Uitgangsvraag

Welke anesthesietechniek verdient de voorkeur bij een gecombineerde behandeling van middenoordrainage met adenotomie?

Aanbeveling

Bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes, al dan niet in combinatie met adenotomie, verdienen kortwerkende dampvormige anesthetica (sevofluraan), of intraveneuze anesthetica (propofol), de voorkeur bij het inleiden en onderhoud van anesthesie.

 

Bij een ingreep aan het trommelvlies bij een kind met een (recente doorgemaakte) bovenste luchtweginfectie, wordt aanbevolen de verhoogde kans op hypoxemie tijdens de recoveryfase te betrekken bij de keuze van anesthesietechniek en operatie-indicatie op dat moment.

 

Bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes onder narcose wordt een kortwerkend dampvormig anestheticum aanbevolen.

 

Bij een combinatiebehandeling van het plaatsen van trommelvliesbuisjes samen met adenotomie wordt een kortwerkend dampvormig anestheticum aanbevolen.

 

Intraveneuze anesthetica worden aanbevolen in geval van:

1.  Voorkeur van de patiënt

2.  Voorkeur van de anesthesioloog

3.  Ziektebeelden waarbij het gebruik van dampvormige anaesthetica wordt afgeraden,

   zoals bijvoorbeeld maligne hyperthermie, ‘Central core disease’, King-Denborough

   syndroom

 

 

Indien er totale intraveneuze anesthesie wordt gegeven is het te overwegen de patiënten wel te intuberen vanwege de onvoorspelbaarheid van het herstel van de hoestreflex, zeker als er naast het plaatsen van trommelvliesbuisjes ook een adenotomie moet worden verricht.

 

Het plaatsen van een intraveneuze toegang kan overwogen worden indien:

1) een kind recent een bovenste luchtweginfectie heeft gehad;

2) de combinatie ingreep adenotomie en trommelvliesbuisjes wordt uitgevoerd.

Inleiding

Gecombineerde behandeling van middenoordrainage en adenotomie bij kinderen vindt in de regel plaats onder algehele anesthesie en in dagbehandeling. Deze ingreep wordt meestal uitgevoerd vanwege recidiverende otitis media met/zonder gehoorsverlies en klachten van het adenoïd, zoals in eerdere hoofdstukken in deze richtlijn reeds is beschreven. Nuchterheidafspraken voor kinderen die algehele anesthesie moeten ondergaan zijn gebaseerd op de richtlijnen van de American Society of Anesthesiology (ASA-criteria). Advies hierover is onder andere duidelijk beschreven door de werkgroep Richtlijn Ziekten van het Adenoïd en Tonsillen in de tweede lijn. Eén van de problemen die deze groep patiënten heeft, zijn frequente bovenste luchtweginfecties. Een bovenste luchtweginfectie kan perioperatieve anesthesiologische complicaties veroorzaken.

 

Er zijn afspraken gemaakt over het geven van anesthesie aan het kind met een bovenste luchtweg infectie. Deze afspraken zijn terug te vinden op de volgende website; http://www.nva-ka.org/, in het pdf-document ‘Verkouden kind 2008’. Dit document is tevens als separate bijlage bijgevoegd bij deze richtlijn. In alle studies die betrekking hebben op dit hoofdstuk worden patiënten die een adenotomie ondergingen, met of zonder plaatsen van een trommelvliesbuisje, geïntubeerd. Dit heeft invloed op de chirurgische- en anesthesietechniek. In de Nederlandse anesthesiologische praktijk gebeurt het intuberen bij deze combinatie-ingreep niet altijd. Hierdoor is de extrapolatie van de studieresultaten naar de Nederlandse situatie niet altijd mogelijk. Derhalve is er tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn een enquête verstuurd naar alle Nederlandse vakgroepen/maatschappen anesthesiologie om een beeld te krijgen over de ‘common practice’ in Nederland bij deze combinatie-ingreep (zie bijlage 3). Van de 97 benaderde klinieken zijn er 68 enquêtes geretourneerd, een respons van 66%. In één kliniek werden alleen oogheelkundige ingrepen uitgevoerd en deze is daarom niet meegenomen in de resultaten. De uitslag van de enquête wordt telkens besproken bij ‘overwegingen’. In bijlage 3 vindt u de enquête met daarachter de resultaten vermeldt in procenten, onderverdeelt in 1) antwoorden alle respondenten, 2) antwoorden academische centra en 3) antwoorden perifere klinieken.

