Osteoporose en fractuurpreventie

Initiatief: NVR Aantal modules: 56

Osteoporose en arbeidsparticipatie

Uitgangsvraag

Osteoporose en arbeidsparticipatie

Aanbeveling

Voor wat betreft arbeid wordt aanbevolen rekening te houden met de volgende aspecten:

  • De arbeidsactiviteiten zoveel mogelijk af te wisselen (eenzijdig werk vermijden).
  • De arbeid zo in te delen dat zoveel mogelijk dynamische handelingen worden verricht.
  • Het vermijden van tillen en krachtzetten anderszins in gebogen houding.
  • Het beperken van het valrisico.

 

Daar er nog weinig bewijs is voor een verminderde kans op fracturen op langere termijn moet er rekening mee worden gehouden dat de genoemde beperkingen voor de langere termijn gelden. Daarnaast wordt het sterk aanbevolen onderzoek te doen naar arbeid en osteoporose waarbij met name onderzoek zou moeten worden gedaan naar de intensiteit van de arbeid en de effecten op de langere termijn.

Overwegingen

Wolff et al. bestudeerden het effect van bewegingsprogramma’s op de BMD van de vertebrale wervelkolom en de femurhals bij pre- en postmenopauzale vrouwen en mannen. In het review van Wolff et al. zaten 62 artikelen, waarbij het slechts in vier artikelen mannen betrof. De manier waarop beweging effect heeft op het skelet is via zwaartekracht en spierkracht. Bot wordt aangemaakt boven een bepaalde kracht. Dat wil zeggen bij een mechanische overbelasting. De veranderingen in de botstructuur zijn leeftijd en sexe gerelateerd. De vermindering van botmassa en structurele integriteit wordt evident bij vrouwen rond de 50 jaar, met name gedurende de menopauze. Veranderingen aan het skelet, welke te wijten zijn aan een vermindering van de botdichtheid, zijn bij vrouwen meer significant dan bij mannen. Bij vrouwen is er een hoger verlies aan trabeculair bot met de leeftijd. Daarbij is de myogene ondersteuning aan de wervelkolom bij vrouwen minder.

 

Er bestaat een theorie die aangeeft dat bot zich aanpast aan verschillende biologische processen binnen een mechanisch raamwerk met ‘treshholds’. De response is plaats- specifiek en verschillende factoren bepalen het punt waarop het bot reageert. De grootste fysiologische last op het bot is afkomstig van de musculatuur.

 

De botadaptatie wordt beïnvloed door een aantal fundamentele regels:

  • Het wordt gestuurd door dynamische handelingen.
  • Korte periode van belasting en activiteit met voldoende kracht met rustperiodes zijn het meest effectief.

 

Wolff et al. geven aan dat deze gegevens werden gevonden bij dierstudies, waarbij onge¬wone krachten, grote krachten en repeterende krachten voornamelijk van invloed waren. Milde inspanning, zoals wandelen, lijkt daarbij niet effectief ten aanzien van BMD- veranderingen te zijn; mogelijk heeft het wel neen positief effect op de spierkracht en daarmee op de valkans. Wolff et al. heeft dit vertaald naar het mensmodel en aangegeven dat krachttraining meer effect heeft dan duurtraining, maar dat duurtraining, met daarin aerobics, de nodige krachten kan opleveren (Wolff 1999). De studies, die zijn verricht, betreffen kleine groepen met verschillende trainingsprogramma’s, gericht op kracht waarbij de programma’s de nodige oefeningen met voldoende kracht misten om tot een mecha¬nische overbelasting te komen. Het oestrogene effect van bewegingsprogramma’s lijkt zich vooral te uiten op plaatsen waar kracht op wordt uitgeoefend, waarbij een grote hetero¬geniteit tussen de studies bestond voor wat betreft de plaats van meting, type, duur en frequentie van de verschillende oefenprogramma’s. Bovendien betrof het telkens studies met kleine aantallen. Daarbij geeft Wolff et al. aan dat de oestrogene status en tevens ook de calciumsuppletie van belang is voor de aanmaak van bot bij bewegingsprogramma’s. Mogelijk dat dit van invloed is geweest op de beginmeting van veel studies, waarbij vrouwen met lagere botdichtheid als gevolg van oestrogeeninsufficiëntie en verminderde calciumsuppletie een grotere toename van bot kregen in het verloop van de oefen¬programma’s. De maximale lengte van de oefenprogramma’s, welke in de meta-analyse werden ingesloten, was twee jaar waarbij geen conclusie voor de lange termijn getrokken mag worden. Derhalve bleven er vragen over voor wat betreft de optimale relatie tussen de intensiteit van bewegen, het type activiteit en latere risico op osteoporose. Soms kan een relatief klein incident, zoals een val of flexie met kracht, leiden tot een wervelfractuur.

