Osteoporose en fractuurpreventie

Initiatief: NVR Aantal modules: 56

Combinatietherapieën als fractuurpreventie


Medicamenteuze therapie ter preventie van fracturen bij postmenopauzale vrouwen.

  • Combinatietherapiën


Bij een behandeling met anti-osteoporosemedicatie is een voldoende inname van calcium en vitamine D noodzakelijk. Behalve met calcium en vitamine D, worden combinaties van anti-osteoporosemedicatie afgeraden.


Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.


Er zijn geen fractuurstudies beschikbaar omtrent het effect van combinatietherapieën versus monotherapie met osteoporosemedicatie.

  1. Richtlijn Osteoporose, Tweede herziening. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2002.
  2. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004.
  3. Adami S, San Martin J, Munoz-Torres M, Econs MJ, Xie L, Dalsky GP, McClung M, Felsenberg D, Brown JP, Brandi ML, Sipos A. Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(1-34)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis. Osteoporos Int. 2008 Jan;19(1):87-94.
  4. Anderson, G. L., M. Limacher, A. R. Assaf, T. Bassford, S. A. Beresford, H. Black, et al. "Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial." JAMA 2004; 291(14): 1701-1712.
  5. Armamento Villareal, R., N. Napoli, K. Diemer, M. Watkins, R. Civitelli, S. Teitelbaum, et al. "Bone turnover in bone biopsies of patients with low-energy cortical fractures receiving bisphosphonates: a case series." Calcif Tissue Int 2009; 85(1): 37-44.
  6. Becker, C., S. Crow, J. Toman, C. Lipton, D. J. McMahon, W. Macaulay, et al. "Characteristics of elderly patients admitted to an urban tertiary care hospital with osteoporotic fractures: correlations with risk factors, fracture type, gender and ethnicity." Osteoporos Int 2006; 17(3): 410-416.
  7. Bijlsma JW, Boers M, Saag KG, Furst DE. Glucocorticoids in the treatment of early and late RA. Ann Rheum Dis 2003;62(11):1033-7.
  8. Black, D. M., A. V. Schwartz, K. E. Ensrud, J. A. Cauley, S. Levis, S. A. Quandt, et al. "Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial." JAMA the journal of the American Medical Association ISE: 1538 3598 2006; 296(24): 2927-2938.
  9. Black, D. M., D. E. Thompson, D. C. Bauer, K. Ensrud, T. Musliner, M. C. Hochberg, et al. "Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. FIT Research Group." J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(11): 4118-4124.
  10. Black, D. M., J. P. Bilezikian, K. E. Ensrud, S. L. Greenspan, L. Palermo, T. Hue, et al. "One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis." N Engl J Med 2005; 353(6): 555-565.
  11. Black, D. M., P. D. Delmas, R. Eastell, I. R. Reid, S. Boonen, J. A. Cauley, et al. "Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis." N Engl J Med 2007; 356(18): 1809-1822.
  12. Black, D. M., S. R. Cummings, D. B. Karpf, J. A. Cauley, D. E. Thompson, M. C. Nevitt, et al. "Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group." Lancet 1996; 348(9041): 1535-1541.
  13. Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, Devogelaer JP, Goemaere S, Kaufman JM, Rozenberg S, Reginster JY. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document by the Belgian Bone Club. Osteoporos Int. 2010 Oct;21(10):1657-80.
  14. Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD, Reid IR. Effect of osteoporosis treatment on mortality: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Mar;95(3):1174-81.
  15. Boonen, S., M. R. McClung, R. Eastell, G. El Hajj Fuleihan, I. P. Barton and P. Delmas. "Safety and efficacy of risedronate in reducing fracture risk in osteoporotic women aged 80 and older: implications for the use of antiresorptive agents in the old and oldest old." J Am Geriatr Soc 2004; 52(11): 1832-1839.
  16. Bruyere O, Roux C, Detilleux J, Slosman DO, Spector TD, Fardellone P, Brixen K, Devogelaer JP, Diaz-Curiel M, Albanese C, Kaufman JM, Pors-Nielsen S, Reginster JY. Relationship between bone mineral density changes and fracture risk reduction in patients treated with strontium ranelate. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug;92(8):3076-81.
  17. Buchbinder, R., R. H. Osborne, P. R. Ebeling, J. D. Wark, P. Mitchell, C. Wriedt, et al. "A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures." N Engl J Med 2009; 361(6): 557-568.
  18. Cardwell CR, Abnet CC, Cantwell MM, Murray LJ. Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA. 2010 Aug 11;304(6):657-63.
  19. Carmona, R. and R. Adachi. "Treatment of postmenopausal osteoporosis, patient perspectives - focus on once yearly zoledronic acid." Patient Prefer Adherence 2009; 3: 189¬193.
  20. Cauley, J. A., L. Norton, M. E. Lippman, S. Eckert, K. A. Krueger, D. W. Purdie, et al. "Continued breast cancer risk reduction in postmenopausal women treated with raloxifene: 4- year results from the MORE trial. Multiple outcomes of raloxifene evaluation." Breast Cancer Res Treat 2001; 65(2): 125-134.
  21. Chesnut, C. H., 3rd, S. Silverman, K. Andriano, H. Genant, A. Gimona, S. Harris, et al. "A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. PROOF Study Group." Am J Med 2000; 109(4): 267-276.
