Uitgangsvraag

Welke diagnostiek is geïndiceerd bij een patiënt (man of vrouw) met een klinische fractuur na de leeftijd van 50 jaar?

  • Valrisico als risicofactor voor een volgende fractuur + mortaliteit.

Aanbeveling

Het is sterk aan te bevelen om bij patienten ouder dan 50 jaar, na het vaststellen van een klinische wervelfractuur, een behandeling te starten om verder fractuurrisico te reduceren.

 

Het is aan te bevelen om bij postmenopauzale vrouwen met een prevalente wervelfractuur en bij mannen ouder dan 50 jaar met twee of meer prevalente wervelfracturen, een behandeling te starten om verder fractuurrisico te reduceren.

 

Het kan overwogen worden om bij deze patiënten een DXA en VFA te doen, zodat voor de follow-up een uitgangswaarde bekend is.

 

De werkgroep beveelt aan de diagnose van wervelfractuur te stellen op basis van de Genant-score graad 2 op een röntgenfoto (>25% afname van hoogte van voorste, middelste of achterste wervelhoogte).

 

Het is sterk aan te bevelen om, bij postmenopauzale vrouwen en bij mannen ouder dan 50 jaar na het vaststellen van een recente niet-wervel fractuur, systematisch een DXA- onderzoek, bijvoorkeur aangevuld met een VFA, te doen om het fractuurrisico in kaart te brengen en afhankelijk van de resultaten van dat onderzoek al dan niet een behandeling te starten.

 

T-score < -2,5

Het is sterk aanbevolen om na risicocommunicatie met de patiënt te starten met leefstijl- adviezen en een medische behandeling. Onder risico-communicatie bij osteoporose kan worden verstaan een overleg tussen arts en patient, waarin de risico’s van behandelen (bijwerkingen) worden afgewogen tegen die van niet behandelen (hogere fractuurkans).

 

T-score tussen -1 en -2,5

Aanbevolen wordt om een VFA te doen of, indien geen VFA mogelijk is en de patiënt ouder is dan 60 jaar, een röntgenfoto van de TWK en LWK te maken:

  • bij diagnose van een wervelfractuur op een röntgenfoto (>25%): leeftstijladviezen en een medische behandeling;
  • geen wervelfractuur of zonder beeldvorming van de wervelkolom:
  • therapie kan zinvol zijn bij een Tscore <-2.0, na een recente heupfractuur, na recent herhaald vallen, en bij vooraf bekende secundaire osteoporose;
  • bij de overige patiënten kan, om het fractuurrisico beter in te schatten, het gebruik van het FRAX-algoritme zinvol zijn.

De werkgroep adviseert bij deze groepen van patiënten leefstijladviezen en risico-communicatie om te beslissen over behandeling en/of follow-up. Bij afwezigheid van deze risicofactoren wordt geadviseerd om leefstijladviezen te geven en is het starten van medicatie af te raden.

 

T-score > dan –1
De werkgroep adviseert leefstijladviezen te geven.

 

 

Blokschema valrisico

Conclusies

Niveau 2

Valgerelateerde risicofactoren dragen significant en onafhankelijk van botgerelateerde risicofactoren en osteoporose bij tot het ontstaan van een volgende klinische fractuur.

 

A2 Schwartz 2005a B Nordvall 2007, Wei 2001

 

Niveau 2

Patiënten met een klinische fractuur ten gevolge van een val, en met één of meer recent voorafgaande valincidenten, hebben een hoger risico op nieuwe fracturen dan patiënten zonder valincidenten.

 

A2 Nguyen 2008

 

Niveau 2

Bij fractuurpatiënten dragen bot- en valrisico-evaluatie, inclusief DXA en VFA, bij tot een nauwkeurige inschatting van het fractuurrisico. Dat kan behulpzaam zijn bij beslissingen omtrent fractuurpreventie, met name bij niet-wervel niet-heup fracturen.

