Differentiaal diagnose Acute Otitis Externa

Laatst beoordeeld: 01-12-2010

Uitgangsvraag

Hoe wordt de diagnose acute otitis externa gesteld?

Aanbeveling

De diagnose acute otitis externa wordt gesteld op basis van anamnese, inspectie en otoscopie. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen acute otitis externa en otitis media acuta, contactdermatitis, huidziekten, furunculose en virale infecties.

Overwegingen

Het komt wel eens voor dat patiënten een dusdanig gezwollen gehoorgang hebben dat het niet mogelijk is om de diagnose direct te stellen. Het plaatsen van een tampon doordrenkt met corticosteroïd en azijnzuuroplossing en herevaluatie binnen enkele dagen wordt geadviseerd.

Conclusies

Level of Evidence 3

Observational studies

Elements of the diagnosis of diffuse acute otitis externa

1. Rapid onset (generally within 48 hours) in the past 3 weeks
AND

2. Symptoms of ear canal inflammation that include:

  • otalgia (often severe), itching, or fullness,
  • WITH OR WITHOUT hearing loss or jaw pain*

AND

3. Signs of ear canal inflammation that include:

  • tenderness of the tragus, pinna, or both
  • OR diffuse ear canal edema, erythema, or both
  • WITH OR WITHOUT otorrhea, regional lymphadenitis, tympanic membrane erythema, or cellulitis of the pinna and adjacent skin

 

*Pain in the ear canal and temporomandibular joint region intensified by jaw motion.

Samenvatting literatuur

A diagnosis of diffuse AOE requires rapid onset with signs and symptoms of ear canal inflammation. Symptoms of AOE include otalgia (70%), itching (60%), or fullness (22%), with or without hearing loss (32%) or ear canal pain on chewing. A hallmark sign of diffuse AOE is tenderness of the tragus (when pushed), pinna (when pulled up and back), or both. The tenderness is often intense and disproportionate to what might be expected based on visual inspection. Otoscopy will reveal diffuse ear canal edema, erythema, or both, either with or without otorrhea or material in the ear canal. Regional lymphadenitis or cellulitis of the pinna and adjacent skin may be present in some patients (Agius 1992, Lucente 1995).

Anything that disrupts the epithelium of the ear canal can permit invasion by bacteria that cause diffuse AOE. Common predisposing factors for AOE (Hirsch 1992) are humidity or prolonged exposure to water, dermatologic conditions (eczema, seborrhea, psoriasis, folliculitis), anatomic abnormalities (narrow canal, exostoses), trauma or external devices (wax removal, insertion of earplugs, use of hearing aids), and otorrhea caused by middle-ear disease. AOE may also occur as a result of ear canal obstruction by impacted cerumen, a foreign object, or a dermoid or sebaceous cyst. Clinical history should identify predisposing factors and assess swimming behavior. Other causes of otalgia, otorrhea, and inflammation should be distinguished from diffuse AOE because management will differ. The most important differential diagnoses are summed up below.

 

Acute Otitis Media

AOE can mimic the appearance of acute otitis media (AOM) because of erythema that involve the tympanic membrane. Distinguishing AOE from AOM is important because the latter may require systemic antimicrobials (Lieberthal 2004).
Pneumatic otoscopy will demonstrate good tympanic membrane mobility with AOE but will show absent or limited mobility with AOM and associated middle-ear effusion. Similarly, tympanometry will show a normal peaked curve (type A) with AOE, but a flat tracing (type B) with AOM. The validity of acoustic reflectometry with AOE is unknown.

 

Contact dermatitis

Contact dermatitis of the ear canal is an allergic reaction to antigens such as metals (nickel, silver), chemicals (cosmetics, soaps, detergents, shampoo, hairspray), plastics, rubber, leather, or drugs. Fragrance additives may also cause similar reactions. Finally, contact sensitivity may be caused by silicone ear plugs or by hearing-aid molds that contain silicone or methyl-methacrylate. Nickel is the most common contact allergen, affecting around 10% of women with pierced ears (Peltonen 1981, Rudner 1973, Larsson-Styme 1985). Contact allergy also occurs in some patients who wear hearing aids as a reaction to the plastics and other chemicals used in hearing aid molds (Meding 1992, Cockerill 1987).

Contact sensitivity of the external auditory canal can result in refractory AOE in some patients. Delayed-type hypersensitivity reactions to topical antiseptic otic preparations are characterized by severe pruritus, skin inflammation, edema of the external auditory canal, and persistent otorrhea; blisters and vesicles may be present. The allergic reaction can extend beyond the ear canal to involve the skin around the ear and the neck. Neomycin-containing eardrops are most commonly noted to cause contact sensitivity, which has a 13% to 30% prevalence on patch testing of patients with chronic otitis externa (Sood 2002, Devos 2000, Rutka 2004). Contact sensitivity of the ear canal may also result from other topical antimicrobials (bacitracin, quinolones, gentian violet, polymyxin B sulfate), topical steroid preparations (hydrocortisone, triamcinolone), or topical anesthetics (benzocaine alone, or combined with dibucaine and tetracaine [caine mix]). Preservatives in topical otic preparations associated with at least a 1% incidence of contact sensitivity include propylene glycol, thimerosal, benzalkonium chloride, benzethonium chloride, and methyl-p-oxybenzoate (Sood 2002, Devos 2000, Rutka 2004).

