Trommelvliesbuisjes pOME Otitis Media
Uitgangsvraag
Welke verschillende vormen van behandelingen zijn er, en wanneer zijn deze geïndiceerd?
Aanbeveling
In de behandeling van pOME staat het gehoorverlies centraal.
Bij kinderen met pOME met een gehoorverlies van 25 dB of meer kan het plaatsen van trommelvliesbuisjes worden overwogen. Bij kinderen met forse hinder van het gehoorverlies, kinderen met middenoorbeluchtingsproblemen (schisis) en kinderen, die in hun ontwikkeling worden bedreigd is het gemeten gehoorverlies minder bepalend voor het te voeren beleid.
De werkgroep adviseert alvorens over te gaan tot chirurgische behandeling van pOME audiometrie te verrichten. Het wordt ook aanbevolen deze audiometrie minimaal één keer te herhalen na de behandeling om een onderliggend perceptief gehoorverlies uit te sluiten dan wel aan te tonen.
Hierbij dienen de te verwachten effecten, de voor- en nadelen van de ingreep afgezet tegen die van de alternatieven en met de ouders/verzorgenden te worden besproken waarna gezamenlijk een beslissing kan worden genomen.
Gezien het ontbreken van informatie over de effectiviteit van de verschillende type trommelvliesbuisjes en de effectiviteit van trommelvliesbuisjes bij kinderen met een aangetoonde taal spraak achterstand, adviseert de werkgroep vergelijkend gecontroleerd onderzoek te verrichten naar 1) de effectiviteit van de verschillende type trommelvliesbuisjes 2) de effectiviteit van trommelvliesbuisjes bij kinderen met een aangetoonde taal spraak achterstand.
Overwegingen
Uit een studie van Moesker (1990) blijkt dat naast andere factoren met name het type buisje de sterk variërende verblijfsduur in het trommelvlies bepaalt. In het review van Browning wordt wel vermeld welk type buisje gebruikt wordt maar ook tussen deze typen buisjes varieert de verblijfsduur in het trommelvlies van enkele weken tot maximaal 2 jaar. Er zijn geen gegevens over het effect van het type buisje op pOME, gehoor, taal, spraakontwikkeling, gedrag en kwaliteit van leven.
De werkgroep merkt op dat in de Cochrane review van Browning de controle groep niet altijd het afwachtend beleid (i.e. monitoring met evt. medicamenteuze behandeling) onderging zoals eerder in de algemene inleiding van deze richtlijn vermeld staat en in Nederland veel wordt toegepast. Sommige kinderen bleken onder narcose behandeld te zijn middels paracentese, en kan derhalve niet beschouwd worden als nietsdoen en/of vergeleken worden met medicamenteuze behandeling.
Het valt op dat in de in de meta analyse ingesloten studies een aanzienlijk percentage kinderen
(bij TARGET na 1 jaar 43%, na 2 jaar 57%; Maw na 9 maanden 18% en na 2 jaar 75% en KNOOP na 1 jaar 11%) in de controle arm eveneens buisjes geplaats kregen. In de interventiegroep werd 25-33% van de kinderen over een periode van 2 jaar opnieuw geopereerd.
De meeste studies excludeerden kinderen met immuun-deficiënties, schisis, cranio-faciale afwijkingen of het syndroom van Down. Dit maakt dat men voorzichtig dient om te gaan met extrapolatie van de resultaten naar deze groepen. In de praktijk kunnen trommelvliesbuisjes of andere ingrepen bij deze groep sneller overwogen worden.
Het effect van trommelvliesbuisjes bij kinderen met aangetoonde taal- spraak achterstand is nog niet onderzocht middels een RCT; de werkgroep is van mening dat juist in deze groep kinderen nader onderzoek gewenst is.
Bij kinderen, ouder dan 4 jaar, met een gehoorverlies van 25 dB of meer, heeft het plaatsen van trommelvliesbuisjes mogelijk een positief effect. Van kinderen onder de 4 jaar is dit onbekend.
Opgemerkt moet worden dat de genoemde grenswaarden van 25 dB, lager is dan de grenswaarde die door de NHG-standaard als verwijsindicatie genoemd wordt, namelijk >30dB.
De werkgroep neemt in overweging dat eerder gebleken is dat na behandeling van pOME een onderliggend perceptief gehoorverlies niet werd vastgesteld, omdat niet routinematig gehoorcontrole plaatsvond (Snik 1992). Derhalve adviseert de werkgroep om indien een kind met pOME behandeld is, minimaal één keer een audiologisch onderzoek te verrichten om eventueel resterend gehoorverlies op te sporen. Dit kan enerzijds door de KNO-arts zelf met behulp van het bepalen van oto-akoestische emissie (OAE) of VRA, anderzijds door verwijzing naar een Audiologisch Centrum.
