Chirurgische complicaties kinderen met OSAS

Laatst beoordeeld: 01-05-2013

Uitgangsvraag

Wat zijn de peri- en postoperatieve chirurgische complicaties bij kinderen met OSAS?

Aanbeveling

Bij de tonsillectomie worden geen grote verschillen in uitkomst gevonden tussen de verschillende operatietechnieken. Een specifieke techniek kan derhalve niet worden aanbevolen.

Overwegingen

De overwegingen die hier besproken worden betreffen de minor en major complicaties van de chirurgische behandeling. In Nederland ondergaan de meeste kinderen in dagbehandeling een adenotonsillectomie. Het advies van de in 2005 opgestelde ZATT (ziekte van adenoid en tonsillen) richtlijn is dat deze ingreep in dagbehandeling veilig is. In dit advies werd  rekening gehouden met een nabloedingsrisico in 2-4%  van de kinderen, die met name optreedt in de eerste drie uren na de ingreep. Na een observatieduur van 8 uur is de nabloedingskans zeer klein. Wel zijn er soms additionele redenen om een adenotonsillectomie niet in dagbehandeling te verrichten. Te denken valt hierbij aan: een belaste pre-operatieve status, een additionele ingreep, grote reisafstand danwel een voorkeur van de ouders voor opname, een zwak sociaal netwerk.

 

De ZATT richtlijn doet geen strikte uitspraak over het al dan niet verrichten van een adenotonsillectomie in dagbehandeling bij kinderen die worden verdacht van een obstructief slaap apneu syndroom. Wel is het zo dat er in deze ZATT richtlijn studies zaten waarin een substantieel aantal van de kinderen voldeed aan de OSAS criteria.

Uit onderzoek blijkt dat in 8% van de kinderen die een adenotonsillectomie ondergaan er sprake is van comorbiditeit. Waarschijnlijk zal dit percentage voor kinderen met een verdenking op OSAS bij kinderen hoger zijn. In de regel volgt in de Nederlandse situatie  verwijzing naar het pre-operatieve speekuur van de anesthesist. Daarnaast wordt van de verwijzer verwacht dat hij/zij op de hoogte is van ziektebeelden die gepaard kunnen gaan met een hoger risico op een OSAS (zie tabel 6.2.1).

De comorbiditeit en derhalve de ASA klasse, zijn een sterk bepalende factor voor het optreden van postoperatieve respiratoire complicaties. Tevens speelt naast een leeftijd (< 2 jaar) ook het tijdstip van de operatie op de dag een rol. Een specifieke leeftijdsgrens betreffende welke kinderen in dagbehandeling geopereerd kunnen worden is moeilijk te geven. 

Er werden weinig gegevens gevonden in de literatuur betreffende chirurgische complicaties in de behandeling van een OSAS bij kinderen. Veel behandelingen zijn incidenteel en derhalve zijn gerapporteerde complicaties zeldzaam en betreft het vaak casuïstiek.

Andere complicaties die optreden bij een adenotonsillectomie die het meest frequent tot heropname kunnen leidden en waar de KNO arts zich van dient te vergewissen zijn een slechte intake na de ingreep, postoperatieve pijn, koorts en direct postoperatieve desaturaties.

In een in 2007 gepubliceerde (niet evidence based) richtlijn van de Oostenrijkse KNO vereniging, opgesteld wegens het overlijden van 6 kinderen aansluitend aan een adenotonsillectomie, werden geen aanwijzingen gevonden dat het hier om kinderen handelde met een vooraf bewezen OSAS. De genoemde Oostenrijkse case studies zijn niet naar voren gekomen in onze zoekstrategie. Uit de literatuur blijkt dat er geen verschil is in postoperatieve complicaties (zoals nabloedingen) tussen de tonsillotomie en de tonsillectomie. Dit werd in de Oostenrijkse richtlijn wel geopperd. Een op evidence gebaseerde onderbouwing in de Oostenrijkse richtlijn ontbreekt derhalve.  

