Osteoporose en fractuurpreventie

Initiatief: NVR Aantal modules: 56

Wervelfracturen en VFA bij osteoporose

Uitgangsvraag

Wervelfracturen en Vertebral Fracture Assessment bij osteoporose

Aanbeveling

Radiologen wordt geadviseerd de mate van wervelinzakking te rapporteren volgens de methode van Genant.

 

Het is aan te bevelen om bij patiënten, ouder dan 60 jaar met een verhoogd fractuurrisico (risicoscore > 4 punten), aanvullend onderzoek te doen naar de aanwezigheid van een wervelfractuur (gedefinieerd als hoogteverlies van 25% of meer) door middel van een VFA- methode bij osteopenie, mits de VFA-techniek beschikbaar is en ervaring is opgedaan met de toepassing van deze methode.

 

Indien de techniek en/of ervaring ontbreekt, kan een laterale röntgenfoto van de thora- columbale wervelkolom worden overwogen.

 

Indien op basis van de VFA-methode sprake is van een graad 2 wervelinzakking (hoogte-verlies tussen 25 en 40%) dient vanwege de relatief beperkte positief voorspellende waarde aanvullend een röntgenfoto verricht te worden ter bevestiging van een wervelfractuur.

 

Indien sprake is van een graad 3 wervelinzakking (hoogteverlies > 40%) is aanvullend onderzoek niet nodig.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Niveau 1

Met de VFA-techniek kan adequate diagnostiek verricht worden naar de aanwezigheid van wervelfracturen graad 2 en 3 (> 25% inzakking) in de lumbale wervelkolom en in de thoracale wervelkolom op niveau T4-T12.

 

A2 Ferrar 2008, Rea 2000, Schousboe 2006

 

Niveau 2

Diagnostiek van > graad 2 wervelfracturen lijkt met de VFA-techniek bij analyseerbare wervels gedaan te kunnen worden met een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 93%. Bij een prevalentie van 20% zou de positief voorspellende waarde 76% en de negatief voorspellende waarde 97% bedragen.

 

A2 Schousboe 2006

 

Niveau 2

Ongeveer 20% van personen ouder dan 60 jaar met een hoog fractuurrisico (gedefiniëerd als een eerdere fractuur na het 50e en/of > 2 klinische risicofactoren) heeft één of meerdere wervelfracturen (>20% hoogteverlies) zonder dat sprake is van osteoporose (T-score > -2,5).

 

B Netelenbos, Koolhaas 2008

In tegenstelling tot perifere fracturen is het vaak moeilijk een wervelfractuur vast te stellen. Wervelfracturen kunnen optreden zonder trauma, tijdens dagelijkse activiteiten, zoals traplopen, vooroverbuigen of het dragen van een zware boodschappentas (Lems 2007).

De klassieke symptomen van een wervelfractuur zijn bewegingsbeperking, hyperkyfose, afname van lichaamslengte, korte rib-crista iliaca afstand en rugpijn, die meestal (Rea 2000a) afneemt of afwezig is bij rust. Bij een natuurlijk beloop van de wervelfractuur verdwijnt de pijn meestal na 4-8 weken.

Het klinisch belang van een wervelfractuur is tweeërlei: het is een belangrijke predictor van een toekomstige fractuur, zowel wervel als heup en gaat gepaard met klachten (Nevitt 2005, McClung 2001).

 

Er zijn verschillende methoden om wervelfracturen op te sporen, zoals röntgenfoto's van de wervelkolom, CT-scan, MRI-scan, botscintigrafie en vertebral fracture assessment (VFA). Röntgenfoto's van de wervelkolom worden met name gemaakt bij een nadere analyse van lage rugklachten. De beschik-baarheid en resolutie van deze techniek is goed, de stralingsbelasting is echter vrij hoog: 600 pSV (micro-Sieverts) voor een laterale opname van de lumbale wervelkolom.

De VFA-techniek is sinds enkele jaren beschikbaar op de moderne zogenaamde FAN-beam DXA-apparatuur van verschillende fabrikanten als optioneel softwarepakket. De stralen- belasting van een VFA-meting is 3 pSv. (Lewiecki 2006) De VFA-computerprogramma's maken bewerking van de beelden mogelijk, waardoor contrast, vergroting etc. instelbaar is zodat de afbeelding van de wervelkolom zo optimaal mogelijk geschiedt.

 

Vervolgens kan zowel handmatig als via een automatisch programma een markering van de wervels aangebracht worden aan de voor-, midden- en achterzijde van de eindplaten van iedere individuele wervel. Door op deze drie markeringspunten de afstand tussen de boven- en onderzijde van iedere wervel te meten, kan de mate van inzakking vastgesteld worden. Abnormale wervels worden ingedeeld als wigvormige, biconcave of crush deformiteiten. Iedere deformiteit wordt verder ingedeeld als mild (graad 1: 20 tot 25%), matig (graad 2: 25 tot 40%) of ernstig (graad 3: >40%), gebaseerd op het percentage inzakking van de eindplaten aan de voorzijde (wigvormig), middenzijde (biconcaaf) of achterzijde (crush) (Wu 2000, Blunt 1998, Genant 1993, Fuerst 2009, Smith-Bindman 1991b, Smith-Bindman 1991a)

 

