Dagbehandeling/opname bij kinderen met OSAS

Laatst beoordeeld: 01-05-2013

Uitgangsvraag

Welke factoren bepalen de keuze tussen dagbehandeling of klinische setting van de operatieve ingreep?

Aanbeveling

Kinderen, zonder verdere comorbiditeit, met verdenking op of vastgestelde milde of matige OSAS die ouder zijn dan 3 jaar kunnen veilig een (A)TE ondergaan in dagbehandeling mits er de mogelijkheid bestaat om in geval van complicaties de dagopname te verlengen tot een nacht klinische bewaakte opname in hetzelfde ziekenhuis.

 

Kinderen met OSAS die een (A)TE ondergaan worden tenminste klinisch bewaakt gedurende de eerste postoperatieve nacht, indien één of meer van de volgende risicofactoren op een gecompliceerd postoperatief beloop aanwezig zijn:

  • Neurologische of neuromusculaire aandoeningen, zoals cerebrale parese, epilepsie of hypotonie
  • Syndromale afwijkingen, zoals het syndroom van Down
  • Craniofaciale afwijkingen
  • Genetische / metabole of stapelingsziekten, zoals mucopolysaccharidose, sikkelcel-anemie
  • Achondroplasie
  • Congenitale hartaandoeningen, cor pulmonale, ECG of echocardiografische afwijkingen, hypertensie
  • Aandoeningen van de luchtwegen, zoals bronchopulmonale dysplasie, subglottische stenose, stembandparese, trauma van de luchtweg in de voorgeschiedenis, ernstig astma, laryngomalacie, recente / chronische of recidiverende bovenste luchtweg-infectie
  • Failure to thrive
  • Morbide obesitas
  • Ex-prematuriteit (geboorte bij een zwangerschapsduur < 37 weken) (verdenking)
  • Ernstige OSAS
  • Spoed adenotonsillectomie*
  • Leeftijd jonger dan 3 jaar
  • Gewicht onder de 15 kg
  • ASA klasse 3 of hoger

 

Bij kinderen bij wie het verrichten van een spoed adenotonsillectomie wordt overwogen  dient een preoperatief onderzoek plaats te vinden en dient de gezondheidstoestand van de patiënt waar mogelijk geoptimaliseerd te worden.

 

Het lijkt de werkgroep raadzaam om kinderen met een zwak sociaal vangnet of kinderen die verder dan 30 minuten reizen van het ziekenhuis wonen voor een nachtopname in aanmerking te laten komen.

 

* een adenotonsillectomie tijdens dezelfde opname als het stellen van de diagnose OSAS

Overwegingen

In Nederland wordt een tonsillectomie volgens de dissectietechniek of de guillotine techniek, ook wel Sludertechniek genoemd,  uitgevoerd. In de rest van de wereld wordt vrijwel uitsluitend de dissectietechniek gebruikt. In de literatuur wordt dan ook bijna uitsluitend het postoperatieve beloop na een dissectietonsillectomie beschreven, hierdoor zijn de gevonden uitkomsten mogelijk niet zonder meer toepasbaar op de Nederlandse situatie.

In enkele studies die hier beschreven staan wordt de ernst van de OSAS weergegeven in een zogenaamde respiratoire distress index (RDI). De RDI is de som van alle respiratoire gebeurtenissen per uur, deze zal dus in de meeste gevallen hoger uitvallen dan een AHI (zie ook module ‘De AHI en ODI bij OSAS bij kinderen’).

Inleiding

Eind jaren 80 van de vorige eeuw is de eerste afdeling dagbehandeling geopend. Sindsdien is er een enorme toename in het uitvoeren van diagnostisch onderzoek en/of therapeutische ingreep met ontslag op dezelfde dag. Een aantal economische en zorginhoudelijke redenen lagen hieraan ten grondslag, zoals efficiëntere besteding van middelen en hogere tevredenheid bij patiënt en ouders. De Nederlandse vereniging voor dagbehandeling en kortverblijf (NVDK) heeft in 2007 een strategisch beleidsplan opgesteld. De missie van de NVDK is het ontwikkelen en bevorderen van kwalitatief hoogwaardige patiëntenzorg in dagbehandeling en kortverblijf. Binnen dit beleidsplan wordt uitgegaan van de NEN 7500, gepubliceerd door het Nederlandse Normalisatie-instituut in 2006. De NEN 7500:2006 Zorg in dagverpleging bij chirurgische ingrepen, stelt eisen voor het totale zorgproces dagbehandeling en kan als prestatie-instrument worden gebruikt door instellingen waar dagbehandeling voorkomt. Door de korte opnameduur van de patiënt in dagbehandeling verlegt de verpleegkundige haar aandacht meer naar het verrichten van technische handelingen en het geven van voorlichting. Het verzorgen en begeleiden van de patiënt verschuift meer naar de achtergrond. Ter ondersteuning van het verpleegkundig primair proces op de dagbehandeling werden door de NVDK hulpmiddelen ontwikkeld waarmee op gestructureerde wijze invulling gegeven kan worden aan het primair proces. Deze hulpmiddelen zijn samengevat in het Model primair proces dagbehandeling (NVDK 2010), hierin zijn verpleegkundige selectiecriteria voor opname en ontslagcriteria opgenomen. Ontslagcriteria zijn onder andere dat er bij wondcontrole geen bijzonderheden zijn, dat postoperatieve pijn en misselijkheid acceptabel zijn en er voldoende orale intake mogelijk is.

