Chirurgie Chronische Otitis Externa

Laatst beoordeeld: 01-12-2010

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van een chirurgische behandeling van patiënten met chronische otitis externa?

Aanbeveling

Bij een patiënt met een chronische otitis externa is chirurgie, op geleide van inspectie en otoscopie, de behandeling van eerste keus.

Overwegingen

Alvorens over te gaan tot chirurgische behandeling dient de indicatie voor een meatusplastiek of een plastiek van de kraakbenige en benige gehoorgang gesteld te worden op basis van inspectie en otoscopie daar de locatie van de pathologie hierin van belang is. Indien de stenose beperkt is tot het laterale gedeelte van de gehoorgang kan met een meatusplastiek worden volstaan.

Conclusies

Level of evidence 3

 

Kumar 2007, Paparella 1966, Proud 1966, Cremers 1991, Jacobson 2006, Becker 1998, Banjeree 1995, Sharp 2003

Meatoplasty and canalplasty are effective procedures for patients with chronic AOE to prevent reccurence.

Samenvatting literatuur

In chronic and recurrent otitis externa swelling and hypertrophy of the skin of the earcanal are persisting and topical treatment becomes ineffective. In these patients surgical management is indicated. With respect to the surgical treatment of chronic otitis externa and its clinical outcome conclusions are based on observational studies as randomized trials are lacking. Studies regarding myringitis bullosa and myringitis granulomatosa were excluded as these conditions are outside the scope of this guideline.

Depending on the condition of the skin and subcutaneous tissue of the medial part of the earcanal, surgical treatment is directed at the meatus or at the entire ear canal, including the lateral epithelial layer of the tympanic membrane.

In chronic pathology, like chronic otitis externa, the humidity in the ear canal is significantly higher than under normal conditions (Gray 2005). Goal of the surgical procedure is to establish an open, ventilating ear canal and to facilitate reoccurrence of normal physiology (Parisier 1996). The procedure is mainly aimed at widening the meatus and/or ear canal.

 

Meatoplasty

The surgical procedure might entail the excision of pathological skin, subcutaneous tissue and underlying cartilage. If the cause of the chronic or recurrent otitis externa is identified at the level of the meatus or lateral part of the earcanal, for example in the case of impingement of the conchal cartilage over the meatus, surgery may be limited merely to a meatoplasty. In these cases, only skin, subcutis and conchal cartilage is removed through an endaural approach (Hunsaker 1980, Rombout 2001, Kumar 2007).

 

Canalplasty

In patients with pathology of the medial part of the ear canal, often including the tympanic membrane, performing a canalplasty may be considered. In most canalplasty techniques, pathologic skin and subcutaneous tissue is excised and the bony ear canal is widened using a drill. Sometimes it is necessary to remove the lateral epithelial layer of the tympanic membrane as well (Paparella 1966). Some have described a technique which refrains from drilling the ear canal (Proud 1966) but which may lead to a higher rate of recurrence (Cremers 1991). Canal plasty is also performed in cases of an acquired atresia of the ear canal, observed equally frequent as a result of chronic otitis externa (37%) as of chronic otitis media (43%), and in patients with cholesteatoma of the ear canal (Jacobson 2006, Becker 1998,).

Canalplastycan be performed with an endaural approach (Banerjee 1995, Sharp 2003) or combined with a retro-auricular approach (Parisier 1996, Cremers 1991). In case more than half of the skin is missing after the widening of the earcanal it is advisable to use skin transplants to provide enough lining of the newly formed earcanal (Parisier 1996, Cremers 1991) to prevent restenosis with scar tissue. A split skin graft or Thiersch may be suitable and can be harvested retro-auricularly. Full thickness grafts may give rise to contraction and restenosis. Preserving as much healthy skin as possible is of importance in reinstalling normal physiology including normal production of earwax and lateral migration of debris. In some patients, the use of regional pediculed skin flaps is effective.

 

Efficacy of surgical treatment

Both the meatoplasty as the more complex canalplasty have been reported to give good results with patients free of recurrence in 85% (Proud 1966), 93% (Kumar 2007) to 100% (Cremers 1991, Banerjee 1995) in 10 to a maximum of 118 operated ears with a mean follow up of 15 to 56 months (Kumar 2007, Paparella 1966, Proud 1966, Cremers 1991, Jacobson 2006, Becker 1998, Banjeree 1995, Sharp 2003).