Met de VFA-techniek kunnen de wervels tussen niveau Th4 en L4 adequaat geanalyseerd worden, met een sensitiviteit van 64% voor niveau T4-T7; 84% voor niveau T8-T12 en 78% voor L1-4 (Rea 2000b). Wervelinzakkingen op de niveaus Th1 tot 4 en L5 kunnen beter met conventionele röntgentechnieken opgespoord worden (Wu 2000, Rea 2000b). Hierbij dient te worden opgemerkt dat de niveaus Th1-3 vaak ook moeilijk op conventionele röntgenfoto’s te beoordelen kunnen zijn. Op indicatie kan een CT- of een MRI-scan in die gevallen meer duidelijkheid scheppen, maar in de praktijk komt dit weinig voor. Het grootste deel van de wervelinzakkingen is namelijk gelokaliseerd in de mid- en laagthoracale regio. Ondanks het feit dat de kwaliteit van de VFA-beelden minder goed is dan die van röntgenfoto's, is VFA goed bruikbaar om matige tot ernstige wervelinzakkingen op te sporen. In vergelijking met de conventionele röntgenfoto's wordt in de literatuur een sensitiviteit van 63-93% en specificiteit van 93-99% gerapporteerd voor wervelfracturen graad 2 en 3 (Rea 2000b, Schousboe 2006a, Ferrar 2008). De sensitiviteit van het opsporen van lichte inzakkingen is lager: 52-68%, de specificiteit 89-94% (Schousboe 2006a, Rea 2000b). In bijna alle studies werd echter de sensitiviteit en specificiteit op wervelniveau gerapporteerd. Dat betekent dat iedere geanalyseerde wervel van een patiënt als een aparte test geldt. Belangrijker is echter de analyse per patiënt, want het aantonen van >1 wervelfractuur heeft al consequenties voor het verdere beleid. Of de rest van de geanalyseerde wervels dan ook juist is geanalyseerd met VFA doet er dan niet zoveel meer toe. Daarom is eigenlijk alleen de studie van Schousboe bruikbaar. Deze studie rapporteerde een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 93% bij een prevalentie van > graad 2 wervelfractuur (Schousboe 2006a). Dit geeft een positief voorspellende waarde (PPV) van 52% en een negatief voorspellende waarde (NPV) van 99%. De prevalentie in deze studie was echter laag (8%). Bij een groep patiënten, die geacht wordt een VFA te ondergaan, is echter een hogere prevalentie te verwachten van circa 20% (zie paragraaf hieronder: Indicatie voor VFA). Deze prevalentie geeft een PPV van 76% en een NPV van 97%. Zie tabel 2.7 onder evidence tabellen voor de details van de onderzoeken.

 

Adviezen ten aanzien van de mate van wervelinzakking bij röntgenonderzoek en VFA

Hoewel in de meeste trials de drempelwaarde. om te spreken van een fractuur. bij 20% ligt (Genant-score), adviseert de werkgroep om bij een röntgenfoto minimaal 25% hoogteverlies van het wervellichaam aan te houden om te kunnen spreken van een wervelfractuur (Schwartz 2005b). De reden hiervan is dat het vastleggen van wervelfracturen moeilijk is, dat er grote variatie is, de opnamen technisch soms moeilijk beoordeelbaar zijn (vooral in geval van osteoporose) en de midthoracale wervels normaliter al neiging tot wigvorming vertonen. Zekerheidshalve is derhalve voor een grenswaarde van 25% gekozen als afkappunt voor het vaststellen van een wervelfractuur op de conventionele laterale röntgenfoto. Zoals in de submodules onder 'Diagnostiek osteoporose en fractuurpreventie' genoemd, wordt met de toename van het aantal en de ernst van de wervelinzakkingen het risico op een nieuwe fractuur toenemend groter. Echter, de voorspellende waarde van de VFA ligt lager dan die van de conventionel röntgenfoto. Derhalve adviseert de werkgroep het volgende met betrekking van het gebruik van de VFA methode:

  • indien met VFA een wervelinzakking van minder dan 25% wordt vastgesteld (dit is het geval bij de meerderheid van patiënten met wervelinzakkingen) is vanwege de hoge negatief voorspellende waarde, vrijwel zeker geen sprake van een wervelinzakking van meer dan 25% op de conventionele laterale röntgenfoto: de röntgenfoto kan in dit geval achterwege blijven;
  • Indien op basis van de VFA-methode sprake is van een graad 2 wervelinzakking (hoogteverlies tussen 25 en 40%) dient vanwege de relatief beperkte positief voorspellende waarde aanvullend een röntgenfoto verricht te worden ter bevestiging van een wervelfractuur;
  • indien met VFA een wervelinzakking van meer dan 40% wordt vastgesteld, zal vrijwel zeker ook een inzakking aanwezig zijn op de laterale röntgenfoto van de wervelkolom: de röntgenfoto kan in dit geval achterwege blijven.

 

Indicatie voor VFA

De klinische toepassing van de VFA-techniek wordt met name gezien als een waardevolle toevoeging aan de uitslag van de BMD-meting wanneer het consequenties heeft voor het medische beleid. Wanneer op basis van een T-score < -2.5 al een indicatie bestaat voor een medicamenteuze interventie heeft de VFA-techniek geen directe consequentie, alhoewel kennis over het bestaan van het aantal en ernst van (prevalente) wervelfracturen vanzelfsprekend zinvol is en een verdere toename van het fractuurrisico impliceert. Beeldvorming van de wervels bij de start van behandeling is ook nuttig als documentatie om tijdens opvolging het optreden van nieuwe wervelfracturen vast te stellen, die een indicatie kunnen zijn om de behandeling aan te passen, bijvoorbeeld om bij een derde nieuwe wervelfractuur over te schakelen op teriparatide of PTH.

Belangrijker is dat men vaststelt of patiënten met risicofactoren voor een fractuur met een BMD in het osteopenische gebied een wervelfractuur hebben. De meeste fracturen treden immers op bij patiënten met osteopenie (Siris 2004).

In een recent Nederlands cross-sectioneel onderzoek werd bij 21% van de post-menopauzale vrouwen met klinische risicofactoren een T-score > -2.5 één of meerdere wervelinzakkingen (met 20% hoogteverlies) gevonden met behulp van röntgenfoto's (Netelenbos 2009). Greenspan et al. rapporteerden wervelfracturen bij 18,3% van de 482 postmenopauzale vrouwen met risicofactoren, zonder BMD in de range van osteoporose (Greenspan 2001).

