Optimale pijnbehandeling Acute Otitis Externa

Laatst beoordeeld: 01-12-2010

Uitgangsvraag

Wat is de optimale pijnbehandeling van patiënten met een acute otitis externa?

Aanbeveling

De intensiteit van pijn kan het beste anamnestisch bepaald worden. Voor objectivering van de pijn kan gebruik worden gemaakt van de visual analogue scale (VAS).

 

Systemische pijnbestrijding, direct starten met paracetamol in een frequente dosering. Zonodig NSAID’s toevoegen. Bij zeer ernstige pijn kunnen opioiden overwogen worden.

Overwegingen

Het starten van de behandeling van otitis externa op zich draagt bij aan de pijnbestrijding.

Vanuit het oogpunt van pijnbestrijding is de werkgroep van mening dat een steroïd als bestanddeel van de topische behandeling een zinvolle bijdrage levert.

 

Topische analgetica kunnen een onderliggende aandoening maskeren. Daarnaast geeft het toedienen van een lokaal analgeticum bij een open trommelvlies het risico op een tijdelijke facialisparese en ototoxiciteit.

 

Een goed beleid voor pijnbestrijding wordt beschreven in de richtlijn Postoperatieve pijn van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en de Richtlijn Pijnbehandeling van kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Conclusies

Level of evidence 2

 

Valencia 1987

Mild to moderate pain usually responds to paracetamol or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s).

Level of evidence 4

 

Expert opinion

It is plausible that paracetamol and NSAID’s relieve pain caused by otitis externa.

Level 1

 

Pistorius 1999, van Balen 1993, Roland 2007 Slack 1987, Pfifidis 2005, Schwartz 2006

There is conflicting evidence regarding the effects of the addition of a topical steroid to topical antimicrobial drops on pain relief.

Samenvatting literatuur

Pain relief is a major goal in the management of AOE. Frequent use of analgesics is often necessary to permit patients to achieve comfort, rest, and to resume normal activities (Schechter 1993, Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations 2001, American Academy of Pediatrics 2001). Ongoing assessment of the severity of discomfort is essential for proper management. Use of a faces (Bieri 1990), Oucher (Beyer 1998), or visual analog (Powell 2001) scale may help determine the level of pain, particularly for children and non-English speaking patients.

 

Systemic

Adequate pain control requires knowing the dose, timing, routes of delivery, and possible adverse effects of an analgesic (Schechter 1993, Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations 2001, American Academy of Pediatrics 2001, Loesser 2001). Mild to moderate pain usually responds to paracetamol or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) given alone or in fixed combination with an opioid. Administering a nonsteroidal anti-inflammatory drug during the acute phase of diffuse AOE significantly reduces pain compared with placebo (Valencia 1987).

 

Topical

There are no clinical trials that show efficacy on pain relief of topical opioids in AOE, and the use of these drops may mask progression of underlying disease while pain is being suppressed. Topical benzocaine may cause contact dermatitis that can worsen or prolong AOE (Lucente 1995). If a topical anesthetic drop is prescribed for temporary pain relief, the patient should be reexamined within 48 hours to ensure that AOE has responded appropriately to primary therapy. The addition of a topical steroid to topical antimicrobial drops has been shown to hasten pain relief in some randomized trials (Pistorius 1999, van Balen 1993, Roland 2007), but others have shown no significant benefits (Slack 1987, Pfifidis 2005, Schwartz 2006).

 

Nonpharmacologic therapies such as heat or cold, relaxation, and distraction are unproven.

