Strategie therapieresistentie Otitis Externa

Laatst beoordeeld: 01-12-2010


Wat is de aanbevolen strategie bij therapieresistente OE?


In het geval een acute otitis externa langer dan drie weken aanhoudt, ondanks therapie, dient de differentiaal diagnose (module ‘Differentiaal diagnose Acute Otitis Externa (AOE)’) en factoren van invloed op het ziektebeloop/behandeling (module ‘Factoren beïnvloeding ziektebeloop en behandeling Acute Otitis Externa (AOE)’) opnieuw in overweging genomen te worden. Daarnaast dient een aantal misdiagnosen uitgesloten te worden (zie tabel 2), de strategie wordt weergegeven in het stroomschema wat in de bijlage te vinden is.


Uit literatuur blijkt dat de meeste patiënten met AOE na twee weken hersteld zijn. In de derde week treedt er weinig additioneel herstel op, daarom is een termijn van 3 weken gerechtvaardigd voordat een AOE persisterend wordt genoemd (Van Balen 2003).


In this guidelines three fases of otitis externa are distinguished; (1) acute otitis externa, (2) persistent and (3) chronic otitis externa. In this section treatment of persistent OE is discussed.

Acute otitis externa was defined as redness or swelling of the external auditory canal or debris within the canal, accompanied by pain, itchiness, otorrhoea, often accompanied by hearing loss, or aural fullness, for less than three weeks. After three weeks of persisting symptoms it is called persistent/therapy resistent otitis externa. After three months we speak of chronic otitis externa.


Level of evidence 3


Observational studies

Causes for persistent AOE are obstructed ear canal, poor patient adherence to therapy and misdiagnosis (see table 2). In these cases the differential diagnosis and possible modifying factors should be reassessed.

Samenvatting literatuur

Causes of treatment failure

If the clinical symptoms fail to respond to therapy a reassessment of the probable cause of the external otitis should be made. Reinspection; otoscopy and thorough cleaning of the ear canal is necessary. Also a culture of debris in the ear canal should than be considered.


There are several causes of treatment failure:

Obstructed ear canal

If topical antimicrobial therapy was prescribed, the clinician should reassess the patency of the ear canal to ensure that edema, debris or a corpus alienum are not impeding drug delivery. Any obstruction should be addressed with aural toilet, wick placement, or both (see preceding section, question 6), or, if the obstruction cannot be relieved, systemic therapy is begun with an oral antibiotic that covers P aeruginosa and S aureus.


Poor adherence to therapy

Assessment of adherence with therapy is important (compliance).

Alternative causes of ear pain and associated otorrhea should be considered if the patient fails to respond to treatment (Rowlands, 2001).



In module ‘Differentiaal diagnose Acute Otitis Externa (AOE)’ the differential diagnosis of acute otitis externa is presented. If acute otitis externa persists, this differential diagnosis should be reassessed (Differentiaal diagnose Acute Otitis Externa (AOE)) and modifying factors should be reconsidered (Factoren beïnvloeding ziektebeloop en behandeling Acute Otitis Externa (AOE)). Several other causes of misdiagnosis can be present. An overview is presented in Table 2 (evidence tabel). Persistent symptoms can be caused by dermatologic disorders that include seborrheic dermatitis, psoriasis, dermatomycosis, folliculitis or acne that involves the external auditory canal. Consultation of a dermatologist can be helpful; the treatment of dermatologic disorders is not discussed in this guideline. The ear canal and tympanic membrane should be reexamined to detect cholesteatoma of the external ear canal or middle ear or chronic suppurative otitis media. Also, malignant otitis externa (necrotizing) or carcinoma of the external auditory canal should be excluded, especially if granulation tissue is present (Lucente 1995, Marzo 2003). If any response to extensive therapies fail (pathologic) automutilation should be considered. Below, a table is presented giving an overview of factors discussed in modules ‘Differentiaal diagnose Acute Otitis Externa (AOE)’ and ‘Factoren beïnvloeding ziektebeloop en behandeling Acute Otitis Externa (AOE)’. The flowchart in the attachment (in Dutch) describes the steps to follow when a patient presents with persistent otitis externa.


Table 2. Reconsideration OE diagnosis and treatment

Differential Diagnosis

Modifying factors


Acute Otitis Media

Contact dermatitis



Viral infections


History of radiotherapy

Immunocompromised state

Open middle ear cavity and the presence of tympanostomy tubes


Dermatologic disorders that involve the external auditory canal

  • seborrheic dermatitis
  • psoriasis
  • dermatomycosis
  • acne
  • folliculitis

Cholesteatoma of the external ear canal or middle ear; chronic suppurative otitis media.