In een recent onderzoek in Groningen werd bij 25% van de 958 patiënten met een perifere fractuur een wervelfractuur gevonden met VFA; 67% daarvan was tevoren niet bekend. Bij 1 op de 5 patiënten werd in dit onderzoek een wervelfractuur gevonden waardoor het behandeladvies veranderde ten opzichte van het beleid op basis van de BMD-uitslag alleen (Koolhaas 2008). Zulke resultaten werden ook gerapporteerd in Glasgow bij fractuurpatiënten (Gallacher 2007).

In een recent prospectief driejarig onderzoek bij ruim 5000 vrouwen > 75 jaar was het toename van het RR op het optreden van osteoporotische fracturen 50% en 97% bij respectievelijk meerdere wervelfracturen na correctie voor leeftijd, gewicht en heuphals BMD. Voor heupfracturen was dit 41 respectievelijk 86% (McCloskey 2008).

Samenvattend wordt de toepassing van een VFA vooral geadviseerd wanneer sprake is van osteopenie en een verhoogd fractuurrisico (op basis van klinische risicofactoren) zonder dat sprake is van BMD-osteoporose (Schousboe 2006b, Middleton 2009, Schousboe 2008). Het vinden van één of meerdere wervelfracturen heeft met name in deze context therapeutische consequenties. Overigens is er soms ook bij patienten met osteopenie een recente rontgenfoto beschikbaar van de thoracolumbale wervelkolom of van de thorax: indien hierop bij vrouwen tenminste 1 of bij mannen tenminste 2 prevalente wervelfracturen kunnen worden vastgesteld, is er ook een behandelingsindicatie voor osteoporose.

Het grote voordeel van de VFA is dat dit onderzoek direct in aansluiting op de DXA kan plaatsvinden, op hetzelfde apparaat (met aangepaste software). Het is de verwachting dat het aantal ziekenhuizen, dat over deze software beschikt, geleidelijk zal uitbreiden omdat VFA slechts een geringe röntgenbelasting geeft, de gegevens snel beschikbaar zijn (geen extra bezoek aan de röntgenafdeling) en nieuwe wetenschappelijke data gevonden worden waaruit het belang van wervelfracturen blijkt. Omdat het VFA-onderzoek in aansluiting op de DXA-meting met dezelfde apparatuur kan plaatsvinden, ligt het voor de hand om beide items tegelijkertijd te meten, hoewel de meerwaarde van een VFA-onderzoek in geval van osteopenie groter kan zijn dan in geval van osteoporose. Echter, het alleen verrichten van een VFA-onderzoek bij een deel van de patiënten op grond van de T-score te beoordelen door de behandelaar, impliceert een extra bezoek van de patiënt voor een aanvullend VFA-onderzoek en eventueel een extra bezoek aan de behandelend arts.

