Ziektebeloop en behandeling Otitis Externa

Laatst beoordeeld: 01-12-2010

Uitgangsvraag

Welke factoren kunnen het ziektebeloop en de behandeling van acute otitis externa beïnvloeden?

Aanbeveling

De behandelend arts dient bij de patiënt met een AOE factoren die de behandeling kunnen beïnvloeden in kaart te brengen. Er moet worden gedacht aan: radiotherapie in de voorgeschiedenis, een afweerstoornis en een open middenoor. Indien deze factoren aanwezig zijn is alleen topische behandeling mogelijk onvoldoende en  moet er gedacht worden aan het toevoegen van systemisch antibiotica of in sommige gevallen chirurgie. In het algemeen moeten afsluiting, manipulatie en overmatige ontvetting van de gehoorgang vermeden worden.

Overwegingen

Het is belangrijk dat de behandelend arts zich realiseert dat andere patiëntgerelateerde factoren zoals afsluiting van de gehoorgang door een hoortoestel, manipulatie van de gehoorgang (rechtstreeks, dan wel wrijven van de oorschelp of tragus), overmatige ontvetting van de gehoorgang met zeep en shampoo en zwemmen, de behandeling eveneens kunnen beïnvloeden.

Conclusies

Level of Evidence 3

 

Jereczek-Fossa 2004, Kaur 2000, Ruckenstein 2005

Treatment can be influenced by radiotherapy, an immunocompromised state and an open middle ear cavity

Samenvatting literatuur

Key components of the clinical history that can modify management of diffuse AOE include:

 

History of radiotherapy

Radiotherapy can damage the external ear by causing acute and late skin reactions that involve the pinna, external canal, and periauricular region (Jereczek-Fossa 2004). Acute events include erythema, desquamation, or ulceration of the auricle and ear canal, thus leading to pain and otorrhea. Late skin changes include atrophy, necrosis or ulceration, external otitis, and external canal stenosis. Damage to the epithelium of sebaceous and apocrine glands can diminish cerumen secretion. Management of AOE in patients after radiotherapy may require systemic antimicrobials.

 

Immunocompromised state

In patients with a disease which may have an effect on their immune system, such as diabetes and HIV infection, infections of the ear may have a protracted course. Otomycosis or fungal infection of the external ear canal is seen more frequently in those patients. Aspergillus species (60% to 90%) and Candida species (10% to 40%) are often cultured (Kaur 2000).Symptoms include pruritus and thickened otorrhea, which may be black, gray, bluish green, yellow, or white. Candidal otitis externa results in white debris sprouting hyphae, best seen with an otologic microscope. Aspergillus niger appears as a moist white plug dotted with black debris (“wet newspaper”) (Ruckenstein 2005). Management may include debridement plus topical antifungal therapy, systemic antifungal therapy, or both.

 

Open middle ear cavity and the presence of tympanostomy tubes

Middle-ear disease can modify treatment of AOE. Patients with a tympanostomy tube or tympanic membrane perforation may develop diffuse AOE because of purulent middle-ear secretions that enter the ear canal. Clinicians should prescribe a non-ototoxic topical preparation when the tympanic membrane is not intact. Management of the underlying middle ear disease may also require systemic antimicrobials, imaging studies, or surgery.

Referenties

  1. Grandis Rubin J, Branstetter BF 4th, Yu VL. The changing face of malignant (necrotizing) external otitis: clinical, radiological, and anatomic correlations. Lancet Infect Dis 2004;4:34 –9.
  2. Hellier Ismail H. WP, Batty V. Use of magnetic resonance imaging as the primary imaging modality in the diagnosis and follow-up of malignant external otitis. J Laryngol Otol 2004;18:576 –9.
  3. Jereczek-Fossa BA, Zarowski A, Milani F, et al. Radiotherapy-induced ear toxicity. Cancer Treat Rev 2003;29:417–30.
  4. Kaur R, Mittal N, Kakkar M, et al. Otomycosis: a clinicomycologic study. Ear Nose Throat J 2000;79:606 –9.
  5. Lucente FE, Lawson W, Novick NL. External ear. Philadelphia: WB Saunders Co; 1995.
  6. Ruckenstein MJ. Infections of the external ear. In Cummings CW Jr (ed). Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 4th ed. Philadelphia: Mosby; 2005: p. 2979-87.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

De richtlijn zal periodiek worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een (nog samen te stellen) commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan er besloten worden tussentijdse amendementen te maken en deze digitaal onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2015 zal een nieuwe werkgroep worden geïnstalleerd die de richtlijn volledig zal herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn betreft een adaptatie van:

Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Richard M. Rosenfeld, MD, MPH, Lance Brown, MD, MPH, C. Ron Cannon, MD, Rowena J. Dolor, MD, MHS, Theodore G. Ganiats, MD, Maureen Hannley, PhD, Phillip Kokemueller, MS, CAE, S. Michael Marcy, MD, Peter S. Roland, MD, Richard N. Shiffman, MD, MCIS, Sandra S. Stinnett, DrPH and David L. Witsell, MD, MHS,

Brooklyn, New York; Loma Linda, California; Jackson, Mississippi; Durham, North Carolina; San Diego, California; Dallas, Texas; New Haven, Connecticut; and Alexandria, Virginia

