Welk laboratoriumonderzoek bij verhoogd fractuurrisico
Uitgangsvraag
Welk laboratoriumonderzoek moet worden verricht bij patiënten die geëvalueerd worden in verband met een verhoogd fractuurrisico en op welk moment?
Aanbeveling
Bepaal het serum calcium, albumine, creatinine, TSH en 25(OH)D bij patiënten ouder dan 50 jaar:
- met een recente fractuur en een T score £ -1.0; of
- zonder recente fractuur maar met een indicatie voor medicatie voor fractuurpreventie.
Overweeg een serum testosteron bij mannen jonger dan 70 jaar.
Breid het laboratoriumonderzoek uit bij ernstige of onverklaarde osteoporose, multipele fracturen, anamnestische aanwijzingen of langdurige pijnklachten met in ieder geval:
- bezinking;
- eiwitspectrum of M-proteïne;
- fosfaat; en
- serum alkalische fosfatase (indien geen recente fractuur).
Overweeg uitbreiding op indicatie met onder andere coeliakieserologie, tryptase, urine calcium en meer op geleide van de kliniek.
Behandel bij een afwijkend labonderzoek de onderliggende aandoening.
Verwijs naar de tweede lijn bij:
- osteoporose bij patiënten jonger dan 50 jaar;
- indien nodig bij afwijkend laboratoriumonderzoek; of
- in geval van multipele onverklaarde fracturen voor onderzoek naar meer zeldzamere vormen van osteoporose of andere metabole botaandoeningen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de literatuur werden 8 studies gevonden waarin de prevalentie van bloed- en urineonderzoek die kan wijzen op risicofactoren voor verhoogde botfragiliteit onderzocht werd. Het ging om 7 studies bij mensen van 50 jaar en ouder met een recente fractuur die onderzocht werden in het ziekenhuis of op de polikliniek, waarvan 6 naar mensen met een lage BMD. In één studie ging het om mensen die voor nader onderzoek naar een polikliniek voor botziekten verwezen waren. Het betrof in 4 gevallen retrospectief dossieronderzoek. Vier onderzoeken hadden een prospectieve onderzoeksopzet. Van deze prospectieve onderzoeken had één onderzoek een lage selectie bias en 2 onderzoeken een matige selectiebias. De kwaliteit van de bewijskracht is op grond van de selectiebias en de lage aantallen laag. Het onderzoek laat zien dat bij recente fractuurpatiënten in 23 tot 26% van de gevallen nieuwe afwijkingen van bloed en urine worden geïdentificeerd die verband kunnen houden met het ontstaan van verhoogde botfragiliteit. Het ligt in de rede om deze aandoeningen te identificeren als de behandeling een gunstig effect heeft op de gezondheidstoestand van de patiënt. Over de prevalentie van laboratoriumafwijkingen bij mensen zonder een fractuur maar met osteoporose kan maar beperkt een uitspraak gedaan worden. De enige studie die dit onderzocht, Tannenbaum (2002), liet in ongeveer een derde van de vrouwen een niet eerder gediagnosticeerde aandoening zien.
Het lijkt daarom logisch om een onderverdeling te maken in:
- patiënten met een recente fractuur; en
- patiënten zonder een fractuur maar met osteoporose.
Deze beide patiëntengroepen lijken baat te hebben bij een aanvullende screening op botfragiliteit. Het behandelen van de hierboven genoemde onderliggende aandoeningen heeft in het geval van Primaire hyperparathyreoïdie en hyperthyroïdie effect op zowel het tegengaan van botverlies alsmede verlaagd het fractuurrisico en verhoogd behandelen de BMD (Bours, 2014). Op grond van de literatuur kan worden geconcludeerd dat er aanwijzingen zijn dat in een substantieel aantal mensen met een recente fractuur onderliggende aandoeningen worden geconstateerd middels bloed- en urineonderzoek, waarvan de behandeling gunstig zou kunnen zijn voor de botkwaliteit en de algemene gezondheid: vitamine D gebrek, nierinsufficiëntie, hyperparathyreoïdie. Ook wordt soms MGUS en hypogonadisme geconstateerd. Van deze laatste twee aandoeningen is bekend dat ze geassocieerd zijn met botverlies en verhoogd fractuurrisico. Of het starten van een behandeling BMD verbetert en fractuurrisico vermindert is echter niet bekend voor MGUS, bij hypogonadisme zal starten van een behandeling gunstig zijn voor de BMD. Gezien het gebrek aan bewijs wordt pragmatisch voorgesteld om na een recente fractuur multipel myeloom uit te sluiten, omdat het missen van deze diagnose grote klinische consequenties heeft. Alternatief zou kunnen zijn om deze diagnose alleen uit te sluiten in het geval van klinische wervelfracturen (rugpijn). Er zijn uiteraard meerdere secondaire oorzaken van osteoporose te noemen, de werkgroep adviseert nadere analyse bij patiënten met osteoporose op jonge leeftijd (dus onder de 50 jaar), multipele fracturen, persisterende pijnklachten na fractuur of bij andere klinische afwijkingen.
