Uitgangsvraag

Welke verschillende vormen van behandelingen zijn er en wanneer zijn deze geïndiceerd?

Aanbeveling

Pneumokokken conjugaat vaccin (PCV)

Omdat vaccinatie op jonge leeftijd met een pneumokokken conjugaat vaccin rOMA lijkt te voorkomen, onderschrijft de werkgroep het belang van pneumokokkenvaccinatie in het rijksvaccinatieprogramma.

 

Influenza vaccinatie

Influenza vaccinatie ter preventie van rOMA wordt niet aanbevolen omdat het te weinig effectief is.

 

Anti-adhesive oligosaccharide

Behandeling met anti-adhesieve oligosaccharide ter preventie van rOMA wordt niet aanbevolen omdat het niet effectief is.

 

Rekolonisatie

Rekolonisatie met α-streptokokken wordt afgeraden omdat de werking ervan niet is aangetoond en er wel veel bijwerkingen zijn.

 

Inleiding

Preventieve interventies (pneumokokkenvaccinatie, influenzavaccinatie, anti-adhesieve oligosachariden, rekolonisatie).

Conclusies

Pneumokokken conjugaat vaccin (PCV)

 

 

Niveau 2

 

 

Vaccinatie met een pneumokokken conjugaat vaccin op zuigelingenleeftijd lijkt effectief ter preventie van rOMA. Toediening bij kinderen ouder dan 1 jaar is niet effectief.

 

A2           Jansen 2009

 

Influenza vaccinatie

 

Niveau 2

 

Het is aannemelijk dat influenza vaccinatie geen significant preventief effect heeft ten aanzien van rOMA.

 

A2      Hoberman 2003

 

Anti-adhesive oligosaccharide

 

 

Niveau 2

 

Het is aannemelijk dat behandeling met anti-adhesive oligosaccharide bij kinderen met rOMA niet beschermt tegen acute middenoorontstekingen of het dragerschap van pathogene bacteriën in de neuskeelholte.

 

A2           Ukkonen 2000

 

Rekolonisatie

 

Niveau 2

 

Toediening van een neusspray met α-streptokokken lijkt niet effectief ter preventie van rOMA. Bovendien komen bijwerkingen frequent voor.

 

B         Roos 2001, Tano 2002

Samenvatting literatuur

Pneumokokken conjugaat vaccin (PCV)

In een Cochrane review (Jansen 2009) naar het effect van het pneumokokken conjugaatvaccin (PCV) bij rOMA wordt onderscheid gemaakt tussen toediening in het eerste levensjaar en tussen het eerste en derde levensjaar. Bij toediening in het eerste levensjaar van het 7-valente PCV vaccin (Prevenar®) werd een relatieve risico reductie in het aantal terugkerende episodes van OMA van 9% (95% BI -12; 27) gevonden. Indien het 11-valente PCV vaccin met het Haemophilus influenzae protein D als carrier proteine (Synflorix®) werd toegediend werd een relatieve risico reductie van het aantal OMA episodes van 56% (95% BI -2; 81) gevonden. In twee studies - geïncludeerd in de review van Jansen (2009) - bij kinderen van 1 tot 7 jaar oud met een voorgeschiedenis van rOMA die op latere leeftijd gevaccineerd werden, werd geen reductie van het aantal OMA episodes waargenomen (respectievelijk –29%, 95% BI –62, -2 en –16%, 95% BI –96, 31).

 

In één van de studies naar de effectiviteit van het 7-valente PCV hadden 6 van de 1662 kinderen een bijwerking die mogelijk gerelateerd was aan het vaccin; in de andere studie werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd. In beide studies hadden de kinderen na het toedienen van het 7-valente PCV vaker koorts dan de kinderen in de controle groep (2 versus 0,5%, p=0,01).

Na toediening van het 11-valente PCV hadden 7 van de 4968 kinderen een bijwerking die mogelijk gerelateerd was aan het vaccin. Koorts kwam even vaak voor in de groep die het 11-valente PCV gekregen had als in de controle groep die een hepatitis A vaccin gekregen had (2,5 versus 3%).

