Uitgangsvraag

Welke diagnostische instrumenten kunnen worden gebruikt voor het aantonen van rOMA, pOME en ACMOM (in de tweede lijn), en wat is hun betrouwbaarheid?

Aanbeveling

Voor de diagnostiek van pOME is naast de anamnese, otomicroscopie en/of tympanometrie het aanbevolen diagnostisch instrumentarium.

 

Voor de diagnostiek van rOMA en ACMOM is naast de anamnese, otomicroscopie het aanbevolen diagnostisch instrument.

 

Om de mate van gehoorverlies ten gevolge van rOMA, pOME en ACMOM vast te stellen en te controleren wordt aanbevolen gebruik te maken van observatie- of toonaudiometrie en/of oto-akoestische emissie.

Inleiding

De volgende diagnostische hulpmiddelen zullen de revue passeren: klinische voorgeschiedenis, stemvorkproeven,  otoscopie, pneumatische otoscopie, otomicroscopie, tympanometrie, toonaudiometrie, en akoustische reflectometrie, aangevuld  met logopedisch onderzoek, microbiologisch onderzoek en immunologisch onderzoek. Definities van diverse instrumenten/tests staan in de richtlijntekst (zie bijlage 'definities') vermeld.

Onderstaande tekst alsmede de conclusies hebben met name betrekking op persisterende otitis media met effusie (pOME). In de overwegingen wordt uitgewerkt in welke mate de conclusies ten aanzien van de betrouwbaarheid van de diagnostische instrumenten ook gelden voor recidiverende otitis media acuta (rOMA) en actieve chronische mucosale otitis media (ACMOM).

Conclusies

Algemene conclusie

 

 

Niveau 2

Rapportages over het gehoor van een kind door de ouders zijn als diagnostisch instrument voor OME en gehoorbeperkingen van beperkte waarde vanwege de geringe sensitiviteit (16-18%), maar zijn zinvoller als het gehoorverlies meer dan 30 dB betreft.

 

B             Rosenfeld 1998, Anteunis 1999

C             Lo 2006

 

Stemvorkproeven

 

 

Niveau 3

De diagnostische waarde van de stemvorkproeven bij kinderen is onzeker gezien de uiteenlopende schattingen van de sensitiviteit en specificiteit van de Rinne en Weber test.

 

B             Capper 1987

C             Yung 1981

 

Toonaudiometrie

 

 

Niveau 3

Met betrekking tot de diagnostische waarde van toonaudiometrie voor het aantonen van OME ontbreekt sterk bewijs gegeven de variatie in de schattingen van sensitiviteit (52-88%) en specificiteit (53-92%).

 

B             Vaughan-Jones 1992

C             Mitchell 1990, Haapaniemi1997

 

Otoscopie

 

Niveau 3

Het ontbreekt aan bewijs van goede kwaliteit voor de diagnostische waarde van otoscopie. Het beschikbare, kwalitatief mindere bewijs suggereert een hoge sensitiviteit (86-100%) en geringe specificiteit (28-87%).

 

C             Grimaldi 1976, Jonathan1989

 

Pneumatische otoscopie

 

 

 

 

 

Niveau 1 / 2

 

 

 

 

 

Pneumatische otoscopie heeft een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 77% voor het stellen van de diagnose OME, voor zover de criteria voor het stellen van de diagnose OME beweeglijkheid, kleur en aspect van het trommelvlies zijn.

 

Wanneer voor het stellen van de diagnose OME alleen het criterium van de mate van beweeglijkheid van het trommelvlies wordt gebruikt nemen bij gepoolde data sensitiviteit en specificiteit toe tot respectievelijk 95% en 83% maar er is sprake van aanzienlijke variatie tussen de in de meta-analyse geïncludeerde studies.

 

A2          Nozza 1994, Paradise 1976, Shiao 2005

B             Vaughan-Jones 1992, Cantekin 1980, Harris 2005, Karma 1989,

         Toner   1990

 

Otomicroscopie

 

 

 

Niveau 3

Otomicroscopie verricht door de KNO-arts is een accuraat diagnostisch instrument om de diagnose OME te stellen dan wel uit te sluiten blijkens de 88%  sensiviteit en 89% specificiteit.

 

B             Young 2009

B/C        Rogers 2010

C             Lee 2010

 

Tympanometrie

 

 

 

 

 

 

 

Niveau 1 / 2

 

 

 

 

 

Wanneer tympanogram type B of C2 als criterium voor het stellen van de diagnose OME wordt gebruikt is de sensitiviteit 93% en de specificiteit 70%. Wanneer alleen tympanogram type B als criterium voor het stellen van de diagnose OME wordt gebruikt is de sensitiviteit 84% en de specificiteit 79%, met overigens aanzienlijke variatie tussen de individuele studies.

 

De sensitiviteit van draagbare tympanometrie is vergelijkbaar (78-94%).De specificiteit is minder wanneer tympanogram type B of C2 als criterium wordt gebruikt (48-53%), maar eveneens vergelijkbaar als alleen type B gehanteerd wordt (73/82%).

 

A2          Nozza 1992,1994, Shiao 2005, Babonis 1991, Ovesen 1993,
                Van Balen 1994, Fiellau-Nikolajsen 1980, Tom 1994

B             Vaughan-Jones 1992, Jonathan 1989, Harris 2005, Toner 1990,
                Sassen 1994, Watters 1997

B/C        Fishpool  2009

 

Akoestische reflectometrie

 

 

 

 

 

Niveau 2

 

 

 

 

Een tweede generatie akoestische reflectometer heeft bij gebruik door een KNO-arts een goede sensitiviteit en negatieve voorspellende waarde, voor zover alleen de kleurcode groen als een negatieve testuitslag geldt. Sensitiviteit is 88% en de specificiteit is 64%. Voor kinderen jonger dan 24 maanden is de sensitiviteit juist lager (47%) en de specificiteit hoger (90%).

Gebruik van een tweede generatie akoestische reflectometer door ouders / verzorgers van een kind lijkt eveneens betrouwbaar.

 

B             Teppo 2007, Teppo 2009, Chianese 2007

Samenvatting literatuur

Stemvorkproeven

Capper, Slack en Maw (1987) voerden een studie in het Verenigd Koninkrijk uit om de accuratesse van stemvorkproeven te evalueren bij kinderen (N=125) die zich bij een polikliniek presenteerden met een OME van beide oren. Voor het uitvoeren van Rinne en Weber tests werd een stemvork van 512 Hz gebruikt door een van de auteurs, terwijl de referentietest – toonaudiometrie - door een ervaren audioloog werd verricht. Van 331 polikliniekbezoeken werden de gegevens geanalyseerd; het aantal bezoeken per kind varieerde van één tot zes. De resultaten van de Rinne test lieten zien dat bij de meeste kinderen een positieve respons overging in een negatieve als het geleidingsverlies een drempelwaarde van 19 dB bereikte. Voor alle leeftijdsgroepen bij elkaar was de sensitiviteit van de test 87% en de specificiteit 55%, maar in de leeftijdsklassen van 4-5 jaar was de sensitiviteit 80% en de specificiteit 50%. Voor de Weber test was de sensitiviteit 65% en de specificiteit 75%.

Yung gebruikte in zijn studie bij kinderen (N=100; leeftijd: 2-12 jaar) voor de Rinne and Weber tests een stemvork van 512 Hz. Deze kinderen ondergingen myringotomie (referentietest) waaraan een klinische diagnose ten grondslag lag. Vierennegentig kinderen kregen zowel de stemvorkproef als de referentietest, en 83 kinderen hadden OME. Voor de Rinne test was de sensitiviteit 89% en de specificiteit 73% wanneer de resultaten van zowel een- als dubbelzijdige effusie bij elkaar werden genomen. In geval van eenzijdige OME liet de Weber test een sensitiviteit van 79% en een specificiteit van 91% zien.

 

Toonaudiometrie

Vaughan-Jones (1992) heeft in het Verenigd Koninkrijk de diagnostische accuratesse onderzocht van pneumatische otoscopie, toonaudiometrie en tympanometrie, en is dat tevens nagegaan voor twee nieuwe instrumenten – de draagbare audiometer (audioscope) en een portable tympanometer. De studiepopulatie was een selecte groep van kinderen (N=100) met de diagnose OME en die in aanmerking kwamen voor paracentese. Toonaudiometrie werd verricht met de volgende frequenties: 500 Hz, 1, 2 en 4 kHz; het tympanogram was ofwel een type B ofwel een type B/C2 curve. De referentietest (paracentese) werd verricht binnen 24 uur nadat otoscopie en tympanometrie waren uitgevoerd; OME werd in 67,5% van de gevallen (totaal aantal oren) vastgesteld. Bij 500 Hz was de sensitiviteit het grootst: namelijk 68%, terwijl de specificiteit het grootst was bij 2 kHz, namelijk 95%. Per saldo had toonaudiometrie een sensitiviteit van 52% en een specificiteit van 92% in het opsporen van OME.

