De anesthesioloog en de snijdende specialist zijn samen verantwoordelijk voor de preoperatieve zorg. Het doel van het anesthesiologische deel van de preoperatieve zorg is het optimaal en veilig laten verlopen van de anesthesie bij de voorgenomen ingreep. Het anesthesiologische deel van de preoperatieve zorg omvat de beoordeling van de gezondheidstoestand en optimaliseren van de conditie van de patiënt, door anamnese en lichamelijk onderzoek, zonodig aangevuld met bijvoorbeeld een gerichte consultaanvraag. Op basis van de verzamelde gegevens wordt een risico-inschatting t.a.v. de voorgenomen ingreep gemaakt en een perioperatief behandelplan opgesteld (NVA verenigingsstandpunt 2004).

Bij de beoordeling van de gezondheidstoestand van kinderen met OSAS dienen de volgende vragen beantwoord te worden: hoe ernstig is de OSAS bij het kind (zie hoofdstuk 3) en zijn er cardiovasculaire gevolgen, zoals systemische hypertensie en ventrikel-hypertrofie aan te tonen bij kinderen met OSAS? Een belangrijke oorzaak van OSAS bij kinderen is hypertrofie van het adenoïd en de tonsillen. Daarnaast zijn er tal van medische aandoeningen, zoals obesitas, syndroom van Down, neuromusculaire aandoeningen, craniofaciale afwijkingen, die geassocieerd zijn met een verhoogde incidentie van OSAS. Deze aandoeningen komen ter sprake in hoofdstuk 2.2 van deze richtlijn. Voor het opstellen van een perioperatief behandelplan moeten er enkele specifieke anesthesiologische aspecten in kaart gebracht worden: zijn er aanwijzingen voor moeilijkheden met de kapbeademing en/of intubatie tijdens de inleiding van de anesthesie of zijn er in de direct postoperatieve fase respiratoire problemen te verwachten? Sedativa kunnen een ademwegobstructie veroorzaken door de afname van spiertonus, terwijl er in sommige gevallen ook een vernauwde bovenste luchtweg aanwezig is. Is het veilig kinderen met OSAS voorafgaand aan een ingreep sedativa te geven? Opioïden hebben een deprimerend effect op de centrale ademhalingsregulatie. Is het veilig om bij deze kinderen postoperatief opioïden toe te dienen? In hoofdstuk 6.2 van deze richtlijn worden de complicaties die zich kunnen voordoen na ontslag van de recovery besproken. Kan het kind de ingreep in dagbehandeling ondergaan of is er een klinische opname noodzakelijk, met eventueel een verlengde recovery periode of zelfs opname op de kinder intensive care (zie module dagbehandeling).

Perioperatief beleid

Cardiovasculaire co-morbiditeit

Er zijn diverse studies gepubliceerd die de cardiovasculaire gevolgen van OSAS bij kinderen beschrijven. Echter, de patiëntenaantallen zijn over het algemeen klein. De grens voor inclusie in het literatuuronderzoek werd op tenminste 10 onderzochte kinderen gesteld. Alleen de studies die de cardiovasculaire gevolgen van OSAS onderzochten, die in de perioperatieve periode van belang kunnen zijn, zijn meegenomen. In totaal zijn vijf studies gebruikt als uitgangspunt voor de wetenschappelijke onderbouwing van dit onderdeel van de uitgangsvraag. Ng publiceerde in 2005 een systematische review naar de cardiovasculaire gevolgen van slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen bij kinderen. Hierin worden 10 studies (1990-2004) met in totaal 591 kinderen (van 1 - 18 jaar, zonder belangrijke comorbiditeit) met OSAS (door middel van PSG bevestigd) beschreven. Dezelfde onderzoeksgroep publiceerde in 2008 een systematische review over hetzelfde onderwerp (Kwok 2008). Hierbij werd de database van Medline van 1970 - 2008 onderzocht. De bevindingen van beide systematische reviews worden hier beschreven, uitgangspunt is de review van Kwok 2008. Drie andere studies, verschenen na de systematische review van Kwok, zijn een cohort onderzoek naar de associatie tussen mate van bloeddrukverhoging en de ernst van de OSAS bij kinderen (Bixler 2008), een community based onderzoek naar de cardiale re-modellering en disfunctie bij kinderen met OSAS (Chan 2009) en een patiënt controle onderzoek naar de baroreflex bij kinderen met OSAS (McConnel 2009). In deze 3 studies werd de diagnose OSAS door middel van polysomnografie bevestigd.

