Uitgangsvraag

Wat zijn de effecten van otitis media op taal- en spraakontwikkeling, gedrag en kwaliteit van leven?

Aanbeveling

In geval van twijfel over taalvaardigheid van het jonge kind (2-5 jaar) wordt aanbevolen om zowel het gehoor als de taalvaardigheid in kaart te brengen.

 

Het is aan te bevelen met ouders/verzorgers in gesprek te gaan over wat de mogelijke gevolgen van OM(E) voor zowel het kind als voor de ouder/verzorger kunnen zijn.

Inleiding

Kwaliteit van leven, gedrag en emotionele ontwikkeling

In Brouwer (2005) werden generieke en ziekte-specifieke vragenlijsten gebruikt om de kwaliteit van leven in kaart te brengen van 384 kinderen van 1 tot 7 jaar met rOMA. Op alle generieke kwaliteit van leven vragenlijsten scoorden de rOMA kinderen lager dan de controlegroep. Uit de ziekte-specifieke vragenlijsten bleek dat de studiepopulatie meer lichamelijke problemen had, meer psychische stress, meer probleemgedrag, en dat ouders meer zorgen hadden dan de controlegroep.

 

In een cross-sectionele studie van Lee 2006 is bij kinderen met OM en verzorgers (n=1001; 503 pOME, 267 OMA, 258 rOMA; mediane leeftijd 2 jaar) de kwaliteit van leven onderzocht door middel van de OM-6 (6 items, 7-puntenschaal; 1= geen probleem, 7= ernstig probleem) en de Child Health Questionnaire PF28 (de 6-items zijn: fysiek lijden, bezorgdheid ouders, activiteit beperkingen, emotionele spanning, gehoorverlies en/of spraakprobleem). De gemiddelde OM-6 score was 2,2 en de hoogste scores werden behaald op de subschalen fysiek lijden en de bezorgdheid van de verzorger. Tevens toont deze studie matig tot zwakke positieve correlaties aan tussen door verzorgers gerapporteerde percentage tijd met vocht in de oren in de voorafgaande maand en de OM-6 subschalen fysiek lijden, bezorgdheid verzorgers, activiteit beperkingen, emotionele spanning en de totale OM-6 score (rho tussen 0.35 en 0.50; p<0,001). De correlatie op de subschaal gehoorverlies was zwak (rho=0.09, echter wel significant, p=0,005) en geen correlatie is aangetoond met de subschaal spraakproblemen (p=0,18). Bij oudere kinderen (niet gespecificeerd)  geven verzorgers het subjectief gehoorverlies meer aan als probleem (p< 0,001) (Lee 2006). Daarnaast is bij kinderen ouder dan 5 jaar de Child Health Questionnaire PF28 ingevuld door een proxy. Deze scores zijn vergeleken met een gezonde vergelijkbare populatie. Op de volgende subschalen scoorde de groep met OM significant slechter in vergelijking met een gezonde populatie van 5-18 jaar en specifiek 5-7 jaar: fysiek functioneren, sociale beperkingen door fysieke gezondheid, pijn, gedragsproblemen, impact verzorger op emotioneel gebied en tijd en familieactiviteiten.

 

De OM-6 vragenlijst werd ook gebruikt in een cohortstudie (n=187, 6 maanden tot 12 jaar; gem. leeftijd 3,4 jaar) naar de kwaliteit van leven bij kinderen met OM (pOME en rAOM) (Rosenfeld 1997). De mediane score van de OM-6 was hier 2,8 (95%BI 2,7-3,0). De percentages per item waarbij ouders een 5 of hoger hadden ingevuld waren als volgt: 53% bezorgdheid verzorger, 28% fysiek lijden, 19% emotioneel lijden, 18% gehoorverlies en 14% beperkingen bij activiteiten en spraak. Voornoemde percentages betreffen een beschrijving van uitkomsten; een norm wordt door de onderzoekers niet geformuleerd.

