Toediening medicatie Acute Otitis Externa

Laatst beoordeeld: 01-12-2010

Uitgangsvraag

Wat is de beste methode van toediening van topische medicatie bij een acute otitis externa?

Aanbeveling

De patiënt dient goed geïnstrueerd te worden over het toedienen van de topische behandeling. De patiënt moet een liggende houding aannemen, met het aangedane oor naar boven. Deze houding dient na toediening nog 3-5 minuten te worden gecontinueerd. De druppels worden bij voorkeur door iemand anders dan de patiënt toegediend.

 

Wanneer de gehoorgang geobstrueerd is dient een oortoilet plaats te vinden, eventueel kan er ook een oortampon worden geplaatst, of beide. Indien een tampon geplaatst wordt, ligt het in de lijn der verwachting dat ontzwelling binnen 24 tot 48 is opgetreden.

Overwegingen

Een tampon wordt geplaatst teneinde bij een afgesloten gehoorgang als gevolg van oedeem medicatie toch ter plaatse te krijgen. Daarnaast is het soms pas na ontzwelling mogelijk goed otoscopisch onderzoek te verrichten en de juiste diagnose te stellen.

Conclusies

Level of evidence 4

 

Expert opinion

Ototopical drops should be applied with the patient lying down and the affected ear upward. Drops should be run along the side of the canal until it is filled. The amount required will vary with the age and size of the patient. Gentle to-and-fro movement of the pinna is often necessary to eliminate trapped air and to assure filling. The patient should remain in this position for about 3 to 5 minutes.

Level of evidence 4

 

Expert opinion

A wick can be placed when the ear canal is blocked as a result of oedema. The wick is preferably made of cellulose (Merocel) or ribbon gauze.

When the edema subsides the wick can be removed.

Level of evidence 4

 

Expert opinion

The aural toilet contributes to the topical treatment of acute otitis externa.

Level of evidence 3

 

Agius 1994

Topical treatment should preferably be administered by someone other than the patient.

Level of evidence 3

 

England 2000

Patients tend to undermedicate themselves at the end of the treatment period.

Samenvatting literatuur

For topical treatment to be effective, the drug must be delivered to infected tissues. Drug delivery may be impaired by poor adherence to therapy or poor application (ie, “missing” the ear canal). Clear instructions should solve these problems. Moreover, drug delivery may be hampered by debris filling the canal, or edema closing the canal. The ear canal should be cleared of inflammatory debris, obstructing cerumen, or any foreign object. There are no randomized studies of the use of aural toilet in AOE, but some investigators have proposed that aural toilet by itself (without antimicrobials) is therapeutic (Tsikoudas 2002).

 

Self administration

Self-administration of eardrops is difficult because it must be done by feel. Only 40% of patients who self-medicate do so appropriately during the first 3 days (England 2000), often tending to under-medicate. Adherence to therapy increases significantly when someone other than the patient applies the drops (Agius 1994), which makes this the preferred method of administration when feasible. Ototopical drops should be applied with the patient lying down and the affected ear upward. Drops should be administered either three drops three times daily, or 5 drops twice a day (according to Dutch usual practice). The amount required will vary with the age and size of the patient. Gentle to-and-fro movement of the pinna is often necessary to eliminate trapped air and to assure filling, particularly when a viscous solution is used. The patient should remain in this position for about 3 to 5 minutes. Use of a timer to mark the minutes is often helpful to facilitate the cooperation of young children. After the placement of drops, the canal is best left open to dry to avoid trapped moisture and infected debris.

 

Aural toilet

Aural toilet may be done with a gentle lavage using body-temperature water, saline solution, or hydrogen peroxide. Alternative methods of aural toilet include physically removing the obstructing debris with suction or dry mop (blotting with cotton). Adequate visualization for suctioning may be facilitated by using an otoscope with an open head or a binocular otologic microscope. There is no trial to evaluate the efficacy of cleaning of the ear canal, whereas cleaning and placebo drops only achieves a cure rate of 10% (Kaushik 2010).

There are no randomized trials that address the safety of aural lavage in diabetics or immunocompromised patients with AOE. Lavage of the ear canal for cerumen impaction in elderly or diabetic patients, however, has been suggested as a contributing factor in malignant/necrotizing otitis externa (Grandis 2004, Rubin 1988, Ford 1990, Zikk 1991).

