Topische behandeling Otitis Externa

Laatst beoordeeld: 01-12-2010

Uitgangsvraag

Welk preparaat moet gekozen voor de initiële topische behandeling?

Aanbeveling

De topische behandeling kan antibiotisch of antiseptisch zijn, met of zonder steroïd. Bij een langdurige laag gedoseerde topisch toepassing van een antibioticum moet men zich bewust zijn van een risico op resistentievorming. Resistentievorming van P. Aeruginosa voor quinolonen kan een ernstig probleem opleveren bij de behandeling van het os petrosum.

 

Bij de keuze voor het type topische behandeling moet rekening worden gehouden met factoren zoals werkzaamheid tegen waarschijnlijke verwekkers P. Aeruginosa en S. Aureus, beschikbaarheid, kosten, compliantie, sterkte van het corticosteroïd bij behandeling van kinderen, ototoxiciteit en contact-allergie. Een overzicht van topische middelen wordt gegeven in bijlage 2, hierbij dient te worden opgemerkt dat niet alle middelen in bijlage 2 ook zijn geregistreerd voor de behandeling van otitis externa (otitis media oordruppels en oogdruppels).

Overwegingen

De kans op resistentievorming neemt toe bij langdurig  laag gedoseerd topisch gebruik van eenzelfde antibioticum, dit beperkt de (poli)klinische behandelopties. Bij het gebruik van topische quinolonen is resistentievorming door P. Aeruginosa beschreven (Knauf 1996). De werkgroep is van mening dat quinolonen niet de eerste keus voor de behandeling van acute otitis externa zouden moeten zijn. Quinolonen zijn het middel van eerste keus bij de behandeling van ernstige ontstekingen van het rotsbeen.

 

In het algemeen worden bij zuigelingen corticosteroïden uit klasse I voorgeschreven, bij oudere kinderen (>2 jaar) kan een klasse II corticosteroïd worden gebruikt. Voor ernstige aandoeningen met een gering huidoppervlak, kunnen bij uitzondering klasse III en IV corticosteroïden worden voorgeschreven. Voor de doseringen bij kinderen verwijzen wij naar de richtlijn Dermatocorticorticosteroïden (2001, NVDV), waarin voor kinderen de hoeveelheid corticosteroïd klasse I en II voor verschillende leeftijdsgroepen zijn beschreven rekening houdend met het vehiculum. Bij het voorschrijven van zure druppels in combinatie met een corticosteroïd moet rekening worden gehouden met het etsende effect van de zure druppel en daardoor een verhoogde opname van het corticosteroïd. Daardoor kan een klasse II corticosteroid in combinatie met een zure druppel geclassificeerd worden als klasse III.

Conclusies

Level of evidence 1

 

Rosenfeld 2006
Kaushik 2010

There is no difference in effectiveness between quinolone and non-quinolone for the treatment of AOE.

Level of evidence 1

 

Rosenfeld 2006

There is no difference in effectiveness between antiseptic and antibiotic topical treatment for the treatment of AOE.

Level of evidence 1

 

Kaushik 2010

There is no difference in effectiveness between antibiotic/steroid vs antiseptic for the treatment of AOE.

Level of evidence 1

 

Kaushik 2010

There is no difference in effectiveness between antibiotic/steroid vs antiseptic/steroid for the treatment of AOE.

Level of evidence 1

Kaushik 2010

Rosenfeld 2006

There is no difference in effectiveness between antibiotic/steroid vs antibiotic for the treatment of AOE.

Level of evidence 1

 

Kaushik 2010

Rosenfeld 2006

There is no difference in effectiveness between steroid/antibiotic vs steroid for the treatment of AOE.

Level of evidence 1

 

Kaushik 2010

There is no difference in clinical effectiveness between antiseptic/steroid vs antiseptic for the treatment of AOE.*

 

* although adding triamcinolone improves cure rate at 3 wks. The confidence interval and duration of treatment results in a non clinical significant difference (van Balen 2003).

Samenvatting literatuur

A variety of topical preparations are approved in the Netherlands for treating AOE. Also there are some preparations (mostly ophtalmological approved treatments) on the market which could be effective in the treatment of AOE (Attachment 2). Most of those currently available in the Netherlands provide antimicrobial activity or reduction of imflammation through:

1) an antibiotic, such as an aminoglycoside, polymyxin B, a quinolone

2) a steroid, such as hydrocortisone or dexamethasone

3) a low pH antiseptic, such as aluminum acetate solution or acetic acid.

