Gecombineerde behandeling van middenoordrainage en adenotomie bij kinderen vindt in de regel plaats onder algehele anesthesie en in dagbehandeling. Deze ingreep wordt meestal uitgevoerd vanwege recidiverende otitis media met/zonder gehoorsverlies en klachten van het adenoïd, zoals in eerdere hoofdstukken in deze richtlijn reeds is beschreven. Nuchterheidafspraken voor kinderen die algehele anesthesie moeten ondergaan zijn gebaseerd op de richtlijnen van de American Society of Anesthesiology (ASA-criteria). Advies hierover is onder andere duidelijk beschreven door de werkgroep Richtlijn Ziekten van het Adenoïd en Tonsillen in de tweede lijn. Eén van de problemen die deze groep patiënten heeft, zijn frequente bovenste luchtweginfecties. Een bovenste luchtweginfectie kan perioperatieve anesthesiologische complicaties veroorzaken.

Er zijn afspraken gemaakt over het geven van anesthesie aan het kind met een bovenste luchtweg infectie. Deze afspraken zijn terug te vinden op de volgende website; http://www.nva-ka.org/, in het pdf-document ‘Verkouden kind 2008’. Dit document is tevens als separate bijlage bijgevoegd bij deze richtlijn. In alle studies die betrekking hebben op dit hoofdstuk worden patiënten die een adenotomie ondergingen, met of zonder plaatsen van een trommelvliesbuisje, geïntubeerd. Dit heeft invloed op de chirurgische- en anesthesietechniek. In de Nederlandse anesthesiologische praktijk gebeurt het intuberen bij deze combinatie-ingreep niet altijd. Hierdoor is de extrapolatie van de studieresultaten naar de Nederlandse situatie niet altijd mogelijk. Derhalve is er tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn een enquête verstuurd naar alle Nederlandse vakgroepen/maatschappen anesthesiologie om een beeld te krijgen over de ‘common practice’ in Nederland bij deze combinatie-ingreep (zie bijlage 3). Van de 97 benaderde klinieken zijn er 68 enquêtes geretourneerd, een respons van 66%. In één kliniek werden alleen oogheelkundige ingrepen uitgevoerd en deze is daarom niet meegenomen in de resultaten. De uitslag van de enquête wordt telkens besproken bij ‘overwegingen’. In bijlage 3 vindt u de enquête met daarachter de resultaten vermeldt in procenten, onderverdeelt in 1) antwoorden alle respondenten, 2) antwoorden academische centra en 3) antwoorden perifere klinieken.

Anesthesietechniek

Bovenste luchtweginfectie en paracentese

Anesthesietechniek

De meest gangbare technieken bij kinderen die trommelvlies buisjes geplaatst krijgen en/of een adenotomie ondergaan is algehele anesthesie met inhalatieinductie, of middels intraveneuze anesthesie. Het onderhouden van de anesthesie kan middels dampvormige- of intraveneuze anesthesie.

Studies die gedaan zijn naar anesthesietechnieken zijn onderverdeeld naar ingreep.

Er zijn 4 wetenschappelijke artikelen gevonden waarin de medische ingreep bestond uit de combinatie adenotomie en paracentese met/zonder plaatsen van trommelvliesbuisjes, 6 artikelen waarin de ingreep bestond uit plaatsen van trommelvliesbuisjes en 2 artikelen waarin alleen adenotomie werd uitgevoerd.

1) Combinatie adenotomie en paracentese met/zonder plaatsen van trommelvliesbuisjes

In een gerandomiseerde trial bij 80 kinderen (leeftijd 1 tot 7 jaar) die adenotomie met plaatsen van trommelvliesbuisjes ondergingen werden 3 narcosemiddelen vergeleken (Welborn, 1996). Er werd gerandomiseerd naar 4 interventiegroepen, namelijk, inductie en onderhoud met sevofluraan (groep 1), inductie met halothaan en onderhoud met sevofluraan (groep 2), inductie en onderhoud met halothaan (groep 3) en inductie met halothaan en onderhoud met desfluraan (groep 4). De tijd tot ‘emergence’ en tot het bereiken van een score van 6 op de ‘Steward Recovery Score’ (SRS) was significant korter in groep 4 ten opzichte van de andere drie groepen. De SRS is een versimpelde versie van de Aldrete score, zoals ook terug te vinden in de literatuur (Steward 1975) en houdt de volgende score in:

