Geïndiceerde behandeling Acute Otitis Externa

Laatst beoordeeld: 01-12-2010

Uitgangsvraag

Wat is de geïndiceerde behandeling van acute otitis externa?

Aanbeveling

Voor de behandeling van acute otitis externa wordt gekozen voor een topisch preparaat. De topische medicatie moet ofwel antibiotisch, dan wel antiseptisch zijn, met of zonder steroïden.

 

Systemische antibiotica worden afgeraden bij patiënten met een goede algemene gezondheid.

Bij (verdenking op) uitbreiding buiten de gehoorgang (osteïtis of abces in middenoor of oorschelp) of bij patiënten met een onderliggend lijden is aanvullende behandeling met systemische antibiotica wel geïndiceerd. De (systemische) antibiotica moeten bij nog onbekende verwekker gericht zijn tegen met name P. aeruginosa en S. aureus.

 

Naast de medische behandeling van acute otitis externa moet de patiënt ook geadviseerd worden over het vermijden van watercontact en van manipulatie van de gehoorgang.

Overwegingen

Het meest overtuigende argument tegen het geven van orale antibiotica bij de behandeling van acute otitis externa is de bevinding dat de combinatie van topische medicatie met orale antibiotica even effectief is als topische medicatie zonder orale antibiotica.

 

Als een patiënt extreme pijn heeft, koorts of als er algemene malaise is dan moet men bedacht zijn op een uitbreiding van de ontsteking buiten de gehoorgang.

 

Bij immuungecompromitteerde patiënten is een aanvullende behandeling met systemische antibiotica aanbevolen, aangezien zij een hoger risico hebben op een gecompliceerd beloop.

Conclusies

Level of evidence 1

 

Roland 2008
Yelland 2003

There is no evidence that systemic antibiotic treatment has an additional value compared to topical treatment alone in otherwise healthy individuals with acute otitis externa.

Level of evidence 1

 

Kaushik 2010

Most topical treatments are equally effective.

Samenvatting literatuur

The recommendation for initial topical therapy applies to the otherwise healthy patient with diffuse AOE that is not complicated by osteitis, abscess formation, middle ear disease, or recurrent episodes of infection. Topical therapy should be supplemented by systemic antibiotics if the affected individual has a condition, especially diabetes that is associated with markedly increased morbidity, or HIV infection/ AIDS or other conditions with immune deficiency that could impair host defenses; if the infection has spread beyond the confines of the ear canal into the pinna, skin of the neck or face, or into deeper tissues such as occurs with malignant/necrotizing external otitis; or if there is good reason to believe that topical therapy cannot be delivered effectively (see section 6, application) (Rowlands 2001, Zikk 1991). There is no trial to evaluate the efficacy of cleaning of the ear canal, whereas cleaning and placebo drops only achieves a cure rate of 10% (Kaushik 2010).

 

Topical preparations are recommended as initial therapy for diffuse, uncomplicated AOE because of safety, efficacy over placebo in randomized trials, and excellent clinical and bacteriologic outcomes in comparative studies. There are no data on the efficacy of systemic therapy alone with the use of appropriate antibacterials and stratified by severity of the infection. Moreover, orally administered antibiotics have significant adverse effects that include rashes, vomiting, diarrhea, allergic reactions, altered nasopharyngeal flora, and development of bacterial resistance (Doern 2000, McCormick 2003, Schrag 2004, Pottumarthy 2005). Societal consequences include direct transmission of resistant bacterial pathogens in homes and child care centers (Levy 2002).

 

Topical antimicrobial treatment vs placebo

Three randomized trials have compared topical antimicrobial vs placebo for treating diffuse AOE (Cannon 1967, Cannon 1970, Freedman 1978). Meta-analysis of the 2 trials with similar methods (Cannon 1967, Cannon 1970) yields a combined absolute rate difference (RD) of 0.46 based on 89 patients (95% CI, 0.28 to 0.63), which suggests that only 2 patients needed to be treated (NNT) with topical antimicrobial to achieve 1 additional cure. Bacteriologic efficacy (RD, 0.61) was higher than clinical efficacy. Another trial (Freedman 1978) reported significantly less edema and itching 3 days after therapy was initiated, and less edema, itching, redness, scaling, and weeping 7 days after therapy was initiated.