Referenties

  1. Banerjee AR, Moir AA, Jervis P. Narula AA. A canalplasty technique for the surgical treatment of chonic otitis externa. Clin Otolaryngol Allied Sci 1995;20:150-2.
  2. Becker BC, Tos M. Postinflammatory acquired atresia of the external auditory canal: treatment and results of surgery over 27 years. Laryngoscope 1998;108:903-7.
  3. Cremers CWRJ, Smeets JHJM. Chirurgische behandeling wegens otitis externa. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:236-7.
  4. Gray RF, Sharma A, Vowler SL. Relative humidity of the external auditory canal in normal and abnormal ears, and its pathogenic effects. Clin Otolaryngol 2005;30:105-11.
  5. Hunsaker DH. Conchomeatoplasty for chronic otitis externa. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:395-8.
  6. Jacobson N, Mills R. Management of stenosis and acquired atresia of the external auditory meatus. J Laryngol Otol 2006;120:266-71.
  7. Kumar PJ, Smelt GJ. A long term follow up of conchal flap meatoplasty in chronic otitis externa. J Laryngol Otol 2007;121:1-4.
  8. Paparella MM. Surgical management for intractable external otitis. Laryngoscope 1966;76:1136-47.
  9. Parisier SC, Levenson MJ, Hanson MB. Canalplasty. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:867-86.
  10. Proud GD. Surgery for chronic refractory otitis externa. Arch Otolaryngol 1966;83:54-6.
  11. Rombout J, Rijn PM van. M-Meatoplasty: results and patient satisfaction in 125 patients (199 ears). Otol Neurotol 2001;22:457-60.
  12. Sharp HR, Oakley RJ, Padgham ND. The Canterbury technique for canalplasty via an endaural approach in the surgical management of chronic refractory otitis externa. J Laryngol Otol 2003;117:195-7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

De richtlijn zal periodiek worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een (nog samen te stellen) commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan er besloten worden tussentijdse amendementen te maken en deze digitaal onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2015 zal een nieuwe werkgroep worden geïnstalleerd die de richtlijn volledig zal herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn betreft een adaptatie van:

Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Richard M. Rosenfeld, MD, MPH, Lance Brown, MD, MPH, C. Ron Cannon, MD, Rowena J. Dolor, MD, MHS, Theodore G. Ganiats, MD, Maureen Hannley, PhD, Phillip Kokemueller, MS, CAE, S. Michael Marcy, MD, Peter S. Roland, MD, Richard N. Shiffman, MD, MCIS, Sandra S. Stinnett, DrPH and David L. Witsell, MD, MHS,

Brooklyn, New York; Loma Linda, California; Jackson, Mississippi; Durham, North Carolina; San Diego, California; Dallas, Texas; New Haven, Connecticut; and Alexandria, Virginia

2006 American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, Inc.

Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2006) 134, S4-S23

Doel en doelgroep

Doelstelling

De Amerikaanse multidisciplinair ontwikkelde richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute Otitis Externa’ van de American Association of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) vormde de basis voor deze richtlijn. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bracht in 2005 de herziene NHG-standaard ‘Otitis Externa’ uit, hieruit zijn gegevens over de Nederlandse situatie geëxtraheerd. Onze doelstelling was om de Amerikaanse multidisciplinaire richtlijn te adapteren aan de Nederlandse situatie met behulp van de kennis van Nederlandse experts. Bij het formuleren van de aanbevelingen is uitgegaan van wetenschappelijk bewijs waarbij specifieke aandacht is besteed aan benefit-harm balans. Waar onvoldoende wetenschappelijk bewijs beschikbaar was, zijn aanbevelingen gebaseerd op consensus tussen de experts . De aanbevelingen uit deze richtlijn kunnen gebruikt worden om indicatoren te ontwikkelen ten behoeve van kwaliteitsverbetering.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor medisch specialisten in de tweede lijn die in hun klinische praktijk in aanraking komen met otitis externa: KNO-artsen, kinderartsen, internisten, SEH-artsen, physician-assistants en nurse-practitioners. De richtlijn is van toepassing op alle settings waar otitis externa gediagnostiseerd en behandeld wordt, bij kinderen, adolescenten en volwassenen. De richtlijn werd niet ontwikkeld voor eerstelijns zorg. Echter, het is waarschijnlijk dat de aanbevelingen ook voor de huisartsenpraktijk van toepassing zijn.