In de Nederlandse situatie wordt een adenotonsillectomie meestal verricht boven de leeftijd van 2 jaar. Een reden hiervoor is ondermeer dat er onder deze leeftijd een groter risico is op postoperatieve complicaties. Er zijn ook auteurs die menen dat er onder de leeftijd van drie jaar een grotere kans bestaat op het ontstaan van respiratoire complicaties. Zij adviseren derhalve in dat geval een nachtelijke opname.

Voor kinderen met een bewezen OSAS heeft dit zijn weerslag gekregen in de richtlijnen  opgesteld door Amerikaanse Associatie van kinderartsen en het consensus verslag van de Royal College of Surgeons. Beide richtlijnen geven aan dat er geen evidence werd gevonden en dat uitspraken met name zijn gebaseerd op expert opinions.

Inleiding

Bij een anamnestische verdenking op OSAS bij een kind volgt in de Nederlandse situatie meestal een (adeno)tonsillectomie. In 60-70% van alle kinderen, zonder comorbiditeit, worden hierbij zonder voorafgaande diagnostiek de klachten adequaat behandeld. Zowel de keel-neus-oorarts als anesthesist  zijn, in Nederland, verantwoordelijk voor de pre-, peri- en postoperatieve zorg. De keel-neus-oorarts maakt in zijn spreekkamer bij het kind dat hij/zij verdenkt van een OSAS een risico inschatting en geeft dit zo nodig aan in de verwijzing naar de anaesthesist op het pre-operatieve spreekuur.  

In deze module zullen vier voor de algemene praktijk belangrijke vragen worden behandeld:

  1. Geeft adenotonsillectomie in het geval van verdenking op OSAS bij kinderen (of middels polysomnografie bewezen) meer chirurgische complicaties?
  2. Moet er door de keel-neus-oorarts specifiek onderzoek bij voor OSAS verdachte kinderen worden aangevraagd, die een adenotonsillectomie ondergaan?
  3. Zijn er pre-operatief te bepalen chirurgische risico groepen? Is in bepaalde groepen een adenotonsillectomie moeilijker?
  4. Is een adenotonsillectomie een veilige procedure in de huidige setting in Nederland (dagbehandeling) of dient deze ingreep in een specifieke voor te bepalen setting te worden verricht bij bepaalde risicogroepen? Deze vraag word separaat besproken in de module ‘Dagbehandeling versus klinische opname’.

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de intra-capsulaire coblatie tonsillectomie bij kinderen met OSAS minder postoperatieve pijn geeft op de 5e en 6e postoperatieve dag. Er zijn aanwijzingen dat er geen significant verschil is betreffende nabloeding, misselijkheid en onverwachte opnamen.

 

C          Chang 2004, 2008, Koltai 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat er geen significante verschillen bestaan tussen het type ingreep (tonsillotomie/tonsillectomie) en de uiteindelijke effectiviteit van de OSAS behandeling en de direct optredende postoperatieve pijn.

 

C         Chimona 2008

 


Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het aantal nabloedingen bij gezonde kinderen met OSAS niet significant hoger is. Wel zijn er aanwijzingen dat het aantal postoperatieve respiratoire complicaties hoger ligt.

 

C         Ahmad 2010, Holzmann 2000

            

Samenvatting literatuur

In deze module wordt vanuit de zorg van de keel-neus-oorarts gekeken naar de mogelijke operatieve complicaties rondom de behandeling van kinderen met OSAS bij wie een adenotonsillectomie wordt verricht.

Er werden diverse studies gevonden die de peri- en postoperatieve complicaties onderzocht en van een adenotonsillectomie bij kinderen. De patiënten aantallen van deze studies zijn echter in het algemeen klein en de studies maken geen duidelijk onderscheid tussen een verdenking op OSAS en een polysomnografisch bewezen OSAS. Randomized controlled studies werden niet gevonden.