Bloeddruk

De gevolgen van OSAS op de bloeddruk zijn complex. Kwok beschrijft een meta-analyse naar het risico op systemische hypertensie (gedefinieerd als een systolische of diastolische bloeddruk > 95^ste percentiel) bij OSAS (Kwok 2008). Voor deze meta-analyse werden 7 primaire studies (n = 653) geselecteerd. Het betrof hier alleen patiënt controle, cohort of epidemiologische studies. Studies bij kinderen in de leeftijd van 1 - 18 jaar werden geïncludeerd, studies bij kinderen met belangrijke comorbiditeit, zoals Down syndroom, werden geëxcludeerd. De diagnose OSAS werd in alle gevallen bevestigd met PSG, gezonde kinderen mochten geen snurkers zijn. In 3 van deze 7 studies werd gebruik gemaakt van 24 uur ambulante bloeddrukmeting, i.p.v. office based bloeddruk meting. Ambulante bloeddruk meting correleert beter met eind-orgaan falen (Mancia 2003). De gecombineerd odds ratio werd berekend op 3.15 (95% BI 2.01 - 4.93).

Kinderen met obesitas met hypertensie hebben een significant hogere incidentie van OSAS (AHI > 1.5) dan de normotensieve kinderen met obesitas (64 versus 29%) (Reade 2004, geselecteerd in review van Kwok 2008). Maar ook omgekeerd: kinderen met obesitas met een AHI > 5 hebben een hogere incidentie van hypertensie dan kinderen met obesitas met een AHI ≤ 5 (54 versus 20%) (Leung 2006, geselecteerd in review van Kwok 2008). Bij meting van de bloeddruk gedurende 24 uur werd deze relatie tussen de hoogte van de AHI en hypertensie ook voor kinderen zonder obesitas gevonden (Amin 2008, geselecteerd in review van Kwok 2008). In dit patiënt controle onderzoek (n = 125) werd bij kinderen tussen de 7 - 13 jaar, die een AHI > 5 hadden tweemaal zo frequent (22.4% van de metingen) een systolische bloeddruk > 95^ste percentiel gemeten dan bij kinderen met een AHI < 1 (10.4% van de metingen). Zes procent van de gezonde controles, 15% van de kinderen met een AHI tussen 1.1 - 5 en 29% van de kinderen met een AHI ≥ 5, hadden een gemiddelde 24 uur systolische bloeddruk > 95^ste percentiel. Bixler bevestigde in een prospectief, cohort onderzoek (n = 700; 183 kinderen met OSAS, leeftijd 5 - 12 jaar) de relatie tussen systolische bloeddruk in rust en de ernst van de OSAS (Bixler 2008). Bij een AHI ≥ 1, AHI ≥ 3 en een AHI ≥ 5 werd een stijging van de systolische bloeddruk in rust gemeten van respectievelijk 2.9 mmHg, 7.1 mmHg en 12.9 mmHg. Deze relatie tussen bloeddruk en OSAS bleef significant na correctie voor leeftijd, geslacht, ras, BMI en taille omvang. Onduidelijk blijft wat oorzaak en gevolg is, of dat beiden (hypertensie en OSAS) samenhangen met een derde gemeenschappelijke factor?

In een patiënt controle onderzoek van Amin (n = 60, leeftijd 5 - 17 jaar) werd een verminderde fysiologische nachtelijke daling van de bloeddruk geregistreerd bij patiënten met OSAS (Amin 2004, geselecteerd in review van Ng 2005 en Kwok 2008). De ratio dag / nacht systolische bloeddruk was 0.88 ± 0.04, 0.90 ± 0.04 en 0.93 ± 0.07 voor kinderen met respectievelijk een AHI < 1, AHI 1 - 5 en een AHI > 5. In een patiënt controle onderzoek met 23 kinderen, werd bij 29% van de kinderen met een AHI > 10 een afwezige nachtelijke bloeddrukdaling gevonden (Kohyama 2003, geselecteerd in review van Ng 2005). Het risico op nachtelijke hypertensie kon worden vastgesteld bij kinderen met een AHI > 5. De gecombineerde odds ratio voor systolische en diastolische (nachtelijke) hypertensie is respectievelijk 3.9 (95% BI 1.4 - 10.5) en 3.5 (95% BI 1.4 - 8.1).

