Uitgangsvraag

Op welke wijze dient het valrisico in de diagnostiek en behandeling van patiënten met een verhoogd fractuurrisico te worden geïntegreerd?

Aanbeveling

Het verdient aanbeveling om bij patiënten (> 50 jaar) met een fractuur, die zich melden met een val of een valletsel, een nadere evaluatie van het valrisico te verrichten. Dit kan door te vragen naar het aantal valincidenten in het afgelopen jaar (>1x, inclusief recente val waardoor fractuur) en, indien dit het geval is, door na te gaan of er beperkingen zijn in de mobiliteit (problemen met evenwicht, balans en met het lopen of opstaan uit een stoel) .

 

De werkgroep is van mening dat val interventies bij vallers zich moeten richten op de factoren die uit de valrisico-evaluatie naar voren zijn gekomen. Dit zijn de specifieke maatregelen op maat voor de patiënt (bijvoorbeeld balans- en spierkrachttraining, visusverbetering, medicatie-aanpassingen, vitamine D suppletie).

 

De werkgroep wil benadrukken dat multifactoriële valinterventies valincidenten kunnen voorkomen. Het is echter (nog) niet aangetoond dat preventie van valincidenten ook fracturen kan voorkomen.

 

De werkgroep beveelt heupbeschermers buiten de verpleeghuissetting niet aan ter preventie van heupfracturen.

Conclusies

Kwaliteit van bewijs:

Hoog

Kracht- en balanstraining, ook als onderdeel van een multifactoriële interventie (bij valincidenten spelen vaak meerdere risicofactoren een rol), zijn effectief in het reduceren van het aantal valincidenten bij thuiswonende ouderen met een verhoogde valkans (> 70 jaar).

 

Evidencetabel 3.1

 

Kwaliteit van bewijs:

Hoog

Hoog gedoseerde (700-1000 IU) Vitamine D suppletie is effectief in het reduceren van het valrisico bij ouderen, met name als er een vitamine D deficiëntie bestaat. Lage doseringen (200-600 IU) echter niet.

 

Evidencetabel 3.4 en 3.5

 

Kwaliteit van bewijs:

Laag

Ergotherapeutische aanpassingen bij mensen met een ernstige visusstoornis, plaatsing van een pacemaker bij carotishypersensitiviteit, een eerste cataractoperatie bij staar en het afbouwen van psychotrope medicatie bij langwerkende benzodiazepines lijken te resulteren in het minder frequent vallen.

 

Gillespie 2009

 

Kwaliteit van bewijs:

Hoog

De compliance van het gebruik van heupprotectoren, die effectief zijn in het reduceren van het aantal heupfracturen in een verpleeghuissetting, is laag.

 

Parker 2006

Samenvatting literatuur

Valinterventies

In bijna alle onderzoeken blijkt het vóórkomen van één of meer valincidenten in het afgelopen jaar en stoornissen in de mobiliteit een sterke predictor te zijn voor toekomstige valincidenten (Stalenhoef 2000, Tromp 1998, Pluijm 2002). Het is echter niet aangetoond dat preventie van valincidenten ook fracturen kan voorkomen.

 

In een recente Cochrane-review onder zelfstandig wonende ouderen bleek dat multifactoriële interventies het aantal valincidenten reduceren (RR 0.75; BI 0.65-0.86) (Gillespie 2009). Spierkracht- en balanstraining op groepsniveau (RR 0.66; BI 0.53-0.82) en op individueel niveau (RR 0.66; BI 0.53-0.82) zijn effectief.

 

Het ligt voor de hand om de fysiotherapeut in te schakelen indien spierkracht- en balanstraining geïndiceerd is. De fysiotherapeut begeleidt de patiënt om de immobiliteit en het valrisico te verminderen, bevordert het zelfstandig functioneren zoals bijvoorbeeld na een fractuur en stimuleert een actieve leefstijl en de daarmee samengaande botbelastende activiteiten om zelfstandig te kunnen blijven bewegen. Voor een uitwerking hiervan wordt verwezen naar de monodisciplinaire KNGF-richtlijn Osteoporose (2011).