Studies met aantallen kleiner dan 10 patiënten werden uit deze samenvatting van de literatuur studie geëxcludeerd. De case reports die rapporteren over incidentie van complicaties werden in deze module ook buiten beschouwing gelaten.

 

Geeft een adenotonsillectomie bij verdenking op OSAS bij kinderen of polysomnografisch bewezen OSAS meer chirurgische complicaties?

De meest frequente chirurgische complicatie na een adenotonsillectomie is de nabloeding. De ZATT richtlijn vermeldt dat de kans op een nabloeding bij kinderen met of zonder een bewezen OSAS 1-4% is. In de literatuursearch werden geen artikelen gevonden die vermelden dat de nabloedingskans bij een kind met OSAS hoger is.

In de literatuur search werden 4 studies (Chang 2004, Chang 2008, Koltai 2003, Chimona 2008) gevonden die het effect onderzochten van de chirurgische techniek (traditionele subcapsulaire electrocoagulatie tonsillectomie, intracapsulaire of subcapsulaire coblatie, tonsillectomie, thermal welding tonsillectomie) op de het optreden van chirurgische complicaties bij kinderen met OSAS (al dan niet middels PSG bewezen).  

In twee studies keek Chang naar zowel de techniek (coblatie versus conventionele electrocoagulatie; prospectief gerandomiseerd, n=101, 2004) als middels een dubbelblind gerandomiseerde studie naar het verschil tussen een intracapsulaire en subcapsulaire tonsillectomie met behulp van coblatie techniek bij kinderen met OSAS en slaap gerelateerde stoornissen (n=69, 2008). In beide studies werd gekeken naar  postoperatieve parameters als pijn, dehydratie, misselijkheid en braken alsmede ook heropnamen en postoperatieve complicaties zoals nabloedingen. Het enige significante verschil werd gevonden bij het optreden van postoperatieve pijn. Deze was op de 1e en 2e dag onafhankelijk van de ingreep, maar bij de intracapsulaire tonsillectomie en bij de coblatie tonsillectomie minder op de 5e en 6e dag. Gecorreleerd voor leeftijd bleek dat de kinderen ouder dan 9 jaar significant minder pijnklachten hadden na een coblatie adenotonsillectomie.    

Koltai  (2003) keek naar het verschil op OSAS parameters tussen de tonsillotomie (partiële tonsillectomie) en de conventionele tonsillectomie in een retrospectieve case studie in 350 kinderen met anamnestisch obstructie klachten en tevens slaap gerelateerde klachten  (restless legs, bedplassen, slaperigheid overdag en nachtelijke onrust).  De ouders hadden vervolgens de keuze voor het type ingreep; de groep die een tonsillotomie onderging bestond uit 243 kinderen. Tussen de groepen was er geen significant verschil tussen de direct optredende postoperatieve complicaties zoals kans op nabloeding en opname wegens dehydratie. Er was ook geen verschil in de effectiviteit van de behandeling van de obstructieve slaap gerelateerde klachten. Het afnemen van de postoperatieve pijn en herstel naar de algehele dagelijkse activiteiten verbeterde wel significant sneller in de tonsillotomie geopereerde groep.  

In een studie van Chimona (2008) werden drie chirurgische technieken in 90 patiënten met elkaar vergeleken. Bij 68 van de 90 patiënten was er sprake van een verdenking op OSAS. Alhoewel de auteurs uiteindelijk de resultaten niet uitsplitsten voor OSAS patiënten, was er alleen voor de postoperatieve pijn een significant verschil (p< 0,001)) ten nadele van de cold knife tonsillectomie. Wat betreft de directe postoperatieve complicaties werd geen significantie gevonden. 