De Sectie Kinderanesthesiologie (SKA) van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie heeft selectiecriteria voor dagbehandeling bij kinderen vastgesteld op haar website. Er zijn 2 patiëntgebonden criteria: ASA (American Society of Anesthesiologists, classificatie (zie figuur 6.3.1) en leeftijd. Alleen kinderen met een ASA-klasse I, II en geselecteerde patiënten van klasse III, indien ziekte goed onder controle is, komen in aanmerking voor dagbehandeling. A term geboren kinderen (zwangerschapsduur van tenminste 37 weken) die ouder zijn dan 3 maanden en met een gewicht vanaf 5 kg en kinderen geboren bij een zwangerschapsduur < 37 weken, die ouder zijn dan 60 weken postconceptie komen in aanmerking voor dagbehandeling. Daarnaast zijn er criteria wat betreft de ingreep (geschatte duur minder dan 2 uur, geen intrathoracale, intracraniële of grote intra-abdominale ingrepen, minimaal bloedverlies, minimaal risico op postoperatieve complicaties en een adequate pijnbestrijding) en de thuissituatie van het kind (ouders moeten het pre- en postoperatieve beleid begrijpen en het uit kunnen voeren, reistijd niet meer dan 1 uur bij bloedige ingrepen).

Er zijn 2 richtlijnen verschenen waarin wordt ingegaan op de vraag of een patiënt met OSAS in dagbehandeling geopereerd kan worden: American Academy of Pediatrics 2002 en de American Society of Anesthesiologists 2006. Eén van de aanbevelingen van de AAP is om hoog risico patiënten in een klinische setting te opereren (AAP 2002). Tot deze categorie patiënten behoren zuigelingen en patiënten met: craniofaciale afwijkingen, syndroom van Down, neuromusculaire aandoeningen, chronische longziekten, sikkelcel ziekte, centraal hypoventilatie syndromen en genetische / metabole / stapelingsziekten. In de ASA richtlijn worden een aantal factoren genoemd die van invloed zijn op de keuze dagbehandeling of klinische setting (ASA 2006). Deze factoren zijn: ernst van de OSAS, type chirurgie (oppervlakkige versus luchtweg en/of grote chirurgische ingrepen), type anesthesie (lokaal of regionaal versus algehele anesthesie), postoperatieve pijnbehandeling waarbij opioïden geïndiceerd zijn, comorbiditeit, leeftijd van de patiënt en de mogelijkheden in de thuissituatie (kan de patiënt thuis geobserveerd worden).

 

Figuur nummer 6.3.1 American Society of Anesthesiologists classificatie

ASA klasse 1 gezonde patiënt

ASA klasse 2 patiënt met milde systemische ziekte

ASA klasse 3 patiënt met ernstige systemische ziekte

ASA klasse 4 patiënt met ernstige systemische ziekte, welke chronisch levensbedreigend is

ASA klasse 5 patiënt is moribund en zal naar verwachting niet overleven zonder operatie

ASA klasse 6 patiënt is hersendood, organen worden uitgenomen voor donatie

 

Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat het verrichten van een (A)TE in dagbehandeling in verband met een (verdenking op) OSAS veilig is bij kinderen, zonder aanvullende comorbiditeit, ouder dan 3 jaar.

 

 A2        Brigger 2006

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij kinderen tot en met de leeftijd van 3 jaar die een (A)TE ondergaan ivm (verdenking op) OSAS meer postoperatieve complicaties voorkomen en dat de kans op een ongeplande klinische opname groter is dan bij kinderen ouder dan 3 jaar die een (A)TE ivm (verdenking op) OSAS ondergaan.

 

A2        Brigger 2006

C          Rothschild 1994, Biavati 1997

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat prematuur geboren kinderen (geboorte bij een zwangerschapsduur < 37 weken) en kinderen met cerebrale parese of epilepsie een grotere kans hebben op een gecompliceerd postoperatief beloop na een A of TE.

 

C         Biavati 1997

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat kinderen met (verdenking op) OSAS en een congenitale hartaandoening een grotere kans hebben op een gecompliceerd postoperatief beloop.

 

B          Goldstein 1998

C          Biavati 1997

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het verrichten van een (A)TE bij patiënten met het syndroom van Down geassocieerd is met een gecompliceerd postoperatief beloop en een verlengde opnameduur.

 

B          Goldstein 1998

C          Bower 1995

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat kinderen met (verdenking op of vastgestelde) OSAS en een aanvullende medische aandoening van de luchtwegen, een grotere kans hebben op een gecompliceerd postoperatief beloop na een ATE.

 

B          Brown 2003

C          Rosen 1994

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat kinderen met (vastgestelde) OSAS en een craniofaciale afwijking, hypotonie, failure to thrive, cor pulmonale of morbide obesitas een grotere kans hebben op een gecompliceerd postoperatief beloop na een A en / of TE.

 

C          Rosen 1994

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat kinderen met OSAS (met een preoperatief dieptepunt in saturatie < 80% of een RDI > 60 of ernstige ademwegobstructies (20 - 30 episodes van desaturaties > 7 seconden gedurende de slaap) een grotere kans hebben op een gecompliceerd postoperatief beloop.

 

B          Brown 2003

C          Rosen 1994, Holzmann 2000

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen met (verdenking op) OSAS die chronische of recidiverende infecties hebben (OMA of tonsillitis) ontslag uit het ziekenhuis, 8 uur na een A of TE, niet mogelijk is.

