Uitgangsvraag

Wanneer is immunologisch onderzoek geïndiceerd?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat kinderen met rOMA of ACMOM én een atypische presentatie, een ernstig of ongewoon chronisch beloop, door te verwijzen naar een kinderarts voor aanvullend immunologisch onderzoek.

 

Bij een verdenking op een immunologische afwijking wordt geadviseerd gebruik te maken van het algoritme dat in de Nederlandse Kindergeneeskunde bekend is.

 

Alvorens over te gaan tot immunologische diagnostiek, dienen eerst atopische aandoeningen/KNO problemen behandeld te zijn.

 

Om diverse kennishiaten m.b.t. immunologisch onderzoek op te vullen is aanvullend wetenschappelijk onderzoek gewenst waarin internationaal aanvaarde definities en uniforme criteria gehanteerd worden.

Inleiding

Patiënten worden regelmatig naar de kinderarts verwezen met de vraag of er een onderliggende immuunstoornis is als verklaring voor rOMA of ACMOM.  Gezien het frequente voorkomen van rOMA en ACMOM en de relatieve zeldzaamheid van primaire immunodeficienties is het belangrijk om criteria te ontwikkelen voor de indicatie tot aanvullende diagnostiek om onder- en overdiagnostiek te vermijden. De klinische betekenis van sommige  immunodeficienties, zoals transiente hypogammaglobulinaemie, subklasse deficiëntie(s) en specifieke antistof-responsdeficientie is nog onduidelijk. Voor deze richtlijnontwikkeling is een literatuur search verricht naar het voorkomen van afweerstoornissen bij otitis media.

Conclusies

 

 

Op grond van de bovenstaande literatuur is er geen uitspraak te doen over de indicatie tot aanvullend onderzoek bij rOMA.

 

Stoornissen in de afweer bij ACMOM

 

Conclusie

 

 

Er is geen bruikbare literatuur gevonden naar het voorkomen van immunologische afwijkingen bij kinderen met ACMOM.

Samenvatting literatuur

Stoornissen in de afweer bij rOMA.

 

I.             IgG, IgA en IgM ( IgGAM)

Er zijn 8 artikelen over de waarden van serum IgGAM bij kinderen met rOMA vergeleken met controles. Twee  studies vinden gemiddeld lagere IgG respectievelijk IgGAM (Freijd 1984, Veenhoven 2004), 6 studies gemiddeld hoog of normale waarden IgG (Sørensen 1988 (secr Ig), Sørensen 1988 (plasma Ig) Hirata 1999, Branefors 1975, Branefors 1980, Berman 1992), 3 studies gemiddeld normaal of verhoogde waarden IgA en IgM   in kinderen met rOMA vergeleken met een controle groep (Hirata 1999, Branefors 1975, Branefors 1980).

Overigens is er in alle studies een grote overlap van waarden tussen kinderen met rOMA en controles en zijn er grote betrouwbaarheidsintervallen. In de studies is niet gekeken welke proportie kinderen een  IgGAM onder de -2SD had. Mogelijk is er een subgroep kinderen met extreem lage waarden van één van de immunoglobulines die het gemiddelde omlaag trekken (Freijd 1984, Sørensen 1988 (secr Ig) , Sørensen 1988 (plasma IgG), Prellner 1989, Berman 1992, Veenhoven 2004, Hirata 1999, Branefors 1975, Branefors 1980).

Eén studie bekeek waarden van secretoir IgA en IgM in speeksel. Zij vonden  lagere waarden secretoir IgM met vergelijkbare waarden secretoir IgA in kinderen met rOMA vergeleken met de controlegroep (Sørensen 1988 (secr Ig).

Eén studie bestudeerde de waarden van IgGAM in het navelstrengbloed in een prospectief cohort aan kinderen. De kinderen die later  rOMA ontwikkelde hadden vergelijkbare waarden immunoglobulinen in het navelstreng bloed als kinderen die geen rOMA ontwikkelde (Prellner 1989). Dit betreft echter niet de capaciteit van het kind om antistoffen te maken; wat hier gemeten wordt zijn de moederlijke antistoffen die over de placenta zijn overgedragen.