 

A2 Gallacher 2007 (FRAX + Garvan fracture risk calculator)

Samenvatting literatuur

Naast botgerelateerde risicofactoren spelen ook valgerelateerde risicofactoren een rol bij de kans op een fractuur (zie tabel 1.11). Zo bleek van de 568 patiënten > 50 jaar, die zich in het Maastrichtse Universitair Medisch Centrum presenteerden met een klinische fractuur 75% (CI 71-78%), valgerelateerde risicofactoren te hebben (minstens 1x per jaar vallen, gebruik van psycho-actieve geneesmiddelen, laag ADL, gewrichtsklachten, beperkte visus, incontinentie voor urine, Ziekte van Parkinson), terwijl 53% (CI 49-57%) botgerelateerde risicofactoren (klinische fractuur na het 50ste levensjaar, klinische wervelfractuur, moeder met doorgemaakte fractuur, lichaamsgewicht <60 kg, ernstige immobiliteit, gebruik van gluco-corticoiden) had en 35% (CI 31-39%) had osteoporose met een T-score <-2.5. Deze verschillen in risicofactoren waren onafhankelijk van geslacht, leeftijd en fractuurlocatie (Van Helden 2008).

 

Schwartz et al. vergeleken in een cohort van 9106 vrouwen >65 jaar de groep die de hoogste toename in het aantal valincidenten per jaar liet zien, met de vrouwen die weinig valincidenten hadden. Deze ‘vallers’ hadden een groter risico op een heupfractuur (RR 1.42; 95%BI 0.99-2.04) en een proximale humerusfractuur (RR 1.79; 95%BI 1.08-2.95). Deze resultaten werden niet gevonden voor andere fractuurlocaties (Schwartz 2005a).

Wei et al. vergeleken vallende ouderen (65-85 jaar) met een heupfractuur, met vallende ouderen zonder heupfractuur. Lage bodymass index, lage mobiliteit, een doorgemaakt CVA, zijwaarts vallen en lage botdichtheid bleken significante risicofactoren (Wei, 2001). In een patiënt-controle onderzoek onder 98 patiënten met een radiusfractuur en eenzelfde aantal controles bleken patiënten boven de 65 jaar vaker meer dan één valincident per jaar meegemaakt te hebben dan controles, maar dit verschil was bij patiënten van 45-64 jaar niet significant (Nordvall 2007).

 

Het Garvan Institute of Medical Research ontwikkelde nomogrammen om het fractuurrisico te individualiseren. Het beste model bevatte leeftijd, geslacht, eerdere fracturen en val-incidenten. De conclusie van het onderzoek was, dat fractuurrisico niet alleen op basis van BMD gedaan kan worden, maar dat er ook andere onafhankelijke risicofactoren zijn, waaronder valincidenten in de voorgeschiedenis van de patiënt (Nguyen 2008).

