Osteoporose en fractuurpreventie

Initiatief: NVR Aantal modules: 56

Diagnostiek en behandeling osteoporose mannen

Uitgangsvraag

Is de diagnostiek en/of de behandeling van osteoporose bij mannen verschillend aan die van vrouwen?

Aanbeveling

Het wordt aanbevolen om therapie te starten bij mannen van 50 jaar en ouder met één recente (klinische) wervelfractuur of twee prevalente wervelfracturen, ongeacht de BMD, (vraag 1) en bij mannen met klinische risicofactoren en een T-score <-2.5 (vraag 2).

 

Bij de schatting van het fractuurrisico middels DXA dient de T-score van vrouwen als afkappunt te worden gebruikt. Indien de T-score van mannen wordt gebruikt, wordt aanbevolen om het afkappunt te leggen bij -2.8.

 

Bij mannen met een hoog risico op fracturen zijn alendronaat, risedronaat, zoledronaat en teriparatide beschikbaar.

 

De werkgroep adviseert alendronaat en risedronaat als eerste keuze, zoledronaat als tweede keuze en teriparatide na een derde fractuur bij twee wervelfracturen.

 

Het is sterk aanbevolen om voor de start van therapie bij mannen secundaire oorzaken van osteoporose en botverlies op te sporen en te behandelen.

 

De werkgroep adviseert de oorzaken van secundaire osteoporose te corrigeren of de patiënt te verwijzen naar de tweede lijn.

 

Net zoals bij vrouwen valt de behandeling met teriparatide ook bij mannen te overwegen als er een nieuwe wervelinzakking optreedt bij twee prevalente wervelfracturen na één jaar behandeling met bisfosfonaten en geen aanwijzingen voor therapieontrouw.

 

Testosteronsuppletie is alleen te overwegen als additionele maatregel bij mannen met ernstig hypogonadisme en osteoporose bij voorkeur onder toezicht van een endocrinoloog.

Overwegingen

In deze module werden geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

In deze module wordt gesproken over osteoporose bij mannen. Hierbij worden de volgende onderwerpen behandeld:

  • Fractuurincidentie
  • Risicofactoren
  • Secundaire osteoporose
  • Diagnostiek middels BMD-meting
  • Behandeling
  • Behandeling met testosteron

Fractuurincidentie

Niveau 1

Fracturen komen minder vaak voor bij mannen dan bij vrouwen.

 

A1 Kanis 2000, Sambrook 2006

 

Risicofactoren

Niveau 1

Net zoals bij vrouwen zijn leeftijd, laag lichaamsgewicht, botmineraal- dichtheid, een eerdere fractuur, familiaire belasting (moeder of vader met een heupfractuur), immobiliteit en een verhoogde valkans risicofactoren voor een fractuur.

 

A1 Espallargues 2001, Kanis 2007, Center 2007, Sambrook 2007

 

Niveau 1

Hypogonadisme, corticosteroïdgebruik, gebruik van antiepileptica, hyperparathyreoïdie, diabetes mellitus type I, gastrectomie en pernicieuze anemie  zijn ook bij mannen aandoeningen die secundaire osteoporose veroorzaken.

 

A1 Espallargues 2001

 

Secundaire oorzaken

Niveau 4

Na een osteoporotische fractuur is de kans op de aanwezigheid van secundaire osteoporose bij mannen hoger dan bij vrouwen.

 

D Ebeling 2008, Kelepouris 1995

 

Behandeling met testosteron

Niveau 1

Testosteroninjecties bij mannen met androgeendeficiëntie geeft toename van de botmineraaldichtheid van de wervels. Er is géén bewijs dat het vermindering van fracturen geeft.