 

Wick

Clinicians may place a wick in the ear canal if there is edema that prevents drop entry (Ruth 1990) or if most of the tympanic membrane cannot be visualized (Balen van 1993). The wick should preferably be made of compressed cellulose because it expands when exposed to moisture, facilitates drug delivery, and reduces ear canal edema. Alternatively, ribbon gauze can be used (Pond 2002). Once a dry wick is placed in the ear canal, some experts recommend moistening the wick with an aqueous solution (water, saline solution, aluminum acetate) before the first application of an otic suspension or a nonaqueous viscous medication. A wick should not be made of a simple cotton ball since the cotton can fall apart and become lodged in the ear canal.

Many treatment studies uniformly use a wick to improve drug delivery, but there are no trials of wick efficacy. Consequently, the benefit of a wick is questioned by some clinicians, especially in managing uncomplicated AOE. However, following first principles, if the anatomy (narrow or edematous canal) makes delivery of the topical medicine problematic, the use of a wick seems prudent. A wick is unnecessary once the ear canal edema subsides, which may occur within 24 hours (Lucente 1995) or a few days of topical therapy. The wick may fall out spontaneously, may be removed by the patient, or may be removed by a clinician at a scheduled follow-up visit.

Referenties

  1. Agius AM, Reid AP, Hamilton C. Patient compliance with short-term topical aural antibiotic therapy. Clin Otolaryngol 1994;19:138–41.
  2. Balen van FAM, Smit WM, Zuithoff NPA, et al. Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2003; 327:1201–3.
  3. England RJ, Homer JJ, Jasser P, et al. Accuracy of patient self-medication with topical eardrops. J Laryngol Otol 2000;114:24–5.
  4. Ford GR, Courteney-Harris RG. Another hazard of ear syringing: malignant external otitis. J Laryngol Otol 1990;104:709 –10. 124. Zikk D, Rapoport Y, Himelfarb MZ. Invasive external otitis after removal of impacted cerumen by irrigation. N Engl J Med 1991;325: 969–70.
  5. Grandis Rubin J, Branstetter BF 4th, Yu VL. The changing face of malignant (necrotizing) external otitis: clinical, radiological, and anatomic correlations. Lancet Infect Dis 2004;4:34 –9.
  6. Lucente FE, Lawson W, Novick NL. External ear. Philadelphia: WB Saunders Co; 1995.
  7. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for Acute Otitis Externa. Cochrane Database of Systematic Reviews Art. No.: CD004740. DOI 10.1002/14651858. CD004740.pub2.
  8. Pond F, McCarthy D, O’Leary S. Randomized trial on the treatment of oedematous acute otitis externa using ear wicks or ribbon gauze: clinical outcome and cost. J Laryngol Otol 2002;116:415–9.
  9. Rubin J, Yu YL. Malignant external otitis: insight into pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and therapy. Am J Med 1988;85: 391–8.
  10. Ruth M, Ekstrom T, Aberg B, et al. A clinical comparison of hydrocortisone butyrate with oxytetracycline/hydrocortisone acetate-polymyxin B in the local treatment of acute external otitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1990;247:77– 80.
  11. Tsikoudas A, Jasser P, England RJ. Are topical antibiotics necessary in the management of otitis externa? Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27:260 –2.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

De richtlijn zal periodiek worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een (nog samen te stellen) commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan er besloten worden tussentijdse amendementen te maken en deze digitaal onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2015 zal een nieuwe werkgroep worden geïnstalleerd die de richtlijn volledig zal herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn betreft een adaptatie van:

Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Richard M. Rosenfeld, MD, MPH, Lance Brown, MD, MPH, C. Ron Cannon, MD, Rowena J. Dolor, MD, MHS, Theodore G. Ganiats, MD, Maureen Hannley, PhD, Phillip Kokemueller, MS, CAE, S. Michael Marcy, MD, Peter S. Roland, MD, Richard N. Shiffman, MD, MCIS, Sandra S. Stinnett, DrPH and David L. Witsell, MD, MHS,

Brooklyn, New York; Loma Linda, California; Jackson, Mississippi; Durham, North Carolina; San Diego, California; Dallas, Texas; New Haven, Connecticut; and Alexandria, Virginia