Conclusies

Anesthesietechniek

 

 

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat anesthesie met de combinatie halothaan en desfluraan leidt tot een sneller postoperatief herstel, maar ook tot meer postoperatieve onrust, agitatie, dan anesthesie met halothaan of sevofluraan bij kinderen die een gecombineerde behandeling van adenotomie en paracentese met/zonder trommelvliesbuisjes ondergaan.

 

B             Welborn 1996

 

 

 

 

Niveau 2

 

Gerandomiseerde trials geven op dit moment geen eensluidende resultaten voor herstelsnelheid, het optreden van postoperatieve onrust en postoperatief braken bij de keuze tussen halothaan en sevofluraan wanneer kinderen  trommelvliesbuisjes geplaatst krijgen met of zonder adenotomie .

 

B    Cravero 2000, Davis 1999, Galinkin 2000, Greenspun 1995, Lapin  1999, Murray 2002, Viitanen 1999, Viitanen 2000

 

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van propofol en alfentanil tot sneller postoperatief herstel leidt, maar tot minder acceptabele voorwaarden voor intubatie en tot een hogere incidentie van bradycardie in vergelijking tot halothaan of thiopental bij kinderen die adenotomie ondergaan.

 

B             Annila 1999

 

Bovenste luchtweginfectie en paracentese

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen met een recente bovenste luchtweginfectie na anesthesie voor paracentese vaker hypoxemie (saturatie < 93%) ontstaat tijdens het vervoer naar de recovery en tijdens de recoveryperiode.

 

B      Levy 1992

Samenvatting literatuur

Anesthesietechniek

De meest gangbare technieken bij kinderen die trommelvlies buisjes geplaatst krijgen en/of een adenotomie ondergaan is algehele anesthesie met inhalatieinductie, of middels intraveneuze anesthesie. Het onderhouden van de anesthesie kan middels dampvormige- of intraveneuze anesthesie.

 

Studies die gedaan zijn naar anesthesietechnieken zijn onderverdeeld naar ingreep.

Er zijn 4 wetenschappelijke artikelen gevonden waarin de medische ingreep bestond uit de combinatie adenotomie en paracentese met/zonder plaatsen van trommelvliesbuisjes, 6 artikelen waarin de ingreep bestond uit plaatsen van trommelvliesbuisjes en 2 artikelen waarin alleen adenotomie werd uitgevoerd.

 

1) Combinatie adenotomie en paracentese met/zonder plaatsen van trommelvliesbuisjes

In een gerandomiseerde trial bij 80 kinderen (leeftijd 1 tot 7 jaar) die adenotomie met plaatsen van trommelvliesbuisjes ondergingen werden 3 narcosemiddelen vergeleken (Welborn, 1996). Er werd gerandomiseerd naar 4 interventiegroepen, namelijk, inductie en onderhoud met sevofluraan (groep 1), inductie met halothaan en onderhoud met sevofluraan (groep 2), inductie en onderhoud met halothaan (groep 3) en inductie met halothaan en onderhoud met desfluraan (groep 4). De tijd tot ‘emergence’ en tot het bereiken van een score van 6 op de ‘Steward Recovery Score’ (SRS) was significant korter in groep 4 ten opzichte van de andere drie groepen. De SRS is een versimpelde versie van de Aldrete score, zoals ook terug te vinden in de literatuur (Steward 1975) en houdt de volgende score in:

 

Bewustzijn

·                Wakker = 2

·                Reactie op stimuli = 1

·                Geen reactie = 0

 

Luchtweg

·                Hoesten op commando of huilen = 2

·                Houdt luchtweg vrij = 1

·                Luchtweg is met ondersteuning vrij = 0

 