Two methodologically strong systematic reviews were conducted recently; Kaushik 2010 (Cochrane) and Rosenfeld 2006 (American Association of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF)). We used both to validate the conclusions of this guideline.

 

Differences of meta analyses

The Cochrane review detected three additional studies conducted prior to 2005. Furthermore, since the Cochrane review is of later date than the AAO-HNSF, they included six more recent studies. Following from differences in methodology, the Cochrane study excluded 11 studies compared to the AAO-HNSF practice guideline. There are subtle but important differences in the way in which the results were analysed. The “antiseptic versus antibiotic” comparison category in the AAO-HNSF review included treatments containing steroids. The Cochrane review chose to analyse trials containing steroid components separately as the steroid component will have had its own therapeutic effect and is likely to have confounded the result. This same applies to their “quinolone versus non-quinolone” comparison, which also included treatments containing steroids. These differences resulted in the AAO-HNSF review having 13 meta analyses compared to only three in the Cochrane review.

 

Conclusions meta analyses

Despite these differences the conclusions were similar. The Cochrane review conclusions are presented in the next section.

High quality level 1 evidence regarding interventions for acute otitis externa is sparse. The comparison categories studied in the Cochrane review mostly contain single trials. Only three meta-analyses were possible. Results are largely based on odds ratios calculated from single trials, most of which have very broad 95% confidence intervals because of small to modest sample sizes. A number of significant results have 95% confidence intervals whose limits approach 1.0, suggesting that negligible differences cannot be excluded. A number of recent trials report results using P values that do not allow the magnitude or precision of the results to be evaluated, and as a result any findings merit cautious interpretation. Having said all this, a few salient points can be made from the evidence available: topical treatments alone are effective for uncomplicated acute otitis externa. Additional oral antibiotics are not required. In most cases the choice of topical intervention does not appear to influence the therapeutic outcome significantly. Any observable differences in efficacy were minor and not consistently present at every assessment point.

Evidence from one trial (Sabater 1996) of low quality found no difference in clinical efficacy between quinolone and non-quinolone drops. Quinolones are more expensive than non-quinolones. This finding may influence their use in cost-driven and resource-poor settings. If treatment needs to be extended beyond one week acetic acid alone appears to perform less well when compared against other topical treatments. One high quality trial (van Balen 2003) compared acetic acid with antibiotic/steroid drops; although the cure rate was comparable at day seven to nine it was poorer in the acetic acid group at weeks two and three. A separate trial, of low quality, showed that acetic acid spray had a poorer cure rate than acetic acid/antibiotic/steroid spray at two and four weeks (Slack 1987). Acetic acid is available in many countries as a non-prescription remedy at low-cost, in both drop and spray form. The manufacturer recommends using it for a maximum of seven days. The results from van Balen 2003 support their use for this duration. However, their study also showed that symptoms were more prolonged in the acetic acid group (eight days versus six days in the antibiotic/steroid group); this may influence the decision to use acetic acid in primary care.

There is some evidence which indicates that patients treated with topical antibiotics containing steroid benefit from a reduction of swelling (Mosges 2008), severe redness, secretion and analgesic consumption (Mosges 2007) compared to their non-steroid counterpart.

There is a suggestion that high-potency steroids may be more effective than low-potency steroids (in terms of severe pain, inflammation and swelling) (Roland 2007). Further investigation is required. Evidence from one low quality trial (Masood 2008) suggests a glycerine-ichthammolmedicated wick may provide better pain relief in early severe acute otitis externa than a triamcinolone/gramicidin/neomycin/nystatin medicated wick, but the magnitude or precision of effect has yet to be established.

In general, given the apparent parity in clinical efficacy of topical interventions used to treat acute otitis externa, other factors such as cost, availability, dosing regimen, risk of contact sensitivity, risk of resistance and risk of ototoxicity may determine the choice of therapy. Parameters such as speed of healing and pain relief are yet to be determined for many topical treatments and may also influence this decision. Clinicians should use a topical drop that is efficacious for diffuse AOE.

