OSAS bij kinderen

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 29

Preoperatief onderzoek bij kinderen met OSAS

Uitgangsvraag

Welk aanvullend preoperatief onderzoek is nodig wanneer patiënten met OSAS anesthesie ondergaan?

Aanbeveling

Bij kinderen met aandoeningen waarbij een hoge prevalentie van slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen of OSAS voorkomt (zie tabel 2.2.1, Algemene inleiding), dient tijdens de preoperatieve screening gevraagd te worden naar de belangrijkste symptomen van OSAS:

-          frequent snurken;

-          stoppen of stokken met ademhalen tijdens de slaap;

-          onrustige slaap;

-          gedrags- en concentratie problemen of slaperigheid overdag.

 

Het verdient aanbeveling bij kinderen met (een verdenking op of vastgestelde) OSAS tijdens het preoperatieve onderzoek de bloeddruk non-invasief te meten.

 

Het verdient aanbeveling kinderen met (een verdenking op of vastgestelde) OSAS bij wie tijdens het preoperatieve onderzoek hypertensie wordt gemeten of er een klinische verdenking op cardiale comorbiditeit is, te verwijzen naar een kinderarts.

 

Indien men het gebruik van sedativa zou overwegen bij kinderen met (een verdenking op of vastgestelde) OSAS, zonder comorbiditeit, kan Midazolam voorgeschreven worden.

 

De werkgroep is van mening dat bij kinderen met (een verdenking op of vastgestelde) OSAS die een adeno / tonsillectomie ondergaan intubatie overwogen moet worden tijdens de ingreep, zeker indien er sprake is van comorbiditeit.

 

Bij het gebruik van opioïden bij kinderen met (een verdenking op of vastgestelde) OSAS is voorzichtigheid geboden in verband met een hogere gevoeligheid op de ademhaling.

 

Bij kinderen met (een verdenking op of vastgestelde) OSAS waarbij opioïden overwogen worden in de postoperatieve fase, gaat de voorkeur uit naar zwakwerkende opioïden zoals Tramadol.

 

Het verdient aanbeveling bij kinderen met (een verdenking op of vastgestelde) OSAS rekening te houden met een verhoogde kans op luchtwegproblematiek in de perioperatieve periode.

Overwegingen

In Nederland zullen kinderen met een verdenking op OSAS en die voor een operatieve ingreep zoals een adenotonsillectomie in aanmerking komen, in veel gevallen geen polysomnografie ondergaan. Anamnestisch zijn er een aantal aspecten die een klinische verdenking op OSAS kunnen versterken, deze zijn echter weinig specifiek.

De gouden standaard voor het beoordelen van de RV functie is contrast ventriculografie, dit wordt in de Nederlandse praktijk zelden toegepast. Ventriculografie is een invasieve techniek waarbij wordt verondersteld dat de RV een geometrische vorm heeft om zodoende het RV volume te berekenen. MRI en 3-dimensionale transthoracale echocardiografie zijn gevalideerde technieken voor het bepalen van het RV volume en ejectiefractie, maar in de dagelijkse klinische praktijk door onder andere de hoge kosten nauwelijks toepasbaar. Transthoracale 2-dimensionale echocardiografie wordt wel gebruikt voor de evaluatie van de RV systolische functie. De myocardiale performance index (= Tei-index) is echter beperkt bruikbaar in het segment van de lage drukken (pieksystolische druk < 40 mmHg) zoals meestal in de RV aanwezig is. De E / e' ratio geeft inderdaad statistisch significante verschillen, maar deze verschillen zijn kleiner dan de standaard meetfout en variabiliteit van deze meting, bovendien zijn de berekende waarden sterk afhankelijk van de ademhaling en preload. Een Electrocardiogram heeft bij het vaststellen van rechter ventrikel structuur een beperkte sensitiviteit en specificiteit. Er zijn geen specifieke biomarkers voor pulmonale hypertensie. Bij anamnese kan er een verdenking op pulmonale hypertensie ontstaan bij de volgende aspecifieke klachten: moeheid, afname inspanningstolerantie, kortademigheid.

Onderbouwing

De anesthesioloog en de snijdende specialist zijn samen verantwoordelijk voor de preoperatieve zorg. Het doel van het anesthesiologische deel van de preoperatieve zorg is het optimaal en veilig laten verlopen van de anesthesie bij de voorgenomen ingreep. Het anesthesiologische deel van de preoperatieve zorg omvat de beoordeling van de gezondheidstoestand en optimaliseren van de conditie van de patiënt, door anamnese en lichamelijk onderzoek, zonodig aangevuld met bijvoorbeeld een gerichte consultaanvraag. Op basis van de verzamelde gegevens wordt een risico-inschatting t.a.v. de voorgenomen ingreep gemaakt en een perioperatief behandelplan opgesteld (NVA verenigingsstandpunt 2004).

Bij de beoordeling van de gezondheidstoestand van kinderen met OSAS dienen de volgende vragen beantwoord te worden: hoe ernstig is de OSAS bij het kind (zie hoofdstuk 3) en zijn er cardiovasculaire gevolgen, zoals systemische hypertensie en ventrikel-hypertrofie aan te tonen bij kinderen met OSAS? Een belangrijke oorzaak van OSAS bij kinderen is hypertrofie van het adenoïd en de tonsillen. Daarnaast zijn er tal van medische aandoeningen, zoals obesitas, syndroom van Down, neuromusculaire aandoeningen, craniofaciale afwijkingen, die geassocieerd zijn met een verhoogde incidentie van OSAS. Deze aandoeningen komen ter sprake in hoofdstuk 2.2 van deze richtlijn. Voor het opstellen van een perioperatief behandelplan moeten er enkele specifieke anesthesiologische aspecten in kaart gebracht worden: zijn er aanwijzingen voor moeilijkheden met de kapbeademing en/of intubatie tijdens de inleiding van de anesthesie of zijn er in de direct postoperatieve fase respiratoire problemen te verwachten? Sedativa kunnen een ademwegobstructie veroorzaken door de afname van spiertonus, terwijl er in sommige gevallen ook een vernauwde bovenste luchtweg aanwezig is. Is het veilig kinderen met OSAS voorafgaand aan een ingreep sedativa te geven? Opioïden hebben een deprimerend effect op de centrale ademhalingsregulatie. Is het veilig om bij deze kinderen postoperatief opioïden toe te dienen? In hoofdstuk 6.2 van deze richtlijn worden de complicaties die zich kunnen voordoen na ontslag van de recovery besproken. Kan het kind de ingreep in dagbehandeling ondergaan of is er een klinische opname noodzakelijk, met eventueel een verlengde recovery periode of zelfs opname op de kinder intensive care (zie module dagbehandeling).

Niveau 1

Kinderen met (vastgestelde) OSAS hebben een verhoogd risico op systemische hypertensie (gedefinieerd als een systolische of diastolische bloeddruk > 95ste percentiel).

De gecombineerd odds ratio is 3.15 (95% BI 2.01 - 4.93).

 

A2        Ng 2005, Kwok 2008

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij kinderen met obesitas (gedefinieerd als een BMI > 95ste percentiel) de incidentie van hypertensie toe neemt met de ernst van de OSAS.


B          Reade 2004, Leung 2006

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij kinderen met (vastgestelde) OSAS een verminderde fysiologische nachtelijke daling van de bloeddruk optreedt.

 

 B         Kohyama 2003, Amin 2004

  

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat kinderen met OSAS waarvan de AHI > 5 een verhoogd risico op nachtelijke systolische of diastolische hypertensie (gedefinieerd als een bloeddruk > 95ste percentiel) hebben. De gecombineerde odds ratio is respectievelijk 3.9 (95% BI 1.4 - 10.5) en 3.5 (95% BI 1.4 - 8.1).

 

 B          Kohyama 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de gevoeligheid van de baroreflex afneemt bij kinderen met (vastgestelde) OSAS gedurende de slaap. Als gevolg daarvan neemt de variabiliteit in de bloeddruk gedurende de slaap toe bij kinderen met OSAS.

 

B          McConnel 2009

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij kinderen met (vastgestelde) OSAS afwijkingen in de structuur van RV en LV optreden. Deze structurele afwijkingen kunnen worden aangetoond met echocardiografie (toename in LV mass index, relatieve wanddikte).

 

B          Amin 2002, Chan 2009

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen met een klinische verdenking van OSAS afwijkingen in de structuur van RV en LV kunnen optreden. Deze structurele afwijkingen kunnen (bij 12%) worden aangetoond met: een thoraxfoto (cardiomegalie) of een ECG (rechter asdeviatie, RVH, rechter atrium belasting).

 

B          Görür 2001

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat OSAS (AHI ≥ 10) geassocieerd is met RVH (RV afmeting > 95ste percentiel) en LVH (LV massa index > 95ste percentiel). De odds ratio is respectievelijk 6.7 (95% BI 1.4 - 32) en 11.2 (95% BI 1.9 - 64).