 

Naast de Cochrane-review, zijn er nog twee andere meta-analyses (Chang 2004, Gates 2009) naar het effect van valinterventies verricht met overeenkomstige resultaten (zie bijlage 4 tabel 3.2). In Maastricht bleek een multidisciplinair valpreventieprogramma, bij vallers (> 65 jaar) op de Spoedeisende Hulp (SEH), geen valincidenten te kunnen voorkomen (Hendriks 2008). In dit onderzoek werd de huisarts gemiddeld 3.5 maand na het SEH- bezoek op de hoogte gesteld van de uitkomsten van de valanalyse. De patiënten kregen in dit programma dus geen directe valpreventie-adviezen in het ziekenhuis. Zij moesten dus gemiddeld 3.5 maand later zelf de huisarts bellen voor de uitslagen, eventuele doorverwijzingen (bijvoorbeeld naar fysiotherapeut, etc.) en aanbevelingen. Later bleek dat maar de helft van de patiënten contact had opgenomen met de huisarts, waarvan maar een kwart uiteindelijk ook de valpreventie-adviezen opvolgden. In een ander recent, in Nederland verricht onderzoek, kon geen effect van mulitfactoriële valinterventie aangetoond worden in een onderzoek bij in totaal 217 patiënten: er was geen reductie van het aantal valevents: 52% versus 56%. Dit kan bijvoorbeeld verklaard worden doordat het aangeboden multifactoriële interventie- programma niet effectief is, maar het kan ook passen bij co- interventie in de controlegroep (De Vries 2010).

 

Een multidisciplinair valpreventieprogramma met een meer ‘directe’ aanpak (adviezen direct in aansluiting op consult door behandelaar zelf) lijkt dus effectiever in het voorkomen van valincidenten (Tinetti 2008). Ook Gates et al. vonden in hun meta-analyse (16 trials) naar

valinterventies dat ‘directe’ aanbevelingen effectiever zijn; vier van de zes studies (66%) met ‘directe’ aanbevelingen leidde tot een afname van de valincidentie, terwijl maar drie van de 10 trials (30%) met een ‘indirecte’ aanpak (uitvoering door ander dan behandelaar zelf) tot een positief resultaat leidde (Gates 2009). Verwijzing naar een valpolikliniek is een mogelijkheid om een complete valrisicoinventarisatie te laten verrichten.

 

Gillespie et al vonden in een meta-analyse dat vitamine D-suppletie de valfrequentie bij ouderen met een vitamine D-deficiëntie vermindert (RR 0.57; BI 0.37-0.89) (Gillespie 2009). Uit een tweede meta-analyse bleek dat hoge doses vitamine D-suppletie (700-1000 lE/dag het valrisico reduceren met 19% (RR 0.81; BI 0.71 to 0.92), terwijl lage doses (200-600 lE/dag) niet effectief (RR 1.10; BI 0.89 to 1.35) bleken te zijn (Bischoff-Ferrari 2009).

 

Een ‘medicatie-modificerend programma’ door huisartsen (met feedback door apothekers en een financiële vergoeding) lijkt de valkans te reduceren (RR 0.66; BI 0.45-0.95) (Gillespie 2009).

Ook zijn er nog een aantal specifieke valinterventies bij specifieke stoornissen effectief in het verminderen van de valfrequentie, zoals ergotherapeutische aanpassingen bij mensen met een ernstige visusstoornis (RR 0.59; BI 0.42-0.82), plaatsing van een pacemaker bij carotishypersensitiviteit (RR 0.42; BI 0.23-0.75), een eerste cataractoperatie bij staar (RR 0.66; BI 0.45-0.95) en het afbouwen van psychotrope medicatie bij langwerkende benzodiazepines (RR 0.34; BI 0.16-0.73) (Gillespie 2009).

 

Oliver et al. vonden in hun meta-analyse in de ziekenhuissetting ook een significante reductie in het aantal valincidenten bij ‘multifaceted’ interventies (relatief risico 0.82; 95% BI 0.7-0.99). Daarnaast vonden ze in een verpleeghuissetting een reductie in het aantal fracturen bij het gebruik van heupprotectoren (Oliver 2006). Dit laatste werd bevestigd in een meta-analyse naar het effect van heupprotectoren (Parker 2006). Heupprotectoren geven een reductie van het aantal heupfracturen (RR 0.77; BI 0.62-0.97), maar niet van het aantal bekkenfracturen of andere fracturen. Een probleem bij heupprotectoren is echter de slechte compliance buiten het verpleeghuis, vooral op de lange termijn (Parker 2006). 