Referenties

  1. Rosenfeld RM, Singer M, Wasserman JM, Stinnett SS. Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2006;134:S24–S48.
  2. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for Acute Otitis Externa. Cochrane Database of Systematic Reviews Art. No.: CD004740. DOI 10.1002/14651858. CD004740.pub2.
  3. Knauf HP, Sylvany R, Southern PM, Risser Jr RC, Wilson SE. Susceptibility of corneal and conjunctival pathogens to ciprofloxacin. Cornea 1996;15:66-71.
  4. Balen van FAM, Smit WM, Zuithoff NPA, et al. Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2003; 327:1201–3.
  5. Masood A, Moumoulidis I, Ray S, Chawla O, Panesar J. A randomised controlled trial comparing Triadcortyl(R) with 10% glycerine-ichthammol in the initial treatment of severe acute otitis externa. European Archives of Otorhinolaryngology 2008;265(8): 881–5.
  6. Mosges R, Schroder T, Baues CM, Sahin K. Dexamethasone phosphate in antibiotic ear drops for the treatment of acute bacterial otitis externa. Current Medical Research and Opinion 2008; 24(8):2339–47.
  7. Mosges R, Domrose CM, Loffler J. Topical treatment of acute otitis externa: clinical comparison of an antibiotics ointment alone or in combination with hydrocortisone acetate. European Archives of Oto-rhino-laryngology 2007;264(9):1087–94.
  8. Roland PS, Younis R, Wall GM. A comparison of ciprofloxacin/ dexamethasone with neomycin/polymyxin /hydrocortisone for otitis externa pain. Advances in Therapy 2007;24(3):671–5.
  9. Roland PS, Belcher BP, Bettis R, Makabale RL, Conroy PJ, Wall GM, et al. A single topical agent is clinically equivalent to the combination of topical and oral antibiotic treatment for otitis externa. American Journal of Otolaryngology 2008;29(4):255–61.
  10. Sabater F, Maristany M, Mensa J, et al. Prospective double-blind randomized study of the efficacy and tolerance of topical ciprofloxacin vs topical gentamicin in the treatment of simple chronic otitis media and diffuse external otitis [Spanish]. Acta Otorrinolaryngol Esp 1996;47:217–20.
  11. Slack RWT. A study of three preparations in the treatment of otitis externa. J Laryngol Otol 1987;101:533–5.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

De richtlijn zal periodiek worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een (nog samen te stellen) commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan er besloten worden tussentijdse amendementen te maken en deze digitaal onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2015 zal een nieuwe werkgroep worden geïnstalleerd die de richtlijn volledig zal herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn betreft een adaptatie van:

Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Richard M. Rosenfeld, MD, MPH, Lance Brown, MD, MPH, C. Ron Cannon, MD, Rowena J. Dolor, MD, MHS, Theodore G. Ganiats, MD, Maureen Hannley, PhD, Phillip Kokemueller, MS, CAE, S. Michael Marcy, MD, Peter S. Roland, MD, Richard N. Shiffman, MD, MCIS, Sandra S. Stinnett, DrPH and David L. Witsell, MD, MHS,

Brooklyn, New York; Loma Linda, California; Jackson, Mississippi; Durham, North Carolina; San Diego, California; Dallas, Texas; New Haven, Connecticut; and Alexandria, Virginia

2006 American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, Inc.

Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2006) 134, S4-S23

Doel en doelgroep

Doelstelling

De Amerikaanse multidisciplinair ontwikkelde richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute Otitis Externa’ van de American Association of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) vormde de basis voor deze richtlijn. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bracht in 2005 de herziene NHG-standaard ‘Otitis Externa’ uit, hieruit zijn gegevens over de Nederlandse situatie geëxtraheerd. Onze doelstelling was om de Amerikaanse multidisciplinaire richtlijn te adapteren aan de Nederlandse situatie met behulp van de kennis van Nederlandse experts. Bij het formuleren van de aanbevelingen is uitgegaan van wetenschappelijk bewijs waarbij specifieke aandacht is besteed aan benefit-harm balans. Waar onvoldoende wetenschappelijk bewijs beschikbaar was, zijn aanbevelingen gebaseerd op consensus tussen de experts . De aanbevelingen uit deze richtlijn kunnen gebruikt worden om indicatoren te ontwikkelen ten behoeve van kwaliteitsverbetering.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor medisch specialisten in de tweede lijn die in hun klinische praktijk in aanraking komen met otitis externa: KNO-artsen, kinderartsen, internisten, SEH-artsen, physician-assistants en nurse-practitioners. De richtlijn is van toepassing op alle settings waar otitis externa gediagnostiseerd en behandeld wordt, bij kinderen, adolescenten en volwassenen. De richtlijn werd niet ontwikkeld voor eerstelijns zorg. Echter, het is waarschijnlijk dat de aanbevelingen ook voor de huisartsenpraktijk van toepassing zijn.