 

Sommige normale dagelijkse activiteiten kunnen veel effect hebben gedurende het buigen van de wervelkolom, waarbij de wervelkolom bloot staat aan krachten groter dan het lichaamsgewicht. Dat geldt bijvoorbeeld voor het tillen van objecten in een gebogen houding en het opstaan vanuit een zittende positie.

Rugextensoren vormen de belangrijkste ondersteuning voor de wervelkolom. Een bewegingsadvies moet er daarom op gericht zijn dat de kracht welke moet worden uitge¬oefend in gebogen houding vermeden moet worden en plotselinge krachtige bewegingen moeten worden voorkomen.

 

In de studie van Sinaki, waarbij training van de rugextensoren een positief effect had op het voorkomen van vertebrale fracturen, was het verschil in de lichamelijke activiteiten in de eerste twee jaar tussen twee groepen niet de activiteiten behorende bij arbeid, huishoude¬lijke taken en sport, maar de training van de rugextensoren middels een rugzak met gewichten. Na tien jaar waren de activiteiten, en met name de arbeidscomponent, hoger bij de getrainde groep waarbij deze groep een significant hogere botmineraaldichtheid van de lumbale wervelkolom had naast een significant hogere kracht van de rugspieren. Het beschermende effect van training van de rugextensoren is hier mogelijk een oorzaak van. Overwogen moet dan ook worden om vrouwen met osteoporose, die deelnemen aan het arbeidsproces, een training aan te bieden. Daarbij is, naast het bewegingsadvies gericht op kracht zetten in gebogen houding, geen bezwaar tegen tilwerkzaamheden verricht in een juiste houding.

De studie liet een ontstaan van fracturen bij vrouwen met een oestrogeendeficiëntie zien en er was geen studie gedaan onder vrouwen die al een eerdere vertebrale fractuur hadden gehad.

 

Polsfracturen worden bijna altijd veroorzaakt door een val. Daarbij vormen polsfracturen een groter risico op andere fracturen. Een eerdere polsfractuur is geassocieerd met een verdrievoudiging van het risico op vertebrale fracturen en een verdubbeling van het risico op heupfracturen in de toekomst (Klotzbuecher 2000). Het lijkt dus voornaam om te kijken naar de oorzaken van vallen, met name ook bij premenopauzale vrouwen. Het gebruik van verkeerde attributen om ergens bij te komen, met name in de schoonmaakbranche kan bijvoorbeeld het risico op vallen vergroten. Het valrisico zou daarbij in ogenschouw genomen moeten worden.

 

Effecten van lichamelijke activiteit, gericht op het verbeteren van de botmassa zijn pas na een jaar zichtbaar. Effecten van interventies, gericht op het verbeteren van de spierkracht of het evenwicht zijn veel sneller zichtbaar (Suominen 2006).

Het is bekend dat bij het stoppen van beweging de botmassa weer op het niveau van vóór het bewegingsprogramma geraakt. Bij mensen met een verkregen hoge botmassa door bewegingsprogramma’s is het doel om op het verkregen niveau van botmassa en spier- sterkte te blijven, waarbij adviezen gegeven voor de belastbaarheid voor de langere termijn gegeven moeten worden.

 

Er zijn weinig studies bekend naar de effecten van bewegingsprogramma’s op de langere termijn en de factor arbeid bij mensen met osteoporose. En daarbij zijn er zeer weinig studies die verricht zijn naar het effect van osteoporose op mannen.

 

Buiten beschouwing gelaten zijn de mogelijke oorzaken voor osteoporose zoals de ver¬giftigingen. Met name studies in China tonen aan dat osteoporose kan ontstaan als gevolg van een vergiftiging met cadmium en lood. Een Amerikaanse studie gedaan door Potula et al. toont osteoporose aan onder vrouwen die gewerkt hebben in smeltovens in the Bunker Hill te Idaho (Potula 2005).