 

In een cross-sectionele studie naar de kwaliteit van leven van kinderen met OM hebben ouders van 150 kinderen tussen de 1 en 5 jaar (gem. leeftijd 3,4 jaar) de TNO-AZL Preschool Quality of Life Questionnaire (TAPQOL) ingevuld bij het eerste bezoek. Hiervan hadden 67 kinderen OME, 47 AOM en 35 een zere keel. De gemiddelde domeinscores (minimum 0, maximum 100) van de OME groep lagen allemaal tussen de 61,4 (agressie) en 98,5 (bewegen) en de standaarddeviaties varieerden van 4,7 (bewegen) tot 25,8 (agressie). De meeste gemiddelde domeinscores waren hoger dan 80 met uitzondering van agressie, slaap en angst. In vergelijking met kinderen met AOM en een zere keel scoorde de OME groep significant slechter op communicatie (p=0,014), maar slaapt deze juist significant beter (p=0,006). Alle scores zijn slechter dan bij een gezonde populatie (Kubba 2005). Dit geeft aan dat middenoorproblemen en een zere keel een duidelijk effect hebben op de kwaliteit van leven, zoals bepaald met de TAPQOL.

 

In een prospectief cohort onderzoek is onderzocht wat het effect is op de kwaliteit van leven van verzorgers met kinderen met OM (33% AOM en 51% OME, 16% beide) (Boruk 2007). Hierbij participeerden 159 families met kinderen van 0,3 tot 10,5 jaar (gem. leeftijd kind: 3,3 jaar, 58% jongen). De vragenlijst om ziekte-specifiek de impact op kwaliteit van leven te meten was de Caregiver Impact Questionnaire (CIQ) (7 puntenschaal; 1=nooit en 7=altijd). Ook een verkorte versie van de OM-6 werd gebruikt.

De resultaten van de CIQ toonde aan dat 52% van de verzorgers tenminste soms tot altijd nerveus, bezorgd, geïrriteerd en/of gefrustreerd is (score 4-7) en 49% had soms tot altijd slaapgebrek. Daarnaast gaf 31-37% aan dat zij soms tot altijd hun dagelijkse en familieactiviteiten aan te moeten passen. Ook hier betreft het een beschrijvende studie waarin de resultaten in percentages worden uitgedrukt; een norm wordt door de onderzoekers niet genoemd.

Het gemiddelde resultaat van eerste 5 vragen van de OM-6 op een aangepaste schaal (0=slechtste en 100 =beste status) was 68 (+/- 17). De laatste vraag van de OM-6, bezorgdheid verzorger scoorde 4 punten op een 7 puntenschaal, waarbij 7 betekent altijd bezorgd. Tot slot toont dit onderzoek dat 62% van de kwaliteit van leven klachten bij de verzorgers wordt verklaard door de kwaliteit van leven klachten van het kind.

 

Het psychosociaal welbevinden van kinderen met pOME werd onderzocht in een cohort-studie met 160 Nederlandse kinderen van 4 tot 7 jaar met een voorgeschiedenis van persisterende of recidiverende OME en op de dag van het onderzoek OME of bovenste luchtweginfecties (Timmerman e.a., 2007). 45% van deze kinderen had minimaal unilaterale OME. De Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) werd gebruikt om het gedrag van het kind in de laatste 6 maanden in kaart te brengen. Deze oudervragenlijst bevat 25 items die worden gescoord op een 3 punts Likertschaal. De kinderen in het  sample scoorden significant hoger dan de Amerikaanse norm (10%) op emotionele symptomen (21,9%), hyperactiviteit en aandachtsproblemen (15,6%), en de totale probleemscore en mate van impact. Er waren geen verschillen op de categorieën gedragsproblemen, peerproblemen en prosociaal gedrag (persoonlijke sterke kanten) (Timmerman 2007).