 

 B          Amin 2002

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat er bij kinderen met (vastgestelde) OSAS subklinische veranderingen in de RV en LV functie optreden. Deze functionele afwijkingen zijn: afname RV ejectiefractie, wandbewegingsstoornissen, afname E / A ratio, grotere RV systolische volume index, een grotere RV myocardiale performance index en toename van E / e' ratio.

 

B          Amin 2005, Duman 2008, Chan 2009

C          Tal 1988

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat klinische verschijnselen van hartfalen zelden worden waargenomen bij kinderen met (vastgestelde) OSAS.

 

B          Amin 2005, Duman 2008, Chan 2009

C          James 2003

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat kinderen met (vastgestelde) OSAS een toegenomen sympathische activiteit hebben.

 

 B         Aljadeff 1997, Baharev 1999, O'Brien 2005

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de ernst van de OSAS positief correleert met de stijging van de systolische bloeddruk bij kinderen tussen de 5 - 13 jaar. Zelfs na correctie voor leeftijd, geslacht, ras, BMI en taille omvang.

 

B          Amin 2008, Bixler 2008

 

Perioperatief beleid

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat Midazolam als premedicatie bij kinderen met slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen, zonder ernstige comorbiditeit, niet leidt tot meer complicaties dan bij kinderen zonder slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen.

 

C          Francis 2006, Cultrara 2002

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat kinderen met (vastgestelde) OSAS gevoeliger zijn voor de ademhalingsdeprimerende effecten van opioïden in vergelijking met kinderen zonder OSAS.  

 

B          Brown 2006, Waters 2002

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van Tramadol in de postoperatieve fase leidt tot minder episodes van desaturatie dan Morfine bij kinderen met slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen.

 

B          Hullet 2006

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat kinderen met (vastgestelde) OSAS vaker een bovenste luchtwegobstructie hebben en frequenter desatureren bij zowel de inleiding als de uitleiding van de algehele anesthesie in vergelijking met kinderen zonder OSAS.

 

B          Sanders 2006, Riaz 2009

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat kinderen met (vastgestelde) OSAS vaker een Cormack Lehane score ≥ 2 hebben en moeilijker te intuberen zijn in vergelijking met kinderen zonder OSAS.

 

B          Sanders 2006, Riaz 2009

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat kinderen met (vastgestelde) OSAS onder algehele anesthesie een gedeprimeerde ademhaling hebben in vergelijking met kinderen zonder OSAS.

 

B          Waters 2002

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij kinderen met (verdenking op of vastgestelde) OSAS frequenter luchtweg- en ademhalingsproblemen optreden tijdens het verblijf op de verkoeverkamer.

Het is aannemelijk dat bij jongere kinderen (leeftijd < 2 jaar), kinderen met comorbiditeit (waaronder obesitas) of OSAS met een AHI > 5 of laagste preoperatieve saturatie < 80% en kinderen waarbij een spoed ATE* wordt verricht frequenter luchtweg- en ademhalingsproblemen optreden tijdens het verblijf op de verkoeverkamer  (*ATE verricht tijdens dezelfde opname als het stellen van de diagnose OSAS).

  

B          Brown 2003, Sanders 2006, Riaz 2009
C          Wilson 2002, Ye 2009

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het electief geïntubeerd laten van kinderen met (vastgestelde) OSAS (RDI > 25), tot meer complicaties leidt dan het detuberen van deze kinderen direct in aansluiting van een ATE.

 

C          Schroeder 2009

Cardiovasculaire co-morbiditeit

Er zijn diverse studies gepubliceerd die de cardiovasculaire gevolgen van OSAS bij kinderen beschrijven. Echter, de patiëntenaantallen zijn over het algemeen klein. De grens voor inclusie in het literatuuronderzoek werd op tenminste 10 onderzochte kinderen gesteld. Alleen de studies die de cardiovasculaire gevolgen van OSAS onderzochten, die in de perioperatieve periode van belang kunnen zijn, zijn meegenomen. In totaal zijn vijf studies gebruikt als uitgangspunt voor de wetenschappelijke onderbouwing van dit onderdeel van de uitgangsvraag. Ng publiceerde in 2005 een systematische review naar de cardiovasculaire gevolgen van slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen bij kinderen. Hierin worden 10 studies (1990-2004) met in totaal 591 kinderen (van 1 - 18 jaar, zonder belangrijke comorbiditeit) met OSAS (door middel van PSG bevestigd) beschreven. Dezelfde onderzoeksgroep publiceerde in 2008 een systematische review over hetzelfde onderwerp (Kwok 2008). Hierbij werd de database van Medline van 1970 - 2008 onderzocht. De bevindingen van beide systematische reviews worden hier beschreven, uitgangspunt is de review van Kwok 2008. Drie andere studies, verschenen na de systematische review van Kwok, zijn een cohort onderzoek naar de associatie tussen mate van bloeddrukverhoging en de ernst van de OSAS bij kinderen (Bixler 2008), een community based onderzoek naar de cardiale re-modellering en disfunctie bij kinderen met OSAS (Chan 2009) en een patiënt controle onderzoek naar de baroreflex bij kinderen met OSAS (McConnel 2009). In deze 3 studies werd de diagnose OSAS door middel van polysomnografie bevestigd.

 

Bloeddruk

De gevolgen van OSAS op de bloeddruk zijn complex. Kwok beschrijft een meta-analyse naar het risico op systemische hypertensie (gedefinieerd als een systolische of diastolische bloeddruk > 95ste percentiel) bij OSAS (Kwok 2008). Voor deze meta-analyse werden 7 primaire studies (n = 653) geselecteerd. Het betrof hier alleen patiënt controle, cohort of epidemiologische studies. Studies bij kinderen in de leeftijd van 1 - 18 jaar werden geïncludeerd, studies bij kinderen met belangrijke comorbiditeit, zoals Down syndroom, werden geëxcludeerd. De diagnose OSAS werd in alle gevallen bevestigd met PSG, gezonde kinderen mochten geen snurkers zijn. In 3 van deze 7 studies werd gebruik gemaakt van 24 uur ambulante bloeddrukmeting, i.p.v. office based bloeddruk meting. Ambulante bloeddruk meting correleert beter met eind-orgaan falen (Mancia 2003). De gecombineerd odds ratio werd berekend op 3.15 (95% BI 2.01 - 4.93).

Kinderen met obesitas met hypertensie hebben een significant hogere incidentie van OSAS (AHI > 1.5) dan de normotensieve kinderen met obesitas (64 versus 29%) (Reade 2004, geselecteerd in review van Kwok 2008). Maar ook omgekeerd: kinderen met obesitas met een AHI > 5 hebben een hogere incidentie van hypertensie dan kinderen met obesitas met een AHI ≤ 5 (54 versus 20%) (Leung 2006, geselecteerd in review van Kwok 2008). Bij meting van de bloeddruk gedurende 24 uur werd deze relatie tussen de hoogte van de AHI en hypertensie ook voor kinderen zonder obesitas gevonden (Amin 2008, geselecteerd in review van Kwok 2008). In dit patiënt controle onderzoek (n = 125) werd bij kinderen tussen de 7 - 13 jaar, die een AHI > 5 hadden tweemaal zo frequent (22.4% van de metingen) een systolische bloeddruk > 95ste percentiel gemeten dan bij kinderen met een AHI < 1 (10.4% van de metingen). Zes procent van de gezonde controles, 15% van de kinderen met een AHI tussen 1.1 - 5 en 29% van de kinderen met een AHI ≥ 5, hadden een gemiddelde 24 uur systolische bloeddruk > 95ste percentiel. Bixler bevestigde in een prospectief, cohort onderzoek (n = 700; 183 kinderen met OSAS, leeftijd 5 - 12 jaar) de relatie tussen systolische bloeddruk in rust en de ernst van de OSAS (Bixler 2008). Bij een AHI ≥ 1, AHI ≥ 3 en een AHI ≥ 5 werd een stijging van de systolische bloeddruk in rust gemeten van respectievelijk 2.9 mmHg, 7.1 mmHg en 12.9 mmHg. Deze relatie tussen bloeddruk en OSAS bleef significant na correctie voor leeftijd, geslacht, ras, BMI en taille omvang. Onduidelijk blijft wat oorzaak en gevolg is, of dat beiden (hypertensie en OSAS) samenhangen met een derde gemeenschappelijke factor?

In een patiënt controle onderzoek van Amin (n = 60, leeftijd 5 - 17 jaar) werd een verminderde fysiologische nachtelijke daling van de bloeddruk geregistreerd bij patiënten met OSAS (Amin 2004, geselecteerd in review van Ng 2005 en Kwok 2008). De ratio dag / nacht systolische bloeddruk was 0.88 ± 0.04, 0.90 ± 0.04 en 0.93 ± 0.07 voor kinderen met respectievelijk een AHI < 1, AHI 1 - 5 en een AHI > 5. In een patiënt controle onderzoek met 23 kinderen, werd bij 29% van de kinderen met een AHI > 10 een afwezige nachtelijke bloeddrukdaling gevonden (Kohyama 2003, geselecteerd in review van Ng 2005). Het risico op nachtelijke hypertensie kon worden vastgesteld bij kinderen met een AHI > 5. De gecombineerde odds ratio voor systolische en diastolische (nachtelijke) hypertensie is respectievelijk 3.9 (95% BI 1.4 - 10.5) en 3.5 (95% BI 1.4 - 8.1).