  1. Bauer, DC, Ettinger, B, Nevitt, MC, Stone, KL. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone. Ann Intern Med 2001; 134(7): 561-568.
  2. Berg KM, Kunins HV, Jackson JL et al. Association between alcohol consumption and both osteoporotic fracture and bone density. Am J Med 2008;121: 406-418.
  3. Bernstein, CN, Blanchard, JF, Leslie, W, Wajda, A, Yu, BN. The incidence of fracture among patients with inflammatory bowel disease. A population-based cohort study. Ann Intern Med 2000; 133(10): 795-799.
  4. Blunt, BA, Jones, D, Svensen, RK, Hans, DB, Feinblatt, JD, Genant, HK. Good clinical practice and audits for dual X-ray absorptiometry and X-ray imaging laboratories and quality assurance centers involved in clinical drug trials, private practice, and research. JClinDensitom 1998; 1(4): 323-337.
  5. Chapurlat, RD, Duboeuf, F, Marion-Audibert, HO, Kalpakcioglu, B, Mitlak, BH, Delmas, PD. Effectiveness of instant vertebral assessment to detect prevalent vertebral fracture. OsteoporosInt 2006; 17(8): 1189-1195.
  6. Cummings, SR, Nevitt, MC, Browner, WS, Stone, K, Fox, KM, Ensrud, KE et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332(12): 767-773.
  7. De Laet, C, Kanis, JA, Oden, A, Johanson, H, Johnell, O, Delmas, P et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16(11): 1330-1338.
  8. De Vries F. Persoonlijke communicatie. Universiteit Utrecht, 2010.
  9. Donaldson, MG, Palermo, L, Schousboe, JT, Ensrud, KE, Hochberg, MC, Cummings, SR. FRAX and risk of vertebral fractures: the fracture intervention trial. J Bone Miner Res 2009; 24(11): 1793-1799.
  10. Espallargues, M, Sampietro-Colom, L, Estrada, MD, Sola, M, del Rio, L, Setoain, J et al. Identifying bone-mass-related risk factors for fracture to guide bone densitometry measurements: a systematic review of the literature. Osteoporos Int 2001; 12(10): 811-822.
  11. Ettinger, B, Black, DM, Dawson-Hughes, B, Pressman, AR, Melton, LJ, 3rd. Updated fracture incidence rates for the US version of FRAX. Osteoporos Int 2010 Jan; 21(1): 25-33.
  12. Ferrar, L, Jiang, G, Clowes, JA, Peel, NF, Eastell, R. Comparison of densitometric and radiographic vertebral fracture assessment using the algorithm-based qualitative (ABQ) method in postmenopausal women at low and high risk of fracture. JBone MinerRes 2008; 23(1): 103-111.
  13. Fuerst, T, Wu, C, Genant, HK, von, IG, Chen, Y, Johnston, C et al. Evaluation of vertebral fracture assessment by dual X-ray absorptiometry in a multicenter setting. OsteoporosInt 2009; 20(7): 1199-1205.
  14. Gallacher, SJ, Gallagher, AP, McQuillian, C, Mitchell, PJ, Dixon, T. The prevalence of vertebral fracture amongst patients presenting with non-vertebral fractures. Osteoporos Int 2007; 18(2): 185-192.
  15. Genant, HK, Wu, CY, van, KC, Nevitt, MC. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. JBone MinerRes 1993; 8(9): 1137-1148.
  16. Gillberg, C, Rastam, M, Gillberg, IC. Anorexia nervosa: physical health and neurodevelopment at 16 and 21 years. Dev Med Child Neurol 1994; 36(7): 567-575.
  17. Schousboe, JT, Ensrud, KE, Nyman, JA, Kane, RL, Melton, LJ, III. Cost-effectiveness of vertebral fracture assessment to detect prevalent vertebral deformity and select postmenopausal women with a femoral neck T-score>-2.5 for alendronate therapy: a modeling study. JClinDensitom 2006b; 9(2): 133-143.
  18. Greenspan, SL, von Stetten, E, Emond, SK, Jones, L, Parker, RA. Instant vertebral assessment: a noninvasive dual X-ray absorptiometry technique to avoid misclassification and clinical mismanagement of osteoporosis. J Clin Densitom 2001; 4(4): 373-380.
  19. Haden, ST, Fuleihan, GE, Angell, JE, Cotran, NM, LeBoff, MS. Calcidiol and PTH levels in women attending an osteoporosis program. Calcif Tissue Int 1999; 64(4): 275-279.
  20. Hamdy, RC, Kiebzak, GM. Variance in 10-year fracture risk calculated with and without T- scores in select subgroups of normal and osteoporotic patients. J Clin Densitom 2009; 12(2): 158-161.
  21. Johansson, H, Kanis, JA, Oden, A, Johnell, O, McCloskey, E. BMD, clinical risk factors and their combination for hip fracture prevention. Osteoporos Int 2009; 20(10): 1675-1682.
  22. Johnell, O, Kanis, JA, Oden, A, Johansson, H, De Laet, C, Delmas, P et al. Predictive value of BMD for hip and other fractures. J Bone Miner Res 2005; 20(7): 1185-1194.
  23. Kanis, JA, Borgstrom, F, De Laet, C, Johansson, H, Johnell, O, Jonsson, B et al. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int 2005a; 16(6): 581-589.
  24. Kanis, JA, Johansson, H, Johnell, O, Oden, A, De Laet, C, Eisman, JA et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int 2005b; 16(7): 737-742.
  25. Kanis, JA, Johansson, H, Oden, A, Dawson-Hughes, B, Melton, LJ, 3rd, McCloskey, EV. The effects of a FRAX revision for the USA. Osteoporos Int 2010 Jan;21(1): 35-40.
  26. Kanis, JA, Johansson, H, Oden, A, Johnell, O, De Laet, C, Eisman, JA et al. A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone 2004a; 35(5): 1029-1037.
  27. Kanis, JA, Johansson, H, Oden, A, Johnell, O, de Laet, C, Melton, IL et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004b; 19(6): 893-899.
  28. Kanis, JA, Johnell, O, De Laet, C, Johansson, H, Oden, A, Delmas, P et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004c; 35(2): 375-382.
  29. Kanis, JA, Johnell, O, Oden, A, Dawson, A, De Laet, C, Jonsson, B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int 2001; 12(12): 989-995.
  30. Kanis, JA, Johnell, O, Oden, A, Johansson, H, De Laet, C, Eisman, JA et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005c; 16(2): 155-162.
  31. Kanis, JA, Johnell, O, Oden, A, Johansson, H, McCloskey, E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008a; 19(4): 385-397. Kanis, JA, Johnell, O, Oden, A, Sembo, I, Redlund-Johnell, I, Dawson, A et al. Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmo. Osteoporos Int 2000; 11(8): 669-674.