Samenstelling werkgroep

Dr. E.A.M. Mylanus, voorzitter

Prof. R.J. Stokroos

Dr. P. Merkus

Dr. R.J.H. Ensink

 

De werkgroep werd methodologisch ondersteund door de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten in de personen van ir. T.A. van Barneveld (afdelingshoofd) en M.M.J. Ploegmakers, MSc (junior adviseur).

Belangenverklaringen

De kosten voor de ontwikkeling van deze richtlijn, zijn betaald uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De industrie werd op geen enkele wijze bij het ontwikkelingsproces betrokken. Belangenverklaringen werden door alle werkgroepleden ingevuld. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De Amerikaanse richtlijn ‘Clinical practice guideline: Acute otitis externa’ vormde het uitgangspunt van de onderhavige richtlijn. Dit betekent dat voor wat betreft de wetenschappelijke onderbouwing de Nederlandse richtlijncommissie de studies, de beoordeling en gradering ervan en de begeleidende tekst heeft overgenomen. Studies die nadien werden gepubliceerd konden in de richtlijncommissie worden ingebracht, waarbij de volgende selectiecriteria werden gehanteerd: reviews en RCT’s betreffende otitis externa.

De richtlijncommissie is voor elke aanbeveling in de Amerikaanse richtlijn nagegaan welke overwegingen naast het wetenschappelijk bewijs zijn gebruikt en of de door de commissie aangedragen studies de aanbeveling zouden kunnen veranderen. Wanneer er consensus was over deze overwegingen en door de commissie aangedragen studies geen ander inzicht opleverden, zijn de aanbevelingen overgenomen. Indien de commissie andere overwegingen (ook) van belang achtte of meende dat de door haar aangedragen studies een (iets) ander licht wierpen op de in de Amerikaanse richtlijn vermelde aanbeveling, zijn de aanbevelingen gemodificeerd. De wetenschappelijke onderbouwing wordt in deze richtlijn in het Engels weergegeven, de uitgangsvragen, overwegingen en aanbevelingen zijn in het Nederlands geformuleerd.

 

De gradering van de studies in de Amerikaanse richtlijn wijkt af van wat hier te lande gangbaar is. Vanuit het oogpunt van uniformiteit achtte de Nederlandse commissie het wenselijk de classificatie van bewijs c.q. gradering te converteren naar de Nederlandse classificatie. De Amerikaanse classificatie is hieronder afgebeeld. De corresponderende “Nederlandse” classificatie is in tabel 1 opgenomen.

 

Tabel 1. Relatie tussen Evidence quality for grades of evidence en Niveau van conclusie op basis van kwaliteit van bewijs.

Evidence Quality

- symbool

Evidence Quality - omschrijving

Niveau van conclusie – symbool

Niveau van conclusie omschrijving

A

 

Well-designed randomized controlled trials or diagnostic studies performed on a population similar to the guideline’s target population

1

Meerdere gerandomiseerde dubbelblinde ver­gelijkende klinisch onderzoeken van goede kwaliteit van voldoende omvang, of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

B

Randomized controlled trials or diagnostic studies with minor limitations; overwhelmingly consistent evidence from observational studies

2

Meerdere vergelijkende onderzoeken, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder 1 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek), of

 

Meerdere onderzoeken ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder 1 zijn genoemd.

C

Observational studies (case-control and cohort design)

D

Expert opinion, case reports, reasoning from first principles (bench research or animal studies)

3 en 4

Niet vergelijkend-onderzoek of mening van deskundigen

In de Amerikaanse richtlijn worden ook de aanbevelingen gegradeerd in termen van ‘strong recommendation’, ‘recommendation’, ‘option’. Hier te lande is graderen van aanbevelingen niet gebruikelijk. Om deze reden zijn in de Nederlandse richtlijn de aanbevelingen niet gegradeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.