  22. Chesnut, I. C., A. Skag, C. Christiansen, R. Recker, J. A. Stakkestad, A. Hoiseth, et al. "Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis." J Bone Miner Res 2004; 19(8): 1241-1249.
  23. Chevalley T, Hoffmeyer P, Bonjour JP, Rizzoli R. An osteoporosis clinical pathway for the medical management of patients with low-trauma fracture. Osteoporos Int. 2002;13(6):450-5.
  24. Chlebowski RT, Chen Z, Cauley JA, Anderson G, Rodabough RJ, McTiernan A, Lane DS, Manson JE, Snetselaar L, Yasmeen S, O'Sullivan MJ, Safford M, Hendrix SL, Wallace RB. Oral bisphosphonate use and breast cancer incidence in postmenopausal women. J Clin Oncol. 2010 Aug 1;28(22):3582-90.
  25. Clowes, J. A., N. F. Peel and R. Eastell. "The impact of monitoring on adherence and persistence with antiresorptive treatment for postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial." J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(3): 1117-1123.
  26. Cohen S, Levy RM, Keller M, Boling E, Emkey RD, Greenwald M, Zizic TM, Wallach S, Sewell KL, Lukert BP, Axelrod DW, Chines A. Risedronate therapy prevents corticosteroid- induced bone loss: a twelve-month, multicenter, randomized, double-blind, placebo- controlled, parallel-group study. Arthritis Rheum 1999;42(11):2309-18.
  27. Compston, J. "Monitoring bone mineral density during antiresorptive treatment for osteoporosis." BMJ 2009; 338: b1276.
  28. Cranney, A., G. A. Wells, E. Yetisir, S. Adami, C. Cooper, P. D. Delmas, et al. "Ibandronate for the prevention of nonvertebral fractures: a pooled analysis of individual patient data." Osteoporos Int 2009; 20(2): 291-297.
  29. Cummings, S. R., B. Ettinger, P. D. Delmas, P. Kenemans, V. Stathopoulos, P. Verweij, et al. "The effects of tibolone in older postmenopausal women." N Engl J Med 2008; 359(7): 697¬708.
  30. Cummings, S. R., D. M. Black, D. E. Thompson, W. B. Applegate, E. Barrett Connor, T. A. Musliner, et al. "Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial." JAMA 1998; 280(24): 2077-2082.
  31. Cummings, S. R., J. San Martin, M. R. McClung, E. S. Siris, R. Eastell, I. R. Reid, et al. "Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis." N Engl J Med 2009; 361(8): 756-765.
  32. Dachverband Osteologie, D. (2009). "DVO Leitlinie Osteoporose 2009 " Retrieved 22/3, 2010, from http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2009.
  33. Dansereau, R. J., D. J. Crail and A. C. Perkins. "In vitro disintegration and dissolution studies of once-weekly copies of alendronate sodium tablets (70 mg) and in vivo implications." Curr Med Res Opin 2008; 24(4): 1137-1145.
  34. De Nijs RN, Jacobs JW, Lems WF, Laan RF, Algra A, Huisman AM, Buskens E, de Laet CE, Oostveen AC, Geusens PP, Bruyn GA, Dijkmans BA, Bijlsma JW (2006) Alendronate or alfacalcidol in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 2006;355(7):675-84.
  35. De Vries F, Bracke M, Leufkens HG, Lammers JW, Cooper C, Van Staa TP. Fracture risk with intermittent high-dose oral glucocorticoid therapy. Arthritis Rheum. 2007 Jan;56(1):208- 14.
  36. De Vries F, Pouwels S, Lammers JW, Leufkens HG, Bracke M, Cooper C, van Staa TP. Use of inhaled and oral glucocorticoids, severity of inflammatory disease and risk of hip/femur fracture: a population-based case-control study. J Intern Med. 2007a;261(2):170-7.
  37. Delmas, P. D., B. Vrijens, R. Eastell, C. Roux, H. A. Pols, J. D. Ringe, et al. "Effect of monitoring bone turnover markers on persistence with risedronate treatment of postmenopausal osteoporosis." J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(4): 1296-1304.
  38. Delmas, P. D., H. K. Genant, G. G. Crans, J. L. Stock, M. Wong, E. Siris, et al. "Severity of prevalent vertebral fractures and the risk of subsequent vertebral and nonvertebral fractures: results from the MORE trial." Bone 2003; 33(4): 522-532.
  39. Den Uyl D, Geusens P, Bijlsma JWJ, Laan RFJM, Huisman AM, Nijs RNJ de, Lems WF. GlucocorticoidInduced Osteoporosis, nieuwe inzichten in pathogenese, epidemiologie en behandeling. Ned Tijdschrift Reumatologie 2008, 23-31.
  40. Deutschmann, H. A., M. Weger, W. Weger, P. Kotanko, M. J. Deutschmann and F. Skrabal. "Search for occult secondary osteoporosis: impact of identified possible risk factors on bone mineral density." J Intern Med 2002; 252(5): 389-397.
  41. Diez Perez, A. and J. Gonzalez Macias. "Inadequate responders to osteoporosis treatment: proposal for an operational definition." Osteoporos Int 2008; 19(11): 1511-1516.
  42. Dumitrescu, B., S. van Helden, R. ten Broeke, A. Nieuwenhuijzen Kruseman, C. Wyers, G. Udrea, et al. "Evaluation of patients with a recent clinical fracture and osteoporosis, a multidisciplinary approach." BMC Musculoskelet Disord 2008; 9: 109.
  43. Eastell R, Nickelsen T, Marin F, Barker C, Hadji P, Farrerons J, Audran M, Boonen S, Brixen K, Gomes JM, Obermayer-Pietsch B, Avramidis A, Sigurdsson G, Glüer CC. Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide: final results of the randomized, controlled European Study of Forsteo (EUROFORS). J Bone Miner Res. 2009 Apr;24(4):726-36.