  32. Kanis, JA, McCloskey, EV, Johansson, H, Strom, O, Borgstrom, F, Oden, A. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 2008b; 19(10): 1395-1408.
  33. Kanis, JA, McCloskey, EV, Powles, T, Paterson, AH, Ashley, S, Spector, T. A high incidence of vertebral fracture in women with breast cancer. Br J Cancer 1999; 79(7-8): 1179-1181. Kanis, JA, Oden, A, Johansson, H, Borgstrom, F, Strom, O, McCloskey, E. FRAX and its applications to clinical practice. Bone 2009; 44(5): 734-743.
  34. Kanis, JA, Oden, A, Johnell, O, Johansson, H, De Laet, C, Brown, J et al. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int 2007; 18(8): 1033-1046.
  35. Khosla, S, Melton, J, 3rd. Fracture risk in primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 2002; 17 Suppl 2: N103-107.
  36. Klotzbuecher, CM, Ross, PD, Landsman, PB, Abbott, TA, 3rd, Berger, M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000; 15(4): 721-739.
  37. Koolhaas, W, Prak, A, Stiekema, HM, Kreeftenberg, HG, Wolffenbuttel, BH, Jager, PL. [Efficient and improved diagnosis of osteoporosis by simultaneous bone density measurement and spinal morphometry]. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152(16): 938-943. LaFleur, J, McAdam-Marx, C, Kirkness, C, Brixner, DI. Clinical risk factors for fracture in postmenopausal osteoporotic women: a review of the recent literature. Ann Pharmacother 2008; 42(3): 375-386.
  38. Lems, WF. Clinical relevance of vertebral fractures. Ann Rheum Dis 2007; 66(1): 2-4.
  39. Leslie, WD, Lix, LM. Imputation of Ten Year Osteoporotic Fracture Rates from Hip Fractures: A Clinical Validation Study. J Bone Miner Res 2009.
  40. Lewiecki, EM, Laster, AJ. Clinical review: Clinical applications of vertebral fracture assessment by dual-energy x-ray absorptiometry. JClinEndocrinolMetab 2006; 91(11): 4215-4222.
  41. Lippuner, K, Johansson, H, Kanis, JA, Rizzoli, R. FRAX(R) assessment of osteoporotic fracture probability in Switzerland. Osteoporos Int 2009a.
  42. Lippuner, K, Johansson, H, Kanis, JA, Rizzoli, R. Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women. Osteoporos Int 2009b; 20(7): 1131-1140.
  43. Loftus, EV, Jr., Achenbach, SJ, Sandborn, WJ, Tremaine, WJ, Oberg, AL, Melton, LJ, 3rd. Risk of fracture in ulcerative colitis: a population-based study from Olmsted County, Minnesota. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1(6): 465-473.
  44. Marshall, D, Johnell, O, Wedel, H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312(7041): 1254-1259. McCloskey, EV, Vasireddy, S, Threlkeld, J, Eastaugh, J, Parry, A, Bonnet, N et al. Vertebral fracture assessment (VFA) with a densitometer predicts future fractures in elderly women unselected for osteoporosis. J Bone Miner Res 2008; 23(10): 1561-1568.
  45. McClung, MR, Geusens, P, Miller, PD, Zippel, H, Bensen, WG, Roux, C et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001; 344(5): 333-340.
  46. Melton, LJ, 3rd, Alothman, KI, Khosla, S, Achenbach, SJ, Oberg, AL, Zincke, H. Fracture risk following bilateral orchiectomy. J Urol 2003a; 169(5): 1747-1750.
  47. Melton, LJ, 3rd, Ardila, E, Crowson, CS, O'Fallon, WM, Khosla, S. Fractures following thyroidectomy in women: a population-based cohort study. Bone 2000; 27(5): 695-700.
  48. Melton, LJ, 3rd, Khosla, S, Malkasian, GD, Achenbach, SJ, Oberg, AL, Riggs, BL. Fracture risk after bilateral oophorectomy in elderly women. J Bone Miner Res 2003b; 18(5): 900-905. Middleton, ET, Gardiner, ED, Steel, SA. Which women should be selected for vertebral fracture assessment? Comparing different methods of targeting VFA. CalcifTissue Int 2009; 85(3): 203-210.
  49. Mustalahti K, Collin P, Sievanen H, Salmi J, Maki M. Osteopenia in patients with clinically silent coeliac disease warrants screening. Lancet 1999; 354 (9180): 744-745 Netelenbos, JC, Lems, WF, Geusens, PP, Verhaar, HJ, Boermans, AJ, Boomsma, MM et al. Spine radiographs to improve the identification of women at high risk for fractures. Osteoporos Int 2009; 20(8): 1347-1352.
  50. Nevitt, MC, Cummings, SR, Stone, KL, Palermo, L, Black, DM, Bauer, DC et al. Risk factors for a first-incident radiographic vertebral fracture in women > or = 65 years of age: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 2005; 20(1): 131-140.
  51. Nguyen, TT, Heath, H, 3rd, Bryant, SC, O'Fallon, WM, Melton, LJ, 3rd. Fractures after thyroidectomy in men: a population-based cohort study. J Bone Miner Res 1997; 12(7): 1092-1099.
  52. Nicodemus, KK, Folsom, AR. Type 1 and type 2 diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women. Diabetes Care 2001; 24(7): 1192-1197.
  53. Olmos M, Antelo M, Vazquez H, Smecuol E, Maurino E, Bai JC. Systematic review and meta- analysis of observational studies on the prevalence of fractures in coeliac disease. Dig Liver Dis 2008; 40 (1): 46-53.
  54. Pluijm, SM, Graafmans, WC, Bouter, LM, Lips, P. Ultrasound measurements for the prediction of osteoporotic fractures in elderly people. Osteoporos Int 1999; 9(6): 550-556. Pluijm, SM, Koes, B, de Laet, C, Van Schoor, NM, Kuchuk, NO, Rivadeneira, F et al. A simple risk score for the assessment of absolute fracture risk in general practice based on two longitudinal studies. J Bone Miner Res 2009; 24(5): 768-774.
  55. Ramsey-Goldman, R, Dunn, JE, Dunlop, DD, Stuart, FP, Abecassis, MM, Kaufman, DB et al. Increased risk of fracture in patients receiving solid organ transplants. J Bone Miner Res 1999; 14(3): 456-463.
  56. Rea, JA, Chen, MB, Li, J, Blake, GM, Steiger, P, Genant, HK et al. Morphometric X-ray absorptiometry and morphometric radiography of the spine: a comparison of prevalent vertebral deformity identification. JBone MinerRes 2000a; 15(3): 564-574.
  57. Rea, JA, Li, J, Blake, GM, Steiger, P, Genant, HK, Fogelman, I. Visual assessment of vertebral deformity by X-ray absorptiometry: a highly predictive method to exclude vertebral deformity. OsteoporosInt 2000b; 11(8): 660-668.