 

II.            IgG subsets. 

In 4 studies is onderzocht of er een verschil is in waarden van IgG subsets in kinderen met rOMA vergeleken met controles. In 4 studies is de gemiddelde spiegel IgG2 lager in kinderen met rOMA dan controles. (Freijd 1985, Sørensen 1988 (plasma Ig), Veenhoven 2004, Hirata 1999), Eén studie vind geen verschil (Berman 1992). In alle studies is er een grote variatie in IgG2 waardes , zowel bij kinderen met rOMA als bij controles. De waarden van de kinderen met rOMA overlappen voor een groot deel de waarden van de controles. Opvallend is  het grote aantal kinderen met zeer lage IgG2 waarden in 2 studies (Freijd 1984, Veenhoven 2004). IgG4 zijn zowel in controles als in kinderen met rOMA zeer frequent afwezig.

Eén studie vindt een lagere IgG1 waarde in kinderen met rOMA vergeleken met controles (Veenhoven 2004). 3 andere studies vinden geen verschil in IgG1  (Freijd 1985, Sørensen 1988 (plasma Ig), Hirata 1999).

Geen van de studies vindt een verschil in waarden van IgG3 in kinderen met rOMA vergeleken met controles.

In navelstrengbloed wordt geen verschil in waarden gevonden van IgG subsets bij kinderen die later rOMA ontwikkelde ten opzichte van controles (Prellner 1989, Freijd 1985, Sørensen 1988 (plasma Ig), Berman 1992,  Veenhoven 2004,  Hirata 1999,  Hotomi 1999,  Kalm 1986).

 

III.          Specifieke afweer.

Er zijn studies gedaan naar de specifieke antilichaam respons tegen pneumokokken antigenen of Haemophilus Influenza type B antigeen. Er is gekeken naar voorkomen van deze antilichamen in kinderen met rOMA vergeleken met een controlegroep en naar de stijging van waarden na vaccinatie of natuurlijke infectie in kinderen met rOMA en een controle groep. Interpretatie van de studies wordt bemoeilijkt door het feit dat de studies verschillende immunoglobulines (IgG-A-of M) en immunoglobuline subklassen onderzocht hebben. Ook zijn er verschillende pneumokokken- en Haemophilus Influenza type B antigenen  gebruikt. Alle studies includeerden kleine aantallen patiënten waardoor het niet mogelijk wordt om duidelijke conclusies te trekken.

Er lijken aanwijzingen dat de waarden van IgA, IgG en IgG2 specifieke antilichamen tegen pneumokokken lager zijn bij de kinderen met rOMA  vergeleken met de controle groep. De waarden variëren tussen de verschillende pneumokokken serotypen. Mogelijk is er ook een verminderde specifieke antilichaam respons na pneumokokken polysacharide vaccinatie die het meest geprononceerd lijkt in de IgG2 subklasse. Slechts 2 studies keken naar de respons tegen Haemophilus Influenza type b. In 1 studie werd een verminderde oploop van IgG tegen een Haemophilus Influenza type b eiwit, het p6 eiwit, in de tijd gevonden in kinderen met rOMA vergeleken met controle kinderen. Een andere studie vond een verminderd IgA tegen PRP, een ander Haemophilus type b eiwit (Freijd 1984, Prellner 1984, Prellner 1989, Kalm 1986, Dhooge 2002, Branefors 1980, Bernstein 1997, Yamanaka 1993).

 

IV.          Overige elementen

In een studie naar de antilichaam respons op DKTP vaccinatie werden hogere titers anti-difterie en tetanus gevonden bij kinderen met rOMA vergeleken met controles. Er werd geen verschil gevonden in de waarden van antilichamen tegen mazelen (Wiertsema 2004).

Afwijkingen in het complement systeem leken gerelateerd aan het risico om rOMA te ontwikkelen (Prellner 1984).

Afwijkingen van het cytokine profiel van nasopharyngeale secreties (Il-1β, Il-6en TNF-α) (Lindberg 1994) en serum cytokine profielen (Emonts 2007) lijken bij te dragen aan gevoeligheid voor otitis media.

