Osteoporose en fractuurpreventie

Initiatief: NVR Aantal modules: 56

Relatief en absoluut risico nieuwe fracturen

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek is geïndiceerd bij een patiënt (man of vrouw) met een klinische fractuur na de leeftijd van 50 jaar?

  • Relatief en absoluut risico op nieuwe fracturen en het verloop in de tijd.

Aanbeveling

Bij deze module werden geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Patiënten met een wervelfractuur/Patiënten met een wervelfractuur/Wervelinzakkingen bij VFA en wervelkolom rontgenopnames

Niveau 1

De aanwezigheid van een klinische en/of radiografische wervelfractuur bij

postmenopauzale vrouwen en mannen ouder dan 50 jaar, geeft een drie- tot vijfmaal

verhoogd risico op een volgende wervelfractuur en een ongeveer tweemaal

verhoogd risico op niet-wervelfracturen.

 

A1 Klotzbuecher 2000

A2 Lindsay 2001, Delmas 2003, Melton 1999

 

Niveau 2

Een op de vijf postmenopauzale vrouwen met een incidente wervelfractuur,

ontwikkelt binnen een jaar een nieuwe wervelfractuur.

 

A2 Lindsay 2001

 

Niveau 1

Het fractuurrisico na wervelfracturen is hoger naarmate het aantal en/of de

ernst van wervelfracturen groter is.

 

A2 Lindsay 2001, Delmas 2003, Melton 1999, Siris 2007

 

Niveau 2

Bij mannen en vrouwen met een initiele niet-wervelfractuur komen bij 25-35%

prevalente wervelfracturen voor. Dit percentage is vooral hoog na een heupfractuur

en boven de 70 jaar.

 

A2 Howat 2007

B Gallacher 2007


Patiënten met een niet-wervel fractuur (inclusief heup)

Niveau 1

Het doormaken van een niet-wervelfractuur bij postmenopauzale vrouwen en

mannen ouder dan 50 jaar geeft ongeveer een verdubbeling van het risico op

een volgende fractuur.

 

A2 Kanis 2004, Klotzbuecher 2000, Center 2007, Mackey 2007, Cuddihy 1999,

Melton 1999, Haentjens 2003, Barrett-Connor 2008, Clinton 2009, Lonnroos 2007,

Chapurlat 2003, Berry 2007, Hodsman 2008, Johnell 2001, Van Helden 2006

  

Fractuurrisico op korte termijn is hoger dan op lange termijn na een fractuur

Niveau 1

Het verhoogde risico op een volgende fractuur varieert bij postmenopauzale vrouwen en mannen ouder dan 50 jaar over de tijd, is het hoogst binnen de eerste jaren na een eerste fractuur (risico x 5-20) en blijft verhoogd gedurende

10-15 jaar na een initiele fractuur (risico x 2). Dit is aangetoond voor klinische heup- en radiografische wervelfracturen en voor niet-wervelfracturen na hospitalisatie vanwege klinische wervelfractuur.

 

A2 Center 2007, Johnell 2001, Van Helden 2006, Van Geel 2009, Ryg 2009

 

Niveau 1

Bij postmenopauzale vrouwen en mannen ouder dan 50 jaar met een fractuur is

er sprake van een sterk verhoogd absoluut fractuurrisico, waardoor 40% tot 50%

van alle volgende fracturen optreedt binnen twee-drie jaar na een eerste fractuur.

 

A2 Center 2007, Van Geel 2009, Ryg 2009

 
Tweede fracturen (ter preventie van een derde fractuur)

Niveau 4

Het is aannemelijk dat het risico op een derde fractuur na een tweede fractuur

minstens zo groot is als na een eerste fractuur.

 

D Mening van de werkgroep

Patiënten met een wervelfractuur (Evidencetabel 1.1)

In een grote multicenter cohortstudie ontwikkelden 381 van de 2725 postmenopauzale vrouwen een tweede wervelfractuur (14%) binnen drie jaar: 19.2% van deze 381 patiënten met een incidente wervelfractuur kreeg binnen een jaar opnieuw een wervelfractuur (95% C.I., 13.6%-24.8%). Vergeleken met deelnemers zonder reeds aanwezige (prevalente) wervelfractuur hadden patiënten met een prevalente wervelfractuur een 5-voudig verhoogd risico op een tweede wervelfractuur in het eerste follow-up jaar (RR 5.1; CI 3.1-8.4). (Lindsay 2001).

In een populatiestudie uit Rochester USA werden 820 personen met een klinische wervelfractuur voor 4349 patiëntjaren gevolgd. Het overall RR voor een volgende fractuur was 2.8. Dit risico was het hoogste voor nieuwe wervelfracturen (RR 12.6) (Melton 1999).

 

Andere fracturen na wervelfracturen (Evidencetabel 1.2 en tabel 1.3a)

Uit een systematische review blijkt dat na een initiële wervelfractuur het risico op een niet- wervel fractuur bij postmenopauzale vrouwen ongeveer tweemaal verhoogd is (RR 1.9; CI 1.7-2.3). (Klotzbuecher 2000).

In een grote retrospectieve cohortstudie op basis van de Zweedse registratie van ontslag- diagnoses vonden Johnell et al. dat het risico in de eerste zes maanden na een klinische wervelfractuur 4-6 maal verhoogd was. Het afzonderlijke risico op een heupfractuur was 3-4 maal verhoogd (Johnell 2001).

Ook de systematische review van Klotzbuecher concludeert dat de sterkste relatie tussen eerste en tweede fractuur bestaat tussen eerste en daaropvolgende wervelfracturen. Bovendien neemt het risico toe met het aantal en ernst van de initiële wervelfracturen (Klotzbuecher 2000).

In een Zweedse prospectieve cohortstudie had na 10 jaar 21% van de mannen en 23% van de vrouwen een tweede fractuur op enige locatie (waaronder heup). Het risico op een tweede fractuur was verhoogd bij mannen (HR 2.7; CI 1.4-5.3) en ook bij vrouwen (HR 1.8; CI 1.1-2.9). Ook de sterfte was tweemaal zo hoog bij patiënten met een prevalente wervel­fractuur (Hasserius 2003). Vergelijkbare verhoogde risico’s werden gevonden in een Amerikaanse multicenter cohortstudie (Black 1999).

 

Wervelinzakkingen bij VFA en wervelkolom rontgenopnames (Evidencetabel 1.4)

Omdat het zinvol is diagnostiek te doen naar prevalente wervelfracturen bij patiënten die zich presenteren met een niet-wervelfractuur, is het noodzakelijk de prevalentie hiervan te weten. Onder 337 patiënten met een low trauma fractuur werden bij 25% werveldeformaties gezien. Deze kwamen vaker voor bij heupfracturen dan bij andere fracturen.