Zoeken en selecteren

Medline en Embase 1999-2009 werden doorzocht op systematische reviews van prospectieve studies naar het effect van interventies op het aantal valincidenten. Tevens werd de richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ (CBO 2004) geraadpleegd. (N.B. Het wetenschappelijke bewijs werd volgens de GRADE- methodiek beoordeeld (zie evidence tabellen)).

Referenties

  1. Blake AJ, Morgan K, Bendall MJ, Dallosso H, Ebrahim SB, Arie TH, Fentem PH, Bassey EJ: Falls by elderly people at home: Prevalence and associated factors. Age Ageing.1988; 17:365-372.
  2. Bliuc D, Ong CR, Eisman JA, Center JR. Barriers to effective management of osteoporosis in moderate and minimal trauma fractures: a prospective study. Osteoporos Int. 2005;16(8):977- 82.
  3. Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF: Risk factors for falls in a community-based prospective study of people 70 years and older. J Gerontol. 1989; 44:M112-M117.
  4. CBO. Osteoporose. Tweede herziene richtlijn. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002.
  5. CBO. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2004.
  6. Chevalley T, Hoffmeyer P, Bonjour JP, Rizzoli R. An osteoporosis clinical pathway for the medical management of patients with low-trauma fracture. Osteoporos Int. 2002;13(6):450-5. Consument en Veiligheid. Letsel Informatie Systeem 1999-2003, 2004.
  7. Elliott ME, Drinka PJ, Krause P, Binkley NC, Mahoney JE. Osteoporosis assessment strategies for male nursing home residents. Maturitas. 2004;48(3):225-33.
  8. Elliott ME, Meek PD, Kanous NL, Schill GR, Weinswig PA, Bohlman JP, et al. Osteoporosis screening by community pharmacists: use of National Osteoporosis Foundation resources. J Am Pharm Assoc (Wash). 2002 Jan-Feb;42(1):101-10; quiz 10-1.
  9. Feldstein A, Elmer PJ, Orwoll E, Herson M, Hillier T. Bone mineral density measurement and treatment for osteoporosis in older individuals with fractures: a gap in evidence-based practice guideline implementation. Arch Intern Med. 2003;163(18):2165-72.
  10. Feldstein AC, Nichols GA, Elmer PJ, Smith DH, Aickin M, Herson M. Older women with fractures: patients falling through the cracks of guideline-recommended osteoporosis screening and treatment. J Bone Joint Surg Am. 2003 Dec;85-A(12):2294-302.
  11. Geusens PP, Lems WF, Verhaar HJ, Leusink G, Goemaere S, Zmierczack H, et al. Review and evaluation of the Dutch guidelines for osteoporosis. J Eval Clin Pract. 2006;12(5):539-48. Graafmans WC, Ooms ME, Hofstee HMA, Bezemer PD, Bouter LM, Lips P. Falls in the elderly: a prospective study of risk factors and risk profiles. Am J Epidemiol. 1996 Jun 1;143(11):1129-36.
  12. Greenspan SL, Myers ER, Parker RA, Hayes WC, Resnick NM. Fall direction, bone mineral density, and function: risk factors for hip fracture in frail nursing home elderly. Am J Med 1998;104:539-45.
  13. Hegeman JH et al. Effective tracing of osteoporosis at a fracture and osteoporosis clinic in Groningen; an analysis of the first 100 patients. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004: 30;148(44):2180-5.
  14. Jaglal SB, McIsaac WJ, Hawker G, Carroll J, Jaakkimainen L, Cadarette SM, et al. Information needs in the management of osteoporosis in family practice: an illustration of the failure of the current guideline implementation process. Osteoporos Int. 2003;14(8):672-6. Jensen J, Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. Fall and injury prevention in older people living in residential care facilities. A cluster randomized trial. Ann Intern Med. 2002 May 21;136(10):733-41.
  15. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, et al. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int. 2005;16(6):581-9.
  16. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Monodisciplinaire richtlijn Osteporose, 2011.
  17. Mauck KF, Cuddihy MT, Atkinson EJ, Melton LJ, 3rd. Use of clinical prediction rules in detecting osteoporosis in a population-based sample of postmenopausal women. Arch Intern Med. 2005;165(5):530-6.
  18. McGinn TG, Guyatt GH, Wyer PC, Naylor CD, Stiell IG, Richardson WS. Users' guides to the medical literature: XXII: how to use articles about clinical decision rules. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 2000;284(1):79-84.
  19. McLellan AR, Gallacher SJ, Fraser M, McQuillian C. The fracture liaison service: success of a program for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture. Osteoporos Int. 2003 Dec;14(12):1028-34.
  20. Nelson HD, Nevitt ME, Scott JC, Stone KL, Cummings SR. Smoking, alcohol and neuromuscular and physical function of older women. JAMA 1994;272:1825-1831 Nevitt MC, Cummings SR, Hudes ES: Risk factors for injurious falls: A prospective study. J Gerontol. 1991 46:M164-M170.
  21. Nguyen ND, Pongchaiyakul C, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Identification of high-risk individuals for hip fracture: a 14-year prospective study. J Bone Miner Res. 2005;20:1921-8. Nguyen TV, Center JR, Sambrook PN, Eisman JA. Risk factors for proximal humerus, forearm, and wrist fractures in elderly men and women: the Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. Am J Epidemiol. 2001;153:587-95.