In het geval van hypogonadisme bij mannen onder de 70 jaar speelt de afweging dat dit geassocieerd is met botverlies en een verhoogd fractuurrisico en dat de behandeling wel de BMD verbetert en bij osteopenie dus wel een therapeutische consequentie biedt. De diagnose beïnvloedt de behandeling van osteoporose echter niet omdat de eerste keus behandeling - ook bij hypogonadisme - een botafbraakremmende middel is. In de eerste lijn kan er gekozen worden om bij mannen onder de 70 jaar met een fractuur, verschijnselen van hypogonadisme uit te vragen, met een korte vragenlijst zoals de ADAM vragenlijst. Bij symptomatologie kan vervolgens gekozen worden het testosteron te bepalen. Van belang is dat de gevoeligheid van deze gevalideerde lijst hoog (88,1% %) is maar de specificiteit laag (44,7%). Mannen zonder veel klachten kunnen echter ook hypogonadisme hebben. Specialisten in de werkgroep vermeldden dat zij soms zagen dat mannen na suppletie zich pas realiseerden dat zij klachten hadden. Dit is echter geen wetenschappelijk onderbouwde bevinding.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor patiënten is het belangrijk dat ze de juiste diagnose en behandeling krijgen. Hiervoor is het van belang dat onderliggende ziekten tijdig ontdekt en behandeld worden. Bij tijdige ontdekking, en dus ook behandeling, kan progressie van de osteoporose voorkomen worden danwel de behandeling aangevuld worden bijvoorbeeld door behandeling van de hyperparathyreoïdie of het hypogonadisme. Wel is het van belang dat er voor de patiënt relevante zaken worden uitgezocht: het detecteren van een MGUS met niet kwantificeerbaar gehalte kan potentieel veel stress opleveren terwijl alleen een kwantificeerbare load invloed heeft op de botkwaliteit.
Het is goed om op te merken dat de opbrengst van de laboratoriumscreening tot nu toe alleen goed is uitgezocht bij patiënten ouder dan 50 jaar met een fractuur.
Kosten (middelenbeslag)
De kosteneffectiviteit hangt samen met de selectie van patiënten die in aanmerking komt voor laboratoriumonderzoek. In de basis zal er bloed geprikt moeten worden bij patiënten bij wie een eventueel gevonden onderliggend lijden ook behandelconsequenties kan hebben, bijvoorbeeld screenen op hypogonadisme bij mannen tot 70 jaar. Er is dan met een eenvoudig bloedonderzoek op meerdere aandoeningen te screenen. Het missen van diagnoses kan niet alleen potentieel schadelijk zijn voor de patiënt maar leidt ook tot suboptimale therapie uitkomsten zoals bijvoorbeeld bij een persisterende hyperthyroïdie of een persisterende somatische klacht bij de patiënt zoals een niet onderkend hypogonadisme. Vooral suboptimale behandelde patiënten hebben een hoge kans op refractureren en dus een verhoogd kosten en reductie in kwaliteit van leven.
Gezien de inhoud van het laboratoriumpakket kan de impact op het ziekenhuisbudget vastgesteld worden als men hierbij het verwachte screeningspercentage van de fractuurpolikliniek meeneemt. De studie van de Klerk (2013) is de enige die een inschatting maakt van de kosten van het bloedonderzoek in de Nederlandse situatie, verder zijn er geen kosteneffectiviteit analyses gedaan voor het bloedonderzoek alleen. Kosteneffectiviteitsanalyses zijn wel op case finding in het algeheel waarbij het opsporen en behandelen van osteoporose als kosteneffectief gezien wordt, met name op het voorkomen van heupfracturen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van deze interventies door middel van proces evaluaties. De voorgestelde interventie, laboratoriumonderzoek, is voor iedereen overal beschikbaar en heeft een lage drempel of moeilijkheidsgraad. De voornaamste beperking voor het niet uitvoeren van het laboratoriumonderzoek is dat het vanwege financiële redenen niet geprikt wordt danwel door de inrichting van zorg. Voor het verrichten van bloedonderzoek is de drempel laag en de toegang gelijk. De bepalingen die gedaan zouden moeten worden zijn niet specialistisch dus kunnen ook in de huisartsenpraktijk verricht worden. Dit zou dan minimaal moeten bestaan uit: serum calcium, albumine, creatinine, TSH en 25(OH)D omdat hiermee de hierboven besproken aandoeningen worden onderzocht. Hypogonadisme wordt alleen onderzocht bij mannen tot 70 jaar al dan niet voorafgegaan door een vragenlijst. PTH hoeft niet geprikt te worden vanwege kostenoverwegingen en omdat een klinisch relevante hyperparathyreoïdie met een hypercalciëmie gepaard gaat. Bij een afwijkend calcium of bij nierfalen zou dit in tweede instantie wel gedaan moeten worden.
Waar de patiënt (met een verhoogd fractuurrisico ouder dan 50 jaar) gezien wordt zou derhalve niet uit moeten maken voor het verrichten van aanvullend beperkt bloedonderzoek. Aangezien behandelingen anders ingestoken kunnen worden bij onderliggende aandoeningen, is te verwachten dat patiënten een bloedonderzoek waarderen en dat dit ook mogelijk de therapietrouw zou kunnen bevorderen.
Rationale van de aanbevelingen: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Bij patiënten ouder dan 50 jaar en een recent doorgemaakte fractuur dienen secundaire oorzaken van botfragiliteit uitgesloten te worden. Dit geldt zowel voor patiënten met een T-score ≤ -2,5 als ook daarboven aangezien het voorkomen van risicofactoren voor verhoogde botfragiliteit niet afhankelijk is van BMD (Malgo, 2016; Bours, 2011). Bij patiënten met een normale BMD (T-score > -1.0) komen secundaire oorzaken ook voor, maar minder frequent dan bij een T-score ≤ -1.0. In de literatuur is een beperkt aantal veel voorkomende risicofactoren onderzocht in patiënten met een fractuur, zie tabel 1. Bij mensen van 50 jaar en ouder met een recente fractuur komen ook veel klinische risicofactoren voor: vallen, roken, alcoholgebruik, medicatiegebruik, reumatische aandoeningen, IBD, malabsorptiesyndromen, COPD. Het verdient aanbeveling om bij mensen met een recente fractuur deze klinische risicofactoren in kaart te brengen en zo mogelijk te behandelen. Bij onderzoek naar secundaire oorzaken van osteoporose werd bij 23 tot 26% van de fractuurpatiënten nieuwe oorzaken gevonden voor verhoogde botfragiliteit. Indien vitamine D deficiëntie gedefinieerd als een spiegel < 50nmol/l meegenomen worden zou > 90% zelfs een onderliggende factor hebben. In een tweetal studies werden secundaire oorzaken voor osteoporose onderzocht in een cohort patiënten met osteoporose, die geen fractuur in de voorgeschiedenis hadden of alleen een niet-traumatische wervelfractuur (Tannenbaum, 2002; Deutschmann, 2002). In deze studies werd bij 32 tot 63% van de patiënten een secundaire oorzaak voor botfragiliteit gevonden.