 

Studies van Richards, Witsell, Chow en Rosenfeld 2000, met OM6 scores zijn niet opgenomen, omdat het interventiestudies zijn. Hun pre-operatieve OM6 scores zijn slechter dan die uit bovengenoemde niet-interventie studies, wat duidt op selectie bias.

 

Een longitudinaal onderzoek naar de gezondheid en ontwikkeling bij 1000 kinderen laat zien dat, na correctie voor covariaten als socio-economische status (SES), hyperactief en ongeconcentreerd gedrag evident aanwezig zijn tot 15-jarige leeftijd. Een lager IQ, geassocieerd met OME, bleef significant tot 13-jarige leeftijd. De sterkste associatie werd gevonden tussen OME tot 9 jaar en zwakkere leesvaardigheid van 11 tot 18 jaar (Bennett 2001).

 

Welch en Dawes (2007) hebben in een longitudinaal cohortonderzoek onderzocht of OME in de jeugd nog langdurig effect kan hebben op de kwaliteit van leven. Hierbij hebben ze van een geboortecohort (n=1073) naar verschillende aspecten gekeken bij deze mensen op 26-jarige leeftijd (n=980): SES, baan, opleidingsniveau, persoonlijkheid, mentale gezondheid, antisociaal en crimineel gedrag en de SF-36 laten invullen. Geen van deze uitkomstmaten toonde een significante relatie aan.

Conclusies

Vroege taalverwerving (leeftijd: 0-5 jaar)

 

 

Niveau 1

Otitis media studies waarbij géén audiometrie is verricht laten geen associatie zien tussen OME en taalverwerving op 1-, 2-, en 3-jarige leeftijd.

 

A1      Feldman 2003, Roberts 2004

 

 

 

 

Niveau 2

Otitis media studies waarbij wél audiometrie werd verricht laten zien dat OME mét een  gehoorverlies (> 20 dB) een significant negatief effect heeft op taalbegrip en taalproductie op 1-, 2-, en 5-jarige leeftijd.

 

B         Anteunis 2000, Roberts 2004

 

Het opleidingsniveau van de moeder en het percentage OME op 3-jarige leeftijd zijn een negatieve confounders.

 

B      Feldman 2003

 

Taalvaardigheid, lezen en schrijven op school (leeftijd: 7-8 jaar)

 

 

Niveau 2

Negatieve effecten van OME op de taalvaardigheid van jonge kinderen lijken verdwenen te zijn als deze kinderen 7-8 jaar oud zijn. Er worden geen negatieve langetermijneffecten van vroege OME op de taalvaardigheid, het lezen, spellen en rekenen gevonden bij schoolgaande kinderen.

 

B      Grievink 1993, Peters 1994, Schilder 1993, Zumach 2010

 

Kwaliteit van leven

 

 

 

 

 

 

 

 

Niveau 3

Er zijn duidelijke aanwijzingen dat otitis media een nadelig effect heeft op het emotioneel welbevinden en fysiek functioneren van het kind.

 

C         Brouwer 2005, Timmerman 2007  

 

Er zijn aanwijzingen dat otitis media nadelig effect heeft op het emotioneel welbevinden van de verzorger(s) en de kwaliteit van leven. Met name op de bezorgdheid, het slaapgebrek en het aanpassen van dagelijkse/familie activiteiten.

 

C         Lee 2006, Rosenfeld 1997, Kubba 2005, Boruk 2007

 

Ongeconcentreerd gedrag en hyperactief gedrag (15 jarige leeftijd), lager IQ (13-jarige leeftijd) en zwakkere leesvaardigheid (11-18-jarige leeftijd) wordt duidelijk vaker gezien bij kinderen met OM vóór 9-jarige leeftijd.

 

C      Bennett 2001

 

Effecten van een pOME verleden op de kwaliteit van leven op volwassen leeftijd zijn niet aangetoond.