  22. O'Loughlin JL, Robitaille Y, Boivin JF, Suissa S: Incidence of and risk factors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol. 1993 137:342-354.
  23. Siris ES, Bilezikian JP, Rubin MR, Black DM, Bockman RS, Bone HG, et al. Pins and plaster aren't enough: a call for the evaluation and treatment of patients with osteoporotic fractures. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(8):3482-6.
  24. Solomon DH, Brookhart MA, Gandhi TK, Karson A, Gharib S, Orav EJ, et al. Adherence with osteoporosis practice guidelines: a multilevel analysis of patient, physician, and practice setting characteristics. Am J Med. 2004:15;117(12):919-24.
  25. Solomon DH, Connelly MT, Rosen CJ, Dawson-Hughes B, Kiel DP, Greenspan SL, et al. Factors related to the use of bone densitometry: survey responses of 494 primary care physicians in New England. Osteoporos Int. 2003;14(2):123-9.
  26. Stalenhoef PA, Diederiks JP, Knottnerus JA, Kester AD, Crebolder HF. A risk model for the prediction of recurrent falls in community-dwelling elderly: a prospective cohort study. J Clin Epidemiol. 2002 Nov;55(11):1088-94.
  27. Streeten EA, Mohamed A, Gandhi A, Orwig D, Sack P, Sterling R, et al. The inpatient consultation approach to osteoporosis treatment in patients with a fracture. Is automatic consultation needed? J Bone Joint Surg Am. 2006;88(9):1968-74.
  28. Taylor JC, Sterkel B, Utley M, Shipley M, Newman S, Horton M, et al. Opinions and experiences in general practice on osteoporosis prevention, diagnosis and management. Osteoporos Int. 2001;12(10):844-8.
  29. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF: Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med. 1988;319:1701-1707.
  30. Tinetti ME: Factors associated with serious injury during falls by ambulatory nursing home residents. J Am Geriatr Soc.1987; 35:644-648.
  31. Tromp AM, Smit JH, Deeg DJH, Bouter LM, Lips P. Predictors for falls and fractures in the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Bone Miner Res. 1998 Dec;13(12):1932-9
  32. Graafmans WC, Ooms ME, Hofstee HMA, Bezemer PD, Bouter LM, Lips P. Falls in the elderly: a prospective study of risk factors and risk profiles. Am J Epidemiol. 1996 Jun 1;143(11):1129-36.
  33. van Helden S, Cals J, Kessels F, Brink P, Dinant GJ, Geusens P. Risk of new clinical fractures within 2 years following a fracture. Osteoporos Int. 2006;17(3):348-54.
  34. van Helden S, van Geel AC, Geusens PP, Kessels A, Nieuwenhuijzen Kruseman AC, Brink PR. Bone and fall-related fracture risks in women and men with a recent clinical fracture. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(2):241-8.
  35. Weatherall M. Prevention of falls and fall-related fractures in community-dwelling older adults: a meta-analysis of estimates of effectiveness based on recent guidelines. Intern Med J 2004;34:102-108.
  36. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC et al. Effect of Vitamin D on falls: a meta- analysis. JAMA. 2004;291:1999-2006.
  37. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ et al. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2004;328:680. Gates S, Fisher JD, Cooke MW, Carter YH, Lamb SE. Multifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community and emergency care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008;336:130-133.
  38. Gillespie LD, RobertsonMC,Gillespie WJ, Lamb SE,Gates S,CummingRG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in older people living in the community. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art.No.: CD007146. DOI: 10.1002/14651858. CD007146.pub2.
  39. Hendriks MR, Bleijlevens MH, van Haastregt JC et al. Effectiveness of a multidisciplinary fall prevention program in elderly people at risk: A randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2008;55: DOI: 10.111/j.1532-5415. 2008.01803.x.
  40. Oliver D, Connelly JB, Victor CR et al. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2007;334:82.
  41. Parker MJ, Gillespie WJ, Gillespie LD, Parker MJ, Gillespie WJ, Gillespie LD. Effectiveness of hip protectors for preventing hip fractures in elderly people: systematic review.[see comment]. [Review] [24 refs]. BMJ. 2006;332:571-574.
  42. Pluijm SMF, Smit JH, Tromp AM, Stel VS, Deeg DJH, Bouter LM, Lips P. Identifying community-dwelling elderly at high risk for recurrent falling: results of a three year prospective study. Osteoporosis International 2002;13(suppl 1):S9.
  43. Stalenhoef PA, Diederiks JPM, Knottnerus JA, Crebolder HFJM. The construction of a patient record-based risk model for recurrent falls among elderly people living in the community. Fam Pract 2000;17:490-6.
  44. Tinneti M. Multifactorial Fall-Prevention Strategies: Time to Retreat or Advance. J. Am. Geriatr. Soc. 2008; 56: 1563-1565.
  45. Tromp AM, Smit JH, Deeg DJH, Bouter LM, Lips P. Predictors for falls and fractures in the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Bone Min Res 1998;13:1932-9.