McConnel verrichtte een prospectief, patiënt controle onderzoek (n = 169, leeftijd 7 -13 jaar) naar de gevoeligheid van de baroreflex systeem in kinderen met OSAS (bevestigd met PSG) (McConnel 2009). De baroreflex is een homeostatische mechanisme voor het behoud van bloeddruk. Het voorziet in een negatieve feedback loop waarin een verhoogde bloeddruk reflexmatig de hartslag en dus de bloeddruk laten dalen, bij een verlaagde bloeddruk zal reflexmatig de hartslag en dus de bloeddruk stijgen. De gevoeligheid van het baroreflex systeem wordt berekend door veranderingen in het RR interval op het ECG te koppelen aan veranderingen in bloeddruk. Alle kinderen ondergingen een echocardiografie en PSG met continue bloeddrukmeting (middels vingerplethysmografie). De gevoeligheid van het baroreflex systeem gedurende de slaap neemt af bij kinderen met OSAS (Obstructie Index > 1), bij gezonde kinderen (OI < 1) neemt deze juist toe. Door de afname van de gevoeligheid van het baroreflex systeem, neemt de variabiliteit in bloeddruk gedurende de slaap toe, deze variatie in bloeddruk correleert met toename in linker ventrikel mass index (LVMI). De linker ventrikel massa (LVM weergegeven in gram) wordt berekend met behulp van de formule van Devereux, hierbij wordt zowel de posterieure wand, het linker ventrikel eind diastolisch volume als het ventrikelseptum echografisch ‘gewogen'. De LVM is de meest accurate manier om de aan- of afwezigheid van linker ventrikel hypertrofie (LVH) vast te stellen. Om patiënten van verschillende afmetingen te kunnen vergelijken wordt de LVMI berekend: LVM (in grammen) gedeeld door de lengte van de patiënt (tot de macht 2.7).

Ventrikel structuur

Aangezien hypertensie een complicatie is van OSAS, is ook onderzoek verricht naar het voorkomen van ventrikel hypertrofie bij kinderen met OSAS. Hypertrofie van de linker en/of rechter ventrikel werd bij 4 van de 33 kinderen met hypertrofie van het adenoïd en de tonsillen en klinische verdenking van OSAS, aangetoond in een patiënt controle onderzoek (n = 66, leeftijd 3 – 10 jaar)(Görür 2001, geselecteerd in review van Kwok 2008). Vier patiënten hadden een afwijkend ECG (rechter asdeviatie, RVH en rechter atrium belasting), bij 2 van deze 4 patiënten werd op de thoraxfoto een cardiomegalie gezien.  Significante verschillen werden gevonden in rechter ventrikel wanddikte 1.6 ± 0.3 cm versus 1.4 ± 0.2; linker ventrikel eind diastolisch diameter (LVEDD) van 3.6 ± 0.5 cm versus 3.3 ± 0.4 en het inter-ventriculair septum (IVS) van 6.8 ± 1.4 mm versus 6.1 ± 1.1 mm. Postoperatief waren de echografische bevindingen in de groep verdacht voor OSAS gelijk aan de bevindingen in de controle groep. In een patiënt controle studie (n = 47, leeftijd 2 - 18 jaar) werd de hartgrootte bij kinderen met OSAS (door PSG bevestigd) onderzocht (Amin 2002, geselecteerd in review van Ng 2005). De LV mass index en de wanddikte waren groter in de groep met OSAS (bevestigd door PSG) t.o.v. kinderen met primair snurken. De volgende verschillen werden gevonden: LV mass index van 36.8 ± 10.8 (p= 0.012) versus 30.1 ± 6.5 en een relatieve wanddikte van 0.347 ± 0.07 versus 0.28 ± 0.05 (p = 0.001). Een AHI ≥ 10 was geassocieerd met RV afmeting > 95^ste percentiel (odds ratio 6.7 95% BI 1.4 - 32) en een LV massa index > 95^ste percentiel (odds ratio 11.2 95% BI 1.9 - 64). In een andere patiënt controle onderzoek (n = 125, leeftijd 7 -13 jaar) werd deze toename in relatieve wanddikte bevestigd, bovendien werd gevonden dat de verschillende bloeddruk parameters voorspellers waren voor de veranderingen van de relatieve wanddikte (Amin 2008, geselecteerd in review van Kwok).

Ventrikel functie

Voordat er klinische symptomen zijn van cardiale betrokkenheid bij kinderen met een klinische diagnose van OSAS, kan disfunctioneren van de ventrikels aangetoond met behulp van radionucleaire ventrikulografie (Tal 1988, geselecteerd in review van Kwok 2008). Afname van RV ejectiefractie (minder dan 35%, bij 10 van de 27 patiënten) en stoornissen in de wandbeweging werd gevonden (bij 18 van de 27 patiënten), welke verbeterde na ATE.

