Uitgangsvraag

Welke verschillende vormen van behandelingen zijn er en wanneer zijn deze geïndiceerd?

Aanbeveling

Antibiotica profylaxe

Continu profylactisch gebruik van antibiotica bij rOMA wordt niet aanbevolen omdat het slechts een zeer gering effect heeft en niet op weegt tegen de mogelijke bijwerkingen en resistentie ontwikkeling.

 

Orale corticosteroïden en systemische antihistaminica

Orale corticosteroïden en systemische antihistaminica als adjuvante therapie bij een acute episode van OMA worden niet aanbevolen bij kinderen met recidiverende OMA.

 

Nasale corticosteroïden

Nasale corticosteroïden bij een virale bovenste luchtweginfectie ter preventie van OMA worden niet aanbevolen bij de behandeling van recidiverende OMA.

 

Probiotica

Probiotica ter voorkoming van (r)OMA bij kinderen met recidiverende OMA worden niet aanbevolen.

 

Inleiding

Medicamenteuze behandelingen (antibiotica profylaxe, corticosteroïden, ant-histaminica, probiotica).

Conclusies

Antibiotica profylaxe

 

 

Niveau 1

 

 

Het is aangetoond dat profylactisch gegeven antibiotica bij kinderen met rOMA leidt tot een geringe afname van het aantal OMA episodes per patiënt per maand of het aantal episodes per jaar (NNT respectievelijk 17 en 11).

 

A1    Leach 2006, Rosenfeld 2003

 

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat resistentie optreedt bij profylactisch antibioticagebruik.

 

A1    Leach 2006

 

Orale corticosteroïden en systemische antihistaminica

 

 

Niveau 3

Adjuvante behandeling van kinderen met OMA met orale corticosteroïden of systemische antihistaminica verminderen de kans op een recidief OMA binnen 6 maanden niet.

 

B         Chonmaitree 2003

 

Nasale corticosteroïden

 

 

Niveau 3

Intranasale toediening van fluticason propionate werkt niet ter preventie van OMA bij kinderen met een virale luchtweginfectie in het algemeen en laat zelfs een toename van de incidentie OMA zien bij een luchtweginfectie als gevolg van het rhinovirus.

 

B         Ruohola 2000

 

Probiotica

 

Niveau 3

Toedienen van probiotica bij kinderen met een verhoogd risico op OMA heeft geen effect heeft op het voorkomen van (r)OMA.

 

B         Hatakka 2007

Samenvatting literatuur

Antibiotica profylaxe

De meta-analyse van Rosenfeld (2003) laat bij profylactisch continu gebruik van antibiotica een afname van rOMA zien van 0,09 episode (95% BI 0.05, 0.12; NNT 11) per patiënt per maand ofwel 1,1 episode per jaar (95% BI 0.6, 1.4). Dit betekent dat een enkele episode van rOMA kan worden voorkomen door één kind elf maanden of 11 kinderen gedurende één maand te behandelen.

Bij profylactisch antibiotica gebruik neemt de kans op nieuwe OMA episodes af met 21% (95% BI 13%, 30%; NNT 5) bij een mediane studieduur van zes maanden. Bovendien nam ook de kans op het doormaken van drie of meer episodes af met 8% (95% BI 4%, 12%; NNT 12).

 

De meeste studies excludeerden kinderen met OME, kinderen met immuun-deficiëntie, schisis, cranio-faciale afwijkingen of het syndroom van Down. Dit maakt dat men voorzichtig dient om te gaan met extrapolatie van de resultaten naar deze groepen.

 

In een Cochrane review (Leach 2009) wordt beschreven dat 4,2% (9/211) van de kinderen die continu profylactisch antibiotica kregen rOMA doormaakte gedurende de interventie-periode in vergelijking met 10,2% (12/118) in de controlegroep (vijf studies, RV 6,0% 95% BI 5.4%, 6.6%; NNT 17).

Elf studies uit de meta-analyse van Leach rapporteerden over bijwerkingen; 10 van de 405 kinderen in de antibiotica groep en 3 van de 309 uit de controle groep hadden last van bijwerkingen.

In twee studies wordt resistentie gerapporteerd bij profylactisch antibiotica gebruik. In de antibioticagroep wordt na drie maanden in 31 van de 101 (31%) kinderen een beta-lactam resistente H. Influenzae en/of M. catharalis gekweekt vergeleken met 23% (18/80) in de controlegroep (RV 8% 95% BI –5%, 21%: NNH 13).

 

Orale corticosteroïden en systemische antihistaminica

Een RCT (Chonmaitree 2003) naar het effect van adjuvante behandeling van rOMA met systemische antihistaminica of orale corticosteroïden liet geen verschil in het optreden van OMA gedurende 6 maanden zien.

 

Nasale corticosteroïden

Een RCT naar het effect van intranasale toediening van fluticason propionate gedurende een virale luchtweginfectie ter preventie van OMA bij kinderen (Ruohola 2000) rapporteert geen preventief effect op het ontwikkelen van OMA bij virale infecties in het algemeen en een toename van de incidentie van OMA gedurende een luchtweginfectie met het rhinovirus.

In de interventiegroep ontwikkelde 38.1% (40/105) van de kinderen OMA ten opzichte van 28.2% (29/103) van de kinderen in de controlegroep (RV 9.9%; 95% BI-0.03, 0.23).

Kinderen in de interventiegroep met het rhinovirus ontwikkelden in 45.7% (16/35) van de gevallen OMA ten opzichte van 14.7% (5/34) in de controlegroep (RV 31%; 95%BI 0.11, 0.51: NNH 3).