 

Mitchel en Ford (1990) onderzochten in het Verenigd Koninkrijk de diagnostische waarde van toonaudiometrie, tympanometrie en akoestische reflectometrie bij kinderen (N=50) met verdenking op een OME. Toonaudiometrie werd verricht bij 500 Hz, 1 en 2 kHz, waarbij gehoorverlies van meer dan 20 dB als drempelwaarde werd gekozen, terwijl een type B curve het criterium was in geval van tympanometrie. De resultaten werden vergeleken met die van binnen 24 uur verrichte paracentese. Slechts 67 van de 100 oren konden worden getest met toonaudiometrie; de sensitiviteit was 80% en de specificiteit 69% in het diagnosticeren van OME (resultaten zijn gebaseerd op de gemiddelde drempelwaarde van alle frequenties).

 

In een Finse studie (Haapaniemi,1997) werden de resultaten vergeleken van audiometrisch en tympanometrisch onderzoek dat was verricht als onderdeel van een routinematige screening op gehoorbeperkingen van 687 schoolkinderen (gemiddelde leeftijd: 10,5 jaar). Voor tympanometrie en stapediusreflex metingen werden verschillende criteria voor een positieve test gehanteerd. Met behulp van otomicroscopie en paracentese werd effusie van het middenoor van 37 oren gezien, maar niet alle kinderen ondergingen paracentese. Met een gehoorverlies van meer dan 15 dB als criterium voor een positieve test, liet toonaudiometrie een grote diagnostische waarde zien in het detecteren van OME getuige een waarde van 83% voor zowel de sensitiviteit als specificiteit.

 

Otoscopie

Jonathan (1989) onderzocht de accuratesse van otoscopie, toonaudiometrie, tympanometrie en sonotubometrie. De Engelse studiepopulatie werd niet aselect of ‘opeenvolgend’ gekozen, en het tijdsinterval tussen indextests en referentietest werd niet gespecificeerd. Ofschoon in totaal 209 oren werden onderzocht waren de resultaten van otoscopie slechts van 89 oren beschikbaar, waarbij een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 28% werd vastgesteld voor het stellen van de diagnose OME. Er werden geen data vermeld waarmee de diagnostische waarde van andere tests die in de studie werden verricht berekend kon worden.

Grimaldi (1976) vergeleken bij Engelse kinderen (N=120) die waren doorverwezen vanwege het vermoeden van OME, de bevindingen van otoscopie met die van paracentese. Deze kinderen ondergingen preoperatief een audiometrisch en een tympanometrisch onderzoek maar het precieze tijdsinterval tussen de tests en paracentese werd niet gespecificeerd. De bevindingen van het otoscopisch onderzoek werden als volgt geclassificeerd: waarschijnlijk, mogelijk of onwaarschijnlijk. Wanneer de categorie mogelijk OME werd geïncludeerd als foutpositief dan waren de sensitiviteit en specificiteit van otoscopie voor het voorspellen van de diagnose OME respectievelijk 86% en 87%. Werd de categorie mogelijk OME daarentegen geïncludeerd als werkelijk positief dan steeg de sensitiviteit tot 98%, maar verminderde de specificiteit tot 36%.

 

Pneumatische otoscopie

Er werden acht studies geïncludeerd, waarvan er drie (Nozza 1994, Paradise 1976, Shiao 2005) van goede kwaliteit (A2) en vijf (Vaughan-Jones 1992, Cantekin 1980, Harris 2005, Karma 1989, Toner 1990) van redelijke kwaliteit (B) zijn. In de meeste studies werden studiedeelnemers niet aselect of ‘opeenvolgend’ gekozen. Alle studies gebruikten de bevindingen van paracentese als referentietest. In twee studies (Shiao 2005, Karma 1989) werd het trommelvlies gevisualiseerd door twee onderzoekers op twee verschillende plaatsen waarbij hun resultaten separaat werden weergegeven. In één studie (Karma 1989) werd de diagnostische waarde van verschillende verschijningsvormen (kleur, positie, beweeglijkheid) van het trommelvlies individueel berekend. Het criterium voor het stellen van de diagnose OME met behulp van pneumatische otoscopie werd in vijf studies (Vaughan-Jones 1992, Cantekin 1980, Harris 2005, Karma 1989, Toner   1990) gebaseerd op kleur, uiterlijk, en beweeglijkheid van het trommelvlies. In de overige studies was het criterium louter onbeweeglijkheid of verminderde beweeglijkheid van het trommelvlies. Vanwege de heterogeniteit van de criteria voor het stellen van de diagnose OME, werden twee afzonderlijke meta-analysen uitgevoerd voor de twee genoemde criteria.

 

Criteria voor het stellen van de diagnose OME: beweeglijkheid, kleur en aspect van het trommelvlies

Voor pneumatische otoscopie versus paracentese varieerden de sensitiviteit van individuele studies respectievelijk van 85% (95% BI: 78%; 90%) tot 98% (95% BI: 94%; 100%), en de specificiteit van 71% (95% BI 62%; 80%) tot 81% (95% BI: 74%; 87%). De gecombineerde sensitiviteit was 91% (95% BI 90%; 93%) maar er was sprake van aanzienlijke statistische heterogeniteit (χ² = 32,57, P < 0,001). De gecombineerde specificiteit was 77% (95% BI: 74%; 80%); er waren in dit geval geen aanwijzingen voor statistische heterogeniteit (χ² = 5,13, P = 0,527).

 

Criteria voor het stellen van de diagnose OME: onbeweeglijkheid of verminderde beweeglijkheid van het trommelvlies

Voor pneumatische otoscopie versus paracentese varieerden de sensitiviteit en specificiteit van 87% (95% BI: 80%; 92%) tot 99% (95% BI: 97%; 100%) respectievelijk van 69% (95% BI: 39%; 91%) tot 90% (95% BI: 85%; 94%). Er waren sterke aanwijzingen voor statistische heterogeniteit (P < 0.001) voor zowel sensitiviteit als specificiteit bij het combineren van de individuele schattingen. De gecombineerde schatting van de sensitiviteit was 95% (95% BI: 93%; 96%) en van de specificiteit 83% (95% BI: 79%; 86%).

 

Otomicroscopie

Lee (2010) heeft de accuratesse van pneumatische otoscopie, tympanometrie en otomicroscopie onderzocht bij een groep (N=81) kinderen uit Zuid-Korea, alle jonger dan 10 jaar, die naar een ziekenhuis waren verwezen. Paracentese onder lokale anesthesie (EMLA 5% crème) was de gebruikte referentietest. Wanneer met otomicroscopie een ondoorzichtig trommelvlies werd gezien, en/of het trommelvlies geel of amberkleurig was, en/of het trommelvlies minder beweeglijk was, en/of bij aanwezigheid van vloeistofspiegel of luchtbel, en/of een ingeklapt trommelvlies, werd de diagnose OME gesteld. Sensitiviteit en specificiteit van otomicroscopie waren 98,5 en 80,0%.

 

Young et al (2009) zijn bij kinderen (N=67) die waren verwezen naar een chirurgisch centrum (Nieuw-Zeeland) de waarde van otomicroscopie (onder anesthesie) nagegaan. Indicatie voor verwijzing was recidiverende acute otitis media of persisterende OME. Kinderen waren gemiddeld 3,5 jaar (range: 10 maanden – 13 jaar) oud. Referentietest was paracentese. Sensitiviteit en specificiteit waren respectievelijk 94,4% (95% BI: 85,5;98,2) en  93,8% (95% BI: 84,0; 98.0). In beide studies werd de otomicroscopie door een KNO-arts verricht.

 

Rogers et al (2010) onderzochten bij een groep (n=102; 201 oren; 59% jongens) kinderen, van wie 66% jonger dan 30 maanden was en die waren verwezen naar een tertiair medisch centrum met een indicatie voor myringotomie vanwege recidiverende otitis media (3 of 4 episodes in laatste 6 respectievelijk 12 maanden) of chronische OME (gedurende 3 maanden bestaand) de sensitiviteit en specificiteit van pneumatische otoscopie (draagbaar), otomicroscopie (onder anesthesie) en tympanometrie. Paracentese fungeerde als gouden standaard. Voor zover een KNO-arts de tests uitvoerde, werd voor microscopie een sensitiviteit en specificiteit gehaald van 88 % (95% BI: 81,4 – 94,7) respectievelijk 89% (95% BI: 83,1 – 94,9); de waarden voor een KNO-arts in opleiding waren 81,5% (95% BI: 73,6 – 89,5) en 78,9% (95% BI: 71,2 – 86,6).