McConnel verrichtte een prospectief, patiënt controle onderzoek (n = 169, leeftijd 7 -13 jaar) naar de gevoeligheid van de baroreflex systeem in kinderen met OSAS (bevestigd met PSG) (McConnel 2009). De baroreflex is een homeostatische mechanisme voor het behoud van bloeddruk. Het voorziet in een negatieve feedback loop waarin een verhoogde bloeddruk reflexmatig de hartslag en dus de bloeddruk laten dalen, bij een verlaagde bloeddruk zal reflexmatig de hartslag en dus de bloeddruk stijgen. De gevoeligheid van het baroreflex systeem wordt berekend door veranderingen in het RR interval op het ECG te koppelen aan veranderingen in bloeddruk. Alle kinderen ondergingen een echocardiografie en PSG met continue bloeddrukmeting (middels vingerplethysmografie). De gevoeligheid van het baroreflex systeem gedurende de slaap neemt af bij kinderen met OSAS (Obstructie Index > 1), bij gezonde kinderen (OI < 1) neemt deze juist toe. Door de afname van de gevoeligheid van het baroreflex systeem, neemt de variabiliteit in bloeddruk gedurende de slaap toe, deze variatie in bloeddruk correleert met toename in linker ventrikel mass index (LVMI). De linker ventrikel massa (LVM weergegeven in gram) wordt berekend met behulp van de formule van Devereux, hierbij wordt zowel de posterieure wand, het linker ventrikel eind diastolisch volume als het ventrikelseptum echografisch ‘gewogen'. De LVM is de meest accurate manier om de aan- of afwezigheid van linker ventrikel hypertrofie (LVH) vast te stellen. Om patiënten van verschillende afmetingen te kunnen vergelijken wordt de LVMI berekend: LVM (in grammen) gedeeld door de lengte van de patiënt (tot de macht 2.7).

 

Ventrikel structuur

Aangezien hypertensie een complicatie is van OSAS, is ook onderzoek verricht naar het voorkomen van ventrikel hypertrofie bij kinderen met OSAS. Hypertrofie van de linker en/of rechter ventrikel werd bij 4 van de 33 kinderen met hypertrofie van het adenoïd en de tonsillen en klinische verdenking van OSAS, aangetoond in een patiënt controle onderzoek (n = 66, leeftijd 3 – 10 jaar)(Görür 2001, geselecteerd in review van Kwok 2008). Vier patiënten hadden een afwijkend ECG (rechter asdeviatie, RVH en rechter atrium belasting), bij 2 van deze 4 patiënten werd op de thoraxfoto een cardiomegalie gezien.  Significante verschillen werden gevonden in rechter ventrikel wanddikte 1.6 ± 0.3 cm versus 1.4 ± 0.2; linker ventrikel eind diastolisch diameter (LVEDD) van 3.6 ± 0.5 cm versus 3.3 ± 0.4 en het inter-ventriculair septum (IVS) van 6.8 ± 1.4 mm versus 6.1 ± 1.1 mm. Postoperatief waren de echografische bevindingen in de groep verdacht voor OSAS gelijk aan de bevindingen in de controle groep. In een patiënt controle studie (n = 47, leeftijd 2 - 18 jaar) werd de hartgrootte bij kinderen met OSAS (door PSG bevestigd) onderzocht (Amin 2002, geselecteerd in review van Ng 2005). De LV mass index en de wanddikte waren groter in de groep met OSAS (bevestigd door PSG) t.o.v. kinderen met primair snurken. De volgende verschillen werden gevonden: LV mass index van 36.8 ± 10.8 (p= 0.012) versus 30.1 ± 6.5 en een relatieve wanddikte van 0.347 ± 0.07 versus 0.28 ± 0.05 (p = 0.001). Een AHI ≥ 10 was geassocieerd met RV afmeting > 95ste percentiel (odds ratio 6.7 95% BI 1.4 - 32) en een LV massa index > 95ste percentiel (odds ratio 11.2 95% BI 1.9 - 64). In een andere patiënt controle onderzoek (n = 125, leeftijd 7 -13 jaar) werd deze toename in relatieve wanddikte bevestigd, bovendien werd gevonden dat de verschillende bloeddruk parameters voorspellers waren voor de veranderingen van de relatieve wanddikte (Amin 2008, geselecteerd in review van Kwok).

 

Ventrikel functie

Voordat er klinische symptomen zijn van cardiale betrokkenheid bij kinderen met een klinische diagnose van OSAS, kan disfunctioneren van de ventrikels aangetoond met behulp van radionucleaire ventrikulografie (Tal 1988, geselecteerd in review van Kwok 2008). Afname van RV ejectiefractie (minder dan 35%, bij 10 van de 27 patiënten) en stoornissen in de wandbeweging werd gevonden (bij 18 van de 27 patiënten), welke verbeterde na ATE.

Bestudering van het patroon van vulling van de LV is een methode om de diastolische functie te meten. In een patiënt controle onderzoek (n = 63) correleerde een afname van de E/A ratio (E = vroege diastolische LV vulling; A = actieve late diastolische LV vulling) met de ernst van de OSAS (Amin 2005, geselecteerd in review van Kwok 2008). De E / A ratio bij kinderen met een AHI < 1, een AHI 1-5 of een AHI > 5 was respectievelijk: 2.16 ± 0.4, 2.0 ± 0.4 en 1.78 ± 0.3 (gemiddelde ± standaard deviatie). Echter, beoordelen van de diastolische functie van de LV met slechts één parameter is mogelijk niet afdoende. Bij geen van de kinderen was er sprake van klinische verschijnselen van hartfalen.

In een prospectieve, community based onderzoek (n = 101, leeftijd 6 - 13 jaar) werd onderzoek verricht naar de cardiale disfunctie bij kinderen met OSAS (Chan 2009). Kinderen met OSAS (AHI ≥ 1) hadden t.o.v. controle groep (AHI < 1): een grotere RV systolische volume index (0.25 ± 0.07 ml/m versus 0.18 ± 0.08). Kinderen met een AHI <1, een AHI tussen 1 - 5 en een AHI > 5 hadden een RV ejectiefractie van respectievelijk: 59.3 ± 11.0, 52.4 ± 12.3 en 48.7 ± 11.9 (%). De RV myocardiale performance index wordt berekend door de isovolemische contractie en relaxatietijd te delen door de ejectietijd en is een maat voor de RV functie. De RV myocardiale performance index neemt toe naarmate de AHI hoger is en was respectievelijk: 0.32 ± 0.090; 0.36 ± 0.09 en 0.46 ± 0.14. Toename in de RV myocardiale performance index bij kinderen met hypertrofie van het adenoïd / tonsillen en klinische verdenking OSAS, werd ook gevonden in een ander patiënt controle onderzoek (n = 42) (Duman 2008). De RV functie, uitgedrukt in RV MPI, verbeterde postoperatief. In de studie van Chan werd ook de LV onderzocht (Chan 2009). De functie van de LV werd benaderd door berekening van de E/e' ratio. De E/e' ratio wordt berekend door de vroege piek snelheid over de mitralisklep (E) te delen door e' (is de mitralisklep annulus vroege piek snelheid). De E/e' ratio is een maat voor de LV vullingsdruk en neemt toe naarmate de AHI hoger is, deze was respectievelijk: 9.1 ± 1.8; 9.3 ± 1.4 en 10.4 ± 2.1, bij kinderen met een AHI van respectievelijk <1, tussen 1 – 5 en > 5. Er konden geen significante verschillen in LV ejectiefractie en LV systolische volume index worden aangetoond. Bij verbetering van de OSAS (afname AHI > 50%), trad na 6 maanden verbetering op van deze RV en LV disfuncties (RV MPI, IVSI en E/e' ratio).

Ondanks het feit dat verschillende studies ventrikeldisfunctie hebben vastgesteld bij kinderen met OSAS is het optreden van hartfalen zeldzaam. In een retrospectieve studie van 271 kinderen met slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen bevond zich slechts 1 kind met een congenitale hartafwijking die preoperatief symptomen van hartfalen vertoonde (James 2003, geselecteerd in review van Kwok 2008). In een patiënt controle onderzoek (n = 63) werden er geen klinische verschijnselen van hartfalen waargenomen (Amin 2005, geselecteerd in review van Kwok 2008). Ook in een community based onderzoek (n = 101) werden geen klinische verschijnselen van ventrikel disfunctie aangetoond (Chan 2009). In een patiënt controle onderzoek (n = 42) werd de mean pulmonale arterie druk (mPAP) berekend met behulp van 2D echografie van het hart (Duman 2008). De mPAP was hoger bij kinderen met hypertrofie van het adenoïd / tonsillen (graad 3 en 4) en klinische verdenking OSAS ten opzichte van gezonde controles, de mPAP bedroeg respectievelijk 23.8 ± 6.0 en 15.4 ± 4.7 mmHg (p < 0.005). Ook bij deze kinderen waren er geen klinische verschijnselen van ventrikel disfunctie.

