Osteoporose en fractuurpreventie

Initiatief: NVR Aantal modules: 56

Implementatie van de richtlijn

Uitgangsvraag

Hoe kan de implementatie van deze richtlijn worden gewaarborgd?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat de uitvoering van de in deze module genoemde initiatieven en voorstellen zal bijdragen aan implementatie van deze richtlijn en daardoor aan een verbetering van de kwaliteit van zorg.

Overwegingen

In deze module worden geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Achtergrond

De implementatie van multidisciplinaire (CBO)-richtlijnen is in Nederland vooralsnog niet intensief onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van NHG-standaarden (voor huisartsen) is iets beter beschikbaar. Uit deze onderzoeken kunnen conclusies getrokken worden, die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie van multidisciplinaire richtlijnen.

In een onderzoeksrapport ‘Effectieve implementatie: theorieën en strategieën’ zijn belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van standaarden en richtlijnen weergegeven (Hulscher 2000). In dit onderzoeksrapport en in een eerder overzichtsartikel inde Lancet (2003) worden verschillende implementatiestrategieën besproken (Hulscher 2000, Grol 2003).

Uit dit onderzoek blijkt dat vooral dié richtlijnen die gemaakt en verspreid worden door erkende specialisten op dat gebied, die recht doen aan de gangbare praktijk en die ‘interactief’ verspreid worden relatief succesvol zijn. De behandeling van osteoporose kan plaatsvinden door huisartsen, snijdende specialisten en niet-snijdende specialisten: het is voorstelbaar dat er een verschil is in de mate waarin de implementatie zinvol kan zijn tussen de behandelaars. Overigens is de werkgroep van mening dat voor optimale zorg goede afstemming tussen deze drie hoofdrolspelers gewenst is.

Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie van de richtlijn en - na acceptatie - op de implementatie (Grol 1998).

Ideale richtlijnen zijn valide, betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duidelijk, eenduidig en goed gedocumenteerd. Verder is het bevorderlijk voor de kwaliteit van een richtlijn dat een testtraject voor implementatie wordt uitgezet, dat de uitvoering ervan evalueerbaar is en op basis daarvan aangepast kan worden. Van belang is tevens dat in de richtlijn, waar relevant, behalve aan het zorgverlenerperspectief ook aandacht wordt geschonken aan patiëntperspectief en aan het maatschappelijk perspectief (bijvoorbeeld: kosten en organisatie van zorg). Tenslotte is het van belang dat de richtlijn na implementatie ook daadwerkelijk geëvalueerd wordt en - indien nodig - aangepast aan nieuwe inzichten. Een instrument ter controle van deze items is beschikbaar (AGREE- instrument).

 

De multidisciplinaire richtlijn ‘Osteoporose en fractuurpreventie’ is zoveel mogelijk opgesteld aan de hand van deze AGREE-criteria. De richtlijn is transparant in de argumentatie voor wat betreft de balans tussen wetenschappelijke overwegingen en overige overwegingen, zoals praktijkorganisatie, patiëntwensen en voorkeuren en maatschappijbelang.

 

Naast een intrinsiek optimaal opgestelde richtlijn kunnen meerdere maatregelen de implementatie van de richtlijn bevorderen.

De belangrijkste conclusies ten aanzien van de effectiviteit van implementatiestrategieën van richtlijnen zijn (NHS 1999, Bero 1998, Wensing 1994, Wensing 1998):

  • Voor optimale implementatie van de richtlijn moet aandacht worden besteed aan factoren die compliantie met de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren (pér doelgroep en/of setting); een goede analyse van deze bevorderende en belem-merende factoren is noodzakelijk vóór implementatie.
  • Er bestaat geen één-op-één relatie tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën.
  • Het is onmogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn), meerdere strategieën zullen moeten worden gecombineerd.

 

Implementatie richtlijn

De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn op de lange termijn geïmplementeerd zal moeten worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen.