 

A1 Tracz 2006

Fractuurincidentie

Fracturen komen bij mannen minder vaak voor dan bij vrouwen. Het risico om gedurende het leven een fractuur te krijgen bedraagt bij mannen ongeveer 20% in vergelijking tot 50% bij vrouwen (Sambrook 2006, Kanis 2000). In relatie tot de leeftijd vertoont de incidentie van fracturen een bi-modale verdeling. Er is een piek vóór het 35ste levensjaar, om na een constante periode exponentieel te gaan stijgen vanaf ongeveer het 65ste levensjaar (Donaldson 1990). De piek tijdens de jeugd wordt over het algemeen verklaard door de grotere kans op trauma tijdens de jeugd (Geusens 2009). De stijging op oudere leeftijd bij mannen vertoont daarbij een gelijksoortig verloop als bij vrouwen, maar loopt daarbij ten aanzien van de heupfracturen en de niet-wervelfracturen respectievelijk 5-10 en 10-15 jaar achter. De prevalentie van wervelfracturen is bij mannen en vrouwen vanaf het 60ste levensjaar ongeveer gelijk (Pluijm 2000, Felsenberg 2002). Belangrijke factoren in het verschil in fractuurincidentie zijn de hogere piekbotmassa bij mannen en het ontbreken van het versnelde postmenopauzale botverlies dat bij vrouwen optreedt in de eerste jaren na de menopauze. Daarnaast wordt het verschil in de kans om gedurende het leven een fractuur op te lopen deels verklaard door de grotere levensverwachting van vrouwen.

 

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren voor osteoporotische fracturen bij mannen zijn grotendeels dezelfde als bij vrouwen: : leeftijd, laag lichaamsgewicht, lage BMD, eerdere fractuur, moeder of vader met een heupfractuur, immobiliteit, verhoogde valkans, hypogonadisme, secundaire osteoporose en langdurig gebruik van corticosteroïden (Johnell 2005, Espallargues 2001, Olszynski 2004, De Laet 2005, Kanis 2007, Chen 2009, Center 2007, Kanis 2004, Johnell 2005a, Nguyen 2001, Sambrook 2007, Finkelstein 1987, Jackson 1992, Abassi 1995, Van Staa 2002). De BMD is een even goede voorspeller van fracturen voor mannen als voor vrouwen (Johnell 2005, Johnell 2005a). Bij een gegeven BMD is de kans op een fractuur onafhankelijk van het geslacht (Johnell 2005a). Net als bij vrouwen is de kans op een tweede fractuur het hoogst direct nadat een eerdere fractuur heeft plaatsgevonden (Center 2007): het relatieve risico op een tweede fractuur is bij mannen hoger, waardoor het absolute fractuurrisico voor een tweede fractuur bij mannen en vrouwen vergelijkbaar is.

 

Secundaire osteoporose

De aandoeningen die secundaire osteoporose veroorzaken bij vrouwen, doen dit ook bij mannen (Esparallagues 2001, Ebeling 2008). Omdat osteoporotische fracturen bij mannen in absolute zin minder vaak voorkomen, is het waarschijnlijk dat secundaire osteoporose in verhouding vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen.

 

Diagnostiek middels BMD-meting

Er is geen consensus over de BMD-definitie van osteoporose bij mannen. Mannen hebben over het algemeen grotere botten dan vrouwen. Doordat de DXA-bepaling tweedimen¬sionaal meet, hebben grotere botten bij een gelijke driedimensionale botdichtheid een hogere BMD-waarde (Carter 1992).

 

 

Mannen hebben bij een DXA-meting bij eenzelfde absolute BMD-waarde een vergelijkbaar fractuurrisico als vrouwen (Selby 2000). Dit betekent dat, indien er bij de schatting van het fractuurrisico wordt uitgegaan van de T-score van vrouwen, ook het fractuurrisico bij mannen en vrouwen ongeveer vergelijkbaar is (Kanis 2001). Wanneer bij een bepaalde absolute BMD echter de geslachtsspecifieke T-score wordt gehanteerd, is er wel een verschil: er wordt een hoger percentage mannen met osteoporose gediagnosticeerd dan wanneer wordt uitgegaan van de referentiewaarden van de vrouwen, omdat de T-waarde van mannen hoger is dan van vrouwen. Aangezien alle DXA-apparaten de geslachtsspecifieke T-score weergeven, dreigt hier dus een zekere overbehandeling bij mannen: een T-score van -2.6 kan aanleiding zijn tot behandeling, terwijl dit bij correctie naar de vrouwelijke T-score niet tot behandeling zou kunnen leiden. Bij 350 mannen, waarbij op een klinische indicatie een DXA-meting werd verricht, bleek de T-score van respectievelijk de lumbale wervelkolom, de femurhals en de totale heup gemiddeld respectievelijk 0.34, 0.33 en 0.58 hoger te zijn als deze berekend werd met behulp van de referentiewaarden van vrouwen (Wiemann 2007). Uitgaande van de meest gebruikte referentiepopulatie van de heup is een T score van -2.5 van respectievelijk de femurhals en de totale heup bij vrouwen vergelijkbaar met een T score van respectievelijk -2.74 en -2.81 (Looker 1998). Indien de mannelijke T-score wordt gebruikt, dient het afkappunt bij mannen in de orde van -2.8 te moeten zijn.