In een studie onder 555 vrouwen en 122 mannen met een initiële niet-wervelfractuur vonden Howat et al. een prevalentie van wervelfracturen van 5-31% bij vrouwen en 8-32% bij mannen. Bij vrouwen was de prevalentie het hoogst bij heup- (31%) en hand- of voetfracturen (29%), bij mannen bij heup- (32%) en schouderfracturen (24%). De prevalentie nam toe met de leeftijd, zodanig dat 30% van de vrouwen en 25% van de mannen boven de 70 jaar een prevalente wervelfractuur had (Howat 2007).

In een grote Franse studie bij 7705 postmenopauzale vrouwen was de ernst van een reeds aanwezige wervelinzakking, de beste voorspeller voor het risico op zowel een wervel alsmede een niet-wervel fractuur (Delmas 2003).

In een Amerikaans onderzoek bij 2651 vrouwen werd onderzocht of de aanwezigheid van één of meer aanwezige wervelinzakkingen een risicofactor was voor een volgende fractuur. De resultaten gaven aan dat met de toename van het aantal en de ernst van de inzakkingen ook het risico op een nieuwe fractuur flink toenam. Voor een klinische wervelfractuur was dat met een factor 12, voor niet-wervelfracturen een factor 2 en voor alle fracturen samen een factor 7 (Siris 2007).

In een Nederlandse studie bij 387 vrouwen, die wel risicofactoren hadden voor osteoporose, maar bij de DXA-meting geen osteoporose hadden volgens hun T-score, werd gezocht naar werveldeformiteiten met een röntgenopname van de wervelkolom. Tachtig patiënten hadden minstens één werveldeformiteit (21%), waarbij werd geconcludeerd dat dit aanleiding zou moeten zijn voor een behandeling van osteoporose op basis van deze wervelinzakking (Netelenbos 2009).

 

Patiënten met een niet-wervel fractuur (inclusief heup) (Evidencetabellen 1.5-1.9)

Er zijn vele studies gepubliceerd, die aantonen dat na een fractuur de kans op een volgende fractuur toeneemt. Hieronder worden de twee belangrijkste publicaties daarover vermeld. Alle andere relevante studies zijn opgenomen in de conclusie en een addendum.

In een meta-analyse van 11 prospectieve cohortstudies onder ouderen werd een relatief risico op een tweede fractuur gerapporteerd van 1.9 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 1.8­2.0). Het absolute fractuurrisico was even groot voor vrouwen als voor mannen. Na correctie voor botdichtheid nam het risico slechts marginaal af (Kanis 2004).

In de systematische review van Klotzbuecher blijkt dat het relatieve risico op een volgende fractuur, na elke voorgaande, 2.0 (95% CI; 1.8 - 2.1) is bij peri- en postmenopauzale vrouwen met een eerdere fractuur in vergelijking met vrouwen zonder voorgaande fractuur. De gepoolde data van studies met zowel vrouwen en mannen toonden een RR van 2.2 (95% CI: 1.9 - 2.6).

Voor een tweede heupfractuur was de RR 2.3 (95% CI; 1.5-3.7) bij postmenopauzale vrouwen met een initiële heupfractuur (Klotzbuecher 2000).

 

Fractuurrisico op korte termijn is hoger dan op lange termijn na een fractuur (Evidencetabel 1.10)

In een prospectieve cohortstudie uitgevoerd in Australie (DUBBO) bij 2245 vrouwen en 1760 mannen met 15 jaar follow-up, vonden reeds in de eerste twee jaar een groot deel van de nieuwe fracturen plaats: 41% bij vrouwen en 52% bij mannen. Het RR bleef verhoogd gedurende de eerste 10 jaar na de fractuur; rond die tijd had 40 tot 60 % van de nog levende mannen en vrouwen een volgende fractuur opgelopen (Center 2007).

Tevens toonde deze studie een vergelijkbaar absoluut fractuurrisico voor mannen en voor vrouwen (62/1000 persoonsjaren; 95% CI, 55-70/1000 bij vrouwen versus 57/1000 per- soonsjaren; 95% CI, 45-72/ 1000 bij mannen).

 

Diagnose fracturen

 

Het RR op een volgende heupfractuur was daarmee 2.2 (95% CI: 2.0–2.5) in het eerste jaar en normaliseerde pas na 15 jaar (RR = 1.01, 95% CI: 1.0–1.02) (Ryg 2009).

 

Tweede fracturen (ter preventie van een derde fractuur)

Er is geen literatuur gevonden over het fractuurrisico bij patiënten die reeds een tweede fractuur hebben doorgemaakt. Het is echter aannemelijk dat het fractuurrisico in deze patiëntengroep minstens zo groot is als bij patiënten met een eerste fractuur. 