Het betreft vaak een proces met een langdurige blootstelling van meerdere soms tientallen jaren terug, maar waar soms toch wel aan gedacht moet worden, alhoewel de kans van blootstelling in Nederland nooit onderzocht is.

De afgelopen jaren (2006-2009) is het aantal mensen, met als hoofddiagnose en neven-diagnose, osteoporose met en zonder pathologische fractuur dat aangeboden werd ter beoordeling in het kader van de WIA ongeveer gelijk gebleven. Het percentage betreft 0.0 % (afgerond) voor mensen met als hoofddiagnose osteoporose met een pathologische fractuur en 0.1 % voor mensen met osteoporose zonder fractuur. Het aantal volledige afkeuringen (IVA) is ongeveer eenvierde in aantal van het totaal dat aangeboden wordt ter beoordeling, wat betekent dat het merendeel wordt afgewezen of gedeeltelijk wordt afgekeurd en dus weer terug in het arbeidsproces begeleid wordt.

Daar een vertaling naar arbeid aan de hand van de genoemde studies lastig is zijn deaanbevelingen voornamelijk gebaseerd op bovenstaande overwegingen.

Onderbouwing

Hoewel osteoporose vaker mensen op latere leeftijd treft, heeft een groter aantal economisch actieve mensen osteopenie of osteoporose. In 2008 bedroeg de gemiddelde leeftijd van de werkzame beroepsbevolking 40.3 jaar. Dat was in 2001 met 38.3 jaar nog twee jaar lager. Door de sterk verouderende populatie werknemers zullen veel van deze mensen met breuken te maken krijgen (vooral van de wervelkolom), waardoor hun kwaliteit van leven dramatisch achteruit zal gaan. Daarnaast zijn er steeds meer jongere mensen met osteoporose als gevolg van een ander ziektebeeld.

Bij jongere mensen zijn de gevolgen van ingezakte of gebroken wervels veel ingrijpender dan de gevolgen van een gebroken heup. Een werknemer met osteoporose kan zijn of haar baan verliezen. Een werkgever kan voor hoge kosten komen te staan, gezien het verlies aan efficiëntie en productiviteit van de werknemer en de kosten ten gevolge van zijn of haar arbeidsongeschiktheid en vervanging. Gezien de huidige wetgeving zal de werknemer met osteoporose zelden een inkomensvoorziening voor volledige arbeidsongeschikten (IVA) krijgen. Van belang is dan om te kijken in hoeverre de osteoporosepatiënt nog belastbaar is. Onder belasting wordt in deze verstaan de algemene fysieke en/of mentale belasting (bijvoorbeeld aard en duur van de werkzaamheden of sportactiviteiten, belasting of druk die de persoon hierbij zelf ervaart).

Onder belastbaarheid wordt in deze verstaan het vermogen van het individu om algemene fysieke en/of mentale belasting te kunnen dragen (algemene belastbaarheid wordt onder andere bepaald door conditie, verwerkingsvermogen, probleemhanterend/-oplossend vermogen, emotionele beleving). Om de belastbaarheid te bepalen, is het raadzaam kennis te nemen van de mogelijke beperkingen die zijn ontstaan als gevolg van osteoporose. Osteoporose kan behalve leiden tot steeds meer beperkingen in dagelijkse activiteiten (ADL), ook beperkingen geven voor de werkzaamheden welke verricht worden. Er kan in meer of mindere mate sprake zijn van:

  • Beperkingen van activiteiten waarin enkelvoudige bewegingen een rol spelen zoals een arm optillen (reiken), bijvoorbeeld bij wervelfracturen.
  • Beperkingen van activiteiten waarin meer complexe en/of samengestelde bewegingen een rol spelen (zoals lopen, bukken, hurken, zitten gaan en opstaan, gaan liggen en opstaan, iets oppakken of grijpen wat eveneens geldt voor wervelfracturen.
  • Beperkingen in activiteiten waarin de tijd-ruimtelijke coördinatie een rol speelt en vaak ook tot een veranderd lichaamsbesef leidt. Dat kan leiden tot een verkeerd inschatten van bewegingen, zoals bijvoorbeeld: misgrijpen, verstappen of vertillen bijvoorbeeld bij heupfracturen al komen deze bij de werkende bevolking niet veel voor, maar ook weer bij wervelfracturen.
  • Mensen met osteoporose kunnen sociaal-psychische problemen ontwikkelen, zoals bewegingsangst, angst om te vallen en angst om fracturen te krijgen.