Polymorfismen in TNF-α, Il-α, Il-1β en Il-1 receptor antagonist leken niet te verschillen tussen kinderen met rOMA vergeleken met controles in 1 studie (Joki-Errkilla 2002). In een andere studie leek er wel een verband tussen genotypen van TNF-α en IL-6 en het risico op rOMA. Er werd geen verband gevonden met IL-β polymorfismen (Patel 2006).

Van de verschillende MBL genotypen is het niet duidelijk of ze bijdragen aan een gevoeligheid voor rOMA (Wiertsema 2006).

Mogelijk draagt het FcγIIa genotype bij aan de gevoeligheid voor rOMA (Wiertsema 2006). Zo ook de plasminogeen activator inhibitor genotype (Emonts 2007).

 

Hoewel een literatuur search is verricht naar het voorkomen van afweerstoornissen bij otitis media, konden geen studies worden gevonden over ACMOM en immunologische afwijkingen.

Referenties

  1. Berman, S., Lee, B., Nuss, R., Roark, R., Giclas, P.C. Immunoglobulin G, total and subclass, in children with or without recurrent otitis media. J Pediatr. 1992;121(2):249-51.
  2. Bernstein, J.M., Bronson, P.M., Wilson, M.E. Immunoglobulin G subclass response to major outer membrane proteins of nontypable Haemophilus influenzae in children with acute otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;116(3):363-71.
  3. Branefors-Helander, P., Dahlberg, T., Nylen, O. A clinical, bacteriological and serological study of children with frequent episodes of acute otitis media. Acta Otolaryng. 1975; 80:399-409.
  4. Branefors, P., Dahlberg, T., Nylén, O. Study of antibody levels in children with purulent otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1980;89(3 Pt 2):117-20.
  5. De Vries, E. Patient-centred screening for primary immunodeficiency: a multistage diagnostic protocol designed for non-immunologists. Clin exp immunol 2006;145(2):204-214.
  6. Dhooge, I.J., van Kempen, M.J.P., Sanders, L.A.M., Rijkers, G.T. Deficient IgA and IgG2 anti-pneumococcal antibody levels and response to vaccination in otitis prone children. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2002;64:133-141.
  7. Emonts, M., Wiertesma, S.P., Veenhoven, R.H., Houwing-Duistermaat, J.J., Walraven, V., de Groot, R., et al. The 4G/4G plasminogen activator Inhibitor-1 Genotype is associated with frequent recurrence of acute otitis media. Pediatrics 2007;120; e317-e323.
  8. Emonts, M., Veenhoven, R.H., Wiertsema, S.P., Houwing-Duistermaat, J.J., Walraven, V., de Groot, R., Hermans, P.W., Sanders, E.A. Genetic polymorphisms in immunoresponse genes TNFA, IL6, IL10, and TLR4 are associated with recurrent acute otitis media. Pediatrics. 2007 ;120(4):814-23.
  9. Freijd, A., Hammarström, L., Persson, M.A., Smith, C.I. Plasma anti-pneumococcal antibody activity of the IgG class and subclasses in otitis prone children. Clin Exp Immunol. 1984; 56(2):233–238.
  10. Freijd, A., Oxelius, V., Rynnel-Dagöö, B. A Prospective Study Demonstrating an Association between Plasma IgG2 Concentrations and Susceptibility to Otitis Media in Children. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 1985;17(1):115–120.
  11. Hirata, C.H., Weckx, L.L., Solé, D., Figueiredo, C.R. Serum levels of immunoglobulins in children with recurrent otitis media.J Investig Allergol Clin Immunol. 1999;9(2):106-9.
  12. Hotomi, M., Yamanaka, N., Saito, T., Shimada, J., Suzumoto, M., Suetake, M., Faden, H. Antibody responses to the outer membrane protein P6 of non-typeable Haemophilus influenzae and pneumococcal capsular polysaccharides in otitis-prone children. Acta Otolaryngol. 1999;119(6):703-7.
  13. Joki-Erkkilä, V.P., Puhakka, H., Hurme, M. Cytokine gene polymorphism in recurrent acute otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128(1):17-20.
  14. Kalm, O., Prellner, K., Freud, A., Rynnel-Dagöö, B. Antibody Activity before and after Pneumococcal Vaccination of Otitis-prone and Non-otitis-prone Children. Acta Oto-laryngologica.1986;101(5-6):467–474.
  15. Lindberg. K., Rynnel-Dagöö, B. & Sundqvist, K.G. Cytokines in nasopharyngeal secretions; evidence for defective IL-1 beta production in children with recurrent episodes of acute otitis media. Clin Exp Immunol. 1994; 97(3): 396–402.
  16. Patel, J.A,, Nair, S., Revai, K., Grady, J., Saeed, K., Matalon, R., Block, S., Chonmaitree, T. Association of proinflammatory cytokine gene polymorphisms with susceptibility to otitis media. Pediatrics. 2006;118(6):2273-9. Erratum in: Pediatrics. 2007;119(6):1270.
  17. Prellner, K., Kalm, O., Karup Pedersen, F. Pneumococcal antibodies and complement during and after periods of recurrent otitis. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 1984;7:39-49.
  18. Prellner, K., Kalm, O., Harsten, G., Heldrup, J., Oxelius, V.A. Pneumococcal serum antibody concentrations during the first three years of life: a study of otitis-prone and non-otitis-prone children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1989 Jul;17(3):267-79.
  19. Sørensen, C.H., Nielsen, L.K. Nasopharyngeal secretory immunoglobulins in children with recurrent acute otitis media and secretory otitis media. APMIS. 1988;96(3):199-205.
  20. Sørensen, C.H., Nielsen, L.K. Plasma IgG, IgG subclasses and acute-phase proteins in children with recurrent acute otitis media. APMIS. 1988 Aug;96(8):676-80.
  21. Veenhoven, R., Rijkers, G., Schilder, A., Adelmeijer, J., Uiterwaal, C., Kuis, W., Sanders, E. Immunoglobulins in otitis-prone children. Pediatr Res. 2004;55(1):159-62.
  22. Wiertsema, S.P., Sanders, E.A., Veenhoven, R.H., Van Heerbeek, N., van den Hof, S., Berbers, G.A., Rijkers, G.T. Antibody levels after regular childhood vaccinations in the immunological screening of children with recurrent otitis media. J Clin Immunol. 2004;24(4):354-60.
  23. Wiertsema, S.P., Veenhoven, R.H., Walraven, V., Uiterwaal, C.S., Schilder, A.G., Rijkers, G.T., Sanders, E.A. Pneumococcal vaccine efficacy for mucosal pneumococcal infections depends on Fcgamma receptor IIa polymorphism. Vaccine. 2006;24(6):792-7.
  24. Wiertsema, S.P., Herpers, B.L., Veenhoven, R.H., Salimans, M.M., Ruven, H.J., Sanders, E.A., Rijkers, G.T. Functional polymorphisms in the mannan-binding lectin 2 gene: effect on MBL levels and otitis media. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(6):1344-50.
  25. Yamanaka, N., Faden, H. Local antibody response to P6 of nontypable Haemophilus influenzae in otitis-prone and normal children. Acta Otolaryngol. 1993 Jul;113(4):524-9.