Bestudering van het patroon van vulling van de LV is een methode om de diastolische functie te meten. In een patiënt controle onderzoek (n = 63) correleerde een afname van de E/A ratio (E = vroege diastolische LV vulling; A = actieve late diastolische LV vulling) met de ernst van de OSAS (Amin 2005, geselecteerd in review van Kwok 2008). De E / A ratio bij kinderen met een AHI < 1, een AHI 1-5 of een AHI > 5 was respectievelijk: 2.16 ± 0.4, 2.0 ± 0.4 en 1.78 ± 0.3 (gemiddelde ± standaard deviatie). Echter, beoordelen van de diastolische functie van de LV met slechts één parameter is mogelijk niet afdoende. Bij geen van de kinderen was er sprake van klinische verschijnselen van hartfalen.

In een prospectieve, community based onderzoek (n = 101, leeftijd 6 - 13 jaar) werd onderzoek verricht naar de cardiale disfunctie bij kinderen met OSAS (Chan 2009). Kinderen met OSAS (AHI ≥ 1) hadden t.o.v. controle groep (AHI < 1): een grotere RV systolische volume index (0.25 ± 0.07 ml/m versus 0.18 ± 0.08). Kinderen met een AHI <1, een AHI tussen 1 - 5 en een AHI > 5 hadden een RV ejectiefractie van respectievelijk: 59.3 ± 11.0, 52.4 ± 12.3 en 48.7 ± 11.9 (%). De RV myocardiale performance index wordt berekend door de isovolemische contractie en relaxatietijd te delen door de ejectietijd en is een maat voor de RV functie. De RV myocardiale performance index neemt toe naarmate de AHI hoger is en was respectievelijk: 0.32 ± 0.090; 0.36 ± 0.09 en 0.46 ± 0.14. Toename in de RV myocardiale performance index bij kinderen met hypertrofie van het adenoïd / tonsillen en klinische verdenking OSAS, werd ook gevonden in een ander patiënt controle onderzoek (n = 42) (Duman 2008). De RV functie, uitgedrukt in RV MPI, verbeterde postoperatief. In de studie van Chan werd ook de LV onderzocht (Chan 2009). De functie van de LV werd benaderd door berekening van de E/e' ratio. De E/e' ratio wordt berekend door de vroege piek snelheid over de mitralisklep (E) te delen door e' (is de mitralisklep annulus vroege piek snelheid). De E/e' ratio is een maat voor de LV vullingsdruk en neemt toe naarmate de AHI hoger is, deze was respectievelijk: 9.1 ± 1.8; 9.3 ± 1.4 en 10.4 ± 2.1, bij kinderen met een AHI van respectievelijk <1, tussen 1 – 5 en > 5. Er konden geen significante verschillen in LV ejectiefractie en LV systolische volume index worden aangetoond. Bij verbetering van de OSAS (afname AHI > 50%), trad na 6 maanden verbetering op van deze RV en LV disfuncties (RV MPI, IVSI en E/e' ratio).

Ondanks het feit dat verschillende studies ventrikeldisfunctie hebben vastgesteld bij kinderen met OSAS is het optreden van hartfalen zeldzaam. In een retrospectieve studie van 271 kinderen met slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen bevond zich slechts 1 kind met een congenitale hartafwijking die preoperatief symptomen van hartfalen vertoonde (James 2003, geselecteerd in review van Kwok 2008). In een patiënt controle onderzoek (n = 63) werden er geen klinische verschijnselen van hartfalen waargenomen (Amin 2005, geselecteerd in review van Kwok 2008). Ook in een community based onderzoek (n = 101) werden geen klinische verschijnselen van ventrikel disfunctie aangetoond (Chan 2009). In een patiënt controle onderzoek (n = 42) werd de mean pulmonale arterie druk (mPAP) berekend met behulp van 2D echografie van het hart (Duman 2008). De mPAP was hoger bij kinderen met hypertrofie van het adenoïd / tonsillen (graad 3 en 4) en klinische verdenking OSAS ten opzichte van gezonde controles, de mPAP bedroeg respectievelijk 23.8 ± 6.0 en 15.4 ± 4.7 mmHg (p < 0.005). Ook bij deze kinderen waren er geen klinische verschijnselen van ventrikel disfunctie.