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten met onderliggende aandoeningen zoals hypogonadisme, hyperthyreoïdie of hyperparathyreoïdie, hebben een hogere botfragiliteit en dus hoger fractuurrisico ten gevolge van de bijkomende ziekten of de behandeling. Het behandelen van deze aandoeningen laat de BMD stijgen (zoals bij onder andere primaire hypogonadisme) maar kan ook het fractuurrisico verlagen (zoals onder andere bij primaire hyperparathyreoïdie). Deze module bespreekt het te verrichten laboratoriumonderzoek om onderliggende aandoeningen aan te tonen danwel uit te sluiten. Deze onderliggende aandoeningen zijn divers en bestaan met name uit endocriene en genetische abnormaliteiten. Ook inflammatoire reumatische en gastro-intestinale aandoeningen spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van deze botfragiliteit. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat deze bijdragende factoren voor botfragiliteit zowel bij patiënten ≥ 50 jaar met recente fractuur met osteoporose als zonder osteoporose voorkomen op de fractuur polikliniek. Een deel van deze aandoeningen kan via de anamnese/lichamelijk onderzoek boven tafel komen, maar bij een groot percentage van de aandoeningen is aanvullend bloedonderzoek nodig. De aanbevelingen in deze module gelden voor zowel de eerste als de tweede lijn.
Conclusies
Not applicable as it concerns a prevalence question.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the prevalence of risk factors for increased bone fragility identified by laboratory research for patients with high fracture risk?
P: patients with high fracture risk;
I: laboratory research;
C: healthy population;
O: prevalence of risk factors for increased bone fragility, new and old.
Search and select (Methods)
The databases Pubmed and Embase were searched with relevant search terms until January 28th, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 251 hits. Studies were selected based on the following criteria randomized controlled trials (if not available, then observational studies) in patients with a high fracture risk. 21 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 13 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 8 studies were included.
Results
Eight studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Description of studies
Malgo (2016) performed a prospective cohort study to assess the potential contribution of secondary factors for bone fragility to fracture risk. All patients ≥ 50 years old with a recent fracture, who were referred to the fracture liaison services (FLS) of the Leiden University Medical Center from June 2012 to June 2014, were screened for secondary factors for bone fragility. Bone mineral density was measured at the lumbar spine (L1-L4) and at the left and right femoral neck by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) using Hologic QDR Discovery A (Hologic, Bedford, MA, USA). Serum was measured for calcium, albumin, inorganic phosphate, alkaline phosphatase, potassium, sodium, ureum, creatinine, TSH, PTH, 25-OH vitamin D and P1NP. Vitamin D deficiency was defined as serum levels of 25-OH vitamin D < 50 nmol/L. In the 2-year study period, 1562 patients presented to the emergency room of the Leiden University Medical Center with a recent fracture. Of these, 856 patients were referred to the FLS. Of these 856 patients, 709 agreed to be further investigated for the presence of secondary factors for bone fragility and were included in the study. These were 196 men and 513 women, with a mean age of 67.1 ± 10.2 years (range 50.0 to 94.0 years). Sixty-one (9 %) had a hip fracture, 40 (6 %) a clinical vertebral fracture and 608 (86 %) a non-hip/ non-vertebral (NH/NV) fracture.
Johnson (2015) performed a retrospective cross-sectional observational study to assess the diagnostic yield and cost-effectiveness of different laboratory screening strategies to detect underlying endocrine and metabolic contributors to falls and fractures among older adults. All patients aged 65 years and older referred to the Falls & Fractures Clinic at Nepean Hospital (Penrith, Australia) between 2008 and 2013, with a documented history of falls and fractures and complete laboratory testing were included. The minimum set of screening metabolic blood tests - considered as associated with falls and fracture risk - consisted of serum concentrations of 25(OH) vitamin D3 (vit D), parathyroid hormone (PTH), calcium, phosphate, vitamin B-12, folate, thyroid-stimulating hormone (TSH), creatinine, and albumin in all patients and serum testosterone in men. Two hundred thirty-three clinic attendees met the inclusion criteria for the study. The average age of eligible subjects was 79±7 years and the majority were females (71 %).
De Klerk (2013) performed a retrospective study to establish the value of laboratory testing in identifying underlying diseases in patients with a low BMD. All 541 patients ³ 50 years admitted to the hospital, with a fracture and referred to the clinic from January 2005 to January 2007, were considered eligible for further evaluation. Of these 541 patients, 42 (8%) were excluded from further analysis because they refused BMD measurement. Thus, the final study population comprised 499 patients, 108 (22%) men and 391 (78%) women with a mean age of 66 year (range = 50 to 90).
Bogoch (2012) performed a retrospective chart audit study to investigate the prevalence of vitamin D insufficiency and deficiency and other secondary causes of osteoporosis in a selected cohort of patients presenting with a fragility fracture to an inner-city university hospital fracture clinic who were referred for further evaluation. Women aged 40 years and older and men aged 50 years and older who had sustained a fragility fracture (i.e., a low trauma fracture from a fall from standing height or less) of the wrist, hip, shoulder, or vertebra were included. In the first 3 years of the program, 1207 patients with a potential fragility fracture were identified, of which 308 patients (31% men and 69% women) completed the blood investigations. The mean age was 64.3 years and the most fractures occurred in the wrist (40.3%).