 

Tympanometrie

Vanwege het grote aantal geïdentificeerde studies werden voor het vergelijken van de diagnostische waarde van tympanometrie met paracentese als referentietest alleen studies met bewijskracht B of A2 gebruikt. Er werden dertien studies geïncludeerd. Drie hiervan onderzochten de diagnostische accuratesse van draagbare tympanometrie (Babonis 1991, Ovesen 1993, Van Balen 1994). Acht studies hebben bewijskracht A2 en de overige B.

De meeste studies werden uitgevoerd bij groepen geselecteerde kinderen die paracentese moesten ondergaan vanwege verdenking op OME. Tympanometrie werd in de meeste studies verricht met een frequentie van 226 Hz. Er werden verschillende criteria gebruikt voor het stellen van de diagnose OME: in zeven studies werd tympanogram type B gehanteerd, in vier type B of C2 en in één type B of C (zie bijlage 70;2). In drie studies werd de diagnostische accuratesse voor diverse piek complianties (0,1; 0,2; en 0,3), en diverse gradiënten (0; 0,1; 0,2 etc.) onderzocht. De resultaten van deze studies zijn in bijgaande tabel (1) samengevat.

 

Fishpool (2009) heeft de validiteit van tympanometrie onderzocht bij kinderen in de leeftijd van 1,5 tot 15 jaar (N=172) die waren verwezen naar een afdeling voor dagbehandeling (Kent, VK) voor het inbrengen van een trommelvliesbuisje na een tenminste 3 maanden durende persisterende OME. De resultaten van tympanometrie werden met behulp van de Jerger classificatie geïnterpreteerd. Referentietest was paracentese (onder anesthesie zonder het gebruik van stikstofoxide). Wanneer tympanogram type B als criterium werd gehanteerd, werden een sensitiviteit en specificiteit gevonden van respectievelijk 73% en 84%. Deze waarden zijn in vergelijking met de in de tabel opgenomen gecombineerde schatting iets lager (sensitiviteit) en iets hoger (specificiteit).

 

Voor het vergelijken van draagbare tympanometrie en paracentese kon geen meta-analyse worden uitgevoerd omdat verschillende criteria voor het stellen van de diagnose OME werden gebruikt. Er werden drie kwalitatief goede studies geïncludeerd. In één studie werd een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 73% gevonden, met tympanogram type B als criterium voor OME (van Balen 1994). Werd type C2 als criterium gebruikt dan nam de sensitiviteit toe tot 94%, maar verminderde de specificiteit tot 53%. Overeenkomstige resultaten werden gezien in de tweede studie waarin tympanogram type B of C2 het criterium was (Babonis 1991). De sensitiviteit en specificiteit waren respectievelijk 94% en 48%. In de laatste studie waarin alleen een vlakke curve type B als criterium werd gebruikt voor het stellen van de diagnose OME werd sensitiviteit van 78% en een specificiteit van 82% berekend (Ovesen).

 

Akoestische reflectometrie

Teppo (2007) hebben in een Finse studie de diagnostische waarde van drie instrumenten onderzocht. Het betreft één eerste generatie akoestische reflectometer (Acoustic OtoscopeTM, ENT Medical Devices Inc., USA) en twee tweede generatie instrumenten, een voor professioneel gebruik, de ander bedoeld voor gebruik door ouders (respectievelijk Ear Check ProTM Otitis Media Detector en Ear CheckTM Middle Ear Monitor, MDI Instruments, USA). Wanneer deze instrumenten een groene of gele kleur aangaven, werd dit beschouwd als een negatieve testuitslag; en rode testuitslag werd geduid als positief. Paracentese werd als referentietest gebruikt. Vijftig opeenvolgende kinderen in de leeftijd van 10 maanden tot 6 jaar (gemiddelde leeftijd: 35 maanden) vormden de onderzoeksgroep. Indicatie voor paracentese was rOMA of pOME. Onderstaande tabel (2) geeft een overzicht van de diagnostische accuratesse van de drie instrumenten.

 

De tweede generatie instrumenten hebben een duidelijk hogere sensitiviteit en derhalve een betere negatieve voorspellende waarde. In een vervolgonderzoek zijn deze auteurs (Teppo 2009) de diagnostische waarde nagegaan van het consumer model wanneer ouders dit instrument gebruiken (dit werd in het ziekenhuis en niet in de thuissituatie onderzocht). Hiertoe werden 74 kinderen (gemiddelde leeftijd: 37 maanden) onderzocht die vanuit de eerste lijn werden verwezen in verband met recidiverende acute otitis media of vermoeden van een OME. Referentietest was paracentese onder algehele anesthesie. In 18% van de gevallen mislukte de meting met een akoestische reflectometer.

De sensitiviteit (94%) komt vrijwel overeen met de sensitiviteit wanneer het instrument door de KNO-arts (92%) werd gehanteerd.

 

De Ear Check Pro Otitis Media Detector is bij gezonde kinderen in de leeftijd van 6 tot 24 maanden (N=786) onderzocht door Chianese et al (2007) en vergeleken met tympanometrie. Daarbij kwam naar voren dat de diagnostische accuratesse van akoestische reflectometrie bij kinderen in deze leeftijdsklasse wat minder is dan die van tympanometrie. De area under the curve is 0.83 voor tympanometrie versus 0.78 voor akoestische reflectometrie. Pneumatische otoscopie werd als referentietest gebruikt. De sensitiviteit van akoestische reflectometrie was 47% en de specificiteit was 90%.

Zoeken en selecteren

Er werden drie studies gevonden. Ze betreffen alle rapportages door de ouders over het gehoor van hun kind met behulp van een vragenlijst. Slechts in één studie (Rosenfeld, 1998) was sprake van een voor deze aandoening gevalideerde vragenlijst. In deze studie (N=186) vulden de ouder(s)/verzorger(s) een uit 6 items bestaande kwaliteit-van-leven vragenlijst in, en werd hun perceptie van het gehoor van hun kind (leeftijd 6 maanden tot 12 jaar) gecorreleerd met het gehoorverlies zoals geëvalueerd met een behulp van audiometrie. Vragen over gehoorverlies leverden weliswaar betrouwbare antwoorden (test-retest reliability; r = 0,79) op, maar deze correleerden niet met de resultaten van audiometrie (r = −0,13; p = 0,09). Alleen als de verzorger het gehoor van haar kind als extreem problematisch typeerde was er een betere correlatie. Beoordeling door de ouders van veranderingen in het gehoor na behandeling van hun kind correleerden evenmin met veranderingen in de uitkomsten van audiometrie (r = 0,07, p = 0,65). De bevindingen van de audiometrie werden ook vergeleken met een klinische beoordeling van de status van het middenoor waarbij een 4-puntsschaal werd gebruikt gebaseerd op otoscopie en tympanometrie. Was het klinisch profiel normaal (niveau 1) dan waren sensitiviteit en specificiteit voor een normaal gehoor respectievelijk 17% en 96%; bij een abnormaal gehoor (niveau 4) waren sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 66% en  82%.

 

In een longitudinale Nederlandse studie (Anteunis et al, 1999) werd de validiteit van rapportage door de ouders nagegaan bij kinderen (N=216, waarvan 150 à terme geboren en 66 preterme pasgeborenen) met otitis media en gerelateerd gehoorverlies. De studiepopulatie werd geselecteerd bij de geboorte en driemaandelijks onderzocht tot de leeftijd van 2 jaar werd bereikt. Tijdens ieder bezoek werd ouders met behulp van een vragenlijst gevraagd naar de aanwezigheid van OMA, OME en gehoorverlies. De diagnose werd bevestigd door middel van otoscopie, tympanometrie en observatie-audiometrie, uitgevoerd door getraind personeel. De sensitiviteit van rapportage door de ouders van OME voor a terme pasgeborenen was 16% en de specificiteit 93%, terwijl deze bij preterm pasgeborenen respectievelijk 18% en 88% waren. Werden de ouders tijdens het voorgaande bezoek geïnformeerd over de aanwezigheid van OME, dan steeg de sensitiviteit naar 20/21%, maar deze toename was niet significant. Werden de ouders tijdens het voorgaande bezoek geïnformeerd over de afwezigheid van OME, dan nam de sensitiviteit af, maar wederom niet significant.