  44. Edwards, B. J., C. B. Langman, A. D. Bunta, M. Vicuna and M. Favus. "Secondary contributors to bone loss in osteoporosis related hip fractures." Osteoporos Int 2008; 19(7): 991-999.
  45. Ettinger, B., D. M. Black, B. H. Mitlak, R. K. Knickerbocker, T. Nickelsen, H. K. Genant, et al. "Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators." JAMA 1999; 282(7): 637-645.
  46. European Medicines Agency, E. (2010). Retrieved 22/3, 2010, from http://www.ema.europa.eu/.
  47. Fahrleitner-Pammer A, Piswanger_Soelkner JC, Pieter TR, Obermayer-Pietsch BM, Pilz S, Dimai HP, Prenner G, Tscheliessnigg KH, Hauge E, Potugaller RH. Dobnig H. Ibandronate prevents bone loss and reduces vertebral fracture risk in male cardiac transplant patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Bone Miner Res 2009; 1335-44.
  48. Faulkner, K. G. "Bone matters: are density increases necessary to reduce fracture risk?" J Bone Miner Res 2000; 15(2): 183-187.
  49. Fitzpatrick, L. A. "Secondary causes of osteoporosis." Mayo Clin Proc 2002; 77(5): 453-468. Garnero, P. "Bone markers in osteoporosis." Curr Osteoporos Rep 2009; 7(3): 84-90.
  50. Geusens, P. P., C. H. Roux, D. M. Reid, W. F. Lems, S. Adami, J. D. Adachi, et al. "Drug Insight: choosing a drug treatment strategy for women with osteoporosis-an evidence--based clinical perspective." Nat Clin Pract Rheumatol 2008; 4(5): 240-248.
  51. Grady D, Ettinger B, Moscarelli E, et al. Safety and Adverse Effects Associated with Raloxifene: Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation. Obstet Gynecol 2004;104:837-44 Green J, Czanner G, Reeves G, Watson J, Wise L, Beral V. Oral bisphosphonates and risk of cancer of oesophagus, stomach, and colorectum: case-control analysis within a UK primary care cohort. BMJ. 2010 Sep 1;341:c4444.
  52. Greenspan, S. L., H. G. Bone, M. P. Ettinger, D. A. Hanley, R. Lindsay, J. R. Zanchetta, et al. "Effect of recombinant human parathyroid hormone (1-84) on vertebral fracture and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized trial." Ann Intern Med 2007; 146(5): 326-339.
  53. Guyatt, G. H., A. D. Oxman, R. Kunz, R. Jaeschke, M. Helfand, A. Liberati, et al. "Incorporating considerations of resources use into grading recommendations." BMJ 2008; 336(7654): 1170-1173.
  54. Harrington, J. T., L. G. Ste Marie, M. L. Brandi, R. Civitelli, P. Fardellone, A. Grauer, et al. "Risedronate rapidly reduces the risk for nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis." Calcif Tissue Int 2004; 74(2): 129-135.
  55. Harris, S. T., N. B. Watts, H. K. Genant, C. D. McKeever, T. Hangartner, M. Keller, et al. "Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group." JAMA the journal of the American Medical Association 1999; 282(14): 1344-1352.
  56. Heaney, R. P. "Bone health." Am J Clin Nutr 2007; 85(1): 300s-303s.
  57. Hochberg, M. C., D. E. Thompson, D. M. Black, S. A. Quandt, J. Cauley, P. Geusens, et al. "Effect of alendronate on the age-specific incidence of symptomatic osteoporotic fractures." J Bone Miner Res 2005; 20(6): 971-976.
  58. Kallmes, D. F., B. A. Comstock, P. J. Heagerty, J. A. Turner, D. J. Wilson, T. H. Diamond, et al. "A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures." N Engl J Med 2009; 361(6): 569-579.
  59. Kanis JA, Stevenson M, McCloskey EV, Davis S, Lloyd-Jones M. Glucocorticoid-induced osteoporosis: a systematic review and cost-utility analysis. Health Technol Assess 2007;11 (7):iii-xi, 1.
  60. Kanis, J. A., N. Burlet, C. Cooper, P. D. Delmas, J. Y. Reginster, F. Borgstrom, et al. "European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women." Osteoporos Int 2008; 19: 399-428.
  61. Kanis, J. A., E. V. McCloskey, H. Johansson, O. Strom, F. Borgstrom and A. Oden. "Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK." Osteoporos Int 2008; 19(10): 1395-1408.
  62. Kanis, J. A., H. Johansson, A. Oden and E. V. McCloskey. "Bazedoxifene reduces vertebral and clinical fractures in postmenopausal women at high risk assessed with FRAX." Bone 2009; 44(6): 1049-1054.
  63. Kendler DL, McClung MR, Freemantle N, Lillestol M, Moffett AH, Borenstein J, Satram-Hoang S, Yang YC, Kaur P, Macarios D, Siddhanti S; on behalf of the DAPS In vestig ators. Adherence, preference, and satisfaction of postmenopausal women taking denosumab or alendronate. Osteoporos Int. 2010 Sep 9. [Epub ahead of print]
  64. Kendler, D. L., L. Bessette, C. D. Hill, D. T. Gold, R. Horne, S. F. Varon, et al. "Preference and satisfaction with a 6-month subcutaneous injection versus a weekly tablet for treatment of low bone mass." Osteoporos Int 2009.
  65. Khosla, S., D. Burr, J. Cauley, D. W. Dempster, P. R. Ebeling, D. Felsenberg, et al. "Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research." J Bone Miner Res 2007; 22(10): 1479-1491.
  66. Klazen CAH, Lohle PNM, de Vries J, Jansen FH, Tielbeek AV, Blonk MC, et al. Vertebroplasty versus conservative therapy in acute osteoporotic vertebral compression fractures. Vertos II: a randomized controlled trial. Lancet 2010: accepted for publication.
