Preventief pOME Otitis Media
Uitgangsvraag
Wat is het beleid en welke verschillende vormen van behandelingen zijn er, en wanneer zijn deze geïndiceerd?
Aanbeveling
Pneumokokkenvaccinatie
Pneumokokken vaccinatie ter preventie van OME wordt niet aanbevolen omdat het geen effect heeft op het persisteren of recidiveren van OME.
Valsalva manoevre
Valsalva manoevre als behandeling voor persisterende OME wordt niet aanbevolen, omdat de effectiviteit niet bewezen is en het bij zeer jonge kinderen niet uitvoerbaar is.
Overwegingen
Valsalva manoevre
Bij kinderen van 0 tot 2 jaar is Valsalva manoevre niet goed uitvoerbaar, terwijl dat wel de leeftijd is waarin de piekincidenties gevonden worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Preventieve interventies:
- pneumokokken vaccinatie
- Valsalva manoevre
Conclusies
Pneumokokkenvaccinatie
Niveau 2 |
Vaccinatie met een pneumokokken conjugaat vaccin bij kinderen tussen de 1 en 8 jaar oud lijkt geen effect te hebben op het persisteren of recidiveren van OME.
B Le 2007, Van Heerbeek 2006 |
Valsalva manoevre
Niveau 2
|
Er is geen eenduidig bewijs met betrekking tot de effectiviteit van Valsalva manoevre op het verdwijnen van OME.
A2 Perera 2006 |
Samenvatting literatuur
Pneumokokkenvaccinatie
Een secundaire analyse van een RCT naar het effect van vaccinatie met een pneumokokken conjugaat vaccin en een pneumokokken polysaccharide vaccin bij kinderen tussen de 1 en 7 jaar oud met rOMA (Le 2007) op het persisteren van OME laat geen preventief effect zien van deze vaccinatie ten aanzien van OME. De prevalentie van OME in de pneumokokkenvaccin en controlegroep op baseline was 52.9% versus 52.7%, na 7 maanden 44.9% versus 44.2%, na 14 maanden 34.9% versus 31.5%, na 20 maanden 40.8 versus 32.2% en van 26 maanden 31.4% versus 26.1%. Geen van deze verschillen was significant. Een RCT (Van Heerbeek 2006) naar het effect van vaccinatie met een pneumokokken conjugaat vaccin en een pneumokokken polysaccharide vaccin bij kinderen van 2 tot 8 jaar oud met pOME ten aanzien van een recidief OME laat zien dat deze interventie niet effectief is. Zes maanden nadat de trommelvliesbuisjes uitgevallen waren, werd bij 13% van de kinderen in de interventiegroep en bij 21% van de kinderen in de controlegroep unilaterale OME vastgesteld (RV –8%; 95% BI-2%, 4%). Bilaterale OME werd bij 34% van de kinderen in de interventiegroep en bij 37% van de kinderen in de controlegroep vastgesteld (RV –3%; 95% BI –18%, 12%).
Ongeveer 5% van de kinderen had na vaccinatie een lokale reactie en/of koorts (>38°C). Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd.
Valsalva manoevre
Er is een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en PsycINFO vanaf 1990 tot juni 2009. Hierbij werd gezocht naar systematische reviews en randomized controlled trials (RCT). Na screening op inhoud en studiedesign (systematische review en RCT) bleven er acht titels over waarvan de full text werd beoordeeld. Er werden vijf artikelen gevonden met betrekking tot Valsalva manoevre . Na beoordeling hiervan bleef één artikel over.
Een Cochrane review naar het effect van Valsalva manoevre bij volwassenen en kinderen met OME includeerde zes studies, maar geeft aan dat er sprake is van conflicterend bewijs (Perera 2006).
In drie studies bij kinderen van 3 tot 16 jaar was het tympanogram de uitkomstmaat bij Valsalva manoevre (2 of 3 keer per dag) gedurende een maand of korter; twee studies rapporteerde uitkomsten ten gunste van de interventiegroep, de derde studie ten gunste van de controlegroep (relatief risico improvement (RRI) 1.65; 95% BI 0.49, 5.56; I2 = 84.6%), met hoge heterogeniteit. In twee studies was het tympanogram na meer dan een maand niet significant verschillend in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (RRI 1.89, 95% BI 0.77, 4.67, I2 = 0%).