 

In een genest patiënt–controle onderzoek (117 patiënten en 159 controles) waarbij data van een school screeningsprogramma in China werden gebruikt, is de waarde van rapportage door de ouders van gehoorbeperkingen nagegaan voor het voorspellen van OME en  toonaudiometrie. De ouders kregen een vragenlijst toegezonden voorafgaande aan de screening die tevens otoscopie en tympanometrie omvatte. Kinderen die positief werden gescreend en een aselecte steekproef van negatief gescreende kinderen werden opnieuw onderzocht voor de diagnose OME. Hierbij werd een anamnese afgenomen, otomicroscopie gedaan, opnieuw tympanometrie verricht, een stapediusreflex vervaltest en standaard toonaudiometrie gedaan. De gemiddelde drempelwaarde van toonaudiometrie was bij kinderen met OME 17,0 dB (range 3,8 – 40,0 dB). De sensitiviteit van rapportage van gehoorverlies door de ouders was 20% en de specificiteit 97%.

Referenties

  1. Surgical management of otitis media with effusion in children. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Excluded studies February 2008.
  2. Anteunis, L.J., Engel, J.A., Hendriks, J.J., et al. A longitudinal study of the validity of parental reporting in the detection of otitis media and related hearing impairment in infancy. Audiology 1999;38:75–82.
  3. Lo, P.S., Tong, M.C., Wong, E.M., et al. Parental suspicion of hearing loss in children with otitis media with effusion. European Journal of Pediatrics 2006;165:851–7.
  4. Rosenfeld, R.M., Goldsmith, A.J. & Madell, J.R. How accurate is parent rating of hearing for children with otitis media? Archives of Otolaryngology. Head and Neck Surgery 1998;124:989–92.
  5. Capper, J.W., Slack, R.W. & Maw, A.R. Tuning fork tests in children (an evaluation of their usefulness). Journal of Laryngology and Otology 1987;101:780–3.
  6. Yung, M.W. Tuning-fork tests in diagnosis of serous otitis media. British Medical Journal 1981;283:1576.
  7. Haapaniemi, J.J. Pure-tone audiometric and impedance measurements in school-aged children in Finland. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 1997;254:269–73.
  8. Mitchell, D.B. & Ford, G.R. Acoustic reflectometry as an aid to the diagnosis of glue ear. British Journal of Clinical Practice 1990;44:557–9.
  9. Vaughan-Jones, R. The Welch Allyn Audioscope and Microtymp: their accuracy and that of pneumatic otoscopy, tympanometry and pure tone audiometry as predictors of otitis media with effusion. Journal of Laryngology and Otology 1992;106:600–2.
  10. Grimaldi, P.M. The value of impedance testing in diagnosis of middle ear effusion. Journal of Laryngology and Otology 1976;90:(2)141–52.
  11. Jonathan, D.A. Sonotubometry: its role in childhood glue ear. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences 1989;14:151–4.
  12. Cantekin, E.I., Bluestone, C.D., Fria, T.J., et al. Identification of otitis media with effusion in children. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology - Supplement 1980;89:(3 Pt 2)190–5.
  13. Harris, P.K. & Hutchinson, K.M. The use of tympanometry and pneumatic otoscopy for predicting middle ear disease. American Journal of Audiology 2005;14:3–13.
  14. Karma, P.H., Penttila, M.A., Sipila, M.M., et al. Otoscopic diagnosis of middle ear effusion in acute and non-acute otitis media. I. The value of different otoscopic findings. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1989;17:37–49.
  15. Nozza, R.J. & Bluestone, C.D. Identification of middle ear effusion by aural acoustic admittance and otoscopy. Ear and Hearing 1994;15:310–23.
  16. Paradise, J.L., Smith, C.G. & Bluestone, C.D. Tympanometric detection of middle ear effusion in infants and young children. Pediatrics 1976;58:198–210.
  17. Shiao, A.S. A comparison assessment of videotelescopy for diagnosis of pediatric otitis media with effusion. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2005;69:1497–502.
  18. Toner, J.G. Pneumatic otoscopy and tympanometry in the detection of middle ear effusion. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences 1990;15:121–3.
  19. Vaughan-Jones, R. The Welch Allyn Audioscope and Microtymp: their accuracy and that of pneumatic otoscopy, tympanometry and pure tone audiometry as predictors of otitis media with effusion. Journal of Laryngology and Otology 1992;106:600–2.
  20. Lee, D,H. How to improve the accuracy of diagnosing otitis media with effusion in a pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:151–153.
  21. Rogers, D.J., Boseley, M.E., Adams, M.T., Makowski, R.L., Hohmana, M.H. Prospective comparison of handheld pneumatic otoscopy, binocular microscopy, and tympanometry in identifying middle ear effusions in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:1140–1143.
  22. Young, D.E., Ten Cate, W.J.F., Ahmada, Z., Morton, R.P. The accuracy of otomicroscopy for the diagnosis of paediatric middle ear effusions. Int J Pediatric Otorhinolaryngol 2009;73:825–828.
  23. Babonis, T.R., Weir, M.R. & Kelly, P.C. Impedance tympanometry and acoustic reflectometry at myringotomy.[erratum appears in Pediatrics 1991;87:945]. Pediatrics 1991;87:475–80.
  24. Fiellau-Nikolajsen, M. Tympanometry and middle ear effusion: a cohort-study in three-year-old children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1980;2:39-41.
  25. Fishpool, S.J., Kuhanendran, D., Swaminathan, D., Praveen, C.V. An assessment of the validity of tympanometry compared to myringotomy performed under a nitrous oxide-free general anaesthetic. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009 Mar;266(3):373-6. Epub 2008 Jul 30.
  26. Harris, P.K. & Hutchinson, K.M. The use of tympanometry and pneumatic otoscopy for predicting middle ear disease. American Journal of Audiology 2005;14:3–13.
  27. Jonathan, D.A. Sonotubometry: its role in childhood glue ear. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences 1989;14:151–4.
  28. Nozza, R.J. & Bluestone, C.D. Identification of middle ear effusion by aural acoustic admittance and otoscopy. Ear and Hearing 1994;15:310–23.
  29. Nozza, R.J. & Bluestone, C.D. Towards the validation of aural acoustic immitance measures for diagnosis of middle ear effusion in children. Ear and Hearing 1992;13:442-53.
  30. Ovesen, T. Accuracy of an automatic impedance apparatus in a population with secretory otitis media: principles in the evaluation of tympanometrical findings. American Journal of Otolaryngology 1993;14:100–4.
  31. Sassen, M.L., Van, A.A. & Grote, J.J. Validity of tympanometry in the diagnosis of middle ear effusion. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences 1994;19:185–9.
  32. Shiao, A.S. A comparison assessment of videotelescopy for diagnosis of pediatric otitis media with effusion. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2005;69:1497–502.
  33. Tom, L.W., Tsao, F., Marsh, R.R., et al. Effect of anesthetic gas on middle ear fluid. Laryngoscope 1994;104:832-6.
  34. Toner, J.G. Pneumatic otoscopy and tympanometry in the detection of middle ear effusion. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences 1990;15:121–3.
  35. Van Balen, F.A. & De Melker, R.A. Validation of a portable tympanometer for use in primary care. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1994;29:219–25.
  36. Vaughan-Jones, R. The Welch Allyn Audioscope and Microtymp: their accuracy and that of pneumatic otoscopy, tympanometry and pure tone audiometry as predictors of otitis media with effusion. Journal of Laryngology and Otology 1992;106:600–2.
  37. Watters, G.W., Jones, J.E. & Freeland, A.P. The predictive value of tympanometry in the diagnosis of middle ear effusion. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences 1997;22:343–5.
  38. Chianese, J., Hoberman, A., Paradise, J.L., Colborn, D.K., Kearney, D., Rockette, H.E., Kurs-Lasky, M. Spectral gradient acoustic reflectometry compared with tympanometrie in diagnosing middle ear effusion in children aged 6 to 24 months. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Sep;161(9):884-8.
  39. Teppo, H., Revonta, M. Comparison of old, professional and consumer model acoustic reflectometers in the detection of middle-ear fluid in children with recurrent acute otitis media or glue ear. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Dec;71(12):1865-72. Epub 2007 Sep 29.
  40. Teppo, H., Revonta, M. Consumer acoustic reflectometry by parents in detecting middle-ear fluid among children undergoing tympanostomy. Scand J Prim Health Care. 2009;27(3):167-71.
  41. Gravel, J.S. Audiologic assessment for the fitting of hearing instruments: big challenges from tiny ears. In: Seewald RC. A sound foundation through early amplification. Phonak, 2000:33-46.
  42. Northern, J.L., Downs, M.P. Hearing in children. Williams and Wilkins, Baltimore, 1991.
  43. Orchik, D.J. & Rintelmann. Comparison of pure tone, warble tone and narrow-band noise thresholds of young, normal hearing children. J Am Audiol Soc 1978;3(5): 214-220.
  44. Palmu, A., Rahko, T., Puhakka, H., Takala, A.K. Interrater agreement on tympanometry in infants. Scand Audiol. 2000;29(4):260-5.
  45. Snik, A.F.M., Admiraal, R.J.C., Broek, P. van den. De verstrekking van hoortoestellen bij jonge kinderen met aangeboren slechthorendheid. Ned Tijdschr Geneesk 1992;136:1400-1403.
  46. Thompson. M., Thopson. G., Vethivelu, S. A comparison of audiometric test methods for 2 year old children. J Speech Hear Disord 1989;54: 174-179.