Beweging

·                Spontaan = 2

·                Niet spontaan = 1

·                Geen beweging = 0

 

Er werd geen verschil gevonden tussen de 4 interventiegroepen in de tijdsduur tot het bereiken van de ontslagcriteria. Ontslagcriterium was bereikt bij een SRS van 6. Daarnaast moesten de vitale functies voor meer dan 30 minuten stabiel zijn en mochten er geen tekenen en symptomen van bloedverlies of pijn zijn. Ook moest de patiënt mobiel kunnen zijn, voor zover de leeftijd het toestond, met minimale of geen misselijkheidsklachten of braken. Agitatie werd geëvalueerd met de 3 subjectieve componenten van de ‘Objective Pain Scale’ (Davis 1994). Als een kind huilde, wilde bewegingen maakte, hysterisch gedrag vertoonde werd er gescoord voor onrust. Het optreden van onrust deed zich significant vaker voor in groep 4 (55%) ten opzichte van de andere interventiegroepen (10% in groep 1 en 2 gecombineerd en 25% in groep 3). De patiënten met onrust kregen 1-2 µg/kg fentanyl intraveneus (i.v.).

In een trial van Greenspun (1995) waarin de ingreep bestond uit een combinatie van adenotomie en paracentese zonder buisjes plaatsing, werd een vergelijking gemaakt tussen sevofluraan en halothaan als anesthetica. De tijd tot het openen van de ogen en de duur van het herstel gemeten met de ‘Steward score’ waren in de studie van Greenspun significant korter in de sevofluraangroep (19,89 min +/- 10,7 minuten) ten opzichte van de halothaangroep (31,08 +/ 9,81minuten). Er werd vaker postoperatief fentanyl gegeven in de sevofluraangroep in vergelijking tot de halothaangroep (66% versus 38%). Fentanyl werd gegeven bij een objectieve pijn score van >6. Dit verschil bereikte echter geen statistische significantie. Er is verder geen gebruik gemaakt van een ander analgeticum.

Met betrekking tot de hersteltijd postoperatief werd een sneller herstel voor sevofluraan dan bij halothaan waargenomen (Greenspun 1995). Er was echter geen verschil in de tijdsduur tot het bereiken van de criteria voor ontslag naar huis.

Met betrekking tot postoperatief braken werd er in 2 studies geen verschil gevonden tussen gebruik van halothaan versus sevofluraan (Greenspun 1995, Viitanen 2000).

 

2) Plaatsen van trommelvliesbuisjes.

In 5 van de 6 RCTs bij kinderen waarbij de ingreep bestond uit het plaatsen van trommelvliesbuisjes werd er ook een vergelijking gemaakt tussen sevofluraan en halothaan als anesthesiemiddelen (Davis 1999, Lapin 1999, Cravero 2000, Galinkin 2000, Murray 2002). In bovenstaande studies is er gebruik gemaakt van lachgas. In de studie van Murray is het niet duidelijk of lachgas is gebruikt. In de studies van Murray (130 kinderen in de leeftijd tot 7 jaar) en Cravero (43 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 10 jaar) werd significant minder postoperatieve onrust gevonden bij gebruik van halothaan in vergelijking tot sevofluraan. De onrust werd gemeten met de ‘Post Anaesthetic Excitement’  (PAE) tijdens het ontwaken. Een score hoger dan 4 of 5 werd als onrust geteld. De score is als volgt: agitatie/rusteloos = 5, ontroostbaar huilen = 4, geïrriteerd (humeurig) = 3, wakker/rustig = 2 en slapend = 1. Minder onrust bij halothaan was er echter alleen als er oxycodone toegevoegd werd: zonder oxycodone was de onrust minder frequent bij de sevofluraangroep. De studie van Lapin (bij 104 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar) toonde significant meer postoperatieve onrust in de groep die sevofluraan kreeg in vergelijking tot de groep met halothaan (Lapin 1999). Onrust werd in deze studie echter subjectief gemeten door aan de ervaren verkoeververpleegkundige te vragen of ze de patiënt in de herstelfase oncontroleerbaar/niet te corrigeren vond en dan een ja te scoren voor postoperatieve agitatie. In twee grotere trials bij 200 kinderen in de leeftijd van 1 tot 5 jaar en 265 kinderen in de leeftijd van 9 maanden tot 6 jaar werd geen verschil gevonden tussen halothaan en sevofluraan op het optreden van onrust na de operatie (Davis 1999, Galinkin 2000). Davis gebruikte een 3-puntsschaal om onrust te meten waarbij slapen = 1, licht geagiteerd maar corrigeerbaar = 2 en hysterisch of ontroostbaar huilen = 3. Score 2 of 3 werd als onrust, c.q. agitatie gecategoriseerd. Galinking gebruikte een 4-puntsschaal: kalm = 1, corrigeerbaar = 2, licht geagiteerd/rusteloos = 3, geëxciteerd/gedesoriënteerd = 4. Score 3 of 4 werd aangeduid als onrust. Met betrekking tot de hersteltijd (tijd tot ontslag vanaf de verkoever) werd in 2 studies geen verschil gevonden tussen halothaan en sevofluraan (Murray 2002, Galinkin 2000), in 1 studie een sneller herstel voor halothaan (Cravero, 2000) en in 1 studie een sneller herstel voor sevofluraan (Lapin 1999).