 

Dermatose

Eczema, seborrhea, and other inflammatory dermatoses that involve the ear canal and surrounding tissues are relatively common and may predispose to acute infection.

 

Furunculosis

Furunculosis is the presence of an infected hair follicle on the outer third of the ear canal, sometimes referred to as localized otitis externa. Clinical findings include otalgia, otorrhea, and localized tenderness. Treatment may include local heat, incision and drainage, or systemic antibiotics that cover S aureus, the most common causative agent.

 

Viral infections

Viral infections of the external ear, caused by varicella, measles, or herpesvirus, are rare. Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) causes vesicles on the external ear canal and posterior surface of the auricle, severe otalgia, facial paralysis or paresis, loss of taste on the anterior two-thirds of the tongue, and decreased lacrimation on the involved side (Kuhweide 2002). Management involves antiviral therapy, with or without systemic steroid.

Referenties

  1. Agius AM, Pickles JM, Burch KL. A prospective study of otitis externa. Clin Otolaryngol 1992;17:150–4.
  2. Cockerill D. Allergies to ear moulds. Br J Audiol 1987;21:143–5.
  3. Devos SA, Mulder JJ, van der Valk PG. The relevance of positive patch test reactions in chronic otitis externa. Contact Dermatitis 2000;42:354 –5.
  4. Hirsch BE. Infections of the external ear. Am J Otolaryngol 1992;13:145–55.
  5. Kuhweide R, Van de Steene V, Vlaminck S, et al. Ramsay Hunt syndrome: pathophysiology of cochleovestibular symptoms. J Laryngol Otol 2002;116:844–8.
  6. Larsson-Styme B, Widstrom L. Ear piercing: a cause of nickel allergy in schoolgirls? Contact Dermatitis 1985;13:268 –93.
  7. Lieberthal AS, Ganiats TG, Cox EO, et al. Clinical practice guideline: American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media: diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:1451– 65.
  8. Lucente FE, Lawson W, Novick NL. External ear. Philadelphia: WB Saunders Co; 1995.
  9. Meding B, Ringdahl A. Allergic contact dermatitis from the earmoulds of hearing aids. Ear Hear 1992;13:122– 4.
  10. Peltonen L. Nickel sensitivity: an actual problem. Int J Dermatol 1981;20:352–3.
  11. Rudner EF, Clendenning WE, Epstein E. Epidemiology of contact dermatitis in North America: 1972. Arch Dermatol 1973;108:537– 40.
  12. Schapowal A. Contact dermatitis to antibiotic ear drops is due to neomycin but not to ciprofloxacin [abstract]. Allergy 2001;56(suppl 68):148.
  13. Smith IM, Kaey DG, Buxton PK. Chronic hypersensitivity in patients with chronic otitis externa. Clin Otolaryngol 1990;15:155– 8.
  14. Sood S, Strachan DR, Tsikoudis A, et al. Allergic otitis externa. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27:233–36.
  15. Rutka J. Acute otitis externa: treatment perspectives. Ear Nose Throat J 2004;83(suppl 4):20 –2.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

De richtlijn zal periodiek worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een (nog samen te stellen) commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan er besloten worden tussentijdse amendementen te maken en deze digitaal onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2015 zal een nieuwe werkgroep worden geïnstalleerd die de richtlijn volledig zal herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn betreft een adaptatie van:

Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Richard M. Rosenfeld, MD, MPH, Lance Brown, MD, MPH, C. Ron Cannon, MD, Rowena J. Dolor, MD, MHS, Theodore G. Ganiats, MD, Maureen Hannley, PhD, Phillip Kokemueller, MS, CAE, S. Michael Marcy, MD, Peter S. Roland, MD, Richard N. Shiffman, MD, MCIS, Sandra S. Stinnett, DrPH and David L. Witsell, MD, MHS,

Brooklyn, New York; Loma Linda, California; Jackson, Mississippi; Durham, North Carolina; San Diego, California; Dallas, Texas; New Haven, Connecticut; and Alexandria, Virginia