  1. Richtlijn Osteoporose, Tweede herziening. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2002.
  2. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004.
  3. Anonymous. http://www.nof.org/professionals/NOF_GUIDE_OVERVIEW.pdf check style
  4. Astrand, J, Thorngren, KG, Tagil, M. One fracture is enough! Experience with a prospective and consecutive osteoporosis screening program with 239 fracture patients. Acta Orthop 2006; 77(1): 3-8.
  5. Astrand, J, Thorngren, KG, Tagil, M, Akesson, K. 3-year follow-up of 215 fracture patients from a prospective and consecutive osteoporosis screening program. Fracture patients care! Acta Orthop 2008; 79(3): 404-409.
  6. Barrett-Connor, E, Sajjan, SG, Siris, ES, Miller, PD, Chen, YT, Markson, LE. Wrist fracture as a predictor of future fractures in younger versus older postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA). Osteoporos Int 2008; 19(5): 607-613.
  7. Berry, SD, Samelson, EJ, Hannan, MT, McLean, RR, Lu, M, Cupples, LA et al. Second hip fracture in older men and women: the Framingham Study. Arch Intern Med 2007; 167(18): 1971-1976.
  8. Black, DM, Arden, NK, Palermo, L, Pearson, J, Cummings, SR. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res 1999; 14(5): 821-828.
  9. Bliuc, D, Nguyen, ND, Milch, VE, Nguyen, TV, Eisman, JA, Center, JR. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. Jama 2009; 301(5): 513-521.
  10. Brenneman, SK, Barrett-Connor, E, Sajjan, S, Markson, LE, Siris, ES. Impact of recent fracture on health-related quality of life in postmenopausal women. J Bone Miner Res 2006; 21(6): 809-816.
  11. Cadarette, SM, Katz, JN, Brookhart, MA, Levin, R, Stedman, MR, Choudhry, NK et al. Trends in drug prescribing for osteoporosis after hip fracture, 1995-2004. J Rheumatol 2008; 35(2): 319-326.
  12. Center, JR, Bliuc, D, Nguyen, TV, Eisman, JA. Risk of subsequent fracture after low-trauma fracture in men and women. Jama 2007; 297(4): 387-394.
  13. Chapurlat, RD, Bauer, DC, Nevitt, M, Stone, K, Cummings, SR. Incidence and risk factors for a second hip fracture in elderly women. The Study of Osteoporotic Fractures. Osteoporos Int 2003; 14(2): 130-136.
  14. Chevalley, T, Hoffmeyer, P, Bonjour, JP, Rizzoli, R. An osteoporosis clinical pathway for the medical management of patients with low-trauma fracture. Osteoporos Int 2002; 13(6): 450¬455.
  15. Clinton, J, Franta, A, Polissar, NL, Neradilek, B, Mounce, D, Fink, HA et al. Proximal humeral fracture as a risk factor for subsequent hip fractures. J Bone Joint Surg Am 2009; 91(3): 503-511.
  16. Cuddihy, MT, Gabriel, SE, Crowson, CS, O'Fallon, WM, Melton, LJ, 3rd. Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures. Osteoporos Int 1999; 9(6): 469-475.
  17. Delmas, PD, Genant, HK, Crans, GG, Stock, JL, Wong, M, Siris, E et al. Severity of prevalent vertebral fractures and the risk of subsequent vertebral and nonvertebral fractures: results from the MORE trial. Bone 2003; 33(4): 522-532.
  18. Deutschmann, HA, Weger, M, Weger, W, Kotanko, P, Deutschmann, MJ, Skrabal, F. Search for occult secondary osteoporosis: impact of identified possible risk factors on bone mineral density. J Intern Med 2002; 252(5): 389-397.
  19. Dumitrescu, B, van Helden, S, ten Broeke, R, Nieuwenhuijzen-Kruseman, A, Wyers, C, Udrea, G et al. Evaluation of patients with a recent clinical fracture and osteoporosis, a multidisciplinary approach. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9: 109.
  20. Edwards, BJ, Langman, CB, Bunta, AD, Vicuna, M, Favus, M. Secondary contributors to bone loss in osteoporosis related hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19(7): 991-999.
  21. Gallacher, SJ, Gallagher, AP, McQuillian, C, Mitchell, PJ, Dixon, T. The prevalence of vertebral fracture amongst patients resenting with non-vertebral fractures. Osteoporos Int 2007; 18(2): 185-192.
  22. Geusens, PP, Roux, CH, Reid, DM, Lems, WF, Adami, S, Adachi, JD et al. Drug Insight: choosing a drug treatment strategy for women with osteoporosis-an evidence-based clinical perspective. Nat Clin Pract Rheumatol 2008.
  23. Haentjens, P, Autier, P, Collins, J, Velkeniers, B, Vanderschueren, D, Boonen, S. Colles fracture, spine fracture, and subsequent risk of hip fracture in men and women. A meta- analysis. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A(10): 1936-1943.
  24. Hasserius, R, Karlsson, MK, Nilsson, BE, Redlund-Johnell, I, Johnell, O. Prevalent vertebral deformities predict increased mortality and increased fracture rate in both men and women: a 10-year population-based study of 598 individuals from the Swedish cohort in the European Vertebral Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2003; 14(1): 61-68.
  25. Hegeman, JH, Willemsen, G, van Nieuwpoort, J, Kreeftenberg, HG, van der Veer, E, Slaets, JP et al. Effective tracing of osteoporosis at a fracture and osteoporosis clinic in Groningen; an analysis of the first 100 patients. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148(44): 2180-2185. Hodsman, AB, Leslie, WD, Tsang, JF, Gamble, GD. 10-year probability of recurrent fractures following wrist and other osteoporotic fractures in a large clinical cohort: an analysis from the Manitoba Bone Density Program. Arch Intern Med 2008; 168(20): 2261-2267.
  26. Howat, I, Carty, D, Harrison, J, Fraser, M, McLellan, AR. Vertebral fracture assessment in patients presenting with incident nonvertebral fractures. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 67(6): 923-930.
  27. Ioannidis, G, Papaioannou, A, Hopman, WM, Akhtar-Danesh, N, Anastassiades, T, Pickard, L et al. Relation between fractures and mortality: results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. Cmaj 2009; 181(5): 265-271.
  28. Johnell, O, Oden, A, Caulin, F, Kanis, JA. Acute and long-term increase in fracture risk after hospitalization for vertebral fracture. Osteoporos Int 2001; 12(3): 207-214.
  29. Kanis, JA, Burlet, N, Cooper, C, Delmas, PD, Reginster, JY, Borgstrom, F et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008a; 19(4): 399-428.
  30. Kanis, JA, Johnell, O, De Laet, C, Johansson, H, Oden, A, Delmas, P et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35(2): 375-382.
  31. Kanis, JA, McCloskey, EV, Johansson, H, Strom, O, Borgstrom, F, Oden, A. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 2008b; 19(10): 1395-1408.
  32. Klotzbuecher, CM, Ross, PD, Landsman, PB, Abbott, TA, Berger, M. : Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. : J Bone Miner Res 2000; 15(4): 721-739.
  33. Lindsay, R, Silverman, SL, Cooper, C, Hanley, DA, Barton, I, Broy, SB et al.: Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. : Jama 2001; 285(3): 320-323.
  34. Lips, P, van Schoor, NM. Quality of life in patients with osteoporosis. Osteoporos Int 2005; 16(5): 447-455.
  35. Lonnroos, E, Kautiainen, H, Karppi, P, Hartikainen, S, Kiviranta, I, Sulkava, R. Incidence of second hip fractures. A population-based study. Osteoporos Int 2007; 18(9): 1279-1285. Mackey, DC, Lui, LY, Cawthon, PM, Bauer, DC, Nevitt, MC, Cauley, JA et al. High-trauma fractures and low bone mineral density in older women and men. Jama 2007; 298(20): 2381-2388.
  36. McLellan, AR, Gallacher, SJ, Fraser, M, McQuillian, C. The fracture liaison service: success of a program for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture. Osteoporos Int 2003; 14(12): 1028-1034.
  37. Melton, LJ, 3rd, Atkinson, EJ, Cooper, C, O'Fallon, WM, Riggs, BL. Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteoporos Int 1999; 10(3): 214-221.
  38. Netelenbos, JC, Lems, WF, Geusens, PP, Verhaar, HJ, Boermans, AJ, Boomsma, MM et al. Spine radiographs to improve the identification of women at high risk for fractures. Osteoporos Int 2009; 20(8): 1347-1352.
  39. Nguyen, ND, Frost, SA, Center, JR, Eisman, JA, Nguyen, TV. Development of prognostic nomograms for individualizing 5-year and 10-year fracture risks. Osteoporos Int 2008; 19(10): 1431-1444.
  40. Nordvall, H, Glanberg-Persson, G, Lysholm, J. Are distal radius fractures due to fragility or to falls? A consecutive case-control study of bone mineral density, tendency to fall, risk factors for osteoporosis, and health-related quality of life. Acta Orthop 2007; 78(2): 271-277.
  41. Rabenda, V, Vanoverloop, J, Fabri, V, Mertens, R, Sumkay, F, Vannecke, C et al. Low incidence of anti-osteoporosis treatment after hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(10): 2142-2148.
  42. Ryg, J, Rejnmark, L, Overgaard, S, Brixen, K, Vestergaard, P. Hip fracture patients at risk of second hip fracture: a nationwide population-based cohort study of 169,145 cases during 1977-2001. J Bone Miner Res 2009; 24(7): 1299-1307.
  43. Salaffi, F, Cimmino, MA, Malavolta, N, Carotti, M, Di Matteo, L, Scendoni, P et al. The burden of prevalent fractures on health-related quality of life in postmenopausal women with osteoporosis: the IMOF study. J Rheumatol 2007; 34(7): 1551-1560.
  44. Sambrook, P, Cooper, C. Osteoporosis. Lancet 2006; 367(9527): 2010-2018.
  45. Schwartz, AV, Nevitt, MC, Brown, BW, Jr., Kelsey, JL. Increased falling as a risk factor for fracture among older women: the study of osteoporotic fractures. Am J Epidemiol 2005a; 161(2): 180-185.
  46. Schwartz, EN, Steinberg, D. Detection of vertebral fractures. Curr Osteoporos Rep 2005b; 3(4): 126-135.
  47. Siris, ES, Genant, HK, Laster, AJ, Chen, P, Misurski, DA, Krege, JH. Enhanced prediction of fracture risk combining vertebral fracture status and BMD. Osteoporos Int 2007; 18(6): 761-770.
  48. Tannenbaum, C, Clark, J, Schwartzman, K, Wallenstein, S, Lapinski, R, Meier, D et al. Yield of laboratory testing to identify secondary contributors to osteoporosis in otherwise healthy women. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(10): 4431-4437.
  49. Tosteson, AN, Gabriel, SE, Grove, MR, Moncur, MM, Kneeland, TS, Melton, LJ, 3rd. Impact of hip and vertebral fractures on quality-adjusted life years. Osteoporos Int 2001; 12(12): 1042-1049.
  50. Van Geel, TA, van Helden, S, Geusens, PP, Winkens, B, Dinant, GJ. Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures. Ann Rheum Dis 2009; 68(1): 99-102.
  51. Van Helden, S, Cals, J, Kessels, F, Brink, P, Dinant, GJ, Geusens, P. Risk of new clinical fractures within 2 years following a fracture. Osteoporos Int 2006; 17(3): 348-354.
  52. Van Helden, S, Cauberg, E, Geusens, P, Winkes, B, van der Weijden, T, Brink, P. The fracture and osteoporosis outpatient clinic: an effective strategy for improving implementation of an osteoporosis guideline. J Eval Clin Pract 2007; 13(5): 801-805.
  53. Van Helden, S, van Geel, AC, Geusens, PP, Kessels, A, Nieuwenhuijzen Kruseman, AC, Brink, PR. Bone and fall-related fracture risks in women and men with a recent clinical fracture. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(2): 241-248.
  54. Wei, TS, Hu, CH, Wang, SH, Hwang, KL. Fall characteristics, functional mobility and bone mineral density as risk factors of hip fracture in the community-dwelling ambulatory elderly. Osteoporos Int 2001; 12(12): 1050-1055.