Er werden twee studies gevonden bij kinderen met bewezen OSAS die de aanwezigheid van postoperatieve complicaties onderzochten (Slovik 2003, Werle 2003). In de studie van Slovik (2003) ondergingen 35 kinderen met comorbiditeit een adenotonsillectomie; alle kinderen werden 1 nacht postoperatief bewaakt. Postoperatieve complicaties traden in 20% van de kinderen op waarvan 70% op de leeftijd onder 1 jaar. In 2 kinderen trad een nabloeding op (5,7%); drie kinderen moesten worden heropgenomen wegens dehydratie. Bij 2 kinderen waren er postoperatieve respiratoire complicaties.

Werle (2003) keek eveneens naar een groep van 82 kinderen onder de leeftijd van 2 jaar met comorbiditeit (50%) die een adenotonsillectomie ondergingen. In 54% van de kinderen was de indicatie OSAS in 12% van de kinderen een combinatie van OSAS en recidiverende tonsillitiden. De opname duur varieerde tussen de 4 uur en 16 dagen. Echter een grote groep kinderen was hierbij al opgenomen wegens comorbiditeit.

Het totale nabloedingspercentage was 4% en was in deze studie alleen aanwezig in kinderen die preoperatief OSAS hadden.

Bij 7% van alle kinderen was er additioneel aansluitend aan de adenotonsillectomie een luchtwegbehandeling nodig. Twee kinderen ontwikkelden een pneumonie.

 

Moet er door de keel-neus-oorarts specifiek pre-operatief onderzoek worden aangevraagd bij een adenotonsillectomie bij voor OSAS verdachte kinderen?

De adviezen betreffende het pre-operatief onderzoek dat dient te worden verricht bij een adenotonsillectomie is weergegeven in de reeds eerder genoemde ZATT richtlijn. Hierin staat dat er bij de indicatiestelling voor een adenotonsillectomie bij kinderen zonder comorbiditeit, die eventueel van OSAS worden verdacht, geen verder laboratorium onderzoek in de zin van een pre/operatief Hb of kruisserum hoeft te worden bepaald. Indien er sprake is van comorbiditeit dient de diagnostiek op indicatie uitgebreid te worden.

 

Zijn er pre-operatief  te bepalen chirurgische risicogroepen? Of is in bepaalde groepen de chirurgische ingreep adenotonsillectomie moeilijker?

In de literatuur werd geen evidence gevonden dat de adenotonsillectomie puur als ingreep moeilijker is bij bewezen OSAS of bij verdenking op OSAS. Wel dient de KNO-arts op de hoogte te zijn van patiëntengroepen waarin de peri- en postoperatieve morbiditeit aansluitend aan een adenotonsillectomie hoger zal zijn (zie tabel 6.2.1).   

 

Tabel 6.2.1: aandoeningen met een hogere incidentie van OSAS

Achondroplasie

Apert syndroom

Beckwith Wiedemann

CVA

Choanaal atresie

Schizis

Crouzon syndroom

Down syndroom

Hypothyreoidie

Mucopolysaccharidosen

Obesitas

Pierre Robin syndroom

Prader Willi syndroom

Sickle cell anemie

Treacher Colins syndroom

 

Is een adenotonsillectomie een veilige procedure in de huidige setting (dagbehandeling) of dient deze ingreep in een specifieke voor te bepalen setting te worden verricht?

In de huidige search die werd verricht werd geen literatuur gevonden die duidelijke, op evidence gebaseerde, uitspraken kan doen over de uiteindelijke veiligheid van de adenotonsillectomie in dagbehandeling bij kinderen met een al dan niet bewezen OSAS.

Er werden meerdere studies gevonden die een uitspraak doen over risicofactoren die met name de postoperatieve morbiditeit verhogen en daarmee indirect een reden zijn tot verlengde duur van opname. Deze studies worden besproken in de module ‘Dagbehandeling versus klinische opname’.

Zoeken en selecteren

De literatuursearch had als trefwoorden: adenotonsillectomy, surgical, pediatric, complications and OSAS. Betreffende de overige ingrepen die bij OSAS bij OSAS bij kinderen kunnen worden verricht zoals tracheotomie, uvulo-palato-pharyngoplastiek (UPPP), craniofaciale chirurgie middels osteotomieën en tongbasis chirurgie werden geen studies van goede kwaliteit  gevonden.