De volgende activiteiten zijn reeds ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie:

  • Het gebruik van de richtlijn wordt vergemakkelijkt door stroomdiagrammen voor diagnostiek en behandeling in een samenvattingskaart van de richtlijn op te nemen. Deze samenvattingskaart is te vinden in de bijlage 3 van de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie.
  • Er wordt een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld, in samenwerking met de Osteoporose Patiënten Vereniging en de Stichting September. Deze zal verschijnen onder de titel ‘Zorgboek Osteoporose’.
  • De richtlijn is op 12-08-2010 integraal verschenen op het internet op de website van het CBO (www.cbo.nl). Daar waar mogelijk wordt de richtlijn gepubliceerd op de websites van de betrokken Wetenschappelijke Verenigingen.
  • Begin september is het Osteoprose Journaal grootschalig (oplage 12.000) verspreid onder specialisten en huisartsen, met als onderwerp deze nieuwe richtlijn, belicht vanuit de visie van een huisarts, een internist, een verpleegkundige en een patiënt.
  • Op 27 september 2010 is door het CBO in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) een nationale hoorzitting georganiseerd in de Domus Medica voor leden van de Wetenschappelijke Verenigingen, en andere organisaties die deelgenomen hebben aan de CBO-consensus Osteoporose. Hiervoor was flinke belangstelling: het aantal deelnemers bedroeg 105.
  • Ook van deze nationale hoorzitting is een samenvattingskaart verschenen, welke in oktober 2010 is rondgestuurd aan huisartsen en specialisten, als speciale uitgave van het Osteoporose Journaal (oplage 12.000).
  • Elearning. Het is de bedoeling om Webcast/Elearning op te starten in Nederland en ook in Vlaanderen: een eerste webcast (via Van der Berg Media), met als doelgroep de tweede lijn is al gehouden door dr. H.J.J. Verhaar op 13 oktober 2010 met 84 deelnemers.
  • Eind 2010 is door prof. dr. W.F. Lems en door dr. C.L.M. Appelman, in samenwerking met Bohn, Stafleu en Van Loghum, een online nascholing voor huisartsen over deze richtlijn gegeven in de vorm van een live webcast: er waren 202 belangstellenden, waarvan 156 huisartsen. Deze nascholing (2 punten) is nu te volgen als ‘on demand’ webcast via www.mednet.nl/richtlijn-osteoporose.
  • Een bijeenkomst voor patiënten is georganiseerd door de Osteoporose Vereniging op 3 november 2010 alwaar de richtlijn werd gepresenteerd en besproken. Een verslag hiervan is verschenen in BROS.
  • De Interdisciplinaire Werkgroep Osteoporose (IWO), een onafhankelijke organisatie die nascholing op het gebied van osteoporose nastreeft, heeft haar programma gewijd aan de CBO-consensus op 6 oktober 2010 in Utrecht en op de Lage landen Meeting d.d. 26 en 27 november 2010 in Maastricht: aantal belangstellenden respectievelijk 70 en 80.
  • De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) zal vijfjaarlijks of zo nodig vaker de inhoud van de richtlijn toetsen en beoordelen of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijk is.

 

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie vande richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie:

  • Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties.
  • Naar verwachting zullen daar ook lokale nascholingsactiviteiten georganiseerd worden, al of niet gesponsord door ‘unrestricted educational grants’ van de farmaceutische industrie, over de vraag hoe de landelijke richtlijn lokaal te implementeren is.
  • Een diaserie met de belangrijkste elementen van de richtlijn wordt ontwikkeld voor gebruik bij (na)scholing van artsen en paramedici. De diaserie zal op de website van het CBO worden geplaatst.
  • De werkgroep adviseert - waar relevant - delen van de richtlijn om te zetten in protocollen, rekening houdend met lokale omstandigheden.
  • De lokale implementatie van de richtlijn in de lokale protocollen zal tijdens visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.
  • Regelmatige evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn; dit kan met de door een andere werkgroep geformuleerde indicatoren (zie volgende paragraaf).
  • Formuleren van resterende onderzoeksthema’s en vragen die voor verdere onderbouwing van de richtlijn noodzakelijk zijn en doorspelen daarvan aan de verschillende subsidiegevers en beleidsmakers.
  • Gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat patiënten via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van verandering in beleid.
  • De richtlijn zal zo intensief mogelijk worden verspreid onder de leden van de verschillende beroepsverenigingen.
  • Nadat de richtlijn is geautoriseerd zal een samenvatting van de richtlijn verschijnen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; ook zal gestreefd worden naar een publicatie in de internationale literatuur.
  • Indien de definitieve richtlijntekst is geautoriseerd, kan deze ook worden gepubliceerd op de websites van de betrokken Wetenschappelijke Vereningen.
  1. Richtlijn Osteoporose, Tweede herziening. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2002.
  2. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004.
  3. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8.
  4. Gezondheidsraad: Van Implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000 publicatie nr 2000/18.
  5. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858- 61.
  6. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003;362:1225-30.
  7. Hulscher M, Wensing M, Grol R: Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.
  8. NHS centre for reviews and dissemination. Getting evidence into practice. Effect. Health Care 1999. (feb)
  9. The AGREE collaboration. Agree instrument. www.agreecollaboration.org (NEJM in press 2001).
  10. Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J Qual Health Care 1994;6:115-32.
  11. Wensing M, Weijden T van der, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998;48:991-7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 17-01-2011

Uiterlijk in 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initatief:

  • Osteoporose Vereniging

 

Organisatie:

CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

  • Beroepsvereniging Vallen, Fracturen en Osteoporose
  • Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters

 

Financiering

De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw, in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) programma (2008).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het formuleren van een ‘evidence-based’ beleid met betrekking tot diagnostiek, behandeling en preventie van osteoporose.

Dit zal naar verwachting leiden tot:

  • Ondersteuning van zorgverleners en (risico)patiënten.
  • Het verminderen van overbodige screening en diagnostiek bij patiënten met (ver­denking op) osteoporose.
  • Het stimuleren van optimale diagnostiek en behandeling van fractuurpatiënten van 50 jaar en ouder en van patinten van 60 jaar en ouder met klinische risicofactoren voor osteoporose.
  • Het bevorderen van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, specialisten en para­medische disciplines die te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van patiënten met osteoporose.
  • Het bevorderen van doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen tegen osteoporose, alsmede het verbeteren van de therapietrouw, in samenwerking met de apothekers.
  • Een beschrijving van verschillende behandelopties, waarbij de ene patiënt meer waarde zal hechten aan een zo lang mogelijke periode van zelfredzaamheid, terwijl de ander in ieder geval pijnvrij wil zijn. De optimale richtlijn voor patiënten met osteoporose zal aangeven wat de optimale behandeling is bij welke patiëntvoorkeuren en aanbevelingen geven voor zelfmanagement.
  • Het ontwikkelen van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen en huisartsen.
  • Scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijkondersteuners.
  • Duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling. Hierbij is er in de richtlijn voor gekozen om zo duidelijk mogelijk te beschrijven welke diagnostiek en behande­ling gewenst is bij een patint(e) met een hoog risico voor een fractuur. De volgende vraag is wie dat dan gaat uitvoeren, dit is sterk afhankelijk van de lokale situatie.Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, overleggen op welke wijze ze deze richtlijn lokaal optimaal kunnen implementeren en er naar gaan werken!

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners, die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico betrokken zijn: traumatologen, orthopeden, huisartsen, endocrinologen, internisten, reumatologen, geriaters, bedrijfsartsen, radiologen, specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, apothekers, fractuurverpleegkundigen, diëtisten, revalidatieartsen, gynaecologen, urologen, medisch oncologen, arts verstandelijk gehandicapten, longartsen en andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samen­gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose betrokken medische disciplines en adviseurs van het CBO. Op 16 december 2008 vond de eerste werkgroepvergadering plaats.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is op te vragen bij het CBO en zal tevens bij de richtlijn op de website geplaatst worden.