  67. Kothawala, P., E. Badamgarav, S. Ryu, R. M. Miller and R. J. Halbert. "Systematic review and meta-analysis of real-world adherence to drug therapy for osteoporosis." Mayo Clin Proc 2007; 82(12): 1493-1501.
  68. Lai P, Chua SS, Chan SP. A systematic review of interventions by healthcare professionals on community-dwelling postmenopausal women with osteoporosis. Osteoporos Int. 2010 Oct;21(10):1637-56.
  69. Langdahl BL, Rajzbaum G, Jakob F, Karras D, Ljunggren O, Lems WF, Fahrleitner-Pammer A, Walsh JB, Barker C, Kutahov A, Marin F. Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide: 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS). Calcif Tissue Int. 2009 Dec;85(6):484-93.
  70. Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program on medication adherence and persistence, blood pressure, and low-density lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Dec 6;296(21):2563-71. Epub 2006 Nov 13
  71. Lems WF, Hamdy NA, Netelenbos JC. [Teriparatide: an anabolic drug for the treatment of patients with osteoporosis]. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(3):132-7.
  72. Lewiecki, E. M. and N. B. Watts. "Assessing response to osteoporosis therapy." Osteoporos Int 2008; 19(10): 1363-1368.
  73. Lindsay R, Nieves J, Formica C, Henneman E, Woelfert L, Shen V, Dempster D, Cosman F. Randomised controlled study of effect of parathyroid hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on oestrogen with osteoporosis. Lancet. 1997 Aug 23;350(9077):550-5.
  74. Lyles, K. W., C. S. Colon Emeric, J. S. Magaziner, J. D. Adachi, C. F. Pieper, C. Mautalen, et al. "Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture." N Engl J Med 2007; 357: nihpa40967.
  75. Marcus, R., O. Wang, J. Satterwhite and B. Mitlak. "The skeletal response to teriparatide is largely independent of age, initial bone mineral density, and prevalent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis.'' J Bone Miner Res 2003; 18(1): 18-23.
  76. Marquis, P., C. Roux, C. de la Loge, M. Diaz Curiel, C. Cormier, G. Isaia, et al. "Strontium ranelate prevents quality of life impairment in post-menopausal women with established vertebral osteoporosis." Osteoporos Int 2008; 19(4): 503-510.
  77. Martino S, Disch D, Dowsett SA, Keech CA, Mershon JL. Safety assessment of raloxifene over eight years in a clinical trial setting. Curr Med Res Opin. 2005 Sep;21(9):1441-52.
  78. Martino, S., J. A. Cauley, E. Barrett Connor, T. J. Powles, J. Mershon, D. Disch, et al. "Continuing outcomes relevant to Evista: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of raloxifene." J Natl Cancer Inst 2004; 96(23): 1751-1761.
  79. McCloskey, E. V., H. Johansson, A. Oden, S. Vasireddy, K. Kayan, K. Pande, et al. "Ten-year fracture probability identifies women who will benefit from clodronate therapy--additional results from a double-blind, placebo-controlled randomised study." Osteoporos Int 2009; 20(5): 811-817.
  80. McClung, M. R., P. Geusens, P. D. Miller, H. Zippel, W. G. Bensen, C. Roux, et al. "Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group." N Engl J Med 2001; 344(5): 333-340.
  81. Mellstrom, D. D., O. H. Sorensen, S. Goemaere, C. Roux, T. D. Johnson and A. A. Chines. "Seven years of treatment with risedronate in women with postmenopausal osteoporosis." Calcif Tissue Int 2004; 75(6): 462-468.
  82. Meunier, P. J., C. Roux, E. Seeman, S. Ortolani, J. E. Badurski, T. D. Spector, et al. "The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis." N Engl J Med 2004; 350(5): 459-468.
  83. Middleton ET, Steel SA, Aye M, Doherty SM. The effect of prior bisphosphonate therapy on the subsequent BMD and bone turnover response to strontium ranelate. J Bone Miner Res. 2010 Mar;25(3):455-62
  84. National Osteoporosis Foundation, N. (2008). "Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis." Retrieved 23 November 2009, 2009, from http://www.nof.org/professionals/NOF_Clinicians_Guide.pdf.
  85. Neer, R. M., C. D. Arnaud, J. R. Zanchetta, R. Prince, G. A. Gaich, J. Y. Reginster, et al. "Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis." N Engl J Med 2001; 344(19): 1434-1441.
  86. Netelenbos JC, Geusens PP, Ypma G, Buijs SJ. Adherence and profile of non- persistence in patients treated for osteoporosis-a large-scale, long-term retrospective study in The Netherlands. Osteoporos Int. 2010 Sep 14. [Epub ahead of print
  87. Netelenbos, C., P. P. Geusens and S. Buijs (2009). Most non-persistent patients with osteoporosis do not switch to other drug treatments: a 3% year market survey of 240,000 patients in the Netherlands. The American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) 31 st Annual Meeting. Denver, CO, USA, The American Society for Bone and Mineral Research.
  88. Nevitt, M. C., D. E. Thompson, D. M. Black, S. R. Rubin, K. Ensrud, A. J. Yates, et al. "Effect of alendronate on limited-activity days and bed-disability days caused by back pain in postmenopausal women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group." Arch Intern Med 2000; 160(1): 77-85.