 

C          Welch 2007

Samenvatting literatuur

 

Vroege taalverwerving (leeftijd: 0-5 jaar)

In Anteunis & Engel (2000) werd de impact bestudeerd van OME en OME + gehoorverlies op de taalverwerving van kinderen van 0 tot 27 maanden. Er was een  positieve relatie tussen aantal bilaterale OME episodes in het eerste jaar, gemiddeld gehoorverlies en gemiddeld gehoorverlies in het tweede levensjaar en aantal onverstaanbare uitingen in de spontane taal op 27 maanden. De grootste correlatie  (r= .489, n=19 p=.034) werd gemeten tussen bilaterale OME in het eerste jaar en aantal onverstaanbare uitingen. Daarnaast was er een negatieve correlatie (r=-.252, n=61, p=.066) tussen de duur van het gehoorverlies (> 20 dB) en taalbegrip gemeten met de Reynell test (leeftijd van 27 maanden).

 

Een studie van Feldman (2003) naar de taalverwerving bij kinderen met OME in de eerste drie levensjaren, beschrijft de uitkomsten van door ouders ingevulde vragenlijsten over gebaren, woordenschat en eerste zinnen (MacArthur Communicative Development Inventories, CDI). Niet gecorrigeerde correlaties tussen het begrip en gebruik van woorden en gebaren op één- en tweejarige leeftijd en het percentage dagen van OME in de voorliggende periodes waren statistisch niet significant of van twijfelachtig klinisch belang. De correlatie tussen de gerapporteerde woord- en zinsproductie scores rond de derde verjaardag en het cumulatief percentage dagen van OME op één-, twee- en driejarige leeftijd gecombineerd varieerden van –0.187 tot –0.248 (alle waarden p< 0.001). De auteurs menen dat de negatieve associaties tussen taalscores op driejarige leeftijd en OME worden beïnvloed door confounders zoals opleidingsniveau van de moeder en het percentage dagen van OME die bijdragen aan de duur van OM bij jonge kinderen en de ontwikkeling van taalvaardigheden vertragen (Feldman 2003).

 

Uit een meta-analyse van 14 prospectieve studies naar het effect van otitis media op spraak en taal blijkt dat er geen of slechts heel kleine negatieve associaties zijn tussen OME en taalbegrip en taalproductie. Drie correlatiestudies laten zien dat er geen associatie is tussen OME en taalbegrip en taalproductie op driejarige leeftijd. In deze studies is niet gekeken naar het effect van gehoorverlies ten gevolge van OME en vroege taalverwerving. In zeven parallele groepstudies met 2- tot 5-jarige kinderen werd echter wel een significante negatieve associatie gevonden tussen taalbegrip en -productie en OME / OME met gehoorverlies. In zowel de parallele groepstudies als de correlatiestudies werden echter geen correlaties gevonden tussen OM bij 3-5 jarigen en passieve en actieve woordenschat, gemiddelde uitingslengte en productie van spraakklanken (Roberts 2004).

 

 

Taalvaardigheid, lezen en schrijven op school (leeftijd: 7-8 jaar)

De lange termijn effecten van vroege OME op taalvaardigheid op schoolleeftijd werden onderzocht in een aantal Nederlandse cohort studies. Grievink e.a. (1993) laten zien dat OME tussen twee en vier jaar geen negatieve gevolgen heeft voor de fonologische, semantische en morfologische taalvaardigheid van deze kinderen op 7 jaar, zelfs niet wanneer er negen OM episodes waren. Dit wordt bevestigd in een studie van Schilder e.a. (1993): het effect van OM op taal dat wel wordt gevonden op de voorschoolse leeftijd is verdwenen als de kinderen 7 tot 8 jaar oud zijn en er zijn ook geen associaties met fonologisch bewustzijn en lezen en spellen. In Peters e.a. (1994) wordt een klein effect gemeten van vroege OM op latere spellingvaardigheid maar dit verklaard slechts 2% van de variantie. Er is geen associatie tussen vroege OM en lezen en rekenen op 7 jarige leeftijd (Peters 1994). Er is ook geen langetermijneffect van het gehoorverlies door OM op de latere taalvaardigheid. Zumach e.a. (2010) laten zien dat de associatie die werd gevonden op de leeftijd van 27 maanden is verdwenen als de kinderen 7 jaar oud zijn.