 

Behandeling

In vergelijking met vrouwen is er weinig klinisch onderzoek verricht naar de effectiviteit van farmacotherapie bij mannen met osteoporose (tabel 1) (Ebeling 2008, Geusens 2009). Van de bisfosfonaten zijn alleen alendronaat, risedronaat en zoledronaat onderzocht en effectief bevonden bij mannen, wat betreft reductie van wervelfracturen. Voor ibandronaat, strontiumranelaat, denosumab en PTH 1-84 wordt in de literatuur geen of beperkt onderzoek bij mannen met osteoporose gevonden; voor teriparatide zijn positieve BMD-data gerapporteerd bij mannen en in een follow-upstudie ook reductie van wervelfracturen.

Een richtlijn van het EMA (European Medicines Agency) geeft aan dat, indien een geneesmiddel geregistreerd is voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen, voor registratie bij mannen met osteoporose volstaan kan worden met een positief effect op de BMD, vooropgesteld dat dit wordt geleverd in een kwalitatief hoogwaardige ‘bridging study’ (EMA 2005). Dit hangt samen met het feit dat er geen goede redenen zijn om aan te nemen dat niet-hormonale medicamenten, waarvan bij postmenopauzale vrouwen fractuurreductie is aangetoond, niet werkzaam zouden zijn bij mannen.

 

Behandeling met testosteron

Ten aanzien van de behandeling met testosteron is er een gunstig effect gerapporteerd ten aanzien van de BMD bij verlaagde androgeenspiegels (Tracz 2006, Snyder 1999). Er zijn geen onderzoeken bekend waarbij fractuurreductie werd aangetoond middels suppletie van testosteron. In een onderzoek naar het effect van alendronaat bleek de toename van de BMD van de wervelkolom onafhankelijk van de vrije testosteronspiegel, terwijl deze bij ongeveer eenderde van de deelnemers verlaagd was (Orwoll 2000). Dit vormt een aanwijzing dat de effectiviteit van de bisfosfonaatbehandeling onafhankelijk is van de androgeenstatus. Vooralsnog wordt routinematige behandeling van ouderen met testosteron niet aanbevolen, vooral ook vanwege het verhoogde risico op prostaatcarcinoom. Het eventueel behandelen van fragiele oudere mannen met de klinische verschijnselen van een androgeendeficientie lijkt voorbehouden aan endocrinologen.