Evidence tabellen

 

 

 

Auteurs,

Mate

Studie

Studie details

Patiënt

Interventie en

Uitkomsten, follow up en effect

Opmerkingen,

jaartal

van

type

 

karakteristieken

controle

grootte

commentaar

 

bewijs

 

 

 

 

 

 

Bennett KE, Haggard MP, Silva PA, Stewart IA

2001

C

cohort

Longitudinaal oz, naar gezondheid en ontwikkeling in 1000 kinderen. Metingen bij geboorte, van 3-15 jr iedere 2 jaar, op 18, 21 en 26 jr.

Geboren tussen 1 -4-72 en 31-3-73

 

Otologische status (5, 7, 9, 11, 13 en 15 jr)

Gedrag- en

ontwikkelingschalen (11, 13, 15 en 18 jr)

 

Otologische status: 74,8% geen OME Voor OME pos.: cumulatief, combinatie van duur en ernst; voorspellen lange termijn uitkomsten beter dan voorspellers op 1 bepaalde leeftijd.

Gedrag: cumulative OME variabele op 9 jr, gecorrigeerd voor sociale groep, geslacht, en maternal malaise. Sterke associaties met OME geschiedenis tot 9 jr in door ouder gerapporteerd totaal gedrag probleem scores (resp 11, 13 en 15jr: -0.079 (­0.154 tot -0.005, p<0,05), -0.090 (-0.159 tot -0.021, p<0,01), -0.100 (-0.165 tot - 0.035, p<0,01) en

ongeconcentreerd gedrag (resp. 11, 13 en 15 jr: -0.094 (-0.169 tot -0.020, p<0,01) -0.095 (-0.164 tot -0.026, p<0,01) -0.129 (-0.194 tot -0.064, p<0,001) en in door leraren gerapporteerd ongeconcentreerd gedrag op 13 jr (-0.110 (-0.179 tot -0.041 ,P<0,01).

ontwikkeling/cognitie: OME variabele op 9 jr gecorrigeerd voor sociale groep, geslacht, en maternal malaise.

Sterke associaties met OME geschiedenis tot 9 jr: verbaal IQ op 11 en 13 jr (resp.0.090 (0.0155 tot 0.016, p<0,01) en 0.144 (0.073 tot 0.0215, p<0,001), niet verbaal en volledig IQ op 13 jr (resp.

0.111 (0.040 tot 0.182, p<0,01) en 0.144 (0.073 tot 0.215, p<0,001) , leesproblemen op 11, 13, 15 en 18 jr (resp 0.099 (0.0245 tot 0.174), 0.116 (0.045 tot 0.187), 0.115 (0.050 tot 0.180) en 0.112 (0.047 tot 0.177), p<0,01) en schrijven op 11 en 13 jr.( 0.090 (0.016 tot 0.165, p,0,05) en 0.115 (0.044 tot

0.186, p<0,01)

Na correctie voor socio-economische groep en geslacht, had de otologische status op 9 jr een marginaal effect opde gemiddelde lees score over alle leeftijden (p = 0.054, test for linear trend over time).

 

 


 

 

Auteurs,

jaartal

Mate

van

Studie

type

Studie details

Patiënt

karakteristieken

Interventie en controle

Uitkomsten, follow up en effect grootte

Opmerkingen,

commentaar

 

bewijs

 

 

 

 

 

 

Feldman HM, Dollaghan CA, Campbell TF, Colborn DK, Janosky J, Kurs- Lasky M, Rockette HE, Dale PS, Paradise JL

2003

C

Prospectief

cohort

Onderdeel van een groter prospectief onderzoek naar mogelijke verbanden tussen OM op vroege leeftijd en latere ontwikkeling van spraak, taal, cognitie en psychosociale vaardigheden

621 kinderen geboren tussen 1 -3-94 en 27-10­95

MacArthur Communicative Development

Inventories (CDI) op 1, 2, en 3 jr.

scores op 3 continue schalen van de CDI- III gerelateerd aan geselecteerde socio- demografische variabelen. Op alle 3 schales, scoren meisjes hoger dan jongens (p<0.001).

Kinderen van moeders met de hoogste opleiding bereikten de hoogste scores en kinderen van moeders met de minste opleiding bereikten de laagste scores (test for trend, p < 0.001).

Kinderen waarvan het gezin een private zorgverzekering had bereikten hogere scores dan kinderen uit gezinnen met een ziekenfondsverzekering (p<0,001).

Blanke kinderen hadden hogere scores dan zwarte kinderen (p<0,001).

In relatie van de scores tot de maand lft, de gemiddelde scores van de Vocabulaire schaal varieerde van 61.6 op 34

mnd tot 65.6 op 38 mnd, maar de trend bij toenemende lft was niet statistisch significant.

Gemiddelde scores van de Uitspraakschaal varieerde van 5.9 op 34 mnd tot 8.4 op 38 mnd, deze trend was statistisch significant (p = 0.035). Gemiddelde scores op de taalgebruik schaal waren 7.7 op 34 mnd en 9.3 op 38 mnd, deze trend benaderde statistische significantie (p = 0.059).

De correlaties tussen door de ouders gerapporteerde scores op 3 jr en het cumulatieve percentage dagen met MEE van de kinderen op 1, 2 en 3 jr gecombineerd varieerde van -0.187 tot -0.248 (alle p waarden <0.001). Het percentage dagen met MEE en opleidingsniveau van de moeder droegen ieder onafhankelijk bij aan de scores op 3 jr.

Scores van de nieuwe CDI-III varieerde positief met

socio-demografische variabelen en waren significant gecorreleerd aan scores van de CDI die gebruikt werd toen de kinderen jonger waren. Niet gecorrigeerde correlaties tussen scores op 1 en 2 jr en het percentages dagen met MEE in the respectievelijke voorafgaande perioden waren statistisch niet significant of van twijfelachtige klinische betekenis.

 


 

Auteurs,

jaartal

Mate

van

Studie

type

Studie details

Patiënt

karakteristieken

Interventie en controle

Uitkomsten, follow up en effect grootte

Opmerkingen,

commentaar

 

bewijs

 

 

 

 

 

 

Greig AVH, Papesch ME, Rowsell AR, Phil D

1999

C

Retrospecti eve studie

Onderzoeken mening van ouders mbv vragenlijsten ten aanzien van het plaatsen van TV bij kinderen met een palatoschisis

53 kinderen (lft 1-12 jr, gemiddeld 5 jr) van de multidisciplinaire schisis kliniek waarbij TV werden geplaatst tussen april 1992 en februari 1997

Vragenlijst (VAS) betreffende spraak en gehoor verbetering, de mate van verlies van oorvochten en infectie en het totale indruk van het effect van de TV

Ouders waren van mening dat gehoor en spraak ver=beterde na plaatsing van TV. Er werd geen verschil in het aantal oorinfecties of de mate van verlies van oorvocht weergegeven agv het plaatsen van TV

Respons 68% (n=36) Subjectieve uitkomst maten, geen harde getallen.