Referenties

  1. American Academy of Pediatrics/American Pain Society. The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2001;108:793–7.
  2. American Academy of Pediatrics. Report of the subcommittee on the management of pain associated with procedures in children with cancer. Pediatrics 1990;86:826 –31.
  3. Balen, van FAM, Smit WM, Zuithoff NPA, et al. Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2003; 327:1201–3.
  4. Beyer JE, Knott CB. Construct validity estimation for the African-American and Hispanic versions of the Oucher scale. J Pediatr Nurs 1998;13:20 –31.
  5. Bieri D, Reeve RA, Champion G D, et al. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990;41:139 –50.
  6. Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations. Pain: current understanding of assessment, management and treatments. National Pharmaceutical Council & JCAHO, 2001. Accessed 8/22/2005 at: www.JCAHO.org/.
  7. Loesser JD, ed. Bonica’s management of pain, 3rd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins, 2001.
  8. Lucente FE, Lawson W, Novick NL. External ear. Philadelphia: WB Saunders Co; 1995.
  9. Pistorius B, Westberry K, Drehobl, et al. Prospective, randomized, comparative trial of ciprofloxacin otic drops, with or without hydrocortisone, vs. polymyxin B-neomycin-hydrocortisone otic suspension in the treatment of acute diffuse otitis externa. Infect Dis Clin Pract 1999;8:387–95.
  10. Powell CV, Kelly A M, Williams A. Determining the minimum clinically significant difference in visual analog pain score for children. Ann Emerg Med 2001;37:28 –31.
  11. Premachandra, DJ. Use of EMLA cream as an analgesic in the management of painful otitis externa. J Laryngol Otol 1990;104: 887–8.
  12. Psifidis A, Nikolaidis P, Tsona A, et al. The efficacy and safety of local ciprofloxacin in patients with external otitis : a randomized comparative study. Mediterranean J Otol Audiol 2005; 1. Accessed 7/27/2005 at: www.mediotol.org/mjo.htm.
  13. Roland PS, Younis R, Wall GM. A comparison of ciprofloxacin/ dexamethasone with neomycin/polymyxin /hydrocortisone for otitis externa pain. Advances in Therapy 2007;24(3):671–5.
  14. Schechter NL, Berde CM, Yaster M, eds. Pain in infants, children, and adolescents. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1993.
  15. Schwartz RH. Once-daily ofloxacin otic solution versus neomycin sulfate/polymyxin B sulfate/hydrocortisone otic suspension four times a day: a multicenter, randomized, evaluator-blinded trial to compare the efficacy, safety, and pain relief in pediatric patients with otitis externa. Current Medical Research and Opinion 2006;22 (9):1725–36.
  16. Slack RWT. A study of three preparations in the treatment of otitis externa. J Laryngol Otol 1987;101:533–5.
  17. Valencia CG, Valencia PG. Potassium diclofenac vs placebo in acute otitis externa: a double-blind, comparative study [Spanish]. Invest Med Int 1987;14:56–60.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

De richtlijn zal periodiek worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een (nog samen te stellen) commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan er besloten worden tussentijdse amendementen te maken en deze digitaal onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2015 zal een nieuwe werkgroep worden geïnstalleerd die de richtlijn volledig zal herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn betreft een adaptatie van:

Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Richard M. Rosenfeld, MD, MPH, Lance Brown, MD, MPH, C. Ron Cannon, MD, Rowena J. Dolor, MD, MHS, Theodore G. Ganiats, MD, Maureen Hannley, PhD, Phillip Kokemueller, MS, CAE, S. Michael Marcy, MD, Peter S. Roland, MD, Richard N. Shiffman, MD, MCIS, Sandra S. Stinnett, DrPH and David L. Witsell, MD, MHS,

Brooklyn, New York; Loma Linda, California; Jackson, Mississippi; Durham, North Carolina; San Diego, California; Dallas, Texas; New Haven, Connecticut; and Alexandria, Virginia

2006 American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, Inc.

Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2006) 134, S4-S23

Doel en doelgroep

Doelstelling

De Amerikaanse multidisciplinair ontwikkelde richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute Otitis Externa’ van de American Association of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) vormde de basis voor deze richtlijn. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bracht in 2005 de herziene NHG-standaard ‘Otitis Externa’ uit, hieruit zijn gegevens over de Nederlandse situatie geëxtraheerd. Onze doelstelling was om de Amerikaanse multidisciplinaire richtlijn te adapteren aan de Nederlandse situatie met behulp van de kennis van Nederlandse experts. Bij het formuleren van de aanbevelingen is uitgegaan van wetenschappelijk bewijs waarbij specifieke aandacht is besteed aan benefit-harm balans. Waar onvoldoende wetenschappelijk bewijs beschikbaar was, zijn aanbevelingen gebaseerd op consensus tussen de experts . De aanbevelingen uit deze richtlijn kunnen gebruikt worden om indicatoren te ontwikkelen ten behoeve van kwaliteitsverbetering.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor medisch specialisten in de tweede lijn die in hun klinische praktijk in aanraking komen met otitis externa: KNO-artsen, kinderartsen, internisten, SEH-artsen, physician-assistants en nurse-practitioners. De richtlijn is van toepassing op alle settings waar otitis externa gediagnostiseerd en behandeld wordt, bij kinderen, adolescenten en volwassenen. De richtlijn werd niet ontwikkeld voor eerstelijns zorg. Echter, het is waarschijnlijk dat de aanbevelingen ook voor de huisartsenpraktijk van toepassing zijn.