In twee studies was de gehoordrempel in het toonaudiogram de uitkomstmaat met als uitgangspunt een gemiddelde verbetering van 10 dB of meer in een range van frequenties van 250Hz tot 2000Hz. De interventiegroep scoorde slechter ten opzichte van de controlegroep (RRI 0.80, 95% BI 0.22, 2.88, I2 = 67.2%).
Twee studies rapporteerden een gepoolde niet significante verbetering van de gehoordrempel in de interventiegroep (weighted mean difference (WMD) 7.02 dB, 95% BI -6.92, 20.96, I2 =94.5%). Bij beide uitkomsten was er sprake van hoge heterogeniteit in de gecombineerde studies.
Er werd geen verschil in complicaties tussen de groepen gevonden.
Referenties
- Heerbeek van, N., Straetemans, M., Wiertsema, S.P., Ingels, K.J.A.O., Rijkers, G.T., Schilder, A.G.M., et al. Effect of combined pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccination on recurrent otitis media with effusion. Pediatrics 2006;117;603-608.
- Le, T.M., Rovers, M.M., Veenhoven, R.H., Sanders, E.A.M., Schilder, A.G.M. Effect of pneumococcal vaccination on otitis media with effusion in children older than 1 year. Eur J Pediatr (2007) 166:1049-1052.
- Perera, R., Haynes, J., Glasziou, P.P., Heneghan, C.J. Autoinflation for hearing loss associated with otitis media with effusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD006285.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-06-2023
Laatst geautoriseerd : 01-06-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en Stichting Kind en Ziekenhuis, met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)’.
Met medewerking van: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met otitis media en wat momenteel beschouwd wordt als best practice. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing, behandeling en eventuele afwachtende beleid (‘watchfull waiting’) van kinderen met otitis media en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan ouders en kinderen. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Het doel is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding bij zowel huisartsen als KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met otitis media plaats moet vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan een betere communicatie tussen behandelaars en ouders van kinderen met otitis media en tussen behandelaars onderling.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door het geven van concrete aanbevelingen ten aanzien van verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden, het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling van otitis media bij kinderen en over het te volgen verwijsbeleid.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken zijn: huisartsen, KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen, anesthesiologen, audiologen, logopedisten en medisch microbiologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, een vertegenwoordiger van een zorgverzekeraar en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.
Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep
- Dr. L.J.C. Anteunis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (tot november 2009)
- Prof. dr. S. van der Baan, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, CBO, Utrecht
- Drs. H. Blok, CBO, Utrecht, (tot april 2010)
- Dr. J.Q.P.J. Claessen, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. R.A.M.J. Damoiseaux, vice voorzitter, Nederlands Huisartsen Genootschap
- Dr. J.A.M. Engel, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. E. Gerrits, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
- Drs. I.J.M. Harms, Zorgverzekeraars Nederland
- Dr. N. van Heerbeek, Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, (vanaf september 2009)
- Drs. H.W.E.M.de Man-Hermsen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Dr. A. Meuwese-Jongejeugd, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
- Dr. A. Ott, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Drs. M.J.R. Poth, CBO, Utrecht
- Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO, Utrecht
- Dr. M.M. Rovers, Nederlands Huisartsen Genootschap
- Prof. dr. A.G.M. Schilder, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Prof. dr. ir. A.F.M. Snik, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, (vanaf november 2009)
- Drs. A.M. van Wermeskerken, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Drs. B.M. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis
Adviseurs op afstand
- Drs. L.K.P. Tielens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Dr. D.B.M van der Werff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is beschikbaar bij het CBO.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. Tevens werden knelpunten geïnventariseerd middels een interview met ouders van kinderen met een (doorgemaakte) otitis media. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.
De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.
Werkwijze
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
D |
Mening van deskundigen |
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
Conclusie gebaseerd op |
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
4 |
Mening van deskundigen |
Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 14 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eind oktober 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in december 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP), en, indien relevant, ook in PsycINFO (via OvidSP) of CINAHL (via Ebscohost). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen maart 2009 en augustus 2010). Voor de patiëntenpopulatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term ' Otitis Media' inclusief de onderliggende termen 'Mastoiditis', Otitis Media, Suppurative' en 'Otitis Media with Effusion' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'otitis media' naast 'serous*' of 'secretor*', de woorden 'ear discharg*', 'glue ear', 'OMA', 'OME', 'AOM' of 'CSOM', of de woorden 'middle ear' naast 'effus*', 'suppur*' of 'fluid' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag in bijlage 4 weergegeven.
Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO en de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.