 

Topical vs systemic antibiotics

No randomized, controlled trials have directly compared oral antibiotic therapy alone, with topical therapy. Reviews of survey data, however, show that about 20% to 40% of subjects with AOE receive oral antibiotics, often in addition to topical antimicrobials (Rowlands 2001, Halpern 1999, McCoy 2004). Many of the oral antibiotics selected are inactive against P aeruginosa and S aureus, the most common pathogens identified in cases of AOE. Further, treatment with penicillins, macrolides, or cephalosporins increases disease persistence (rate ratios, 1.56 to 1.91), and treatment with cephalosporins also increases recurrence (rate ratio, 1.28; 95% CI, 1.03 to 1.58) (Rowlands 2001).

 

Topical + systemic antibiotics vs topical antimicrobial + placebo

One study is comparing oral antibiotics (amoxicillin) and topical (non-quinolone) antibiotic/ steroid drops with topical (quinolone)/ steroid drops (Roland 2008), and found no difference between groups. In an additional study (Yelland 1993) patients were randomized to topical ointment plus oral antibiotic (trimethoprim-sulfamethoxazole) vs topical ointment plus placebo; there was no significant difference in cure rates at 2 to 4 days (RD, – 0.01; 95% CI, – 0.21 to 0.18) or at 5 to 6 days (RD 0.08; 95% CI, – 0.15 to 0.30).

 

Resistance and Therapeutic concentration

An advantage of topical therapy is the very high concentration of antimicrobial that can be delivered to infected tissue, often 100 to 1000 times higher than can be achieved with systemic therapy. For example a 0.3% solution of antibiotic (a typical concentration in commercial otic drops) has a concentration of 3000 mcg/mL. Any organisms known to cause AOE, even those considered “resistant,” will be unlikely to survive contact with this antibiotic concentration. Because there are between 10 to 20 drops/mL, depending on the nature of the liquid (solution vs suspension, viscosity, etc), each dose of 3 to 5 drops contains about 0.5 to 1.5 mg of antibiotic.

Topical therapy avoids prolonged exposure of bacteria to subtherapeutic concentrations of antibiotic, and may therefore be less likely than systemic therapy to result in selective pressure for resistant organisms (Roland 2002, Weber 2004). The avoidance of antibiotic exposure of host bacteria resident outside the ear canal, as occurs with systemic therapy, provides a further advantage to the reduction of the selection of resistant microorganisms. Restrictive use of oral antibiotics for AOE is important because of the increased resistance among common AOE pathogens, especially S aureus and P aeruginosa (Walshe 2001, Cantrell 2004).

 

Topical treatment without antibiotics

Effective topical treatments include acetic acid (Balen van 1993, Cannon 1970, Kime 1978, Ordonez 1978), boric acid (Slack 1978),aluminum acetate (Clayton 1990, Lamber 1981), silver nitrate (Smathers 1977, Hasselt van 2004), and an endogenous antiseptic N-chlorotaurine (Neher 2004). Topical steroids are also effective, as a single agent (Ruth 1990, Tsikoudas 2002, Emgard 2005), or in combination with acetic acid (Balen van 1993, Kime 1978, Ordonez 1978) or an antifungal preparation (Bak 1983). When the success of these nonantibiotic therapies is considered, it is likely that for cases of uncomplicated AOE, oral antibiotics, particularly those with no activity against P aeruginosa or S aureus, are unnecessary. From the Cochrane review becomes apparent that most topical treatments are equally effective (Kaushik 2010).

 

Lifestyle recommendations during treatment

Along with prescribing topical antimicrobials, clinicians should advise patients to resist manipulation to minimize ear trauma and should discuss issues that pertain to water restrictions during treatment. The insertion of earplugs or cotton (with petroleum jelly) before showering or swimming can reduce the introduction of moisture into the ear. The external auditory canal can be dried after swimming or bathing with a hair dryer on the lowest setting. Patients with hearing aids or ear phones should limit insertion until pain and discharge (if present) have subsided.