Sympathische activiteit

Twee studies (totaal 34 kinderen) onderzochten de sympathische activiteit door meting van de variatie van de hartfrequentie (Baharav 1999, Aljadeff 1997, geselecteerd in review van Ng 2005 en Kwok 2008). Beoordelen van de variabiliteit van de hartfrequentie wordt door de Task Force of European Society of Cardiology en North American Society of Pacing Electrophyiology geaccepteerd als een betrouwbare methode om de sympathisch en vagale systeem van het hart te analyseren. Uitgangspunt hierbij is dat hartfrequenties in de lage range sympathische activiteit weergeven en hartfrequenties in de hoge range vagale activiteit. Zeven kinderen met OSAS (apneu index 19.5 ± 5.1) hadden een toegenomen beat-to-beat variatie bij lage hartfrequenties en een verminderde variatie in hartfrequentie bij de hogere hartfrequenties t.o.v. 7 gezonde kinderen (Aljadeff 1997). Bij 10 kinderen met OSAS (vastgesteld met PSG) traden vaker perioden met lage hartfrequenties gedurende de slaap op t.o.v. 10 gezonde kinderen (Baharev 1999). In een patiënt controle onderzoek (n = 57) werd de sympathische activiteit op een non-invasieve manier gemeten door middel van perifere arteriele tonometrie (PAT) (O'Brien 2005). Verandering in sympathische activiteit werd gemeten in wakkere toestand: tijdens diep zuchten, bij dompelen van 1 hand in ijswater en tijdens de herstelfase. Kinderen met OSAS (AHI > 5) hadden een toegenomen sympathische vasculaire reactiviteit ten opzichte van kinderen zonder OSAS (AHI < 1), ook herstelden de sympathische reactiviteit bij kinderen met OSAS trager.

Perioperatief beleid

Er zijn slechts enkele studies die zich richten op de specifiek anesthesiologische problemen van kinderen met OSAS. Daarnaast zijn er meerdere reviews en Practice Guidelines verschenen. De American Society of Anesthesiologists publiceerde in 2006 een Practice Guideline betreffende het perioperatieve management van patiënten met OSAS (ASA 2006), deze richtlijn richtte zich zowel op kinderen (vanaf 1 jaar) als volwassenen. In een meer recente review komen alle relevante kinderanesthesiologische aspecten aan bod (Schwengel 2009). Op het gebied van luchtwegmanagement is er een Practice Guideline verschenen, deze richt zich echter niet specifiek op kinderen (ASA 2003). Nargozian publiceerde in 2004 een review over de problemen in het perioperatief luchtwegmanagement bij kinderen met craniofaciale afwijkingen, welke frequent met OSAS gepaard gaan (Nargozian 2004). De grens voor inclusie in het literatuuronderzoek werd op tenminste 10 onderzochte kinderen gesteld. Case reports werden niet meegenomen als uitgangspunt voor de wetenschappelijke onderbouwing van dit onderdeel van de uitgangsvraag.

Sedativa

Kinderen die een operatie moeten ondergaan zijn vaak angstig in de periode direct voorafgaand aan de ingreep. Dit kan zijn angst voor de scheiding van de ouders, angst voor het onbekende, angst voor pijn of mutilatie en / of angst voor verlies van controle. Om deze angsten te verlichten kan bij kinderen een sedativum, bijvoorbeeld Midazolam, toegediend worden. Van sedativa is aangetoond dat zij de spiertonus van de bovenste luchtwegen verlagen, dit kan zelfs leiden tot ademwegobstructie, ook in de postoperatieve fase. Patiënten met OSAS redden zich gedurende obstructieve periode door arousels. Sedativa of resterende anesthetica onderdrukken mogelijk deze arousels. Er zijn slechts 2 studies die de veiligheid van sedativa in de preoperatieve fase onderzochten bij kinderen met slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen (Francis 2006, Cultrara 2002), in beide studies werd geen gebruik gemaakt van een controle groep.

In een prospectieve, observationele studie (n = 70) kregen kinderen (1 - 12 jaar) voorafgaand aan een adenotonsillectomie ivm slaap gerelateerde ademhalingsstoornis (klinische diagnose, bij 40% van de patiënten met PSG vastgestelde OSAS), Midazolam toegediend (gemiddelde dosis 0.4 mg / kg oraal) (Francis 2006). Kinderen met ernstige OSAS (in deze studie gedefinieerd als een respiratoire distress index of RDI > 40), neuromusculaire aandoeningen of craniofaciale afwijkingen werden geëxcludeerd. Pulsoximetrie werd toegepast tot ontslag uit het ziekenhuis (49% van de kinderen werd postoperatief gepland opgenomen). Bij slechts 2 kinderen (2.9%) trad een respiratoire complicatie op. Een overigens gezonde jongen van 16 maanden (preoperatief RDI = 39.4 en desaturaties tot 74%) viel direct na toediening van de Midazolam in slaap en had een saturatie van 77%. Deze desaturatie herstelde spontaan binnen 5 seconden. Een overigens gezonde jongen van 2 jaar (preoperatief RDI = 17.6 en desaturaties tot 82%) ontwikkelde een bovenste luchtwegobstructie met desaturatie tot 80% direct na detubatie. Herstel trad op na toepassen van de jaw thrust manoeuvre en plaatsen van een nasopharyngeale tube. Deze obstructie was waarschijnlijk het gevolg van meerdere factoren. Deze observaties worden ook gedaan bij kinderen die een ATE ondergaan zonder dat er sprake is van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen.