Bours (2010) performed a prospective cross-sectional study to evaluate the prevalence of contributors to Secondary Osteoporosis and other Bone diseases (SECOB) and low calcium intake and vitamin D deficiency separately in consecutive patients at the time they presented at the emergency unit of the hospital due to a clinical vertebral or nonvertebral fracture. Subjects were all consecutive patients older than 50 year who presented at the emergency department of the VieCuri Hospital Noord-Limburg (The Netherlands) from January 2007 until September 2008. BMD at the left or right hip and the lumbar spine was determined using DXA with the Hologic QDR 4500 (Hologic, Bedford, MA). Basic laboratory tests included serum sodium, potassium, calcium, inorganic phosphate, albumin, creatinine, free tetraiodothyronine (fT4), TSH, serum aminotransferases (aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase), alkaline phosphatase, intact plasma PTH (iPTH), 25(OH)D, and serum and urine protein electrophoresis for all patients. In total, 893 consecutive patients (221 men and 672 women) with a clinical vertebral or nonvertebral fracture were asked to participate in this study. In the end, 626 patients (144 men and 482 women) agreed to participate and were included. The mean age of the men and women was 66 years (SD = 10.2) and 71 years (SD = 10.6), respectively.
Demitrescu (2008) performed a prospective observational study to determine the prevalence of contributors to secondary osteoporosis, in the context of other bone- and fall-related fracture risks in patients presenting with a clinical vertebral or non-vertebral fracture and with a low BMD. A total of 100 consecutive and consenting patients older than 50 years, who presented between April 2005 and April 2006 with a clinical fracture at Maastricht University Hospital in the Netherlands, were included. Patients already on osteoporosis treatment (44/1246, 4% of all) or with pathological fractures due to malignancy or Paget's disease of bone were excluded from the analysis. BMD at the left or right hip and the lumbar spine was determined using dual X-ray absorptiometry (DXA) with Hologic QDR 4500 Elite. Patients were classified according to the lowest value of T-score of either total hip or spine. Of the 100 patients, 73 were women and were 27 men. Mean age was 68 years (standard deviation: 10 years, range: 50 to 90 years).
Wong (2003) performed a retrospective study to determine the prevalence of osteoporosis using bone mineral density (BMD) assessment by DXA in patients with a minimal trauma fracture (i.e., a fracture sustained due to a fall from a standing height) who were admitted to a major teaching hospital in Sydney. The medical records of 327 consecutive patients aged 50 to 80 years who were admitted with a fracture to Westmead Hospital, Sydney, Australia, between January 1999 and June 2000, were obtained. Records were examined to ascertain whether any mention was made of osteoporosis investigation or treatment at the time of the fracture admission. If no significant entry regarding these two parameters was recorded, the patients were contacted via telephone by the same investigator and asked a series of standard questions. If patients had not undergone a BMD measurement by DXA in the last 12 months, this was offered to them. The exclusion criteria were as follows: (i) any history of malignancy within the preceding 10 years (to minimize the possibility of fracture due to metastatic disease), (ii) fracture following significant trauma (i.e., automobile accident) and (iii) nursing home residential status (because this would have made investigation and follow-up difficult). Of the 327 consecutive inpatients identified, 187 were excluded and the remaining 140 patients were contacted by telephone. Sixty-three (46%) of the 140 patients agreed to participate, of whom 47 women (75%) and 16 men (25%). The mean age of the women and men was 69.6 year (SD = 8.4) and 63.6 year (SD= 7.3), respectively.
Tannebaum (2002) conducted a cross-sectional chart review study to determine the prevalence of undetected disorders of bone and mineral metabolism in women with osteoporosis and to identify the most useful and cost-efficient screening tests to detect these disorders. Subjects were all new consecutive female patients who presented to the ambulatory clinic of the Osteoporosis and Metabolic Bone Disease Program at Mount Sinai Medical Center from January 1992 to June 1996. Postmenopausal women with osteoporosis, aged 45 years and older without a history of preexisting conditions or drug treatments known to accelerate bone loss were potential subjects. Only the results of bone density measurements available at or during the baseline evaluation were included in the database. Most subjects had their initial bone densitometry study of the forearm, hip, and/or lumbar spine at the Mount Sinai Osteoporosis Center using DPA (Lunar Corp., Madison, WI) or QDR 1000 (Hologic, Inc., Waltham, MA) densitometers, but others had measurements on DXA (Hologic, Inc.) or DPA or DXA (Lunar Corp.) instruments at other centers. One hundred seventy-three women, mean age 65.5 ± 8.5 year (range 46 to 87), met the inclusion criteria for the study.
Summarized: 6 of the presented studies concerned patients with a low BMD. All included studies were observational cohort studies 5 in fracture liaison services at tertiary centers of high-level trauma care hospitals, 1 (Tannenbaum) in a primary care setting. No reports were found including the general population. Tables 1 and 2 provide a summary of the most relevant results (see appendix).
All studies, except 1, were performed in fracture patients and differed by design. Based on urine and/or blood samples underlying causes of increased bone fragility were found in 9% to 55% of patients. Two studies were qualified as having a low selection bias, Bours (2011) and Malgo (2016). In these studies, the percentage was 26.5 and 28, respectively for newly diagnosed risk factors. Vitamin D deficiency (< 50 nmol/l) was present in 43% to 63.9% of cases.
Based on these finding we can conclude that the most reported laboratory abnormalities are:
- Vitamine D deficiency.
- Hyperthyroidism.
- Chronic Kidney Failure, stage 3 or higher.
- Primary and secondary hyperparathyroidism.
- MGUS.
- Male Hypogonadism.
In 3 studies (De Klerk, 2013; Bours, 2011; Bogoch, 2012) laboratory abnormalities were linked to BMD, in 1 study (Malgo, 2016) laboratory results were checked independently of BMD and were BMD independed. No studies were performed in the general population. Of note, the prevalence of clinical risk factors was also high in these patient groups.
Level of evidence of the literature
The level of evidence could not be assessed with GRADE because the research question concerns a prevalence question. The results described above should be taken with caution because of limited population size (imprecision) and inconsistency in the results.
Referenties
- Bogoch, E. R., Elliot-Gibson, V., Wang, R. Y., & Josse, R. G. (2012). Secondary causes of osteoporosis in fracture patients. Journal of orthopaedic trauma, 26(9), e145-e152.