 

C          Holzmann 2000

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat kinderen die een spoed ATE* ondergaan in verband met (vastgestelde of verdenking op) OSAS een grotere kans hebben op een gecompliceerd postoperatief beloop. (*ATE verricht tijdens dezelfde opname als het stellen van de diagnose OSAS)

 

B          Brown 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen met OSAS (preoperatieve RDI > 20) en aanvullende medische aandoeningen er een hoge incidentie (65%) is van persisterende OSAS (RDI ≥ 5) na een ATE. 

 

C          Mitchell 2005

Samenvatting literatuur

Patiëntenselectie

Er zijn diverse studies gepubliceerd die de impact van OSAS op het ondergaan van een ingreep in dagbehandeling beschrijven. Echter, in alle studies worden alleen kinderen beschreven die een (A)TE ondergingen. Bovendien wordt de diagnose OSAS in de studies op uiteenlopende gesteld, door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek, klinische observatie, oximetrie en / of PSG. In hoofdstuk 3 worden de problemen rond het stellen van de diagnose op basis van klinische criteria beschreven. Kinderen met ernstige OSAS hebben een hoger risico op het optreden van postoperatieve complicaties (zie hoofdstuk 6.2). Selectie van kinderen die een ingreep in een klinische setting moeten ondergaan is noodzakelijk. Er zijn in totaal 1 systematische review en 8 studies gebruikt als uitgangspunt voor de wetenschappelijke onderbouwing van dit onderdeel van de uitgangsvraag.

 

Leeftijd

In een systematische review werd gekeken naar de veiligheid van tonsillectomie bij kinderen in dagbehandeling (Brigger 2006). Hierbij werden de data van 16 geselecteerde artikelen (n = 6698) uit de literatuur van 1966 tot en met 2004 gepooled. De kans op complicaties binnen 24 uur bij kinderen met een verdenking op OSAS (n = 4686) was 9.8%, bij kinderen zonder verdenking op OSAS was deze kans 6.5%. Deze complicaties bestonden uit nabloedingen, ademwegproblemen, dehydratie, braken en matige controle van de pijn. Ongeplande opnames van kinderen na ATE was voor kinderen met OSAS 9.2%, bij kinderen zonder OSAS 5.9%. Indien bij kinderen met OSAS een onderverdeling gemaakt wordt in kinderen ouder dan 3 jaar vs. kinderen tot en met de leeftijd van 3 jaar dan zijn de risico's op complicaties 2.3 vs. 10.7% en ongeplande opnames 1.8 vs. 9.4%. Wanneer de kinderen jonger dan 3 jaar geanalyseerd worden is er geen verschil meer wat betreft complicaties en ongeplande opnames tussen de groepen met en zonder OSAS.

In 2 aanvullende retrospectieve studies werd de invloed van de leeftijd op het postoperatieve beloop na A(TE) (Rothschild 1994 en Biavati 1997) onderzocht. In beide studies werd de diagnose OSAS aan de hand van klinische criteria gesteld: toename van snurken, apneus of hypopneus met arousels. Biavati (n = 355) analyseerde de risicofactoren voor een gecompliceerd postoperatief beloop bij kinderen die een adenotomie of tonsillectomie ondergingen in verband met OSAS (Biavati 1997). Er waren 13 (3.7%) ongeplande opnames ivm luchtwegproblemen, misselijkheid en braken of slechte orale intake. Bij 11 (3%) kinderen vond heropname plaats, bij geen van deze kinderen was er sprake van desaturaties, apneus of hypoxaemie. Ook in deze studie was een leeftijd van ≤ 3 jaar geassocieerd met een gecompliceerd postoperatief beloop. Rothschild (n = 153) analyseerde de postoperatieve complicaties bij kinderen die een tonsillectomie ondergingen (Rothschild 1994). Ook hier was de tijd tot orale intake (26.5 vs. 16.5 uur p = 0.004) en de tijd tot ontslag (58.9 vs. 31.5 uur p = 0.001) langer bij de groep kinderen jonger dan 4 jaar in vergelijking met de kinderen van 4 jaar en ouder, ongeacht de indicatie voor de tonsillectomie. In de OSAS groep traden bij kinderen jonger dan 4 jaar frequenter respiratoire complicaties op zoals stridor en ernstige nachtelijke desaturaties dan bij oudere kinderen met OSAS (11 vs. 5%).

 

Comorbiditeit

In de hierboven genoemde studie van Biavati (n = 355) werden behalve de leeftijd van ≤ 3 jaar ook andere factoren geassocieerd met een gecompliceerd postoperatief beloop na A of TE in verband met OSAS. Deze risicofactoren zijn: cerebrale parese, epilepsie, congenitale hartaandoeningen (deze worden niet nader gespecificeerd) en prematuriteit (Biavati 1997).

In een retrospectieve studie vergeleek Brown het postoperatieve beloop bij kinderen die een spoed ATE ondergingen (n = 54) met het beloop bij kinderen die een electieve ATE ondergingen (n = 44) (Brown 2003). In beide groepen werd de diagnose OSAS met PSG (AHI > 1) of pulsoximetrie (3 clusters van saturaties < 90%) of een capillaire koolzuurspanning (> 50 mmHg) of een geobserveerde bovenste luchtwegobstructie met saturatie < 90% of op klinische gronden gesteld. Een spoed ATE was een ATE die werd verricht tijdens dezelfde opname als dat de diagnose (verdenking) OSAS werd gesteld. Bij 11 kinderen in de studiegroep trad een gecompliceerd postoperatief beloop op waarvoor reïntubatie, beademing, opname op de intensive care of toediening van adrenaline of ventolin. Bij 7 van de 11 kinderen was sprake van comorbiditeit, bij alle zeven kinderen betrof het de luchtwegen: astma, recente bovenste luchtweginfectie, laryngomalacie, bronchopulmonale dysplasie, stembandparese of subglottische stenose. De odds ratio voor een gecompliceerd postoperatief beloop indien kinderen een aanvullende medische aandoening hebben werd berekend op 8.15 (95% BI 1.81 - 36.7).