  58. Rigotti, NA, Neer, RM, Skates, SJ, Herzog, DB, Nussbaum, SR. The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa. A longitudinal study of cortical bone mass. JAMA 1991; 265(9): 1133-1138.
  59. Sandhu, SK, Nguyen, ND, Center, JR, Pocock, NA, Eisman, JA, Nguyen, TV. Prognosis of fracture: evaluation of predictive accuracy of the FRAX algorithm and Garvan nomogram. Osteoporos Int 2009.
  60. Schousboe, JT, Debold, CR. Reliability and accuracy of vertebral fracture assessment with densitometry compared to radiography in clinical practice. OsteoporosInt 2006a; 17(2): 281-9.
  61. Schousboe, JT, Vokes, T, Broy, SB, Ferrar, L, McKiernan, F, Roux, C et al. Vertebral Fracture Assessment: the 2007 ISCD Official Positions. JClinDensitom 2008; 11(1): 92-108.
  62. Schwartz, AV, Sellmeyer, DE, Ensrud, KE, Cauley, JA, Tabor, HK, Schreiner, PJ et al. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(1): 32-38.
  63. Shane, E, Papadopoulos, A, Staron, RB, Addesso, V, Donovan, D, McGregor, C et al. Bone loss and fracture after lung transplantation. Transplantation 1999; 68(2): 220-227.
  64. Siris, ES, Chen, YT, Abbott, TA, Barrett-Connor, E, Miller, PD, Wehren, LE et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004; 164(10): 1108-1112.
  65. Smith-Bindman, R, Cummings, SR, Steiger, P, Genant, HK. A comparison of morphometric definitions of vertebral fracture. JBone MinerRes 1991a; 6(1): 25-34.
  66. Smith-Bindman, R, Steiger, P, Cummings, SR, Genant, HK. The index of radiographic area (IRA): a new approach to estimating the severity of vertebral deformity. Bone Miner 1991b; 15(2): 137-149.
  67. Stanley, HL, Schmitt, BP, Poses, RM, Deiss, WP. Does hypogonadism contribute to the occurrence of a minimal trauma hip fracture in elderly men? J Am Geriatr Soc 1991; 39(8): 766-771.
  68. Tannenbaum, C, Clark, J, Schwartzman, K, Wallenstein, S, Lapinski, R, Meier, D et al. Yield of laboratory testing to identify secondary contributors to osteoporosis in otherwise healthy women. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(10): 4431-4437.
  69. Tromp, AM, Ooms, ME, Popp-Snijders, C, Roos, JC, Lips, P. Predictors of fractures in elderly women. Osteoporos Int 2000; 11(2): 134-140.
  70. Tsiropoulos, I, Andersen, M, Nymark, T, Lauritsen, J, Gaist, D, Hallas, J. Exposure to antiepileptic drugs and the risk of hip fracture: a case-control study. Epilepsia 2008; 49(12): 2092-2099.
  71. Tuppurainen, M, Kroger, H, Honkanen, R, Puntila, E, Huopio, J, Saarikoski, S et al. Risks of perimenopausal fractures--a prospective population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74(8): 624-628.
  72. Van Staa, TP, Cooper, C, Brusse, LS, Leufkens, H, Javaid, MK, Arden, NK. Inflammatory bowel disease and the risk of fracture. Gastroenterology 2003a; 125(6): 1591-1597.
  73. Van Staa, TP, Geusens, P, Pols, HA, de Laet, C, Leufkens, HG, Cooper, C. A simple score for estimating the long-term risk of fracture in patients using oral glucocorticoids. QJM 2005; 98(3): 191-198.
  74. Van Staa, TP, Laan, RF, Barton, IP, Cohen, S, Reid, DM, Cooper, C. Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy. Arthritis Rheum 2003b; 48(11): 3224-3229.
  75. Van Staa, TP, Leufkens, HG, Cooper, C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13(10): 777-787.
  76. Van Staa, TP, Leufkens, HG, Cooper, C. Inhaled corticosteroids and hip fracture: disease or drugs? Am J Respir Crit Care Med 2003c; 168(1): 128; author reply 129.
  77. Vautour, LM, Melton, LJ, 3rd, Clarke, BL, Achenbach, SJ, Oberg, AL, McCarthy, JT. Long¬term fracture risk following renal transplantation: a population-based study. Osteoporos Int 2004; 15(2): 160-167.
  78. Vestergaard, P. Changes in bone turnover, bone mineral and fracture risk induced by drugs used to treat epilepsy. Curr Drug Saf 2008; 3(3): 168-172.
  79. Vestergaard, P, Emborg, C, Stoving, RK, Hagen, C, Mosekilde, L, Brixen, K. Fractures in patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa, and other eating disorders--a nationwide register study. Int J Eat Disord 2002a; 32(3): 301-308.
  80. Vestergaard, P, Mosekilde, L. Fracture risk in patients with celiac Disease, Crohn's disease, and ulcerative colitis: a nationwide follow-up study of 16,416 patients in Denmark. Am J Epidemiol 2002b; 156(1): 1-10.
  81. Vestergaard, P, Mosekilde, L. Fractures in patients with hyperthyroidism and hypothyroidism: a nationwide follow-up study in 16,249 patients. Thyroid 2002c; 12(5): 411-419.
  82. Vestergaard P, Lindholm J, Jorgensen JO, Hagen C, Hoeck HC, Laurberg P, Rejnmark L, Brixen K, Kristensen LO, Feldt-Rasmussen U et al: Increased risk of osteoporotic fractures in patients with Cushing's syndrome. Eur J Endocrinol 2002d, 146(1):51-56.
  83. Vestergaard, P, Mosekilde, L. Hyperthyroidism, bone mineral, and fracture risk--a meta- analysis. Thyroid 2003; 13(6): 585-593.
  84. Vestergaard, P, Rejnmark, L, Mosekilde, L. Fracture risk associated with use of antiepileptic drugs. Epilepsia 2004; 45(11): 1330-1337.
  85. Vestergaard, P, Rejnmark, L, Mosekilde, L. Relative fracture risk in patients with diabetes mellitus, and the impact of insulin and oral antidiabetic medication on relative fracture risk. Diabetologia 2005; 48(7): 1292-1299.
  86. Vestergaard, P, Rejnmark, L, Weeke, J, Mosekilde, L. Fracture risk in patients treated for hyperthyroidism. Thyroid 2000; 10(4): 341-348.
  87. Watts, NB, Ettinger, B, LeBoff, MS. FRAX facts. J Bone Miner Res 2009; 24(6): 975-979.
  88. Wu, C, van, KC, Li, J, Jiang, Y, Chan, M, Countryman, P et al. Comparison of digitized images with original radiography for semiquantitative assessment of osteoporotic fractures. OsteoporosInt 2000; 11(1): 25-30.
  89. Wuster, C, Abs, R, Bengtsson, BA, Bennmarker, H, Feldt-Rasmussen, U, Hernberg-Stahl, E et al. The influence of growth hormone deficiency, growth hormone replacement therapy, and other aspects of hypopituitarism on fracture rate and bone mineral density. J Bone Miner Res 2001; 16(2): 398-405.