- Bours, S., Bergh, J., Geel, T., Geusens, P. (2014). Secondary osteoporosis and metabolic bone disease in patients 50 years and older with osteoporosis or with a recent clinical fracture: a clinical perspective. Current opinion in rheumatology 26(4), 430 - 439. https://dx.doi.org/10.1097/bor.0000000000000074.
- Bours, S. P., van Geel, T. A., Geusens, P. P., Janssen, M. J., Janzing, H. M., Hoffland, G. A., ... & van den Bergh, J. P. (2011). Contributors to secondary osteoporosis and metabolic bone diseases in patients presenting with a clinical fracture. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 96(5), 1360-1367.
- Deutschmann H.A., Weger M, Weger W, Kotanko P, Deutschmann MJ, Skrabal F. Search for occult secondary osteoporosis: impact of identified possible risk factors on bone mineral density. Journal of Internal Medicine 2002 52:5:389-397
- Dumitrescu, B., van Helden, S., ten Broeke, R., Nieuwenhuijzen-Kruseman, A., Wyers, C., Udrea, G., ... & Geusens, P. (2008). Evaluation of patients with a recent clinical fracture and osteoporosis, a multidisciplinary approach. BMC musculoskeletal disorders, 9(1), 109.
- Johnson, K., Suriyaarachchi, P., Kakkat, M., Boersma, D., Gunawardene, P., Demontiero, O., ... & Duque, G. (2015). Yield and cost-effectiveness of laboratory testing to identify metabolic contributors to falls and fractures in older persons. Archives of osteoporosis, 10(1), 21.
- Klerk, G. D., Hegeman, J. H., van der Velde, D., van der Palen, J., van Bergeijk, L., & Duis, H. J. T. (2013). The value of laboratory tests in diagnosing secondary osteoporosis at a fracture and osteoporosis outpatient clinic. Geriatric orthopaedic surgery & rehabilitation, 4(2), 53-57.
- Malgo, F., Appelman-Dijkstra, N. M., Termaat, M. F., van der Heide, H. J. L., Schipper, I. B., Rabelink, T. J., & Hamdy, N. A. T. (2016). High prevalence of secondary factors for bone fragility in patients with a recent fracture independently of BMD. Archives of osteoporosis, 11(1), 12.
- Morley JE, Charlton E, Patrick P, Kaiser FE, Cadeau P, McCready D, et al. Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males. Metabolism. 2000;49:1239-42.).
- Tannenbaum, C., Clark, J., Schwartzman, K., Wallenstein, S., Lapinski, R., Meier, D., & Luckey, M. (2002). Yield of laboratory testing to identify secondary contributors to osteoporosis in otherwise healthy women. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 87(10), 4431-4437.
- Wong, P. K. K., Spencer, D. G., McElduff, P., Manolios, N., Larcos, G., & Howe, G. B. (2003). Secondary screening for osteoporosis in patients admitted with minimal‐trauma fracture to a major teaching hospital. Internal medicine journal, 33(11), 505-510.
Evidence tabellen
Tabel 1. Karakteristieken van de geselecteerde onderzoeken [LV1]
|
|
Soort patiënten Soort studie Setting |
Geen deelname (n %totaal) |
deelnemers (n)
|
Leeftijd Jaren |
Vrouw % |
Selectiebias
|
|
Malgo 2016 |
≥ 50 jaar die de SEH bezochten met een fractuur/ Prospectief FLS setting |
P1*: 706/1562 (45%) P2*: 147/856 (17%) |
709 |
67,1 ± 10,2 (50,0 – 94,0) |
72% |
P1*: matig P2*: laag |
|
Johnson 2015 |
Verwezen naar ziekenhuis ivm vallen of fracturen en een volledig dataset in dossier/ Retrospectief FLS setting |
P1: niet vermeld P2: nvt |
233 |
79 ± 7 |
71% |
P1: hoog P2: nvt |
|
De Klerk 2013 |
Patiënten met recente fractuur Retrospectief FLS setting |
P1: niet vermeld P2:42 (7%) |
541 |
66 (50-90) |
73% |
P1: hoog P2: laag |
|
Bochoch 2012 |
Patiënten die nader onderzoek kregen ivm een recente fractuur/ retrospectief FLS setting |
P1 899/1207 (75%) P2 92(23%) |
308 |
64,3 |
69% |
P1: hoog P2: laag |
|
Bours 2011 |
≥ 50 jaar die de SEH bezochten met een fractuur/ Prospectief FLS setting |
P1 267 P2 niet vermeld |
626 |
66 ± 10.2 |
77% |
P1:70%: laag P2: hoog |
|
Dumitrescu 2008 |
Mensen die met een fractuur op de eerste hulp komen/prospectief FLS setting |
P1 1013 P2 423 (81%) |
100 |
68 ±10 |
73% |
P1: hoog P1: hoog P2: hoog |
|
Wong 2003 |
Met fractuur opgenomen patiënten met leeftijd 80-90 jaar, zonder ernstig trauma, maligniteit of die al aanvullend onderzoek of pathologische fractuur /retrospectief Opname kliniek |
P1 101 P2 59 (48%) |
63 |
|
|
P1: hoog P1: hoog |
|
Tannebaum 2002 |