Hellier WPL, Corbridge RJ, Waters G, Freeland AP

1997

C

Retrospecti eve studie

Tevredenheid van ouders ten aanzien van de verbetering van een kind na plaatsen van TV

Kinderen = 15 jr (1-15 jr, gemiddeld 5,7 jr) na plaatsen van TV 3 en 12 mnd voorafgaand aan het versturen van de vragenlijst

Vragenlijst (6 items en commentaar ruimte)

Indicatie: 50% ivm gehoor, 17,7% ivm infectie, 32,3% ivm beide Gehoor: verbetert 92,1%, verslechtert 1.6%, onzeker 6,5%

Oorinfectie:minder 74,1%, meer 3,7%, gelijk 22,2%

Besluit plaatsen TV: juist 96,7%, onjuist 2.1%, onzeker 1,2%

Aantal HA bezoeken: minder 87%, meer 5,5%, gelijk 7,5%

Verzuim school: minder 70,7%, meer 6,0%, gelijk 23,3%

Commentaar: merendeel positief, negatief ivm wachtlijst voor plaatsing TV

Subjectieve uitkomstmaten Uitkomsten stemmen overeen met klinisch beeld

Issa A, Bellman M, Wright A

1998

C

Niet

experiment eel (before and after)

Het effect van het plaatsen van TV op gedragsproblemen bij kinderen met OME

32 kinderen (lft 4-11 jr, gemiddeld 7 jr) hoorproblemen agv OME

Paediatric Symptom Checklist (PSC) ingevuld ddo ouders op de dag van opname en 6 wkn daarna

Drie meest voorkomende problemen voor OK:

Concentratieproblemen; verbeterd sign. met 57%

Onrustig gedrag; verbeterd sign. met 50% Snel afgeleid; verbeterd sign. met 27%. Andere items met een verbetering van meer dan 50%:

schoolresulaten, interesse in school , hopeloos gevoel, feeling down

Subjectieve uitkomstmaten Placebo effect Kleine sample size

 


 

 

Auteurs,

jaartal

Mate

van

Studie

type

Studie details

Patiënt

karakteristieken

Interventie en controle

Uitkomsten, follow up en effect grootte

Opmerkingen,

commentaar

 

bewijs

 

 

 

 

 

 

Karkanevatos A, lesser THJ

1998

C

Prospectief

cohort

Perspectief van ouders op de voordelen of het gebrek aan voordelen bij het plaatsen van TV

107 kinderen (1-6 jr) bij wie de 1e maal bilaterale plaatsing TV gepland

Pre- en post (12 mnd) operatieve vragenlijsten

Oorpijn = 3 slapeloze nachten:

Pre 64.4%, median 3-4 (95% BI 1-5)

Post 14.8%, median 0 (95% BI 1-2)

Antibiotica: pre 78,5%, post 35.5%

Evenwicht: pre 15%, post 10%

Gezondheid: verbeterd post 62,6%

Gehoor (aangesproken vanuit een andere ruimte):

Soms tot zelden; pre 61,6%, post 14% Meestal; pre 12,1%, post 57,9%

Gedrag en sociale vaardigheden: Problemen pre 48,5%, problemen post 6,5%

Spraak en taal:

Problemen pre 37,3%, problemen post 20,5%

Oververtegenwoordiging jongens (61,7%)

FU 1jr; effect natuurlijk beloop?

Subjectieve uitkomst maten

Lee J, Witsell DL, Dolor RJ, Stinnett S, Hannley M

2006

C

Cross

sectioneel

Vaststellen kwaliteit van leven van kinderen met OM en hun verzorgers

16 sites (12 academisch, 4 prive klinieken)

1001 patiënten met OM mediaan leeftijd: 2 jaar. 58% meisjes.

503 OME, 267 OMA, 258 recurrente OMA verzorgers 89% vr,81 % blank, gemiddelde lft 32.6 (SD 7.4), 30% opl niveau high school of lager, 70% academisch opl niveau, 71% full-time of part-time werkend, of werkzoekend, 25% niet werkend om diverse redenen anders dan de gezondheid vh kind, 3% niet werkend vanwege de gezondheid van het kind

OM-6 survey is gevalideerd voor kinderen van 6 mnd tot 12 jaar met OME (3 mnd) of recurrente OMA (3 Episodes in de laatste 12 mnd). Meet klinische verandering op 6 doemeien: lich. lijden, gehoorverlies, spraak beperking, emotionele spanning, activiteiten beperkingen en bezorgdheid verzorgers.

Antwoorden worden gegeven betreffende de afgelopen 4 wkn. Range scores van 1 -7 waarbij hogere scores slechtere KvL aangeven

Bij kinderen >5 jaar ook Child Health (n-950 completed) QuestionairePF28 (proxy)

OM-6

Mediane survey score was 2,2 (IQT, 1,5­3,2).

Score op hoogste items (score 5-7 op OM-6): fysiek lijden (26%), bezorgdheid verzorger (22%), emotionele pijn (13%), gehoorverlies (12%), beperkingen in spraak (9%) en bij activiteiten (8%)

Matig positieve correlaties tussen door verzorgers gerapporteerde percentage tijd met vocht in de oren in de voorafgaande maand en the OM-6 subschalen:

Bezorgdheid verzorgers (r= 0.46; P< 0.001),

Lich. lijden (r=0.43; P< 0.001), Activiteiten beperkingen (r=0.33, P<0.001),

Emotionele spanning (r=0.32; P< 0.001),

Subjectieve uitkomsten, weliswaar afgezet tegen objectieve maten Momentopname.

Relatief hoog opgeleide verzorgers.

Resultaten niet uitgesplitst per type OM

Lee kwam ook uit aanvullende search naar KvL en relevant voor subvraag.

 


 

Auteurs,

jaartal

Mate

van

Studie

type

Studie details

Patiënt

karakteristieken

Interventie en controle

Uitkomsten, follow up en effect grootte

Opmerkingen,

commentaar

 

bewijs

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(n=295 completed),

overall OM-6 score (r= 0.46; P< 0.001)

Bij het ouder worden vh kind geven verzorgers subjectief gehoorverlies meer aan als probleem (r=0.38; P< .001).

Er bestaat een zwakke correlatie tussen de diagnose gehoorverlies en de door verzorgers gerapporteerde gehoorverlies(r=0.09; P< 0.01).

PF-28

Vergeleken met gezonde populatie van 5 tot 7 jaar en 5 tot 18 jaar, groep met OM significant slechtere score op subschalen: fysiek functioneren, sociale beperkingen door fysieke gezondheid, pijn, gedragsproblemen, impact verzorger op emotioneel gebied en tijd en familie activiteiten. Alleen mentale subschaal significant betere score in de OM groep.

Dus impact QoL op patiënt en verzorger.

 

Roberts JE, Rosenfeld Rm, Zeisel SA

2004

A1

Meta

analyse

Beoordelen of 1) voorgeschiedenis met OME in de vroege kinderjaren is gerelateerd aan ontvankelijkheid en uitdrukkingsvaardigheid van taal , woordenschat, grammatica of spraakontwikkeling bij kinderen van 1-5 jr en 20 of door OM veroorzaakt gehoorverlies in de vroege kinderjaren is gerelateerd aan ontvankelijkheid en uitdrukkingsvaardigheid van taal bij kinderen

14 studies (correlatie en groepstudies) waaruit een gepoolde correlatie coefficient of standaard verschil kon worden berekend.

Ontvankelijkheid en uitdrukkingsvaardigheid van taal vs OME en gehoorverlies, woordenschat, grammatica en spraak vs OME

Ontvankelijkheid voor taal vs OME :

3 correlatiestudies bij 3-jarigen, N=351, R=-0.03 (95% BI -0.27, 0.22) : geen associatie

7 parallel groep studies bij kinderen 2-5 jr , N=647, standaard verschil -0.25 (95% BI -0.41, -0.09) p=0.003, negatieve associatie

Ontvankelijkheid voor taal vs OME en gehoorverlies:

3 correlatiestudies bij kinderen 1-2 jr, N=261, R=-0.17 (95% BI -0.29, -0.05), negatieve statistisch significante associatie

Uitdrukkingsvaardigheid van taal vs OME: 3 correlatie studies bij 3-jarigen, N=347, R=-0.07 (95% BI -0.22, 0.08), geen associatie.

Meeste data niet gecorrigeerd voor bekende confounders als opleidingsniveau moeder, SES en kinderopvang omgeving.

Resultaten gevoelig voor studie design

 


 

Auteurs,

Mate

Studie

Studie details

Patiënt

Interventie en

Uitkomsten, follow up en effect

Opmerkingen,

jaartal

van

type

 

karakteristieken

controle

grootte

commentaar

 

bewijs

 

 

 

 

 

 

 

 

 

van 2 jr.