 

Kernwerkgroepleden

  • Dhr.prof.dr. W.F. Lems, reumatoloog, voorzitter werkgroep, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. P.N. Post, arts-epidemioloog/adviseur, secretaris werkgroep, CBO, Utrecht (tot 18 november 2010)
  • Dhr.dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, Viecuri MC Noord-Limburg, Venlo en Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Mw. H.W. Cornelder, Osteoporose Vereniging, Amersfoort
  • Mw.dr. P.J.M. Elders, huisarts-onderzoeker, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.prof. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht en Universiteit Hasselt, België
  • Mw.dr. A.Z. Ginai, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw.drs. M. Groen, apotheker, KNMP, Den Haag
  • Dhr.dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, Ziekenhuisgroep Twente locatie Almelo
  • Dhr.dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala Klinieken, Zwolle
  • Mw.dr. G.L. Leusink, huisarts, Stichting Zuidwester, Numansdorp
  • Dhr.drs. M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, Ligthart BV, Dinteloord
  • Dhr.prof.dr. P.Th.A.M. Lips, internist-endocrinoloog , VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. R.N.J.T.L. de Nijs, reumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr.dr. P.M. van Roermund, orthopaedisch chirurg, UMCU, Utrecht
  • Mw. A.Ch.L. Scheffer, verpleegkundig onderzoeker, AMC, Amsterdam
  • Dhr.prof.dr. S. Thomas, (emeritus) hoogleraar huisartsgeneeskunde, Utrecht
  • Dhr.dr. H.J.J. Verhaar, internist-geriater, UMCU, Utrecht
  • Mw. M.A. van der Zalm-Waterreus, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Amersfoort

 

Overige werkgroepleden

  • Dhr. V.G.M. Chel, verpleeghuisarts, Topaz Overduin, Katwijk
  • Dhr.dr. H.R. Franke, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dhr.dr. H.J.M. Hendriks, senior-onderzoeker/programmaleider richtlijnen, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Mw. W. Meijer-de Kievit, diëtist, netwerk DV&V, Woudenberg
  • Dhr.prof.dr. R.C.M. Pelger, uroloog, LUMC, Leiden
  • Mw.dr. A.K.L. Reyners, internist-oncoloog, UMCG, Groningen
  • Dhr.dr. G.M. Rommers, revalidatiearts, UMCG, Groningen
  • Mw. M.M. van Oostwaard, osteoporoseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Mw.drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts/senior adviseur, CBO, Utrecht
  • Mw.dr. L.C. van der Es-Lambeek, bewegingswetenschapper-epidemioloog/adviseur, CBO, Utrecht (vanaf 19 november 2010)

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Er waren twee patiënten vanuit de Osteoporose Vereniging vertegenwoordigd. Zij namen deel aan de kerngroepvergaderingen. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie was in de plenaire werkgroep vertegenwoordigd. Een belangrijk onderdeel van de richtlijn vormt de keuzehulp, die patiënten en zorgverleners in staat stelt om de behandeling zoveel mogelijk af te stemmen op de behoeften en voorkeuren van de patiënt. Deze keuzehulp is thans in ontwikkeling en zal aan de definitieve richtlijn als bijlage worden toegevoegd. Tenslotte wordt van deze richtlijn een patiëntenversie gemaakt. Deze patiëntenrichtlijn zal verschijnen onder de titel Zorgboek Osteoporose. Dit boek zal tot stand komen door een gezamenlijk initiatief van de Stichting September met de Osteoporose Vereniging, en Prof Dr WF Lems, en de vraagvoorzitters. Meer informatie is te verkrijgen via de Osteoporose Vereniging (www.osteoporosevereniging.nl) of via de website (www.boekenoverziekten.nl).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, heeft de werkgroep een implementatieplan opgesteld. Daarbij zal onder andere een diaserie ten behoeve van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen, apothekers en huisartsen ontwikkeld worden, evenals voor scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijk- ondersteuners. Daarnaast zal veel aandacht worden besteed aan duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling; dit is in het belang van de therapietrouw van de patiënt en daarmee het succes van de behandeling. Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, de richtlijn implementeren en er naar gaan werken! Tenslotte worden ook indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten.

Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd voor iedere uitgangsvraag een subgroep gevormd met vertegenwoordigers van de relevante disciplines, onder leiding van een zogenaamde vraagvoorzitter. Daarnaast zorgde de voorzitter, samen met de adviseur van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. Daarnaast werd een kerngroep ingesteld met daarin vertegenwoordiging van de belangrijkste betrokken disciplines. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kernwerkgroep is negen maal bijeen geweest om de conceptteksten en de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De plenaire werkgroep is drie maal bijeen geweest. De teksten van de subgroepen zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Bij een conceptrichtlijn hoort een commentaarfase, van 15 augustus 2010 tot 15 oktober 2010.

Er is veel commentaar op de richtlijn gekomen, voornamelijk aanvullingen en suggesties ter verbetering. Het document met de vragen besloeg blz. 163. Bij het verwerken van de vragen is enige vertraging opgelopen door het faillisement van het CBO op 05-10-2010. Uiteindelijk was het commentaar verwerkt op 17 jan 2011: op die datum werd de tekt aangeboden voor autorisatie aan de Wetenschappelijke Verenigingen.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline en Embase van 1999-2009 (belangrijke, na de zoekactie verschenen artikelen werden hier zonodig aan toegevoegd).

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het het CBO en het NHG beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoor- delingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Pilot GRADE

In deze richtlijn is geëxperimenteerd met de toepassing van de GRADE-methodiek. Dat betekent dat voor de beoordeling van de evidence met betrekking tot interventies niet de gebruikelijke CBO-methodiek, maar de GRADE-methodiek is gebruikt voor het graderen van bewijs, te weten vraag 3 (gedeeltelijk), 4, 5 en 9 (gedeeltelijk). Daarnaast is tijdens het ontwikkel proces besloten om GRADE ook te gebruiken bij vraag 6 (osteoporose- bevorderende medicamenten).

Zie voor een uitleg over de GRADE-methodiek bijvoorbeeld BMJ 2008; 336:924-926 en de figuur op de volgende pagina. Meer informatie op www.gradeworkinggroup.org.

In deze methodiek wordt de kwaliteit van bewijs gegradeerd als hoog, matig, laag of zeer laag. Randomised controlled trials (RCT’s) starten hoog, observationele studies starten laag. Vervolgens kunnen 4 factoren het bewijs 1 of 2 niveau’s omlaag graderen: study limitations (bijvoorbeeld gebrek aan blindering), indirectness (bijvoorbeeld surro-gaatuitkomsten) inconsistency (heterogeniteit in effectgrootte tussen studies), imprecision (onnauwkeurige effectschatting, die bijvoorbeeld een substantieel effect suggereert, maar niet uitsluit dat er geen effect is) en reporting bias (bijvoorbeeld publicatiebias). Vervolgens kunnen 3 factoren het bewijs omhoog graderen. Dit komt echter niet zo vaak voor. Globaal kan gezegd worden dat hoge kwaliteit bewijs (conform GRADE systematiek) gelijk te stellen is aan niveau 1 conclusie (conform gangbare CBO classificatie van bewijs). Eveneens geldt dat matige kwalitiet van bewijs gelijk te stellen is aan niveau 2.

 

Bij de met GRADE beoordeelde evidence staan de conclusies ook in een ander format. Dit ziet er zo uit:

 

Conclusie

Kwaliteit van

bewijs:

Hoog

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat thiazolidinedionen het fractuurrisico bij

vrouwen met diabetes type II verhogen, maar niet bij mannen.

 

Tabel 1

 

Hierbij verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van de hele ‘body of evidence’. Vandaar dat hier bijvoorbeeld naar een tabel wordt verwezen. In deze tabel wordt het evidenceprofiel getoond. Dit GRADE-profile of de Summary of Findings (SOF-table) laat het resultaat van de beoordeling op de verschillende criteria gezien (vanwege de internationale programmatuur in het Engels).

 

Bij de resterende vragen 1, 2, 6, 7, 8 en 9 is de gebruikelijke classificatie gebruikt. Zie tabel op de volgende pagina.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd                                                                    is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

CONCLUSIE GEBASEERD OP

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Samenvattingskaartje