Evidence table

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 17-01-2011

Uiterlijk in 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initatief:

  • Osteoporose Vereniging

 

Organisatie:

CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

  • Beroepsvereniging Vallen, Fracturen en Osteoporose
  • Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters

 

Financiering

De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw, in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) programma (2008).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het formuleren van een ‘evidence-based’ beleid met betrekking tot diagnostiek, behandeling en preventie van osteoporose.

Dit zal naar verwachting leiden tot:

  • Ondersteuning van zorgverleners en (risico)patiënten.
  • Het verminderen van overbodige screening en diagnostiek bij patiënten met (ver­denking op) osteoporose.
  • Het stimuleren van optimale diagnostiek en behandeling van fractuurpatiënten van 50 jaar en ouder en van patinten van 60 jaar en ouder met klinische risicofactoren voor osteoporose.
  • Het bevorderen van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, specialisten en para­medische disciplines die te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van patiënten met osteoporose.
  • Het bevorderen van doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen tegen osteoporose, alsmede het verbeteren van de therapietrouw, in samenwerking met de apothekers.
  • Een beschrijving van verschillende behandelopties, waarbij de ene patiënt meer waarde zal hechten aan een zo lang mogelijke periode van zelfredzaamheid, terwijl de ander in ieder geval pijnvrij wil zijn. De optimale richtlijn voor patiënten met osteoporose zal aangeven wat de optimale behandeling is bij welke patiëntvoorkeuren en aanbevelingen geven voor zelfmanagement.
  • Het ontwikkelen van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen en huisartsen.
  • Scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijkondersteuners.
  • Duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling. Hierbij is er in de richtlijn voor gekozen om zo duidelijk mogelijk te beschrijven welke diagnostiek en behande­ling gewenst is bij een patint(e) met een hoog risico voor een fractuur. De volgende vraag is wie dat dan gaat uitvoeren, dit is sterk afhankelijk van de lokale situatie.Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, overleggen op welke wijze ze deze richtlijn lokaal optimaal kunnen implementeren en er naar gaan werken!

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners, die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico betrokken zijn: traumatologen, orthopeden, huisartsen, endocrinologen, internisten, reumatologen, geriaters, bedrijfsartsen, radiologen, specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, apothekers, fractuurverpleegkundigen, diëtisten, revalidatieartsen, gynaecologen, urologen, medisch oncologen, arts verstandelijk gehandicapten, longartsen en andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samen­gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose betrokken medische disciplines en adviseurs van het CBO. Op 16 december 2008 vond de eerste werkgroepvergadering plaats.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is op te vragen bij het CBO en zal tevens bij de richtlijn op de website geplaatst worden.

 

Kernwerkgroepleden

  • Dhr.prof.dr. W.F. Lems, reumatoloog, voorzitter werkgroep, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. P.N. Post, arts-epidemioloog/adviseur, secretaris werkgroep, CBO, Utrecht (tot 18 november 2010)
  • Dhr.dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, Viecuri MC Noord-Limburg, Venlo en Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Mw. H.W. Cornelder, Osteoporose Vereniging, Amersfoort
  • Mw.dr. P.J.M. Elders, huisarts-onderzoeker, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.prof. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht en Universiteit Hasselt, België
  • Mw.dr. A.Z. Ginai, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw.drs. M. Groen, apotheker, KNMP, Den Haag
  • Dhr.dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, Ziekenhuisgroep Twente locatie Almelo
  • Dhr.dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala Klinieken, Zwolle
  • Mw.dr. G.L. Leusink, huisarts, Stichting Zuidwester, Numansdorp
  • Dhr.drs. M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, Ligthart BV, Dinteloord
  • Dhr.prof.dr. P.Th.A.M. Lips, internist-endocrinoloog , VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. R.N.J.T.L. de Nijs, reumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr.dr. P.M. van Roermund, orthopaedisch chirurg, UMCU, Utrecht
  • Mw. A.Ch.L. Scheffer, verpleegkundig onderzoeker, AMC, Amsterdam
  • Dhr.prof.dr. S. Thomas, (emeritus) hoogleraar huisartsgeneeskunde, Utrecht
  • Dhr.dr. H.J.J. Verhaar, internist-geriater, UMCU, Utrecht
  • Mw. M.A. van der Zalm-Waterreus, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Amersfoort

 

Overige werkgroepleden

  • Dhr. V.G.M. Chel, verpleeghuisarts, Topaz Overduin, Katwijk
  • Dhr.dr. H.R. Franke, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dhr.dr. H.J.M. Hendriks, senior-onderzoeker/programmaleider richtlijnen, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Mw. W. Meijer-de Kievit, diëtist, netwerk DV&V, Woudenberg
  • Dhr.prof.dr. R.C.M. Pelger, uroloog, LUMC, Leiden
  • Mw.dr. A.K.L. Reyners, internist-oncoloog, UMCG, Groningen
  • Dhr.dr. G.M. Rommers, revalidatiearts, UMCG, Groningen
  • Mw. M.M. van Oostwaard, osteoporoseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Mw.drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts/senior adviseur, CBO, Utrecht
  • Mw.dr. L.C. van der Es-Lambeek, bewegingswetenschapper-epidemioloog/adviseur, CBO, Utrecht (vanaf 19 november 2010)

