Uitgangsvraag

Welke pijnbestrijding (peri-operatief) is gewenst?

Aanbeveling

Pijnbestrijding bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes

Het preoperatief toedienen van Paracetamol kan overwogen worden bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Een  NSAID kan worden gegeven indien Paracetamol niet voldoende is. Hierbij kan de richtlijn “pijnmeting en behandeling en behandeling van pijn bij kinderen” en het Kinderformularium geraadpleegd worden.

 

De toedieningsroute voor analgesie in de preoperatieve setting is bij voorkeur oraal dan wel rectaal of intraveneus, afhankelijk van de inwerkingsduur en mogelijke voorkeur van de patiënt.

 

Pijnbestrijding bij adenotomie

Paracetamol (oraal, rectaal of intraveneus) in adequate dosering en toegepast met inachtneming van de inwerkingsduur (oraal 30 minuten, rectaal 60 minuten) wordt aanbevolen  als premedicatie voor een goede pijnstilling bij adenotomie.Postoperatief kan hier een NSAID aan toegevoegd worden met inachtneming van  bijwerkingen en complicaties.

 

Pijnbestrijding bij een combinatie van adenotomie en plaatsen van trommelvliesbuisjes

Paracetamol (oraal, rectaal of intraveneus) in adequate dosering en toegepast met inachtneming van de inwerkingsduur (oraal 30 minuten, rectaal 60 minuten) wordt aanbevolen  als premedicatie voor een goede pijnstilling bij de gecombineerde ingreep van adenotomie en plaatsen van trommelvliesbuisjes. Postoperatief kan hier een NSAID aan toegevoegd worden met inachtneming van  bijwerkingen en complicaties.

 

Inleiding

Er werden 4 trials gevonden naar het effect van pijnbestrijding bij een gecombineerde behandeling van adenotomie met trommelvliesbuisjes. Daarnaast werden 6 trials gevonden waarin het effect van diverse vormen van pijnbestrijding werd onderzocht bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes en 4 trials bij uitsluitend adenotomie. De bespreking van de trials zal onderverdeeld worden naar het type ingreep.

Conclusies

Pijnbestrijding bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes

 

 

Niveau 2

In een kleine studiegroep is er niet aangetoond dat Paracetamol of Ibuprofen een betere analgesie, en een lagere pijnscore geven na het plaatsen van trommelvliesbuisjes dan een placebo 1 uur postoperatief.

 

B             Bennie 1997

 

 

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij kinderen die trommelvliesbuisjes geplaatst krijgen het preoperatief geven van 10 mg/kg/po Paracetamol in combinatie met 1 mg/kg Codeïne een gunstig effect heeft op de behoefte aan postoperatieve pijnstilling ten opzichte van Paracetamol zonder toevoeging van Codeïne. In de 24-uurs follow-up periode thuis werd door kinderen in de Paracetamol/codeïnegroep significant vaker overgegeven.

 

B             Tobias 1995, Pappas 2003

 

 

 

Niveau 2

 

De preoperatieve toediening van ketorolac 1 mg/kg oraal of intramusculair lijkt in vergelijking met Paracetamol 10-15 mg/kg een gunstig effect te hebben op de pijnscores bij kinderen die trommelvliesbuisjes geplaatst krijgen.

 

A2          Bean-Lijewski 1997

B             Pappas 2003

 

 

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen waarbij trommelvliesbuisjes geplaatst worden en Butorfanol 25 μg/kg transnasaal wordt toegediend ten opzichte van Paracetamol 10 mg/kg een gunstig effect heeft op de pijnscore; wel werd er in de butorfanolgroep in de 24-uurs follow-up periode thuis significant meer overgegeven

 

B             Pappas 2003

 

 

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij kinderen, die trommelvliesbuisjes geplaatst krijgen, en Fentanyl 2 μg/kg intranasaal gedruppeld in vergelijking met placebo een lagere onrustscore geeft; overigens leidt dit wel  tot significant meer postoperatief braken.

 

A2          Finkel 2001

 

Pijnbestrijding bij adenotomie

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil in postoperatieve pijnstilling, (Maunuksela pijnscore) adverse events en intra-operatief bloedverlies is tussen een dosering Ketoprofen van 0,5 mg/kg lichaamsgewicht en 2,0 mg/kg lichaamsgewicht.