 

De beperkingen hangen sterk samen met de aard van de gevolgen van osteoporose. Dit geldt met name bij de verschillende fracturen:

  • Wervelfracturen ontstaan vaak tijdens routineactiviteiten, zoals buigen, zich oprichten of opstaan vanuit een stoel of bed. Door een voortduren van de klacht kan vervorming van de wervelkolom gepaard gaan met chronische diffuse rugpijn met sneller optredende vermoeidheid (kortademigheid door een verminderde functionele capaciteit), hypertonie van de paravertebrale spieren en startstijfheid.
  • Heupfracturen zijn meer een probleem van de oudere bevolking met de daarbij gepaard gaande immobiliteit.
  • Polsfracturen worden meestal veroorzaakt door een val op de gestrekte arm, zijn vaak erg pijnlijk en genezing vergt vaak maanden met een beperking in de activiteiten waarbij de arm gebruikt wordt.

 

Met name de fracturen en de kans op een recidief zorgen dan ook voor veel discussie waarop in de komende tijd veel zal worden ingehaakt.

Niveau 2

Het is aannemelijk dat duurtraining de botdichtheid met bijna 1% per jaar verhoogt.

 

A2 Wolff 1999

 

Niveau 2

Arbeidsgerelateerde belasting lijkt een positief effect op de BMD te hebben.

 

B Coupland 2001, Bidoli 2001, Vehmas 2005, Sinaki 2002

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat vrouwen met osteoporotische wervelfracturen een significant lagere rugextensorsterkte hebben in vergelijking met vrouwen zonder osteoporose.

 

B Sinaki 1993     

 

Kwaliteit van bewijs:

Matig

Training van rugextensoren lijkt bij postmenopauzale vrouwen een beschermend effect te hebben op het optreden van nieuwe vertebrale compressiefracturen.

 

Tabel 9.2

Duurtraining en fysieke en arbeidsgerelateerde belasting

In een meta-analyse van RCT’s vonden Wolff et al. dat duurtraining leidt tot een verhoging van de BMD met bijna 1% per jaar (Wolff 1999). Er zijn daarnaast verschillende dwarsdoorsnede-onderzoeken verricht naar naar het effect van fysieke en arbeids- gerelateerde activiteit op de BMD. Vehmas et al. onderzochten 295 vrouwelijke tandartsen en 248 vrouwelijke leraren in de leeftijd van 45 tot 63 jaar, waarbij gedurende 10 jaar gekeken werd naar de belasting van de hand. De metacarpale corticale index laat zien dat er over het algemeen geen verschil was in de metacarpale corticale index, maar dat bij vrouwelijk tandartsen in de leeftijd tussen 55 en 63 jaar, die een zware eenzijdige belasting van de hand in het verleden hadden gehad, een verminderde corticale index bestond. De studie liet zien dat werkzaamheden aan de computer een positief effect had op de metacarpale corticale index, waarbij mogelijk aangegeven mag worden dat de licht repeterende bewegingen een positief effect heeft op het locale botmetabolisme. De auteurs geven aan dat er een complexe relatie bestaat en dat er geen groot effect bestaat voor wat betreft invulling van beroep op de metacarpale corticale index, maar dat te zware of eenzijdig manuele arbeid een negatief effect heeft op de corticale botmassa. Er werden geen eenduidige resultaten ten aanzien van het effect van arbeidsgerelateerde handactiviteit waargenomen (Vehmas 2005).

Van der Voort et al. verrichtten een studie onder 4725 postmenopauzale vrouwen in de leeftijd van 50 tot 80, waarbij osteoporose werd gerelateerd aan de uitkomst fracturen. Daarbij bleek dat middelmatige en zware arbeid in het verleden geassocieerd werd met de aanwezigheid van fracturen na de leeftijd van 50 jaar en fracturen gedurende de laatste vijf jaar. De gegevens waren verkregen middels vragenlijsten en de mate van arbeid werd verder niet onderzocht (Van der Voort 2001).