Ook voor postoperatief braken werden verschillende resultaten gerapporteerd. In 2 studies waarin postoperatief braken wordt beschreven werd geen verschil gevonden tussen halothaan en sevofluraan (Cravero 2000, Davis 1999). Eén studie vond geen verschil in postoperatief braken in het ziekenhuis, maar wel een significant verschil in braken thuis en in braken voor de totale 24 uur postoperatief in het nadeel van halothaan (Galinkin 2000). De resultaten van deze trials en van de trails waarbij de kinderen adenotomie en paracentese ondergingen geven geen eensluidend oordeel.

 

In een trial bij 100 kinderen, die dubbelzijdige paracentese al of niet met plaatsen van trommelvliesbuisjes ondergingen, werden de volgende combinaties van anesthesiemiddelen vergeleken: natriumthiopental 5 mg/kg i.v. en halothaan (n=24), propofol 3 mg/kg i.v. en halothaan (n=25), inductie en onderhoud met halothaan (n=25) en inductie en onderhoud met propofol i.v. (n=22) (Carpenter 1997). De resultaten laten zien dat propofol intraveneus een sneller postoperatief herstel geeft in de eerste 30 minuten ten opzichte van de combinatie van thiopental en halothaan en de combinatie van propofol en halothaan. In vergelijking met halothaan (zonder toevoeging van andere anesthesiemiddelen) werd op 4 van de 7 parameters van de gemodificeerde ‘Aldrete Recovery Score’ een gunstiger herstel gezien in het voordeel van propofol. De tijd tot ontslag verschilde echter niet tussen de groep die uitsluitend propofol kreeg en de groep die uitsluitend halothaan kreeg. De incidentie van braken en de noodzaak tot pijnstilling waren niet verschillend tussen de 4 groepen.

 

3) Adenotomie

In een trial bij kinderen in de leeftijd van 1-3 jaar (n=80) die adenotomie ondergingen werden de ‘recovery’ kenmerken van halothaan en sevofluraan vergeleken (Viitanen, 2000). De score op de pijn/ongemak schaal (‘objective pain scale’)  was de eerste 10 minuten na anesthesie significant hoger in de groep die sevofluraan kreeg, maar na 30 minuten juist significant hoger in de groep die halothaan kreeg. In de sevofluraangroep werd significant eerder pijnstilling gegeven ten opzichte van de halothaangroep en ook de totale dosis pijnstilling was significant hoger. Er werd in beide groepen gebruik gemaakt van zuurstof/lachgasmengsel. Er was echter geen verschil in bereiken van de criteria voor ontslag naar huis. Met betrekking tot de hersteltijd postoperatief werd een sneller herstel voor sevofluraan dan halothaan waargenomen, zie ook de studie van Greenspun 1995 (Viitanen 2000).