 

B             Nikanne 1997

 

 

 

 

Niveau 2

Er lijkt geen verschil te zijn tussen intramusculaire en intraveneuze toediening van Ketoprofen in postoperatieve pijnstilling, Maunuksela pijnscore, en per-operatief bloedverlies.

 

A2          Tuomilehto 2002

 

 

 

Niveau 2

De toevoeging van Tramadol 2 mg/kg lichaamsgewicht intraveneus aan Ibuprofen 10 mg/kg rectaal lijkt een positief effect te hebben op de behoefte aan postoperatieve pijnstilling in het ziekenhuis, maar dit effect is niet meer waarneembaar na ontslag.

 

A2          Viitanen 2001

 

Pijnbestrijding bij een combinatie van adenotomie en plaatsen van trommelvliesbuisjes

 

 

Niveau 2

Ketoprofen 2 mg/kg intraveneus vermindert de noodzaak tot postoperatieve pijnstilling ten opzichte van placebo bij kinderen die adenotomie eventueel gecombineerd met middenoordrainage ondergaan. Wel is er meer intra-operatief bloedverlies, echter zonder consequenties.

 

A2          Nikanne 1997

 

 

 

Niveau 2

Er is geen eensluidend oordeel over het effect van Ketoprofen op misselijkheid,  braken en op het per-operatief bloedverlies bij kinderen die adenotomie ondergaan, al dan niet gecombineerd met plaatsing van trommelvliesbuisjes.

 

A2          Kokki 1998, Nikanne 1997

 

 

 

Niveau 2

Voor Paracetamol 40 mg/kg lichaamsgewicht en Ibuprofen 15 mg/kg lichaamsgewicht alleen of in combinatie wordt ten opzichte van placebo een significant opioïd sparend effect gevonden.

 

A2          Viitanen 2003

 

 

 

Niveau 2

Naproxen 10 mg/kg lichaamsgewicht lijkt de noodzaak tot postoperatieve pijnstilling te verlagen in vergelijking met Paracetamol 20 mg/kg lichaamsgewicht of placebo.

 

A2          Korpela 2007

 

 

 

Niveau 2

Pethidine 1 mg/kg lichaamsgewicht zou de noodzaak tot postoperatieve pijnstilling bij kinderen verlagen, maar leidt wel tot een toename in braken en koorts.

 

A2          Korpela 2007

Samenvatting literatuur

Pijnbestrijding bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes

Paracetamol werd in 4 van de 6 trials onderzocht. In een kleine RCT studie bij 43 kinderen met een leeftijd boven de 6 maanden werd het effect van orale toediening van 15 mg paracetamol per kg lichaamsgewicht op postoperatieve pijn vergeleken met 10 mg Ibuprofen (NSAID) per kg en placebo (Bennie 1997). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de verschillende groepen in behoefte aan pijnmedicatie of scores op de ‘Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale’ (CHEOPS) op tijdstip 5, 10, 15, 30, 45 en 60 minuten postoperatief.

 

In een trial bij 50 kinderen van gemiddeld 23 maanden oud werd een elixer van 10 mg/kg Paracetamol met 1 mg/kg Codeïne vergeleken met 15 mg/kg Paracetamol (Tobias 1995). De pijn werd gemeten met een 10-puntsschaal gestandaardiseerde pijnscore met 5 variabelen (bloeddruk, huilen, beweging, agitatie, houding). Bij een score van > 3 werd er analgesie bijgegeven. Op alle meetmomenten 5, 30 en 60 minuten postoperatief, was de pijn significant lager in de groep met Paracetamol/Codeïne. In deze groep was aanvullende pijnstilling postoperatief niet noodzakelijk, terwijl dit in de andere interventiegroep (15 mg/kg Paracetamol) aan 48% van de kinderen werd gegeven (p<0,001).