2006 American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, Inc.

Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2006) 134, S4-S23

Doel en doelgroep

Doelstelling

De Amerikaanse multidisciplinair ontwikkelde richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute Otitis Externa’ van de American Association of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) vormde de basis voor deze richtlijn. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bracht in 2005 de herziene NHG-standaard ‘Otitis Externa’ uit, hieruit zijn gegevens over de Nederlandse situatie geëxtraheerd. Onze doelstelling was om de Amerikaanse multidisciplinaire richtlijn te adapteren aan de Nederlandse situatie met behulp van de kennis van Nederlandse experts. Bij het formuleren van de aanbevelingen is uitgegaan van wetenschappelijk bewijs waarbij specifieke aandacht is besteed aan benefit-harm balans. Waar onvoldoende wetenschappelijk bewijs beschikbaar was, zijn aanbevelingen gebaseerd op consensus tussen de experts . De aanbevelingen uit deze richtlijn kunnen gebruikt worden om indicatoren te ontwikkelen ten behoeve van kwaliteitsverbetering.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor medisch specialisten in de tweede lijn die in hun klinische praktijk in aanraking komen met otitis externa: KNO-artsen, kinderartsen, internisten, SEH-artsen, physician-assistants en nurse-practitioners. De richtlijn is van toepassing op alle settings waar otitis externa gediagnostiseerd en behandeld wordt, bij kinderen, adolescenten en volwassenen. De richtlijn werd niet ontwikkeld voor eerstelijns zorg. Echter, het is waarschijnlijk dat de aanbevelingen ook voor de huisartsenpraktijk van toepassing zijn.

Samenstelling werkgroep

Dr. E.A.M. Mylanus, voorzitter

Prof. R.J. Stokroos

Dr. P. Merkus

Dr. R.J.H. Ensink

 

De werkgroep werd methodologisch ondersteund door de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten in de personen van ir. T.A. van Barneveld (afdelingshoofd) en M.M.J. Ploegmakers, MSc (junior adviseur).

Belangenverklaringen

De kosten voor de ontwikkeling van deze richtlijn, zijn betaald uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De industrie werd op geen enkele wijze bij het ontwikkelingsproces betrokken. Belangenverklaringen werden door alle werkgroepleden ingevuld. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De Amerikaanse richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute otitis externa’ vormde het uitgangspunt van de onderhavige richtlijn. Dit betekent dat voor wat betreft de wetenschappelijke onderbouwing de Nederlandse richtlijncommissie de studies, de beoordeling en gradering ervan en de begeleidende tekst heeft overgenomen. Studies die nadien werden gepubliceerd konden in de richtlijncommissie worden ingebracht, waarbij de volgende selectiecriteria werden gehanteerd: reviews en RCT’s betreffende otitis externa.

De richtlijncommissie is voor elke aanbeveling in de Amerikaanse richtlijn nagegaan welke overwegingen naast het wetenschappelijk bewijs zijn gebruikt en of de door de commissie aangedragen studies de aanbeveling zouden kunnen veranderen. Wanneer er consensus was over deze overwegingen en door de commissie aangedragen studies geen ander inzicht opleverden, zijn de aanbevelingen overgenomen. Indien de commissie andere overwegingen (ook) van belang achtte of meende dat de door haar aangedragen studies een (iets) ander licht wierpen op de in de Amerikaanse richtlijn vermelde aanbeveling, zijn de aanbevelingen gemodificeerd. De wetenschappelijke onderbouwing wordt in deze richtlijn in het Engels weergegeven, de uitgangsvragen, overwegingen en aanbevelingen zijn in het Nederlands geformuleerd.

 

De gradering van de studies in de Amerikaanse richtlijn wijkt af van wat hier te lande gangbaar is. Vanuit het oogpunt van uniformiteit achtte de Nederlandse commissie het wenselijk de classificatie van bewijs c.q. gradering te converteren naar de Nederlandse classificatie. De Amerikaanse classificatie is hieronder afgebeeld. De corresponderende “Nederlandse” classificatie is in tabel 1 opgenomen.

 

Tabel 1. Relatie tussen Evidence quality for grades of evidence en Niveau van conclusie op basis van kwaliteit van bewijs.

Evidence Quality

- symbool

Evidence Quality - omschrijving

Niveau van conclusie – symbool

Niveau van conclusie omschrijving

A

 

Well-designed randomized controlled trials or diagnostic studies performed on a population similar to the guideline’s target population

1

Meerdere gerandomiseerde dubbelblinde ver­gelijkende klinisch onderzoeken van goede kwaliteit van voldoende omvang, of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

B

Randomized controlled trials or diagnostic studies with minor limitations; overwhelmingly consistent evidence from observational studies

2

Meerdere vergelijkende onderzoeken, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder 1 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek), of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder 1 zijn genoemd.

C

Observational studies (case-control and cohort design)

D

Expert opinion, case reports, reasoning from first principles (bench research or animal studies)

3 en 4

Niet vergelijkend-onderzoek of mening van deskundigen

In de Amerikaanse richtlijn worden ook de aanbevelingen gegradeerd in termen van ‘strong recommendation’, ‘recommendation’, ‘option’. Hier te lande is graderen van aanbevelingen niet gebruikelijk. Om deze reden zijn in de Nederlandse richtlijn de aanbevelingen niet gegradeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.