In een retrospectieve studie werd het postoperatieve beloop beschreven van kinderen (n = 37) die een A en / of een TE ondergingen in verband met OSAS (Rosen 1994). De diagnose OSAS werd door middel van PSG gesteld. De volgende medische aandoeningen waren geassocieerd met een gecompliceerd postoperatief beloop waardoor de opnameduur verlengd was: craniofaciale afwijkingen vooral die aandoeningen waarbij er sprake was van midfaciale hypoplasie of micro / retrognatie, failure to thrive, hypotonie, cor pulmonale, morbide obesitas en brandwonden van de luchtwegen in de voorgeschiedenis.

Goldstein vergeleek het postoperatieve beloop en complicaties na een A(TE) bij kinderen met het syndroom van Down (n = 87) met het postoperatieve beloop en complicaties bij kinderen in een controle groep (n = 64) (Goldstein 1998). Bij kinderen met het syndroom van Down was er vaker sprake van comorbiditeit dan in de controle groep, bij 48 vs. 2% van de kinderen was er sprake van een congenitale hartaandoening (42 versus 1 kind). De congenitale hartafwijkingen waren onder andere Ventrikel of Atrium Septum Defect (respectievelijk bij 29 en 26 kinderen), pulmonale hypertensie (10 kinderen), open Ductus Arteriosus / Foramen Ovale (4 en 2 kinderen), pulmonaal stenose (4) of combinaties van afwijkingen. Onduidelijk is in hoeverre de hartafwijking gecorrigeerd was op het moment dat de kinderen een A(TE) ondergingen. Ook werd bij deze kinderen vaker de diagnose (verdenking op) OSAS of bovenste ademwegobstructie, al dan niet in combinatie met recidiverende tonsillitis, gesteld dan in de controle groep (94 vs. 56%). Bij 7 kinderen (8%) met het syndroom van Down en bij 1(2%) kind in de controle groep werd een PSG verricht. De opnameduur was verlengd in de groep van kinderen met het syndroom van Down in vergelijking met de kinderen in de controle groep (1.6 vs. 0.8 dagen p = 0.001). Ontslag op dezelfde dag was mogelijk bij respectievelijk 5 en 34% van de kinderen. Intensive care opname was noodzakelijk bij 25% van de kinderen uit de Down groep, geen van de kinderen in de controle groep werd opgenomen op de intensive care. In een retrospectieve studie werd het postoperatieve beloop na A(TE) geanalyseerd bij 16 kinderen met het syndroom van Down (Bower 1995). De diagnose OSAS werd op basis van klinische criteria gesteld. Bij 11 van de 16 kinderen was er ook sprake van een congenitale hartaandoening. Twee kinderen (beide 3 jaar oud) konden dezelfde dag ontslagen worden. Tien patiënten gingen postoperatief naar een verpleegafdeling. Bij 4 van de 16 kinderen was opname op de intensive care noodzakelijk ivm ernstige ademwegobstructie en desaturaties. Tien van de 16 kinderen kreeg extra zuurstof toegediend om de saturatie > 90% te houden. De laagste saturatie gedurende de eerste nacht was gemiddeld 63%.

 

Ernst OSAS

In de eerder genoemde studie van Rosen werd het postoperatieve beloop beschreven van kinderen (n = 37) die een A en / of een TE ondergingen in verband met OSAS (Rosen 1994). De diagnose OSAS werd door middel van PSG gesteld. Uit deze studie kwam naar voren dat naast het hebben van comorbiditeit ook de ernst van de OSAS van invloed is op het postoperatieve beloop. De kinderen die een gecompliceerd postoperatief beloop hadden waardoor de opnameduur verlengd was hadden een hogere RDI dan kinderen die een ongecompliceerd postoperatief beloop hadden (gemiddelde RDI 67 met een standaard deviatie 44 vs. 32 met een standaard deviatie 19). Ook hadden deze kinderen die postoperatief complicaties kregen, preoperatief een lager dieptepunt in de saturatie (gemiddeld 42 (SD 29) vs. 81%(SD 12)).

In een observationele studie werd het postoperatieve beloop beschreven bij 114 kinderen die een adenotomie of een tonsillectomie ondergingen (Holzmann 2000). Deze studie was opgezet om factoren te benoemen die van invloed zijn op de keuze op het uitvoeren van deze ingrepen in dagbehandeling of in een klinische setting. Milde ademwegobstructie werd in deze studie gedefinieerd als snurken, ernstige ademwegobstructie werd gedefinieerd als 20 - 30 episodes van desaturaties > 7 seconden gedurende de slaap, gemeten met ambulante pulsoximetrie. Ontslag 8 uur na de operatieve ingreep was niet mogelijk bij 7% van de kinderen met milde ademwegobstructie, 33% van de kinderen met ernstige ademwegobstructie en bij 75% van de kinderen die behalve ernstige ademwegobstructie ook chronische of recidiverende infecties (OMA of tonsillitis) hadden.