 

Een elixer van 10 mg/kg Paracetamol met 1 mg/kg Codeïne werd in een RCT bij 119 kinderen vergeleken met 10 mg/kg Paracetamol, 25 μg/kg Butorfanol (opiaat) transnasaal en 1 mg/kg Ketorolac (NSAID) intramusculair (Pappas 2003). De pijnscores werden gemeten met de 10-puntsschaal objectieve pijnscore van de hiervoor beschreven studie van Tobias. In plaats van de bloeddruk werd echter de hartfrequente als variabele genomen. Bij een score >3  werd pijnstilling gegeven. De pijnscores waren significant lager in de Butorfanol-groep en Ketorolac-groep. Pijnmedicatie werd postoperatief significant vaker gegeven in de Paracetamol-groep vergeleken met de andere 3 groepen. In de 24-uurs follow-up periode thuis werd door kinderen in de Paracetamol/Codeïnegroep en in de Butorfanol-groep significant vaker overgegeven.

 

De vergelijking tussen Ketorolac (1 mg/kg) en Paracetamol (15 mg/kg), beide oraal, werd ook gemaakt in een RCT trial bij 125 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 9 jaar (Bean-Lijewski 1997). De mediane pijnscores en de pijnscores, gemeten met de 10-puntsschaal objectieve pijnscore als eerder vernoemd, 5 en 10 minuten na aankomst op de ‘recovery’ waren significant lager in de Ketorolac-groep. Er werd geen verschil gevonden in postoperatief braken en tijd tot ontslag naar huis.

 

Fentanyl, een opioïde pijnstiller, werd in 2 doseringen (1 en 2 μg/kg) minimaal 1 minuut na de inductie intranasaal gegeven in een RCT bij 150 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 5 jaar (Finkel 2001). Er werd gekeken naar hersteltijd met behulp van de ‘Steward Recovery Score’, een 4-puntsschaal: kalm = 1, huilen = 2, huilen en oncomfortabel = 3, geagiteerd en onrust = 4, en de pijn werd gemeten met de 10-puntsschaal objectieve pijnscore. Paracetamol werd gegeven bij een pijnscore van >5. Er werden geen belangrijke verschillen in herstel gevonden. De onrustscore was significant lager in de groep die 2 μg/kg Fentanyl kreeg ten opzichte van de placebogroep. Er werd echter ook een significant verschil in postoperatief braken ten nadele van Fentanyl (2 μg/kg) gevonden.

 

Een reviewartikel van Kokki (2003) vermeld dat ongeveer 50% van de kinderen na paracentese met/zonder plaatsen van trommelvliesbuisjes significant pijn aangeven. Ondanks de weinig invasieve ingreep zouden de kinderen geen analgetica ontzegd moeten worden.

 

In supplement Pediatric anesthesia 2008, 18, 36-63 wordt als ‘good practice point’ aangegeven dat bij een paracentese 30 minuten preoperatief Paracetamol of een NSAID gegeven moet worden om een adequate, vroege postoperatieve analgesie te bereiken.

 

Pijnbestrijding bij adenotomie

In een RCT werd in fase 2 bij 107 patiënten die adenotomie ondergingen Ketoprofen in 2 doseringen getest, 0,5 mg/kg en 2 mg/kg intraveneus (Nikanne 1997). Er werden geen significante verschillen gevonden in benodigde doseringen fentanyl, pijnscore adverse events (misselijkheid/braken, sedatie, saturatie <90, postoperatief bloedverlies, allergie, hoofdpijn, urineretentie) en intra-operatief bloedverlies. De pijnscore werd door een observant gescoord op gezichtsuitdrukking, geluid, beweging of rigiditeit van het lichaam, reactie op handelingen en cardiorespiratoire variabelen. Nul is geen pijn en 10 is veel pijn, vastgesteld met de Maunuksela score (Maunuksela 1987). De frequentie van meetmomenten is niet beschreven maar de resultaten zijn  1 uur en 2 uur postoperatief.

 

In een andere RCT (n=120) werd het effect van toediening van Ketoprofen 2mg/kg intramusculair en intraveneus vergeleken met placebo (Tuomilehto 2002). Het effect op pijnscore, postoperatieve pijnstilling en peroperatief bloedverlies was gelijk bij de twee toedieningsvormen. Ketoprofen preoperatief gaf zowel na intramusculaire als na intraveneuze toediening significant betere postoperatieve pijnstilling dan placebo. De pijnscore werd tot 3 uur postoperatief afgenomen en er werd bij deze studie ook gebruik gemaakt van de reeds boven beschreven Maunuksela score. Ook in het artikel van Tuomilehto wordt de pijnscore uitgebreid uitgelegd.