Referenties

  1. Bhattacharyya N. Evaluation of post-tonsillectomy bleeding in the adult population. Ear, Nose, & Throat Journal 2001; 80(8): 544-549.
  2. Chang KW. Intracapsular versus subcapsular coblation tonsillectomy. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2008; 138(2): 153-157.
  3. Chang KW. Randomized controlled trial of Coblation versus electrocautery tonsillectomy. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2005; 132(2): 273-280.
  4. Chimona T, Proimos E, Mamoulakis C, Tzanakakis M, Skoulakis CE, Papadakis CE. Multiparametric comparison of cold knife tonsillectomy, radiofrequency excision and thermal welding tonsillectomy in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2008; 72(9): 1431-1436.
  5. de la Chaux R, Klemens C, Patscheider M, Reichel O, Dreher A. Tonsillotomy in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome in children: polysomnographic results. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2008; 72(9): 1411-1417.
  6. Koltai PJ, Solares CA, Koempel JA, Hirose K, Abelson TI, Krakovitz PR et al. Intracapsular tonsillar reduction (partial tonsillectomy): reviving a historical procedure for obstructive sleep disordered breathing in children. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2003; 129(5): 532-538.
  7. Osterreichischen Gellsellschaft fur Hals-Nasen-Ohren Heilkunde, kopf und halschirurgie und Kinder und Jugendheilkunde. Gemeinsame empfehlung zur Entfernung der Gaumenmandeln. 9 nov 2007.
  8. Truy E, Merad F, Robin P, Fantino B, Morgon A. Failures in outpatient tonsillectomy policy in children: a retrospective study in 311 children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1994; 29(1): 33-42.
  9. Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn (2007) Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied .

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2013

Laatst geautoriseerd : 01-05-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het CBO en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Mandaterende Verenigingen / Instanties:

  • Apneu Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Vereniging van Orthodontisten

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met OSAS. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening, diagnostiek, verwijzing, indicatiestelling, behandeling en nazorg van kinderen met OSAS.

Specifieke doelen zijn:

  • Het voorkomen van gezondheidsschade bij de patiënt door inadequate diagnostiek of behandeling.
  • Het bieden van ondersteuning aan zorgverleners bij het realiseren van een uniform beleid.
  • Het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten screening en diagnostiek, over het moment van verwijzen door huisartsen, over het tijdstip en de wijze waarop (operatief) behandeld moet worden, over de rol van non-invasieve behandelingen en over de rol van co-morbiditeit.
  • Het maken van afspraken over taken en verantwoordelijkheden tussen de verschillende disciplines.
  • Het geven van adviezen over de wijze van follow-up.

De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan (ouders van) patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en (ouders van) patiënten en tussen behandelaars onderling.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS: huisartsen, artsen jeugdgezondheidszorg, KNO-artsen, kinderartsen, neurologen, longartsen, kaakchirurgen, tandartsen, orthodontisten en anesthesiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de belangrijkste bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS betrokken medische disciplines, de Apneu Vereniging en adviseurs van het CBO.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, evenals met een spreiding al dan niet in academische en niet-academische ziekenhuizen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroep

  • Dr. A. Kropveld, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Prof. dr. A.G. Becking, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Dr. G.J.F. Brekelmans, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie
  • Drs. R.P.G.M. (Rob) Bijlmer, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (tot mei 2010)
  • Dr. R.J.H. Ensink, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Drs. J. Goorhuis, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Dr. K.F.M. Joosten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. J.P. Koopman, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • R. Lammers, CBO (tot 18 november 2010)
  • Drs. P.H.J.M. van Mechelen, Apneu Vereniging
  • Drs. J.H.A.M. Megens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. H.J. Remmelink, Vereniging van Orthodontisten
  • Dr. C.J.I. Raats, CBO (tot maart 2010)
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO
  • Dr. D. Sent, CBO
  • Dr. D. van Waardenburg, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Drs. W de Weerd, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)

  

Adviseurs

  • Drs. D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht
  • Dr. E.C.S.M. van Woerkens, anesthesioloog, Diakonessenhuis Utrecht
  • Drs. G.G. van Iperen, kindercardioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is hieronder weergegeven.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘OSAS bij kinderen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Anders

Joosten, K.F.M.