In de hierboven eerder genoemde studie van Brown werd het postoperatieve beloop bij kinderen die een spoed ATE ondergingen (n = 54) vergeleken met het beloop bij kinderen die een electieve ATE ondergingen (n = 44) (Brown 2003). In beide groepen werd de diagnose OSAS met PSG (AHI > 1) of pulsoximetrie (3 clusters van saturaties < 90%) of een capillaire koolzuurspanning (> 50 mmHg) of een geobserveerde bovenste luchtweg-obstructie met saturatie < 90% of op klinische gronden gesteld.  De OSAS bij de kinderen in de studiegroep was ernstiger dan de OSAS bij de kinderen in de controle groep, de laagste preoperatieve saturatie was respectievelijk 76.4 ± 11.1 en 86.0 ± 6.5%. In de studiegroep zaten meer kinderen met een preoperatieve saturatie < 80% dan in de controle groep (57.4 vs. 15.9%). Bij de kinderen in de studiegroep trad frequenter een gecompliceerd postoperatief beloop waarvoor reïntubatie, beademing, opname op de intensive care of toediening van adrenaline of ventolin noodzakelijk was dan in de controle groep (20.3 vs. 6%). Bij geen van de kinderen in de controle groep was reïntubatie noodzakelijk.

Mitchell verrichtte een observationele studie bij kinderen (n = 20) jonger dan 3 jaar die een ATE ondergingen (Mitchell 2005). Bij alle kinderen was sprake van ernstige OSAS, de gemiddelde RDI was preoperatief 34.1. Bij 16 van de 20 kinderen was sprake van

aanvullende medische aandoeningen, bij 6 kinderen was zelfs sprake van 4 of meer comorbide aandoeningen. Kinderen ondergingen een tweede PSG binnen 12 maanden na chirurgie, bij 13 van de 20 kinderen was sprake van persisterende OSAS (RDI ≥ 5), met een gemiddelde RDI van 12.2. 

Referenties

  1. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104(0): 1081-1093.
  2. Biavati MJ, Manning SC, Phillips DL. Predictive factors for respiratory complications after tonsillectomy and adenoidectomy in children. Arch Otolaryngology - Head Neck Surgery 1997; 123(0): 517-521.
  3. Bower CM, Richmond D. Tonsillectomy and adenoidectomy in patients with Down syndrome. International Journal of Pediatric Arch Otorhinolaryngology 1995; 33(0): 141-148.
  4. Brigger TM, Brietzke SE. Outpatient tonsillectomy in children: a systematic review. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2006; 135(0): 1-7.
  5. Brown KA, Morin I, Hickey C, Manoukian JJ, Nixon GM, Brouillette RT. Urgent adenotonsillectomy: an analysis of risk factors associated with postoperative respiratory morbidity. Anesthesiology 2003, 99(3): 586-595.
  6. Farber JM, Schechter MS, Marcus CL. Clinical practice guideline: Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome (multiple letters). Pediatrics 2002; 110(6): 1255-1257.
  7. Goldstein NA, Armfield DR, Kingsley LA, Borland LM, Allen GC, Post JC. Postoperative complications after tonsillectomy and adenoidectomy in children with Down syndrome. ARch Otolaryngology Head Neck surgery 1998; 124(0): 171-176.
  8. Holzmann D, Kaufmann T, Boesch M. On the decision of outpatient adenoidectomy and adenotonsillectomy in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2000; 53(1): 9-16.
  9. Mitchell RB, Kelly J. Outcome of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children under 3 years. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2005; 132(0): 681-684.
  10. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Sectie Kinderanesthesie: www.nva-ska.org (http://www.kinderanesthesie.nl/Symposia/MCL/NVAoptie/NVAoptie.html)
  11. Nederlandse Vereniging voor Dagbehandeling en Kortverblijf - Beleidsplan: www.nvdk.nl/BeleidsplanNVDK.pdf (16-06-2010).
  12. NEN 7500. Het zorgproces dagbehandeling bij chirurgische ingrepen. Nederlands Normalisatie-instituut (2006).
  13. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullevig C. Postoperative respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea syndrome: can it be anticipated?. Pediatrics 1994; 93(5): 784-788.
  14. Rothschild MA, Catalano P, Biller HF. Ambulatory pediatric tonsillectomy and the identification of high-risk subgroups. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 1994; 110(2): 203-210.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2013

Laatst geautoriseerd : 01-05-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het CBO en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Mandaterende Verenigingen / Instanties:

  • Apneu Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Vereniging van Orthodontisten

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met OSAS. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening, diagnostiek, verwijzing, indicatiestelling, behandeling en nazorg van kinderen met OSAS.

Specifieke doelen zijn:

  • Het voorkomen van gezondheidsschade bij de patiënt door inadequate diagnostiek of behandeling.
  • Het bieden van ondersteuning aan zorgverleners bij het realiseren van een uniform beleid.
  • Het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten screening en diagnostiek, over het moment van verwijzen door huisartsen, over het tijdstip en de wijze waarop (operatief) behandeld moet worden, over de rol van non-invasieve behandelingen en over de rol van co-morbiditeit.
  • Het maken van afspraken over taken en verantwoordelijkheden tussen de verschillende disciplines.
  • Het geven van adviezen over de wijze van follow-up.