Bidoli et al. deden een studie onder 1373 vrouwen (leeftijd 40-64 jaar) in het noord-oosten van Italië. Fysieke activiteit in werk en ontspanning werd onderzocht gedurende drie periodes (op 12-jarige leeftijd, tussen 15- en 19-jarige leeftijd en in de recente jaren voorafgaand aan het interview). Zij vonden dat fysieke inspanning in de vrije tijd met een belang¬rijke trend in de leeftijd van 15 - 19 jaar een goede basis vormt voor een hoge BMD op latere leeftijd. Voor wat betreft de invulling van het beroep waren de invloeden niet duidelijk en bestond er geen statistische significantie. Volgens de auteurs zou zelfs lichte fysieke activiteit moeten worden aangemoedigd, hoewel de optimale relatie en intensiviteit van bewegen verder onderzocht moet worden (Bidoli 2001). Coupland et al. deden een studie bij postmenopauzale vrouwen in de leeftijd van 45-60 jaar in Nottingham, zonder gebruik van exogene oestrogenen. Daarbij werden vragenlijsten ingevuld waarbij gevraagd werd naar het beroepsverleden. Coupland et al. lieten zien dat staand werk, verricht op 30 jarige leeftijd mogelijk de BMD verhoogt, gemeten op verschillende plaatsen (de lumbale wervelkolom, de femur, de trochanter en de radius), zittende werkzaamheden verricht op 20- en 30-jarige leeftijd liet een verminderde botdichtheid zien, maar niet bij andere leeftijden. Of mensen, die staand werk verrichten, vooraf een betere BMD hadden is niet bekend. Het betrof informatie verkregen uit het verleden met het risico van misclassificatie. Daarbij gaf Coupland et al. aan dat er een klein aantal studies bestaan om de bevindingen te vergelijken (Coupland 2001). Sinaki et al. vonden bij een studie, verricht onder 55 osteoporotische vrouwen van 40-85 jaar, en 25 normale vrouwen in een controlegroep dat de rugextensoren van osteoporotische vrouwen zwakker waren dan die van de controles (Sinaki 1993). Een disproportionele zwakte van de extensoren in verhouding met het lichaamsgewicht verhoogt de kans op compressiefracturen. De studie betrof een klein aantal en de activiteiten van de beide groepen (zowel beroepsmatig als in de vrije tijd) waren gelijk. Echter, de osteoporotische vrouwen waren ouder dan de controles. In een RCT bij 50 vrouwen met een oestrogeendeficiëntie vonden Sinaki et al. dat training van de rugextensoren leidde tot een reductie van het aantal vertebrale compressiefracturen na twee jaar en dat het effect op de spiersterkte enkele jaren na het stoppen van de training lijkt aan te houden (zie tabel 9.2)

 