Toevoeging van tramadol (opiaat) 2 mg/kg i.v. aan 10mg/kg Ibuprofen in een placebo-gecontroleerde trial bij 80 kinderen verlaagde de behoefte aan postoperatieve pijnstilling (Viitanen 2001). Er werd geen verschil gevonden in gebruik van escapemedicatie in de vorm van Ibuprofen 125 mg thuis.

 

Pijnbestrijding bij een combinatie van adenotomie en plaatsen van trommelvliesbuisjes

In een RCT die in verschillende fasen werd uitgevoerd werd het effect van Ketoprofen (NSAID) onderzocht bij kinderen in de leeftijd van 1 tot 7 jaar. In fase 1 werden 164 patiënten gerandomiseerd naar Ketoprofen 2 mg/kg intraveneus (na de inductie van de narcose) of placebo (Nikanne, 1997). De Ketoprofengroep had significant minder postoperatieve pijnstilling nodig (Maunuksela-score; genoteerd 1 en 2 uur postoperatief). Wel kwam er in de Ketoprofengroep significant vaker misselijkheid en braken voor en meer intra-operatief bloedverlies; echter zonder consequenties (15% versus 4%). In de 3e fase van de studie werden diverse doseringen Ketoprofen (0,3 mg/kg, 1,0 mg/kg en 3,0 mg/kg) vergeleken met placebo in een RCT bij 220 patiënten (Kokki, 1998). De pijnscores (Maunuksela-score; genoteerd 1 en 2 uur postoperatief) bij gebruik van 3,0 mg/kg Ketoprofen waren significant lager dan in de placebogroep en dit werd ook als trend waargenomen bij de lagere doseringen Ketoprofen. Er werd in deze trial geen verschil gevonden in adverse events (waaronder misselijkheid/braken, maagklachten en slaperigheid) en intra-operatief bloedverlies.

 

In een RCT werden 159 kinderen (leeftijd 1 tot 6 jaar) gerandomiseerd naar Paracetamol 40 mg/kg/supp, Ibuprofen 15 mg/kg/supp of een combinatie van beide (Viitanen, 2003). In de 3 interventiegroepen werd in vergelijking tot de placebogroep postoperatief een significant lagere dosis meperidine intraveneus toegediend. De interventies hadden een significant opioïd-sparend effect. Dit effect bedroeg 19% in de Paracetamol groep, 27% in de Ibuprofengroep en 28% in de combinatiegroep. Paracetamol gaf een hogere sedatiescore dan Ibuprofen (p<0,05) en het ontslag naar huis was significant eerder voor de kinderen in de Ibuprofen groep (p<0,05). Thuis hadden de kinderen uit de combinatiegroep minder vaak rescue medicatie nodig (49%) dan de kinderen uit de andere groepen (74–77%) (p<0.02).

 

In een andere RCT bij kinderen van 1 tot 7 jaar (n=180) werd het effect van Paracetamol en Naproxen met en zonder pethidine op postoperatieve pijn en misselijkheid en braken onderzocht (Korpela, 2007). Noodzaak voor postoperatieve pijnstilling (gemeten met behavioural objective pain scale (OPS) 0-9, á 15 minuten, met een cut-off point >3) was lager bij gebruik van Naproxen in vergelijking met Paracetamol of placebo in de 1e 2 uur postoperatief. Pethidine verminderde de noodzaak tot postoperatieve pijnstilling significant, maar leidde wel vaker tot het optreden van braken en koorts.