Tabel 1.1: Kans op wervelfracturen na een wervelfractuur

Auteur,

jaar

Studie design

Land

Populatie

Kenmerken studie

Resultaten

Syed,

2005

Retrospectief

cohort

USA

253 vrouwen (gemiddeld 77 jaar) met wervel-fractuur behandeld met vertebroplastiek

Follow-up van met vertebroplastiek behandelde patiënten

55 patiënten (22%) kreeg een 2e wervelcompressie-fractuur < 1 jaar

Trout,

2006

Retrospectief

cohort

USA

432 patiënten met wervelfractuur behandeld met vertebroplastiek

 

86 patiënten (20%) kreeg een 2e wervel-fractuur

Lindsay,

2001

Prospectieve

studie

Worldwide

2725 postmenopauzale 55 in placebogroep RCT

Radiologische gedetecteerde wervelfracturen

Risico op nieuwe wervelfractuur<1 jaar: 6.6% bij 55 met >1 bestaande werverl-ractuur. Na 3 jaar bedoeg dit 17%, waarbij 23% daarvan een symptomatische fractuur had.

Fribourg,

2004

Retrospectieve

cohortstudie

USA

38 met kyfoplastiek behandelde werve-fractuurpatiënten (gemiddeld 81 jaar; 103, 285)

Alleen symptomatische 2e wervel­fracturen (acute pijn op nivo radio­logische bevindingen). Follow-up 18 maanden

10 (26%) met 2e wervelfractuur, waarvan 6 een 2e kyfoplastiek onderging. 1 met 3e wervelfractuur

 

Tabel 1.2: Kans op niet-wervelfracturen na een wervelfractuur

Auteur,

jaar

Studie

Design

Land

Populatie

Kenmerken studie

Resultaten

Johnell,

2001

Retrospectieve

cohortstudie

o.b.v.

ontslagdiagnoses

Sweden

28869 wervelfractuur-patiënten

(3,5)

Opname voor wervelfractuur (klinische wervelfractuur)

Risico 2e fractuur 6 maanden na wervel-fractuur 4-6 maal groter. Voor de jongere leef-tijdsgroepen (50-54 jaar ) zelfs 30­50 maal verhoogd risico. Risico op heupfractuur verge-lijkbaar (3-4; 16-20) .

Hasserius,

2003

Prospectieve

cohortstudie

Zweden

598 deelnemers; 2133; 2575; leeftijd 50-80 jaar. 603 en 875 met prevalente wervelmis- vorming (-3 SD)

Follow-up 10 jaar

373 (121%), waarvan 10 heup en 695 (23%), waarvan 16 heup met incidente fractuur,. Risico bij baseline vertebrale misvorming 3: HR 2.7; CI 1.4-5.3; 5: HR 1.8; CI 1.1-2.9. Ook sterfte verhoogd: 3: HR 2.2; CI 1.4-3.4 en 5 HR 2.4; CI 1.3-4.6, gecorrigeerd voor leeftijd, gewicht algehele gezondheid, etc.

Black,

1999

Prospectieve

cohortstudie

USA

9704 oudere vrouwen, waarvan 1915 met prevalente wervelmisvormingen

Multicenter cohort met radiologisch onderzoek op baseline

Na gemiddeld 3.7 jaar had 27% een niet-wervel fractuur. Vrouwen met een prevalente wervel-fractuur hadden daarbij een 1.6 (CI 1.5-1.8) maal verhoogd risico en een 1.9 maal (CI 1.5-2.3) verhoogd risico op een heupfractuur.