Referenties

  1. Bak JP, Wagenfeld DJ. Treatment of otitis externa with miconazole nitrate: a comparative study involving 85 cases. S Afr Med J 1983; 63:562–3.
  2. Balen, van FAM, Smit WM, Zuithoff NPA, et al. Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2003; 327:1201–3.
  3. Cannon S. External otitis: controlled therapeutic trial. Eye Ear Nose Throat Monthly 1970;49:186 –9.
  4. Cannon SJ, Grunwaldt E. Treatment of otitis externa with a topical steroid-antibiotic combination: a controlled clinical trial. Eye Ear Nose Throat Monthly 1967;46:1296 –302.
  5. Cantrell HF, Lumbardy CE, Duncanson FP, et al. Declining susceptibility to neomycin and polymyxin B of pathogens in otitis externa in clinical trials. So Med J 2004;95:465–71.
  6. Clayton MI, Osborne JE, Rutherford D, et al. A double-blind, randomized, prospective trial of a topical antiseptic versus a topical antibiotic in the treatment of otorrhoea. Clin Otolaryngol Allied Sci 1990;15:7–10.
  7. Doern GV. Antimicrobial resistance with Streptococcus pneumonia in the United States. Semin Respir Crit Care Med 2000;21:273– 84.
  8. Emgard P, Hellstrom S. A group III steroid solution without antibiotic components: an effective cure for external otitis. J Laryngol Otol 2005;119:342–7.
  9. Freedman R. Versus placebo in treatment of acute otitis externa. Ear Nose Throat J 1978;57:198 –204.
  10. Halpern MT, Palmer CS, Seidlen M. Treatment patterns for otitis externa. J Am Board Fam Pract 1999;12:1–7.
  11. Hasselt van P, Gudde H. Randomized controlled trial on the treatment of otitis externa with one percent silver nitrate gel. J Laryngol Otol 2004;118:93– 6.
  12. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for Acute Otitis Externa. Cochrane Database of Systematic Reviews Art. No.: CD004740. DOI 10.1002/14651858. CD004740.pub2.
  13. Kime CE, Ordonez GE, Updegraff WR, et al. Effective treatment of acute diffuse otitis externa: II. a controlled comparison of hydrocortisone- acetic acid, nonaqueous and hydrocortisone-neomycin-colistin otic solutions. Curr Ther Res Clin Exp 1978;23(suppl 5):ss15–ss28.
  14. Lambert IJ. A comparison of the treatment of otitis externa with Otosporin and aluminium acetate: a report from a services practice in Cyprus. J Royal Col Gen Pract 1981;31:291– 4.
  15. Levy SB. The antibiotic paradox. how the misuse of antibiotic destroys their curative powers. Cambridge, MA: Perseus Publishing; 2002.
  16. McCormick AW, Whitney CG, Farley MM, et al. Geographic diversity and temporal trends of antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae in the United States. Nat Med 2003;9:424 –30.
  17. McCoy SI, Zell ER, Besser RE. Antimicrobial prescribing for otitis externa in children. Pediatr Infect Dis J 2004;23:181–3.
  18. Neher A, Nagl M, Appenroth E, et al. Acute otitis externa: efficacy and tolerability of N-chlorotaurine, a novel endogenous antiseptic agent. Laryngoscope 2004;114:850–4.
  19. Ordonez GE, Kime CE, Updegraff WR, et al. Effective treatment of acute diffuse otitis externa: I. a controlled comparison of hydrocortisone- acetic acid, non-aqueous and hydrocortisone-neomycin-polymyxin B otic solutions. Curr Ther Res Clin Exp 1978;23(suppl 5):ss3–ss14.
  20. Pottumarthy S, Fritsche TR, Sader HS, et al. Susceptibility patterns of Streptococcus pneumoniae isolates in North America (2002-2003): contemporary in vitro activities of amoxicillin/clavulanate and 15 other antimicrobial agents. Int J Antimicrob Agents 2005;25:282–9.
  21. Roland PS, Belcher BP, Bettis R, Makabale RL, Conroy PJ, Wall GM, et al. A single topical agent is clinically equivalent to the combination of topical and oral antibiotic treatment for otitis externa. American Journal of tolaryngology 2008;29(4):255–61.
  22. Roland PS, Stroman DW. Microbiology of acute otitis externa. Laryngoscope 2002;112:1166 –77.
  23. Rowlands S, Devalia H, Smith C, et al. Otitis externa in UK general practice: a survey using the UK General Practice Research Database. Br J Gen Pract 2001;51:533– 8.
  24. Ruth M, Ekstrom T, Aberg B, et al. A clinical comparison of hydrocortisone butyrate with oxytetracycline/hydrocortisone acetate-polymyxin B in the local treatment of acute external otitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1990;247:77– 80.
  25. Schrag SJ, McGee L, Whitney CG, et al. Emergence of Streptococcus pneumoniae with very-high-level resistance to penicillin. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:3016 –23.
  26. Slack RWT. A study of three preparations in the treatment of otitis externa. J Laryngol Otol 1987;101:533–5.
  27. Smathers CR. Chemical treatment of external otitis. South Med J 1977;70:543–5.
  28. Tsikoudas A, Jasser P, England RJ. Are topical antibiotics necessary in the management of otitis externa? Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27:260 –2.
  29. Walshe P, Rowley H, Timon C. A worrying development of otitis externa. Clin Otolaryngol 2001;26:218 –20.
  30. Weber PC, Roland PS, Hannley M, et al. The development of antibiotic resistant organisms with the use of ototopical medications. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(suppl):S89 –94.
  31. Yelland MJ. The efficacy of oral cotrimoxazole in the treatment of otitis externa in general practice. Med J Aust 1993;158:697–9.
  32. Zikk D, Rapoport Y, Redianu C, et al. Oral ofloxacin therapy for invasive external otitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:632–7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