  89. Nevitt, M. C., P. Chen, R. K. Dore, J. Y. Reginster, D. P. Kiel, J. R. Zanchetta, et al. "Reduced risk of back pain following teriparatide treatment: a meta-analysis." Osteoporos Int 2006; 17(2): 273-280.
  90. Newcomb PA, Trentham-Dietz A, Hampton JM. Bisphosphonates for osteoporosis treatment are associated with reduced breast cancer risk. Br J Cancer. 2010 Mar 2;102(5):799-802.
  91. Newcomb, P. A., A. Trentham Dietz and J. M. Hampton. "Bisphosphonates for osteoporosis treatment are associated with reduced breast cancer risk." Br J Cancer; 102(5): 799-802.
  92. Papapoulos SE, Schimmer RC. Changes in bone remodelling and antifracture efficacy of intermittent bisphosphonate therapy: implications from clinical studies with ibandronate. Ann Rheum Dis 2007; 66: 853-858.
  93. Perkins AC, Blackshaw PE, Hay PD, Lawes SC, Atherton CT, Dansereau RJ, Wagner LK, Schnell DJ, Spiller RC (2008) Esophageal transit and in vivo disintegration of branded risedronate sodium tablets and two generic formulations of alendronic acid tablets: a single- center, single-blind, six-period crossover study in healthy female subjects. Clin Ther 30:834- 844
  94. Pols HA, Felsenberg D, Hanley DA, Stepan J, Munoz-Torres M, Wilkin TJ, Qin-sheng G, Galich AM, Vandormael K, Yates AJ, Stych B. Multinational, placebo-controlled, randomized trial of the effects of alendronate on bone density and fracture risk in postmenopausal women with low bone mass: results of the FOSIT study. Fosamax International Trial Study Group. Osteoporos Int. 1999;9(5):461-8.
  95. Prince R, Sipos A, Hossain A, Syversen U, Ish-Shalom S, Marcinowska E, Halse J, Lindsay R, Dalsky GP, Mitlak BH. Sustained nonvertebral fragility fracture risk reduction after discontinuation of teriparatide treatment. J Bone Miner Res. 2005 Sep;20(9):1507-13.
  96. Rabenda, V., M. Hiligsmann and J. Y. Reginster. "Poor adherence to oral bisphosphonate treatment and its consequences: a review of the evidence." Expert Opin Pharmacother 2009; 10(14): 2303-2315.
  97. Reginster, J. Y., D. Felsenberg, S. Boonen, A. Diez Perez, R. Rizzoli, M. L. Brandi, et al. "Effects of long-term strontium ranelate treatment on the risk of nonvertebral and vertebral fractures in postmenopausal osteoporosis: Results of a five-year, randomized, placebo- controlled trial." Arthritis Rheum 2008; 58(6): 1687-1695.
  98. Reginster, J. Y., E. Seeman, M. C. De Vernejoul, S. Adami, J. Compston, C. Phenekos, et al. "Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study." Journal of clinical endocrinology and metabolism 2005; 90(5): 2816-2822.
  99. Reginster, J. Y., O. Bruyere, A. Sawicki, A. Roces Varela, P. Fardellone, A. Roberts, et al. "Long-term treatment of postmenopausal osteoporosis with strontium ranelate: results at 8 years." Bone 2009; 45(6): 1059-1064.
  100. Reginster, J., H. W. Minne, O. H. Sorensen, M. Hooper, C. Roux, M. L. Brandi, et al. "Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group." Osteoporos Int 2000; 11(1): 83-91.
  101. Reginster JY, Rabenda V. Patient preference in the management of postmenopausal osteoporosis with bisphosphonates. Clin Interv Aging. 2006;1(4):415-23.
  102. Reid DM, Devogelare JP, Saag K, Roux C, Lau CS, Reginster JY, et al. Zoledronic acid in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (Horizon): Lancet 2009; 373: 1253-63.
  103. Reid DM, Hughes RA, Laan RF, Sacco-Gibson NA, Wenderoth DH, Adami S, Eusebio RA, Devogelaer JP (2000) Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res 15(6):1006-13.
  104. Rennert G, Pinchev M, Rennert HS. Use of bisphosphonates and risk of postmenopausal breast cancer. J Clin Oncol. 2010 Aug 1;28(22):3577-81.
  105. Reid, Miller (Edts) Clinical Trials in rheumatoid arthritis and osteoarthritis, Springer, 2008
  106. Ringe JD, Möller G. Differences in persistence, safety and efficacy of generic and original branded once weekly bisphosphonates in patients with postmenopausal osteoporosis: 1-year results of a retrospective patient chart review analysis. Rheumatol Int. 2009 May 9. [Epub ahead of print]
  107. Roschger P, Lombardi A, Misof BM, Maier G, Fratzl-Zelman N, Fratzl P, Klaushofer K. Mineralization density distribution of postmenopausal osteoporotic bone is restored to normal after long-term alendronate treatment: qBEI and sSAXS data from the fracture intervention trial long-term extension (FLEX). J Bone Miner Res. 2010 Jan;25(1):48-55
  108. Rubin, M. R. and J. P. Bilezikian. "Parathyroid hormone as an anabolic skeletal therapy." Drugs 2005; 65(17): 2481-2498.
  109. Russell, R. G. "Bisphosphonates: from bench to bedside." Ann N Y Acad Sci 2006; 1068: 367-401.
  110. Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ, Brown JP, Hawkins F, Goemaere S, Thamsborg G, Liberman UA, Delmas PD, Malice MP, Czachur M, Daifotis AG. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Intervention Study Group. N Engl J Med 1998;339(5):292-9.