 

 

Tabel 1.3: Risico op enige fractuur na enige fractuur

a) Systematische reviews en meta-analyses

Auteur,

jaar

Studie

Design

Land

Populatie

Kenmerken studie

Resultaten

Klotzbuec her, 1999

Systematische

review

n.v.t.

Studies die relatieve risico's voor de relatie tussen 1e en 2e fractuur rappor-teren.

Search ± selectie + quality assess- ment ± data synthesis+

Risico andere fractuur na wervelfractuur bij postmenopauzale vrouwen 1.9; CI 1.7-2.3, maar sterker verhoogd voor heupfractuur (RR 2.3; CI 2.0-2.8). Risico enige fractuur na enige fractuur 2.2; CI 1.9-2.6.

Haentjens , 2003

Review + meta- analyse

n.v.t.

Studies tot 2002 die het risico van low trauma pols of wervel-fractuur bij patiënten     >50                jaar op

heupfractuur rapporteerden

Search ± selectie + quality restrict-tion + data syn-thesis+

9 studies met 499 $ en 3683 5 ingesloten.

Postmenopauzale vrouwen: RR heupfractuur na wervel­fractuur 2.3; CI 1.9-2.8; Na pols-fractuur: RR 1.5; CI 1.4-1.7. kans heupfractuur groter na wervel- dan na polsfractuur

(p<0.001).

Mannen: kans heupfractuur na wervel-fractuur RR 3.5; CI 2.0­6.2. na polsfractuur: RR 3.3; CI 2.1-5.1. Kans heupfractuur niet verschil-lend na pols- of wervel-fractuur (p=0.82).

Kanis,

2004

Meta-analysis

n.v.t

Prospective cohort participants

Search - selectie ± quality assess- ment

Risk previous fracture*: 1.86 (CI 1.75-1.98); marginally lower when adjusted for BMD. Risk decreases with age (1.91 at age 50; 1.72 at age 85).

 

b) Cohortstudies

Auteur,

jaar

Studie

design

Land

Populatie

Kenmerken studie

Resultaten

Center,

2007

Prospectieve

cohortstudie

Australia

Participanten (>60 jaar) met initiële fractuur

Follow-up 15 jaar; lost to follow-up: 5.3% Fracturen bepaald met vragenlijst en radiologie rapporten

Risico 2e fractuur 62/1000 (5) en 57/1000 (^) 3.25 jaar na 1ste fractuur. (2e fractuurrisico 5 = 1e fractuurrisico 10 jaar oudere 5). Risico het grootst bij heup- en klinische wervel-fracturen, vooral bij mannen (RR 4.9 (2.8-8.8) en 6.2 (4.2-9.1). Ook 1ste kleine fractuur geeft verhoogd fractuurrisico.

Van

Helden,

2006

Retrospectieve

cohortstudie

Nederland

262 2e fracturen bij 2419 patiënten (5,^'gemiddeld 72 jaar) met fractuur

Nieuwe fracturen bepaald met vragenlijst (Respons 70%) en radiologie-verslagen. Follow-up 2 jaar

35 van de 262 nieuwe fracturen vastgesteld op basis van telefonische/schriftelijke vragen. Kans op 2e fractuur<2 jaar 11% onafhankelijk plaats 1e fractuur. 1e fractuur multiple: risico 2e fractuur 17%

Hodsman,

2008

Prospectieve

cohortstudie

Canada

21432 55>45 (gemiddeld 63) jaar die een DXA ondergingen, waarvan 2652 (12%) met niet traumatische fractuur van pols, schouder, heup of wervel

Follow-up 10 jaar. 27% had antiresorptie-therapie vóór DXA- meting

Polsfractuur meest voorkomend (5.7%). Risico 2e fractuur na posfractuur minder sterk verhoogd (HR 1.6; CI 1.3-1.9) dan voor niet-polsfracturen (HR 2.7; CI 2.3-3.1). 10-jaars Cumulatieve incidentie nieuwe fractuur na polsfractuur 14%, na schouderfractuur 24%, na wervel of heup 25%.

Barett-

Connor,

2008

Prospectieve

cohortstudie

USA

158940 postmenopauzale 55, gemiddeld 63 jaar, waarvan 5.5% polsfractuur in verleden

Follow-up 3 years

4708 nieuwe fracturen. 146 (24%) 2e fracturen bij vrouwen met eerdere polsfractuur. Relatief risico 2e fractuur na polsfractuur 2.1 (CI 1.9-2.3). voor 2e polsfractuur 3.0; CI 2.6-3.5 en voor heupfractuur alleen bij > 65 jaar: RR 1.7; CI 1.4-2.2)

 

 

Tabel 1.4: Prevalente wervelfracturen bij niet-wervelfracturen

Auteur,

jaar

Studie

Design

Land

Populatie

Kenmerken

studie

Resultaten

Gallacher,

2007

Dwarsdoorsnede

onderzoek

Schotland

337 patiënten (261 ?) met low trauma fractuur

Radiologisch onderzoek (MXA) bij alle patiënten

De prevalentie van wervelmisvormingen was 25%; vaker bij heupfractuur dan bij andere fracturen (p=0.01)

Howat,

2007

Dwarsdoorsnede

onderzoek

Schotland

555 5 en 122 $ met niet wervelfractuur

 

Prevalentie van wervelfracturen was 5-31% bij vrouwen en 8-32% bij mannen afhankelijk van de plaats van de niet-wervelfractuur. Bij vrouwen was deze het hoogst bij heup- (31%) en hand- of voetfracturen (29%); bij mannen bij heup- (32%) en schouderfracturen (24%). De prevalentie nam toe met de leeftijd, zodat 30% van de vrouwen en 25% van de mannen > 70 jaar met een initiële niet-wervelfractuur een of meer prevalente wervelfracturen had.

