Adenotomie pOME Otitis Media
Uitgangsvraag
Welke verschillende vormen van behandelingen zijn er, en wanneer zijn deze geïndiceerd?
Aanbeveling
Gezien het beperkte effect wordt adenotomie alléén bij kinderen met pOME in eerste instantie niet aanbevolen.
Bij kinderen met pOME met een gehoorverlies van 25 dB of meer en die ook klachten van het adenoid hebben, kan de combinatie van trommelvliesbuisjes en adenotomie worden overwogen.
Voor de definitie van adenoide klachten wordt verwezen naar de richtlijn “Ziekten van het Adenoid en Tonsillen in de Tweede lijn (ZATT)” en de richtlijn “Pediatrisch Obstructief Slaap Apnoe Syndroom (POSAS)”.
Hierbij dienen de te verwachten effecten, de voor- en nadelen van de ingreep afgezet tegen die van de alternatieven met de ouders/verzorgenden te worden besproken waarna gezamenlijk een beslissing kan worden genomen.
Overwegingen
In de Cochrane review van Browning (2010) wordt aangegeven dat adenotomie de kans op revisiechirurgie (i.e. plaatsen van trommelvliesbuisjes) van 30% naar 10% afneemt. Voorts laat een reviewstudie van Coyte (2001) en Rosenfeld (2003) zien dat adenotomie met plaatsing van trommelvliesbuisjes een klein positief effect heeft op het gehoor (en/of het verdwijnen van OME) in vergelijking met het alléén plaatsen van trommelvliesbuisjes.
In studies waarbij een adenotomie werd vergeleken met een groep waar een afwachtend beleid werd gehanteerd, werd onder afwachtend beleid verstaan: niets doen, antibiotica (intermitterend danwel lange termijn/profylactisch), corticosteroïden, antihistaminica, analgetica en een paracentese.
In alle geïncludeerde studies in het Cochrane review werden kinderen met schisis, Down en een psychomotore retardatie uitgesloten, waardoor voor deze groepen geen evidence beschikbaar is.
Conform de WGBO dienen de te verwachten effecten, de voor- en nadelen (zoals bijv. kans op nabloeding, tijdelijke velopharyngeale insufficiëntie) te worden afgezet tegen die van de alternatieven en met de ouders/verzorgenden te worden besproken.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 2
|
Het effect van adenotomie alléén op het verdwijnen van de effusie bij kinderen met pOME is beperkt.
A2 van de Aardweg 2010, Gates 1987, Paradise 1990. |
|
Niveau 2
|
Adenotomie in combinatie met trommelvliesbuisjes heeft gedurende een jaar een gunstig effect op het verdwijnen van de effusie uit het middenoor en gedurende 6 maanden op het gehoor. Daarna wordt er nauwelijks effect van adenotomie in combinatie met trommelvliesbuisjes gezien.
A2 Van den Aardweg 2010 |
Samenvatting literatuur
Een recent Cochrane review (Van den Aardweg, 2010) waarin 14 studies (n=2712 kinderen) geincludeerd werden, laat zien dat 8 studies specifiek naar het effect van adenotomie bij kinderen met pOME gekeken hebben. Drie studies vergeleken het effect van adenotomie met een afwachtend beleid (Paradise 1990, Gates 1987, Fiellau-Nikolajsen 1980); drie andere studies (Dempster 1993, Black 1990, Maw 1986) vergeleken het effect van adenotomie met een trommelvliesbuisje in het ene oor met een afwachtend beleid in het andere oor; de laatste twee studies (Casselbrant 2009, Gates 1987) vergeleken het effect van adenotomie in combinatie met trommelvliesbuisjes met het effect van alleen trommelvliesbuisjes.
De studies die het effect van adenotomie met een trommelvliesbuisje in een oor vergeleken met alleen een buisje in een oor (het niet geopereerde oor werd gebruikt in de vergelijkingen) konden gepoold worden, en lieten een gunstig effect van adenotomie zien op het verdwijnen van de effusie. Na 6 en 12 maanden waren de verschillen respectievelijk 22% (95% BI 12- 32%) en 29% (95% BI 19-39%). Met betrekking tot het gehoor varieerde het verschil na 6 maanden van 3 tot 15 dB verschil in het voordeel van adenotomie. Na één jaar varieerde het verschil van 3 tot 8 dB.