Referenties

  1. Annila, P., Viitanen, H., Reinikainen, P., Baer, G., Lindgren, L. Induction characteristics of thiopentone/suxamethonium, propofol/alfentanil or halothane alone in children aged 1-3 years. Eur J Anaesth 1999 ;16[6]: 359-366.
  2. Bean-Lijewski, J.D., Stinson, J.C. Acetaminophen or ketorolac for post myringotomy pain in children? A prospective, double-blinded comparison. Paediatr Anaesth 1997;7[2]: 131-37.
  3. Bennie, R.E., Boehringer, L.A., McMahon, S., Allen, H., Dierdorf, S.F. Postoperative analgesia with preoperative oral ibuprofen or acetaminophen in children undergoing myringotomy. Paediatr Anaesth 1997;7[5]: 399-403.
  4. Carpenter, R.D., Sikich, N., Levine, M., Lerman, J. Anaesthesia for insertion of ear tubes in children: comparison of propofol, thiopentone and halothane. Paediatr Anaesth 1997;7[1]: 25-31.
  5. Cravero, J.P., Beach, M., Dodge, C.P., Whalen, K. Emergence characteristics of sevoflurane compared to halothane in pediatric patients undergoing bilateral pressure equalization tube insertion. J Clin Anesth 2000;12[5]: 397-401.
  6. Davis, P.J., Cohen, I.T., McGowan, F.X., Latta, K. Recovery characteristics of desfllurane versus halothane for maintenance of anesthesia in pediatric ambulatory patients. Anesthesiology 1994; 80:293-302
  7. Davis, P.J.G. Recovery characteristics of sevoflurane and halothane in preschool-aged children undergoing bilateral myringotomy and pressure equalization tube insertion. Anesth Analg 1999;88[1]: 34-8.
  8. Finkel, J.C., Cohen, I.T., Hannallah, R.S., Patel, K.M., Kim, M.S., Hummer, K.A., et al. The effect of intranasal fentanyl on the emergence characteristics after sevoflurane anesthesia in children undergoing surgery for bilateral myringotomy tube placement. Anesth Analg 2001;92[5]: 1164-1168.
  9. Galinkin, J.L., Fazi, L.M., Cuy, R.M., Chiavacci, R.M., Kurth, C.D., Shah, U.K., et al. Use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia. Anesthesiology 2000;93[6]: 1378-1383.
  10. Greenspun, J.C.F., Hannallah, R.S., Welborn, L.G., Norden, J.M. Comparison of sevoflurane and halothane anesthesia in children undergoing outpatient ear, nose, and throat surgery. J Clin Anesth 1995;7[5]: 398-402.
  11. Hunt, A.K., Karela, M., Robb, P.J. Day-case adenoidectomy: Outcomes are improved using suction coagulation and prophylactic anti-emetic treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69[12]: 1629-1633.
  12. Kinderformularium: www.kinderformularium.nl
  13. Knutsson, J.T., Tibbelin, A., Von Unge, M. Adjuvant local anaesthetics in the epipharyngeal space in day-case adenoidectomy: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Acta Oto-Laryngol 2006;126[1]: 51-55.
  14. Kokki, H., Nikanne, E., Tuovinen, K. I.v. intraoperative ketoprofen in small children during adenoidectomy: a dose-finding study. Br J Anaesth 1998;81[6]: 870-874.
  15. Kokki. Nonsteriodal anti-inflammatory drugs for postoperative pain. A focus on children. Pediatric drugs 2003 ;5(2) : 103-123.
  16. Korpela, R.S., Silvola, J., Laakso, E., Meretoja, O.A. Oral naproxen but not oral paracetamol reduces the need for rescue analgesic after adenoidectomy in children. Acta Anaesth Scand 2007;51[6]: 726-30.
  17. Lapin, S.L., Auden, S.M., Goldsmith, L.J., Reynolds, A.M. Effects of sevoflurane anaesthesia on recovery in children: a comparison with halothane. Paediatr Anaesth 1999;9[4]: 299-304.
  18. Levy, L., Pandit, U.A., Randel, G.I., Lewis, I.H., Tait, A.R. Upper respiratory tract infections and general anaesthesia in children. Anaesthesia 1992;47: 678-682.
  19. Luotonen, J.L., Laitakari, K., Karjalainen, H., Jokinen, K. EMLA in local anaesthesia of the tympanic membrane. Acta Oto-Laryngol 1992 Supplement;[492]: 63-67.
  20. Maunuksela, E-L., Olkkola, K.T., Korpela, R. Measurement of pain in children with self-reporting and behavioral assessment. Clin Pharmcol Ther 1987: 42: 137–141.
  21. Murray, D.J., Cole, J.W., Shrock, C.D., Snider, R.J., Martini, J.A. Sevoflurane versus halothane: effect of oxycodone premedication on emergence behaviour in children. Paediatr Anaesth 2002; 12: 308–312.
  22. Nikanne, E., Kokki, H., Tuovinen, K. I.v. perioperative ketoprofen in small children during adenoidectomy. Br J Anaesth 1997;78[1]: 24-27.
  23. Nikanne, E., Kokki, H., Tuovinen, K. Comparison of perioperative ketoprofen 2.0 mg kg-1 with 0.5 mg kg-1 i.v. in small children during adenoidectomy. Br J Anaesth 1997;79[5]: 606-08.
  24. Pappas, A.L., Fluder, E.M., Creech, S., Hotaling, A., Park, A. Postoperative analgesia in children undergoing myringotomy and placement equalization tubes in ambulatory surgery. Anesth Analg 2004;96[6]: 1621-1624.
  25. Richtlijn Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen, NVK 2007; http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenenindicatoren/Richtlijnen/Pijnmetingenbehandelingvan.aspx
  26. Richtlijn Ziekte van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn (ZATT). Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Utrecht 2008. http://www.diliguide.nl/document/141/ziekte-van-adenoid-en-tonsillen-in-de-tweede-lijn.html
  27. Steward. A simplified scoring system for post operative recovery room. Can J Anaest 1975; 22:111-3.
  28. Tobias, J.D., Lowe, S., Hersey, S., Rasmussen, G.E., Werkhaven, J. Analgesia after bilateral myringotomy and placement of pressure equalization tubes in children: acetaminophen versus acetaminophen with codeine. Anesth Analg 1995;81[3]: 496-500.
  29. Tuomilehto, H., Kokki, H. Parenteral ketoprofen for pain management after adenoidectomy: Comparison of intravenous and intramuscular routes of administration. Acta Anaesth Scand 2002;46[2: 184-89.
  30. Viitanen, H., Annila, P., Rorarius, M., Paloheimo, M., Baer, G. Recovery after halothane anaesthesia induced with thiopental, propofol-alfentanil or halothane for day-case adenoidectomy in small children. Br J Anaesth 1998:81[6], 960-962.
  31. Viitanen, H., Baer, G., Annila, P. Recovery characteristics of sevoflurane or halothane for day-case anaesthesia in children aged 1-3 years. Acta Anaesth Scand 2000; 44[1]: 101-106.
  32. Viitanen, H., Annila, P. Analgesic efficacy of tramadol 2 mg kg-1 for paediatric day-case adenoidectomy. Br J Anaesth 2001;86[4], 572-575.
  33. Viitanen, H.T., Tuominen, N., Vääräniemi, H., Nikanne, E., Annila, P. Analgesic efficacy of rectal acetaminophen and ibuprofen alone or in combination for paediatric day-case adenoidectomy.Br J Anaesth 2003;91[3]: 363-7.
  34. Welborn, L.G., Hannallah, R.S., Norden, J.M., Ruttimann, U.E., Callan, C.M.l. Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane, desflurane, and halothane in pediatric ambulatory patients. Anesth Analg 1996;83[5]: 917-920.