Vrouwen met recent vastgestelde postmenopauzale osteoporose (T-score BMD<-2.5) /retrospectief Algemeen spreekuur |
P1 528 P2: nvt |
136 |
65,5±8,5 (47-87) |
100% |
P1 hoog P2 nvt |
|
Deutschmann 2002 |
Mannen en vrouwen met recent of osteoporose of een wervelfractuur Ziekenhuis spreekuur setting |
P1: niet vermeld P2: nvt |
377 |
Vrouwen 66±13,8 Mannen 54,3±15,3 |
75,6% |
P1: hoog P2: nvt |
|
Auteur jaar Totaal BMD waarde |
N alle labafwijking incl vitamine D Deficiëntie (%) |
N alle labafwijjking exclusief vitamine D deficiëntie (%) |
Chronische nierfalen Stadium 3 of hoger |
MGUS |
PHPT |
SHPT |
HT |
Hypo gonadisme (mannen) |
Vitamine D deficiëntie |
Overige |
|
Malgo, 2016 Totaal Normaal Osteopenie Osteoporose |
Niet vermeld
|
199 (28%) 18 (18%) 112 (29%) 69 (35%) |
92 (13%) 10 (5%) 53 (14%) 29 (15%) |
90(13%) 5 (5%) 46 12%) 39(20%) |
7(1%) 1(1%) 4(1%) 2(1%) |
42(6%) 3(3%) 25(7%) 14(7%) |
13(2%) 1(1%) 7(2%) 5(3%) |
8(4%) 1 6 1 |
292 (43%) 43 (42%) 166 (43%) 83 (82%) |
|
|
Johnson 2015 |
177 (63.5%) |
Niet vermeld |
7(3,8%) |
Niet gemeten |
19(10,5%) |
31(17%) |
18 (19.8%) |
19 (10,7) |
75 (42%) |
Niet gemeten |
|
De Klerk 2013 Totaal Normaal Osteoporose
|
NR
|
238 (48%)
172 (49%) Nieuw 68 |
NR |
NR |
1 (0.2%) |
NR |
NR |
NR |
|
|
|
Bochoch 2012 Totaal |
99 (32%) |
125 (40,5%) |
NR |
NR |
4 (1,4%) |
54 (17,6%) |
NR |
10 (3,5%) |
137 (51%) |
Thalassemie 2 (0,2%) |
|
Bours 2011 Totaal
Normaal Osteopenie Osteoporose |
440 (70,3%) |
Nieuw: 166 (26,5%)
9,5% 26,6% 32,9% |
Nieuw: 54 (8,6%) |
Nieuw (2,1%) (+ 1 m Kahler) Totaal 2,3% |
Nieuw 17 (2,7%)
|
Nieuw 64 (10,3%)
|
Nieuw 8 (6,2%) |
Nieuw 12 (1,9%) |
Nieuw 400 (63,9%) |
|
|
Dumitrescu 2008 Totaal Osteoporose
|
52 (50%) |
91% |
14 (14%) Nieuw: 6 (6%) |
- |
5 (5%) Nieuw 4 |
5 (5%) Nieuw 2 |
3 (3%) Nieuw 2 |
1 (1%) Nieuw 0 |
42 (42%) Nieuw 42 |
Hypercalciurie: 3 hyperthyroidie: 10 Lactose intolerantie: 1 |
|
Wong 2003 Totaal |
63 (100%) |
NR |
NR |
NR |
NR |
NR |
38 (6%) |
10 (40%) |
25 (40%) |
|
|
Tannebaum 2002 Osteoporose, geen recente fractuur
|
173 |
Nieuwe lab afwijking 56 maal Nieuwe diagnose In 55 (32%) patienten |
NR |
NR |
12 (6,9%) |
Bij PHPT meegenomen |
4 (2,3%) |
NR |
7 (4,1%) |
Malabsorptie 14 (8,1%) (incl Coeliakie) Hypercalciurie (17 (9,8%) Anemie 5 (2,5%) Cushing 1 (0,6%) |
|
Deutschmann 2002 |
NR |
NR |
46 (12%) |
6 (1,6%) |
16 (4,2%) |
NR
|
Past 41 (10,8%) |
2 (0,5%) |
2 (0,5%) |
Exocrine pancreasinsufficientie 17 (5%) |
Zowel de deelname als de selectiebias werd vanuit twee perspectieven beoordeeld.
Perspectief 1: het aantal mensen dat in principe in aanmerking zouden zijn gekomen voor het onderzoek (meestal het aantal mensen dat zich in een ziekenhuis presenteerde met een fractuur) en dat uiteindelijk niet aan het onderzoek deelnam.
Perspectief 2: het aantal mensen dat gevraagd wordt om aan het onderzoek deel te nemen en dat weigert of om andere reden niet meedoet.
* Zowel de deelname als de selectiebias werd vanuit twee perspectieven beoordeeld.
** De selectiebias wordt hoog verondersteld als de aantallen niet te achterhalen zijn of als ≤ 30% heeft deelgenomen.; matig: 30-69%; laag: ≥ 70%
MGUS: monoklonale gammopathie van unknown significance, PHPT; primaire hyperparathyroidie, SHPT; secundaire hyperparathyroidie, HT; hyperthyroidie, NR; not reported
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Cooper, 2002 |
Wrong popultation |
|
Barbu, 2006 |
Article in het Romanian |
|
Gabaroi, 2010 |
Wrong population |
|
Ryan, 2011 |
Wrong population |
|
Sidwell, 2004 |
Comparison between two protocols |
|
Hamoudeh, 2009 |
Wrong population |
|
Odabasi, 2009 |
Wrong population |
|
De Lange, 2013 |
Review |
|
Bours, 2014 |
Review |
|
Casado, 2014 |
Wrong population |
|
Ringe, 1994 |
Article in German |
|
Peris, 2008 |
Wrong outcome |
|
Fink, 2017 |
Erratum to |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-08-2022
Laatst geautoriseerd : 08-08-2022
Geplande herbeoordeling : 08-08-2025
Geldigheid en Onderhoud
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Aanvullend laboratoriumonderzoek bij de diagnostiek naar fractuurrisico |
NIV |
2021 |
3 |
Jaarlijks |
NIV |
|
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Verenso heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werk- en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico.
