Osteoporose en fractuurpreventie

Initiatief: NVR Aantal modules: 56

Calcium en vitamine D bij osteoporose

Uitgangsvraag

Bij welke patiënten (met osteoporose) dient vitamine D-suppletie plaats te vinden en in welke dosering?

Aanbeveling

Het is wenselijk dat bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen een vitamine D- supplement van 800 IE per dag gebruiken.

 

Het is wenselijk dat patiënten met osteoporose een vitamine D-supplement van 800 IE per dag gebruiken.

 

Het is wenselijk dat patiënten met osteoporose een calciumsupplement van 500 of 1000 mg per dag gebruiken wanneer de inname van calcium met de voeding lager is dan 1000-1200 mg per dag. De suppletiedosis van 1000 mg geldt vooral wanneer de patiënt helemaal geen zuivelproducten gebruikt.

Overwegingen

Het effect van vitamine D en calcium op het voorkomen van fracturen is beperkt, maar wordt praktisch zonder bijwerkingen verkregen. Bovendien zijn er aanvullende argumenten om vitamine D en calcium aan te bevelen:

  • bij alle trials naar het effect van medicamenteuze interventies kregen zowel de interventie- als de placebogroep ook suppletie van vitamine D en calcium;
  • er zijn geen toxische effecten waargenomen bij de aanbevolen doseringen.

 

De meeste RCTs zijn gedaan met doseringen van 400 of 800 E vitamine D. Echter, omdat een subgroepannalyse uit de meta-analyse van Tang een sterker effect liet zien bij doseringen’> 400 E, geven we de voorkeur aan suppletie met 800 E vitamine D. Voor calcium geldt een zelfde redenering ten faveure van 1000-1200 mg calcium.

 

Patiënten van 50 jaar en ouder, die na een fractuur worden onderzocht op osteoporose, hebben opvallend vaak een vitamine D-tekort (25-hydroxyvitamine D < 50 nmol/l). Een vitamine D-supplement past in het lifestyle-advies.

 

Incidenteel kan het hoger doseren van vitamine D kan van belang zijn bij patienten met zeer lage vitamine D waarden, die starten met een bisfosfonaat. Indien toch spiegels gemeten worden, is het advies om zodanig te suppleren dat de 25(OH)vitamine D spiegel gedurende het gehele jaar boven de 50 nmol/l is.

 

Bij ernstig vitamine D-gebrek (25-hydroxyvitamine D< 15 nmol/l) kan overwogen worden om tijdelijk een hogere dosis vitamine D3 te geven, bijvoorbeeld 10.000 IE per dag gedurende 10 dagen. Hiervoor bestaan colecalciferol FNA druppels die 50.000 lE/ml bevatten.

 

Hoewel er geen overtuigend bewijs is voor een hogere effectiviteit van vitamine D-suppletie bij bewoners in verpleeghuizen, acht de werkgroep vitamine D-suppletie met 800 IE raadzaam, omdat het aannemelijk is dat verpleeghuisbewoners een lager vitamine D- gehalte hebben.

 

Wat betreft calciumsuppletie, als vuistregel geldt dat 4 zuivelproducten per dag voldoende zijn, dat wil zeggen 1000-1200 mg calcium bevatten, anders is calciumsuppletie nodig: in de praktijk blijkt meestal 500 mg per dag voldoende. Soms kan een verwijzing naar een dietist overwogen worden, voor een voedingsadvies.

Onderbouwing

De uitwerking van deze vraag is grotendeels gebaseerd op het recente rapport van de Gezondheidsraad ‘Naar een toereikende inname van vitamine D’ (2008). Dit rapport was nodig omdat er de laatste jaren veel nieuwe onderzoeksgegevens op het gebied van vita­mine D beschikbaar zijn gekomen. Ook de Europese wet- en regelgeving op het gebied van vitamines is volop in ontwikkeling. Het Gezondheidsraad-rapport geeft adviezen voor de gehele bevolking; deze richtlijn is vooral gericht op patienten met osteoporose.

Vitamine D kan via voedsel worden ingenomen, maar kan ook van april tot oktober (voor de in Nederland verblijvende personen) gevormd worden in onze huid onder invloed van zonlicht (ultraviolette straling).