 

 

6 parallel groep studies bij kinderen 2-5 jr, N=589, standaard verschil -0.24 (95% Bi -0.412, -0.07) P= 0.006, significante negatieve associatie

Uitdrukkingsvaardigheid van taal vs OME en gehoorverlies:

3 correlatie studies bij kinderen 1-2 jr, N= 261, R=-0.30 (95% BI -0.43, -0.16): statistisch significante negatieve associatie

Woordenschat vs OME

4 correlatie studies bij 3-jarigen, N=583, R=-0.05 (95% BI -0.23, 0.13): geen associatie

4 parallel groep studies bij 3-jarigen, N=734, standaard verschil -0.16 (95% BI -0.37, 0.05) p=0.144: geen associatie 3 correlatie studies bij 3-5 jarigen, N=

342, R=-0.05 (95% BI -0.16, 0.05): geen associatie

Grammatica vs OME 3 correlatie studies bij 3-5 jarigen, N=342, R=-0.07 (95% BI -0.18, 0.04): geen associatie

spraakontwikkeling vs OME 3 parallel groep studies bij 3-jarigen, N=613, standsaard verschil -0.15 (95% BI-0.32, 0.01) p=0.65: geen associatie

 

Wilks J, Maw R, Peters TJ, Harvey I, Golding J

2000

B

RCT

Effect van chirurgie ten opzichte van watchfull waiting op

gedragproblemen en de mogelijke associatie met gehoorverlies

182 kinderen (gemiddelde lft 35,3 mnd) met 3 mnd geschiedenis OME

Gemiddeld 18.1 mnd symptomen van gehoorverlies door ouders gerapporteerd

Interventie chirurgie (bilaterale TV 6 wk na randomisatie)

Controle watchfull waiting (met herbeoordeling na 9 mnd)

FU 18 mnd

Gedragsproblemen mbv Richman behaveriol Checklist, score = 10 Baseline: 55% in beide groepen

Na 9 mnd: interventie 30% (25/84), controle 47% (31/66), p=0,031

Na 18 mnd: interventie 24% (16/67), controle 20% (11/56), p=0,66

Intention to treat analyse, maar behandeling in controle groep wijzigt

Associatie

gedragsporblemen en gehoorverlies niet vastgesteld na correctie voor confounders

 


 

Auteurs,

jaartal

Mate

van

Studie

type

Studie details

Patiënt

karakteristieken

Interventie en controle

Uitkomsten, follow up en effect grootte

Opmerkingen,

commentaar

 

bewijs

 

 

 

 

 

 

Vervolg: kwaliteit van leven studies

 

 

 

 

 

 

 

Kubba H, Swan I, Gatehouse S

2005

C

Cross-

sectioneel

Kwaliteit van leven meten mbv TAPQOL vragenlijsten bij preschool kinderen met een zere keel en Otitis Media.

150 (76 jongens, 74 meisjes) kinderen 1-5 jaar (gem. 3,4; mediaan 4).

Na 1e lijn verwijzing de eerste keer in het ziekenhuis zijn gekomen met een: OME (67), AOM (47) of zere keel (36).

TAPQOL (TNO-AZL Preschool Quality of Life Questionnaire)

In vergelijking met een VAS- schaal, een 5punten Likert schaal en de Health utilities Index mark III (HUI-3), OM-6.

Gem. TAPQOL domeinscores (0= laagst,

100 = hoogst) van OME groep

> 60: agressie

>70: slaap en angst

>80: abdominal, huid, eetlust,

communicatie

>90: zweten, eten, vitaliteit, positieve humeur, sociaal gedrag, bewegen Bijna alle domeinen ceiling effecten en grote variatie in scores.

In vergelijking met de andere groepen OME groep significant slechtere score in communicatie (p=0,014). Slaap juist significant betere score (p=0,006) vergeleken met AOM en zere keel groep.

Alle scores hoger dan scores bij een gezonde populatie.

Correlatie tussen TAPQOL scores en andere kwaliteit van leven vragenlijsten (VAS, HUI, OM-6). Door ceiling effects bij de meeste domeinen sensitiviteit beperkt?

Ouders vullen vragenlijst in.

Rosenfeld R.M., Goldsmith MPH Tetlu L, Balzano A.

1997

C

Cross-

sectioneel

Evaluatie van veranderingen in gezondheidsgerelatee- de kwaliteit van leven bij kinderen met OM met de OM-6

186 kinderen van 6 maanden tot 12 jaar. Gem. lft = 3,4 jaar (62% man)

met chronische otitis media met effusie of recurrent AOM.

OM-6 bij aanvang ingevuld door verzorger en ten minste 4 weken na de routine clinical care.

Ook lichamelijk onderzoeken en oor gerelateerde globale kwaliteit van leven vraag (VAS-schaal)

Mediane survey score was 2,8 (95%CI 2,7-3,0) met een maximum van 7 (is slechtere kwaliteit van leven).

Score op hoogste items (score 5-7 op OM-6): bezorgdheid verzorger (53%), fysiek lijden (28%), emotionele pijn (19%),

gehoorverlies (18%), beperkingen in activiteiten (14%) en in spraak (14%).

Main uitkomstmaat is het meten van de psychometrische eigenschappen van de OM-6 (test-hertest betrouwbaarheid, construct validiteit en responsiviteit).

Uit studie blijken deze allemaal goed te zijn.

 


 

Auteurs,

Mate

Studie

Studie details

Patiënt

Interventie en

Uitkomsten, follow up en effect

Opmerkingen,

jaartal

van

type

 

karakteristieken

controle

grootte

commentaar

 

bewijs

 

 

 

 

 

 

Welch D, Dawes P.

2007

C

Prospectiev e cohort studie

Testen van langetermijn gevolgen op kwaliteit van leven bij mensen met OM

1073 mensen geboortecohort met OME. Van de 1019 die nog leefden zijn bij 980 metingen uitgevoerd

SES, baan status, opleidingsniveau, persoonlijkheid, mentale gezondheid, antisociaal en crimineel gedrag en de SF-36

Geen enkele significante uitkomsten; geen relatie OME in de jeugd en kwaliteit van leven als volwassene.

 

Boruk, M., Lee, P., Faynzilbert, Y., Rosenfeld, R.M.

2007

C

Prospectiev e cohort studie

Impact van OM op familie en verzorger van het kind en hoe dit perceptie op kwaliteit van het leven en functionele gezondheidsstatus (FHS) van het kind beïnvloedt

N=159 families (6 maanden-12 jaar) Recurrente en chronische OM

OME: 51%, AOM 33%, beide: 16%

Gem. leeftijd: kind 3,3 jaar; zorgverlener 34 jaar. (80% geschoold, 87% moeder)

Caregiver Impact Questionnaire (CIQ). (6 items, 7puntenschaal). Item 1-6 meet ziektespecifieke FHS (1-4 verzorgers fysieke FHS, 5-6 verzorgers emtionele FHS). Schaal aangepast in 0-100.

OM6: eerste 5 vragen gebruikt voor FHS omdat die gerelateerd zijn aan fysiek lijden. Schaal aangepast in 0­100 (0=slechts, 100=best).

6e vraag OM-6 over bezorgdheid verzorger.

Beide instrumenten 1 VAS- schaal die impact op kind (OM6) en verzorger (CIQ) meet.

Verzorgers rapporteren grote impact CIQ score 4-7 soms tot altijd:

52% nerveus, bezorgd, geïrriteerd en/of gefrustereerd.

49% 'slaapgebrek

37% aanpassen dagelijkse activiteiten en 31 % aanpassen familie activiteiten

Gem. eerste 5 vragen van de OM-6: 68 (+/-17)

Laatste vraag OM-6 (bezorgdheid verzorger): 4 punten.

62% problemen verzorgers verklaard door ziektespecifieke kwaliteit van leven klachten van het kind

In studie ook psychometrische eigenschappen van de meetinstrumenten bepaald. Deze zijn goed.

Type II error mogelijk ivm te kleine studiepopulatie (159 ipv 225)

 


 

 

Auteurs,

Mate

Studie

Studie details

Patiënt

Interventie en

Uitkomsten, follow up en effect

Opmerkingen,

jaartal

van

type

 

karakteristieken

controle

grootte

commentaar

 

bewijs

 

 

 

 

 

 

Rovers M.M, Krabbe P.F.M, Straatman H, Ingels K, van der Wilt G-J,

Zielhuis G.A.

2001

B

RCT

Effect van de behandeling van ventilation tubes op de kwaliteit van leven bij kinderen van 1-2 jaar met OME vergeleken met watchful waiting

187 kinderen van 1-2 jaar.

Interventiegroep: Ventilation tubes

Controlegroep: Watchful waiting

Vragenlijst: TAIQOL en Erickson scales 0, 6, 12 maanden

Verbeteringen in de kwaliteit van leven in beide groepen. Geen significante verschillen tussen beide groepen.

Power niet groot genoeg in deze studie.

Interventiestudie - niet meenemen verder?

 

Overwegingen

Bij de interpretatie van testuitslagen van tympanometrie kunnen belangrijke individuele verschillen worden waargenomen. Training van artsen die tympanometrie toepassen kan die verschillen aanzienlijk beperken, zo blijkt uit een studie van Palmu et al (2000). De mate van overeenstemming (kappa-coëfficiënt) tussen een senior audioloog en getrainde artsen was 0,77.

 

Thans wordt in de eerste lijn de diagnose pOME voornamelijk gesteld door middel van anamnese en otoscopie; in de tweede lijn vindt verificatie plaats met onder meer otomicroscopie, tympanometrie en audiometrie.