Overwegingen

De literatuur search liet zien dat de meeste studies patiënten met immunodeficientie excludeerden waardoor de incidentie van immunodeficientie niet goed uit deze studies af te leiden is. In de studies wordt een wisselende definitie van rOMA gehanteerd. De meeste studies werden verricht in een academische setting waardoor er selectie is voor kinderen met een hoger risico op een onderliggende afwijking. Er werden kleine aantallen patiënten onderzocht.  Het tijdstip van afname van bloed ten op zichte van de acute infectie of vaccinatie is wisselend en soms niet duidelijk. Omdat verwacht wordt dat immunoglobuline waardes  hoger zijn ten tijde van een acute infectie kan dit van invloed zijn op de interpretatie van de uitkomsten.  De leeftijd van de geincludeerde patiënten wisselde maar was vaak jonger dan 4 jaar. Omdat er een fysiologische ontwikkeling is van de immunoglobuline waardes is de normaal waarde voor de leeftijd van groot belang. Bovenstaande brengt de werkgroep tot de conclusie dat nog veel onduidelijkheden en kennishiaten bestaan over immunologisch onderzoek. Voor toekomstige studies wordt geadviseerd om zowel de internationale definities voor rOMA en ACMOM te gebruiken, als ook de afwijkende waarden van immunoglobulines uniform te definiëren.