Malignant/necrotizing otitis externa

Carcinoma of the external auditory canal



Microbiologic factors

Fungi may be present as a copathogen in some patients with AOE, and cause persistent infection from overgrowth in the ear canal if the flora is altered after topical antibacterial therapy (Dibb 1991). A culture of the ear canal can identify fungi, resistant bacteria, or unusual causes of infection that require targeted topical or systemic therapy.


Persistent otitis externa

The literature provides us with three guidelines concerning this topic (Rosenfeld, Kaushik, NHG). The period of time after which AOE is called persistent differs.

  • AAO-HNSF 2006: The guideline of the AAO-HNSF discusses persisting AOE, meaning AOE that does not dissolve despite topic treatment. If initial therapy does not respond within 48-72 hours, the ear should be reassessed. The clinician should inspect the ear, perform otoscopy and or cleaning of the ear. A culture is advised.
  • NHG-Standaard 2005: In case an ear wick soaked in topical medication is used, the acute symptoms of AOE should dissolve within 24 hours. When the symptoms do not dissolve within a week using eardrops , the ear should be reassessed and cleaned. This should be repeated after another week of topical treatment. If however symptoms persist after three weeks despite therapy, a culture is advised together with active screening for contact allergy. After six weeks of continuing complaints of AOE a chronic middle ear disease should be considered. Patients should be referred to an otorhinolaryngologist in case of fever or if they  have a compromised immune system or a combination of diabetes mellitus and general weakness. When symptoms persist for more than five to six weeks or frequent episodes of OE occur, referral to an otorhinolaryngologist is also advised.
  • Cochrane review 2010: The review discusses treatment of acute otitis externa, persistent or chronic otitis externa is not subject of the review. It is stated that symptoms of AOE last for approximately six days once treatment has commenced. When symptoms do not resolve within two weeks of treatment, the treatment is considered a failure and an alternative therapy should be considered. The options for alternative therapy are not described. The review mentions a specialist referral percentage of 3%. Surgical treatment for chronic (recurrent) OE is not described.


  1. Balen van FAM, Smit WM, Zuithoff NPA, et al. Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2003; 327:1201–3.
  2. Dibb WL. Microbial aetiology of otitis externa. J Infect 1991;22:233–9.
  3. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for Acute Otitis Externa. Cochrane Database of Systematic Reviews Art. No.: CD004740. DOI 10.1002/14651858. CD004740.pub2.
  4. Lucente FE, Lawson W, Novick NL. External ear. Philadelphia: WB Saunders Co; 1995.
  5. Marzo SJ, Leonetti JP. Invasive fungal and bacterial infections of the temporal bone. Laryngoscope 2003;113:1503–7.
  6. Rooijackers-Lemmens E, Balen FAM van, Opstelten W, Wiersma Tj. NHG-standaard Otitis externa. Eerste herziening. In: Wiersma Tj, Goudswaard AN, redacteuren. NHG-standaarden voor de huisarts. Versie 2006. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. p. 885-93.
  7. Rowlands S, Devalia H, Smith C, et al. Otitis externa in UK general practice: a survey using the UK General Practice Research Database. Br J Gen Pract 2001;51:533– 8.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

De richtlijn zal periodiek worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een (nog samen te stellen) commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan er besloten worden tussentijdse amendementen te maken en deze digitaal onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2015 zal een nieuwe werkgroep worden geïnstalleerd die de richtlijn volledig zal herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).


De richtlijn betreft een adaptatie van:

Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Richard M. Rosenfeld, MD, MPH, Lance Brown, MD, MPH, C. Ron Cannon, MD, Rowena J. Dolor, MD, MHS, Theodore G. Ganiats, MD, Maureen Hannley, PhD, Phillip Kokemueller, MS, CAE, S. Michael Marcy, MD, Peter S. Roland, MD, Richard N. Shiffman, MD, MCIS, Sandra S. Stinnett, DrPH and David L. Witsell, MD, MHS,

Brooklyn, New York; Loma Linda, California; Jackson, Mississippi; Durham, North Carolina; San Diego, California; Dallas, Texas; New Haven, Connecticut; and Alexandria, Virginia

2006 American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, Inc.

Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2006) 134, S4-S23

Doel en doelgroep


De Amerikaanse multidisciplinair ontwikkelde richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute Otitis Externa’ van de American Association of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) vormde de basis voor deze richtlijn. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bracht in 2005 de herziene NHG-standaard ‘Otitis Externa’ uit, hieruit zijn gegevens over de Nederlandse situatie geëxtraheerd. Onze doelstelling was om de Amerikaanse multidisciplinaire richtlijn te adapteren aan de Nederlandse situatie met behulp van de kennis van Nederlandse experts. Bij het formuleren van de aanbevelingen is uitgegaan van wetenschappelijk bewijs waarbij specifieke aandacht is besteed aan benefit-harm balans. Waar onvoldoende wetenschappelijk bewijs beschikbaar was, zijn aanbevelingen gebaseerd op consensus tussen de experts . De aanbevelingen uit deze richtlijn kunnen gebruikt worden om indicatoren te ontwikkelen ten behoeve van kwaliteitsverbetering.