De hoeveelheid vitamine D, die in de huid wordt gevormd, is niet alleen afhankelijk van de blootstelling aan zonlicht, maar ook van de huidskleur: in een donkere huid wordt minder vitamine D geproduceerd dan in een lichte huid. Overigens is de vitamine D-productie in de huid bij ouderen ook minder dan bij jongeren. Vitamine D is samen met calcium van belang voor het skelet en de spieren. Een ernstig vitamine D-gebrek gaat gepaard met hypocalciemie en kan zich uiten in botpijnen, spierzwakte, waardoor een waggelend looppatroon en spierkrampen kunnen ontstaan. Ook kunnen fracturen ontstaan. Een zeer hoge inname van vitamine D gedurende lange tijd kan leiden tot hypercalciemie en hypercalciurie, waardoor nierstenen, nefrocalcinose en ook vaatverkalkingen kunnen ontstaan. Het niveau van veilige inname is door de EU bepaald op 2000 IE per dag. Intoxicatie is niet bekend bij doseringen onder 4000 IE per dag.

De vitamine D-status wordt bepaald aan de hand van de serum 25-hydroxy vitamine D- spiegel. De streefwaarde voor serum 25(OH)D is voor volwassenen minimaal 30 nmol/l (12 ng/ml) en voor vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar minimaal 50 nmol/l (20 ng/ml).

De streefwaarde is gebaseerd op recent onderzoek naar de effecten van vitamine D en calcium op de botdichtheid en botturnover, op het fractuurrisico en op het risico om te vallen bij ouderen (Kuchuk 2009, Van Schoorl 2008, Van Schoorl 2009, Bischoff-Ferrari 2009). De sterkste effecten van vitamine D-suppletie werden waargenomen bij oudere vrouwen die niet zelfstandig wonen. Omdat rond de menopauze versneld botverlies optreedt, heeft de Gezondheidsraadcommissie de hogere streefwaarde voor vrouwen vanaf 50 jaar vastge­steld.

Een goede vitamine D-voorziening is, behalve met botkwaliteit en vallen, ook geassocieerd met een lager risico op een groot aantal andere aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, auto-immuunziekten (Diabetes Mellitus type I, multiple sclerose en wellicht ook reumatoïde artritis), infectieziekten, Diabetes Mellitus type II en sommige vormen van kanker. Het bewijs voor een causaal verband is voor deze aandoeningen echter nog niet geleverd.

 

Bij zelfstandig wonende ouderen heeft bijna 50% een serum 25(OH)D spiegel lager dan 50 nmol/l, zoals bleek uit de Longitudinal Aging Study Amsterdam (Snijder 2005). Bij bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen heeft circa 85 - 90 % een serum 25(OH)D spiegel lager dan 50 nmol/l.

 

Vitamine D-gebrek komt ’s-winters meer voor dan in de zomer. ‘s-Winters is het percentage met een te lage vitamine D-spiegel hoger en ’s-zomers lager: er wordt geschat dat het verschil in vitamine D-spiegel tussen het einde van de winter (eind maart) en het einde van de zomer (eind augustus) kan oplopen tot 20 - 40 nmol/l.

 

Als algemene maatregelen om de vitamine D-status te verbeteren, benadrukt de Gezondheidsraad het belang van dagelijks minstens een kwartier overdag buitenshuis zijn. In een eerder advies (Gezondheidsraad 2000/12) werd aanbevolen om daarbij hoofd en handen aan de zon bloot te stellen. Nu is de commissie van de Gezondheidsraad van oordeel dat: ‘het kortdurend blootstellen van grotere delen van het lichaam als armen en benen een grotere productie van vitamine D oplevert. De vitamine D-productie in de huid is alleen van april tot oktober relevant. In de winter is men voor vitamine D afhankelijk van de in de zomer opgebouwde lichaamsreserve in combinatie met vitamine D uit de voeding. De voeding bevat weinig vitamine D, maar kan wel een aanvulling zijn als men onvoldoende buiten komt. Met name vette vis (een haring 700-800 IE) en margarine (3 IE per gram) bevatten vitamine D’. Vrouwen boven 50 jaar en mannen boven 70 jaar hebben extra vitamine D nodig.