In Nederland wordt door veel kinderartsen een algoritme (zie bijlage 8) gebruikt voor diagnostiek bij verdenking op immunologische afwijkingen (de Vries 2006). Recidiverende KNO infecties vallen in dit algoritmein stroomschema 1. In dit schema wordt geadviseerd eerst de atopische aandoeningen/KNO problemen te behandelen. Bij recidiverende KNO problemen zonder andere symptomen zijn stoornissen in de antistof vorming de meest voorkomende primaire immunodeficiëntie.

 

Er bestaat een indicatie tot immunologische diagnostiek bij infecties met een atypische presentatie, ernstig of ongewoon chronisch beloop. Over de exacte duur en het aantal episodes van otitis media wordt geen uitspraak gedaan omdat daar geen wetenschappelijk bewijs voor bestaat.

Het ontbreken van duidelijkheid over de mogelijkheden van behandeling van immunologische afwijkingen bij otitis media dient meegenomen te worden in de afweging of immunologisch onderzoek geïndiceerd is.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en Stichting Kind en Ziekenhuis, met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)’.

 

Met medewerking van: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met otitis media en wat momenteel beschouwd wordt als best practice. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing, behandeling en eventuele afwachtende beleid (‘watchfull waiting’) van kinderen met otitis media en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan ouders en kinderen. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Het doel is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding bij zowel huisartsen als KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met otitis media plaats moet vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan een betere communicatie tussen behandelaars en ouders van kinderen met otitis media en tussen behandelaars onderling.

Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door het geven van concrete aanbevelingen ten aanzien van verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden, het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling van otitis media bij kinderen en over het te volgen verwijsbeleid.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken zijn: huisartsen, KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen, anesthesiologen, audiologen, logopedisten en medisch microbiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, een vertegenwoordiger van een zorgverzekeraar en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.

 

Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep

-                 Dr. L.J.C. Anteunis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (tot november 2009)

-                 Prof. dr. S. van der Baan, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. ir. J.J.A. de Beer, CBO, Utrecht

-                 Drs. H. Blok, CBO, Utrecht, (tot april 2010)

-                 Dr. J.Q.P.J. Claessen, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. R.A.M.J. Damoiseaux, vice voorzitter, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Dr. J.A.M. Engel, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. E. Gerrits, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

-                 Drs. I.J.M. Harms, Zorgverzekeraars Nederland

-                 Dr. N. van Heerbeek, Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, (vanaf september 2009)

-                 Drs. H.W.E.M.de Man-Hermsen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. A. Meuwese-Jongejeugd, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

-                 Dr. A. Ott, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

-                 Drs. M.J.R. Poth, CBO, Utrecht

-                 Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO, Utrecht

-                 Dr. M.M. Rovers, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Prof. dr. A.G.M. Schilder, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Prof. dr. ir. A.F.M. Snik, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, (vanaf november 2009)

-                 Drs. A.M. van Wermeskerken, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

-                 Drs. B.M. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis

-                 Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

 

Adviseurs op afstand

-                 Drs. L.K.P. Tielens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. D.B.M van der Werff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is beschikbaar bij het CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. Tevens werden knelpunten geïnventariseerd middels een interview met ouders van kinderen met een (doorgemaakte) otitis media. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegen­woordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de  overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 14 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eind oktober 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in december 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP), en, indien relevant, ook in PsycINFO (via OvidSP) of CINAHL (via Ebscohost). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen maart 2009 en augustus 2010). Voor de patiënten­populatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term ' Otitis Media' inclusief de onderliggende termen 'Mastoiditis', Otitis Media, Suppurative' en 'Otitis Media with Effusion' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'otitis media' naast 'serous*' of 'secretor*', de woorden 'ear discharg*', 'glue ear', 'OMA', 'OME', 'AOM' of 'CSOM', of de woorden 'middle ear' naast 'effus*', 'suppur*' of 'fluid' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag in bijlage 4 weergegeven.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO en de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings­formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.