Deze richtlijn is bedoeld voor medisch specialisten in de tweede lijn die in hun klinische praktijk in aanraking komen met otitis externa: KNO-artsen, kinderartsen, internisten, SEH-artsen, physician-assistants en nurse-practitioners. De richtlijn is van toepassing op alle settings waar otitis externa gediagnostiseerd en behandeld wordt, bij kinderen, adolescenten en volwassenen. De richtlijn werd niet ontwikkeld voor eerstelijns zorg. Echter, het is waarschijnlijk dat de aanbevelingen ook voor de huisartsenpraktijk van toepassing zijn.

Samenstelling werkgroep

Dr. E.A.M. Mylanus, voorzitter

Prof. R.J. Stokroos

Dr. P. Merkus

Dr. R.J.H. Ensink


De werkgroep werd methodologisch ondersteund door de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten in de personen van ir. T.A. van Barneveld (afdelingshoofd) en M.M.J. Ploegmakers, MSc (junior adviseur).


De kosten voor de ontwikkeling van deze richtlijn, zijn betaald uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De industrie werd op geen enkele wijze bij het ontwikkelingsproces betrokken. Belangenverklaringen werden door alle werkgroepleden ingevuld. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Methode ontwikkeling

Evidence based


De Amerikaanse richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute otitis externa’ vormde het uitgangspunt van de onderhavige richtlijn. Dit betekent dat voor wat betreft de wetenschappelijke onderbouwing de Nederlandse richtlijncommissie de studies, de beoordeling en gradering ervan en de begeleidende tekst heeft overgenomen. Studies die nadien werden gepubliceerd konden in de richtlijncommissie worden ingebracht, waarbij de volgende selectiecriteria werden gehanteerd: reviews en RCT’s betreffende otitis externa.

De richtlijncommissie is voor elke aanbeveling in de Amerikaanse richtlijn nagegaan welke overwegingen naast het wetenschappelijk bewijs zijn gebruikt en of de door de commissie aangedragen studies de aanbeveling zouden kunnen veranderen. Wanneer er consensus was over deze overwegingen en door de commissie aangedragen studies geen ander inzicht opleverden, zijn de aanbevelingen overgenomen. Indien de commissie andere overwegingen (ook) van belang achtte of meende dat de door haar aangedragen studies een (iets) ander licht wierpen op de in de Amerikaanse richtlijn vermelde aanbeveling, zijn de aanbevelingen gemodificeerd. De wetenschappelijke onderbouwing wordt in deze richtlijn in het Engels weergegeven, de uitgangsvragen, overwegingen en aanbevelingen zijn in het Nederlands geformuleerd.


De gradering van de studies in de Amerikaanse richtlijn wijkt af van wat hier te lande gangbaar is. Vanuit het oogpunt van uniformiteit achtte de Nederlandse commissie het wenselijk de classificatie van bewijs c.q. gradering te converteren naar de Nederlandse classificatie. De Amerikaanse classificatie is hieronder afgebeeld. De corresponderende “Nederlandse” classificatie is in tabel 1 opgenomen.


Tabel 1. Relatie tussen Evidence quality for grades of evidence en Niveau van conclusie op basis van kwaliteit van bewijs.

Evidence Quality

- symbool

Evidence Quality - omschrijving

Niveau van conclusie – symbool

Niveau van conclusie omschrijving



Well-designed randomized controlled trials or diagnostic studies performed on a population similar to the guideline’s target population


Meerdere gerandomiseerde dubbelblinde ver­gelijkende klinisch onderzoeken van goede kwaliteit van voldoende omvang, of


Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad


Randomized controlled trials or diagnostic studies with minor limitations; overwhelmingly consistent evidence from observational studies


Meerdere vergelijkende onderzoeken, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder 1 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek), of


Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder 1 zijn genoemd.


Observational studies (case-control and cohort design)


Expert opinion, case reports, reasoning from first principles (bench research or animal studies)

3 en 4

Niet vergelijkend-onderzoek of mening van deskundigen

In de Amerikaanse richtlijn worden ook de aanbevelingen gegradeerd in termen van ‘strong recommendation’, ‘recommendation’, ‘option’. Hier te lande is graderen van aanbevelingen niet gebruikelijk. Om deze reden zijn in de Nederlandse richtlijn de aanbevelingen niet gegradeerd.


Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.