 

In 2 trials werd de combinatie van propofol 3mg/kg en alfentanil 10 μg/kg i.v. vergeleken met thiopental en halothaan. In de studie waarbij 93 kinderen in de leeftijd van 1-3 jaar een adenotomie ondergingen, kregen de controlegroepen thiopental 5 mg/kg of 5% halothaan (Viitanen 1998). Er werd geen verschil gevonden in herstel tussen propofol/alfentanil en halothaan. Het herstel in de thiopental groep was significant trager.

In de andere studie eveneens bij kinderen (n=90) in de leeftijd van 1-3 jaar die adenotomie ondergingen, werd propofol/alfentanil vergeleken met de combinatie van thiopental 5 mg/kg en suxamethonium 1,5 mg/kg i.v. of halothaan 5%. Propofol/alfentanil leverde significant minder acceptabele voorwaarden voor intubatie dan halothaan of thiopental en leidde tot een significant hogere incidentie van bradycardie (Annila, 1999).

 

Bovenste luchtweginfectie en paracentese

De invloed van een bovenste luchtweginfectie of een recent doorgemaakte luchtweginfectie op peri-operatieve respiratoire complicaties werd onderzocht in een studie bij 130 kinderen die onder anesthesie met inhalatie inductie paracentese ondergingen (Levy 1992). Bij kinderen met een bovenste luchtweginfectie of kinderen met een zeer recent doorgemaakte bovenste luchtweginfectie, die ten tijde van de ingreep echter symptoomvrij waren, bleek significant vaker hypoxemie voor te komen tijdens transport van de operatiekamer naar de recovery (saturatie < 93%) dan bij kinderen zonder recente infectie. Bij de symptomatische groep werd bovendien frequenter hypoxemie geconstateerd tijdens de recoveryfase.