 

De Gezondheidsraadcommissie (2008) vindt het wenselijk dat dagelijks 10 microgram (400 IE) vitamine D extra wordt gebruikt door:

  • kinderen tot 4 jaar*;
  • personen van 4 tot 50 jaar (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een donkere huidskleur hebben of onvoldoende buiten komen;
  • vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen;
  • vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven;
  • personen vanaf 50 jaar (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een lichte huidskleur hebben en voldoende buiten komen.

 

Dagelijks 20 microgram (800 IE) vitamine D extra wordt gebruikt door:

  • personen die osteoporose hebben of in een verzorgings- of verpleeghuis wonen,
  • personen vanaf 50 jaar (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een donkere huidskleur hebben, onvoldoende buiten komen en vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen.

 

De inname van vitamine D dient onder de veilige bovengrens van inname (2000 IE = 50 microgram per dag) te blijven. Alle patienten met osteoporose komen dus voor vitamine D- suppletie in aanmerking, in principe 800 IE/dag tenzij uit bloedonderzoek blijkt dat de 25(OH)D spiegel hoog genoeg is (’s winters hoger dan 50 nmol/l)

 

Voor het volledige rapport: https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2000/07/13/voedingsnormen-calcium-vitamine-d-thiamine-riboflavine-niacine-pantotheenzuur-en-biotine

Vitamine D

Kwaliteit van bewijs:

Hoog

Suppletie van 400-800 IU vitamine D per dag door ouderen (> 65 jaar), in combinatie met calcium, geeft een relatieve reductie in het optreden van niet-wervelfracturen van 10-20%.

 

Avenell 2009, Abrahamsen 2010

 

Kwaliteit van bewijs:

Matig

Het is onduidelijk of de reductie in niet-wervelfracturen groter is voor ouderen in een verzorgings- of verpleeghuis dan voor zelfstandig wonende ouderen.

 

Avenell 2009, Tang 2007

 

Samenvattende conclusie

Samenvattend is er voldoende bewijs om te stellen dat suppletie met 800 E vitamine D per dag beter is dan 400 E, wat betreft fractuurpreventie.

De reductie van niet-wervel fracturen door vitamine D is in de orde van grootte van 10-20%, hetgeen globaal overeenkomt met de reductie van niet-wervelfracturen in sommige van de bisfosfonaatstudies. Hieruit kan zeker niet de conclusie worden getrokken dat deze resultaten vergelijkbaar zijn, immers, in alle studies met bisfosfonaten kregen de patiënten vitamine D en calcium voorgeschreven, plus het bisfosfonaat (of placebo).

 

Bovendien zijn minder dan de helft van de studies met vitamine D en calcium positief wat betreft vermindering van de fractuurincidentie.

 

Voor de praktijk: bij de drogist is vitamine D3 verkrijgbaar in tabletten van 200 en 400 IE. In de apotheek zijn tabletten van 400 IE verkrijgbaar. Ook zijn via de apotheek capsules van 2800 IE en 5600 IE te verkrijgen voor gebruik eenmaal per week. De nieuwe tabletten Calcichew D3 bevatten calcium 500 mg en vitamine D3 800 IE. Vitamine D3 wordt beschouwd als voedingssupplement en komt niet voor vergoeding in aanmerking, maar wel indien gecombineerd met calcium.

 

Calcium

Kwaliteit van bewijs:

Hoog

Calciumsuppletie reduceert de kans op non-vertebrale fracturen, maar het effect is groter in combinatie met vitamine D.

 

Tang 2007, Bisschoff-Ferrari 2007

 

Kwaliteit van bewijs:

Hoog

Calcium reduceert alleen in combinatie met vitamine D het optreden van heupfracturen.

 

Boonen 2007

Vitamine D

Er zijn tenminste 14 klinische trials verricht over het effect van vitamine D met of zonder calcium ter preventie van fracturen. Vier van deze trials toonden een significante vermindering van de fractuurincidentie, twee andere trials toonden hetzij een borderline effect, hetzij een significant effect in de per protocol analyse. Nog drie trials toonden alleen een significante vermindering van het aantal vallen (Lips 2009). De andere trials lieten in de vitamine D- en controlegroep hetzelfde aantal fracturen zien (Lips 2009).

 

Er zijn op basis van deze trials vijf meta-analyses verricht. De meta-analyse van Bischoff- Ferrari (2005) leidt tot de conclusie dat vitamine 800 IE/d effectiever is dan 400 IE/d en dat er een dosis-effect relatie is: hogere doseringen vitamine D en hogere vitamine D-spiegels gaan gepaard met een lager relatief fractuurrisico.