Samenstelling werkgroep

Dr. E.A.M. Mylanus, voorzitter

Prof. R.J. Stokroos

Dr. P. Merkus

Dr. R.J.H. Ensink

 

De werkgroep werd methodologisch ondersteund door de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten in de personen van ir. T.A. van Barneveld (afdelingshoofd) en M.M.J. Ploegmakers, MSc (junior adviseur).

Belangenverklaringen

De kosten voor de ontwikkeling van deze richtlijn, zijn betaald uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De industrie werd op geen enkele wijze bij het ontwikkelingsproces betrokken. Belangenverklaringen werden door alle werkgroepleden ingevuld. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De Amerikaanse richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute otitis externa’ vormde het uitgangspunt van de onderhavige richtlijn. Dit betekent dat voor wat betreft de wetenschappelijke onderbouwing de Nederlandse richtlijncommissie de studies, de beoordeling en gradering ervan en de begeleidende tekst heeft overgenomen. Studies die nadien werden gepubliceerd konden in de richtlijncommissie worden ingebracht, waarbij de volgende selectiecriteria werden gehanteerd: reviews en RCT’s betreffende otitis externa.

De richtlijncommissie is voor elke aanbeveling in de Amerikaanse richtlijn nagegaan welke overwegingen naast het wetenschappelijk bewijs zijn gebruikt en of de door de commissie aangedragen studies de aanbeveling zouden kunnen veranderen. Wanneer er consensus was over deze overwegingen en door de commissie aangedragen studies geen ander inzicht opleverden, zijn de aanbevelingen overgenomen. Indien de commissie andere overwegingen (ook) van belang achtte of meende dat de door haar aangedragen studies een (iets) ander licht wierpen op de in de Amerikaanse richtlijn vermelde aanbeveling, zijn de aanbevelingen gemodificeerd. De wetenschappelijke onderbouwing wordt in deze richtlijn in het Engels weergegeven, de uitgangsvragen, overwegingen en aanbevelingen zijn in het Nederlands geformuleerd.

 

De gradering van de studies in de Amerikaanse richtlijn wijkt af van wat hier te lande gangbaar is. Vanuit het oogpunt van uniformiteit achtte de Nederlandse commissie het wenselijk de classificatie van bewijs c.q. gradering te converteren naar de Nederlandse classificatie. De Amerikaanse classificatie is hieronder afgebeeld. De corresponderende “Nederlandse” classificatie is in tabel 1 opgenomen.

 

Tabel 1. Relatie tussen Evidence quality for grades of evidence en Niveau van conclusie op basis van kwaliteit van bewijs.

Evidence Quality

- symbool

Evidence Quality - omschrijving

Niveau van conclusie – symbool

Niveau van conclusie omschrijving

A

 

Well-designed randomized controlled trials or diagnostic studies performed on a population similar to the guideline’s target population

1

Meerdere gerandomiseerde dubbelblinde ver­gelijkende klinisch onderzoeken van goede kwaliteit van voldoende omvang, of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

B

Randomized controlled trials or diagnostic studies with minor limitations; overwhelmingly consistent evidence from observational studies

2

Meerdere vergelijkende onderzoeken, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder 1 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek), of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder 1 zijn genoemd.

C

Observational studies (case-control and cohort design)

D

Expert opinion, case reports, reasoning from first principles (bench research or animal studies)

3 en 4

Niet vergelijkend-onderzoek of mening van deskundigen

In de Amerikaanse richtlijn worden ook de aanbevelingen gegradeerd in termen van ‘strong recommendation’, ‘recommendation’, ‘option’. Hier te lande is graderen van aanbevelingen niet gebruikelijk. Om deze reden zijn in de Nederlandse richtlijn de aanbevelingen niet gegradeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.