  111. Saag KG, Shane E, Boonen S, Marin F, Donley DW, Taylor KA, Dalsky GP, Marcus R. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 2007;357(20):2028-39.
  112. Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer JP, Adler RA, eastell R, See K, Krege JH, Krohn K, Warner MR. Effect of teriparatide versus alendronate for treating GIOP: 36 months results. Arthritis Rheum 2009 Nov;60(11):3346-55l.
  113. Saag, K. G. and P. Geusens. "Progress in osteoporosis and fracture prevention: focus on postmenopausal women." Arthritis Res Ther 2009; 11(5): 251.
  114. Sabbagh, Z. and H. Vatanparast. "Is calcium supplementation a risk factor for cardiovascular diseases in older women?" Nutr Rev 2009; 67(2): 105-108.
  115. Sambrook, P. and C. Cooper. "Osteoporosis." Lancet 2006; 367(9527): 2010-2018.
  116. Schnitzer T, Bone HG, Crepaldi G, Adami S, McClung M, Kiel D, Felsenberg D, Recker RR, Tonino RP, Roux C, Pinchera A, Foldes AJ,Greenspan SL, LevineMA, Emkey R, SantoraAC 2nd,Kaur A, Thompson DE, Yates J, Orloff JJ (2000) Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once-weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Alendronate Once-Weekly Study Group. Aging (Milano) 12:1-12
  117. Shane E, Burr D, Ebeling PR, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster D, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Koval K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Sen HT, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte M. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: Report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2010 Sep 14. [Epub ahead of print
  118. Sebba, A. "Comparing non-vertebral fracture risk reduction with osteoporosis therapies: looking beneath the surface." Osteoporos Int 2009; 20(5): 675-686.
  119. Seeman, E., B. Vellas, C. Benhamou, J. P. Aquino, J. Semler, J. M. Kaufman, et al. "Strontium ranelate reduces the risk of vertebral and nonvertebral fractures in women eighty years of age and older." J Bone Miner Res 2006; 21(7): 1113-1120.
  120. Silverman, S. L., C. Christiansen, H. K. Genant, S. Vukicevic, J. R. Zanchetta, T. J. de Villiers, et al. "Efficacy of bazedoxifene in reducing new vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis: results from a 3-year, randomized, placebo-, and active-controlled clinical trial." J Bone Miner Res 2008; 23(12): 1923-1934.
  121. Solomon, D. H., J. N. Katz, J. S. Finkelstein, J. M. Polinski, M. Stedman, M. A. Brookhart, et al. "Osteoporosis improvement: a large-scale randomized controlled trial of patient and primary care physician education." J Bone Miner Res 2007; 22(11): 1808-1815.
  122. Solomon, D. H., J. S. Finkelstein, J. M. Polinski, M. Arnold, A. Licari, D. Cabral, et al. "A randomized controlled trial of mailed osteoporosis education to older adults." Osteoporos Int 2006; 17(5): 760-767.
  123. Tannenbaum, C., J. Clark, K. Schwartzman, S. Wallenstein, R. Lapinski, D. Meier, et al. "Yield of laboratory testing to identify secondary contributors to osteoporosis in otherwise healthy women." J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(10): 4431-4437.
  124. Teng, G. G., A. Warriner, J. R. Curtis and K. G. Saag. "Improving quality of care in osteoporosis: opportunities and challenges." Curr Rheumatol Rep 2008; 10(2): 123-130.
  125. Van Staa TP, Laan RF, Barton IP, Cohen S, Reid DM, Cooper C. Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy. Arthritis Rheum 2003;48(11):3224-9.
  126. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15(6):993-1000.
  127. Van Staa TP: The pathogeneis, epidemiology and management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Calcif Tissue Int 2006; 79: 129-37.
  128. Vis M, Bultink IE, Dijkmans BA, Lems WF. The effect of intravenous pamidronate versus oral alendronate on bone mineral density in patients with osteoporosis. Osteoporos Int. 2005 Nov;16(11):1432-5.
  129. Wallach S, Cohen S, Reid DM, Hughes RA, Hosking DJ, Laan RF, Doherty SM, Maricic M, Rosen C, Brown J, Barton I, Chines AA. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000;67(4):277-85.
  130. Wardlaw, D., S. R. Cummings, J. Van Meirhaeghe, L. Bastian, J. B. Tillman, J. Ranstam, et al. "Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial." Lancet 2009; 373(9668): 1016¬1024.
  131. Watts NB, Diab DL. Long-term use of bisphosphonates in osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Apr;95(4):1555-65.
  132. Watts, N. B., E. M. Lewiecki, S. L. Bonnick, A. J. Laster, N. Binkley, R. D. Blank, et al. "Clinical value of monitoring BMD in patients treated with bisphosphonates for osteoporosis." J Bone Miner Res 2009; 24(10): 1643-1646.
  133. Wu JY, Leung WY, Chang S, Lee B, Zee B, Tong PC, Chan JC. Effectiveness oftelephone counselling by a pharmacist in reducing mortality in patients receiving polypharmacy: randomised controlled trial. BMJ. 2006 Sep 9;333(7567):522
  134. Wysowski DK. Reports of esophageal cancer with oral bisphosphonate use. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):89-90.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 17-01-2011