Referenties

  1. Richtlijn Osteoporose, Tweede herziening. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2002.
  2. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004.
  3. Anonymous. http://www.nof.org/professionals/NOF_GUIDE_OVERVIEW.pdf check style
  4. Astrand, J, Thorngren, KG, Tagil, M. One fracture is enough! Experience with a prospective and consecutive osteoporosis screening program with 239 fracture patients. Acta Orthop 2006; 77(1): 3-8.
  5. Astrand, J, Thorngren, KG, Tagil, M, Akesson, K. 3-year follow-up of 215 fracture patients from a prospective and consecutive osteoporosis screening program. Fracture patients care! Acta Orthop 2008; 79(3): 404-409.
  6. Barrett-Connor, E, Sajjan, SG, Siris, ES, Miller, PD, Chen, YT, Markson, LE. Wrist fracture as a predictor of future fractures in younger versus older postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA). Osteoporos Int 2008; 19(5): 607-613.
  7. Berry, SD, Samelson, EJ, Hannan, MT, McLean, RR, Lu, M, Cupples, LA et al. Second hip fracture in older men and women: the Framingham Study. Arch Intern Med 2007; 167(18): 1971-1976.
  8. Black, DM, Arden, NK, Palermo, L, Pearson, J, Cummings, SR. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res 1999; 14(5): 821-828.
  9. Bliuc, D, Nguyen, ND, Milch, VE, Nguyen, TV, Eisman, JA, Center, JR. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. Jama 2009; 301(5): 513-521.
  10. Brenneman, SK, Barrett-Connor, E, Sajjan, S, Markson, LE, Siris, ES. Impact of recent fracture on health-related quality of life in postmenopausal women. J Bone Miner Res 2006; 21(6): 809-816.
  11. Cadarette, SM, Katz, JN, Brookhart, MA, Levin, R, Stedman, MR, Choudhry, NK et al. Trends in drug prescribing for osteoporosis after hip fracture, 1995-2004. J Rheumatol 2008; 35(2): 319-326.
  12. Center, JR, Bliuc, D, Nguyen, TV, Eisman, JA. Risk of subsequent fracture after low-trauma fracture in men and women. Jama 2007; 297(4): 387-394.
  13. Chapurlat, RD, Bauer, DC, Nevitt, M, Stone, K, Cummings, SR. Incidence and risk factors for a second hip fracture in elderly women. The Study of Osteoporotic Fractures. Osteoporos Int 2003; 14(2): 130-136.
  14. Chevalley, T, Hoffmeyer, P, Bonjour, JP, Rizzoli, R. An osteoporosis clinical pathway for the medical management of patients with low-trauma fracture. Osteoporos Int 2002; 13(6): 450¬455.
  15. Clinton, J, Franta, A, Polissar, NL, Neradilek, B, Mounce, D, Fink, HA et al. Proximal humeral fracture as a risk factor for subsequent hip fractures. J Bone Joint Surg Am 2009; 91(3): 503-511.
  16. Cuddihy, MT, Gabriel, SE, Crowson, CS, O'Fallon, WM, Melton, LJ, 3rd. Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures. Osteoporos Int 1999; 9(6): 469-475.
  17. Delmas, PD, Genant, HK, Crans, GG, Stock, JL, Wong, M, Siris, E et al. Severity of prevalent vertebral fractures and the risk of subsequent vertebral and nonvertebral fractures: results from the MORE trial. Bone 2003; 33(4): 522-532.
  18. Deutschmann, HA, Weger, M, Weger, W, Kotanko, P, Deutschmann, MJ, Skrabal, F. Search for occult secondary osteoporosis: impact of identified possible risk factors on bone mineral density. J Intern Med 2002; 252(5): 389-397.
  19. Dumitrescu, B, van Helden, S, ten Broeke, R, Nieuwenhuijzen-Kruseman, A, Wyers, C, Udrea, G et al. Evaluation of patients with a recent clinical fracture and osteoporosis, a multidisciplinary approach. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9: 109.
  20. Edwards, BJ, Langman, CB, Bunta, AD, Vicuna, M, Favus, M. Secondary contributors to bone loss in osteoporosis related hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19(7): 991-999.
  21. Gallacher, SJ, Gallagher, AP, McQuillian, C, Mitchell, PJ, Dixon, T. The prevalence of vertebral fracture amongst patients resenting with non-vertebral fractures. Osteoporos Int 2007; 18(2): 185-192.
  22. Geusens, PP, Roux, CH, Reid, DM, Lems, WF, Adami, S, Adachi, JD et al. Drug Insight: choosing a drug treatment strategy for women with osteoporosis-an evidence-based clinical perspective. Nat Clin Pract Rheumatol 2008.
  23. Haentjens, P, Autier, P, Collins, J, Velkeniers, B, Vanderschueren, D, Boonen, S. Colles fracture, spine fracture, and subsequent risk of hip fracture in men and women. A meta- analysis. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A(10): 1936-1943.
  24. Hasserius, R, Karlsson, MK, Nilsson, BE, Redlund-Johnell, I, Johnell, O. Prevalent vertebral deformities predict increased mortality and increased fracture rate in both men and women: a 10-year population-based study of 598 individuals from the Swedish cohort in the European Vertebral Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2003; 14(1): 61-68.
  25. Hegeman, JH, Willemsen, G, van Nieuwpoort, J, Kreeftenberg, HG, van der Veer, E, Slaets, JP et al. Effective tracing of osteoporosis at a fracture and osteoporosis clinic in Groningen; an analysis of the first 100 patients. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148(44): 2180-2185. Hodsman, AB, Leslie, WD, Tsang, JF, Gamble, GD. 10-year probability of recurrent fractures following wrist and other osteoporotic fractures in a large clinical cohort: an analysis from the Manitoba Bone Density Program. Arch Intern Med 2008; 168(20): 2261-2267.
  26. Howat, I, Carty, D, Harrison, J, Fraser, M, McLellan, AR. Vertebral fracture assessment in patients presenting with incident nonvertebral fractures. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 67(6): 923-930.