De richtlijn zal periodiek worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een (nog samen te stellen) commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan er besloten worden tussentijdse amendementen te maken en deze digitaal onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2015 zal een nieuwe werkgroep worden geïnstalleerd die de richtlijn volledig zal herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn betreft een adaptatie van:

Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Richard M. Rosenfeld, MD, MPH, Lance Brown, MD, MPH, C. Ron Cannon, MD, Rowena J. Dolor, MD, MHS, Theodore G. Ganiats, MD, Maureen Hannley, PhD, Phillip Kokemueller, MS, CAE, S. Michael Marcy, MD, Peter S. Roland, MD, Richard N. Shiffman, MD, MCIS, Sandra S. Stinnett, DrPH and David L. Witsell, MD, MHS,

Brooklyn, New York; Loma Linda, California; Jackson, Mississippi; Durham, North Carolina; San Diego, California; Dallas, Texas; New Haven, Connecticut; and Alexandria, Virginia

2006 American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, Inc.

Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2006) 134, S4-S23

Doel en doelgroep

Doelstelling

De Amerikaanse multidisciplinair ontwikkelde richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute Otitis Externa’ van de American Association of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) vormde de basis voor deze richtlijn. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bracht in 2005 de herziene NHG-standaard ‘Otitis Externa’ uit, hieruit zijn gegevens over de Nederlandse situatie geëxtraheerd. Onze doelstelling was om de Amerikaanse multidisciplinaire richtlijn te adapteren aan de Nederlandse situatie met behulp van de kennis van Nederlandse experts. Bij het formuleren van de aanbevelingen is uitgegaan van wetenschappelijk bewijs waarbij specifieke aandacht is besteed aan benefit-harm balans. Waar onvoldoende wetenschappelijk bewijs beschikbaar was, zijn aanbevelingen gebaseerd op consensus tussen de experts . De aanbevelingen uit deze richtlijn kunnen gebruikt worden om indicatoren te ontwikkelen ten behoeve van kwaliteitsverbetering.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor medisch specialisten in de tweede lijn die in hun klinische praktijk in aanraking komen met otitis externa: KNO-artsen, kinderartsen, internisten, SEH-artsen, physician-assistants en nurse-practitioners. De richtlijn is van toepassing op alle settings waar otitis externa gediagnostiseerd en behandeld wordt, bij kinderen, adolescenten en volwassenen. De richtlijn werd niet ontwikkeld voor eerstelijns zorg. Echter, het is waarschijnlijk dat de aanbevelingen ook voor de huisartsenpraktijk van toepassing zijn.