In een retrospectieve studie (n = 65) kregen kinderen (gemiddelde leeftijd 4.7 ± 2.3 jaar) voorafgaand aan een adenotomie en / of tonsillectomie, Midazolam toegediend (gemiddelde dosis 0.4 mg / kg oraal) (Cultrara 2002). De diagnose OSAS werd op klinische gronden gesteld (89%) of op basis van pulsoximetrie of PSG. In deze groep bevonden zich 12 kinderen met comorbiditeit zoals Apert syndroom (n = 1), herseninfarcten (n = 2) of astma (n = 5). Alle kinderen werden postoperatief gedurende 23 uur geobserveerd en gemonitord met pulsoximetrie. Bij geen van de kinderen was er sprake van luchtwegobstructie, hypoventilatie, desaturatie, bradycardie of aanhoudende slaperigheid. Echter, selectie bias is in deze retrospectieve studie niet uit te sluiten: kregen alleen die patiënten Midazolam waarbij dit veilig verondersteld werd?

Opioïden

In de laatste decennia is er steeds meer aandacht voor pijnmanagement bij kinderen. Niet alleen in de literatuur zijn vele onderzoeken gepubliceerd, ook wetenschappelijke verenigingen onderkennen het belang van herkenning van pijn bij kinderen van verschillende leeftijden, pijnpreventie en pijnbestrijding (NVA Richtlijn Postoperatieve Pijnbehandeling 2003, NVK Richtlijn Pijnmeting en behandeling van pijn bij Kinderen 2008). Voor informatie over het gebruik van analgetica bij kinderen kan het kinderformularium geraadpleegd worden (www.kinderformularium.nl). Het kinderformularium is erkend als richtlijn door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers (NVZA). In de postoperatieve fase wordt bij kinderen veelvuldig gebruik gemaakt van Paracetamol en NSAID's (zoals Diclofenac en Ibuprofen). Van de opioïden is morfine het opioïd van keuze voor kinderen. Opioïden hebben echter een centraal deprimerend effect op de ademhaling. Toediening van opioïden in de postoperatieve fase bij patiënten met OSAS zou mogelijk gepaard gaan met een verhoogd risico op respiratoire complicaties. Er zijn 2 studies die de effecten van sterk werkende opioïden, fentanyl en morfine, bij kinderen met slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen beschrijven (Brown 2006 en Waters 2002). Er is daarnaast 1 RCT die de veiligheid van morfine vergelijkt met tramadol, een zwak werkende opioïd met mogelijk minder respiratoire depressie (Hullet 2006).

In een patiënt controle onderzoek (n =36) werden kinderen met OSAS (n = 13, leeftijd 4.0 ± 2.2 jaar, apneu index 29.4 ± 18 / uur) vergeleken met kinderen zonder OSAS of snurken (n=23) (Waters 2002). De kinderen met OSAS hadden een hogere incidentie van apneu na toediening van Fentanyl 0.5 microgram / kg intraveneus tijdens algehele anesthesie in vergelijking met kinderen zonder OSAS of snurken (6 vs. 1 kind, of 46 vs. 4%). Kinderen met OSAS zijn waarschijnlijk ook gevoeliger voor de analgetische effecten van opioïden (Brown 2006). In deze prospectieve studie ondergingen kinderen een adenotonsillectomie. De verdenking OSAS werd gesteld op basis van nachtelijke oximetrie, bij 4 van de 22 onderzochte kinderen vond ook PSG plaats. De postoperatieve pijn werd bestreden met paracetamol, morfine werd toegediend totdat een acceptabele pijnscore werd bereikt. Kinderen waarbij preoperatief een laagste saturatie van < 85% werd gemeten was de totale morfine dosis gehalveerd t.o.v. van kinderen waarbij preoperatief een laagste saturatie van ≥ 85% gemeten werd. Hullet verrichte een RCT (n = 66) bij kinderen (1 - 8 jaar) die ivm klinische verdenking OSAS een ATE ondergingen (Hullet 2006). Er waren minder episodes van desaturatie (< 94%) in de tramadol groep in de eerste 3 uur postoperatief. Er werden geen significante verschillen gevonden in sedatie- of pijnscores tussen de groepen.

Luchtwegmanagement

Er zijn 7 studies die de perioperatieve luchtwegproblemen bij kinderen met OSAS beschrijven. Hiervan zijn er 5 patiënt controle studies (Riaz 2009, Sanders 2006, Waters 2002, Brown 2003 en Schroeder 2009) en 2 cohort studies (Ye 2009 en Wilson 2002). Met uitzondering van de kinderen in de controle groep in de studie van Brown ondergingen alle kinderen een adenotonsillectomie. De diagnose OSAS werd gesteld door middel van PSG (klinisch of ambulant verricht), oximetrie of op basis van klinische verschijnselen.