Evidence tabellen

 

Overwegingen

Pijnbestrijding bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes

De oplaaddosering Paracetamol die in Nederland gebruikelijk is maakt het doen van een uitspraak over bovengenoemde artikelen lastig. Bij rectale toediening moet men rekening houden met langere inwerkingsduur (2 tot 3 uur). Het gebruik van opiaten verhoogd de kans op postoperatief braken en lijkt hiermee minder aantrekkelijk. Voor de doseringen van pijnmedicatie voor kinderen kan het kinderformularium leidend zijn. Zo kan ook de richtlijn “pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen” van nut zijn in de beslissing van pijnbestrijding na pijnmeting.

Hoewel Bennie (1997) geen verbetering laat zien in analgesie na toediening van Paracetamol of Ibuprofen dan een placebo, tonen de andere studies wel vermindering van pijn na medicatietoediening. Derhalve kan geconcludeerd worden dat analgetica een toevoegende waarde hebben bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes met inachtneming van de mogelijke bijwerkingen.

Indien Paracetamol onvoldoende is, heeft het toevoegen van een NSAID de voorkeur. De keuze van toedieningsroute voor een preoperatief medicijn hangt mede af van de tijd tot inwerking en de mogelijke voorkeur van de patiënt. Bij een kind wordt bij voorkeur de preoperatieve analgetica niet via een intramusculaire injectie toegediend in verband met emotionele belasting en omdat er goede analgetica zijn die oraal, rectaal of intraveus toegediend kunnen worden.