  1. Richtlijn Osteoporose, Tweede herziening. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2002.
  2. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004.
  3. Abbasi AA, Rudman D, Wilson CR et al. Observations on nursing home resident with a histort of hipfracture Am J Med Sci 1995; 310: 229-234.
  4. Boonen S, Orwoll ES, Wenderoth D, Stoner KJ, Eusebio R, Delmas PD. Once weekly risedronate in men with osteoporosis: results of a 2-year, placebo controlled,double-blind, multicenter study. J Bone Miner Res. 2009 Apr;24(4):719-25.
  5. Carter JR, Bouxsein ML, Marcus R. New approaches for interpreting projected bone densitometry data. 1992 Feb;7(2):137-45.
  6. Center J, BilucD, Nhuyen TV et al. Risk of subsequent fracture after low-trauma fracture in men and woemen JAMA 2007: 297: 387-394.
  7. Chen P, Krege JH, Adachi J etal. Vertebral fracture status and the World health Organisation Risk Factors for predicting osteoporotic fracture risk J Bone Min Res 2009;24: 495-502.
  8. De Laet C, Kanis JA, Odén et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta- analysis. Osteopor Int 2005;16:1330-1338.
  9. Donaldson LJ, Cook A, Thomason RG Incidence of fractures in a geographically defined population. J Epidemiol Comm Health 1990;44: 241-245.
  10. Ebeling PR. Osteoporosis in men. N Engl J Med. 2008;358:1474-82.
  11. Espallargues M, Sampietro-Colom L, Estrada MD et al. identifying Bone-Mass-Related Risk factors for fracture to gude bone densitometry measurements: as ystematic review of the literature . osteoporos Int 2001 12; 811-822.
  12. European Medicines Agency. Evaluation of medicines for human use. Guideline on the evaluation of new medicinal products in the treatment of primary osteoporosis. London, 14 December 2005. Doc. Ref. CPMP/EWP/552/95 Rev. 2.
  13. Felsenberg D. Incidence of of vertebral fracures in Europe : results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) J Bone Miner Res 2002; 17: 716-724.
  14. Finkelstein JS, Klibanski neer A, et al. Osteoporosis in men with idiopathic hypogonadotropic hypoganadism 1987 Ann int med 106;354-361.
  15. Geusens P, Sambrook P, Lems W. Fracture prevention in men. Nature reviews 2009;5:497- 504.
  16. Jackson JA, Riggs MW, Spiekerman AM 1992 testosterone deficiency as a risk factor for hip fractures in men: a acase controlled study AM J Med SCi 1992; 304-4-8.
  17. Johnell O, Kanis JA, Odén et al. Predictive values of BMD for hip and other fractures. J Bone Min Res 2005;20:1185-1194.
  18. Johnell O, Kanis JA, Oden A. et al. Predictive value of BMD for hip and other fractures. J Bone Min Res 2005;7:1185-1194.
  19. Kanis JA, Johansson H, Odén A et al. A family history of fracture and fracture risk: a metaanalysis. Bone 2004;25:1029-1037.
  20. Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Mellstrom D. Diagnosis of osteoporosis and fracture threshhold in men. Calcif Tissue Int 2001 :218-221.
  21. Kanis JA, Oden A, Johnell O, Johansson Hm de Laet C, Brown J, Burckhardt P, Cooper C, Christiansen C, Cummings S, Eisman JA, Fujiwara S, Glüer C, Golzman D, Hans D, Krieg MA, LA Croix A, McCloskey E, Mellstrom D, Melton LJ 3rd, Pols H, Reeve J, Sanders K, Schott AM, Silman A, Torgerson D, van Staa T, Watts NB, Yoshimura N. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of jip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int. 2007 Aug;18(8):1033-46. Epub 2007 Feb 24.
  22. Kanis, J. A. et al. Long-term risk of osteoporotic fractures in Malmö. Osteoporos. Int. 11, 669¬674 (2000).
  23. Kaufman JM, Orwoll E, Goemaere S, et al. Teriparatide effects on vertebral fractures and bone mineral density in men with osteoporosis: treatment and discontinuation of therapy. Osteoporos Int. 2005;16:510-6.
  24. Kelepouris N, Harper KO, Gannon F, Kaplan FS, Haddad JG. Severe osteoporosis in men. Ann Int Med 1995: 652-640
  25. Looker AC, Wahner HW, Dunn WL, Calvo MS, Harris TB, Heyse SP, Johnston CC, Lindsay R. Updated data on proximal femur bone mineral levels of US adults. Osteoporos Int 1998; 8: 468¬489.
  26. Lyles KW, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fractures. N Engl J Med. 2007:1799-808.
  27. Nguyen TV, Center RP, Sambrook PN, Eisman JA . Risk factors for proximal humerus, forearm, and wrist fractures in elderly men and women.Am J Epidemiol 2001; 153:587-591.
  28. Olszynski WP, Davison KS, Adachi JD Osteoporosis in men: epidemiology, diagnosis prevention and treatment Clinical teharpeutiscs 2004; 26: 15-28.
  29. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, Miller P, Kendler D, Graham J, Adami S, Weber K, Lorenc R, Pietschmann P, Vandormael K, Lombardi A. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med. 2000 Aug 31;343(9):604-10.
  30. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, Miller P, Kendler D, Graham J, Adami S, Weber K, Lorenc R, Pietschmann P, Vandormael K, Lombardi A. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med. 2000 Aug 31;343(9):604-10.
  31. Pluijm SMF, Tromp AM, Smit JH, Deeg DJH, Lips P. Consequences of vertebral deformities in older men and women. J Bone Min Res 2000:15:1564-1572.
  32. Ringe JD, Faber H, Farahmand P, et al. Efficacy of risedronate in men with primary and secondary osteoporosis: results of a 1-year study. Rheumatol Int. 2006;26:427-31.
  33. Sambrook P, Cooper C, Osteoporosis. Lancet 2006; 367, 2010-2018.
  34. Sambrook PN, Cameron ID, Chen JS, Cumming RG, Lord SR, March LM, Schwartz J, Seibel J, Simpson LM . Influence of fall related factors and bone strength on fracture risk in the frail elderly. Osteoporos Int 2007 ;18: 603.
  35. Selby PL, Davies M, Adams JE. Osteoporosis Int 2000:153-157. Do men and women fracture bones at similar bone densities?
  36. Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P, Berlin JA, Loh L, Holmes JH, Dlewati A, Staley J, Santanna J, Kapoor SC, Attie MF, Haddad JG Jr, Strom BL Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Jun;84(6):1966-72.
  37. Tracz MJ, Sideras K, Bolona ER, Haddad RM, Kennedy CC, Uraga MV, Caples SM, Erwin PJ, Montori VM. Testosterone use in men and its effects on bone health. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Jun;91(6):2011-6.
  38. Uraga MV, Caples SM, Erwin PJ, and Montor VM. Clinical review: testosterone use in men and its effects on bone health. A systematic review and analysis of randomized placebo controlled trials J Clin Endocrinol Metab 2006 91:2011-2016.
  39. Van Staa TP, leufkens HGM, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induces osteoporosis: a met-analysis. Osteoporosis international 2002 13: 777-787.
  40. Wiemann LM, Vallarta-Ast N, Krueger D, Binkley N. Effect of female databse use for T-core derivation in me. J Clin densitom 2007;10:244-248.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 17-01-2011

