Uitgangsvraag

Wat is het beleid en welke verschillende vormen van behandelingen zijn er, en wanneer zijn deze geïndiceerd?

Aanbeveling

Als interventie gewenst is en wanneer buisjes geen optie zijn, adviseert de werkgroep om geluidsversterkende apparatuur te overwegen. Zowel akoestische- als beengeleidings-hoortoestellen kunnen toegepast worden.

Inleiding

Hoortoestellen.

Indien er sprake is van bilaterale, pOME-gerelateerd gehoorverliezen en men denkt aan geluidversterkende apparatuur, dan zijn er twee opties:

1. het luchtgeleidingshoortoestel, waarbij het hoortoestel achter het oor gedragen wordt,  en akoestisch gekoppeld is met de gehoorgang middels een oorstukje; 

2. het beengeleidingshoortoestel bestaande uit een hoortoestel met vibrator welke gedrukt wordt op de schedel ter hoogte van het mastoid. Stimulatie van het gehoor vindt dan plaats via het principe van beengeleiding. Het BAHA softband hoortoestel is hier een voorbeeld van. 

Er is een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en PsycINFO vanaf 1990 tot juni 2009. Hierbij werd gezocht naar systematische reviews en randomized controlled trials (RCT). De zoekactie leverde 1514 abstracts op met betrekking tot preventieve behandelingen op. Na screening op inhoud en studiedesign (systematische review en RCT) bleven er drie titels over waarvan de full tekst werd beoordeeld. Na beoordeling hiervan bleven geen artikelen over. Na een nieuwe zoekactie zijn 6 extra artikelen geselecteerd. Na het beoordelen van deze artikelen in full tekst bleken drie artikelen nog geschikt voor de wetenschappelijke onderbouwing voor een gedeelte van de beantwoording van de vraag.

Conclusies

 

 

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat toepassing van de BAHA Softband (been-geleidingshoortoestel) kan leiden tot verbeteringen in het horen bij school-gaande kinderen met pOME gerelateerd gehoorverlies.

 

D             Ramakrishnan 2006

 

 

 

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat toepassing van de BAHA Softband (been-geleidingshoortoestel) kan leiden tot verbeteringen in het horen bij school-gaande kinderen met pOME gerelateerd gehoorverlies.

 

D             Ramakrishnan 2006

Samenvatting literatuur

In een niet-gerandomiseerde trial is het effect van een BAHA Softband (beengeleidings­hoortoestel) bij schoolgaande kinderen met klachten over pOME-gerelateerd gehoorverlies (20-30 dB) geëvalueerd door middel van twee gevalideerde vragenlijsten: de Modified Listening Situations Questionnaire (MLSQ; 11 items score 0-4 waarbij 0=altijd gemakkelijk horen en 4=altijd moeite met horen) en de Freeman vragenlijst met algemene vragen over het gebruik van de BAHA Softband (Ramakrishnan 2006). Van de elf kinderen van 6 tot 15 jaar (gem. leeftijd 9,3 jaar) zijn bij tien de vragenlijsten geretourneerd. Uit de MLSQ bleek dat de meeste kinderen de BAHA Softband tot 6 uur per dag dragen en daarmee gemakkelijk horen in algemene luistersituaties. De meeste kinderen (tenminste 9 van de 11) horen meestal tot altijd gemakkelijk familieleden in een rustige omgeving en als ze alleen zijn de televisie en muziek. Sommige kinderen (3-4) verstaan meestal tot altijd gemakkelijk instructies buiten en andere mensen in een auto. De gemiddelde score van de MLSQ is 13,3 waarbij slechts 1 kind boven de 22 scoort. 22 is de minimale score voor het nemen van maatregelen. Uit de Freeman vragenlijst bleek dat zes van de tien onderwijzers verbeteringen op school rapporteerden. Bij vier kinderen bleek de interactie met andere kinderen, familie en de opname bij een groep te verbeteren. Ook was de spraakkwaliteit bij twee kinderen verbeterd en drie kinderen waren thuis meer aanspreekbaar. Een slechtere score werd alleen gerapporteerd bij het televisie kijken alleen (2x). Bij de overige kinderen waren geen verschillen opgevallen voor en na het gebruik van de Softband. Objectieve gegevens zoals het verbeteren van het gehoor bij het dragen van de BAHA Softband werden niet gerapporteerd.

 

In een studie naar de acceptatie en effectiviteit van standaard achter-het-oor hoortoestellen (akoestische hoortoestellen) bij kinderen met pOME-gerelateerd gehoorverliezen zijn 48 kinderen geïncludeerd (gem. leeftijd 6,8 jaar) (Flanagan 1996). De grootte van het gehoorverlies was tenminste 25 dB. Na 3, 6, 9 en 12 maanden is bij de ouders en/of kind door middel van een vragenlijst getest wat de ervaring was van het hoortoestel. Uiteindelijk bleek 71% van de kinderen en ouders duidelijk tevreden te zijn met het hoortoestel. Bij 100% van de kinderen is objectief een verbetering in gehoor aangetoond. 67% geeft verbeterde leerprestaties of spraakontwikkeling aan. Bij 12 kinderen en 2 ouders was enige terughoudendheid in het gebruik van de hoortoestellen, maar doordat het gehoor duidelijk verbeterde bleef deze groep de hoortoestellen wel gebruiken. 5 van deze 12 kinderen (of hun ouders) hebben uiteindelijk toch gekozen voor het plaatsen van buisjes. Bij 20% van de kinderen/ouders bestond er grote weerstand tegen het dragen van hoortoestellen.