 

Pijnbestrijding bij adenotomie

Bij de gevonden artikelen is geen studie waarbij het effect van Paracetamol alleen, of in combinatie met een NSAID wordt onderzocht. In Nederland worden als NSAID’s met name Ibuprofen en Diclofenac voorgeschreven.

 

Pijnbestrijding bij een combinatie van adenotomie en plaatsen van trommelvliesbuisjes

Bij het geven van Paracetamol moet de juiste dosis toegediend worden. Bij rectale toediening moet men rekening houden met langere inwerkingsduur (zie Kinderformularium). De mate van analgesie moet afgewogen worden ten opzichte van bijwerkingen als misselijkheid en braken wat bij gebruik van opiaten of NSAID vaker wordt gesignaleerd dan bij Paracetamol. De literatuur laat geen toename van de incidentie in bloedverlies zien. (Kokki 2003). NSAID’s zijn wel de meest onderzochte analgetica bij deze ingreep met in achtneming dat de anesthesietechniek in de studies niet altijd in overeenstemming is met de gebruiken in Nederland. NSAID’s lijken goede analgesie te geven voor de  combinatie-ingreep adenotomie en plaatsen van trommelvliesbuisjes. In Nederland worden als NSAID’s met name Ibuprofen en Diclofenac voorgeschreven.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en Stichting Kind en Ziekenhuis, met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)’.

 

Met medewerking van: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met otitis media en wat momenteel beschouwd wordt als best practice. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing, behandeling en eventuele afwachtende beleid (‘watchfull waiting’) van kinderen met otitis media en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan ouders en kinderen. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Het doel is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding bij zowel huisartsen als KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met otitis media plaats moet vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan een betere communicatie tussen behandelaars en ouders van kinderen met otitis media en tussen behandelaars onderling.

Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door het geven van concrete aanbevelingen ten aanzien van verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden, het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling van otitis media bij kinderen en over het te volgen verwijsbeleid.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken zijn: huisartsen, KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen, anesthesiologen, audiologen, logopedisten en medisch microbiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, een vertegenwoordiger van een zorgverzekeraar en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.

 

Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep

-                 Dr. L.J.C. Anteunis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (tot november 2009)

-                 Prof. dr. S. van der Baan, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. ir. J.J.A. de Beer, CBO, Utrecht

-                 Drs. H. Blok, CBO, Utrecht, (tot april 2010)

-                 Dr. J.Q.P.J. Claessen, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. R.A.M.J. Damoiseaux, vice voorzitter, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Dr. J.A.M. Engel, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. E. Gerrits, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

-                 Drs. I.J.M. Harms, Zorgverzekeraars Nederland

-                 Dr. N. van Heerbeek, Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, (vanaf september 2009)

-                 Drs. H.W.E.M.de Man-Hermsen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. A. Meuwese-Jongejeugd, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

-                 Dr. A. Ott, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

-                 Drs. M.J.R. Poth, CBO, Utrecht

-                 Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO, Utrecht

-                 Dr. M.M. Rovers, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Prof. dr. A.G.M. Schilder, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Prof. dr. ir. A.F.M. Snik, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, (vanaf november 2009)

-                 Drs. A.M. van Wermeskerken, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

-                 Drs. B.M. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis

-                 Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

 

Adviseurs op afstand

-                 Drs. L.K.P. Tielens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. D.B.M van der Werff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is beschikbaar bij het CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. Tevens werden knelpunten geïnventariseerd middels een interview met ouders van kinderen met een (doorgemaakte) otitis media. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegen­woordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de  overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 14 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eind oktober 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in december 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP), en, indien relevant, ook in PsycINFO (via OvidSP) of CINAHL (via Ebscohost). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen maart 2009 en augustus 2010). Voor de patiënten­populatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term ' Otitis Media' inclusief de onderliggende termen 'Mastoiditis', Otitis Media, Suppurative' en 'Otitis Media with Effusion' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'otitis media' naast 'serous*' of 'secretor*', de woorden 'ear discharg*', 'glue ear', 'OMA', 'OME', 'AOM' of 'CSOM', of de woorden 'middle ear' naast 'effus*', 'suppur*' of 'fluid' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag in bijlage 4 weergegeven.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO en de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings­formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.