Conform de WGBO dienen de te verwachten effecten, de voor- en nadelen (zoals bijvoorbeeld een blijvende trommelvliesperforatie en littekenvorming) van de ingreep te worden afgezet tegen die van de alternatieven en met de ouders/verzorgenden te worden besproken.
Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht naar de nadelige effecten van behandeling met trommelvliesbuisjes. Rosenfeld 2003 rapporteerde dat in het algemeen looporen en (niet-klinisch relevante) trommelvliesafwijkingen zoals myringosclerose en locale atrofie/retractie kunnen voorkomen, maar dat deze doorgaans van tijdelijke aard zijn. Trommelvliesperforaties - welke zonodig operatief hersteld konden worden - werden aangetroffen in 2,2% van de kinderen die behandeld werden met een korte termijn (boordeknoop) trommelvliesbuisje, en 16,6% na behandeling met lange termijn (T-drain) trommelvliesbuisjes. Het Amerikaanse Agency for Healthcare Research Quality (AHRQ) maakt in 2010 geen melding van nadelige effecten van behandeling met trommelvliesbuisjes (Shelleke 2010).
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 2
|
Het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij kinderen met pOME heeft gedurende zes tot negen maanden een gunstig effect op het gehoor.
A2 Browning 2010 |
|
Niveau 2
|
Het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij kinderen met pOME heeft op langere termijn nauwelijks effect op het gehoor.
A2 Browning 2010 |
|
Niveau 2
|
Het plaatsen van trommelvliesbuisjes heeft geen duidelijk aantoonbaar effect op de ontwikkeling van taal en spraak, het gedrag en de kwaliteit van leven.
A2 Browning 2010 |
|
Niveau 2 |
Trommelvliesbuisjes hebben mogelijk een groter effect op het gehoor bij kinderen ouder dan 4 jaar met pOME die gedurende minimaal 3 maanden een gehoorverlies beiderzijds van tenminste 25 dB hebben.
A2 Rovers, 2005 |
Samenvatting literatuur
Een recent geupdate Cochrane review van Browning (2010) beschrijft het effect van trommelvliesbuisjes ten opzichte van paracentese en een afwachtend beleid bij kinderen met persisterende OME. In 7 van de 10 geincludeerde studies werden kinderen gerandomiseerd (trommelvliesbuisjes versus geen trommelvliesbuisjes), in de overige 3 studies werden oren gerandomiseerd (trommelvliesbuisje in het ene oor en afwachtend beleid/paracentese in het andere oor).
Als uitkomst is er in dit review gekeken naar het gehoor, de duur van de effusie, taal- en spraakontwikkeling, cognitieve ontwikkeling, gedrag en nadelige effecten van de trommel-vliesbuisjes.
Trommelvliesbuisjes bleken met name gedurende de eerste 6 maanden een gunstig effect op het gehoor van de kinderen te hebben. In de controlegroep werd ook een gehoorsverbetering gezien. Een meta-analyse van 3 studies van hoge kwaliteit (n=523) laat zien dat de kinderen die met trommelvliesbuisjes behandeld zijn bij 3 maanden 12 dB beter horen (gebaseerd op 1 studie) en na 6 - 9 maanden 4 dB beter horen (95% BI 2 tot 6 dB) dan de kinderen die niet met trommelvliesbuisjes behandeld zijn. Na 12 en 18 maanden werd geen verschil met betrekking tot het gehoor gevonden.
De resultaten van de studies die oren randomiseerden (n=230 oren) rapporteerden na 4 tot 6 maanden een gehoorsverbetering van 10 dB in het oor met het trommelvliesbuisje (95% BI 5 tot 16 dB). Na 7 tot 12 en 18 tot 24 maanden was het gehoor in het oor met het buisje 6 dB (95% BI 2 tot 10 dB) en 5 dB (95% BI 3 tot 8 dB) beter.
Met betrekking tot de taal- spraakontwikkeling (op 6, 12 en 18 maanden), het gedrag en de kwaliteit van leven werden (op 12 en 18 maanden) geen verschillen gevonden tussen de kinderen die met trommelvliesbuisjes behandeld waren en de kinderen met een afwachtend beleid.
Tympanosclerose werd vaker gerapporteerd in de oren die behandeld waren met trommel-vliesbuisjes dan in de niet behandelde oren (verschil van 30%).