Werkgroep
- Prof. dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo & Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht (voorzitter), NIV
- Dr. N.M. Appelman-Dijkstra, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
- Prof. dr. M.C. Zillikens, internist-endocrinoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NIV
- Prof. dr. W.F. Lems, reumatoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum en Reade, Amsterdam, NVR
- Prof. dr. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVR
- Dr. H.C. Willems, klinisch geriater, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVKG
- Dr. G. de Klerk, traumachirurg, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, Goes, NVvT
- Dr. P.J.M. Elders, professor in de huisartsengeneeskunde, Huisartsenpraktijk De Grote Rivieren, Amsterdam, NHG
- Dr. L.W.F. Maartens, huisarts, Huisartsencentrum Parklaan-Maartens, Eindhoven, NHG
- Dr. T. Wiersma, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht, NHG
- Drs. M.M. van Oostwaard, verpleegkundig specialist, VieCuri Medisch Centrum, Venlo, V&VN
- H.J.G. van den Broek, patiëntvertegenwoordiger Osteoporose Vereniging, Den Haag, Osteoporose Vereniging
Klankbordgroep:
- Dr. H.G. Raterman, reumatoloog, Noordwest Ziekenhuisgroep, Den Helder, NVR
- Prof. dr. F. de Vries, professor in de klinische farmacie en epidemiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVZA
- Drs. M. van der Steen, openbaar apotheker, Apotheek Veldhuizen, Ede, KNMP
- Dr. P. van den Berg, verpleegkundig specialist fracturen en osteoporose, Reinier de Graaf, Delft, V&VN
- Dr. E. Smulders, hoofddocent geriatrie fysiotherapie Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, KNGF
- Dr. L. den Boeft, geriatriefysiotherapeut, praktijk 43, Naarden, KNGF
- M. Alcazar, klinisch diëtist, Amstelring, Amsterdam, NVD
- C.J.M. van Santen, oefentherapeut, Praktijk voor Houding en Beweging, Den Haag, VVOCM
- Drs. M.H. de Jong, Sportarts, Annatommie mc Amsterdam-Amstelveen, Amstelveen, VSG
- Drs. W. Jager, gynaecoloog, St. Jans Gasthuis Weert, Weert, NVOG
- E.H.G. Oei, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVVR
- Dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala, Zwolle, NVT
- M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, ADXpert, Ridderkerk, NVAB
- Dr. P.M. van Roermund, orthopeed, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NOV
- A.M.W.M. van Dam, patiëntvertegenwoordiger Osteoporose Vereniging, Den Haag, Osteoporose Vereniging
- Dr. H.J.J. Verhaar, internist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NIV
- Dr. R.L. van Bezooijen, specialist Ouderengeneeskunde, Florence, Rijswijk, Verenso
- Drs. G. Zemack, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Libra, Eindhoven, VRA
- Drs. S.E.C. Pichardo, MKA-chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, VRA
- Drs. M.R.J. ten Broek, nucleair Geneeskundige, Reinier de Graaf Groep, IJsselland ziekenhuis, NVNG
Met ondersteuning van
- Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. B.L. Gal-de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Het kennisinstituut in haar rol als methodologisch ondersteuner, de NIV als initiërende wetenschappelijke vereniging en de richtlijncommissie zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de werkgroep, maar het werd toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase zullen de in de werkgroep vertegenwoordigde verenigingen middels de uitnodigingsbrief voor het aanleveren van commentaar erop alert worden gemaakt dat er belangen spelen binnen de richtlijnwerkgroep. Zij zullen worden verzocht om hier bij het aanleveren van commentaar kritisch op te zijn en erover na te denken om experts, vrij van belangen, expliciet te verzoeken om de richtlijn te beoordelen.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van den Bergh |
Werkzaam in VieCuri MC Noord Limburg Hoogleraar botkwaliteit en metabole botaandoeningen, Maastricht UMC 0,2 FTE Hoogleraar Endocrinologie Uhasselt België, 0,05 FTE |
Bestuurslid Stichting IWO (Interdisciplinaire werkgroep osteoporose), onbetaald behoudens onkostenvergoeding Voorzitter planning en Financiering OOR Zuid Oost Nederland, onbetaald Lid dagelijks bestuur OOR Zuid Oost Nederland, onbetaald Lid werkgroep Zinnige Zorg Osteoporose - Zorglnstituut onbetaald Lid werkgroep Kwaliteitsindicator Osteoporose, onbetaald |
Vergoeding voordrachten en advisoryboards: Amgen, UCB, Eli Lilly, Sanofi
Onderzoek gefinancierd (via de afdeling, niet via ondergetekende) door Amgen, Eli Lilly, Apotheekzorg, Stichting de Weijerhorst, NWO, Novo Nordisk Fonden
Bestuurslid van stichting IWO en bestuurslid van de NVE BoNe werkgroep |
Geen |
|
Appelman-Dijkstra |
Internist Leids Universitair Medisch Centrum |
non-paid member scientific board van Active Life, (onbetaald) voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling alsmede secretaris van de NVE BoNe werkgroep (onbetaald), lid sectie Endocrinologie NIV (onbetaald behoudens reiskostenvergoeding) |
Geparticipeerd in de fase 3 studie naar Romosozumab in postmenopauzale osteoporose (afgerond in 2016/2017). 2015 Researchdonatie van Amgen ten behoeve van ontwikkeling Nederlandse ziekte specifieke vragenlijst voor hyperparathyrodie 2019 UCB ISSS gesponsorde studie naar de uitkomsten van Sclerostin deficiëntie bij mensen met de ziekte van Buchem
Niet van toepassing behoudens voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling alsmede secretaris van de NVE BoNe werkgroep |
Geen |
|
Zillikens |
Internist Erasmus MC Rotterdam. Hoogleraar complexe en zeldzame botaandoeningen. |
Voorzitter BotNetwerk van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE), onbetaald Voormalig voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling, onbetaald Bestuurslid European Calcified Tissue Society (ECTS), onbetaald. |
Geparticipeerd in de fase 3 studie naar Romosozumab bij postmenopauzale osteoporose (afgerond in 2016/2017)