Uiterlijk in 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initatief:

  • Osteoporose Vereniging

 

Organisatie:

CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

  • Beroepsvereniging Vallen, Fracturen en Osteoporose
  • Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters

 

Financiering

De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw, in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) programma (2008).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het formuleren van een ‘evidence-based’ beleid met betrekking tot diagnostiek, behandeling en preventie van osteoporose.

Dit zal naar verwachting leiden tot:

  • Ondersteuning van zorgverleners en (risico)patiënten.
  • Het verminderen van overbodige screening en diagnostiek bij patiënten met (ver­denking op) osteoporose.
  • Het stimuleren van optimale diagnostiek en behandeling van fractuurpatiënten van 50 jaar en ouder en van patinten van 60 jaar en ouder met klinische risicofactoren voor osteoporose.
  • Het bevorderen van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, specialisten en para­medische disciplines die te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van patiënten met osteoporose.
  • Het bevorderen van doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen tegen osteoporose, alsmede het verbeteren van de therapietrouw, in samenwerking met de apothekers.
  • Een beschrijving van verschillende behandelopties, waarbij de ene patiënt meer waarde zal hechten aan een zo lang mogelijke periode van zelfredzaamheid, terwijl de ander in ieder geval pijnvrij wil zijn. De optimale richtlijn voor patiënten met osteoporose zal aangeven wat de optimale behandeling is bij welke patiëntvoorkeuren en aanbevelingen geven voor zelfmanagement.
  • Het ontwikkelen van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen en huisartsen.
  • Scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijkondersteuners.
  • Duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling. Hierbij is er in de richtlijn voor gekozen om zo duidelijk mogelijk te beschrijven welke diagnostiek en behande­ling gewenst is bij een patint(e) met een hoog risico voor een fractuur. De volgende vraag is wie dat dan gaat uitvoeren, dit is sterk afhankelijk van de lokale situatie.Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, overleggen op welke wijze ze deze richtlijn lokaal optimaal kunnen implementeren en er naar gaan werken!

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners, die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico betrokken zijn: traumatologen, orthopeden, huisartsen, endocrinologen, internisten, reumatologen, geriaters, bedrijfsartsen, radiologen, specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, apothekers, fractuurverpleegkundigen, diëtisten, revalidatieartsen, gynaecologen, urologen, medisch oncologen, arts verstandelijk gehandicapten, longartsen en andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samen­gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose betrokken medische disciplines en adviseurs van het CBO. Op 16 december 2008 vond de eerste werkgroepvergadering plaats.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is op te vragen bij het CBO en zal tevens bij de richtlijn op de website geplaatst worden.