Evidence tabellen

Assessement

Multiple componentMultiple componentLow doseHigh doses

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-01-2011

Laatst geautoriseerd : 17-01-2011

Uiterlijk in 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initatief:

  • Osteoporose Vereniging

 

Organisatie:

CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

  • Beroepsvereniging Vallen, Fracturen en Osteoporose
  • Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters

 

Financiering

De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw, in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) programma (2008).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het formuleren van een ‘evidence-based’ beleid met betrekking tot diagnostiek, behandeling en preventie van osteoporose.

Dit zal naar verwachting leiden tot:

  • Ondersteuning van zorgverleners en (risico)patiënten.
  • Het verminderen van overbodige screening en diagnostiek bij patiënten met (ver­denking op) osteoporose.
  • Het stimuleren van optimale diagnostiek en behandeling van fractuurpatiënten van 50 jaar en ouder en van patinten van 60 jaar en ouder met klinische risicofactoren voor osteoporose.
  • Het bevorderen van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, specialisten en para­medische disciplines die te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van patiënten met osteoporose.
  • Het bevorderen van doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen tegen osteoporose, alsmede het verbeteren van de therapietrouw, in samenwerking met de apothekers.
  • Een beschrijving van verschillende behandelopties, waarbij de ene patiënt meer waarde zal hechten aan een zo lang mogelijke periode van zelfredzaamheid, terwijl de ander in ieder geval pijnvrij wil zijn. De optimale richtlijn voor patiënten met osteoporose zal aangeven wat de optimale behandeling is bij welke patiëntvoorkeuren en aanbevelingen geven voor zelfmanagement.
  • Het ontwikkelen van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen en huisartsen.
  • Scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijkondersteuners.
  • Duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling. Hierbij is er in de richtlijn voor gekozen om zo duidelijk mogelijk te beschrijven welke diagnostiek en behande­ling gewenst is bij een patint(e) met een hoog risico voor een fractuur. De volgende vraag is wie dat dan gaat uitvoeren, dit is sterk afhankelijk van de lokale situatie.Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, overleggen op welke wijze ze deze richtlijn lokaal optimaal kunnen implementeren en er naar gaan werken!

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners, die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico betrokken zijn: traumatologen, orthopeden, huisartsen, endocrinologen, internisten, reumatologen, geriaters, bedrijfsartsen, radiologen, specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, apothekers, fractuurverpleegkundigen, diëtisten, revalidatieartsen, gynaecologen, urologen, medisch oncologen, arts verstandelijk gehandicapten, longartsen en andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samen­gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose betrokken medische disciplines en adviseurs van het CBO. Op 16 december 2008 vond de eerste werkgroepvergadering plaats.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is op te vragen bij het CBO en zal tevens bij de richtlijn op de website geplaatst worden.