Referenties

  1. Annila, P., Viitanen, H., Reinikainen, P., Baer, G., Lindgren, L. Induction characteristics of thiopentone/suxamethonium, propofol/alfentanil or halothane alone in children aged 1-3 years. Eur J Anaesth 1999 ;16[6]: 359-366.
  2. Bean-Lijewski, J.D., Stinson, J.C. Acetaminophen or ketorolac for post myringotomy pain in children? A prospective, double-blinded comparison. Paediatr Anaesth 1997;7[2]: 131-37.
  3. Bennie, R.E., Boehringer, L.A., McMahon, S., Allen, H., Dierdorf, S.F. Postoperative analgesia with preoperative oral ibuprofen or acetaminophen in children undergoing myringotomy. Paediatr Anaesth 1997;7[5]: 399-403.
  4. Carpenter, R.D., Sikich, N., Levine, M., Lerman, J. Anaesthesia for insertion of ear tubes in children: comparison of propofol, thiopentone and halothane. Paediatr Anaesth 1997;7[1]: 25-31.
  5. Cravero, J.P., Beach, M., Dodge, C.P., Whalen, K. Emergence characteristics of sevoflurane compared to halothane in pediatric patients undergoing bilateral pressure equalization tube insertion. J Clin Anesth 2000;12[5]: 397-401.
  6. Davis, P.J., Cohen, I.T., McGowan, F.X., Latta, K. Recovery characteristics of desfllurane versus halothane for maintenance of anesthesia in pediatric ambulatory patients. Anesthesiology 1994; 80:293-302
  7. Davis, P.J.G. Recovery characteristics of sevoflurane and halothane in preschool-aged children undergoing bilateral myringotomy and pressure equalization tube insertion. Anesth Analg 1999;88[1]: 34-8.
  8. Finkel, J.C., Cohen, I.T., Hannallah, R.S., Patel, K.M., Kim, M.S., Hummer, K.A., et al. The effect of intranasal fentanyl on the emergence characteristics after sevoflurane anesthesia in children undergoing surgery for bilateral myringotomy tube placement. Anesth Analg 2001;92[5]: 1164-1168.
  9. Galinkin, J.L., Fazi, L.M., Cuy, R.M., Chiavacci, R.M., Kurth, C.D., Shah, U.K., et al. Use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia. Anesthesiology 2000;93[6]: 1378-1383.
  10. Greenspun, J.C.F., Hannallah, R.S., Welborn, L.G., Norden, J.M. Comparison of sevoflurane and halothane anesthesia in children undergoing outpatient ear, nose, and throat surgery. J Clin Anesth 1995;7[5]: 398-402.
  11. Hunt, A.K., Karela, M., Robb, P.J. Day-case adenoidectomy: Outcomes are improved using suction coagulation and prophylactic anti-emetic treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69[12]: 1629-1633.
  12. Kinderformularium: www.kinderformularium.nl
  13. Knutsson, J.T., Tibbelin, A., Von Unge, M. Adjuvant local anaesthetics in the epipharyngeal space in day-case adenoidectomy: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Acta Oto-Laryngol 2006;126[1]: 51-55.
  14. Kokki, H., Nikanne, E., Tuovinen, K. I.v. intraoperative ketoprofen in small children during adenoidectomy: a dose-finding study. Br J Anaesth 1998;81[6]: 870-874.
  15. Kokki. Nonsteriodal anti-inflammatory drugs for postoperative pain. A focus on children. Pediatric drugs 2003 ;5(2) : 103-123.
  16. Korpela, R.S., Silvola, J., Laakso, E., Meretoja, O.A. Oral naproxen but not oral paracetamol reduces the need for rescue analgesic after adenoidectomy in children. Acta Anaesth Scand 2007;51[6]: 726-30.
  17. Lapin, S.L., Auden, S.M., Goldsmith, L.J., Reynolds, A.M. Effects of sevoflurane anaesthesia on recovery in children: a comparison with halothane. Paediatr Anaesth 1999;9[4]: 299-304.
  18. Levy, L., Pandit, U.A., Randel, G.I., Lewis, I.H., Tait, A.R. Upper respiratory tract infections and general anaesthesia in children. Anaesthesia 1992;47: 678-682.
  19. Luotonen, J.L., Laitakari, K., Karjalainen, H., Jokinen, K. EMLA in local anaesthesia of the tympanic membrane. Acta Oto-Laryngol 1992 Supplement;[492]: 63-67.
  20. Maunuksela, E-L., Olkkola, K.T., Korpela, R. Measurement of pain in children with self-reporting and behavioral assessment. Clin Pharmcol Ther 1987: 42: 137–141.
  21. Murray, D.J., Cole, J.W., Shrock, C.D., Snider, R.J., Martini, J.A. Sevoflurane versus halothane: effect of oxycodone premedication on emergence behaviour in children. Paediatr Anaesth 2002; 12: 308–312.
  22. Nikanne, E., Kokki, H., Tuovinen, K. I.v. perioperative ketoprofen in small children during adenoidectomy. Br J Anaesth 1997;78[1]: 24-27.
  23. Nikanne, E., Kokki, H., Tuovinen, K. Comparison of perioperative ketoprofen 2.0 mg kg-1 with 0.5 mg kg-1 i.v. in small children during adenoidectomy. Br J Anaesth 1997;79[5]: 606-08.
  24. Pappas, A.L., Fluder, E.M., Creech, S., Hotaling, A., Park, A. Postoperative analgesia in children undergoing myringotomy and placement equalization tubes in ambulatory surgery. Anesth Analg 2004;96[6]: 1621-1624.
  25. Richtlijn Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen, NVK 2007; http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenenindicatoren/Richtlijnen/Pijnmetingenbehandelingvan.aspx
  26. Richtlijn Ziekte van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn (ZATT). Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Utrecht 2008. http://www.diliguide.nl/document/141/ziekte-van-adenoid-en-tonsillen-in-de-tweede-lijn.html
  27. Steward. A simplified scoring system for post operative recovery room. Can J Anaest 1975; 22:111-3.
  28. Tobias, J.D., Lowe, S., Hersey, S., Rasmussen, G.E., Werkhaven, J. Analgesia after bilateral myringotomy and placement of pressure equalization tubes in children: acetaminophen versus acetaminophen with codeine. Anesth Analg 1995;81[3]: 496-500.
  29. Tuomilehto, H., Kokki, H. Parenteral ketoprofen for pain management after adenoidectomy: Comparison of intravenous and intramuscular routes of administration. Acta Anaesth Scand 2002;46[2: 184-89.
  30. Viitanen, H., Annila, P., Rorarius, M., Paloheimo, M., Baer, G. Recovery after halothane anaesthesia induced with thiopental, propofol-alfentanil or halothane for day-case adenoidectomy in small children. Br J Anaesth 1998:81[6], 960-962.
  31. Viitanen, H., Baer, G., Annila, P. Recovery characteristics of sevoflurane or halothane for day-case anaesthesia in children aged 1-3 years. Acta Anaesth Scand 2000; 44[1]: 101-106.
  32. Viitanen, H., Annila, P. Analgesic efficacy of tramadol 2 mg kg-1 for paediatric day-case adenoidectomy. Br J Anaesth 2001;86[4], 572-575.
  33. Viitanen, H.T., Tuominen, N., Vääräniemi, H., Nikanne, E., Annila, P. Analgesic efficacy of rectal acetaminophen and ibuprofen alone or in combination for paediatric day-case adenoidectomy.Br J Anaesth 2003;91[3]: 363-7.
  34. Welborn, L.G., Hannallah, R.S., Norden, J.M., Ruttimann, U.E., Callan, C.M.l. Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane, desflurane, and halothane in pediatric ambulatory patients. Anesth Analg 1996;83[5]: 917-920.