Sanders vergelijkt in een studie kinderen die een ATE ivm OSAS (n = 61) met kinderen die een ATE ondergingen ivm een tonsillitis (n = 21) (Sanders 2006). OSAS werd gedefinieerd als een RDI ≥ 2 bij PSG. In de groep kinderen (leeftijd 2 - 16 jaar) met OSAS traden meer respiratoire problemen op (5.7 vs. 2.9, p < 0.0001) in de perioperatieve periode. Dit betrof ademwegobstructie en desaturatie (SaO₂ < 92%) tijdens de inleiding van de algehele anesthesie, het inhouden van de adem en desaturaties tijdens de uitleiding. De kinderen met OSAS hadden vaker een Cormack Lehane score ≥ 2 (16 / 61 vs. 1 / 21, p < 0.05). De Cormack Lehane score (van 1 t/m 4) geeft de zichtbaarheid van stembanden, arytenoïden en epiglottis aan tijdens laryngoscopie en correleert positief met de moeilijkheidsgraad van de endotracheale intubatie (zie figuur nummer 6.1.1). Riaz bevestigde deze bevindingen in zijn studie (n = 60) (Riaz 2009). Tijdens de inleiding van de algehele anesthesie traden frequenter desaturaties (< 95%) op bij de kinderen met OSAS (vastgesteld met PSG) in vergelijking met de controle groep (33.3 vs. 6.6%). Ook tijdens de uitleiding traden frequenter desaturaties op in de OSAS-groep (43.3 vs. 6.6%). De endotracheale intubatie was moeilijker in de OSAS-groep (16.6 vs. 3.3%). Echter, welke problemen er precies waren met de intubatie of hoeveel intubatiepogingen nodig waren wordt niet vermeld in deze studie. Kinderen met comorbiditeit, zoals craniofaciale afwijkingen, werden geëxcludeerd in beide studies. In beide studies werd peroperatief gebruik gemaakt van opioïden, de kinderen in de groep van Sanders kregen bovendien preoperatief oraal Midazolam (0.33 mg / kg oraal).

In het onderzoek van Waters werd het ademminuutvolume bij spontaan ademende kinderen onder algehele anesthesie (n = 37) gemeten (Waters 2002). Hierbij werd gebruik gemaakt van een gestandaardiseerde anesthesietechniek bestaande uit zuurstof / lachgas en Halothaan. Na het inbrengen van een endotracheale tube of larynxmasker was het ademminuutvolume verminderd in de OSAS-groep (115.5 ± 56.9 vs. 158.7 ± 81.6 ml / kg / min), ondanks een verhoogd end-tidal gemeten CO₂ (49.3 vs. 42.1 mmHg). In zowel de OSAS-groep (vastgesteld met PSG) als de controle groep zaten kinderen met comorbiditeit, de kinderen in de OSAS-groep ondergingen een ATE, de kinderen in de controle groep ondergingen diverse operaties (o.a. herniotomie, buisjes plaatsen, hydrocele correctie).

In een retrospectieve studie werd gekeken naar de complicaties die optraden bij kinderen (n = 70) die een spoed ATE ondergingen ivm ernstige OSAS (Schroeder 2009). Ernstige OSAS werd in deze studie gedefinieerd als een RDI > 25 bij PSG. Alle kinderen werden postoperatief opgenomen op de intensive care. In de groep kinderen (n = 17) die geïntubeerd bleef na de ingreep, traden meer complicaties op dan in de groep kinderen die op de operatiekamer gedetubeerd werden (47 vs. 2%). Het is onduidelijk in deze retrospectieve studie waarom besloten werd kinderen wel of niet geïntubeerd te laten na de ingreep. Wel bleven kinderen jonger dan 3 jaar en kinderen met een hogere ASA klasse tgv comorbiditeit vaker geïntubeerd. De PSG uitslag was niet gerelateerd aan de postoperatieve intubatie status. Complicaties die optraden waren pneumonie, mucus pluggen waarvoor bronchoscopie noodzakelijk was, postobstructie longoedeem en cardiopulmonaal arrest.