 

Boonen et al. (2007) vond geen significant effect op heupfractuurincidentie bij vier klinische trials met vitamine D alleen. Bij zes trials met vitamine D en calciumsupplementen was de gepoolde RR voor heupfracturen 0.82 (95% CI 0.71-0.94). Dit leidde tot de conclusie dat vitamine D alleen samen met calcium effectief is (Boonen 2007).

 

In de meta-analyse van Tang et al. (2007) werden trials geanalyseerd met calcium en vitamine D en trials met vitamine D alleen. Bij deze meta-analyse werd ook een sensitiviteitsanalyse verricht. Hieruit bleek dat de effecten groter waren:

  • bij in tehuizen wonende dan bij zelfstandig wonende ouderen (p=0.003);
  • wanneer de baseline calciuminname met de voeding laag in plaats van hoog was (p=0.008);
  • met een vitamine D-dosis van 800 IE/d of meer dan met een lagere dosis (p=0.03);
  • wanneer de compliance hoger was dan 80 % dan bij lagere compliance (p=0.002) (Tang 2007).

 

In een recente Cochrane-review (Avenell 2009) bleek dat vitamine D in combinatie met calcium heupfracturen (RR 0.84; CI 0.73-0.96) reduceert. Voor wervelfracturen was het effect niet statistisch significant (Avenell 2009). Hoewel een subgroepanalyse een sterker effect leek te laten zien voor geinstitutionaliseerde personen, bleek dit verschil in deze recentere analyse niet significant (p=0.15).

 

In een andere recente meta-analyse, gebaseerd op gepoolde data van individuele patiënten, werd een vergelijkbare reductie van heupfracturen gevonden indien vitamine D werd gecombineerd met calcium (HR 0.74; CI 0.60-0.91) en voor ‘any fracture’ (HR 0.93; CI 0.87-0.99). Zij vonden echter in een subanalyse wel een effect bij een dosis van 10pg (HR 0.91; CI 0.85-0.99), maar niet van 20pg (HR 0.95; CI 0.80-1.14) (Abrahamsen 2010).

 

Hoewel er aanwijzingen zijn dat niet alle patiënten adequate 25(OH)vitamine D-spiegels behalen met een dosering van 800 E per dag, is niet gekozen voor het meten en vervolgen van de spiegels, vanwege de kosten, het ontbreken van internationale consensus over de drempelwaarde van een adequate vitamine D-spiegel, de verschillen tussen een meting in de zomer en in de winter en de variabiliteit in de bepaling (Kuchuk 2009).

Bij ernstig vitamine D-gebrek (serum 25(OH)D < 15 nmol/l) kan eventueel, vooral bij klachten en bij absorptiestoornissen, een oplaadschema worden gebruikt: bijvoorbeeld 10.000 IE per dag gedurende 10 dagen (Holick 2007). Een hogere dagelijkse dosering vitamine D kan nodig zijn bij absorptiestoornissen, zoals bij coeliakie of na gastric bypass operaties, bijvoorbeeld 1200-2000 IE per dag onder controle van de 25-hydroxyvitamine D spiegel. Het nut van "stootkuren” bij lage serum 25(OH)D spiegels (15-50 nmol/l) is niet aangetoond.

 

De effectiviteit van hoge doses eenmaal per jaar of per half jaar is niet aangetoond. Hogere doses zouden zelfs schadelijk kunnen zijn. Een jaarlijkse orale dosis van 500.000 IE vitamine D3 verhoogde het risico op vallen en fracturen in een dubbelblind onderzoek bij 2256 vrouwen in vergelijking met placebo. Het risico was met name verhoogd in de eerste drie maanden na inneming (Sanders 2010). Een jaarlijkse intramusculaire injectie van vitamine D2 300.000 IE leidde evenmin tot minder fracturen dan een placebo injectie bij een onderzoek in 9440 patiënten. Het aantal heupfracturen nam zelfs significant toe (Smith 2007). De dosis vitamine D3 100.000 IE eenmaal per 4 maanden leidde wel tot vermindering van niet-wervelfracturen (Trivedi 2003). Overigens is de absorptie bij hoge doses ineens minder efficient (Wicherts 2010, Chel 2008). Er kunnen ook grotere schommelingen in de 25(OH)D spiegel ontstaan, hetgeen ongewenst is.