  1. Richtlijn Osteoporose, Tweede herziening. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2002.
  2. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004.
  3. Augestad LB, Schei B, Forsmo S, Langhammer A, Flanders WD. The association between physical activity and forearm bone mineral density in healthy premenopausal women. J Womens Health (Larchmt ) 2004; 13(3):301-313.
  4. Bidoli E, Schinella D, Franceschi S, Bidoli E, Schinella D, Franceschi S. Physical activity and bone mineral density in Italian middle-aged women. Eur J Epidemiol 1998; 14(2):153-157.
  5. Bloomfield SA. Contributions of physical activity to bone health over the lifespan. Topics in Geriatric Rehabilitation 2005; 21(1):68-76.
  6. Coupland CA, Grainge MJ, Cliffe SJ, Hosking DJ, Chilvers CE. Occupational activity and bone mineral density in postmenopausal women in England. Osteoporos Int 2000; 11(4):310- 315.
  7. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, III, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000; 15(4):721-739.
  8. Sinaki M, Grubbs NC: Back strengthening exercises: quantitative evaluation of their efficacy for women aged 40 to 65 years. Arch Phys Med Rehabil 70: 16-20, 1989
  9. Sinaki M, Itoi E, Wahner HW, Wollan P, Gelzcer R, Mullan BP, Collins DA, Hodgson SF. Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: A prospective 10 year follow-up of postmenopausal women. Bone 2002; 30: 836-841.
  10. Sinaki M, Khosla S, Limburg PJ, Rogers JW, Murtaugh PA: Muscle Strengh in Osteoporotic versus normal women. Osteoporosis International 1993 3:8-12
  11. Sinaki M, Sinaki M. Musculoskeletal challenges of osteoporosis. [Review] [68 refs]. AGING CLIN 1998; 10(3):249-262.
  12. Suominen H. Muscle training for bone strength. Aging Clinical & Experimental Research 2006; 18(2):85-93.
  13. Taiyi Jin et al: Osteoporosis and renal dysfunction in a general population exposed to cadmium in China. Environ Res. 2004 Nov;96(3):353-9
  14. Van der Voort, Geusens PP, Dinant GJ. Risk factors for osteoporosis related to their outcome: fractures. Osteoporos Int 2001; 12(8):630-638.
  15. Vijayalakshmi Potula, Phd; Alde Henderson, Phd; Wendy Kaye, Phd: calcitropic hormones, bone turnover end lead exposure among female smelter wokers. Archives of Envronmental & Occupational Health, Vol 60, No 4, 2005: 195-204
  16. Wolff I, van Croonenborg JJ, Kemper HC, Kostense PJ, Twisk JW. The effect of exercise training programs on bone mass: a meta-analysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women. Osteoporos Int 1999; 9(1):1-12.
  17. Yi sun et al: Osteoporosis in a Chinese population due to occupational exposure to lead. Am J Ind Med. 2008 Jun;51(6):436-42.
  18. Centraal Bureau voor de Statistiek (www.cbs.nl)
  19. International Osteoporosis Foundation: osteoporose op de werkvloer
  20. Richtlijn Cesar en osteoporose. Vereniging Bewegingsleer Cesar, 2004
  21. Richtlijn Oefentherapie-Mensendieck bij patiënten met osteoporose. Nederlands Paramedisch Instituut, 2000
  22. Richtlijn Osteoprose: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2005

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 17-01-2011

Uiterlijk in 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initatief:

  • Osteoporose Vereniging

 

Organisatie:

CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

  • Beroepsvereniging Vallen, Fracturen en Osteoporose
  • Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters

 

Financiering

De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw, in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) programma (2008).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het formuleren van een ‘evidence-based’ beleid met betrekking tot diagnostiek, behandeling en preventie van osteoporose.

Dit zal naar verwachting leiden tot:

  • Ondersteuning van zorgverleners en (risico)patiënten.
  • Het verminderen van overbodige screening en diagnostiek bij patiënten met (ver­denking op) osteoporose.
  • Het stimuleren van optimale diagnostiek en behandeling van fractuurpatiënten van 50 jaar en ouder en van patinten van 60 jaar en ouder met klinische risicofactoren voor osteoporose.
  • Het bevorderen van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, specialisten en para­medische disciplines die te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van patiënten met osteoporose.
  • Het bevorderen van doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen tegen osteoporose, alsmede het verbeteren van de therapietrouw, in samenwerking met de apothekers.
  • Een beschrijving van verschillende behandelopties, waarbij de ene patiënt meer waarde zal hechten aan een zo lang mogelijke periode van zelfredzaamheid, terwijl de ander in ieder geval pijnvrij wil zijn. De optimale richtlijn voor patiënten met osteoporose zal aangeven wat de optimale behandeling is bij welke patiëntvoorkeuren en aanbevelingen geven voor zelfmanagement.
  • Het ontwikkelen van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen en huisartsen.
  • Scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijkondersteuners.
  • Duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling. Hierbij is er in de richtlijn voor gekozen om zo duidelijk mogelijk te beschrijven welke diagnostiek en behande­ling gewenst is bij een patint(e) met een hoog risico voor een fractuur. De volgende vraag is wie dat dan gaat uitvoeren, dit is sterk afhankelijk van de lokale situatie.Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, overleggen op welke wijze ze deze richtlijn lokaal optimaal kunnen implementeren en er naar gaan werken!

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners, die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico betrokken zijn: traumatologen, orthopeden, huisartsen, endocrinologen, internisten, reumatologen, geriaters, bedrijfsartsen, radiologen, specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, apothekers, fractuurverpleegkundigen, diëtisten, revalidatieartsen, gynaecologen, urologen, medisch oncologen, arts verstandelijk gehandicapten, longartsen en andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samen­gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose betrokken medische disciplines en adviseurs van het CBO. Op 16 december 2008 vond de eerste werkgroepvergadering plaats.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is op te vragen bij het CBO en zal tevens bij de richtlijn op de website geplaatst worden.