Takahashi,

1999

Dwarsdoorsnede

onderzoek

Japan

60 vrouwen met een heup­fractuur

VFA bij 54 van 60

30 patiënten hadden een prevalente wervelfractuur

 

 

Tabel 1.5: Kans op heupfractuur na heupfractuur

Auteur,

jaar

Studie

Design

Land

Populatie

Kenmerken

studie

Resultaten

Berry, 2007

Prospectieve

cohortstudie

USA

481 patiënten (95$, 386?; gemiddeld 81 jaar) met 1e heupfractuur

Mediane follow-up 4.2 (1.4-8.9) jaar

71 (15%) met 2e heupfractuur, waarvan 2.5% in het 1e jaar, en 8.2% binnen 5 jaar. 16% stierf in het 1e jaar, en 45% binnen 5 jaar. Goed functionerende personen hadden grotere kans op 2e heupfractuur (HR 2.7; CI 1.1-6.9)

Chapurlat,

2003

Prospectieve

cohortstudie

USA

632 ?? gemiddeld 75 jaar met heupfractuur,

Follow-up 4 jaar

53 (8.4%) kreeg een 2e heupfractuur

Lönnroos,

2007

Retrospectieve

cohortstudie

Finland

34 2e heupfrac-turen bij 501 mensen >60 jaar met een 1e heupfractuur

 

Cumulatieve incidentie 2e heupfractuur 5% na 1 en 8% na 2 jaar (man=vrouw)

 

 

Tabel 1.6: Kans op schouderfractuur na heupfractuur

Auteur,

jaar

Studie

design

Land

Populatie

Kenmerken studie

Resultaten

Clinton,

2009

Prospectieve

cohortstudie

USA

8049 $$>65 jaar, waarvan 321 een schouderfractuur op baseline

Follow-up 10 jaar. Multivariate correctie voor o.a. leeftijd, BMD

739 (9.6%) kreeg een incidente heupfractuur. Een schouderfractuur was risicofactor voor heupfractuur (HR 1.6; CI 1.1-2.2), meer dan andere niet heup niet schouderfractuur (HR 1.3; CI 1.1-1.6). Het risico was vooral verhoogd in het 1e jaar na de schouderfractuur: HR 6.0; CI 3.7-8.7 in het 1e jaar en HR 0.9; CI 0.5-1.6) 1-5 jaar na de 1e fractuur.

 

 

Tabel 1.7: Kans op tweede fractuur na onderarmfractuur

Auteur,

jaar

Studie

design

Land

Populatie

Kenmerken studie

Resultaten

Cuddihy,

1999

Retrospective

cohortstudy

USA

1414 inwoners>35 (gemiddeld                64)

jaar met een onderarmfractuur

Population-based registratie 1975-1994. follow-up                gemiddeld

7.5 jaar

30% van de 1414 onderarmfracturen t.g.v. ernstig trauma. 2e fractuur bij 623 patiënten. Cumulatieve incidentie 55% na 10 jaar en 80% na 20 jaar. Dit bleek tweemaal zo veel als in de algemene bevolking (SIR 2.01; CI 1.84-2.18) Dit gold voor bijna alle typen fracturen afzonderlijk en in het bijzonder voor wervelfracturen (SIR 5.4; CI 4.8-6.2) en vooral voor mannen (SIR 10.7; CI 6.7-16.3). Cumulatieve incidentie heupfractuur 12% na 15 jaar, waarbij het risico sterker verhoogd is bij mannen (SIR 2.7; CI 1.0-5.8) dan bij vrouwen (SIR 1.4; CI 1.1-1.9).

 

SIR Standardized incidence ratio(vergelijkbaar met relatief risico)

 

 

Tabel 1.8: Kans op polsfractuur na polsfractuur of andere fracturen 

Auteur,

jaar

Studie

design

Land

Populatie

Kenmerken studie

Resultaten

Hodsman,

2008

Prospectieve

cohortstudie

Canada

21432 $$>45 (gemiddeld 63) jaar die een DXA ondergingen, waarvan 2652 (12%) met niet traumatische fractuur van pols, schouder, heup of wervel

Follow-up 10 jaar. 27% had antiresorptietherapie vóór DXA-meting

Polsfractuur meest voorkomend (5.7%). Risico 2e fractuur na posfractuur minder sterk verhoogd (HR 1.6; CI 1.3-1.9) dan voor niet-polsfracturen (HR 2.7; CI 2.3-3.1). 10-jaars Cumulatieve incidentie nieuwe fractuur na polsfractuur 14%, na schouderfractuur 24%, na wervel of heup 25%.

Barett-

Connor,

2008

Prospectieve

cohortstudie

USA

158940

postmenopauzale $$, gemiddeld 63 jaar, waarvan 5.5% polsfractuur in verleden

Follow-up 3 jaar

4708 nieuwe fracturen. 146 (24%) 2e fracturen bij vrouwen met eerdere polsfractuur. Relatief risico 2e fractuur na polsfractuur 2.1 (CI 1.9-2.3). voor 2e polsfractuur 3.0; CI 2.6-3.5 en voor heupfractuur alleen bij > 65 jaar: RR 1.7; CI 1.4­2.2)

 

 

Tabel 1.9: Kans op tweede fractuur na een high trauma fractuur

Auteur,

jaar

Studie

design

Land

Populatie

Kenmerken

studie

Resultaten

Cuddihy,

1999

Retrospective

cohortstudy

USA

1414 inwoners>35 (gemiddeld 64) jaar met een

onderarmfractuur

Population-based registratie 1975­1994. follow-up gemiddeld 7.5 jaar

30% van de 1414 onderarmfracturen t.g.v. ernstig trauma. 2e fractuur bij 623 patiënten. Cumulatieve incidentie 55% na 10 jaar en 80% na 20 jaar. Dit bleek tweemaal zo veel als in de algemene bevolking (SIR 2.01; CI 1.84-2.18) Dit gold voor bijna alle typen fracturen afzonderlijk en in het bijzonder voor wervelf-racturen (SIR 5.4; CI 4.8-6.2) en vooral voor mannen (SIR 10.7; CI 6.7-16.3). Cumulatieve incidentie heupfractuur 12% na 15 jaar, waarbij het risico sterker verhoogd is bij mannen (SIR 2.7; CI 1.0-5.8) dan bij vrouwen (SIR 1.4; CI 1.1-1.9).

Johnell,

2001

Retrospectieve cohortstudie o.b.v. ontslagdiagnoses

Sweden

28869

wervelfractuur- patiënten (S,?)

Opname voor wervelfractuur (klinische wervel­fractuur)

Risico op 2e fractuur 2-maal zo hoog na low-energy trauma dan na high-energy trauma

Mackey,

2007

Prospectieve

cohortstudies

USA

264 ? en 94S met high-trauma en 3211? en 346S met low-trauma wervelfractuur onder

Deelnemers uit cohort van 8022 ?> 65 jaar en cohort 5995 S > 65 jaar. Follow-up na 1e fractuur gemiddeld 5 jaar

36% van de vrouwen met initiëel high-trauma fractuur en 34% van de vrouwen met iniëel low-trauma fractuur. Risico nieuwe niet wervelfractuur na high trauma fractuur bij vrouwen 34% (CI 7-67%) groter dan vrouwen zonder en na low-trauma fractuur 31% (CI 20-43%) groter dan bij vrouwen zonder. Bij mannen met een initiëel high trauma kreeg 6% een nieuwe fractuur.