De studies die het effect van adenotomie alleen of met paracentese vergeleken met niet-chirurgisch of paracentese lieten beperkte verschillen tussen de groepen zien met betrekking tot de gemiddelde tijd dat er sprake was van effusie of een gehoorverlies, het percentage kinderen met normale tympanogrammen, en het aantal OME episodes. Gates (1987) vergeleek een groep kinderen die een paracentese ondergingen (N=107), met een groep die behandeld werden met een adenotomie en paracentese (N=130). De gemiddelde tijd met effusie was in de groep met adenotomie 0,3 versus 0,5 in de groep zonder adenotomie tijdens de follow-up van 2 jaar; het gemiddelde verschil was -0,76 (95% BI -1,02 tot -0,49). De periode van gehoorverlies van meer dan 20 dB aan het beste oor was 0,078 in de groep kinderen die een adenotomie met paracentese ondergingen, en 0,186 in de groep die slechts alleen paracentese kreeg (het gemiddelde verschil bedroeg -0,66; 95% BI -0,93 tot -0,40). Paradise (1990) onderzocht 99 kinderen (leeftijd 0-15 jaar) waarvan 52 kinderen een adenotomie ondergingen en 47 kinderen geen ingreep kregen. In het eerste jaar hadden de kinderen in de adenotomie groep gemiddeld 15% van de tijd OME en in de controle groep gemiddeld 27,4 % (gem. verschil: - 12,2%; 95 BI -31,4 tot 6,9); na 2 jaar was dit resp. 18% versus 27,2% (gem. verschil: -10,4%; 95% BI -31,4 tot 10,6).
De studies die het effect van adenotomie in combinatie met trommelvliesbuisje(s) met het effect van alléén trommelvliesbuisje(s) vergeleken vonden een gunstig effect op de gemiddelde tijd met effusie. Dempster (1993) onderzocht 78 kinderen (leeftijd: 3-12 jaar) die aan één kant een trommelvliesbuisje kregen en waarbij het niet-geopereerde oor als referentie diende. In de groep kinderen die een adenotomie ondergingen bleek na een half jaar 49% geen OME meer in het niet-geopereerde oor te hebben, versus 26% in de controle groep (risico-verschil: 23%; 95% BI 1% tot 45%); na één jaar bleek dit resp. 54% en 37% te zijn (risico-verschil: 17%; 95% BI -6% tot 40%). Maw (1986) beschrijft een soortgelijk onderzoek bij 103 kinderen van 2 tot 9 jaar, waarvan 47 kinderen een adenotomie kregen en 56 kinderen niet. Alle kinderen kregen unilateraal (links of rechts) een trommelvliesbuisje geplaatst. Na 6 maanden bleek in 49% van de adenotomie-groep de OME te zijn verdwenen versus 17% in de controle groep (risico-verschil: 31%; 95% BI 11% tot 51%); na 12 maanden bleek dit resp. 69,4% versus 27,7% te zijn (risico-verschil: 42%; 95% BI 22% tot 62%). Casselbrant (2009) beschrijft een onderzoek bij kinderen van 2-4 jaar waarvan 32 kinderen behandeld werden met alléén trommelvliesbuisjes, en 32 kinderen een gecombineerde behandeling kregen van trommelvliesbuisjes én adenotomie. Na 18 maanden follow-up bleek het percentage tijd dat met effusie was doorgebracht in de groep met adenotomie 18% te zijn versus 12% in de controle groep (verschil in proportionele duur was 6%; 95% BI -12 tot 24); na 3 jaar was dit resp. 21% versus 19% (verschil in proportionele duur was 2%; 95% BI -19 tot 23).
Drie studies rapporteerden bijwerkingen; een studie vond bij 1 van de 491 geincludeerde patiënten een bijwerking die waarschijnlijk gerelateerd was aan de adenotomie. In de andere studie werden geen nadelige effecten van adenotomie gerapporteerd.
Referenties
- Black, N.A., Sanderson, C.F., Freeland, A.P., Vessey, M.P. A randomised controlled trial of surgery for glue ear. BMJ 1990;300(6739):1551-6.
- Casselbrant, M.L., Mandel, E.M., Rockette, H.E., Kurs-Lasky, M., Fall, P.A., Bluestone, C.D. Adenoidectomy for otitis media with effusion in 2-3-year-old children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2009;Oct 9:[Epub ahead of print].
- Coyte, P.C., Croxford, R., McIsaac, W., Feldman, W., Friedberg, J. The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of the insertion of tympanostomy tubes. N Eng J Med, 2001 Apr 19;344 (16) : 1188-95.