Samenstelling werkgroep

Dr. E.A.M. Mylanus, voorzitter

Prof. R.J. Stokroos

Dr. P. Merkus

Dr. R.J.H. Ensink

 

De werkgroep werd methodologisch ondersteund door de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten in de personen van ir. T.A. van Barneveld (afdelingshoofd) en M.M.J. Ploegmakers, MSc (junior adviseur).

Belangenverklaringen

De kosten voor de ontwikkeling van deze richtlijn, zijn betaald uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De industrie werd op geen enkele wijze bij het ontwikkelingsproces betrokken. Belangenverklaringen werden door alle werkgroepleden ingevuld. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De Amerikaanse richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute otitis externa’ vormde het uitgangspunt van de onderhavige richtlijn. Dit betekent dat voor wat betreft de wetenschappelijke onderbouwing de Nederlandse richtlijncommissie de studies, de beoordeling en gradering ervan en de begeleidende tekst heeft overgenomen. Studies die nadien werden gepubliceerd konden in de richtlijncommissie worden ingebracht, waarbij de volgende selectiecriteria werden gehanteerd: reviews en RCT’s betreffende otitis externa.

De richtlijncommissie is voor elke aanbeveling in de Amerikaanse richtlijn nagegaan welke overwegingen naast het wetenschappelijk bewijs zijn gebruikt en of de door de commissie aangedragen studies de aanbeveling zouden kunnen veranderen. Wanneer er consensus was over deze overwegingen en door de commissie aangedragen studies geen ander inzicht opleverden, zijn de aanbevelingen overgenomen. Indien de commissie andere overwegingen (ook) van belang achtte of meende dat de door haar aangedragen studies een (iets) ander licht wierpen op de in de Amerikaanse richtlijn vermelde aanbeveling, zijn de aanbevelingen gemodificeerd. De wetenschappelijke onderbouwing wordt in deze richtlijn in het Engels weergegeven, de uitgangsvragen, overwegingen en aanbevelingen zijn in het Nederlands geformuleerd.

 

De gradering van de studies in de Amerikaanse richtlijn wijkt af van wat hier te lande gangbaar is. Vanuit het oogpunt van uniformiteit achtte de Nederlandse commissie het wenselijk de classificatie van bewijs c.q. gradering te converteren naar de Nederlandse classificatie. De Amerikaanse classificatie is hieronder afgebeeld. De corresponderende “Nederlandse” classificatie is in tabel 1 opgenomen.

 

Tabel 1. Relatie tussen Evidence quality for grades of evidence en Niveau van conclusie op basis van kwaliteit van bewijs.

Evidence Quality

- symbool

Evidence Quality - omschrijving

Niveau van conclusie – symbool

Niveau van conclusie omschrijving

A

 

Well-designed randomized controlled trials or diagnostic studies performed on a population similar to the guideline’s target population

1

Meerdere gerandomiseerde dubbelblinde ver­gelijkende klinisch onderzoeken van goede kwaliteit van voldoende omvang, of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

B

Randomized controlled trials or diagnostic studies with minor limitations; overwhelmingly consistent evidence from observational studies

2

Meerdere vergelijkende onderzoeken, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder 1 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek), of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder 1 zijn genoemd.

C

Observational studies (case-control and cohort design)

D

Expert opinion, case reports, reasoning from first principles (bench research or animal studies)

3 en 4

Niet vergelijkend-onderzoek of mening van deskundigen

In de Amerikaanse richtlijn worden ook de aanbevelingen gegradeerd in termen van ‘strong recommendation’, ‘recommendation’, ‘option’. Hier te lande is graderen van aanbevelingen niet gebruikelijk. Om deze reden zijn in de Nederlandse richtlijn de aanbevelingen niet gegradeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.