 

Kernwerkgroepleden

  • Dhr.prof.dr. W.F. Lems, reumatoloog, voorzitter werkgroep, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. P.N. Post, arts-epidemioloog/adviseur, secretaris werkgroep, CBO, Utrecht (tot 18 november 2010)
  • Dhr.dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, Viecuri MC Noord-Limburg, Venlo en Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Mw. H.W. Cornelder, Osteoporose Vereniging, Amersfoort
  • Mw.dr. P.J.M. Elders, huisarts-onderzoeker, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.prof. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht en Universiteit Hasselt, België
  • Mw.dr. A.Z. Ginai, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw.drs. M. Groen, apotheker, KNMP, Den Haag
  • Dhr.dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, Ziekenhuisgroep Twente locatie Almelo
  • Dhr.dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala Klinieken, Zwolle
  • Mw.dr. G.L. Leusink, huisarts, Stichting Zuidwester, Numansdorp
  • Dhr.drs. M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, Ligthart BV, Dinteloord
  • Dhr.prof.dr. P.Th.A.M. Lips, internist-endocrinoloog , VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. R.N.J.T.L. de Nijs, reumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr.dr. P.M. van Roermund, orthopaedisch chirurg, UMCU, Utrecht
  • Mw. A.Ch.L. Scheffer, verpleegkundig onderzoeker, AMC, Amsterdam
  • Dhr.prof.dr. S. Thomas, (emeritus) hoogleraar huisartsgeneeskunde, Utrecht
  • Dhr.dr. H.J.J. Verhaar, internist-geriater, UMCU, Utrecht
  • Mw. M.A. van der Zalm-Waterreus, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Amersfoort

 

Overige werkgroepleden

  • Dhr. V.G.M. Chel, verpleeghuisarts, Topaz Overduin, Katwijk
  • Dhr.dr. H.R. Franke, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dhr.dr. H.J.M. Hendriks, senior-onderzoeker/programmaleider richtlijnen, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Mw. W. Meijer-de Kievit, diëtist, netwerk DV&V, Woudenberg
  • Dhr.prof.dr. R.C.M. Pelger, uroloog, LUMC, Leiden
  • Mw.dr. A.K.L. Reyners, internist-oncoloog, UMCG, Groningen
  • Dhr.dr. G.M. Rommers, revalidatiearts, UMCG, Groningen
  • Mw. M.M. van Oostwaard, osteoporoseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Mw.drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts/senior adviseur, CBO, Utrecht
  • Mw.dr. L.C. van der Es-Lambeek, bewegingswetenschapper-epidemioloog/adviseur, CBO, Utrecht (vanaf 19 november 2010)

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Er waren twee patiënten vanuit de Osteoporose Vereniging vertegenwoordigd. Zij namen deel aan de kerngroepvergaderingen. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie was in de plenaire werkgroep vertegenwoordigd. Een belangrijk onderdeel van de richtlijn vormt de keuzehulp, die patiënten en zorgverleners in staat stelt om de behandeling zoveel mogelijk af te stemmen op de behoeften en voorkeuren van de patiënt. Deze keuzehulp is thans in ontwikkeling en zal aan de definitieve richtlijn als bijlage worden toegevoegd. Tenslotte wordt van deze richtlijn een patiëntenversie gemaakt. Deze patiëntenrichtlijn zal verschijnen onder de titel Zorgboek Osteoporose. Dit boek zal tot stand komen door een gezamenlijk initiatief van de Stichting September met de Osteoporose Vereniging, en Prof Dr WF Lems, en de vraagvoorzitters. Meer informatie is te verkrijgen via de Osteoporose Vereniging (www.osteoporosevereniging.nl) of via de website (www.boekenoverziekten.nl).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, heeft de werkgroep een implementatieplan opgesteld. Daarbij zal onder andere een diaserie ten behoeve van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen, apothekers en huisartsen ontwikkeld worden, evenals voor scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijk- ondersteuners. Daarnaast zal veel aandacht worden besteed aan duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling; dit is in het belang van de therapietrouw van de patiënt en daarmee het succes van de behandeling. Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, de richtlijn implementeren en er naar gaan werken! Tenslotte worden ook indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten.

Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd voor iedere uitgangsvraag een subgroep gevormd met vertegenwoordigers van de relevante disciplines, onder leiding van een zogenaamde vraagvoorzitter. Daarnaast zorgde de voorzitter, samen met de adviseur van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. Daarnaast werd een kerngroep ingesteld met daarin vertegenwoordiging van de belangrijkste betrokken disciplines. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kernwerkgroep is negen maal bijeen geweest om de conceptteksten en de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De plenaire werkgroep is drie maal bijeen geweest. De teksten van de subgroepen zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Bij een conceptrichtlijn hoort een commentaarfase, van 15 augustus 2010 tot 15 oktober 2010.

Er is veel commentaar op de richtlijn gekomen, voornamelijk aanvullingen en suggesties ter verbetering. Het document met de vragen besloeg blz. 163. Bij het verwerken van de vragen is enige vertraging opgelopen door het faillisement van het CBO op 05-10-2010. Uiteindelijk was het commentaar verwerkt op 17 jan 2011: op die datum werd de tekt aangeboden voor autorisatie aan de Wetenschappelijke Verenigingen.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline en Embase van 1999-2009 (belangrijke, na de zoekactie verschenen artikelen werden hier zonodig aan toegevoegd).

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het het CBO en het NHG beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoor- delingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Pilot GRADE

In deze richtlijn is geëxperimenteerd met de toepassing van de GRADE-methodiek. Dat betekent dat voor de beoordeling van de evidence met betrekking tot interventies niet de gebruikelijke CBO-methodiek, maar de GRADE-methodiek is gebruikt voor het graderen van bewijs, te weten vraag 3 (gedeeltelijk), 4, 5 en 9 (gedeeltelijk). Daarnaast is tijdens het ontwikkel proces besloten om GRADE ook te gebruiken bij vraag 6 (osteoporose- bevorderende medicamenten).

Zie voor een uitleg over de GRADE-methodiek bijvoorbeeld BMJ 2008; 336:924-926 en de figuur op de volgende pagina. Meer informatie op www.gradeworkinggroup.org.

In deze methodiek wordt de kwaliteit van bewijs gegradeerd als hoog, matig, laag of zeer laag. Randomised controlled trials (RCT’s) starten hoog, observationele studies starten laag. Vervolgens kunnen 4 factoren het bewijs 1 of 2 niveau’s omlaag graderen: study limitations (bijvoorbeeld gebrek aan blindering), indirectness (bijvoorbeeld surro-gaatuitkomsten) inconsistency (heterogeniteit in effectgrootte tussen studies), imprecision (onnauwkeurige effectschatting, die bijvoorbeeld een substantieel effect suggereert, maar niet uitsluit dat er geen effect is) en reporting bias (bijvoorbeeld publicatiebias). Vervolgens kunnen 3 factoren het bewijs omhoog graderen. Dit komt echter niet zo vaak voor. Globaal kan gezegd worden dat hoge kwaliteit bewijs (conform GRADE systematiek) gelijk te stellen is aan niveau 1 conclusie (conform gangbare CBO classificatie van bewijs). Eveneens geldt dat matige kwalitiet van bewijs gelijk te stellen is aan niveau 2.

 

Bij de met GRADE beoordeelde evidence staan de conclusies ook in een ander format. Dit ziet er zo uit:

 

Conclusie

Kwaliteit van

bewijs:

Hoog

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat thiazolidinedionen het fractuurrisico bij

vrouwen met diabetes type II verhogen, maar niet bij mannen.

 

Tabel 1

 

Hierbij verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van de hele ‘body of evidence’. Vandaar dat hier bijvoorbeeld naar een tabel wordt verwezen. In deze tabel wordt het evidenceprofiel getoond. Dit GRADE-profile of de Summary of Findings (SOF-table) laat het resultaat van de beoordeling op de verschillende criteria gezien (vanwege de internationale programmatuur in het Engels).

 

Bij de resterende vragen 1, 2, 6, 7, 8 en 9 is de gebruikelijke classificatie gebruikt. Zie tabel op de volgende pagina.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd                                                                    is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

CONCLUSIE GEBASEERD OP

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.