participatie in de klankbordgroep richtlijn Mastocytose. |
Geen |
|
Lems |
Reumatoloog in Amsterdam UMC/lokatiehoofd in Vumc (0,8 FTE) Reumatoloog in Reade (0,2 FTE) |
Hoofdredacteur Ned. Tijdschrift Reumatologie (betaald) Secretaris IWO (betaald) Wetenschappelijk secretaris NVR (betaald) Adviesraden/Speakers fees: Amgen, Eli Lilly, UCB, Pfizer, Curaphar (betaald) |
Sponsoring, aan de afdeling, niet aan ondergetekende, van wetenschappelijk onderzoek: Amgen, Eli Lilly, Pfizer |
Geen |
|
Geusens |
Emeritus hoogleraar reumatologie, MUMC & UHasselt, België Lopend onderzoek: Promotor voor S Bours Co-promotor voor P vd Berg Begeleiding bij diverse nog steeds lopende promoties aan MUMC en Uhaaselt |
Lid commissie terugbetaling geneesmiddelen, RIZIV, BE (onbezoldigd) Parttime Reumatoloog, ReumaClinic, BE (bezoldigd volgens RIZIV0 |
Pfizer, Abbott/Abbvie, Janssen, Celgene, Lilly, Amgen, MSD, UCB, Will, Roche, BMS, Novartis, Sanofi |
Geen |
|
Willems |
Klinisch geriater en internist bij AmsterdamUMC, (0,8 FTE) |
Voorzitter werkgroep Leading the Change bij stichting Zorgevaluatie Nederland (0,05FTE) betaald |
Speekersfee voor AMGEN, Lilly, UCB geparticipeerd in advisary boards van Amgen en UCB. |
Geen |
|
De Klerk |
Traumachirurg, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis |
Instructeur Advanced Trauma Life Support, betaald Lid van de Taskforce 2 heupfractuur van de NVT, betaald |
2018 Presentatie op BOT Cursus Delft, speakersfee, enkele betaalde cursussen over osteosynthese van Synthes (Ankle Trauma en Hip fragility fractures), Smith and Nephew (TSF), Promotion Medical (IBRA Seminar & Workshop "Trauma and Reconstruction of the Upper Limb, Amsterdam), deelnemer osteoporose symposium betaald door Lilly Bij intellectuele belangen: 2017 Proefschrift: Identification and treatment in fracture patients |
Geen |
|
Elders |
0,6 FTE: Universitair Hoofd Docent onderzoeksgroep Diabetes, Overgewicht, leefstijl en Osteoporose bij de afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde, UMC Amsterdam, locatie Vumc 0,2 FTE waarnemend huisarts te Amsterdam |
Expert-arts diabetes zorg voor de zorggroep CHAGZ te Amsterdam (betaald) Lid van de vaste Kamercommissie bevolkingsonderzoek van de gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid van de gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid van de werkgroep deprescibing van het kennisinstituut (vacatiegeld) Lid werkgroep Osteoporose Zorg Instituut Nederland (vacatiegeld) Lid van de transmurale werkgroep Diabeteszorg Amsterdam (vacatiegeld) Docent Huisartsgeneeskunde Diabetes en Osteoporose gerelateerd onderwerpen voor diverse organisaties, waaronder ook instellingen die subsidies van de farmaceutische industrie ontvangen. Het betreft nascholing die door mij zelf zonder bemoeienis van buitenaf worden samengesteld (betaald) Lid van de Diabetes Huisartsen groep (DIHAG) van het NHG (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Maartens |
Huisarts 0,6 FTE Zelfstandig, Eindhoven |
Kader-arts osteoporose, Diagnostiek voor U Eindhoven. Op consultatie-basis Beoordeling DXA aanvragen Zuid Oost Brabant. Betaalde functie |
Geen |
Geen |
|
Wiersma |
senior wetenschappelijk medewerker NHG |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Oostwaard
|
Verpleegkundig specialist Promovendus Centrum voor Metabole Botaandoeningen VieCuri Medisch Centrum |
Onbetaald: PhD traject Universiteit Maastricht (Prof. J van den Bergh) Voorzitter Netwerk V&VN VS Osteoporose
|
Beperkt honorarium: Adviseurschap UCB (adviesraad VS-PA) In verleden betaling voor een congresreis en voordrachten: Amgen (of via congresbureau ondersteund door Amgen) |
Geen |
|
Van den Broek |
Voorzitter Osteoporose Vereniging (vrijwilliger, onbezoldigd) DGA Consultec BV (Eigen holding, houder pensioenrechten) |
DGA Consultec BV (Eigen holding, houder pensioenrechten) deels betaald. Bestuurslid Energiek Heusden (energiecoöperatie, onbezoldigd) |
De osteoporose vereniging heeft geen extern gefinancierd onderzoek, dus niet van toepassing. Zij ontvangt subsidie, sponsoring en donatie voor het organiseren van verenigingsactiviteiten van VWS, ReumaNederland, contributie en bedrijven (waaronder Farma) |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en de Osteoporose Vereniging voor de Invitational conference en afvaardiging van de Osteoporose Vereniging in de werkgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de Osteoporose Vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Richtlijn osteoporose en fractuurpreventie: implementatieplan
Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn osteoporose en fractuurpreventie.
Voor het implementatieplan voor de richtlijn verwijst de richtlijnwerkgroep naar de implementatiefase van het zorginstituut: https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/stofwisseling-en-hormoonhuishouding/zinnige-zorg---osteoporose-implementatiefase
Voor het opstellen van dit plan is een verdere inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
- per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
- de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
- randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
- verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.
Algemeen: implementatie van de aanbevelingen bij de richtlijn osteoporose en fracuurpreventie
Voor een uitgebreide bespreking van de randvoorwaarden en verantwoordelijke partijen ten aanzien van de aanbevelingen van deze richtlijn verwijst de richtlijnwerkgroep naar de module ‘organisatie van zorg’.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met osteoporose en verhoogd fractuurrisico. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (Nederlandse Internisten Vereniging, 2011) op noodzaak tot revisie.
Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de V&VN, NVKG, KNGF, NHG, KNMP, Verenso, NVR, Osteoporose Vereniging, NVD, IGJ en NVMKA via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.