2006 American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, Inc.

Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2006) 134, S4-S23

Doel en doelgroep

Doelstelling

De Amerikaanse multidisciplinair ontwikkelde richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute Otitis Externa’ van de American Association of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) vormde de basis voor deze richtlijn. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bracht in 2005 de herziene NHG-standaard ‘Otitis Externa’ uit, hieruit zijn gegevens over de Nederlandse situatie geëxtraheerd. Onze doelstelling was om de Amerikaanse multidisciplinaire richtlijn te adapteren aan de Nederlandse situatie met behulp van de kennis van Nederlandse experts. Bij het formuleren van de aanbevelingen is uitgegaan van wetenschappelijk bewijs waarbij specifieke aandacht is besteed aan benefit-harm balans. Waar onvoldoende wetenschappelijk bewijs beschikbaar was, zijn aanbevelingen gebaseerd op consensus tussen de experts . De aanbevelingen uit deze richtlijn kunnen gebruikt worden om indicatoren te ontwikkelen ten behoeve van kwaliteitsverbetering.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor medisch specialisten in de tweede lijn die in hun klinische praktijk in aanraking komen met otitis externa: KNO-artsen, kinderartsen, internisten, SEH-artsen, physician-assistants en nurse-practitioners. De richtlijn is van toepassing op alle settings waar otitis externa gediagnostiseerd en behandeld wordt, bij kinderen, adolescenten en volwassenen. De richtlijn werd niet ontwikkeld voor eerstelijns zorg. Echter, het is waarschijnlijk dat de aanbevelingen ook voor de huisartsenpraktijk van toepassing zijn.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. E.A.M. Mylanus, voorzitter
  • Prof. R.J. Stokroos
  • Dr. P. Merkus
  • Dr. R.J.H. Ensink

 

De werkgroep werd methodologisch ondersteund door de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten in de personen van ir. T.A. van Barneveld (afdelingshoofd) en M.M.J. Ploegmakers, MSc (junior adviseur).

Belangenverklaringen

De kosten voor de ontwikkeling van deze richtlijn, zijn betaald uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De industrie werd op geen enkele wijze bij het ontwikkelingsproces betrokken. Belangenverklaringen werden door alle werkgroepleden ingevuld. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De Amerikaanse richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute otitis externa’ vormde het uitgangspunt van de onderhavige richtlijn. Dit betekent dat voor wat betreft de wetenschappelijke onderbouwing de Nederlandse richtlijncommissie de studies, de beoordeling en gradering ervan en de begeleidende tekst heeft overgenomen. Studies die nadien werden gepubliceerd konden in de richtlijncommissie worden ingebracht, waarbij de volgende selectiecriteria werden gehanteerd: reviews en RCT’s betreffende otitis externa.

De richtlijncommissie is voor elke aanbeveling in de Amerikaanse richtlijn nagegaan welke overwegingen naast het wetenschappelijk bewijs zijn gebruikt en of de door de commissie aangedragen studies de aanbeveling zouden kunnen veranderen. Wanneer er consensus was over deze overwegingen en door de commissie aangedragen studies geen ander inzicht opleverden, zijn de aanbevelingen overgenomen. Indien de commissie andere overwegingen (ook) van belang achtte of meende dat de door haar aangedragen studies een (iets) ander licht wierpen op de in de Amerikaanse richtlijn vermelde aanbeveling, zijn de aanbevelingen gemodificeerd. De wetenschappelijke onderbouwing wordt in deze richtlijn in het Engels weergegeven, de uitgangsvragen, overwegingen en aanbevelingen zijn in het Nederlands geformuleerd.

 

De gradering van de studies in de Amerikaanse richtlijn wijkt af van wat hier te lande gangbaar is. Vanuit het oogpunt van uniformiteit achtte de Nederlandse commissie het wenselijk de classificatie van bewijs c.q. gradering te converteren naar de Nederlandse classificatie. De Amerikaanse classificatie is hieronder afgebeeld. De corresponderende “Nederlandse” classificatie is in tabel 1 opgenomen.

 

Tabel 1. Relatie tussen Evidence quality for grades of evidence en Niveau van conclusie op basis van kwaliteit van bewijs.

Evidence Quality

- symbool

Evidence Quality - omschrijving

Niveau van conclusie – symbool

Niveau van conclusie omschrijving

A

 

Well-designed randomized controlled trials or diagnostic studies performed on a population similar to the guideline’s target population

1

Meerdere gerandomiseerde dubbelblinde ver­gelijkende klinisch onderzoeken van goede kwaliteit van voldoende omvang, of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

B

Randomized controlled trials or diagnostic studies with minor limitations; overwhelmingly consistent evidence from observational studies

2

Meerdere vergelijkende onderzoeken, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder 1 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek), of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder 1 zijn genoemd.

C

Observational studies (case-control and cohort design)

D

Expert opinion, case reports, reasoning from first principles (bench research or animal studies)

3 en 4

Niet vergelijkend-onderzoek of mening van deskundigen

In de Amerikaanse richtlijn worden ook de aanbevelingen gegradeerd in termen van ‘strong recommendation’, ‘recommendation’, ‘option’. Hier te lande is graderen van aanbevelingen niet gebruikelijk. Om deze reden zijn in de Nederlandse richtlijn de aanbevelingen niet gegradeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.