 

Sympathische activiteit

Twee studies (totaal 34 kinderen) onderzochten de sympathische activiteit door meting van de variatie van de hartfrequentie (Baharav 1999, Aljadeff 1997, geselecteerd in review van Ng 2005 en Kwok 2008). Beoordelen van de variabiliteit van de hartfrequentie wordt door de Task Force of European Society of Cardiology en North American Society of Pacing Electrophyiology geaccepteerd als een betrouwbare methode om de sympathisch en vagale systeem van het hart te analyseren. Uitgangspunt hierbij is dat hartfrequenties in de lage range sympathische activiteit weergeven en hartfrequenties in de hoge range vagale activiteit. Zeven kinderen met OSAS (apneu index 19.5 ± 5.1) hadden een toegenomen beat-to-beat variatie bij lage hartfrequenties en een verminderde variatie in hartfrequentie bij de hogere hartfrequenties t.o.v. 7 gezonde kinderen (Aljadeff 1997). Bij 10 kinderen met OSAS (vastgesteld met PSG) traden vaker perioden met lage hartfrequenties gedurende de slaap op t.o.v. 10 gezonde kinderen (Baharev 1999). In een patiënt controle onderzoek (n = 57) werd de sympathische activiteit op een non-invasieve manier gemeten door middel van perifere arteriele tonometrie (PAT) (O'Brien 2005). Verandering in sympathische activiteit werd gemeten in wakkere toestand: tijdens diep zuchten, bij dompelen van 1 hand in ijswater en tijdens de herstelfase. Kinderen met OSAS (AHI > 5) hadden een toegenomen sympathische vasculaire reactiviteit ten opzichte van kinderen zonder OSAS (AHI < 1), ook herstelden de sympathische reactiviteit bij kinderen met OSAS trager.

 

Perioperatief beleid

Er zijn slechts enkele studies die zich richten op de specifiek anesthesiologische problemen van kinderen met OSAS. Daarnaast zijn er meerdere reviews en Practice Guidelines verschenen. De American Society of Anesthesiologists publiceerde in 2006 een Practice Guideline betreffende het perioperatieve management van patiënten met OSAS (ASA 2006), deze richtlijn richtte zich zowel op kinderen (vanaf 1 jaar) als volwassenen. In een meer recente review komen alle relevante kinderanesthesiologische aspecten aan bod (Schwengel 2009). Op het gebied van luchtwegmanagement is er een Practice Guideline verschenen, deze richt zich echter niet specifiek op kinderen (ASA 2003). Nargozian publiceerde in 2004 een review over de problemen in het perioperatief luchtwegmanagement bij kinderen met craniofaciale afwijkingen, welke frequent met OSAS gepaard gaan (Nargozian 2004). De grens voor inclusie in het literatuuronderzoek werd op tenminste 10 onderzochte kinderen gesteld. Case reports werden niet meegenomen als uitgangspunt voor de wetenschappelijke onderbouwing van dit onderdeel van de uitgangsvraag.

 

Sedativa

Kinderen die een operatie moeten ondergaan zijn vaak angstig in de periode direct voorafgaand aan de ingreep. Dit kan zijn angst voor de scheiding van de ouders, angst voor het onbekende, angst voor pijn of mutilatie en / of angst voor verlies van controle. Om deze angsten te verlichten kan bij kinderen een sedativum, bijvoorbeeld Midazolam, toegediend worden. Van sedativa is aangetoond dat zij de spiertonus van de bovenste luchtwegen verlagen, dit kan zelfs leiden tot ademwegobstructie, ook in de postoperatieve fase. Patiënten met OSAS redden zich gedurende obstructieve periode door arousels. Sedativa of resterende anesthetica onderdrukken mogelijk deze arousels. Er zijn slechts 2 studies die de veiligheid van sedativa in de preoperatieve fase onderzochten bij kinderen met slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen (Francis 2006, Cultrara 2002), in beide studies werd geen gebruik gemaakt van een controle groep.

In een prospectieve, observationele studie (n = 70) kregen kinderen (1 - 12 jaar) voorafgaand aan een adenotonsillectomie ivm slaap gerelateerde ademhalingsstoornis (klinische diagnose, bij 40% van de patiënten met PSG vastgestelde OSAS), Midazolam toegediend (gemiddelde dosis 0.4 mg / kg oraal) (Francis 2006). Kinderen met ernstige OSAS (in deze studie gedefinieerd als een respiratoire distress index of RDI > 40), neuromusculaire aandoeningen of craniofaciale afwijkingen werden geëxcludeerd. Pulsoximetrie werd toegepast tot ontslag uit het ziekenhuis (49% van de kinderen werd postoperatief gepland opgenomen). Bij slechts 2 kinderen (2.9%) trad een respiratoire complicatie op. Een overigens gezonde jongen van 16 maanden (preoperatief RDI = 39.4 en desaturaties tot 74%) viel direct na toediening van de Midazolam in slaap en had een saturatie van 77%. Deze desaturatie herstelde spontaan binnen 5 seconden. Een overigens gezonde jongen van 2 jaar (preoperatief RDI = 17.6 en desaturaties tot 82%) ontwikkelde een bovenste luchtwegobstructie met desaturatie tot 80% direct na detubatie. Herstel trad op na toepassen van de jaw thrust manoeuvre en plaatsen van een nasopharyngeale tube. Deze obstructie was waarschijnlijk het gevolg van meerdere factoren. Deze observaties worden ook gedaan bij kinderen die een ATE ondergaan zonder dat er sprake is van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen.

In een retrospectieve studie (n = 65) kregen kinderen (gemiddelde leeftijd 4.7 ± 2.3 jaar) voorafgaand aan een adenotomie en / of tonsillectomie, Midazolam toegediend (gemiddelde dosis 0.4 mg / kg oraal) (Cultrara 2002). De diagnose OSAS werd op klinische gronden gesteld (89%) of op basis van pulsoximetrie of PSG. In deze groep bevonden zich 12 kinderen met comorbiditeit zoals Apert syndroom (n = 1), herseninfarcten (n = 2) of astma (n = 5). Alle kinderen werden postoperatief gedurende 23 uur geobserveerd en gemonitord met pulsoximetrie. Bij geen van de kinderen was er sprake van luchtwegobstructie, hypoventilatie, desaturatie, bradycardie of aanhoudende slaperigheid. Echter, selectie bias is in deze retrospectieve studie niet uit te sluiten: kregen alleen die patiënten Midazolam waarbij dit veilig verondersteld werd?

 

Opioïden

In de laatste decennia is er steeds meer aandacht voor pijnmanagement bij kinderen. Niet alleen in de literatuur zijn vele onderzoeken gepubliceerd, ook wetenschappelijke verenigingen onderkennen het belang van herkenning van pijn bij kinderen van verschillende leeftijden, pijnpreventie en pijnbestrijding (NVA Richtlijn Postoperatieve Pijnbehandeling 2003, NVK Richtlijn Pijnmeting en behandeling van pijn bij Kinderen 2008). Voor informatie over het gebruik van analgetica bij kinderen kan het kinderformularium geraadpleegd worden (www.kinderformularium.nl). Het kinderformularium is erkend als richtlijn door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers (NVZA). In de postoperatieve fase wordt bij kinderen veelvuldig gebruik gemaakt van Paracetamol en NSAID's (zoals Diclofenac en Ibuprofen). Van de opioïden is morfine het opioïd van keuze voor kinderen. Opioïden hebben echter een centraal deprimerend effect op de ademhaling. Toediening van opioïden in de postoperatieve fase bij patiënten met OSAS zou mogelijk gepaard gaan met een verhoogd risico op respiratoire complicaties. Er zijn 2 studies die de effecten van sterk werkende opioïden, fentanyl en morfine, bij kinderen met slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen beschrijven (Brown 2006 en Waters 2002). Er is daarnaast 1 RCT die de veiligheid van morfine vergelijkt met tramadol, een zwak werkende opioïd met mogelijk minder respiratoire depressie (Hullet 2006).