- Dempster, J.H., Browning, G.G., Gatehouse, S.G. A randomized study of the surgical management of children with persistent otitis media with effusion associated with a hearing impairment. Journal of Laryngology and Otology 1993;107(4):284-9.
- Fiellau-Nikolajsen, M., Falbe-Hansen, J., Knudstrup, P. Adenoidectomy for middle ear disorders: a randomized controlled trial. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences 1980;5(5):323-7.
- Gates, G.A., Avery, C.A., Prihoda, T.J., Cooper, J.C. Effectiveness of adenoidectomy and tympanostomy tubes in the treatment of chronic otitis media with effusion. New England Journal of Medicine 1987;317(23):1444-51.
- Maw, A.R., Herod, F. Otoscopic, impedance, and audiometric findings in glue ear treated by adenoidectomy and tonsillectomy. A prospective randomised study. Lancet 1986;1(8495):1399-402.
- Paradise, J.L., Bluestone, C.D., Rogers, K.D., Taylor, F.H., Colborn, D.K., Bachman, R.Z., et al. Efficacy of adenoidectomy for recurrent otitis media in children previously treated with tympanostomy-tube placement. Results of parallel randomized and nonrandomized trials. JAMA 1990;263(15):2066-73.
- Richtlijn obstructief slaap apneu syndroom (OSAS) bij kinderen. Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Utrecht (in progress).
- Richtlijn Ziekte van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn (ZATT). Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Utrecht 2007.
- Van den Aardweg, M.T.A., Schilder, A.G.M., Herkert, E., Boonacker, C.W.B., Rovers, M.M. Adenoidectomy for otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 1.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-06-2012
Laatst geautoriseerd : 01-06-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en Stichting Kind en Ziekenhuis, met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)’.
Met medewerking van: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met otitis media en wat momenteel beschouwd wordt als best practice. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing, behandeling en eventuele afwachtende beleid (‘watchfull waiting’) van kinderen met otitis media en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan ouders en kinderen. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Het doel is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding bij zowel huisartsen als KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met otitis media plaats moet vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan een betere communicatie tussen behandelaars en ouders van kinderen met otitis media en tussen behandelaars onderling.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door het geven van concrete aanbevelingen ten aanzien van verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden, het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling van otitis media bij kinderen en over het te volgen verwijsbeleid.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken zijn: huisartsen, KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen, anesthesiologen, audiologen, logopedisten en medisch microbiologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, een vertegenwoordiger van een zorgverzekeraar en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.
Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep
- Dr. L.J.C. Anteunis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (tot november 2009)
- Prof. dr. S. van der Baan, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, CBO, Utrecht
- Drs. H. Blok, CBO, Utrecht, (tot april 2010)
- Dr. J.Q.P.J. Claessen, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. R.A.M.J. Damoiseaux, vice voorzitter, Nederlands Huisartsen Genootschap
- Dr. J.A.M. Engel, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. E. Gerrits, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
- Drs. I.J.M. Harms, Zorgverzekeraars Nederland
- Dr. N. van Heerbeek, Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, (vanaf september 2009)
- Drs. H.W.E.M.de Man-Hermsen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Dr. A. Meuwese-Jongejeugd, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
- Dr. A. Ott, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Drs. M.J.R. Poth, CBO, Utrecht
- Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO, Utrecht
- Dr. M.M. Rovers, Nederlands Huisartsen Genootschap
- Prof. dr. A.G.M. Schilder, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Prof. dr. ir. A.F.M. Snik, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, (vanaf november 2009)
- Drs. A.M. van Wermeskerken, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Drs. B.M. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis
Adviseurs op afstand
- Drs. L.K.P. Tielens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Dr. D.B.M van der Werff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is beschikbaar bij het CBO.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. Tevens werden knelpunten geïnventariseerd middels een interview met ouders van kinderen met een (doorgemaakte) otitis media. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.
De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.
Werkwijze
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 14 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eind oktober 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in december 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP), en, indien relevant, ook in PsycINFO (via OvidSP) of CINAHL (via Ebscohost). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen maart 2009 en augustus 2010). Voor de patiëntenpopulatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term ' Otitis Media' inclusief de onderliggende termen 'Mastoiditis', Otitis Media, Suppurative' en 'Otitis Media with Effusion' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'otitis media' naast 'serous*' of 'secretor*', de woorden 'ear discharg*', 'glue ear', 'OMA', 'OME', 'AOM' of 'CSOM', of de woorden 'middle ear' naast 'effus*', 'suppur*' of 'fluid' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag in bijlage 4 weergegeven.
Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO en de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.