Uiterlijk in 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens


  • Osteoporose Vereniging





Mandaterende verenigingen/instanties:

  • Beroepsvereniging Vallen, Fracturen en Osteoporose
  • Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters



De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw, in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) programma (2008).

Doel en doelgroep


Het formuleren van een ‘evidence-based’ beleid met betrekking tot diagnostiek, behandeling en preventie van osteoporose.

Dit zal naar verwachting leiden tot:

  • Ondersteuning van zorgverleners en (risico)patiënten.
  • Het verminderen van overbodige screening en diagnostiek bij patiënten met (ver­denking op) osteoporose.
  • Het stimuleren van optimale diagnostiek en behandeling van fractuurpatiënten van 50 jaar en ouder en van patinten van 60 jaar en ouder met klinische risicofactoren voor osteoporose.
  • Het bevorderen van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, specialisten en para­medische disciplines die te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van patiënten met osteoporose.
  • Het bevorderen van doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen tegen osteoporose, alsmede het verbeteren van de therapietrouw, in samenwerking met de apothekers.
  • Een beschrijving van verschillende behandelopties, waarbij de ene patiënt meer waarde zal hechten aan een zo lang mogelijke periode van zelfredzaamheid, terwijl de ander in ieder geval pijnvrij wil zijn. De optimale richtlijn voor patiënten met osteoporose zal aangeven wat de optimale behandeling is bij welke patiëntvoorkeuren en aanbevelingen geven voor zelfmanagement.
  • Het ontwikkelen van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen en huisartsen.
  • Scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijkondersteuners.
  • Duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling. Hierbij is er in de richtlijn voor gekozen om zo duidelijk mogelijk te beschrijven welke diagnostiek en behande­ling gewenst is bij een patint(e) met een hoog risico voor een fractuur. De volgende vraag is wie dat dan gaat uitvoeren, dit is sterk afhankelijk van de lokale situatie.Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, overleggen op welke wijze ze deze richtlijn lokaal optimaal kunnen implementeren en er naar gaan werken!



De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners, die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico betrokken zijn: traumatologen, orthopeden, huisartsen, endocrinologen, internisten, reumatologen, geriaters, bedrijfsartsen, radiologen, specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, apothekers, fractuurverpleegkundigen, diëtisten, revalidatieartsen, gynaecologen, urologen, medisch oncologen, arts verstandelijk gehandicapten, longartsen en andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samen­gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose betrokken medische disciplines en adviseurs van het CBO. Op 16 december 2008 vond de eerste werkgroepvergadering plaats.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is op te vragen bij het CBO en zal tevens bij de richtlijn op de website geplaatst worden.



  • Dhr.prof.dr. W.F. Lems, reumatoloog, voorzitter werkgroep, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. P.N. Post, arts-epidemioloog/adviseur, secretaris werkgroep, CBO, Utrecht (tot 18 november 2010)
  • Dhr.dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, Viecuri MC Noord-Limburg, Venlo en Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Mw. H.W. Cornelder, Osteoporose Vereniging, Amersfoort
  • Mw.dr. P.J.M. Elders, huisarts-onderzoeker, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.prof. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht en Universiteit Hasselt, België
  • Mw.dr. A.Z. Ginai, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw.drs. M. Groen, apotheker, KNMP, Den Haag
  • Dhr.dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, Ziekenhuisgroep Twente locatie Almelo
  • Dhr.dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala Klinieken, Zwolle
  • Mw.dr. G.L. Leusink, huisarts, Stichting Zuidwester, Numansdorp
  • Dhr.drs. M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, Ligthart BV, Dinteloord
  • Dhr.prof.dr. P.Th.A.M. Lips, internist-endocrinoloog , VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. R.N.J.T.L. de Nijs, reumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr.dr. P.M. van Roermund, orthopaedisch chirurg, UMCU, Utrecht
  • Mw. A.Ch.L. Scheffer, verpleegkundig onderzoeker, AMC, Amsterdam
  • Dhr.prof.dr. S. Thomas, (emeritus) hoogleraar huisartsgeneeskunde, Utrecht
  • Dhr.dr. H.J.J. Verhaar, internist-geriater, UMCU, Utrecht
  • Mw. M.A. van der Zalm-Waterreus, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Amersfoort


Overige werkgroepleden

  • Dhr. V.G.M. Chel, verpleeghuisarts, Topaz Overduin, Katwijk
  • Dhr.dr. H.R. Franke, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dhr.dr. H.J.M. Hendriks, senior-onderzoeker/programmaleider richtlijnen, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Mw. W. Meijer-de Kievit, diëtist, netwerk DV&V, Woudenberg
  • Dhr.prof.dr. R.C.M. Pelger, uroloog, LUMC, Leiden
  • Mw.dr. A.K.L. Reyners, internist-oncoloog, UMCG, Groningen
  • Dhr.dr. G.M. Rommers, revalidatiearts, UMCG, Groningen
  • Mw. M.M. van Oostwaard, osteoporoseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Mw.drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts/senior adviseur, CBO, Utrecht
  • Mw.dr. L.C. van der Es-Lambeek, bewegingswetenschapper-epidemioloog/adviseur, CBO, Utrecht (vanaf 19 november 2010)

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Er waren twee patiënten vanuit de Osteoporose Vereniging vertegenwoordigd. Zij namen deel aan de kerngroepvergaderingen. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie was in de plenaire werkgroep vertegenwoordigd. Een belangrijk onderdeel van de richtlijn vormt de keuzehulp, die patiënten en zorgverleners in staat stelt om de behandeling zoveel mogelijk af te stemmen op de behoeften en voorkeuren van de patiënt. Deze keuzehulp is thans in ontwikkeling en zal aan de definitieve richtlijn als bijlage worden toegevoegd. Tenslotte wordt van deze richtlijn een patiëntenversie gemaakt. Deze patiëntenrichtlijn zal verschijnen onder de titel Zorgboek Osteoporose. Dit boek zal tot stand komen door een gezamenlijk initiatief van de Stichting September met de Osteoporose Vereniging, en Prof Dr WF Lems, en de vraagvoorzitters. Meer informatie is te verkrijgen via de Osteoporose Vereniging (www.osteoporosevereniging.nl) of via de website (www.boekenoverziekten.nl).