 

Calcium

Voor het effect van calciumsuppletie op het optreden van fracturen zijn tegenstrijdige bevindingen uit twee recente, degelijk uitgevoerde, meta-analyses gerapporteerd. Tang et al. onderzochten in een grote meta-analyse het effect van calcium alleen of in combinatie met vitamine D op alle mogelijke fracturen. Er werd een reductie in fracturen gevonden van calciumsuppletie (RR 0.88; CI 0.83-0.95). Mensen met een lage vitamine D-concentratie (25(OH)D3 <25 nmol/l) leken met calcium en vitamine D-suppletie een grotere risicoreductie te hebben (RR 0.86 vs. 0.94; p=0.06). Dit effect verdween overigens bij een afkappunt voor serum 25(OH)D van 50 nmol/l. Het effect was wel significant groter bij geïnstitutionaliseerde personen (RR 0.76 vs. 0.94; p=0.003). Het effect was ook groter bij mensen met een lage calciuminname (<700 mg/dag) (RR 0.80 vs. 0.95; p=0.008). Het effect was ook groter bij calciumdoseringen van 1200 mg of meer (RR 0.80 vs. 0.94; p=0.006) (Tang 2007). Dit pleit voor de combinatie van calcium en vitamine D bij lage calciuminname met de voeding en insufficiënte of deficiënte vitamine D-status (serum 25(OH)D<50 nmol/l).

 

Bisschoff-Ferrari et al. rapporteerden echter een beperkte en niet significante reductie van nonvertebrale fracturen (RR 0.92; CI 0.81-1.05) en mogelijk zelfs een verhoogd risico op heupfracturen bij calciumsuppletie (RR 1.64; CI 1.02-2.64) (Bischoff-Ferrari 2007). Een meta-analyse gericht op heupfracturen laat echter zien dat voor vitamine D alleen het risico op heupfractuur mogelijk nauwelijks verandert (RR 1.10; CI 0.89-1.36), maar dat toevoeging van calcium aan vitamine D leidt tot een reductie van heupfracturen (RR 0.82; CI 0.71-0.94) (Boonen 2007).

 

Suppletie van 1000 mg calcium bij postmenopauzale vrouwen met een gemiddelde calciumintake met de voeding van 850 mg per dag leidt mogelijk tot een verhoogde kans op myocardinfact en CVA, zoals blijkt uit een onderzoek in Nieuw Zeeland bij 1471 postmenopauzale vrouwen die calcium 1000 mg/dag of placebo kregen. Dit geldt voor de eindpunten myocardinfarct (P=0.01) en het samengesteld eindpunt myocardinfarct, CVA en plotselinge dood (P=0.008). (Bolland, 2008). Dit werd bevestigd bij een na-onderzoek van de gegevens uit de Women’s Health Initiative trial (Bolland 2010).

  1. Richtlijn Osteoporose, Tweede herziening. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2002.
  2. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004.
  3. Abrahamsen B and the DIPART Group. Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe. The DIPART (vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized Trials) Group. BMJ 2010;340:b5463 doi:10.1136/bmj.b5463.
  4. Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD et al. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD000227; PMID: 16034849]. [Review] [160 refs]. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD000227.
  5. Bischoff-Ferrari HA. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005 May 11;293(18):2257-64.
  6. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Baron JA et al. Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2007 December;86(6):1780-90.
  7. Bischoff-Ferrari HAW. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009 March 23;169(6):23.
  8. Bolland MJ, et al. Vascular events in healthy older women receiving calcium supllementation: randomized controlled trial. BMJ 2008; 336: 262-6.
  9. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010; 341 doi 10.1136/bmj.c3691.
  10. Boonen S, et al. Need for Additional Calcium to Reduce the Risk of Hip fracture with Vitamin D Supplementation: Evidence from a Comparative Metaanalysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 1415-1423.
  11. Chel V , Wijnhoven HA, Smit JH, Ooms M, Lips P. Efficacy of different doses and time intervals of oral vitamin D supplementation with or without calcium in elderly nursing home residents. Osteoporos Int 2008; 19: 663-71
  12. Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatienr. 2008/15. ISBN 978-90-5549-729-4
  13. Kuchuk NO, Pluijm SM, van Schoor NM, Looman CW, Smit JH, Lips P Relationships of serum 25-hydroxyvitamin D to bone mineral density and serum parathyroid hormone and markers of bone turnover in older persons J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1244-50.
  14. Lips P, Bouillon R, van Schoor NM et al. Reducing fracture risk with calcium and vitamin D. Clin Endocrinol 2010; 73: 277-85.
  15. Sanders KM, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 1815-22.
  16. Smith H, et al. Effect of annual intramuscular vitamin D on fracture risk in elderly men and women a population-based, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rheumatol 2007; 46: 1852-7.
  17. Snijder MB, van Dam RM, Visser M Deeg DJ, Dekker JM, Bouter LM, Seidell JC, Lips P Adiposity in relation to vitamin D status and parathyroid hormone levels J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4119-23
  18. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007 August 25;370(9588):657-66.
  19. - Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community BMJ 2003;326:469-73
  20. Van Schoor NM, Visser M, Pluijm SM, Kuchuk N, Smit JH, Lips P. Vitamin D deficiency as a risk factor for osteoporotic fractures. Bone 2008; 42: 260-6.
  21. Wicherts IS, Boeke AJ, van der Meer IM et al, Sunlight exposure or vitamin D supplementation for vitamin D-deficient non-western immigrants: a randomized cklinical trial. Osteoporos Int 2010 aug4 PMID 20683712