In een patiënt controle onderzoek (n =36) werden kinderen met OSAS (n = 13, leeftijd 4.0 ± 2.2 jaar, apneu index 29.4 ± 18 / uur) vergeleken met kinderen zonder OSAS of snurken (n=23) (Waters 2002). De kinderen met OSAS hadden een hogere incidentie van apneu na toediening van Fentanyl 0.5 microgram / kg intraveneus tijdens algehele anesthesie in vergelijking met kinderen zonder OSAS of snurken (6 vs. 1 kind, of 46 vs. 4%). Kinderen met OSAS zijn waarschijnlijk ook gevoeliger voor de analgetische effecten van opioïden (Brown 2006). In deze prospectieve studie ondergingen kinderen een adenotonsillectomie. De verdenking OSAS werd gesteld op basis van nachtelijke oximetrie, bij 4 van de 22 onderzochte kinderen vond ook PSG plaats. De postoperatieve pijn werd bestreden met paracetamol, morfine werd toegediend totdat een acceptabele pijnscore werd bereikt. Kinderen waarbij preoperatief een laagste saturatie van < 85% werd gemeten was de totale morfine dosis gehalveerd t.o.v. van kinderen waarbij preoperatief een laagste saturatie van ≥ 85% gemeten werd. Hullet verrichte een RCT (n = 66) bij kinderen (1 - 8 jaar) die ivm klinische verdenking OSAS een ATE ondergingen (Hullet 2006). Er waren minder episodes van desaturatie (< 94%) in de tramadol groep in de eerste 3 uur postoperatief. Er werden geen significante verschillen gevonden in sedatie- of pijnscores tussen de groepen.

 

Luchtwegmanagement

Er zijn 7 studies die de perioperatieve luchtwegproblemen bij kinderen met OSAS beschrijven. Hiervan zijn er 5 patiënt controle studies (Riaz 2009, Sanders 2006, Waters 2002, Brown 2003 en Schroeder 2009) en 2 cohort studies (Ye 2009 en Wilson 2002). Met uitzondering van de kinderen in de controle groep in de studie van Brown ondergingen alle kinderen een adenotonsillectomie. De diagnose OSAS werd gesteld door middel van PSG (klinisch of ambulant verricht), oximetrie of op basis van klinische verschijnselen.

Sanders vergelijkt in een studie kinderen die een ATE ivm OSAS (n = 61) met kinderen die een ATE ondergingen ivm een tonsillitis (n = 21) (Sanders 2006). OSAS werd gedefinieerd als een RDI ≥ 2 bij PSG. In de groep kinderen (leeftijd 2 - 16 jaar) met OSAS traden meer respiratoire problemen op (5.7 vs. 2.9, p < 0.0001) in de perioperatieve periode. Dit betrof ademwegobstructie en desaturatie (SaO2 < 92%) tijdens de inleiding van de algehele anesthesie, het inhouden van de adem en desaturaties tijdens de uitleiding. De kinderen met OSAS hadden vaker een Cormack Lehane score ≥ 2 (16 / 61 vs. 1 / 21, p < 0.05). De Cormack Lehane score (van 1 t/m 4) geeft de zichtbaarheid van stembanden, arytenoïden en epiglottis aan tijdens laryngoscopie en correleert positief met de moeilijkheidsgraad van de endotracheale intubatie (zie figuur nummer 6.1.1). Riaz bevestigde deze bevindingen in zijn studie (n = 60) (Riaz 2009). Tijdens de inleiding van de algehele anesthesie traden frequenter desaturaties (< 95%) op bij de kinderen met OSAS (vastgesteld met PSG) in vergelijking met de controle groep (33.3 vs. 6.6%). Ook tijdens de uitleiding traden frequenter desaturaties op in de OSAS-groep (43.3 vs. 6.6%). De endotracheale intubatie was moeilijker in de OSAS-groep (16.6 vs. 3.3%). Echter, welke problemen er precies waren met de intubatie of hoeveel intubatiepogingen nodig waren wordt niet vermeld in deze studie. Kinderen met comorbiditeit, zoals craniofaciale afwijkingen, werden geëxcludeerd in beide studies. In beide studies werd peroperatief gebruik gemaakt van opioïden, de kinderen in de groep van Sanders kregen bovendien preoperatief oraal Midazolam (0.33 mg / kg oraal).

In het onderzoek van Waters werd het ademminuutvolume bij spontaan ademende kinderen onder algehele anesthesie (n = 37) gemeten (Waters 2002). Hierbij werd gebruik gemaakt van een gestandaardiseerde anesthesietechniek bestaande uit zuurstof / lachgas en Halothaan. Na het inbrengen van een endotracheale tube of larynxmasker was het ademminuutvolume verminderd in de OSAS-groep (115.5 ± 56.9 vs. 158.7 ± 81.6 ml / kg / min), ondanks een verhoogd end-tidal gemeten CO2 (49.3 vs. 42.1 mmHg). In zowel de OSAS-groep (vastgesteld met PSG) als de controle groep zaten kinderen met comorbiditeit, de kinderen in de OSAS-groep ondergingen een ATE, de kinderen in de controle groep ondergingen diverse operaties (o.a. herniotomie, buisjes plaatsen, hydrocele correctie).

In een retrospectieve studie werd gekeken naar de complicaties die optraden bij kinderen (n = 70) die een spoed ATE ondergingen ivm ernstige OSAS (Schroeder 2009). Ernstige OSAS werd in deze studie gedefinieerd als een RDI > 25 bij PSG. Alle kinderen werden postoperatief opgenomen op de intensive care. In de groep kinderen (n = 17) die geïntubeerd bleef na de ingreep, traden meer complicaties op dan in de groep kinderen die op de operatiekamer gedetubeerd werden (47 vs. 2%). Het is onduidelijk in deze retrospectieve studie waarom besloten werd kinderen wel of niet geïntubeerd te laten na de ingreep. Wel bleven kinderen jonger dan 3 jaar en kinderen met een hogere ASA klasse tgv comorbiditeit vaker geïntubeerd. De PSG uitslag was niet gerelateerd aan de postoperatieve intubatie status. Complicaties die optraden waren pneumonie, mucus pluggen waarvoor bronchoscopie noodzakelijk was, postobstructie longoedeem en cardiopulmonaal arrest.

 

Figuur nummer 6.1.1 Gradering van moeilijke laryngoscopie volgens Cormack & Lehane 

 

 

 

 

 

 

Graad I: de glottis is zichtbaar

Graad II: alleen posterieure deel glottis is zichtbaar

Graad III: alleen epiglottis is zichtbaar

Graad IV: epiglottis en glottis zijn niet zichtbaar

 

Verkoeverkamer

Er zijn 5 studies die een verhoogde incidentie van respiratoire problemen gedurende het verblijf in de verkoeverkamer beschrijven bij kinderen met OSAS in vergelijking met kinderen zonder OSAS. De respiratoire problemen die gemeld worden zijn allemaal van dien aard dat een interventie noodzakelijk geacht werd. De interventies bestonden uit: het toedienen van extra zuurstof, inbrengen van een oro- of nasopharyngeale luchtweg, masker / ballonbeademing, reïntubatie of overplaatsing naar een pediatrische intensive care unit. Sanders vond in zijn patiënt controle onderzoek (61 kinderen met OSAS vs. 21 kinderen met tonsillitis) een incidentie van respiratoire complicaties in de verkoeverkamer van 28 vs. 5% (Sanders 2006). Een kind uit de OSAS groep (OSAS gedefinieerd als een RDI ≥ 2) werd gereïntubeerd ivm met een nabloeding en heroperatie. Een verdere onderverdeling naar incidentie van verschillende interventies wordt niet beschreven in deze studie. Riaz vond in zijn patiënt controle onderzoek (n = 60) dat kinderen met OSAS frequenter zuurstof nodig hadden ivm een saturatie < 95% (63.3 vs. 10%) en een oropharyngeale luchtweg ivm luchtwegobstructie (20 vs 0%) (Riaz 2009). In de OSAS groep werd 1 kind gereïntubeerd in de verkoeverkamer, er wordt geen melding gemaakt over de reden hiervoor of de verdere afloop. In beide studies (Sanders 2006 en Riaz 2009) werden kinderen met comorbiditeit geëxcludeerd.