Methode ontwikkeling

Evidence based


In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, heeft de werkgroep een implementatieplan opgesteld. Daarbij zal onder andere een diaserie ten behoeve van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen, apothekers en huisartsen ontwikkeld worden, evenals voor scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijk- ondersteuners. Daarnaast zal veel aandacht worden besteed aan duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling; dit is in het belang van de therapietrouw van de patiënt en daarmee het succes van de behandeling. Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, de richtlijn implementeren en er naar gaan werken! Tenslotte worden ook indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten.

Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.


Gezien de omvang van het werk werd voor iedere uitgangsvraag een subgroep gevormd met vertegenwoordigers van de relevante disciplines, onder leiding van een zogenaamde vraagvoorzitter. Daarnaast zorgde de voorzitter, samen met de adviseur van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. Daarnaast werd een kerngroep ingesteld met daarin vertegenwoordiging van de belangrijkste betrokken disciplines. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kernwerkgroep is negen maal bijeen geweest om de conceptteksten en de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De plenaire werkgroep is drie maal bijeen geweest. De teksten van de subgroepen zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Bij een conceptrichtlijn hoort een commentaarfase, van 15 augustus 2010 tot 15 oktober 2010.

Er is veel commentaar op de richtlijn gekomen, voornamelijk aanvullingen en suggesties ter verbetering. Het document met de vragen besloeg blz. 163. Bij het verwerken van de vragen is enige vertraging opgelopen door het faillisement van het CBO op 05-10-2010. Uiteindelijk was het commentaar verwerkt op 17 jan 2011: op die datum werd de tekt aangeboden voor autorisatie aan de Wetenschappelijke Verenigingen.


Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline en Embase van 1999-2009 (belangrijke, na de zoekactie verschenen artikelen werden hier zonodig aan toegevoegd).

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het het CBO en het NHG beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoor- delingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.



In deze richtlijn is geëxperimenteerd met de toepassing van de GRADE-methodiek. Dat betekent dat voor de beoordeling van de evidence met betrekking tot interventies niet de gebruikelijke CBO-methodiek, maar de GRADE-methodiek is gebruikt voor het graderen van bewijs, te weten vraag 3 (gedeeltelijk), 4, 5 en 9 (gedeeltelijk). Daarnaast is tijdens het ontwikkel proces besloten om GRADE ook te gebruiken bij vraag 6 (osteoporose- bevorderende medicamenten).

Zie voor een uitleg over de GRADE-methodiek bijvoorbeeld BMJ 2008; 336:924-926 en de figuur op de volgende pagina. Meer informatie op www.gradeworkinggroup.org.

In deze methodiek wordt de kwaliteit van bewijs gegradeerd als hoog, matig, laag of zeer laag. Randomised controlled trials (RCT’s) starten hoog, observationele studies starten laag. Vervolgens kunnen 4 factoren het bewijs 1 of 2 niveau’s omlaag graderen: study limitations (bijvoorbeeld gebrek aan blindering), indirectness (bijvoorbeeld surro-gaatuitkomsten) inconsistency (heterogeniteit in effectgrootte tussen studies), imprecision (onnauwkeurige effectschatting, die bijvoorbeeld een substantieel effect suggereert, maar niet uitsluit dat er geen effect is) en reporting bias (bijvoorbeeld publicatiebias). Vervolgens kunnen 3 factoren het bewijs omhoog graderen. Dit komt echter niet zo vaak voor. Globaal kan gezegd worden dat hoge kwaliteit bewijs (conform GRADE systematiek) gelijk te stellen is aan niveau 1 conclusie (conform gangbare CBO classificatie van bewijs). Eveneens geldt dat matige kwalitiet van bewijs gelijk te stellen is aan niveau 2.


Bij de met GRADE beoordeelde evidence staan de conclusies ook in een ander format. Dit ziet er zo uit:



Kwaliteit van



Er is bewijs van hoge kwaliteit dat thiazolidinedionen het fractuurrisico bij

vrouwen met diabetes type II verhogen, maar niet bij mannen.


Tabel 1


Hierbij verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van de hele ‘body of evidence’. Vandaar dat hier bijvoorbeeld naar een tabel wordt verwezen. In deze tabel wordt het evidenceprofiel getoond. Dit GRADE-profile of de Summary of Findings (SOF-table) laat het resultaat van de beoordeling op de verschillende criteria gezien (vanwege de internationale programmatuur in het Engels).


Bij de resterende vragen 1, 2, 6, 7, 8 en 9 is de gebruikelijke classificatie gebruikt. Zie tabel op de volgende pagina.


Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies



Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*


Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau


Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd                                                                    is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.


Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek


Niet-vergelijkend onderzoek


Mening van deskundigen

 * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.



Niveau van conclusies




Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat


1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B


1 onderzoek van niveau B of C


Mening van deskundigen


Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Therapie en behandeling bij glucocorticoïden