Evidencetabel calcium en vitamine D 

 

Should vitamine D

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 17-01-2011

Uiterlijk in 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Initatief:

  • Osteoporose Vereniging

 

Organisatie:

CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

  • Beroepsvereniging Vallen, Fracturen en Osteoporose
  • Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters

 

Financiering

De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw, in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) programma (2008).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het formuleren van een ‘evidence-based’ beleid met betrekking tot diagnostiek, behandeling en preventie van osteoporose.

Dit zal naar verwachting leiden tot:

  • Ondersteuning van zorgverleners en (risico)patiënten.
  • Het verminderen van overbodige screening en diagnostiek bij patiënten met (ver­denking op) osteoporose.
  • Het stimuleren van optimale diagnostiek en behandeling van fractuurpatiënten van 50 jaar en ouder en van patinten van 60 jaar en ouder met klinische risicofactoren voor osteoporose.
  • Het bevorderen van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, specialisten en para­medische disciplines die te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van patiënten met osteoporose.
  • Het bevorderen van doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen tegen osteoporose, alsmede het verbeteren van de therapietrouw, in samenwerking met de apothekers.
  • Een beschrijving van verschillende behandelopties, waarbij de ene patiënt meer waarde zal hechten aan een zo lang mogelijke periode van zelfredzaamheid, terwijl de ander in ieder geval pijnvrij wil zijn. De optimale richtlijn voor patiënten met osteoporose zal aangeven wat de optimale behandeling is bij welke patiëntvoorkeuren en aanbevelingen geven voor zelfmanagement.
  • Het ontwikkelen van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen en huisartsen.
  • Scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijkondersteuners.
  • Duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling. Hierbij is er in de richtlijn voor gekozen om zo duidelijk mogelijk te beschrijven welke diagnostiek en behande­ling gewenst is bij een patint(e) met een hoog risico voor een fractuur. De volgende vraag is wie dat dan gaat uitvoeren, dit is sterk afhankelijk van de lokale situatie.Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, overleggen op welke wijze ze deze richtlijn lokaal optimaal kunnen implementeren en er naar gaan werken!

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners, die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico betrokken zijn: traumatologen, orthopeden, huisartsen, endocrinologen, internisten, reumatologen, geriaters, bedrijfsartsen, radiologen, specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, apothekers, fractuurverpleegkundigen, diëtisten, revalidatieartsen, gynaecologen, urologen, medisch oncologen, arts verstandelijk gehandicapten, longartsen en andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samen­gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met osteoporose betrokken medische disciplines en adviseurs van het CBO. Op 16 december 2008 vond de eerste werkgroepvergadering plaats.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is op te vragen bij het CBO en zal tevens bij de richtlijn op de website geplaatst worden.