Bewustzijn

·                Wakker = 2

·                Reactie op stimuli = 1

·                Geen reactie = 0

Luchtweg

·                Hoesten op commando of huilen = 2

·                Houdt luchtweg vrij = 1

·                Luchtweg is met ondersteuning vrij = 0

Beweging

·                Spontaan = 2

·                Niet spontaan = 1

·                Geen beweging = 0

Er werd geen verschil gevonden tussen de 4 interventiegroepen in de tijdsduur tot het bereiken van de ontslagcriteria. Ontslagcriterium was bereikt bij een SRS van 6. Daarnaast moesten de vitale functies voor meer dan 30 minuten stabiel zijn en mochten er geen tekenen en symptomen van bloedverlies of pijn zijn. Ook moest de patiënt mobiel kunnen zijn, voor zover de leeftijd het toestond, met minimale of geen misselijkheidsklachten of braken. Agitatie werd geëvalueerd met de 3 subjectieve componenten van de ‘Objective Pain Scale’ (Davis 1994). Als een kind huilde, wilde bewegingen maakte, hysterisch gedrag vertoonde werd er gescoord voor onrust. Het optreden van onrust deed zich significant vaker voor in groep 4 (55%) ten opzichte van de andere interventiegroepen (10% in groep 1 en 2 gecombineerd en 25% in groep 3). De patiënten met onrust kregen 1-2 µg/kg fentanyl intraveneus (i.v.).

In een trial van Greenspun (1995) waarin de ingreep bestond uit een combinatie van adenotomie en paracentese zonder buisjes plaatsing, werd een vergelijking gemaakt tussen sevofluraan en halothaan als anesthetica. De tijd tot het openen van de ogen en de duur van het herstel gemeten met de ‘Steward score’ waren in de studie van Greenspun significant korter in de sevofluraangroep (19,89 min +/- 10,7 minuten) ten opzichte van de halothaangroep (31,08 +/ 9,81minuten). Er werd vaker postoperatief fentanyl gegeven in de sevofluraangroep in vergelijking tot de halothaangroep (66% versus 38%). Fentanyl werd gegeven bij een objectieve pijn score van >6. Dit verschil bereikte echter geen statistische significantie. Er is verder geen gebruik gemaakt van een ander analgeticum.

Met betrekking tot de hersteltijd postoperatief werd een sneller herstel voor sevofluraan dan bij halothaan waargenomen (Greenspun 1995). Er was echter geen verschil in de tijdsduur tot het bereiken van de criteria voor ontslag naar huis.

Met betrekking tot postoperatief braken werd er in 2 studies geen verschil gevonden tussen gebruik van halothaan versus sevofluraan (Greenspun 1995, Viitanen 2000).

2) Plaatsen van trommelvliesbuisjes.

In 5 van de 6 RCTs bij kinderen waarbij de ingreep bestond uit het plaatsen van trommelvliesbuisjes werd er ook een vergelijking gemaakt tussen sevofluraan en halothaan als anesthesiemiddelen (Davis 1999, Lapin 1999, Cravero 2000, Galinkin 2000, Murray 2002). In bovenstaande studies is er gebruik gemaakt van lachgas. In de studie van Murray is het niet duidelijk of lachgas is gebruikt. In de studies van Murray (130 kinderen in de leeftijd tot 7 jaar) en Cravero (43 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 10 jaar) werd significant minder postoperatieve onrust gevonden bij gebruik van halothaan in vergelijking tot sevofluraan. De onrust werd gemeten met de ‘Post Anaesthetic Excitement’  (PAE) tijdens het ontwaken. Een score hoger dan 4 of 5 werd als onrust geteld. De score is als volgt: agitatie/rusteloos = 5, ontroostbaar huilen = 4, geïrriteerd (humeurig) = 3, wakker/rustig = 2 en slapend = 1. Minder onrust bij halothaan was er echter alleen als er oxycodone toegevoegd werd: zonder oxycodone was de onrust minder frequent bij de sevofluraangroep. De studie van Lapin (bij 104 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar) toonde significant meer postoperatieve onrust in de groep die sevofluraan kreeg in vergelijking tot de groep met halothaan (Lapin 1999). Onrust werd in deze studie echter subjectief gemeten door aan de ervaren verkoeververpleegkundige te vragen of ze de patiënt in de herstelfase oncontroleerbaar/niet te corrigeren vond en dan een ja te scoren voor postoperatieve agitatie. In twee grotere trials bij 200 kinderen in de leeftijd van 1 tot 5 jaar en 265 kinderen in de leeftijd van 9 maanden tot 6 jaar werd geen verschil gevonden tussen halothaan en sevofluraan op het optreden van onrust na de operatie (Davis 1999, Galinkin 2000). Davis gebruikte een 3-puntsschaal om onrust te meten waarbij slapen = 1, licht geagiteerd maar corrigeerbaar = 2 en hysterisch of ontroostbaar huilen = 3. Score 2 of 3 werd als onrust, c.q. agitatie gecategoriseerd. Galinking gebruikte een 4-puntsschaal: kalm = 1, corrigeerbaar = 2, licht geagiteerd/rusteloos = 3, geëxciteerd/gedesoriënteerd = 4. Score 3 of 4 werd aangeduid als onrust. Met betrekking tot de hersteltijd (tijd tot ontslag vanaf de verkoever) werd in 2 studies geen verschil gevonden tussen halothaan en sevofluraan (Murray 2002, Galinkin 2000), in 1 studie een sneller herstel voor halothaan (Cravero, 2000) en in 1 studie een sneller herstel voor sevofluraan (Lapin 1999).