 

Influenza vaccinatie

Een RCT naar de effectiviteit van vaccinatie met geïnactiveerd influenza virus bij kinderen tussen 6 en 24 maanden oud ter preventie van rOMA laat geen afname zien van het aantal kinderen met OMA (Hoberman 2003). Er werden geen verschillen gezien tussen de interventiegroep en de controlegroep gedurende het griepseizoen (RV 0,6%; 95% BI –0,092; 0,1; NNT 167), gedurende het verkoudheidseizoen (RV –3%; 95% BI –0,118; -0,02; NNT 34) en na 1 jaar follow-up (RV –4,6%; 95% BI –0,17; -0,38; NNT 22). In de subgroep van kinderen van 19 tot 24 maanden oud was het aantal kinderen met OMA gedurende zowel het griepseizoen, het verkoudheidseizoen als na 1 jaar follow-up lager in de interventiegroep dan in de controlegroep (respectievelijk RV –14,9%; 95% BI –0,329; 0,031;NNT 7 en RV –17,5%; 95% BI-0.3; -0,06;NNT 6 en RV –21,6%; 95% BI –0,4; -0,02; NNT 5).

Gedurende de studieduur van twee jaar hadden drie van de 504 kinderen een bijwerking die mogelijk gerelateerd was aan de toediening van het influenza vaccin.

 

Anti-adhesive oligosaccharide

Een RCT naar het preventieve effect van toediening van anti-adhesive oligosaccharide (Ukkonen 2000) bij kinderen met rOMA laat geen effect zien noch op het aantal OMA episodes, noch op het dragerschap van pathogene bacteriën in de neuskeelholte. Recidiverende OMA (2-3 episodes per jaar) werd gezien bij 5% van de kinderen in beide groepen (respectievelijk 13/254 en 13/253). Ook het bacteriële dragerschap in de neuskeelholte van S. pneumoniae, M. catarrhalis en H. influenza was gelijk in beide groepen op dag 0, 30, 60 en 90.

 

Rekolonisatie

Een RCT naar het effect van een neusspray met α-streptokokken ter preventie van rOMA door Roos et al (2001) laat geen verschil zien in het aantal kinderen met rOMA (RV 11%; 95% BI –29, 7; NNT 9) tussen de interventiegroep en de controlegroep.

In beide groepen werden bijwerkingen waargenomen; bij 42% van de kinderen in de interventiegroep en bij 45% in de controlegroep (RV –4%; 95% BI –0.22, 0.14; NNH 25). In de controlegroep is 3.6% (2/55) van de kinderen gestopt met de behandeling: één als gevolg van pneumonie en één als gevolg van bijwerkingen. De aard van de bijwerkingen werd niet benoemd.

 

In een tweede RCT naar profylactische behandeling met een α-streptokokken neusspray ter voorkoming van rOMA (Tano 2002) werd geen significant verschil gevonden in het aantal episodes van rOMA (RV 4%; 95% BI –4.9, 5.7; NNT 25) tussen de interventiegroep en de controlegroep. Ook werd geen significant verschil gevonden in de flora in de neuskeelholte. Als meest voorkomende bijwerkingen werden in beide groepen hoesten (3/36) en rhinitis (3/36) gerapporteerd (RV 4%; 95% BI, -0.21, 0.29; NNH 25). Er zijn echter geen kinderen uitgevallen als gevolg van bijwerkingen. Mogelijk zijn de resultaten vertekend als gevolg van te geringe power en de per-protocol analyse.

Beide studies includeerden kinderen die al OMA hadden doorgemaakt en exludeerden kinderen met een immuundeficiëntie, hartklepdefect, laesies in mond en neus, trommel-vliesbuisjes of ACMOM. De resultaten zijn hierdoor slechts beperkt generaliseerbaar.

 

Referenties

  1. Black, S., Shinefield, H., Fireman, B., Lewis, E., Ray, P., Hansen, J.R., Elvin, L., Ensor, K.M., Hackell, J., Siber, G., Malinoski, F., Madore, D., Chang, I., Kohberger, R., Watson, W., Austrian, R., Edwards, K. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(3):187-95.
  2. Eskola, J., Kilpi, T., Palmu, A., Jokinen, J., Haapakoski, J., Herva, E., Takala, A., Käyhty, H., Karma, P., Kohberger, R., Siber, G., Mäkelä, P.H.; Finnish Otitis Media Study Group. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med. 2001;344(6):403-9.
  3. Hoberman, A., Greenberg, D.P., Paradise, J., Rockette, H.E., Lave, J.R., Kearney, D.H., et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young children. A randomized controlled trial. JAMA 2003;290:1608-1616.
  4. Jansen, A.G.S.C., Hak, E., Veenhoven, R.H., Damoiseaux, R.A.M.J., Schilder, A.G.M., Sanders, E.A.M. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database of Systematic reviews 2009, Issue 2. Art. No: CD 001480.
  5. Prymula, R., Peeters, P., Chrobok, V., Kriz, P., Novakova, E., Kaliskova, E., Kohl, I., Lommel, P., Poolman, J., Prieels, J.P., Schuerman, L. Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus influenzae: a randomised double-blind efficacy study. Lancet. 2006;367(9512):740-8.
  6. Roos, K., Håkansson, E., Holm, S. Effect of recolonisation with  interfering streptococci on recurrences of acute and secretory otitis media in children: randomised placebo controlled trial. BMJ 2001;322:1-4.
  7. Tano, K., Håkansson, E.G., Holm, S.E., Hellström, S. A nasal spray with alpha-haemolytic streptococci as long term prophylaxis against recurrent otitis media. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2002;62:17-23.
  8. Ukkonen, P., Varis, K., Jernfors, M., Herva, E., Jokinen, J., Ruokokoski, E., et al. Treatment of acute otitis media with an antiadhesive oligosaccharide: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2000;356:1398-402.
  9. Veenhoven, R. Pneumococcal vaccines for acute otitis media. Proefschrift 2004; Universiteit Utrecht.