 

Kernwerkgroepleden

  • Dhr.prof.dr. W.F. Lems, reumatoloog, voorzitter werkgroep, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. P.N. Post, arts-epidemioloog/adviseur, secretaris werkgroep, CBO, Utrecht (tot 18 november 2010)
  • Dhr.dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, Viecuri MC Noord-Limburg, Venlo en Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Mw. H.W. Cornelder, Osteoporose Vereniging, Amersfoort
  • Mw.dr. P.J.M. Elders, huisarts-onderzoeker, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.prof. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht en Universiteit Hasselt, België
  • Mw.dr. A.Z. Ginai, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw.drs. M. Groen, apotheker, KNMP, Den Haag
  • Dhr.dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, Ziekenhuisgroep Twente locatie Almelo
  • Dhr.dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala Klinieken, Zwolle
  • Mw.dr. G.L. Leusink, huisarts, Stichting Zuidwester, Numansdorp
  • Dhr.drs. M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, Ligthart BV, Dinteloord
  • Dhr.prof.dr. P.Th.A.M. Lips, internist-endocrinoloog , VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. R.N.J.T.L. de Nijs, reumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr.dr. P.M. van Roermund, orthopaedisch chirurg, UMCU, Utrecht
  • Mw. A.Ch.L. Scheffer, verpleegkundig onderzoeker, AMC, Amsterdam
  • Dhr.prof.dr. S. Thomas, (emeritus) hoogleraar huisartsgeneeskunde, Utrecht
  • Dhr.dr. H.J.J. Verhaar, internist-geriater, UMCU, Utrecht
  • Mw. M.A. van der Zalm-Waterreus, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Amersfoort

 

Overige werkgroepleden

  • Dhr. V.G.M. Chel, verpleeghuisarts, Topaz Overduin, Katwijk
  • Dhr.dr. H.R. Franke, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dhr.dr. H.J.M. Hendriks, senior-onderzoeker/programmaleider richtlijnen, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Mw. W. Meijer-de Kievit, diëtist, netwerk DV&V, Woudenberg
  • Dhr.prof.dr. R.C.M. Pelger, uroloog, LUMC, Leiden
  • Mw.dr. A.K.L. Reyners, internist-oncoloog, UMCG, Groningen
  • Dhr.dr. G.M. Rommers, revalidatiearts, UMCG, Groningen
  • Mw. M.M. van Oostwaard, osteoporoseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Mw.drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts/senior adviseur, CBO, Utrecht
  • Mw.dr. L.C. van der Es-Lambeek, bewegingswetenschapper-epidemioloog/adviseur, CBO, Utrecht (vanaf 19 november 2010)

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Er waren twee patiënten vanuit de Osteoporose Vereniging vertegenwoordigd. Zij namen deel aan de kerngroepvergaderingen. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie was in de plenaire werkgroep vertegenwoordigd. Een belangrijk onderdeel van de richtlijn vormt de keuzehulp, die patiënten en zorgverleners in staat stelt om de behandeling zoveel mogelijk af te stemmen op de behoeften en voorkeuren van de patiënt. Deze keuzehulp is thans in ontwikkeling en zal aan de definitieve richtlijn als bijlage worden toegevoegd. Tenslotte wordt van deze richtlijn een patiëntenversie gemaakt. Deze patiëntenrichtlijn zal verschijnen onder de titel Zorgboek Osteoporose. Dit boek zal tot stand komen door een gezamenlijk initiatief van de Stichting September met de Osteoporose Vereniging, en Prof Dr WF Lems, en de vraagvoorzitters. Meer informatie is te verkrijgen via de Osteoporose Vereniging (www.osteoporosevereniging.nl) of via de website (www.boekenoverziekten.nl).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, heeft de werkgroep een implementatieplan opgesteld. Daarbij zal onder andere een diaserie ten behoeve van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen, apothekers en huisartsen ontwikkeld worden, evenals voor scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijk- ondersteuners. Daarnaast zal veel aandacht worden besteed aan duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling; dit is in het belang van de therapietrouw van de patiënt en daarmee het succes van de behandeling. Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, de richtlijn implementeren en er naar gaan werken! Tenslotte worden ook indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten.

Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd voor iedere uitgangsvraag een subgroep gevormd met vertegenwoordigers van de relevante disciplines, onder leiding van een zogenaamde vraagvoorzitter. Daarnaast zorgde de voorzitter, samen met de adviseur van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. Daarnaast werd een kerngroep ingesteld met daarin vertegenwoordiging van de belangrijkste betrokken disciplines. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kernwerkgroep is negen maal bijeen geweest om de conceptteksten en de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De plenaire werkgroep is drie maal bijeen geweest. De teksten van de subgroepen zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Bij een conceptrichtlijn hoort een commentaarfase, van 15 augustus 2010 tot 15 oktober 2010.

Er is veel commentaar op de richtlijn gekomen, voornamelijk aanvullingen en suggesties ter verbetering. Het document met de vragen besloeg blz. 163. Bij het verwerken van de vragen is enige vertraging opgelopen door het faillisement van het CBO op 05-10-2010. Uiteindelijk was het commentaar verwerkt op 17 jan 2011: op die datum werd de tekt aangeboden voor autorisatie aan de Wetenschappelijke Verenigingen.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline en Embase van 1999-2009 (belangrijke, na de zoekactie verschenen artikelen werden hier zonodig aan toegevoegd).

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het het CBO en het NHG beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoor- delingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Pilot GRADE

In deze richtlijn is geëxperimenteerd met de toepassing van de GRADE-methodiek. Dat betekent dat voor de beoordeling van de evidence met betrekking tot interventies niet de gebruikelijke CBO-methodiek, maar de GRADE-methodiek is gebruikt voor het graderen van bewijs, te weten vraag 3 (gedeeltelijk), 4, 5 en 9 (gedeeltelijk). Daarnaast is tijdens het ontwikkel proces besloten om GRADE ook te gebruiken bij vraag 6 (osteoporose- bevorderende medicamenten).

Zie voor een uitleg over de GRADE-methodiek bijvoorbeeld BMJ 2008; 336:924-926 en de figuur op de volgende pagina. Meer informatie op www.gradeworkinggroup.org.

In deze methodiek wordt de kwaliteit van bewijs gegradeerd als hoog, matig, laag of zeer laag. Randomised controlled trials (RCT’s) starten hoog, observationele studies starten laag. Vervolgens kunnen 4 factoren het bewijs 1 of 2 niveau’s omlaag graderen: study limitations (bijvoorbeeld gebrek aan blindering), indirectness (bijvoorbeeld surro-gaatuitkomsten) inconsistency (heterogeniteit in effectgrootte tussen studies), imprecision (onnauwkeurige effectschatting, die bijvoorbeeld een substantieel effect suggereert, maar niet uitsluit dat er geen effect is) en reporting bias (bijvoorbeeld publicatiebias). Vervolgens kunnen 3 factoren het bewijs omhoog graderen. Dit komt echter niet zo vaak voor. Globaal kan gezegd worden dat hoge kwaliteit bewijs (conform GRADE systematiek) gelijk te stellen is aan niveau 1 conclusie (conform gangbare CBO classificatie van bewijs). Eveneens geldt dat matige kwalitiet van bewijs gelijk te stellen is aan niveau 2.

 

Bij de met GRADE beoordeelde evidence staan de conclusies ook in een ander format. Dit ziet er zo uit:

 

Conclusie

Kwaliteit van

bewijs:

Hoog

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat thiazolidinedionen het fractuurrisico bij

vrouwen met diabetes type II verhogen, maar niet bij mannen.

 

Tabel 1

 

Hierbij verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van de hele ‘body of evidence’. Vandaar dat hier bijvoorbeeld naar een tabel wordt verwezen. In deze tabel wordt het evidenceprofiel getoond. Dit GRADE-profile of de Summary of Findings (SOF-table) laat het resultaat van de beoordeling op de verschillende criteria gezien (vanwege de internationale programmatuur in het Engels).

 

Bij de resterende vragen 1, 2, 6, 7, 8 en 9 is de gebruikelijke classificatie gebruikt. Zie tabel op de volgende pagina.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd                                                                    is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

CONCLUSIE GEBASEERD OP

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Osteoporose en arbeidsparticipatie