 

Zoeken en selecteren

 

 

Referenties

  1. Damoiseaux RAMJ, van Balen FAM, Leenheer WAM, Kolnaar BGM. NHG-standaard Otitis media acuta bij kinderen. Huisarts Wet 2006;49:615-21.
  2. Van Balen FAM, Rovers MM, Eekhof JAH, van Weert HCPM, Eizenga WH, Boomsma LJ. NHG-standaard otitis media met effusie. Huisarts Wet 2005;48:683.
  3. Anteunis, L., Engel J., Chenault, M. & Manni, J. (2000). Language outcome at the age of 27 months and influence of early life otitis media with effusion. In: L. Anteunis & J. Engel. Maastricht Otitis Media with Effusion study (MOMES). Doctoral thesis Maastricht University, The Netherlands. 157-177.
  4. Bennett, K.E., Haggard, M.P., Silva, P.A., Stewart, I.A., Bennett, K.E., Haggard, M.P., et al. Behaviour and developmental effects of otitis media with effusion into the teens. Arch Dis Child. 2001;85[2]:91-95.
  5. Boruk, M., Lee, P., Faynzilbert, Y., Rosenfeld, R.M. Caregiver well-being and child quality of life. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2007; 136[2], 159-168.
  6. Brouwer, C., Maillé, R., Rovers, M., Grobbee, D., Sanders, E. & Schilder, A. (2005). Health-related quality of life in children with otitis media. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 69(8), 1031-41.
  7. Feldman, H.M., Dollaghan, C.A., Campbell, T.F., Colborn, D.K., Janosky, J., Kurs-Lasky, M., et al. Parent-reported language skills in relation to otitis media during the first 3 years of life. J Speech Lang Hear Res. 2003;46[2]:273-287
  8. Grievink, E.H., Peters, S.A., van Bon, W.H., Schilder, A.G. The effects of early bilateral otitis media with effusion on language ability: a prospective cohort study. J Speech Hear Res. 1993;36(5):1004-12.
  9. Kubba, H., Swan, I.R.C. & Gatehouse, S. Measuring quality of life in preschool children with sore throats and otitis media using the TAPQOL questionnaire. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2005; 132[4], 647-652.
  10. Lee, J., Witsell, D.L., Dolor, R.J., Stinnett, S., Hannley, M. Quality of Life of Patients With Otitis Media and Caregivers: A Multicenter Study. Laryngoscope 2006;116:1798–1804.
  11. Peters, S.A., Grievink, E.H., van Bon, W.H., Schilder, A.G. The effects of early bilateral otitis media with effusion on educational attainment: a prospective cohort study. J Learn Disabil. 1994;27(2):111-21.
  12. Roberts, J.E., Rosenfeld, R.M. & Zeisel, S.A. Otitis Media and Speech and Language: A Meta-analysis of Prospective Studies. Pediatrics 2004;113;e238-e248
  13. Rosenfeld, R.M., Goldsmith, A. & Balzano, L.T. Quality of life for children with otitis media. Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1997; 123[10], 1049-1054.
  14. Welch, D. & Dawes, P. No negative outcomes of childhood middle ear disease in adulthood. Laryngoscope 2007; 117[3], 466-469.
  15. Schilder, A.G., Van Manen, J.G., Zielhuis, G.A., Grievink, E.H., Peters, S.A., Van den Broek, P. Long-term effects of otitis media with effusion on language, reading and spelling. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1993;18(3):234-41.
  16. Timmerman, A., Meesters, C., Anteunis, L., Chenault, M. Level of psychosocial adaptation in young children with otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Dec;71(12):1843-8. 24.
  17. Wilks, J., Maw, R., Peters, T.J., Harvey, I., Golding, J., Wilks, J., et al. Randomised controlled trial of early surgery versus watchful waiting for glue ear: the effect on behavioural problems in pre-school children. Clin Otolaryngol 2000; 25[3]:209-214.
  18. Zumach, A., Gerrits, E., Chenault, M., Anteunis, L. Long-term effects of early-life otitis media on language development. J Speech Lang Hear Res. 2010;53(1):34-43.