  27. Ioannidis, G, Papaioannou, A, Hopman, WM, Akhtar-Danesh, N, Anastassiades, T, Pickard, L et al. Relation between fractures and mortality: results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. Cmaj 2009; 181(5): 265-271.
  28. Johnell, O, Oden, A, Caulin, F, Kanis, JA. Acute and long-term increase in fracture risk after hospitalization for vertebral fracture. Osteoporos Int 2001; 12(3): 207-214.
  29. Kanis, JA, Burlet, N, Cooper, C, Delmas, PD, Reginster, JY, Borgstrom, F et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008a; 19(4): 399-428.
  30. Kanis, JA, Johnell, O, De Laet, C, Johansson, H, Oden, A, Delmas, P et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35(2): 375-382.
  31. Kanis, JA, McCloskey, EV, Johansson, H, Strom, O, Borgstrom, F, Oden, A. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 2008b; 19(10): 1395-1408.
  32. Klotzbuecher, CM, Ross, PD, Landsman, PB, Abbott, TA, Berger, M. : Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. : J Bone Miner Res 2000; 15(4): 721-739.
  33. Lindsay, R, Silverman, SL, Cooper, C, Hanley, DA, Barton, I, Broy, SB et al.: Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. : Jama 2001; 285(3): 320-323.
  34. Lips, P, van Schoor, NM. Quality of life in patients with osteoporosis. Osteoporos Int 2005; 16(5): 447-455.
  35. Lonnroos, E, Kautiainen, H, Karppi, P, Hartikainen, S, Kiviranta, I, Sulkava, R. Incidence of second hip fractures. A population-based study. Osteoporos Int 2007; 18(9): 1279-1285. Mackey, DC, Lui, LY, Cawthon, PM, Bauer, DC, Nevitt, MC, Cauley, JA et al. High-trauma fractures and low bone mineral density in older women and men. Jama 2007; 298(20): 2381-2388.
  36. McLellan, AR, Gallacher, SJ, Fraser, M, McQuillian, C. The fracture liaison service: success of a program for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture. Osteoporos Int 2003; 14(12): 1028-1034.
  37. Melton, LJ, 3rd, Atkinson, EJ, Cooper, C, O'Fallon, WM, Riggs, BL. Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteoporos Int 1999; 10(3): 214-221.
  38. Netelenbos, JC, Lems, WF, Geusens, PP, Verhaar, HJ, Boermans, AJ, Boomsma, MM et al. Spine radiographs to improve the identification of women at high risk for fractures. Osteoporos Int 2009; 20(8): 1347-1352.
  39. Nguyen, ND, Frost, SA, Center, JR, Eisman, JA, Nguyen, TV. Development of prognostic nomograms for individualizing 5-year and 10-year fracture risks. Osteoporos Int 2008; 19(10): 1431-1444.
  40. Nordvall, H, Glanberg-Persson, G, Lysholm, J. Are distal radius fractures due to fragility or to falls? A consecutive case-control study of bone mineral density, tendency to fall, risk factors for osteoporosis, and health-related quality of life. Acta Orthop 2007; 78(2): 271-277.
  41. Rabenda, V, Vanoverloop, J, Fabri, V, Mertens, R, Sumkay, F, Vannecke, C et al. Low incidence of anti-osteoporosis treatment after hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(10): 2142-2148.
  42. Ryg, J, Rejnmark, L, Overgaard, S, Brixen, K, Vestergaard, P. Hip fracture patients at risk of second hip fracture: a nationwide population-based cohort study of 169,145 cases during 1977-2001. J Bone Miner Res 2009; 24(7): 1299-1307.
  43. Salaffi, F, Cimmino, MA, Malavolta, N, Carotti, M, Di Matteo, L, Scendoni, P et al. The burden of prevalent fractures on health-related quality of life in postmenopausal women with osteoporosis: the IMOF study. J Rheumatol 2007; 34(7): 1551-1560.
  44. Sambrook, P, Cooper, C. Osteoporosis. Lancet 2006; 367(9527): 2010-2018.
  45. Schwartz, AV, Nevitt, MC, Brown, BW, Jr., Kelsey, JL. Increased falling as a risk factor for fracture among older women: the study of osteoporotic fractures. Am J Epidemiol 2005a; 161(2): 180-185.
  46. Schwartz, EN, Steinberg, D. Detection of vertebral fractures. Curr Osteoporos Rep 2005b; 3(4): 126-135.
  47. Siris, ES, Genant, HK, Laster, AJ, Chen, P, Misurski, DA, Krege, JH. Enhanced prediction of fracture risk combining vertebral fracture status and BMD. Osteoporos Int 2007; 18(6): 761-770.
  48. Tannenbaum, C, Clark, J, Schwartzman, K, Wallenstein, S, Lapinski, R, Meier, D et al. Yield of laboratory testing to identify secondary contributors to osteoporosis in otherwise healthy women. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(10): 4431-4437.
  49. Tosteson, AN, Gabriel, SE, Grove, MR, Moncur, MM, Kneeland, TS, Melton, LJ, 3rd. Impact of hip and vertebral fractures on quality-adjusted life years. Osteoporos Int 2001; 12(12): 1042-1049.
  50. Van Geel, TA, van Helden, S, Geusens, PP, Winkens, B, Dinant, GJ. Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures. Ann Rheum Dis 2009; 68(1): 99-102.
  51. Van Helden, S, Cals, J, Kessels, F, Brink, P, Dinant, GJ, Geusens, P. Risk of new clinical fractures within 2 years following a fracture. Osteoporos Int 2006; 17(3): 348-354.
  52. Van Helden, S, Cauberg, E, Geusens, P, Winkes, B, van der Weijden, T, Brink, P. The fracture and osteoporosis outpatient clinic: an effective strategy for improving implementation of an osteoporosis guideline. J Eval Clin Pract 2007; 13(5): 801-805.
  53. Van Helden, S, van Geel, AC, Geusens, PP, Kessels, A, Nieuwenhuijzen Kruseman, AC, Brink, PR. Bone and fall-related fracture risks in women and men with a recent clinical fracture. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(2): 241-248.
  54. Wei, TS, Hu, CH, Wang, SH, Hwang, KL. Fall characteristics, functional mobility and bone mineral density as risk factors of hip fracture in the community-dwelling ambulatory elderly. Osteoporos Int 2001; 12(12): 1050-1055.