Figuur nummer 6.1.1 Gradering van moeilijke laryngoscopie volgens Cormack & Lehane 

Graad I: de glottis is zichtbaar

Graad II: alleen posterieure deel glottis is zichtbaar

Graad III: alleen epiglottis is zichtbaar

Graad IV: epiglottis en glottis zijn niet zichtbaar

Verkoeverkamer

Er zijn 5 studies die een verhoogde incidentie van respiratoire problemen gedurende het verblijf in de verkoeverkamer beschrijven bij kinderen met OSAS in vergelijking met kinderen zonder OSAS. De respiratoire problemen die gemeld worden zijn allemaal van dien aard dat een interventie noodzakelijk geacht werd. De interventies bestonden uit: het toedienen van extra zuurstof, inbrengen van een oro- of nasopharyngeale luchtweg, masker / ballonbeademing, reïntubatie of overplaatsing naar een pediatrische intensive care unit. Sanders vond in zijn patiënt controle onderzoek (61 kinderen met OSAS vs. 21 kinderen met tonsillitis) een incidentie van respiratoire complicaties in de verkoeverkamer van 28 vs. 5% (Sanders 2006). Een kind uit de OSAS groep (OSAS gedefinieerd als een RDI ≥ 2) werd gereïntubeerd ivm met een nabloeding en heroperatie. Een verdere onderverdeling naar incidentie van verschillende interventies wordt niet beschreven in deze studie. Riaz vond in zijn patiënt controle onderzoek (n = 60) dat kinderen met OSAS frequenter zuurstof nodig hadden ivm een saturatie < 95% (63.3 vs. 10%) en een oropharyngeale luchtweg ivm luchtwegobstructie (20 vs 0%) (Riaz 2009). In de OSAS groep werd 1 kind gereïntubeerd in de verkoeverkamer, er wordt geen melding gemaakt over de reden hiervoor of de verdere afloop. In beide studies (Sanders 2006 en Riaz 2009) werden kinderen met comorbiditeit geëxcludeerd.

In een retrospectief onderzoek van Brown wordt een hogere incidentie van postoperatieve respiratoire complicaties beschreven bij kinderen die een spoed ATE (n = 54) ondergingen in vergelijking met kinderen die electief een ATE ondergingen (n = 44) (Brown 2003). In beide groepen werd de diagnose OSAS met PSG (AHI > 1) of pulsoximetrie (3 clusters van saturaties < 90%) of een capillaire koolzuurspanning (> 50 mmHg) of een geobserveerde bovenste luchtwegobstructie met saturatie < 90% of op klinische gronden gesteld. Een spoed ATE was een ATE die werd verricht tijdens dezelfde opname als dat de diagnose (verdenking) OSAS werd gesteld. Bij 33 kinderen uit de spoed ATE groep versus 16 kinderen uit de electieve ATE groep, was een beperkte interventie in de verkoeverkamer noodzakelijk, meestal bestaande uit zuurstoftoediening en / of herpositionering van het kind om de luchtweg vrij te maken. Bij 11 kinderen uit de spoed ATE groep versus 3 kinderen uit de controle groep was de beoordeling / behandeling door een arts noodzakelijk (= major interventie), bij 6 kinderen uit de spoed ATE groep bestond de interventie uit reïntubatie. Risicofactoren voor respiratoire complicaties waren een additionele medische aandoening en een preoperatief dieptepunt in de saturatie van < 80%. In 2 retrospectieve studies werden respectievelijk 163 en 321 kinderen bestudeerd die een ATE hadden ondergaan ivm OSAS (Wilson 2002 en Ye 2009). Wilson vond een incidentie van respiratoire complicaties van 21%, bij 5 kinderen was een masker / ballon beademing noodzakelijk in de Verkoeverkamer (Wilson 2002). Kinderen < 2 jaar, kinderen met comorbiditeit, een preoperatieve AHI > 5 of een laagst gemeten zuurstofsaturatie < 80% waren at risk. Ye vond een incidentie van respiratoire complicaties waarbij een interventie noodzakelijk was van 11.2% (36 kinderen) bij verder gezonde kinderen die een ATE ondergingen (Ye 2009). De medische interventies bestonden uit het plaatsen van een oro- of nasopharyngeale luchtweg (n = 29), toepassen van CPAP (n = 6) en endotracheale intubatie en beademing bij 1 patiënt. In ruim 60% van de gevallen werd de medische interventie verricht in de verkoeverkamer. In de groep waarbij een medische interventie noodzakelijk was de gemiddelde leeftijd lager (5.9 vs. 8.3 jaar p = 0.014), zaten meer kinderen met obesitas (BMI > 95^the percentiel gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht) (11 vs. 3.9% p = 0.039), kinderen met een hogere preoperatieve AHI (24.7 ± 14.5 vs. 18.2 ± 10.9, p = 0.039) en kinderen met ernstige OSAS (in deze studie gedefinieerd als een AHI ≥ 20) 52.8 vs. 37.9% p = 0.006).