 

Een andere studie waarin ook de effectiviteit van akoestische hoortoestellen is gemeten bevestigt deze resultaten (Jarin 1999). Hierin zijn 39 kinderen met pOME-gerelateerd gehoorverlies geïncludeerd (gem. leeftijd 6 jaar), allen voorzien van een hoortoestel. De grootte van het gehoorverlies was 25 dB of groter. Door middel van een gestructureerde vragenlijst die werd afgenomen door een clinicus, werd gevraagd naar de ervaring van het hoortoestel gericht op de drie hoofdprobleemgebieden: gehoorverlies, gedrag- en spraakproblemen. Deze studie toont aan dat op alle gebieden grote verbeteringen bij het kind optreden door het dragen van het hoortoestel: gehoor 100%, gedrag 50% en spraak 35%. Alle genoemde problemen voor het dragen van de hoortoestellen zijn verbeterd. 66% van de ouders is heel tevreden over het hoortoestel en zou het aanbevelen. Vier kinderen, waarvan drie ouder dan 7 jaar, werden geplaagd met de hoortoestellen. Verlies van het hoortoestel werd gerapporteerd bij liefst zes van de 39 kinderen. Gemiddeld genomen werden de hoortoestellen gedurende een periode van 6 maanden gebruikt. In totaal 31% van de ouders/kinderen weigerden om hoortoestellen te dragen.

Referenties

  1. Flanagan, P.M., Knight, L.C., Thomas, A., Browning, S., Aymat, A., Clayton, M.I. Hearing aids and glue ear. Clinical Otolaryngology 1996; 21, 297-300.
  2. Jardine, A.H., Griffiths, M.V., Midgley, E. The acceptance of hearing aids for children with otitis media with effusion. The Journal of Laryngology and Otology 1999; 113, 314-317.
  3. Ramakrishnan, Y., Davison, T., & Johnson, I.J.M. How we do it: Softband_R – management of glue ear. Clinical Otolaryngology 2006; 31, 216–232.

Overwegingen

Ondanks dat vele ouders en kinderen tevreden zijn heeft het toepassen van hoortoestellen ook nadelen zoals het onderhoud, dagelijkse gebruik en het stigma. Zo blijkt de BAHA Softband beperkt gedragen te worden (in de meeste gevallen minder dan 6 uur per dag). Ook wordt verlies van hoortoestellen gerapporteerd. Bij 20 tot 30% van de ouders/kinderen bestaat er weerstand tegen het dragen van hoortoestellen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en Stichting Kind en Ziekenhuis, met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)’.

 

Met medewerking van: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met otitis media en wat momenteel beschouwd wordt als best practice. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing, behandeling en eventuele afwachtende beleid (‘watchfull waiting’) van kinderen met otitis media en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan ouders en kinderen. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Het doel is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding bij zowel huisartsen als KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met otitis media plaats moet vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan een betere communicatie tussen behandelaars en ouders van kinderen met otitis media en tussen behandelaars onderling.

Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door het geven van concrete aanbevelingen ten aanzien van verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden, het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling van otitis media bij kinderen en over het te volgen verwijsbeleid.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken zijn: huisartsen, KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen, anesthesiologen, audiologen, logopedisten en medisch microbiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, een vertegenwoordiger van een zorgverzekeraar en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.

 

Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep

-                 Dr. L.J.C. Anteunis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (tot november 2009)

-                 Prof. dr. S. van der Baan, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. ir. J.J.A. de Beer, CBO, Utrecht

-                 Drs. H. Blok, CBO, Utrecht, (tot april 2010)

-                 Dr. J.Q.P.J. Claessen, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. R.A.M.J. Damoiseaux, vice voorzitter, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Dr. J.A.M. Engel, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. E. Gerrits, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

-                 Drs. I.J.M. Harms, Zorgverzekeraars Nederland

-                 Dr. N. van Heerbeek, Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, (vanaf september 2009)

-                 Drs. H.W.E.M.de Man-Hermsen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. A. Meuwese-Jongejeugd, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

-                 Dr. A. Ott, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

-                 Drs. M.J.R. Poth, CBO, Utrecht

-                 Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO, Utrecht

-                 Dr. M.M. Rovers, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Prof. dr. A.G.M. Schilder, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Prof. dr. ir. A.F.M. Snik, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, (vanaf november 2009)

-                 Drs. A.M. van Wermeskerken, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

-                 Drs. B.M. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis

-                 Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

 

Adviseurs op afstand

-                 Drs. L.K.P. Tielens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. D.B.M van der Werff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is beschikbaar bij het CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. Tevens werden knelpunten geïnventariseerd middels een interview met ouders van kinderen met een (doorgemaakte) otitis media. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegen­woordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de  overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 14 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eind oktober 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in december 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP), en, indien relevant, ook in PsycINFO (via OvidSP) of CINAHL (via Ebscohost). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen maart 2009 en augustus 2010). Voor de patiënten­populatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term ' Otitis Media' inclusief de onderliggende termen 'Mastoiditis', Otitis Media, Suppurative' en 'Otitis Media with Effusion' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'otitis media' naast 'serous*' of 'secretor*', de woorden 'ear discharg*', 'glue ear', 'OMA', 'OME', 'AOM' of 'CSOM', of de woorden 'middle ear' naast 'effus*', 'suppur*' of 'fluid' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag in bijlage 4 weergegeven.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO en de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings­formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.