Zowel het Cochrane review als een meta-analyse met de individuele patiënten data (Rovers, 2005) laten zien dat op basis van de studies die oren randomiseerden, trommelvliesbuisjes mogelijk een groter effect (10dB verschil tussen de interventiegroep en controlegroep) hebben in oudere kinderen met een gehoorverlies van tenminste 25 dB dat reeds 12 weken in beide oren aanwezig is. Dit effect kon echter niet gereproduceerd worden in de studies die kinderen randomiseerden.
Referenties
- Browning, G.G., Rovers, M.M., Williamson, I., Lous, J., Burton, M.J. Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 (in press).
- Moesker, W.H. Trommelvliesbuisjes. Proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam, 1990.
- Rovers, M.M., Black, N., Browning, G.G., Maw, R., Zielhuis, G.A., Haggard, M.P. Grommets in otitis media with effusion: an individual patient data meta-analysis. Arch Dis Child 2005;90(5):480-5.
- Shelleke, P.G., Takata, G., Newberry, S.J., Coker, T., Limbos, M., Chang, L.S., Timmer, M., Suttorp, M., Carter, J., Motala, A., Valentine, D., Johnsen, B., Shanman, R. Management of Acute Otitis Media: Update. Evidence Report/Technology Assesment No. 198. (Prepared by the RAND Evidence-Based Practice Center under Contract No. 290 2007 10056 I). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. November 2010.
- Snik, A.F.M., Admiraal, R.J.C., Broek, P. van den: De verstrekking van hoortoestellen bij jonge kinderen met aangeboren slechthorendheid. Ned.Tijdschr.Geneesk. 136:1400-1403;1992.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-06-2012
Laatst geautoriseerd : 01-06-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en Stichting Kind en Ziekenhuis, met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)’.
Met medewerking van: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met otitis media en wat momenteel beschouwd wordt als best practice. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing, behandeling en eventuele afwachtende beleid (‘watchfull waiting’) van kinderen met otitis media en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan ouders en kinderen. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Het doel is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding bij zowel huisartsen als KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met otitis media plaats moet vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan een betere communicatie tussen behandelaars en ouders van kinderen met otitis media en tussen behandelaars onderling.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door het geven van concrete aanbevelingen ten aanzien van verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden, het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling van otitis media bij kinderen en over het te volgen verwijsbeleid.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken zijn: huisartsen, KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen, anesthesiologen, audiologen, logopedisten en medisch microbiologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, een vertegenwoordiger van een zorgverzekeraar en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.
Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep
- Dr. L.J.C. Anteunis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (tot november 2009)
- Prof. dr. S. van der Baan, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, CBO, Utrecht
- Drs. H. Blok, CBO, Utrecht, (tot april 2010)
- Dr. J.Q.P.J. Claessen, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. R.A.M.J. Damoiseaux, vice voorzitter, Nederlands Huisartsen Genootschap
- Dr. J.A.M. Engel, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. E. Gerrits, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
- Drs. I.J.M. Harms, Zorgverzekeraars Nederland
- Dr. N. van Heerbeek, Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, (vanaf september 2009)
- Drs. H.W.E.M.de Man-Hermsen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Dr. A. Meuwese-Jongejeugd, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
- Dr. A. Ott, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Drs. M.J.R. Poth, CBO, Utrecht
- Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO, Utrecht
- Dr. M.M. Rovers, Nederlands Huisartsen Genootschap
- Prof. dr. A.G.M. Schilder, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Prof. dr. ir. A.F.M. Snik, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, (vanaf november 2009)
- Drs. A.M. van Wermeskerken, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Drs. B.M. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis
Adviseurs op afstand
- Drs. L.K.P. Tielens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Dr. D.B.M van der Werff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is beschikbaar bij het CBO.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. Tevens werden knelpunten geïnventariseerd middels een interview met ouders van kinderen met een (doorgemaakte) otitis media. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.
De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.
Werkwijze
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 14 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eind oktober 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in december 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP), en, indien relevant, ook in PsycINFO (via OvidSP) of CINAHL (via Ebscohost). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen maart 2009 en augustus 2010). Voor de patiëntenpopulatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term ' Otitis Media' inclusief de onderliggende termen 'Mastoiditis', Otitis Media, Suppurative' en 'Otitis Media with Effusion' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'otitis media' naast 'serous*' of 'secretor*', de woorden 'ear discharg*', 'glue ear', 'OMA', 'OME', 'AOM' of 'CSOM', of de woorden 'middle ear' naast 'effus*', 'suppur*' of 'fluid' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag in bijlage 4 weergegeven.
Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO en de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.