Evidence tabellen

 

Overwegingen

De studies die gevonden zijn over dit onderwerp zijn uitgevoerd vanaf circa 1990 tot 2000. Anno 2011 wordt bij jonge kinderen nog voornamelijk gebruik gemaakt van inhalatie-inductie met sevofluraan, in verband met een gunstiger bijwerkingsprofiel van sevofluraan. De studieresultaten tonen de effectiviteit van sevofluraan bij deze ingreep met betrekking tot veiligheid, snelle inwerkingstijd, en hersteltijd. Indicaties om intraveneuze anesthesie te gebruiken kunnen onder andere zijn: maligne hyperthermie, onderliggende ziektebeelden waarbij de kans op het ontwikkelen van maligne hyperthermie is vergroot bij bijvoorbeeld ‘Central core disease’ en King-Denborough syndroom, voorkeur van de patiënt of voorkeur van de anesthesioloog (ervaring, samenstelling operatieteam e.d.), minder vervuiling door het gebruik van intraveneuze anesthetica, en eventueel het lichaamsgewicht(>30kg) (zie aanbevelingen richtlijnen adenotonsillectomie bij kinderen). Bij een verwachte moeilijke luchtweg, comorbiditeit, noodzaak om intraveneuze inductie te verrichten, verdient het inbrengen van een intraveneuze toegangsweg de voorkeur. In Nederland krijgen kinderen bij deze ingreep niet standaard een intraveneuze toegang (zie resultaten enquête). Indien zich een calamiteit voordoet zal er direct intraveneus medicatie kunnen worden toegediend, wat bij deze patiëntengroep met frequente bovenste luchtweginfecties van belang zou kunnen zijn. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de noodzaak van een infuus. Derhalve kan er over de noodzaak ook geen uitspraak gedaan worden.

 

Indien voor een intraveneuze inleiding gekozen wordt, heeft propofol de voorkeur vanwege de korte werkingsduur van het middel. Bij een intraveneuze inductie verlopen de verschillende stadia van anesthesie sneller en is de patiënt sneller diep in slaap.

Er is slechts één vergelijkende studie gedaan tussen inhalatie en intraveneuze anesthesie. Aangezien verder wetenschappelijk bewijs ontbreekt kan er geen uitspraak gedaan worden over welke van deze 2 vormen van anesthesie de voorkeur heeft.