Melton,

1999

Population-based retrospectieve cohort studie

USA

619 ? en 201S met een of meer wervel-fracturen, waarvan 65 na ernstig trauma

Radiologisch bevestigde wervelfracturen. Follow-up 10 jaar

411 patiënten >35 jaar met een 2e fractuur. SIR ? 2.7; CI 2.4-3.0 en S: SIR 4.2; CI 3.2-5.3. Hoogste risico's voor initiële wervelfracturen (11-33 maal verhoogd risico). Geen verschil in risico 2e fractuur voor high trauma of low trauma. Evenmin verschil in risico tussen 1e fractuur <70 jaar en 1e fractuur >70 jaar

 

SIR = standardized incidence ratio

 

 

Tabel 1.10: Onmiddellijk fractuurrisico 

Auteur,

jaar

Studie

design

Land

Populatie

Kenmerken studie

Resultaten

Van

Geel,

2009

Prospectieve

cohortstudie

Nederland

4140 postmenopauzale vrouwen, waarvan 924 met een doorgemaakte fractuur

Selectie via huisartsenpraktijken. Follow-up gemiddeld 9 jaar

243 vrouwen (26%) kreeg een 2e fractuur, waarvan 23% in het 1e jaar na de 1e fractuur en 54% in de 1e 5 jaar. Het relatief risico was in het 1e jaar sterk verhoogd (5.3; CI 4-6.7) en bleef verhoogd in de 1e 10 jaar na een fractuur.

Center,

2007

Prospectieve

cohortstudie

Australia

1760 S en 2245? (>60 jaar), waarvan 337S en 905 ? met initiële fractuur

Follow-up 15 jaar; lost 5.3% Fracturen bepaald met vragenlijst en radiologie rapporten

253 ? en 71S kreeg 2e fractuur. RR op 2e fractuur bij 1e fractuur 1.95; CI 4.7-2.3. Risicofactoren: BMD: HR 1.31 (CI 1.11-1.55); leeftijd: 1.31 (1.10-1.55); roken: 1.59 (1.02-1.90) bij vrouwen en BMD (1.6 (1.17-2.19); Lich. Activiteit:     2.0                (1.4-2.9) en

calciuminname: 2.0 (1.3-3.2) bij mannen

Johnell,

2001

Retrospectieve

cohortstudie

o.b.v.

ontslagdiagnoses

Sweden

28869 wervelfractuur-patiënten (S,?)

Opname voor wervelfractuur (klinische wervel­fractuur)

Risico 2e fractuur 6 maanden na wervelfrac-tuur 4-6 maal groter. Voor de jongere leeftijds-groepen (50­54 jaar) zelfs 30-50 maal ver-hoogd risico. Risico op heupfractuur vergelijk-baar (3-4; 16-20) .

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 17-01-2011

Uiterlijk in 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initatief:

  • Osteoporose Vereniging

 

Organisatie:

CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

  • Beroepsvereniging Vallen, Fracturen en Osteoporose
  • Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters

 

Financiering

De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw, in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) programma (2008).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het formuleren van een ‘evidence-based’ beleid met betrekking tot diagnostiek, behandeling en preventie van osteoporose.

Dit zal naar verwachting leiden tot:

  • Ondersteuning van zorgverleners en (risico)patiënten.
  • Het verminderen van overbodige screening en diagnostiek bij patiënten met (ver­denking op) osteoporose.
  • Het stimuleren van optimale diagnostiek en behandeling van fractuurpatiënten van 50 jaar en ouder en van patinten van 60 jaar en ouder met klinische risicofactoren voor osteoporose.
  • Het bevorderen van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, specialisten en para­medische disciplines die te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van patiënten met osteoporose.
  • Het bevorderen van doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen tegen osteoporose, alsmede het verbeteren van de therapietrouw, in samenwerking met de apothekers.
  • Een beschrijving van verschillende behandelopties, waarbij de ene patiënt meer waarde zal hechten aan een zo lang mogelijke periode van zelfredzaamheid, terwijl de ander in ieder geval pijnvrij wil zijn. De optimale richtlijn voor patiënten met osteoporose zal aangeven wat de optimale behandeling is bij welke patiëntvoorkeuren en aanbevelingen geven voor zelfmanagement.
  • Het ontwikkelen van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen en huisartsen.
  • Scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijkondersteuners.
  • Duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling. Hierbij is er in de richtlijn voor gekozen om zo duidelijk mogelijk te beschrijven welke diagnostiek en behande­ling gewenst is bij een patint(e) met een hoog risico voor een fractuur. De volgende vraag is wie dat dan gaat uitvoeren, dit is sterk afhankelijk van de lokale situatie.Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, overleggen op welke wijze ze deze richtlijn lokaal optimaal kunnen implementeren en er naar gaan werken!

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners, die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico betrokken zijn: traumatologen, orthopeden, huisartsen, endocrinologen, internisten, reumatologen, geriaters, bedrijfsartsen, radiologen, specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, apothekers, fractuurverpleegkundigen, diëtisten, revalidatieartsen, gynaecologen, urologen, medisch oncologen, arts verstandelijk gehandicapten, longartsen en andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samen­gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose betrokken medische disciplines en adviseurs van het CBO. Op 16 december 2008 vond de eerste werkgroepvergadering plaats.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is op te vragen bij het CBO en zal tevens bij de richtlijn op de website geplaatst worden.

 

Kernwerkgroepleden

  • Dhr.prof.dr. W.F. Lems, reumatoloog, voorzitter werkgroep, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. P.N. Post, arts-epidemioloog/adviseur, secretaris werkgroep, CBO, Utrecht (tot 18 november 2010)
  • Dhr.dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, Viecuri MC Noord-Limburg, Venlo en Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Mw. H.W. Cornelder, Osteoporose Vereniging, Amersfoort
  • Mw.dr. P.J.M. Elders, huisarts-onderzoeker, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.prof. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht en Universiteit Hasselt, België
  • Mw.dr. A.Z. Ginai, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw.drs. M. Groen, apotheker, KNMP, Den Haag
  • Dhr.dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, Ziekenhuisgroep Twente locatie Almelo
  • Dhr.dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala Klinieken, Zwolle
  • Mw.dr. G.L. Leusink, huisarts, Stichting Zuidwester, Numansdorp
  • Dhr.drs. M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, Ligthart BV, Dinteloord
  • Dhr.prof.dr. P.Th.A.M. Lips, internist-endocrinoloog , VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. R.N.J.T.L. de Nijs, reumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr.dr. P.M. van Roermund, orthopaedisch chirurg, UMCU, Utrecht
  • Mw. A.Ch.L. Scheffer, verpleegkundig onderzoeker, AMC, Amsterdam
  • Dhr.prof.dr. S. Thomas, (emeritus) hoogleraar huisartsgeneeskunde, Utrecht
  • Dhr.dr. H.J.J. Verhaar, internist-geriater, UMCU, Utrecht
  • Mw. M.A. van der Zalm-Waterreus, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Amersfoort