 

Kernwerkgroepleden

  • Dhr.prof.dr. W.F. Lems, reumatoloog, voorzitter werkgroep, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. P.N. Post, arts-epidemioloog/adviseur, secretaris werkgroep, CBO, Utrecht (tot 18 november 2010)
  • Dhr.dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, Viecuri MC Noord-Limburg, Venlo en Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Mw. H.W. Cornelder, Osteoporose Vereniging, Amersfoort
  • Mw.dr. P.J.M. Elders, huisarts-onderzoeker, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.prof. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht en Universiteit Hasselt, België
  • Mw.dr. A.Z. Ginai, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw.drs. M. Groen, apotheker, KNMP, Den Haag
  • Dhr.dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, Ziekenhuisgroep Twente locatie Almelo
  • Dhr.dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala Klinieken, Zwolle
  • Mw.dr. G.L. Leusink, huisarts, Stichting Zuidwester, Numansdorp
  • Dhr.drs. M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, Ligthart BV, Dinteloord
  • Dhr.prof.dr. P.Th.A.M. Lips, internist-endocrinoloog , VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. R.N.J.T.L. de Nijs, reumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr.dr. P.M. van Roermund, orthopaedisch chirurg, UMCU, Utrecht
  • Mw. A.Ch.L. Scheffer, verpleegkundig onderzoeker, AMC, Amsterdam
  • Dhr.prof.dr. S. Thomas, (emeritus) hoogleraar huisartsgeneeskunde, Utrecht
  • Dhr.dr. H.J.J. Verhaar, internist-geriater, UMCU, Utrecht
  • Mw. M.A. van der Zalm-Waterreus, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Amersfoort

 

Overige werkgroepleden

  • Dhr. V.G.M. Chel, verpleeghuisarts, Topaz Overduin, Katwijk
  • Dhr.dr. H.R. Franke, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dhr.dr. H.J.M. Hendriks, senior-onderzoeker/programmaleider richtlijnen, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Mw. W. Meijer-de Kievit, diëtist, netwerk DV&V, Woudenberg
  • Dhr.prof.dr. R.C.M. Pelger, uroloog, LUMC, Leiden
  • Mw.dr. A.K.L. Reyners, internist-oncoloog, UMCG, Groningen
  • Dhr.dr. G.M. Rommers, revalidatiearts, UMCG, Groningen
  • Mw. M.M. van Oostwaard, osteoporoseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Mw.drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts/senior adviseur, CBO, Utrecht
  • Mw.dr. L.C. van der Es-Lambeek, bewegingswetenschapper-epidemioloog/adviseur, CBO, Utrecht (vanaf 19 november 2010)

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Er waren twee patiënten vanuit de Osteoporose Vereniging vertegenwoordigd. Zij namen deel aan de kerngroepvergaderingen. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie was in de plenaire werkgroep vertegenwoordigd. Een belangrijk onderdeel van de richtlijn vormt de keuzehulp, die patiënten en zorgverleners in staat stelt om de behandeling zoveel mogelijk af te stemmen op de behoeften en voorkeuren van de patiënt. Deze keuzehulp is thans in ontwikkeling en zal aan de definitieve richtlijn als bijlage worden toegevoegd. Tenslotte wordt van deze richtlijn een patiëntenversie gemaakt. Deze patiëntenrichtlijn zal verschijnen onder de titel Zorgboek Osteoporose. Dit boek zal tot stand komen door een gezamenlijk initiatief van de Stichting September met de Osteoporose Vereniging, en Prof Dr WF Lems, en de vraagvoorzitters. Meer informatie is te verkrijgen via de Osteoporose Vereniging (www.osteoporosevereniging.nl) of via de website (www.boekenoverziekten.nl).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, heeft de werkgroep een implementatieplan opgesteld. Daarbij zal onder andere een diaserie ten behoeve van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen, apothekers en huisartsen ontwikkeld worden, evenals voor scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijk- ondersteuners. Daarnaast zal veel aandacht worden besteed aan duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling; dit is in het belang van de therapietrouw van de patiënt en daarmee het succes van de behandeling. Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, de richtlijn implementeren en er naar gaan werken! Tenslotte worden ook indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten.

Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd voor iedere uitgangsvraag een subgroep gevormd met vertegenwoordigers van de relevante disciplines, onder leiding van een zogenaamde vraagvoorzitter. Daarnaast zorgde de voorzitter, samen met de adviseur van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. Daarnaast werd een kerngroep ingesteld met daarin vertegenwoordiging van de belangrijkste betrokken disciplines. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kernwerkgroep is negen maal bijeen geweest om de conceptteksten en de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De plenaire werkgroep is drie maal bijeen geweest. De teksten van de subgroepen zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Bij een conceptrichtlijn hoort een commentaarfase, van 15 augustus 2010 tot 15 oktober 2010.

Er is veel commentaar op de richtlijn gekomen, voornamelijk aanvullingen en suggesties ter verbetering. Het document met de vragen besloeg blz. 163. Bij het verwerken van de vragen is enige vertraging opgelopen door het faillisement van het CBO op 05-10-2010. Uiteindelijk was het commentaar verwerkt op 17 jan 2011: op die datum werd de tekt aangeboden voor autorisatie aan de Wetenschappelijke Verenigingen.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline en Embase van 1999-2009 (belangrijke, na de zoekactie verschenen artikelen werden hier zonodig aan toegevoegd).

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het het CBO en het NHG beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoor- delingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Pilot GRADE

In deze richtlijn is geëxperimenteerd met de toepassing van de GRADE-methodiek. Dat betekent dat voor de beoordeling van de evidence met betrekking tot interventies niet de gebruikelijke CBO-methodiek, maar de GRADE-methodiek is gebruikt voor het graderen van bewijs, te weten vraag 3 (gedeeltelijk), 4, 5 en 9 (gedeeltelijk). Daarnaast is tijdens het ontwikkel proces besloten om GRADE ook te gebruiken bij vraag 6 (osteoporose- bevorderende medicamenten).

Zie voor een uitleg over de GRADE-methodiek bijvoorbeeld BMJ 2008; 336:924-926 en de figuur op de volgende pagina. Meer informatie op www.gradeworkinggroup.org.

In deze methodiek wordt de kwaliteit van bewijs gegradeerd als hoog, matig, laag of zeer laag. Randomised controlled trials (RCT’s) starten hoog, observationele studies starten laag. Vervolgens kunnen 4 factoren het bewijs 1 of 2 niveau’s omlaag graderen: study limitations (bijvoorbeeld gebrek aan blindering), indirectness (bijvoorbeeld surro-gaatuitkomsten) inconsistency (heterogeniteit in effectgrootte tussen studies), imprecision (onnauwkeurige effectschatting, die bijvoorbeeld een substantieel effect suggereert, maar niet uitsluit dat er geen effect is) en reporting bias (bijvoorbeeld publicatiebias). Vervolgens kunnen 3 factoren het bewijs omhoog graderen. Dit komt echter niet zo vaak voor. Globaal kan gezegd worden dat hoge kwaliteit bewijs (conform GRADE systematiek) gelijk te stellen is aan niveau 1 conclusie (conform gangbare CBO classificatie van bewijs). Eveneens geldt dat matige kwalitiet van bewijs gelijk te stellen is aan niveau 2.

 

Bij de met GRADE beoordeelde evidence staan de conclusies ook in een ander format. Dit ziet er zo uit:

 

Conclusie

Kwaliteit van

bewijs:

Hoog

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat thiazolidinedionen het fractuurrisico bij

vrouwen met diabetes type II verhogen, maar niet bij mannen.

 

Tabel 1

 

Hierbij verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van de hele ‘body of evidence’. Vandaar dat hier bijvoorbeeld naar een tabel wordt verwezen. In deze tabel wordt het evidenceprofiel getoond. Dit GRADE-profile of de Summary of Findings (SOF-table) laat het resultaat van de beoordeling op de verschillende criteria gezien (vanwege de internationale programmatuur in het Engels).

 

Bij de resterende vragen 1, 2, 6, 7, 8 en 9 is de gebruikelijke classificatie gebruikt. Zie tabel op de volgende pagina.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd                                                                    is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

CONCLUSIE GEBASEERD OP

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Implementatie van de richtlijn