Evidence tabellen

Tabel 1.11: Valgerelateerde risicofactoren

Auteur,

jaar

Studie

Design

Land

Populatie

Kenmerken

studie

Resultaten

Van Helden 2008

Dwarsdoorsnede-

onderzoek

Nederland

568 van 568 opeenvolgende postmenopauzale vrouwen>50 jaar (met fractuur

 

De prevalentie van val-gerelateerde risicofactoren 75%. Vrouwen met fractuur hadden vaker een val meegemaakt dan vrouwen zonder fractuur OR 4.0; CI 2.7-5.9

Schwartz,

2005

Prospectieve

cohortstudie

USA

9106 ? >65 jaar

Mediane follow- up 6 jaar

Kans op niet-wervel fractuur neem toe van 1.5 (CI 1.3-1.8) bij 3 vallen in 4 jaar bij 3 vallen per jaar naar 1.9 (CI 1.5-2.3) bij 7 vallen in 4 jaar.

Overwegingen

Inschatting van het fractuurrisico kan gedaan worden met behulp van de FRAX-tool van de WHO: http://www.shef.ac.uk/FRAX/

 

Risicofactoren in het FRAX-model: leeftijd, geslacht, BMI, eerdere fracturen, heupfractuur bij vader/moeder, roken, glucocorticoïdengebruik, reumatoïde arthritis, secundaire osteoporose, gebruik van > 3 eenheden alcohol per dag en BMD van de heup.