In een retrospectief onderzoek van Brown wordt een hogere incidentie van postoperatieve respiratoire complicaties beschreven bij kinderen die een spoed ATE (n = 54) ondergingen in vergelijking met kinderen die electief een ATE ondergingen (n = 44) (Brown 2003). In beide groepen werd de diagnose OSAS met PSG (AHI > 1) of pulsoximetrie (3 clusters van saturaties < 90%) of een capillaire koolzuurspanning (> 50 mmHg) of een geobserveerde bovenste luchtwegobstructie met saturatie < 90% of op klinische gronden gesteld. Een spoed ATE was een ATE die werd verricht tijdens dezelfde opname als dat de diagnose (verdenking) OSAS werd gesteld. Bij 33 kinderen uit de spoed ATE groep versus 16 kinderen uit de electieve ATE groep, was een beperkte interventie in de verkoeverkamer noodzakelijk, meestal bestaande uit zuurstoftoediening en / of herpositionering van het kind om de luchtweg vrij te maken. Bij 11 kinderen uit de spoed ATE groep versus 3 kinderen uit de controle groep was de beoordeling / behandeling door een arts noodzakelijk (= major interventie), bij 6 kinderen uit de spoed ATE groep bestond de interventie uit reïntubatie. Risicofactoren voor respiratoire complicaties waren een additionele medische aandoening en een preoperatief dieptepunt in de saturatie van < 80%. In 2 retrospectieve studies werden respectievelijk 163 en 321 kinderen bestudeerd die een ATE hadden ondergaan ivm OSAS (Wilson 2002 en Ye 2009). Wilson vond een incidentie van respiratoire complicaties van 21%, bij 5 kinderen was een masker / ballon beademing noodzakelijk in de Verkoeverkamer (Wilson 2002). Kinderen < 2 jaar, kinderen met comorbiditeit, een preoperatieve AHI > 5 of een laagst gemeten zuurstofsaturatie < 80% waren at risk. Ye vond een incidentie van respiratoire complicaties waarbij een interventie noodzakelijk was van 11.2% (36 kinderen) bij verder gezonde kinderen die een ATE ondergingen (Ye 2009). De medische interventies bestonden uit het plaatsen van een oro- of nasopharyngeale luchtweg (n = 29), toepassen van CPAP (n = 6) en endotracheale intubatie en beademing bij 1 patiënt. In ruim 60% van de gevallen werd de medische interventie verricht in de verkoeverkamer. In de groep waarbij een medische interventie noodzakelijk was de gemiddelde leeftijd lager (5.9 vs. 8.3 jaar p = 0.014), zaten meer kinderen met obesitas (BMI > 95the percentiel gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht) (11 vs. 3.9% p = 0.039), kinderen met een hogere preoperatieve AHI (24.7 ± 14.5 vs. 18.2 ± 10.9, p = 0.039) en kinderen met ernstige OSAS (in deze studie gedefinieerd als een AHI ≥ 20) 52.8 vs. 37.9% p = 0.006).

  1. Aljadeff G, Gozal D, Schechtman VL, Burrell B, Harper RM, Ward SL. Heart rate variability in children with obstrucive sleep apnea. Sleep 1997; 20(0): 151-157.
  2. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98(0): 1269-1277.
  3. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104(0): 1081-1093.
  4. Amin RS, Carroll JL, Jeffries JL, Grone C, Bean JA, Chini B. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in childen with sleep-disordered breahting. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(0): 950-956.
  5. Amin RS, Kimball TR, Bean JA, Jeffries JL, Willging JP, Cotton RT et al. Left ventricular hypertrophy and abnormal ventricular geometry in children and adolescents with obstructive sleep apnea. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2002; 165(10): 1395-1399.
  6. Amin RS, Kimball TR, Kalra M, Jeffries JL, Carroll JL, Bean JA et al. Left ventricular function in children with sleep-disordered breathing. American Journal of Cardiology 2005; 95(6): 801-804.
  7. Amin R, Somers VK, McConnell K, Willging P, Myer C, Sherman M et al. Activity-adjusted 24-hour ambulatory blood pressure and cardiac remodeling in children with sleep disordered breathing. Hypertension 2008; 51(1): 84-91.
  8. Baharav A, Kotagal S, Rubin BK, Pratt J, Akselrod S. Autonomic cardiovascular control in children with obstructive sleep apnea. Clin Auton Res 1999; 9(0): 345-351.
  9. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Liao D, Calhoun S, Fedok F et al. Blood pressure associated with sleep-disordered breathing in a population sample of children. Hypertension 2008; 52(5): 841-846.
  10. Brown KA, Laferrière A, Lakheeram I, Ravé Moss I. Recurrent hypoxemia in children is associated with increased analgesic sensitivity to opiates. Anesthesiology 2006; 105(0): 665-669.
  11. Brown KA, Morin I, Hickey C, Manoukian JJ, Nixon GM, Brouillette RT. An analysis of risk factors associated with postoperative respiratory morbidity. Anesthesiology 2003; 99(3) : 586-95.
  12. Chan JY, Li AM, Au CT, Lo AF, Ng SK, Abdullah VJ et al. Cardiac remodelling and dysfunction in children with obstructive sleep apnoea: a community based study. Thorax 2009; 64(3): 233-239.
  13. Cultrara A, Bennett GH, Lazar C, Bernstein J, Goldstein N. Preoperative sedation in pediatric patients with sleep-disordered breathing. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2002; 66(3): 243-246.
  14. Duman D, Naiboglu B, Esen HS, Toros SZ, Demirtunc R. Impaired right ventricular function in adenotonsillar hypertrophy. Int J Cardiovasc Imaging 2008; 24(0): 261-267.
  15. Francis A, Eltaki K, Bash T, Cortes S, Mojdehi K, Goldstein NA. The safety of preoperative sedation in children with sleep-disordered breathing. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2006; 70(9): 1517-1521.
  16. Görür K, Döven O, Ünal M, Akkus N, Özcan C. Preoperative and postoperative cardiac and clinical findings of patients with adenotonsillar hypertrophy. Int J Ped Otorhinolaryngology 2001; 59(0): 41-46.
  17. Hullet BJ, Chambers NA, Pascoe EM, Johnson C. Tramadol vs morphine during adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children. Pediatric Anesthesia 2006; 16(0): 648-653.
  18. James AL, Runciman M, Burton MJ, Freeland AP. Investigation of cardiac function in children with suspected obstructive sleep apnea. Journal of Otolaryngology 2003; 32(3): 151-154.
  19. Kohyama J, Ohinata JS, Hasegawa T. Blood pressure in sleep disordered breathing. ARch Dis Child 2003; 88(0): 139-142.
  20. Kwok KL, Ng DK, Chan CH. Cardiovascular changes in children with snoring and obstructive sleep apnoea. Annals of the Academy of Medicine, Singapore 2008; 37(8): 715-721.
  21. Leung LC, Ng DK, Lau MW, Chan CH, Kwok KL, Chow PY et al. Twenty-four-hour ambulatory BP in snoring children with obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2006; 130(4): 1009-1017.
  22. Mancia G, Parati G. The role of blood pressure variability in end-organ damage. J Hypertens 2003; 21(0): 0-0.
  23. McConnell K, Somers VK, Kimball T, Daniels S, VanDyke R, Fenchel M et al. Baroreflex gain in children with obstructive sleep apnea. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2009; 180(1): 42-48.
  24. Nargozian C. The airway in patients with craniofacial abnormalities. Pediatric Anesthesia 2004; 14(0): 53-59.
  25. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie - Verenigingsstandpunten: www.anesthesiologie.nl/verenigingsstandpunten (16-06-2010).
  26. Ng DK, Chan C, Chow AS, Chow P, Kwok K. Childhood sleep-disordered breathing and its implications for cardiac and vascular diseases. Journal of Paediatrics & Child Health 2005; 41(12): 640-646.
  27. Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen - Kinderformularium: www.kinderformularium.nl (16-06-2010).
  28. O'Brien PE, Dixon JB, Brown W, Schachter LM, Chapman L, Burn AJ et al. The laparoscopic adjustable gastric band (Lap-Band): a prospective study of medium-term effects on weight, health and quality of life. Obesity Surgery 2002; 12(5): 652-660.
  29. Reade EP, Whaley C, Lin JJ, McKenney DW, Lee D, Perkin R. Hypopnea in pediatric patients with obesity hypertension. Pediatr Nephrol 2004; 19(0): 1014-1020.
  30. Riaz A, Malik HS, Fazal N, Saeed M, Naeem S. Anaesthetic risks in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing adenotonsillectomy. Jcpsp, Journal of the College of Physicians & Surgeons - Pakistan 2009; 19(2): 73-76.
  31. Richtlijn Pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen . Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde (2008)
  32. Richtlijn Postoperatieve pijnbehandeling . Nederlandse vereniging voor Anesthesiologie (2003)
  33. Sanders JC, King MA, Mitchell RB, Kelly JP. Perioperative complications of adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea syndrome. Anesthesia & Analgesia 2006; 103(5): 1115-1121.
  34. Schroeder Jr, JW, Anstead AS, Wong H. Complications in children who electively remain intubated after adenotonsillectomy for severe Obstructive Sleep Apnea. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2009; 73(8): 1095-1099.
  35. Schwengel DA, Sterni LM, Tunkel DE, Heitmiller ES. Perioperative management of children with obstructive sleep apnea. Anesthesia & Analgesia 2009; 109(1): 60-75.
  36. Tal A, Leiberman A, Margulis G, Sofer S. Ventricular dysfunction in children with obstructive sleep apnea: radionuclide assessment. Pediatr Pulmonol 1988; 4(0): 139-143.
  37. Waters KA, McBrien F, Stewart P, Hinder M, Wharton S. Effects of OSA, inhalational anesthesia, and fentanyl on the airway and ventilation of children. J Appl PHysiol 2002; 92(0): 1987-1994.
  38. Wilson K, Lakheeram I, Morielli A, Brouillette R, Brown K. Can assessment for obstructive sleep apnea help predict postadenotonsillectomy respiratory complications?. Anesthesiology 2002; 96(2): 313-322.
  39. Ye J, Liu H, Zhang G, Huang Z, Huang P, Li Y. Postoperative respiratory complications of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea syndrome in older children: prevalence, risk factors, and impact on clinical outcome. Journal of otolaryngology - head & neck surgery = Le Journal d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale 2009; 38(1): 49-58.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-05-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-05-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het CBO en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Mandaterende Verenigingen / Instanties:

  • Apneu Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Vereniging van Orthodontisten

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met OSAS. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening, diagnostiek, verwijzing, indicatiestelling, behandeling en nazorg van kinderen met OSAS.