Overwegingen

Niet in alle studies is het gehoorverlies ten gevolge van OME gemeten, en kan dus niet vaststellen of gehoorverlies ten gevolge van OME negatief effect heeft op de spraak ontwikkeling.

 

Bij de lange termijn evaluaties is het zelden duidelijk wat er na de gedocumenteerde periode van vroegtijdige otitis media is gebeurd, c.q. in hoeverre tussentijds otitis media aanwezig is geweest en/of interventie heeft plaatsgevonden door middel van logopedie, plaatsen van trommelvliesbuisjes, speciale instructies van ouders en/of leerkrachten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en Stichting Kind en Ziekenhuis, met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)’.

 

Met medewerking van: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met otitis media en wat momenteel beschouwd wordt als best practice. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing, behandeling en eventuele afwachtende beleid (‘watchfull waiting’) van kinderen met otitis media en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan ouders en kinderen. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Het doel is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding bij zowel huisartsen als KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met otitis media plaats moet vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan een betere communicatie tussen behandelaars en ouders van kinderen met otitis media en tussen behandelaars onderling.

Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door het geven van concrete aanbevelingen ten aanzien van verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden, het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling van otitis media bij kinderen en over het te volgen verwijsbeleid.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken zijn: huisartsen, KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen, anesthesiologen, audiologen, logopedisten en medisch microbiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, een vertegenwoordiger van een zorgverzekeraar en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.

 

Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep

-                 Dr. L.J.C. Anteunis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (tot november 2009)

-                 Prof. dr. S. van der Baan, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. ir. J.J.A. de Beer, CBO, Utrecht

-                 Drs. H. Blok, CBO, Utrecht, (tot april 2010)

-                 Dr. J.Q.P.J. Claessen, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. R.A.M.J. Damoiseaux, vice voorzitter, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Dr. J.A.M. Engel, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. E. Gerrits, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

-                 Drs. I.J.M. Harms, Zorgverzekeraars Nederland

-                 Dr. N. van Heerbeek, Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, (vanaf september 2009)

-                 Drs. H.W.E.M.de Man-Hermsen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. A. Meuwese-Jongejeugd, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

-                 Dr. A. Ott, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

-                 Drs. M.J.R. Poth, CBO, Utrecht

-                 Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO, Utrecht

-                 Dr. M.M. Rovers, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Prof. dr. A.G.M. Schilder, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Prof. dr. ir. A.F.M. Snik, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, (vanaf november 2009)

-                 Drs. A.M. van Wermeskerken, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

-                 Drs. B.M. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis

-                 Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

 

Adviseurs op afstand

-                 Drs. L.K.P. Tielens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. D.B.M van der Werff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is beschikbaar bij het CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. Tevens werden knelpunten geïnventariseerd middels een interview met ouders van kinderen met een (doorgemaakte) otitis media. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegen­woordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de  overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 14 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eind oktober 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in december 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP), en, indien relevant, ook in PsycINFO (via OvidSP) of CINAHL (via Ebscohost). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen maart 2009 en augustus 2010). Voor de patiënten­populatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term ' Otitis Media' inclusief de onderliggende termen 'Mastoiditis', Otitis Media, Suppurative' en 'Otitis Media with Effusion' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'otitis media' naast 'serous*' of 'secretor*', de woorden 'ear discharg*', 'glue ear', 'OMA', 'OME', 'AOM' of 'CSOM', of de woorden 'middle ear' naast 'effus*', 'suppur*' of 'fluid' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag in bijlage 4 weergegeven.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO en de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings­formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.