 

Probiotica

Een RCT naar het effect van probiotica bij kinderen met een verhoogd risico op otitis media (Hatakka 2007) rapporteert geen effect op het voorkomen van OMA. In de interventiegroep maakte 72% (97/135) van de kinderen minimaal één episode OMA door ten opzichte van 65% (87/134) van de kinderen in de controlegroep (RV 7%; 95% BI –0.74, 0.88). Bij 18% (24/135) van de kinderen in de interventiegroep kwam rOMA voor in vergelijking met 17% (23/134) van de kinderen in de controlegroep (RV 1%; 95% BI –0.08, 0.1). De mediane duur van de episodes met OMA was 5.6 dagen (IQR 3.5, 9.4) in de interventiegroep en 6.0 (IQR 4.0, 10.5) dagen in de controlegroep (p=ns).

 

Referenties

  1. Leach, A.J., Morris, P.S. Antibiotics for the prevention of acute and chronic suppurative otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004401.
  2. Rosenfeld, R.M., Bluestone, C.D. Evidence-Based Otitis Media. In: Clinical Efficacy of Medical Therapy. 2nd revised ed. B.C. Decker Inc; 2003. p.199-226.
  3. Chonmaitrie, T., Saeed, K., Uchida, T., Hekkinen, T., Baldwin, C.D., Freeman, D.H., et al. A randomized, placebo-controlled trial of the effect of antihistamine or corticosteroid treatment in acute otitis media. J Pediatr. 2003;143:377-85
  4. Hatakka, K., Blomgren, K., Pohjavouri, S., Kaijlaine, T., Poussa, T., Leinonen, M., et al. Treatment of acute otitis media with probiotics in otitis-prone children - A double-blind, placebo-controlled randomised study. Clinical Nutrition 2007; 26[3: 314-321.
  5. Ruohola, A., Heikkinen, T., Waris, M., Puhakka, T., Ruuskanen, O. Intranasal fluticasone propionate does not prevent acute otitis media during viral upper respiratory infection in children. J Allergy Clin Immunol 2000;106.

Overwegingen

Nasale corticosteroïden

In deze studie was er geen sprake van recidiverende OMA. Het betrof slechts het effect van nasale corticosteroïden bij een luchtweginfectie ter voorkoming van OMA. Dit zou van enig nut kunnen zijn bij kinderen met recidiverende OMA, maar gezien het ontbrekende effect zal het ook bij kinderen die recidiverende OMA hebben geen bescherming bieden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en Stichting Kind en Ziekenhuis, met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)’.

 

Met medewerking van: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met otitis media en wat momenteel beschouwd wordt als best practice. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing, behandeling en eventuele afwachtende beleid (‘watchfull waiting’) van kinderen met otitis media en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan ouders en kinderen. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Het doel is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding bij zowel huisartsen als KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met otitis media plaats moet vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan een betere communicatie tussen behandelaars en ouders van kinderen met otitis media en tussen behandelaars onderling.

Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door het geven van concrete aanbevelingen ten aanzien van verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden, het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling van otitis media bij kinderen en over het te volgen verwijsbeleid.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken zijn: huisartsen, KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen, anesthesiologen, audiologen, logopedisten en medisch microbiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, een vertegenwoordiger van een zorgverzekeraar en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.

 

Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep

-                 Dr. L.J.C. Anteunis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (tot november 2009)

-                 Prof. dr. S. van der Baan, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. ir. J.J.A. de Beer, CBO, Utrecht

-                 Drs. H. Blok, CBO, Utrecht, (tot april 2010)

-                 Dr. J.Q.P.J. Claessen, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. R.A.M.J. Damoiseaux, vice voorzitter, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Dr. J.A.M. Engel, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. E. Gerrits, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

-                 Drs. I.J.M. Harms, Zorgverzekeraars Nederland

-                 Dr. N. van Heerbeek, Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, (vanaf september 2009)

-                 Drs. H.W.E.M.de Man-Hermsen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. A. Meuwese-Jongejeugd, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

-                 Dr. A. Ott, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

-                 Drs. M.J.R. Poth, CBO, Utrecht

-                 Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO, Utrecht

-                 Dr. M.M. Rovers, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Prof. dr. A.G.M. Schilder, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Prof. dr. ir. A.F.M. Snik, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, (vanaf november 2009)

-                 Drs. A.M. van Wermeskerken, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

-                 Drs. B.M. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis

-                 Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

 

Adviseurs op afstand

-                 Drs. L.K.P. Tielens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. D.B.M van der Werff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is beschikbaar bij het CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. Tevens werden knelpunten geïnventariseerd middels een interview met ouders van kinderen met een (doorgemaakte) otitis media. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegen­woordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de  overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 14 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eind oktober 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in december 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP), en, indien relevant, ook in PsycINFO (via OvidSP) of CINAHL (via Ebscohost). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen maart 2009 en augustus 2010). Voor de patiënten­populatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term ' Otitis Media' inclusief de onderliggende termen 'Mastoiditis', Otitis Media, Suppurative' en 'Otitis Media with Effusion' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'otitis media' naast 'serous*' of 'secretor*', de woorden 'ear discharg*', 'glue ear', 'OMA', 'OME', 'AOM' of 'CSOM', of de woorden 'middle ear' naast 'effus*', 'suppur*' of 'fluid' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag in bijlage 4 weergegeven.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO en de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings­formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.