In dit model wordt geen rekening gehouden met ‘vallen’ als risicofactor. Dit leidt mogelijk bij patiënten, die regelmatig vallen, tot een onderschatting van het fractuurrisico. In plaats daarvan kan gebruik gemaakt worden van de Garvan Fracture Risk Calculator (http://www.garvan.org.au/bone-fracture-risk/).

 

In de aanbevelingen wordt er onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen betreffende het aantal prevalente wervelfracturen voordat er geadviseerd wordt om een behandeling te starten, op grond van (vooral) de aanwezigheid van wervelfracturen: bij 1: prevalente wervel-fractuur bij vrouwen en bij 2: prevalente wervelfracturen bij mannen (hoogteverlies op röntgenfoto 25% of meer). Dit verschil is met name ingegeven door het feit dat bij mannen er meer traumatische wervelfracturen op jonge leeftijd plaatsvinden. De verschillen tussen mannnen en vrouwen wat betreft osteoporose worden besproken in de module 'Diagnostiek en behandeling osteoporose mannen'; de criteria voor VFA in de module 'Wervelstructuren en VFA bij osteoporose'.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-01-2011

Laatst geautoriseerd : 17-01-2011

Uiterlijk in 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initatief:

  • Osteoporose Vereniging

 

Organisatie:

CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

  • Beroepsvereniging Vallen, Fracturen en Osteoporose
  • Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters

 

Financiering

De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw, in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) programma (2008).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het formuleren van een ‘evidence-based’ beleid met betrekking tot diagnostiek, behandeling en preventie van osteoporose.

Dit zal naar verwachting leiden tot:

  • Ondersteuning van zorgverleners en (risico)patiënten.
  • Het verminderen van overbodige screening en diagnostiek bij patiënten met (ver­denking op) osteoporose.
  • Het stimuleren van optimale diagnostiek en behandeling van fractuurpatiënten van 50 jaar en ouder en van patinten van 60 jaar en ouder met klinische risicofactoren voor osteoporose.
  • Het bevorderen van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, specialisten en para­medische disciplines die te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van patiënten met osteoporose.
  • Het bevorderen van doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen tegen osteoporose, alsmede het verbeteren van de therapietrouw, in samenwerking met de apothekers.
  • Een beschrijving van verschillende behandelopties, waarbij de ene patiënt meer waarde zal hechten aan een zo lang mogelijke periode van zelfredzaamheid, terwijl de ander in ieder geval pijnvrij wil zijn. De optimale richtlijn voor patiënten met osteoporose zal aangeven wat de optimale behandeling is bij welke patiëntvoorkeuren en aanbevelingen geven voor zelfmanagement.
  • Het ontwikkelen van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen en huisartsen.
  • Scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijkondersteuners.
  • Duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling. Hierbij is er in de richtlijn voor gekozen om zo duidelijk mogelijk te beschrijven welke diagnostiek en behande­ling gewenst is bij een patint(e) met een hoog risico voor een fractuur. De volgende vraag is wie dat dan gaat uitvoeren, dit is sterk afhankelijk van de lokale situatie.Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, overleggen op welke wijze ze deze richtlijn lokaal optimaal kunnen implementeren en er naar gaan werken!

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners, die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico betrokken zijn: traumatologen, orthopeden, huisartsen, endocrinologen, internisten, reumatologen, geriaters, bedrijfsartsen, radiologen, specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, apothekers, fractuurverpleegkundigen, diëtisten, revalidatieartsen, gynaecologen, urologen, medisch oncologen, arts verstandelijk gehandicapten, longartsen en andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samen­gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose betrokken medische disciplines en adviseurs van het CBO. Op 16 december 2008 vond de eerste werkgroepvergadering plaats.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is op te vragen bij het CBO en zal tevens bij de richtlijn op de website geplaatst worden.