 

Otomiscroscopie en tympanometrie worden algemeen toegepast door de KNO-arts wanneer er een verdenking op (persisterende) OME bestaat. Akoestische reflectometrie lijkt in combinatie met otomicroscopie even geschikt, maar wordt in Nederland nog nauwelijks toegepast. De combinatie akoestische reflectometrie en otomicroscopie heeft minder diagnostische waarde dan de combinatie van tympanomtrie met otomicroscopie.

 

Er is geen relevante literatuur gevonden over de betrouwbaarheid van de hierboven genoemde diagnostische instrumenten in geval van rOMA en ACMOM.

 

Otomiscroscopie en tympanometrie zijn in de praktijk ook in de huidige diagnostiek van rOMA en ACMOM de belangrijkste diagnostische instrumenten. Het is zeer aannemelijk dat de eerder getrokken conclusie ten aanzien van  otomicroscopie bij de diagnostiek van (persisterende) OME ook geldt voor rOMA en ACMOM.

 

Hoewel de diagnostische waarde van toonaudiometrie voor het aantonen van rOMA, pOME en ACMOM beperkt is, neemt toonaudiometrie wel een belangrijke plaats in binnen de diagnostiek voor het bepalen van de mate van gehoorverlies.

Recidiverende OMA, pOME of ACMOM resulterend in een gehoorverlies   > 20 dB HL of meer kan nadelige gevolgen hebben voor de spraak-, taaloontwikkeling, het gedrag, de emotionele ontwikkeling en schoolprestaties. Als behandeling overwogen wordt, is deze met name geïndiceerd als er sprake is van een gehoorverlies > 20 dB HL. De werkgroep adviseert om bij alle kinderen met rOMA, pOME en ACMOM toonaudiometrie te verrichten om de mate van gehoorverlies vast te stellen. Bij kinderen van 0.5 – 2 jaar wordt observatie-audiometrie geadviseerd. Bij kinderen vanaf 4 jaar is toonaudiometrie mogelijk. Voor kinderen in de leeftijdscategorie 2 en 4 jaar zal per individueel geval bepaald moeten worden of toonaudiometrie al mogelijk is of dat voor observatie-audiometrie gekozen moet worden.

 

De werkgroep signaleert enkele praktische overwegingen met betrekking tot audiometrie bij kinderen  jonger dan 3 jaar, en beschrijft deze in het kort hieronder.

 

Observatie audiometrie is de moeilijkste vorm van audiometrie en is enkel betrouwbaar in handen van ervaren mensen (Northern en Downs 1991). Echter, boven een leeftijd van 8-9 maanden wordt gebruik gemaakt van de veel beter observeerbare oriëntatiereflex: óf van links óf van rechts wordt een geluid aangeboden. Het kind zoekt de geluidsbron door het hoofd te draaien. Mits goede reactie, wordt een beloning aangeboden (‘reinforcer’). In Nederland wordt deze methode vaak ‘Visual Reinforcement Audiometry’ (VRA) genoemd. De nauwkeurigheid van de resultaten kent twee kanten: enerzijds een structurele afwijking door bovendrempelige reacties (neemt af met stijgende leeftijd) en anderzijds een afwijking als gevolg van de meetnauwkeurigheid. De structurele afwijking bedraagt op de leeftijd van 12 maanden ongeveer 30 dB HL en op 24 maanden 25 dB HL, bij gebruik van frequentiegemoduleerde tonen (‘warble’) tonen (Northern en Downs 1991). Dientengevolge moet men bij het uitvoeren van VRA een leeftijdsafhankelijke correctie van de drempelwaarden toepassen.

 

Orchik en Rintelmann (1978) toonden aan dat bij een test-hertest experiment, 80% van de geteste kinderen (3 tot 6 jaar) een verschil in gehoordrempel liet zien van 5 dB of minder, wat een intra-individuele standaard deviatie suggereert van 4 dB.  De test-hertest betrouwbaarheid voor de jongste kinderen is niet precies bekend maar zal geschat op grond van het werk van Orchik en Rintelmann kleiner dan 10 dB zijn. Aangezien in de meeste gevallen gehoordrempels bepaald worden bij 0.5, 1, 2 en 4 kHz zal de test-hertest van het gemiddelde 5 dB of minder bedragen.

 

Concluderend acht de werkgroep – zij het in ervaren handen – betrouwbaar om reactiedrempels te bepalen met behulp van VRA. Mede gezien de moeilijkheidsgraad is het te overwegen om bij kinderen van 12 maanden leeftijd en jonger de audiometrie te laten verrichten in een Audiologisch Centrum.

 

Vanaf ongeveer 3.0 jaar kan gekozen worden voor spelaudiometrie met conditionering, waarbij het kind een koptelefoon draagt voor stimulatie. Bij ruim 60% van tweejarige kinderen is spelaudiometrie ook mogelijk na conditionering, echter VRA is de eerste keuze (Thompson 1989, Gravel 2000).

 

Na een specifieke behandeling en bij de follow-up van rOMA, pOME en ACMOM is otomicroscopie gewenst om het beloop te controleren in combinatie met audiometrie om het herstel van het gehoor danwel het gehoorverlies te monitoren.

 

De werkgroep neemt in overweging dat eerder gebleken is dat na behandeling van pOME een onderliggend perceptief gehoorverlies niet werd vastgesteld, omdat niet routinematig gehoorcontrole plaatsvond (Snik 1992). Derhalve adviseert de werkgroep om indien een kind met pOME behandeld is, minimaal één keer een audiologisch onderzoek te verrichten om eventueel resterend gehoorverlies op te sporen. Dit kan enerzijds door de KNO-arts zelf met behulp van het bepalen van oto-akoestische emissie (OAE) of VRA, anderzijds door verwijzing naar een Audiologisch Centrum.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en Stichting Kind en Ziekenhuis, met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)’.

 

Met medewerking van: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met otitis media en wat momenteel beschouwd wordt als best practice. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing, behandeling en eventuele afwachtende beleid (‘watchfull waiting’) van kinderen met otitis media en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan ouders en kinderen. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Het doel is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding bij zowel huisartsen als KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met otitis media plaats moet vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan een betere communicatie tussen behandelaars en ouders van kinderen met otitis media en tussen behandelaars onderling.

Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door het geven van concrete aanbevelingen ten aanzien van verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden, het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling van otitis media bij kinderen en over het te volgen verwijsbeleid.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken zijn: huisartsen, KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen, anesthesiologen, audiologen, logopedisten en medisch microbiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, een vertegenwoordiger van een zorgverzekeraar en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.

 

Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep

-                 Dr. L.J.C. Anteunis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (tot november 2009)

-                 Prof. dr. S. van der Baan, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. ir. J.J.A. de Beer, CBO, Utrecht

-                 Drs. H. Blok, CBO, Utrecht, (tot april 2010)

-                 Dr. J.Q.P.J. Claessen, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. R.A.M.J. Damoiseaux, vice voorzitter, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Dr. J.A.M. Engel, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. E. Gerrits, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

-                 Drs. I.J.M. Harms, Zorgverzekeraars Nederland

-                 Dr. N. van Heerbeek, Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, (vanaf september 2009)

-                 Drs. H.W.E.M.de Man-Hermsen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. A. Meuwese-Jongejeugd, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

-                 Dr. A. Ott, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

-                 Drs. M.J.R. Poth, CBO, Utrecht

-                 Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO, Utrecht

-                 Dr. M.M. Rovers, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Prof. dr. A.G.M. Schilder, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Prof. dr. ir. A.F.M. Snik, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, (vanaf november 2009)

-                 Drs. A.M. van Wermeskerken, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

-                 Drs. B.M. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis

-                 Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

 

Adviseurs op afstand

-                 Drs. L.K.P. Tielens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. D.B.M van der Werff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is beschikbaar bij het CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. Tevens werden knelpunten geïnventariseerd middels een interview met ouders van kinderen met een (doorgemaakte) otitis media. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegen­woordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de  overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 14 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eind oktober 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in december 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP), en, indien relevant, ook in PsycINFO (via OvidSP) of CINAHL (via Ebscohost). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen maart 2009 en augustus 2010). Voor de patiënten­populatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term ' Otitis Media' inclusief de onderliggende termen 'Mastoiditis', Otitis Media, Suppurative' en 'Otitis Media with Effusion' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'otitis media' naast 'serous*' of 'secretor*', de woorden 'ear discharg*', 'glue ear', 'OMA', 'OME', 'AOM' of 'CSOM', of de woorden 'middle ear' naast 'effus*', 'suppur*' of 'fluid' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag in bijlage 4 weergegeven.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO en de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings­formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.