De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan (ouders van) patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en (ouders van) patiënten en tussen behandelaars onderling.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS: huisartsen, artsen jeugdgezondheidszorg, KNO-artsen, kinderartsen, neurologen, longartsen, kaakchirurgen, tandartsen, orthodontisten en anesthesiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de belangrijkste bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS betrokken medische disciplines, de Apneu Vereniging en adviseurs van het CBO.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, evenals met een spreiding al dan niet in academische en niet-academische ziekenhuizen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroep

  • Dr. A. Kropveld, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Prof. dr. A.G. Becking, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Dr. G.J.F. Brekelmans, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie
  • Drs. R.P.G.M. (Rob) Bijlmer, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (tot mei 2010)
  • Dr. R.J.H. Ensink, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Drs. J. Goorhuis, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Dr. K.F.M. Joosten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. J.P. Koopman, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • R. Lammers, CBO (tot 18 november 2010)
  • Drs. P.H.J.M. van Mechelen, Apneu Vereniging
  • Drs. J.H.A.M. Megens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. H.J. Remmelink, Vereniging van Orthodontisten
  • Dr. C.J.I. Raats, CBO (tot maart 2010)
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO
  • Dr. D. Sent, CBO
  • Dr. D. van Waardenburg, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Drs. W de Weerd, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)

  

Adviseurs

  • Drs. D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht
  • Dr. E.C.S.M. van Woerkens, anesthesioloog, Diakonessenhuis Utrecht
  • Drs. G.G. van Iperen, kindercardioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is hieronder weergegeven.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘OSAS bij kinderen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Anders

Joosten, K.F.M.

Geen

 

 

Koopman, J.P.

Geen

 

 

Ensink, dr. R.J.H.

Geen

 

 

Bijlmer, R.P.G.M.

Geen

 

 

Kropveld, A.

Geen

 

 

Remmelink, H.J.

Geen

 

 

Megens, J.H.A.M.

Eusa Pharma

Hospira

Grunenthal

 

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

Becking, A.G.

Diversen

Marin Duitsland

Leitsinger/Strijker

Congres/andere reis

Cursus

Cursus

 

Brekelmans, G.J.F.

Boehringer

UCB

Congres/andere reis

Congres/andere reis

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse hebben de Apneu Vereniging en de Stichting Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. In een telefonische interviewronde werden knelpunten bij individuele patiënten geïnventariseerd (zie hieronder). De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de ApneuVereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis. Tot slot is in de eindfase in samenwerking met de betrokken patiëntenverenigingen een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld.

 

Telefonische interviews met ouders van kinderen met obstructieveslaapapneusyndroom

  • Periode interviews: 26 oktober 2009 – 13 april 2010
  • Aantal interviews: 5 ouders (3 moeders, 2 vaders)
  • Kinderen: 2 meisjes, 3 jongens
  • Leeftijd kinderen: spreiding 2 – 13 jaar
  • Leeftijd waarop klachten begonnen zijn: spreiding 0 – 10 jaar

 

Algemeen

Hoe oud is uw kind? Jongen/meisje?

Wanneer zijn de klachten begonnen? Om welke klachten ging het? Heeft u een apneu (ademstilstand) waargenomen?

Vier van de 5 geïnterviewde ouders hebben een of meerdere apneu’s waargenomen. Eén kind snurkte tijdens de slaap, maar bij hem heeft de ouder nooit een apneu waargenomen.

  • Een kind met het syndroom van Albright, epilepsie, sliep altijd op de rug en snurkte. Het begon met hoofdpijnklachten en vermoeidheid. Te lage zuurstofsaturatie is opgemerkt tijdens ziekenhuisopname voor te hoge druk op/in het hoofd [sic] en blauw zien, waarvoor hij een drain heeft gekregen. Geen apneu waargenomen.
  • Een kind met acuut coronair syndroom [RL: weet niet zeker of dit zo gezegd is], vanaf 6 maanden ’s nachts apneus, minder eten en afvallen, met spoed opgenomen op IC.
  • Een kind met verkoudheid die steeds erger werd, snurken, ’s nachts apneus.
  • Een kind van wie de vader OSAS heeft en CPAP gebruikt. Kind heeft dezelfde bouw als vader (o.a. positionering van de onderkaak), onverklaarbaar ondergewicht, onrustig en slecht slapen, luidruchtige ademhaling tijdens slaap en apneus.
  • Een kind 10 dagen na geboorte RS-virus, daarna lang verkouden geweest met hoesten en ademhalingsproblemen, apneus, veel ziekenhuisopnames.

 

 

Consultatiebureau / Huisarts

Heeft u de klachten van uw kind besproken op het consultatiebureau? Wat waren uw ervaringen? Heeft u (schriftelijke) informatie van het consultatiebureau ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Bij 3 kinderen zijn de klachten niet ter sprake gekomen op het consultatiebureau. Bijvoorbeeld omdat de ouders al naar de huisarts waren gegaan of omdat het kind al was doorverwezen naar een specialist.

De ouders van 2 kinderen hebben de klachten besproken op het consultatiebureau. Bij het ene kind is wat uitleg gegeven. Bij het andere kind werd gezegd dat hij er overheen zou groeien en is geadviseerd om naar de KNO-arts te gaan.

‘We hebben het als gezin erg zwaar gehad. Het was echt overleven. Maar we hebben met het consultatiebureau alleen een intakegesprek gehad, geen hulp. We hadden eigenlijk wel hulp nodig in het eerste jaar, maar deze is er uiteindelijk niet geweest.’

 

Bent u met de klachten naar de huisarts gegaan? Wat zijn uw ervaringen bij de huisarts? 

De ouders van 3 kinderen zijn eerst naar de huisarts gegaan met de klachten.

Twee kinderen zijn niet bij de huisarts geweest met de klachten.

 

Was de huisarts alert op het verschijnsel OSAS? Heeft de huisarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De huisarts dacht niet direct aan OSAS.