 

De patiënten in  bovengenoemde studies kregen allen een intraveneuze toegang en werden geïntubeerd indien ze een adenotomie kregen. Er is geen studie gedaan waarbij onderzocht wordt welke vorm van luchtwegmanagement de voorkeur heeft tijdens het plaatsen van trommelvliesbuisjes met of zonder adenotomie. De complicaties die kunnen optreden tijdens of na de adenotomie zijn: laryngospasmen, adenoid dat in de trachea terecht komt en een luchtwegobstructie kan veroorzaken, en een nabloeding. Bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes is de kans op laryngospasme mogelijk kleiner omdat er in principe geen orale interventies noodzakelijk zijn. Het is te overwegen, indien er met totale intraveneuze anesthesie narcose wordt gegeven, de patiënten wel te intuberen vanwege de onvoorspelbaarheid van het herstel van de hoestreflex, zeker als er ook een adenotomie moet worden verricht. Tevens bestaat bij het geven van anesthesie bij een kind met een recente bovenste luchtweginfectie meer risico op laryngospasmen en postoperatieve hypoxemie waardoor de operatie mogelijk uitgesteld moet worden of de anesthesietechniek aangepast dient te worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en Stichting Kind en Ziekenhuis, met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ)’.

 

Met medewerking van: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met otitis media en wat momenteel beschouwd wordt als best practice. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing, behandeling en eventuele afwachtende beleid (‘watchfull waiting’) van kinderen met otitis media en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan ouders en kinderen. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Het doel is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding bij zowel huisartsen als KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met otitis media plaats moet vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan een betere communicatie tussen behandelaars en ouders van kinderen met otitis media en tussen behandelaars onderling.

Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door het geven van concrete aanbevelingen ten aanzien van verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden, het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling van otitis media bij kinderen en over het te volgen verwijsbeleid.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken zijn: huisartsen, KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen, anesthesiologen, audiologen, logopedisten en medisch microbiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen met otitis media betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, een vertegenwoordiger van een zorgverzekeraar en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.

 

Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep

-                 Dr. L.J.C. Anteunis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (tot november 2009)

-                 Prof. dr. S. van der Baan, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. ir. J.J.A. de Beer, CBO, Utrecht

-                 Drs. H. Blok, CBO, Utrecht, (tot april 2010)

-                 Dr. J.Q.P.J. Claessen, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. R.A.M.J. Damoiseaux, vice voorzitter, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Dr. J.A.M. Engel, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Dr. E. Gerrits, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

-                 Drs. I.J.M. Harms, Zorgverzekeraars Nederland

-                 Dr. N. van Heerbeek, Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, (vanaf september 2009)

-                 Drs. H.W.E.M.de Man-Hermsen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. A. Meuwese-Jongejeugd, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

-                 Dr. A. Ott, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

-                 Drs. M.J.R. Poth, CBO, Utrecht

-                 Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO, Utrecht

-                 Dr. M.M. Rovers, Nederlands Huisartsen Genootschap

-                 Prof. dr. A.G.M. Schilder, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-                 Prof. dr. ir. A.F.M. Snik, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, (vanaf november 2009)

-                 Drs. A.M. van Wermeskerken, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

-                 Drs. B.M. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis

-                 Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

 

Adviseurs op afstand

-                 Drs. L.K.P. Tielens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-                 Dr. D.B.M van der Werff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is beschikbaar bij het CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. Tevens werden knelpunten geïnventariseerd middels een interview met ouders van kinderen met een (doorgemaakte) otitis media. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van de patiëntenvereniging Kind en Ziekenhuis, het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegen­woordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de  overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 14 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eind oktober 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in december 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP), en, indien relevant, ook in PsycINFO (via OvidSP) of CINAHL (via Ebscohost). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen maart 2009 en augustus 2010). Voor de patiënten­populatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term ' Otitis Media' inclusief de onderliggende termen 'Mastoiditis', Otitis Media, Suppurative' en 'Otitis Media with Effusion' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'otitis media' naast 'serous*' of 'secretor*', de woorden 'ear discharg*', 'glue ear', 'OMA', 'OME', 'AOM' of 'CSOM', of de woorden 'middle ear' naast 'effus*', 'suppur*' of 'fluid' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag in bijlage 4 weergegeven.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO en de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings­formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.