 

Kernwerkgroepleden

  • Dhr.prof.dr. W.F. Lems, reumatoloog, voorzitter werkgroep, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. P.N. Post, arts-epidemioloog/adviseur, secretaris werkgroep, CBO, Utrecht (tot 18 november 2010)
  • Dhr.dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, Viecuri MC Noord-Limburg, Venlo en Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Mw. H.W. Cornelder, Osteoporose Vereniging, Amersfoort
  • Mw.dr. P.J.M. Elders, huisarts-onderzoeker, VUMC, Amsterdam
  • Dhr.prof. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht en Universiteit Hasselt, België
  • Mw.dr. A.Z. Ginai, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw.drs. M. Groen, apotheker, KNMP, Den Haag
  • Dhr.dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, Ziekenhuisgroep Twente locatie Almelo
  • Dhr.dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala Klinieken, Zwolle
  • Mw.dr. G.L. Leusink, huisarts, Stichting Zuidwester, Numansdorp
  • Dhr.drs. M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, Ligthart BV, Dinteloord
  • Dhr.prof.dr. P.Th.A.M. Lips, internist-endocrinoloog , VUMC, Amsterdam
  • Dhr.dr. R.N.J.T.L. de Nijs, reumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr.dr. P.M. van Roermund, orthopaedisch chirurg, UMCU, Utrecht
  • Mw. A.Ch.L. Scheffer, verpleegkundig onderzoeker, AMC, Amsterdam
  • Dhr.prof.dr. S. Thomas, (emeritus) hoogleraar huisartsgeneeskunde, Utrecht
  • Dhr.dr. H.J.J. Verhaar, internist-geriater, UMCU, Utrecht
  • Mw. M.A. van der Zalm-Waterreus, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Amersfoort

 

Overige werkgroepleden

  • Dhr. V.G.M. Chel, verpleeghuisarts, Topaz Overduin, Katwijk
  • Dhr.dr. H.R. Franke, gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dhr.dr. H.J.M. Hendriks, senior-onderzoeker/programmaleider richtlijnen, Universiteit Maastricht, Maastricht
  • Mw. W. Meijer-de Kievit, diëtist, netwerk DV&V, Woudenberg
  • Dhr.prof.dr. R.C.M. Pelger, uroloog, LUMC, Leiden
  • Mw.dr. A.K.L. Reyners, internist-oncoloog, UMCG, Groningen
  • Dhr.dr. G.M. Rommers, revalidatiearts, UMCG, Groningen
  • Mw. M.M. van Oostwaard, osteoporoseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Mw.drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts/senior adviseur, CBO, Utrecht
  • Mw.dr. L.C. van der Es-Lambeek, bewegingswetenschapper-epidemioloog/adviseur, CBO, Utrecht (vanaf 19 november 2010)

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Er waren twee patiënten vanuit de Osteoporose Vereniging vertegenwoordigd. Zij namen deel aan de kerngroepvergaderingen. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie was in de plenaire werkgroep vertegenwoordigd. Een belangrijk onderdeel van de richtlijn vormt de keuzehulp, die patiënten en zorgverleners in staat stelt om de behandeling zoveel mogelijk af te stemmen op de behoeften en voorkeuren van de patiënt. Deze keuzehulp is thans in ontwikkeling en zal aan de definitieve richtlijn als bijlage worden toegevoegd. Tenslotte wordt van deze richtlijn een patiëntenversie gemaakt. Deze patiëntenrichtlijn zal verschijnen onder de titel Zorgboek Osteoporose. Dit boek zal tot stand komen door een gezamenlijk initiatief van de Stichting September met de Osteoporose Vereniging, en Prof Dr WF Lems, en de vraagvoorzitters. Meer informatie is te verkrijgen via de Osteoporose Vereniging (www.osteoporosevereniging.nl) of via de website (www.boekenoverziekten.nl).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, heeft de werkgroep een implementatieplan opgesteld. Daarbij zal onder andere een diaserie ten behoeve van bij- en nascholing over fractuurpreventie van alle betrokken specialismen, apothekers en huisartsen ontwikkeld worden, evenals voor scholing aan fractuurverpleegkundigen en praktijk- ondersteuners. Daarnaast zal veel aandacht worden besteed aan duidelijke afspraken over de diagnostiek en de behandeling; dit is in het belang van de therapietrouw van de patiënt en daarmee het succes van de behandeling. Het is belangrijk dat de eerste- en tweedelijnsdisciplines, die zich bezig houden met de diagnostiek en de behandeling van osteoporose, de richtlijn implementeren en er naar gaan werken! Tenslotte worden ook indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten.

Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd voor iedere uitgangsvraag een subgroep gevormd met vertegenwoordigers van de relevante disciplines, onder leiding van een zogenaamde vraagvoorzitter. Daarnaast zorgde de voorzitter, samen met de adviseur van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. Daarnaast werd een kerngroep ingesteld met daarin vertegenwoordiging van de belangrijkste betrokken disciplines. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kernwerkgroep is negen maal bijeen geweest om de conceptteksten en de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De plenaire werkgroep is drie maal bijeen geweest. De teksten van de subgroepen zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Bij een conceptrichtlijn hoort een commentaarfase, van 15 augustus 2010 tot 15 oktober 2010.

Er is veel commentaar op de richtlijn gekomen, voornamelijk aanvullingen en suggesties ter verbetering. Het document met de vragen besloeg blz. 163. Bij het verwerken van de vragen is enige vertraging opgelopen door het faillisement van het CBO op 05-10-2010. Uiteindelijk was het commentaar verwerkt op 17 jan 2011: op die datum werd de tekt aangeboden voor autorisatie aan de Wetenschappelijke Verenigingen.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline en Embase van 1999-2009 (belangrijke, na de zoekactie verschenen artikelen werden hier zonodig aan toegevoegd).

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het het CBO en het NHG beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoor- delingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Pilot GRADE

In deze richtlijn is geëxperimenteerd met de toepassing van de GRADE-methodiek. Dat betekent dat voor de beoordeling van de evidence met betrekking tot interventies niet de gebruikelijke CBO-methodiek, maar de GRADE-methodiek is gebruikt voor het graderen van bewijs, te weten vraag 3 (gedeeltelijk), 4, 5 en 9 (gedeeltelijk). Daarnaast is tijdens het ontwikkel proces besloten om GRADE ook te gebruiken bij vraag 6 (osteoporose- bevorderende medicamenten).

Zie voor een uitleg over de GRADE-methodiek bijvoorbeeld BMJ 2008; 336:924-926 en de figuur op de volgende pagina. Meer informatie op www.gradeworkinggroup.org.

In deze methodiek wordt de kwaliteit van bewijs gegradeerd als hoog, matig, laag of zeer laag. Randomised controlled trials (RCT’s) starten hoog, observationele studies starten laag. Vervolgens kunnen 4 factoren het bewijs 1 of 2 niveau’s omlaag graderen: study limitations (bijvoorbeeld gebrek aan blindering), indirectness (bijvoorbeeld surro-gaatuitkomsten) inconsistency (heterogeniteit in effectgrootte tussen studies), imprecision (onnauwkeurige effectschatting, die bijvoorbeeld een substantieel effect suggereert, maar niet uitsluit dat er geen effect is) en reporting bias (bijvoorbeeld publicatiebias). Vervolgens kunnen 3 factoren het bewijs omhoog graderen. Dit komt echter niet zo vaak voor. Globaal kan gezegd worden dat hoge kwaliteit bewijs (conform GRADE systematiek) gelijk te stellen is aan niveau 1 conclusie (conform gangbare CBO classificatie van bewijs). Eveneens geldt dat matige kwalitiet van bewijs gelijk te stellen is aan niveau 2.

 

Bij de met GRADE beoordeelde evidence staan de conclusies ook in een ander format. Dit ziet er zo uit:

 

Conclusie

Kwaliteit van

bewijs:

Hoog

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat thiazolidinedionen het fractuurrisico bij

vrouwen met diabetes type II verhogen, maar niet bij mannen.

 

Tabel 1

 

Hierbij verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van de hele ‘body of evidence’. Vandaar dat hier bijvoorbeeld naar een tabel wordt verwezen. In deze tabel wordt het evidenceprofiel getoond. Dit GRADE-profile of de Summary of Findings (SOF-table) laat het resultaat van de beoordeling op de verschillende criteria gezien (vanwege de internationale programmatuur in het Engels).

 

Bij de resterende vragen 1, 2, 6, 7, 8 en 9 is de gebruikelijke classificatie gebruikt. Zie tabel op de volgende pagina.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd                                                                    is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

CONCLUSIE GEBASEERD OP

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Preventie fracturen postmenopauzale vrouwen