 

Overige werkgroepleden

  • Dhr. V.G.M. Chel, verpleeghuisarts, Topaz Overduin, Katwijk
  • Dhr.dr. H.R. Franke, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dhr.dr. H.J.M. Hendriks, senior-onderzoeker/programmaleider richtlijnen, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Mw. W. Meijer-de Kievit, diëtist, netwerk DV&V, Woudenberg
  • Dhr.prof.dr. R.C.M. Pelger, uroloog, LUMC, Leiden
  • Mw.dr. A.K.L. Reyners, internist-oncoloog, UMCG, Groningen
  • Dhr.dr. G.M. Rommers, revalidatiearts, UMCG, Groningen
  • Mw. M.M. van Oostwaard, osteoporoseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Mw.drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts/senior adviseur, CBO, Utrecht
  • Mw.dr. L.C. van der Es-Lambeek, bewegingswetenschapper-epidemioloog/adviseur, CBO, Utrecht (vanaf 19 november 2010)

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Er waren twee patiënten vanuit de Osteoporose Vereniging vertegenwoordigd. Zij namen deel aan de kerngroepvergaderingen. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie was in de plenaire werkgroep vertegenwoordigd. Een belangrijk onderdeel van de richtlijn vormt de keuzehulp, die patiënten en zorgverleners in staat stelt om de behandeling zoveel mogelijk af te stemmen op de behoeften en voorkeuren van de patiënt. Deze keuzehulp is thans in ontwikkeling en zal aan de definitieve richtlijn als bijlage worden toegevoegd. Tenslotte wordt van deze richtlijn een patiëntenversie gemaakt. Deze patiëntenrichtlijn zal verschijnen onder de titel Zorgboek Osteoporose. Dit boek zal tot stand komen door een gezamenlijk initiatief van de Stichting September met de Osteoporose Vereniging, en Prof Dr WF Lems, en de vraagvoorzitters. Meer informatie is te verkrijgen via de Osteoporose Vereniging (www.osteoporosevereniging.nl) of via de website (www.boekenoverziekten.nl).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, heeft de werkgroep een implementatieplan opgesteld. Daarbij zal onder andere een diaserie ten behoeve van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen, apothekers en huisartsen ontwikkeld worden, evenals voor scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijk- ondersteuners. Daarnaast zal veel aandacht worden besteed aan duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling; dit is in het belang van de therapietrouw van de patiënt en daarmee het succes van de behandeling. Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, de richtlijn implementeren en er naar gaan werken! Tenslotte worden ook indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten.

Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd voor iedere uitgangsvraag een subgroep gevormd met vertegenwoordigers van de relevante disciplines, onder leiding van een zogenaamde vraagvoorzitter. Daarnaast zorgde de voorzitter, samen met de adviseur van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. Daarnaast werd een kerngroep ingesteld met daarin vertegenwoordiging van de belangrijkste betrokken disciplines. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kernwerkgroep is negen maal bijeen geweest om de conceptteksten en de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De plenaire werkgroep is drie maal bijeen geweest. De teksten van de subgroepen zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Bij een conceptrichtlijn hoort een commentaarfase, van 15 augustus 2010 tot 15 oktober 2010.

Er is veel commentaar op de richtlijn gekomen, voornamelijk aanvullingen en suggesties ter verbetering. Het document met de vragen besloeg blz. 163. Bij het verwerken van de vragen is enige vertraging opgelopen door het faillisement van het CBO op 05-10-2010. Uiteindelijk was het commentaar verwerkt op 17 jan 2011: op die datum werd de tekt aangeboden voor autorisatie aan de Wetenschappelijke Verenigingen.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline en Embase van 1999-2009 (belangrijke, na de zoekactie verschenen artikelen werden hier zonodig aan toegevoegd).

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het het CBO en het NHG beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoor- delingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Pilot GRADE

In deze richtlijn is geëxperimenteerd met de toepassing van de GRADE-methodiek. Dat betekent dat voor de beoordeling van de evidence met betrekking tot interventies niet de gebruikelijke CBO-methodiek, maar de GRADE-methodiek is gebruikt voor het graderen van bewijs, te weten vraag 3 (gedeeltelijk), 4, 5 en 9 (gedeeltelijk). Daarnaast is tijdens het ontwikkel proces besloten om GRADE ook te gebruiken bij vraag 6 (osteoporose- bevorderende medicamenten).

Zie voor een uitleg over de GRADE-methodiek bijvoorbeeld BMJ 2008; 336:924-926 en de figuur op de volgende pagina. Meer informatie op www.gradeworkinggroup.org.

In deze methodiek wordt de kwaliteit van bewijs gegradeerd als hoog, matig, laag of zeer laag. Randomised controlled trials (RCT’s) starten hoog, observationele studies starten laag. Vervolgens kunnen 4 factoren het bewijs 1 of 2 niveau’s omlaag graderen: study limitations (bijvoorbeeld gebrek aan blindering), indirectness (bijvoorbeeld surro-gaatuitkomsten) inconsistency (heterogeniteit in effectgrootte tussen studies), imprecision (onnauwkeurige effectschatting, die bijvoorbeeld een substantieel effect suggereert, maar niet uitsluit dat er geen effect is) en reporting bias (bijvoorbeeld publicatiebias). Vervolgens kunnen 3 factoren het bewijs omhoog graderen. Dit komt echter niet zo vaak voor. Globaal kan gezegd worden dat hoge kwaliteit bewijs (conform GRADE systematiek) gelijk te stellen is aan niveau 1 conclusie (conform gangbare CBO classificatie van bewijs). Eveneens geldt dat matige kwalitiet van bewijs gelijk te stellen is aan niveau 2.

 

Bij de met GRADE beoordeelde evidence staan de conclusies ook in een ander format. Dit ziet er zo uit:

 

Conclusie

Kwaliteit van

bewijs:

Hoog

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat thiazolidinedionen het fractuurrisico bij

vrouwen met diabetes type II verhogen, maar niet bij mannen.

 

Tabel 1

 

Hierbij verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van de hele ‘body of evidence’. Vandaar dat hier bijvoorbeeld naar een tabel wordt verwezen. In deze tabel wordt het evidenceprofiel getoond. Dit GRADE-profile of de Summary of Findings (SOF-table) laat het resultaat van de beoordeling op de verschillende criteria gezien (vanwege de internationale programmatuur in het Engels).

 

Bij de resterende vragen 1, 2, 6, 7, 8 en 9 is de gebruikelijke classificatie gebruikt. Zie tabel op de volgende pagina.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd                                                                    is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

CONCLUSIE GEBASEERD OP

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Hoogrisicoprofiel fracturen osteoporose