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Er waren twee patiënten vanuit de Osteoporose Vereniging vertegenwoordigd. Zij namen deel aan de kerngroepvergaderingen. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie was in de plenaire werkgroep vertegenwoordigd. Een belangrijk onderdeel van de richtlijn vormt de keuzehulp, die patiënten en zorgverleners in staat stelt om de behandeling zoveel mogelijk af te stemmen op de behoeften en voorkeuren van de patiënt. Deze keuzehulp is thans in ontwikkeling en zal aan de definitieve richtlijn als bijlage worden toegevoegd. Tenslotte wordt van deze richtlijn een patiëntenversie gemaakt. Deze patiëntenrichtlijn zal verschijnen onder de titel Zorgboek Osteoporose. Dit boek zal tot stand komen door een gezamenlijk initiatief van de Stichting September met de Osteoporose Vereniging, en Prof Dr WF Lems, en de vraagvoorzitters. Meer informatie is te verkrijgen via de Osteoporose Vereniging (www.osteoporosevereniging.nl) of via de website (www.boekenoverziekten.nl).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, heeft de werkgroep een implementatieplan opgesteld. Daarbij zal onder andere een diaserie ten behoeve van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen, apothekers en huisartsen ontwikkeld worden, evenals voor scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijk- ondersteuners. Daarnaast zal veel aandacht worden besteed aan duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling; dit is in het belang van de therapietrouw van de patiënt en daarmee het succes van de behandeling. Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, de richtlijn implementeren en er naar gaan werken! Tenslotte worden ook indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten.

Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd voor iedere uitgangsvraag een subgroep gevormd met vertegenwoordigers van de relevante disciplines, onder leiding van een zogenaamde vraagvoorzitter. Daarnaast zorgde de voorzitter, samen met de adviseur van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. Daarnaast werd een kerngroep ingesteld met daarin vertegenwoordiging van de belangrijkste betrokken disciplines. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kernwerkgroep is negen maal bijeen geweest om de conceptteksten en de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De plenaire werkgroep is drie maal bijeen geweest. De teksten van de subgroepen zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Bij een conceptrichtlijn hoort een commentaarfase, van 15 augustus 2010 tot 15 oktober 2010.

Er is veel commentaar op de richtlijn gekomen, voornamelijk aanvullingen en suggesties ter verbetering. Het document met de vragen besloeg blz. 163. Bij het verwerken van de vragen is enige vertraging opgelopen door het faillisement van het CBO op 05-10-2010. Uiteindelijk was het commentaar verwerkt op 17 jan 2011: op die datum werd de tekt aangeboden voor autorisatie aan de Wetenschappelijke Verenigingen.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline en Embase van 1999-2009 (belangrijke, na de zoekactie verschenen artikelen werden hier zonodig aan toegevoegd).

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het het CBO en het NHG beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoor- delingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Pilot GRADE

In deze richtlijn is geëxperimenteerd met de toepassing van de GRADE-methodiek. Dat betekent dat voor de beoordeling van de evidence met betrekking tot interventies niet de gebruikelijke CBO-methodiek, maar de GRADE-methodiek is gebruikt voor het graderen van bewijs, te weten vraag 3 (gedeeltelijk), 4, 5 en 9 (gedeeltelijk). Daarnaast is tijdens het ontwikkel proces besloten om GRADE ook te gebruiken bij vraag 6 (osteoporose- bevorderende medicamenten).

Zie voor een uitleg over de GRADE-methodiek bijvoorbeeld BMJ 2008; 336:924-926 en de figuur op de volgende pagina. Meer informatie op www.gradeworkinggroup.org.

In deze methodiek wordt de kwaliteit van bewijs gegradeerd als hoog, matig, laag of zeer laag. Randomised controlled trials (RCT’s) starten hoog, observationele studies starten laag. Vervolgens kunnen 4 factoren het bewijs 1 of 2 niveau’s omlaag graderen: study limitations (bijvoorbeeld gebrek aan blindering), indirectness (bijvoorbeeld surro-gaatuitkomsten) inconsistency (heterogeniteit in effectgrootte tussen studies), imprecision (onnauwkeurige effectschatting, die bijvoorbeeld een substantieel effect suggereert, maar niet uitsluit dat er geen effect is) en reporting bias (bijvoorbeeld publicatiebias). Vervolgens kunnen 3 factoren het bewijs omhoog graderen. Dit komt echter niet zo vaak voor. Globaal kan gezegd worden dat hoge kwaliteit bewijs (conform GRADE systematiek) gelijk te stellen is aan niveau 1 conclusie (conform gangbare CBO classificatie van bewijs). Eveneens geldt dat matige kwalitiet van bewijs gelijk te stellen is aan niveau 2.

 

Bij de met GRADE beoordeelde evidence staan de conclusies ook in een ander format. Dit ziet er zo uit:

 

Conclusie

Kwaliteit van

bewijs:

Hoog

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat thiazolidinedionen het fractuurrisico bij

vrouwen met diabetes type II verhogen, maar niet bij mannen.

 

Tabel 1

 

Hierbij verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van de hele ‘body of evidence’. Vandaar dat hier bijvoorbeeld naar een tabel wordt verwezen. In deze tabel wordt het evidenceprofiel getoond. Dit GRADE-profile of de Summary of Findings (SOF-table) laat het resultaat van de beoordeling op de verschillende criteria gezien (vanwege de internationale programmatuur in het Engels).

 

Bij de resterende vragen 1, 2, 6, 7, 8 en 9 is de gebruikelijke classificatie gebruikt. Zie tabel op de volgende pagina.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd                                                                    is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

CONCLUSIE GEBASEERD OP

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Valrisico en fractuurpreventie