Bij een van de 3 die met klachten bij de huisarts kwamen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

Welke behandelingen stelde de huisarts voor?  (Opties besproken? Voor- en nadelen besproken? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen?)

Bij een kind dacht de huisarts aan een flinke verkoudheid en schreef een recept voor. Hij zei dat het kind er over heen zou groeien. Daarna is het kind doorverwezen naar de KNO-arts.

Een ander kind kreeg Ventolin voorgeschreven, tegen verkoudheid.

 

Is uw kind doorgestuurd, bijv. naar KNO-arts en/of kinderarts? Heeft de huisarts toegelicht waarom voor desbetreffende zorgverlener is gekozen en met welk doel?

Twee kinderen zijn door de huisarts verwezen naar de KNO-arts, een kind naar de kinderarts.

‘De huisarts wist niet wat er aan de hand was. Pas na een aantal keren aan de bel trekken is het kind doorverwezen naar de kinderarts.’

 

Heeft u schriftelijke informatie van de huisarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders hebben informatie gekregen van de huisarts, maar dat was te weinig.

 

 

KNO-arts en/of kinderarts

Bent u met de klachten bij de KNO-arts en/of kinderarts geweest? Wat zijn uw ervaringen bij de KNO-arts en/of kinderarts?

Twee kinderen kwamen bij de KNO-arts.

Drie kinderen kwamen bij de kinderarts (waarvan een kind maal in een 3e lijnscentrum, behandeling door team w.o. kinderarts, neuroloog).

‘Tijdens opnames van ons kind werd er naar ons gevoel alleen maar naar de monitor gekeken en niet naar het kind zelf tijdens het slapen. Het probleem hierbij was dat wanneer we de verpleegkundigen belden dat ons kind er heel naar bij lag tijdens het slapen de verpleegkundigen bijna gepikeerd waren omdat er niets aan de hand was op de monitor. De artsen en verpleegkundigen hebben nooit de moeite genomen en/of tijd gehad om naar ons kind te kijken als ze sliep.’

 

Heeft de KNO-arts en/of kinderarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De ouders van een kind hebben goede uitleg ontvangen over slaapapneu en de behandeling.

Bij twee kinderen wist de arts niet wat er aan de hand was. De ouders van een van deze kinderen hebben later wel goede uitleg ontvangen.

Bij twee andere kinderen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

Welke onderzoeken zijn er bij uw kind uitgevoerd? Wist u wat het doel was van het onderzoek? Is de mogelijke belasting van het onderzoek voor het kind besproken?

Bij twee kinderen is de CO2 spiegel gemeten en bij een kind is zuurstofsaturatie gemeten en PSG’s uitgevoerd. De ouders hebben duidelijke uitleg ontvangen.

Bij een kind zijn veel verschillende onderzoeken uitgevoerd, omdat men eerst dacht aan andere aandoeningen, o.a. genetisch onderzoek. Doel en belasting wel besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen onderzoeken uitgevoerd.

 

Heeft de KNO-arts en/of kinderarts verteld welke opties er waren voor behandeling? En welke voor- en nadelen deze hebben? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen op welke manier uw kind behandeld zou worden?

Geen sprake van opties.

Bij twee kinderen was het voorstel meteen om de amandelen te knippen. Alternatieven zijn niet besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen verschillende opties besproken, omdat niet duidelijk was wat er aan de hand was. Maar het onderzoek en de behandeling zijn wel steeds doorgesproken en ook de voor- en nadelen. ‘We konden als ouders wel meebeslissen, maar dat ging vooral over de onderzoeken en niet over de behandeling.’

 

 

Behandeling

  • Als behandeld is met tonsillectomie of kaak-osteotomie: Wist u voorafgaand aan de ingreep precies wat er ging gebeuren tijdens de operatie?
  • soort ingreep
  • doel ingreep
  • duur ingreep
  • risico’s
  • postoperatieve klachten zoals pijn

 

Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Twee kinderen zijn behandeld met een tonsillectomie. De ouders hebben voldoende informatie hierover ontvangen, zowel schriftelijk als mondeling. Bij een van de kinderen was er een informatie ochtend in het ziekenhuis, waar o.a. een film getoond werd.

Een kind heeft eerst een tracheacanule gekregen, later is een kaakosteotomie uitgevoerd (distractie van de onderkaak). Ja voldoende info.

Een kind heeft een spoed operatie gehad. Het was niet duidelijk wat er zou gaan gebeuren, de artsen wisten het zelf ook nog niet. Tijdens de operatie neusamandelen (sic) weggehaald.

 

Heeft u voldoende informatie ontvangen over de anesthesie (soort anesthesie, premedicatie, gang van zaken voor tijdens en na operatie, aanwezigheid ouder bij inleiding en ontwaken, etc.)? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen over de anesthesie?

Drie ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen over de anesthesie, zowel schriftelijk als mondeling.

Nee geen info ontvangen, want het was een spoed operatie.

 

Als behandeld is met CPAP of mandibulair repositie apparaat: Wist u voorafgaand aan de behandeling precies wat de behandeling inhield? Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Een kind wordt behandeld met CPAP. De ouders hebben hierover voldoende informatie gekregen.

Geen van de kinderen is behandeld met mandibulair repositie apparaat.

 

Vindt er periodieke controle plaats? Wat houdt de periodieke controle in?

Twee kinderen hebben alleen een nacontrole gehad na de tonsillectomie. De klachten zijn over, dus periodieke controle is niet nodig.