Specifieke doelen zijn:

  • Het voorkomen van gezondheidsschade bij de patiënt door inadequate diagnostiek of behandeling.
  • Het bieden van ondersteuning aan zorgverleners bij het realiseren van een uniform beleid.
  • Het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten screening en diagnostiek, over het moment van verwijzen door huisartsen, over het tijdstip en de wijze waarop (operatief) behandeld moet worden, over de rol van non-invasieve behandelingen en over de rol van co-morbiditeit.
  • Het maken van afspraken over taken en verantwoordelijkheden tussen de verschillende disciplines.
  • Het geven van adviezen over de wijze van follow-up.

De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan (ouders van) patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en (ouders van) patiënten en tussen behandelaars onderling.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS: huisartsen, artsen jeugdgezondheidszorg, KNO-artsen, kinderartsen, neurologen, longartsen, kaakchirurgen, tandartsen, orthodontisten en anesthesiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de belangrijkste bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS betrokken medische disciplines, de Apneu Vereniging en adviseurs van het CBO.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, evenals met een spreiding al dan niet in academische en niet-academische ziekenhuizen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroep

  • Dr. A. Kropveld, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Prof. dr. A.G. Becking, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Dr. G.J.F. Brekelmans, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie
  • Drs. R.P.G.M. (Rob) Bijlmer, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (tot mei 2010)
  • Dr. R.J.H. Ensink, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Drs. J. Goorhuis, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Dr. K.F.M. Joosten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. J.P. Koopman, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • R. Lammers, CBO (tot 18 november 2010)
  • Drs. P.H.J.M. van Mechelen, Apneu Vereniging
  • Drs. J.H.A.M. Megens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. H.J. Remmelink, Vereniging van Orthodontisten
  • Dr. C.J.I. Raats, CBO (tot maart 2010)
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO
  • Dr. D. Sent, CBO
  • Dr. D. van Waardenburg, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Drs. W de Weerd, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)

  

Adviseurs

  • Drs. D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht
  • Dr. E.C.S.M. van Woerkens, anesthesioloog, Diakonessenhuis Utrecht
  • Drs. G.G. van Iperen, kindercardioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is hieronder weergegeven.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘OSAS bij kinderen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Anders

Joosten, K.F.M.

Geen

 

 

Koopman, J.P.

Geen

 

 

Ensink, dr. R.J.H.

Geen

 

 

Bijlmer, R.P.G.M.

Geen

 

 

Kropveld, A.

Geen

 

 

Remmelink, H.J.

Geen

 

 

Megens, J.H.A.M.

Eusa Pharma

Hospira

Grunenthal

 

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

Becking, A.G.

Diversen

Marin Duitsland

Leitsinger/Strijker

Congres/andere reis

Cursus

Cursus

 

Brekelmans, G.J.F.

Boehringer

UCB

Congres/andere reis

Congres/andere reis

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse hebben de Apneu Vereniging en de Stichting Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. In een telefonische interviewronde werden knelpunten bij individuele patiënten geïnventariseerd (zie hieronder). De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de ApneuVereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis. Tot slot is in de eindfase in samenwerking met de betrokken patiëntenverenigingen een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld.

 

Telefonische interviews met ouders van kinderen met obstructieveslaapapneusyndroom

  • Periode interviews: 26 oktober 2009 – 13 april 2010
  • Aantal interviews: 5 ouders (3 moeders, 2 vaders)
  • Kinderen: 2 meisjes, 3 jongens
  • Leeftijd kinderen: spreiding 2 – 13 jaar
  • Leeftijd waarop klachten begonnen zijn: spreiding 0 – 10 jaar

 

Algemeen

Hoe oud is uw kind? Jongen/meisje?

Wanneer zijn de klachten begonnen? Om welke klachten ging het? Heeft u een apneu (ademstilstand) waargenomen?

Vier van de 5 geïnterviewde ouders hebben een of meerdere apneu’s waargenomen. Eén kind snurkte tijdens de slaap, maar bij hem heeft de ouder nooit een apneu waargenomen.

  • Een kind met het syndroom van Albright, epilepsie, sliep altijd op de rug en snurkte. Het begon met hoofdpijnklachten en vermoeidheid. Te lage zuurstofsaturatie is opgemerkt tijdens ziekenhuisopname voor te hoge druk op/in het hoofd [sic] en blauw zien, waarvoor hij een drain heeft gekregen. Geen apneu waargenomen.
  • Een kind met acuut coronair syndroom [RL: weet niet zeker of dit zo gezegd is], vanaf 6 maanden ’s nachts apneus, minder eten en afvallen, met spoed opgenomen op IC.
  • Een kind met verkoudheid die steeds erger werd, snurken, ’s nachts apneus.
  • Een kind van wie de vader OSAS heeft en CPAP gebruikt. Kind heeft dezelfde bouw als vader (o.a. positionering van de onderkaak), onverklaarbaar ondergewicht, onrustig en slecht slapen, luidruchtige ademhaling tijdens slaap en apneus.
  • Een kind 10 dagen na geboorte RS-virus, daarna lang verkouden geweest met hoesten en ademhalingsproblemen, apneus, veel ziekenhuisopnames.

 

 

Consultatiebureau / Huisarts

Heeft u de klachten van uw kind besproken op het consultatiebureau? Wat waren uw ervaringen? Heeft u (schriftelijke) informatie van het consultatiebureau ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Bij 3 kinderen zijn de klachten niet ter sprake gekomen op het consultatiebureau. Bijvoorbeeld omdat de ouders al naar de huisarts waren gegaan of omdat het kind al was doorverwezen naar een specialist.

De ouders van 2 kinderen hebben de klachten besproken op het consultatiebureau. Bij het ene kind is wat uitleg gegeven. Bij het andere kind werd gezegd dat hij er overheen zou groeien en is geadviseerd om naar de KNO-arts te gaan.

‘We hebben het als gezin erg zwaar gehad. Het was echt overleven. Maar we hebben met het consultatiebureau alleen een intakegesprek gehad, geen hulp. We hadden eigenlijk wel hulp nodig in het eerste jaar, maar deze is er uiteindelijk niet geweest.’

 

Bent u met de klachten naar de huisarts gegaan? Wat zijn uw ervaringen bij de huisarts? 

De ouders van 3 kinderen zijn eerst naar de huisarts gegaan met de klachten.

Twee kinderen zijn niet bij de huisarts geweest met de klachten.

 

Was de huisarts alert op het verschijnsel OSAS? Heeft de huisarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De huisarts dacht niet direct aan OSAS.

Bij een van de 3 die met klachten bij de huisarts kwamen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

Welke behandelingen stelde de huisarts voor?  (Opties besproken? Voor- en nadelen besproken? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen?)

Bij een kind dacht de huisarts aan een flinke verkoudheid en schreef een recept voor. Hij zei dat het kind er over heen zou groeien. Daarna is het kind doorverwezen naar de KNO-arts.

Een ander kind kreeg Ventolin voorgeschreven, tegen verkoudheid.

 

Is uw kind doorgestuurd, bijv. naar KNO-arts en/of kinderarts? Heeft de huisarts toegelicht waarom voor desbetreffende zorgverlener is gekozen en met welk doel?

Twee kinderen zijn door de huisarts verwezen naar de KNO-arts, een kind naar de kinderarts.

‘De huisarts wist niet wat er aan de hand was. Pas na een aantal keren aan de bel trekken is het kind doorverwezen naar de kinderarts.’

 

Heeft u schriftelijke informatie van de huisarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders hebben informatie gekregen van de huisarts, maar dat was te weinig.

 

 

KNO-arts en/of kinderarts

Bent u met de klachten bij de KNO-arts en/of kinderarts geweest? Wat zijn uw ervaringen bij de KNO-arts en/of kinderarts?

Twee kinderen kwamen bij de KNO-arts.

Drie kinderen kwamen bij de kinderarts (waarvan een kind maal in een 3e lijnscentrum, behandeling door team w.o. kinderarts, neuroloog).

‘Tijdens opnames van ons kind werd er naar ons gevoel alleen maar naar de monitor gekeken en niet naar het kind zelf tijdens het slapen. Het probleem hierbij was dat wanneer we de verpleegkundigen belden dat ons kind er heel naar bij lag tijdens het slapen de verpleegkundigen bijna gepikeerd waren omdat er niets aan de hand was op de monitor. De artsen en verpleegkundigen hebben nooit de moeite genomen en/of tijd gehad om naar ons kind te kijken als ze sliep.’