 

Kernwerkgroepleden

  • Dhr.prof.dr. W.F. Lems, reumatoloog, voorzitter werkgroep, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. P.N. Post, arts-epidemioloog/adviseur, secretaris werkgroep, CBO, Utrecht (tot 18 november 2010)
  • Dhr.dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, Viecuri MC Noord-Limburg, Venlo en Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Mw. H.W. Cornelder, Osteoporose Vereniging, Amersfoort
  • Mw.dr. P.J.M. Elders, huisarts-onderzoeker, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.prof. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht en Universiteit Hasselt, België
  • Mw.dr. A.Z. Ginai, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw.drs. M. Groen, apotheker, KNMP, Den Haag
  • Dhr.dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, Ziekenhuisgroep Twente locatie Almelo
  • Dhr.dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala Klinieken, Zwolle
  • Mw.dr. G.L. Leusink, huisarts, Stichting Zuidwester, Numansdorp
  • Dhr.drs. M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, Ligthart BV, Dinteloord
  • Dhr.prof.dr. P.Th.A.M. Lips, internist-endocrinoloog , VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. R.N.J.T.L. de Nijs, reumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr.dr. P.M. van Roermund, orthopaedisch chirurg, UMCU, Utrecht
  • Mw. A.Ch.L. Scheffer, verpleegkundig onderzoeker, AMC, Amsterdam
  • Dhr.prof.dr. S. Thomas, (emeritus) hoogleraar huisartsgeneeskunde, Utrecht
  • Dhr.dr. H.J.J. Verhaar, internist-geriater, UMCU, Utrecht
  • Mw. M.A. van der Zalm-Waterreus, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Amersfoort

 

Overige werkgroepleden

  • Dhr. V.G.M. Chel, verpleeghuisarts, Topaz Overduin, Katwijk
  • Dhr.dr. H.R. Franke, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dhr.dr. H.J.M. Hendriks, senior-onderzoeker/programmaleider richtlijnen, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Mw. W. Meijer-de Kievit, diëtist, netwerk DV&V, Woudenberg
  • Dhr.prof.dr. R.C.M. Pelger, uroloog, LUMC, Leiden
  • Mw.dr. A.K.L. Reyners, internist-oncoloog, UMCG, Groningen
  • Dhr.dr. G.M. Rommers, revalidatiearts, UMCG, Groningen
  • Mw. M.M. van Oostwaard, osteoporoseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Mw.drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts/senior adviseur, CBO, Utrecht
  • Mw.dr. L.C. van der Es-Lambeek, bewegingswetenschapper-epidemioloog/adviseur, CBO, Utrecht (vanaf 19 november 2010)

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Er waren twee patiënten vanuit de Osteoporose Vereniging vertegenwoordigd. Zij namen deel aan de kerngroepvergaderingen. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie was in de plenaire werkgroep vertegenwoordigd. Een belangrijk onderdeel van de richtlijn vormt de keuzehulp, die patiënten en zorgverleners in staat stelt om de behandeling zoveel mogelijk af te stemmen op de behoeften en voorkeuren van de patiënt. Deze keuzehulp is thans in ontwikkeling en zal aan de definitieve richtlijn als bijlage worden toegevoegd. Tenslotte wordt van deze richtlijn een patiëntenversie gemaakt. Deze patiëntenrichtlijn zal verschijnen onder de titel Zorgboek Osteoporose. Dit boek zal tot stand komen door een gezamenlijk initiatief van de Stichting September met de Osteoporose Vereniging, en Prof Dr WF Lems, en de vraagvoorzitters. Meer informatie is te verkrijgen via de Osteoporose Vereniging (www.osteoporosevereniging.nl) of via de website (www.boekenoverziekten.nl).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, heeft de werkgroep een implementatieplan opgesteld. Daarbij zal onder andere een diaserie ten behoeve van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen, apothekers en huisartsen ontwikkeld worden, evenals voor scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijk- ondersteuners. Daarnaast zal veel aandacht worden besteed aan duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling; dit is in het belang van de therapietrouw van de patiënt en daarmee het succes van de behandeling. Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, de richtlijn implementeren en er naar gaan werken! Tenslotte worden ook indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten.

Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd voor iedere uitgangsvraag een subgroep gevormd met vertegenwoordigers van de relevante disciplines, onder leiding van een zogenaamde vraagvoorzitter. Daarnaast zorgde de voorzitter, samen met de adviseur van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. Daarnaast werd een kerngroep ingesteld met daarin vertegenwoordiging van de belangrijkste betrokken disciplines. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kernwerkgroep is negen maal bijeen geweest om de conceptteksten en de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De plenaire werkgroep is drie maal bijeen geweest. De teksten van de subgroepen zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Bij een conceptrichtlijn hoort een commentaarfase, van 15 augustus 2010 tot 15 oktober 2010.

Er is veel commentaar op de richtlijn gekomen, voornamelijk aanvullingen en suggesties ter verbetering. Het document met de vragen besloeg blz. 163. Bij het verwerken van de vragen is enige vertraging opgelopen door het faillisement van het CBO op 05-10-2010. Uiteindelijk was het commentaar verwerkt op 17 jan 2011: op die datum werd de tekt aangeboden voor autorisatie aan de Wetenschappelijke Verenigingen.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline en Embase van 1999-2009 (belangrijke, na de zoekactie verschenen artikelen werden hier zonodig aan toegevoegd).

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het het CBO en het NHG beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoor- delingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Pilot GRADE

In deze richtlijn is geëxperimenteerd met de toepassing van de GRADE-methodiek. Dat betekent dat voor de beoordeling van de evidence met betrekking tot interventies niet de gebruikelijke CBO-methodiek, maar de GRADE-methodiek is gebruikt voor het graderen van bewijs, te weten vraag 3 (gedeeltelijk), 4, 5 en 9 (gedeeltelijk). Daarnaast is tijdens het ontwikkel proces besloten om GRADE ook te gebruiken bij vraag 6 (osteoporose- bevorderende medicamenten).

Zie voor een uitleg over de GRADE-methodiek bijvoorbeeld BMJ 2008; 336:924-926 en de figuur op de volgende pagina. Meer informatie op www.gradeworkinggroup.org.

In deze methodiek wordt de kwaliteit van bewijs gegradeerd als hoog, matig, laag of zeer laag. Randomised controlled trials (RCT’s) starten hoog, observationele studies starten laag. Vervolgens kunnen 4 factoren het bewijs 1 of 2 niveau’s omlaag graderen: study limitations (bijvoorbeeld gebrek aan blindering), indirectness (bijvoorbeeld surro-gaatuitkomsten) inconsistency (heterogeniteit in effectgrootte tussen studies), imprecision (onnauwkeurige effectschatting, die bijvoorbeeld een substantieel effect suggereert, maar niet uitsluit dat er geen effect is) en reporting bias (bijvoorbeeld publicatiebias). Vervolgens kunnen 3 factoren het bewijs omhoog graderen. Dit komt echter niet zo vaak voor. Globaal kan gezegd worden dat hoge kwaliteit bewijs (conform GRADE systematiek) gelijk te stellen is aan niveau 1 conclusie (conform gangbare CBO classificatie van bewijs). Eveneens geldt dat matige kwalitiet van bewijs gelijk te stellen is aan niveau 2.

 

Bij de met GRADE beoordeelde evidence staan de conclusies ook in een ander format. Dit ziet er zo uit:

 

Conclusie

Kwaliteit van

bewijs:

Hoog

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat thiazolidinedionen het fractuurrisico bij

vrouwen met diabetes type II verhogen, maar niet bij mannen.

 

Tabel 1

 

Hierbij verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van de hele ‘body of evidence’. Vandaar dat hier bijvoorbeeld naar een tabel wordt verwezen. In deze tabel wordt het evidenceprofiel getoond. Dit GRADE-profile of de Summary of Findings (SOF-table) laat het resultaat van de beoordeling op de verschillende criteria gezien (vanwege de internationale programmatuur in het Engels).

 

Bij de resterende vragen 1, 2, 6, 7, 8 en 9 is de gebruikelijke classificatie gebruikt. Zie tabel op de volgende pagina.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd                                                                    is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

CONCLUSIE GEBASEERD OP

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.