Drie kinderen komen regelmatig op controle. Een kind komt elke 6 maanden op controle bij de kinderarts, kaakchirurg en KNO-arts). Soms worden foto’s gemaakt om de groei van de onder- en bovenkaak in de gaten te houden. Bij een ander kind wordt bloed geprikt voor de CO2 waarde. Op basis daarvan wordt het CPAP-apparaat ingesteld. Er wordt geen PSG gedaan. Bij een ander kind wordt binnenkort een tonsillectomie gedaan.

 

Heeft u schriftelijke informatie van de KNO-arts of kinderarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen, zowel mondeling als schriftelijk.

Een ouder heeft geen informatie ontvangen, maar zegt daar ook geen behoefte aan te hebben. Als hij iets wil weten, gaat hij er zelf naar op zoek via internet.

Een ouder zegt dat ze alleen rond opnames schriftelijk info ontvangen hebben. Ze hebben geen schriftelijke info ontvangen over OSAS.

Een ouder heeft wel wat schriftelijke informatie ontvangen over OSAS, maar dit ging niet over kinderen. Ze had graag schriftelijke informatie ontvangen over OSAS bij kinderen en ook graag ervaringen van andere ouders gehoord.

 

 

Algemeen

Wie heeft uiteindelijk de diagnose OSAS gesteld? Hoe lang heeft het geduurd voordat de diagnose slaapapneu is gesteld na het begin van de klachten?

Bij 2 kinderen is de diagnose OSAS gesteld, door de kinderarts resp. het team in het 3e lijns centrum. Dit was 14 maanden resp. 2,5 jaar na het begin van de klachten. De diagnose OSAS is bij de 3 andere kinderen niet ter sprake gekomen.

 

Hoe vond u de informatieoverdracht / communicatie tussen de verschillende zorgverleners? Waren de zorgverleners op de hoogte van de situatie van uw kind of moest u vaak uw verhaal opnieuw vertellen? Heeft u tegenstrijdige adviezen gekregen?

Twee ouders hebben een goede communicatie met de verschillende zorgverleners in het ziekenhuis ervaren en tussen de zorgverleners onderling. Ook vond een ouder dat de communicatie tussen de 2 ziekenhuizen waar ze mee te maken hadden goed was. Terwijl een andere ouder meldt dat ze te maken hadden met veel verschillende zorgverleners en dat de communicatie tussen de zorgverleners niet goed was.

Een ouder noemt dat de kinderarts de huisarts en het consultatiebureau goed heeft geïnformeerd, terwijl een andere ouder vertelt dat er geen communicatie was tussen kinderarts en huisarts.

Een ouder heeft weinig contact gehad met de huisarts over zijn kind en heeft dat gemist.

Een ouder vertelt dat hun kind was opgenomen in een 3e lijns centrum, waar de nachtdienst niet op de hoogte was van de behandeling en niet wist hoe de zuurstof werkte.

 ‘Ik moet steeds weer zelf vertellen wat er aan de hand is met mijn zoon. Hij heeft te maken met heel veel verschillende zorgverleners. Ik heb er voor gezorgd dat ik goed op de hoogte ben, zodat ik zelf als spil van de communicatie kan fungeren.’

‘Ons gevoel is dat doordat de eerste specialist een verkeerde weg was ingeslagen, de andere specialisten steeds bevooroordeeld waren en niet meer blanco keken naar ons kind.’

 

Is er verder nog iets dat u kwijt wilt?

 ‘Het enige is dat ik geen alternatieven heb gehoord voor de behandeling [IR tonsillectomie] en ook nu niet weet wat het vervolg is.’

‘Ik ben echt 100% tevreden met de zorg en het resultaat. Ook heel tevreden over het crisisteam en de hele organisatie er omheen. Er was zelfs een maatschappelijk medewerker in het ziekenhuis die voor speelgoed zorgde. Alles was prima.’

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website, de betrokken beroepsverenigingen en de patiëntenverenigingen geplaatst.

Werkwijze

De richtlijn is ontwikkeld met behulp van de webapplicatie Diliguide. Diliguide staat voor Digital Living Guidelines. Diliguide ondersteunt werkgroepen bij het ontwikkelen en reviseren van richtlijnen, patiëntenversies van richtlijnen en publiceren. Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, enkele werkgroepleden en adviseurs van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De bedoeling van deze en andere richtlijnen is niet om een compleet boek over het betreffende onderwerp te schrijven, wel om dieper in te gaan op specifieke vraagstellingen. Tijdens de eerste vergaderingen werden relevante uitgangsvragen geformuleerd betreffende de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, antwoorden op de geformuleerde uitgangsvragen, die met behulp van Diliguide werden becommentarieerd en aangepast. Vervolgens werden de teksten tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is tijdens acht vergaderingen bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. De conceptrichtlijn werd vervolgens op 24 februari 2012 voor commentaar naar de participerende beroepsverenigingen gestuurd. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 25 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1994 tot en met de datum van de zoekactie (tussen januari en juni 2010). Voor de patiëntenpopulatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term 'Sleep Apnea, Obstructive' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'osas', 'apnea' of 'apnoea' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag onder zoekverantwoording weergegeven.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkend patiëntcontrole onderzoek of niet-vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling' (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Uitgangsvragen

Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van osas bij kinderen in kaart te brengen werd bij de doelgroep een enquête gehouden om de knelpunten in de dagelijkse praktijk te inventariseren. Hierbij was ook een lijst met mogelijke uitgangsvragen opgenomen met de vraag deze te prioriteren. Op basis van deze knelpuntenanalyse werd een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' in de ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.