 

Heeft de KNO-arts en/of kinderarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De ouders van een kind hebben goede uitleg ontvangen over slaapapneu en de behandeling.

Bij twee kinderen wist de arts niet wat er aan de hand was. De ouders van een van deze kinderen hebben later wel goede uitleg ontvangen.

Bij twee andere kinderen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

Welke onderzoeken zijn er bij uw kind uitgevoerd? Wist u wat het doel was van het onderzoek? Is de mogelijke belasting van het onderzoek voor het kind besproken?

Bij twee kinderen is de CO2 spiegel gemeten en bij een kind is zuurstofsaturatie gemeten en PSG’s uitgevoerd. De ouders hebben duidelijke uitleg ontvangen.

Bij een kind zijn veel verschillende onderzoeken uitgevoerd, omdat men eerst dacht aan andere aandoeningen, o.a. genetisch onderzoek. Doel en belasting wel besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen onderzoeken uitgevoerd.

 

Heeft de KNO-arts en/of kinderarts verteld welke opties er waren voor behandeling? En welke voor- en nadelen deze hebben? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen op welke manier uw kind behandeld zou worden?

Geen sprake van opties.

Bij twee kinderen was het voorstel meteen om de amandelen te knippen. Alternatieven zijn niet besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen verschillende opties besproken, omdat niet duidelijk was wat er aan de hand was. Maar het onderzoek en de behandeling zijn wel steeds doorgesproken en ook de voor- en nadelen. ‘We konden als ouders wel meebeslissen, maar dat ging vooral over de onderzoeken en niet over de behandeling.’

 

 

Behandeling

  • Als behandeld is met tonsillectomie of kaak-osteotomie: Wist u voorafgaand aan de ingreep precies wat er ging gebeuren tijdens de operatie?
  • soort ingreep
  • doel ingreep
  • duur ingreep
  • risico’s
  • postoperatieve klachten zoals pijn

 

Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Twee kinderen zijn behandeld met een tonsillectomie. De ouders hebben voldoende informatie hierover ontvangen, zowel schriftelijk als mondeling. Bij een van de kinderen was er een informatie ochtend in het ziekenhuis, waar o.a. een film getoond werd.

Een kind heeft eerst een tracheacanule gekregen, later is een kaakosteotomie uitgevoerd (distractie van de onderkaak). Ja voldoende info.

Een kind heeft een spoed operatie gehad. Het was niet duidelijk wat er zou gaan gebeuren, de artsen wisten het zelf ook nog niet. Tijdens de operatie neusamandelen (sic) weggehaald.

 

Heeft u voldoende informatie ontvangen over de anesthesie (soort anesthesie, premedicatie, gang van zaken voor tijdens en na operatie, aanwezigheid ouder bij inleiding en ontwaken, etc.)? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen over de anesthesie?

Drie ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen over de anesthesie, zowel schriftelijk als mondeling.

Nee geen info ontvangen, want het was een spoed operatie.

 

Als behandeld is met CPAP of mandibulair repositie apparaat: Wist u voorafgaand aan de behandeling precies wat de behandeling inhield? Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Een kind wordt behandeld met CPAP. De ouders hebben hierover voldoende informatie gekregen.

Geen van de kinderen is behandeld met mandibulair repositie apparaat.

 

Vindt er periodieke controle plaats? Wat houdt de periodieke controle in?

Twee kinderen hebben alleen een nacontrole gehad na de tonsillectomie. De klachten zijn over, dus periodieke controle is niet nodig.

Drie kinderen komen regelmatig op controle. Een kind komt elke 6 maanden op controle bij de kinderarts, kaakchirurg en KNO-arts). Soms worden foto’s gemaakt om de groei van de onder- en bovenkaak in de gaten te houden. Bij een ander kind wordt bloed geprikt voor de CO2 waarde. Op basis daarvan wordt het CPAP-apparaat ingesteld. Er wordt geen PSG gedaan. Bij een ander kind wordt binnenkort een tonsillectomie gedaan.

 

Heeft u schriftelijke informatie van de KNO-arts of kinderarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen, zowel mondeling als schriftelijk.

Een ouder heeft geen informatie ontvangen, maar zegt daar ook geen behoefte aan te hebben. Als hij iets wil weten, gaat hij er zelf naar op zoek via internet.

Een ouder zegt dat ze alleen rond opnames schriftelijk info ontvangen hebben. Ze hebben geen schriftelijke info ontvangen over OSAS.

Een ouder heeft wel wat schriftelijke informatie ontvangen over OSAS, maar dit ging niet over kinderen. Ze had graag schriftelijke informatie ontvangen over OSAS bij kinderen en ook graag ervaringen van andere ouders gehoord.

 

 

Algemeen

Wie heeft uiteindelijk de diagnose OSAS gesteld? Hoe lang heeft het geduurd voordat de diagnose slaapapneu is gesteld na het begin van de klachten?

Bij 2 kinderen is de diagnose OSAS gesteld, door de kinderarts resp. het team in het 3e lijns centrum. Dit was 14 maanden resp. 2,5 jaar na het begin van de klachten. De diagnose OSAS is bij de 3 andere kinderen niet ter sprake gekomen.

 

Hoe vond u de informatieoverdracht / communicatie tussen de verschillende zorgverleners? Waren de zorgverleners op de hoogte van de situatie van uw kind of moest u vaak uw verhaal opnieuw vertellen? Heeft u tegenstrijdige adviezen gekregen?

Twee ouders hebben een goede communicatie met de verschillende zorgverleners in het ziekenhuis ervaren en tussen de zorgverleners onderling. Ook vond een ouder dat de communicatie tussen de 2 ziekenhuizen waar ze mee te maken hadden goed was. Terwijl een andere ouder meldt dat ze te maken hadden met veel verschillende zorgverleners en dat de communicatie tussen de zorgverleners niet goed was.

Een ouder noemt dat de kinderarts de huisarts en het consultatiebureau goed heeft geïnformeerd, terwijl een andere ouder vertelt dat er geen communicatie was tussen kinderarts en huisarts.

Een ouder heeft weinig contact gehad met de huisarts over zijn kind en heeft dat gemist.

Een ouder vertelt dat hun kind was opgenomen in een 3e lijns centrum, waar de nachtdienst niet op de hoogte was van de behandeling en niet wist hoe de zuurstof werkte.

 ‘Ik moet steeds weer zelf vertellen wat er aan de hand is met mijn zoon. Hij heeft te maken met heel veel verschillende zorgverleners. Ik heb er voor gezorgd dat ik goed op de hoogte ben, zodat ik zelf als spil van de communicatie kan fungeren.’

‘Ons gevoel is dat doordat de eerste specialist een verkeerde weg was ingeslagen, de andere specialisten steeds bevooroordeeld waren en niet meer blanco keken naar ons kind.’

 

Is er verder nog iets dat u kwijt wilt?

 ‘Het enige is dat ik geen alternatieven heb gehoord voor de behandeling [IR tonsillectomie] en ook nu niet weet wat het vervolg is.’

‘Ik ben echt 100% tevreden met de zorg en het resultaat. Ook heel tevreden over het crisisteam en de hele organisatie er omheen. Er was zelfs een maatschappelijk medewerker in het ziekenhuis die voor speelgoed zorgde. Alles was prima.’

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website, de betrokken beroepsverenigingen en de patiëntenverenigingen geplaatst.

Werkwijze

De richtlijn is ontwikkeld met behulp van de webapplicatie Diliguide. Diliguide staat voor Digital Living Guidelines. Diliguide ondersteunt werkgroepen bij het ontwikkelen en reviseren van richtlijnen, patiëntenversies van richtlijnen en publiceren. Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, enkele werkgroepleden en adviseurs van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De bedoeling van deze en andere richtlijnen is niet om een compleet boek over het betreffende onderwerp te schrijven, wel om dieper in te gaan op specifieke vraagstellingen. Tijdens de eerste vergaderingen werden relevante uitgangsvragen geformuleerd betreffende de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, antwoorden op de geformuleerde uitgangsvragen, die met behulp van Diliguide werden becommentarieerd en aangepast. Vervolgens werden de teksten tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is tijdens acht vergaderingen bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. De conceptrichtlijn werd vervolgens op 24 februari 2012 voor commentaar naar de participerende beroepsverenigingen gestuurd. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 25 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1994 tot en met de datum van de zoekactie (tussen januari en juni 2010). Voor de patiëntenpopulatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term 'Sleep Apnea, Obstructive' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'osas', 'apnea' of 'apnoea' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag onder zoekverantwoording weergegeven.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkend patiëntcontrole onderzoek of niet-vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling' (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Uitgangsvragen

Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van osas bij kinderen in kaart te brengen werd bij de doelgroep een enquête gehouden om de knelpunten in de dagelijkse praktijk te inventariseren. Hierbij was ook een lijst met mogelijke uitgangsvragen opgenomen met de vraag deze te prioriteren. Op basis van deze knelpuntenanalyse werd een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' in de ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Organisatie rondom kinderen met OSAS