Overwegingen

Pneumokokken conjugaat vaccin (PCV)

Sinds 1 april 2006 is pneumokokkenvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen (website RIVM, Rijksvaccinatieprogramma). De vaccinatie wordt tegelijk met de DKTP Hib vaccinatie aangeboden op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden. Dat betekent dat bijna alle jonge kinderen nu gevaccineerd zijn.

 

De beperking van het 7- of 11-valente pneumokokken conjugaat vaccin vormt de geleidelijke verschuiving in de neus-keelholte, het natuurlijk reservoir van pneumokokken in het menselijk lichaam, naar andere serotypen van pneumokokken dan waartegen wordt ingeënt. Deze andere serotypen, die niet ingedekt worden door het vaccin, kunnen op hun beurt nieuwe oorontstekingen veroorzaken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en Stichting Kind en Ziekenhuis, met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)’.

 

Met medewerking van: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met otitis media en wat momenteel beschouwd wordt als best practice. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing, behandeling en eventuele afwachtende beleid (‘watchfull waiting’) van kinderen met otitis media en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan ouders en kinderen. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Het doel is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding bij zowel huisartsen als KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met otitis media plaats moet vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan een betere communicatie tussen behandelaars en ouders van kinderen met otitis media en tussen behandelaars onderling.

Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door het geven van concrete aanbevelingen ten aanzien van verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden, het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling van otitis media bij kinderen en over het te volgen verwijsbeleid.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken zijn: huisartsen, KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen, anesthesiologen, audiologen, logopedisten en medisch microbiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, een vertegenwoordiger van een zorgverzekeraar en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.

 

Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep

-                 Dr. L.J.C. Anteunis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (tot november 2009)

-                 Prof. dr. S. van der Baan, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. ir. J.J.A. de Beer, CBO, Utrecht

-                 Drs. H. Blok, CBO, Utrecht, (tot april 2010)

-                 Dr. J.Q.P.J. Claessen, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. R.A.M.J. Damoiseaux, vice voorzitter, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Dr. J.A.M. Engel, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. E. Gerrits, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

-                 Drs. I.J.M. Harms, Zorgverzekeraars Nederland

-                 Dr. N. van Heerbeek, Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, (vanaf september 2009)

-                 Drs. H.W.E.M.de Man-Hermsen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. A. Meuwese-Jongejeugd, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

-                 Dr. A. Ott, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

-                 Drs. M.J.R. Poth, CBO, Utrecht

-                 Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO, Utrecht

-                 Dr. M.M. Rovers, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Prof. dr. A.G.M. Schilder, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Prof. dr. ir. A.F.M. Snik, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, (vanaf november 2009)

-                 Drs. A.M. van Wermeskerken, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

-                 Drs. B.M. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis

-                 Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

 

Adviseurs op afstand

-                 Drs. L.K.P. Tielens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. D.B.M van der Werff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is beschikbaar bij het CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. Tevens werden knelpunten geïnventariseerd middels een interview met ouders van kinderen met een (doorgemaakte) otitis media. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegen­woordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de  overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 14 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eind oktober 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in december 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP), en, indien relevant, ook in PsycINFO (via OvidSP) of CINAHL (via Ebscohost). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen maart 2009 en augustus 2010). Voor de patiënten­populatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term ' Otitis Media' inclusief de onderliggende termen 'Mastoiditis', Otitis Media, Suppurative' en 'Otitis Media with Effusion' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'otitis media' naast 'serous*' of 'secretor*', de woorden 'ear discharg*', 'glue ear', 'OMA', 'OME', 'AOM' of 'CSOM', of de woorden 'middle ear' naast 'effus*', 'suppur*' of 'fluid' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag in bijlage 4 weergegeven.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO en de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings­formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.