Ook voor postoperatief braken werden verschillende resultaten gerapporteerd. In 2 studies waarin postoperatief braken wordt beschreven werd geen verschil gevonden tussen halothaan en sevofluraan (Cravero 2000, Davis 1999). Eén studie vond geen verschil in postoperatief braken in het ziekenhuis, maar wel een significant verschil in braken thuis en in braken voor de totale 24 uur postoperatief in het nadeel van halothaan (Galinkin 2000). De resultaten van deze trials en van de trails waarbij de kinderen adenotomie en paracentese ondergingen geven geen eensluidend oordeel.

In een trial bij 100 kinderen, die dubbelzijdige paracentese al of niet met plaatsen van trommelvliesbuisjes ondergingen, werden de volgende combinaties van anesthesiemiddelen vergeleken: natriumthiopental 5 mg/kg i.v. en halothaan (n=24), propofol 3 mg/kg i.v. en halothaan (n=25), inductie en onderhoud met halothaan (n=25) en inductie en onderhoud met propofol i.v. (n=22) (Carpenter 1997). De resultaten laten zien dat propofol intraveneus een sneller postoperatief herstel geeft in de eerste 30 minuten ten opzichte van de combinatie van thiopental en halothaan en de combinatie van propofol en halothaan. In vergelijking met halothaan (zonder toevoeging van andere anesthesiemiddelen) werd op 4 van de 7 parameters van de gemodificeerde ‘Aldrete Recovery Score’ een gunstiger herstel gezien in het voordeel van propofol. De tijd tot ontslag verschilde echter niet tussen de groep die uitsluitend propofol kreeg en de groep die uitsluitend halothaan kreeg. De incidentie van braken en de noodzaak tot pijnstilling waren niet verschillend tussen de 4 groepen.

3) Adenotomie

In een trial bij kinderen in de leeftijd van 1-3 jaar (n=80) die adenotomie ondergingen werden de ‘recovery’ kenmerken van halothaan en sevofluraan vergeleken (Viitanen, 2000). De score op de pijn/ongemak schaal (‘objective pain scale’)  was de eerste 10 minuten na anesthesie significant hoger in de groep die sevofluraan kreeg, maar na 30 minuten juist significant hoger in de groep die halothaan kreeg. In de sevofluraangroep werd significant eerder pijnstilling gegeven ten opzichte van de halothaangroep en ook de totale dosis pijnstilling was significant hoger. Er werd in beide groepen gebruik gemaakt van zuurstof/lachgasmengsel. Er was echter geen verschil in bereiken van de criteria voor ontslag naar huis. Met betrekking tot de hersteltijd postoperatief werd een sneller herstel voor sevofluraan dan halothaan waargenomen, zie ook de studie van Greenspun 1995 (Viitanen 2000).

In 2 trials werd de combinatie van propofol 3mg/kg en alfentanil 10 μg/kg i.v. vergeleken met thiopental en halothaan. In de studie waarbij 93 kinderen in de leeftijd van 1-3 jaar een adenotomie ondergingen, kregen de controlegroepen thiopental 5 mg/kg of 5% halothaan (Viitanen 1998). Er werd geen verschil gevonden in herstel tussen propofol/alfentanil en halothaan. Het herstel in de thiopental groep was significant trager.

In de andere studie eveneens bij kinderen (n=90) in de leeftijd van 1-3 jaar die adenotomie ondergingen, werd propofol/alfentanil vergeleken met de combinatie van thiopental 5 mg/kg en suxamethonium 1,5 mg/kg i.v. of halothaan 5%. Propofol/alfentanil leverde significant minder acceptabele voorwaarden voor intubatie dan halothaan of thiopental en leidde tot een significant hogere incidentie van bradycardie (Annila, 1999).

Bovenste luchtweginfectie en paracentese

De invloed van een bovenste luchtweginfectie of een recent doorgemaakte luchtweginfectie op peri-operatieve respiratoire complicaties werd onderzocht in een studie bij 130 kinderen die onder anesthesie met inhalatie inductie paracentese ondergingen (Levy 1992). Bij kinderen met een bovenste luchtweginfectie of kinderen met een zeer recent doorgemaakte bovenste luchtweginfectie, die ten tijde van de ingreep echter symptoomvrij waren, bleek significant vaker hypoxemie voor te komen tijdens transport van de operatiekamer naar de recovery (saturatie < 93%) dan bij kinderen zonder recente infectie. Bij de symptomatische groep werd bovendien frequenter hypoxemie geconstateerd tijdens de recoveryfase.