Samenstelling werkgroep

Dr. E.A.M. Mylanus, voorzitter

Prof. R.J. Stokroos

Dr. P. Merkus

Dr. R.J.H. Ensink

 

De werkgroep werd methodologisch ondersteund door de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten in de personen van ir. T.A. van Barneveld (afdelingshoofd) en M.M.J. Ploegmakers, MSc (junior adviseur).

Belangenverklaringen

De kosten voor de ontwikkeling van deze richtlijn, zijn betaald uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De industrie werd op geen enkele wijze bij het ontwikkelingsproces betrokken. Belangenverklaringen werden door alle werkgroepleden ingevuld. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De Amerikaanse richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute otitis externa’ vormde het uitgangspunt van de onderhavige richtlijn. Dit betekent dat voor wat betreft de wetenschappelijke onderbouwing de Nederlandse richtlijncommissie de studies, de beoordeling en gradering ervan en de begeleidende tekst heeft overgenomen. Studies die nadien werden gepubliceerd konden in de richtlijncommissie worden ingebracht, waarbij de volgende selectiecriteria werden gehanteerd: reviews en RCT’s betreffende otitis externa.

De richtlijncommissie is voor elke aanbeveling in de Amerikaanse richtlijn nagegaan welke overwegingen naast het wetenschappelijk bewijs zijn gebruikt en of de door de commissie aangedragen studies de aanbeveling zouden kunnen veranderen. Wanneer er consensus was over deze overwegingen en door de commissie aangedragen studies geen ander inzicht opleverden, zijn de aanbevelingen overgenomen. Indien de commissie andere overwegingen (ook) van belang achtte of meende dat de door haar aangedragen studies een (iets) ander licht wierpen op de in de Amerikaanse richtlijn vermelde aanbeveling, zijn de aanbevelingen gemodificeerd. De wetenschappelijke onderbouwing wordt in deze richtlijn in het Engels weergegeven, de uitgangsvragen, overwegingen en aanbevelingen zijn in het Nederlands geformuleerd.

 

De gradering van de studies in de Amerikaanse richtlijn wijkt af van wat hier te lande gangbaar is. Vanuit het oogpunt van uniformiteit achtte de Nederlandse commissie het wenselijk de classificatie van bewijs c.q. gradering te converteren naar de Nederlandse classificatie. De Amerikaanse classificatie is hieronder afgebeeld. De corresponderende “Nederlandse” classificatie is in tabel 1 opgenomen.

 

Tabel 1. Relatie tussen Evidence quality for grades of evidence en Niveau van conclusie op basis van kwaliteit van bewijs.

Evidence Quality

- symbool

Evidence Quality - omschrijving

Niveau van conclusie – symbool

Niveau van conclusie omschrijving

A

 

Well-designed randomized controlled trials or diagnostic studies performed on a population similar to the guideline’s target population

1

Meerdere gerandomiseerde dubbelblinde ver­gelijkende klinisch onderzoeken van goede kwaliteit van voldoende omvang, of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

B

Randomized controlled trials or diagnostic studies with minor limitations; overwhelmingly consistent evidence from observational studies

2

Meerdere vergelijkende onderzoeken, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder 1 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek), of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder 1 zijn genoemd.

C

Observational studies (case-control and cohort design)

D

Expert opinion, case reports, reasoning from first principles (bench research or animal studies)

3 en 4

Niet vergelijkend-onderzoek of mening van deskundigen

In de Amerikaanse richtlijn worden ook de aanbevelingen gegradeerd in termen van ‘strong recommendation’, ‘recommendation’, ‘option’. Hier te lande is graderen van aanbevelingen niet gebruikelijk. Om deze reden zijn in de Nederlandse richtlijn de aanbevelingen niet gegradeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.