2006 American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, Inc.

Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2006) 134, S4-S23

Doel en doelgroep

Doelstelling

De Amerikaanse multidisciplinair ontwikkelde richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute Otitis Externa’ van de American Association of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) vormde de basis voor deze richtlijn. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bracht in 2005 de herziene NHG-standaard ‘Otitis Externa’ uit, hieruit zijn gegevens over de Nederlandse situatie geëxtraheerd. Onze doelstelling was om de Amerikaanse multidisciplinaire richtlijn te adapteren aan de Nederlandse situatie met behulp van de kennis van Nederlandse experts. Bij het formuleren van de aanbevelingen is uitgegaan van wetenschappelijk bewijs waarbij specifieke aandacht is besteed aan benefit-harm balans. Waar onvoldoende wetenschappelijk bewijs beschikbaar was, zijn aanbevelingen gebaseerd op consensus tussen de experts . De aanbevelingen uit deze richtlijn kunnen gebruikt worden om indicatoren te ontwikkelen ten behoeve van kwaliteitsverbetering.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor medisch specialisten in de tweede lijn die in hun klinische praktijk in aanraking komen met otitis externa: KNO-artsen, kinderartsen, internisten, SEH-artsen, physician-assistants en nurse-practitioners. De richtlijn is van toepassing op alle settings waar otitis externa gediagnostiseerd en behandeld wordt, bij kinderen, adolescenten en volwassenen. De richtlijn werd niet ontwikkeld voor eerstelijns zorg. Echter, het is waarschijnlijk dat de aanbevelingen ook voor de huisartsenpraktijk van toepassing zijn.

Samenstelling werkgroep

Dr. E.A.M. Mylanus, voorzitter

Prof. R.J. Stokroos

Dr. P. Merkus

Dr. R.J.H. Ensink

 

De werkgroep werd methodologisch ondersteund door de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten in de personen van ir. T.A. van Barneveld (afdelingshoofd) en M.M.J. Ploegmakers, MSc (junior adviseur).

Belangenverklaringen

De kosten voor de ontwikkeling van deze richtlijn, zijn betaald uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De industrie werd op geen enkele wijze bij het ontwikkelingsproces betrokken. Belangenverklaringen werden door alle werkgroepleden ingevuld. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De Amerikaanse richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute otitis externa’ vormde het uitgangspunt van de onderhavige richtlijn. Dit betekent dat voor wat betreft de wetenschappelijke onderbouwing de Nederlandse richtlijncommissie de studies, de beoordeling en gradering ervan en de begeleidende tekst heeft overgenomen. Studies die nadien werden gepubliceerd konden in de richtlijncommissie worden ingebracht, waarbij de volgende selectiecriteria werden gehanteerd: reviews en RCT’s betreffende otitis externa.

De richtlijncommissie is voor elke aanbeveling in de Amerikaanse richtlijn nagegaan welke overwegingen naast het wetenschappelijk bewijs zijn gebruikt en of de door de commissie aangedragen studies de aanbeveling zouden kunnen veranderen. Wanneer er consensus was over deze overwegingen en door de commissie aangedragen studies geen ander inzicht opleverden, zijn de aanbevelingen overgenomen. Indien de commissie andere overwegingen (ook) van belang achtte of meende dat de door haar aangedragen studies een (iets) ander licht wierpen op de in de Amerikaanse richtlijn vermelde aanbeveling, zijn de aanbevelingen gemodificeerd. De wetenschappelijke onderbouwing wordt in deze richtlijn in het Engels weergegeven, de uitgangsvragen, overwegingen en aanbevelingen zijn in het Nederlands geformuleerd.

 

De gradering van de studies in de Amerikaanse richtlijn wijkt af van wat hier te lande gangbaar is. Vanuit het oogpunt van uniformiteit achtte de Nederlandse commissie het wenselijk de classificatie van bewijs c.q. gradering te converteren naar de Nederlandse classificatie. De Amerikaanse classificatie is hieronder afgebeeld. De corresponderende “Nederlandse” classificatie is in tabel 1 opgenomen.

 

Tabel 1. Relatie tussen Evidence quality for grades of evidence en Niveau van conclusie op basis van kwaliteit van bewijs.

Evidence Quality

- symbool

Evidence Quality - omschrijving

Niveau van conclusie – symbool

Niveau van conclusie omschrijving

A

 

Well-designed randomized controlled trials or diagnostic studies performed on a population similar to the guideline’s target population

1

Meerdere gerandomiseerde dubbelblinde ver­gelijkende klinisch onderzoeken van goede kwaliteit van voldoende omvang, of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

B

Randomized controlled trials or diagnostic studies with minor limitations; overwhelmingly consistent evidence from observational studies

2

Meerdere vergelijkende onderzoeken, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder 1 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek), of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder 1 zijn genoemd.

C

Observational studies (case-control and cohort design)

D

Expert opinion, case reports, reasoning from first principles (bench research or animal studies)

3 en 4

Niet vergelijkend-onderzoek of mening van deskundigen

In de Amerikaanse richtlijn worden ook de aanbevelingen gegradeerd in termen van ‘strong recommendation’, ‘recommendation’, ‘option’. Hier te lande is graderen van aanbevelingen niet gebruikelijk. Om deze reden zijn in de Nederlandse richtlijn de aanbevelingen niet gegradeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.