Geen

 

 

Koopman, J.P.

Geen

 

 

Ensink, dr. R.J.H.

Geen

 

 

Bijlmer, R.P.G.M.

Geen

 

 

Kropveld, A.

Geen

 

 

Remmelink, H.J.

Geen

 

 

Megens, J.H.A.M.

Eusa Pharma

Hospira

Grunenthal

 

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

Becking, A.G.

Diversen

Marin Duitsland

Leitsinger/Strijker

Congres/andere reis

Cursus

Cursus

 

Brekelmans, G.J.F.

Boehringer

UCB

Congres/andere reis

Congres/andere reis

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse hebben de Apneu Vereniging en de Stichting Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. In een telefonische interviewronde werden knelpunten bij individuele patiënten geïnventariseerd (zie hieronder). De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de ApneuVereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis. Tot slot is in de eindfase in samenwerking met de betrokken patiëntenverenigingen een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld.

 

Telefonische interviews met ouders van kinderen met obstructieveslaapapneusyndroom

  • Periode interviews: 26 oktober 2009 – 13 april 2010
  • Aantal interviews: 5 ouders (3 moeders, 2 vaders)
  • Kinderen: 2 meisjes, 3 jongens
  • Leeftijd kinderen: spreiding 2 – 13 jaar
  • Leeftijd waarop klachten begonnen zijn: spreiding 0 – 10 jaar

 

Algemeen

Hoe oud is uw kind? Jongen/meisje?

Wanneer zijn de klachten begonnen? Om welke klachten ging het? Heeft u een apneu (ademstilstand) waargenomen?

Vier van de 5 geïnterviewde ouders hebben een of meerdere apneu’s waargenomen. Eén kind snurkte tijdens de slaap, maar bij hem heeft de ouder nooit een apneu waargenomen.

  • Een kind met het syndroom van Albright, epilepsie, sliep altijd op de rug en snurkte. Het begon met hoofdpijnklachten en vermoeidheid. Te lage zuurstofsaturatie is opgemerkt tijdens ziekenhuisopname voor te hoge druk op/in het hoofd [sic] en blauw zien, waarvoor hij een drain heeft gekregen. Geen apneu waargenomen.
  • Een kind met acuut coronair syndroom [RL: weet niet zeker of dit zo gezegd is], vanaf 6 maanden ’s nachts apneus, minder eten en afvallen, met spoed opgenomen op IC.
  • Een kind met verkoudheid die steeds erger werd, snurken, ’s nachts apneus.
  • Een kind van wie de vader OSAS heeft en CPAP gebruikt. Kind heeft dezelfde bouw als vader (o.a. positionering van de onderkaak), onverklaarbaar ondergewicht, onrustig en slecht slapen, luidruchtige ademhaling tijdens slaap en apneus.
  • Een kind 10 dagen na geboorte RS-virus, daarna lang verkouden geweest met hoesten en ademhalingsproblemen, apneus, veel ziekenhuisopnames.

 

 

Consultatiebureau / Huisarts

Heeft u de klachten van uw kind besproken op het consultatiebureau? Wat waren uw ervaringen? Heeft u (schriftelijke) informatie van het consultatiebureau ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Bij 3 kinderen zijn de klachten niet ter sprake gekomen op het consultatiebureau. Bijvoorbeeld omdat de ouders al naar de huisarts waren gegaan of omdat het kind al was doorverwezen naar een specialist.

De ouders van 2 kinderen hebben de klachten besproken op het consultatiebureau. Bij het ene kind is wat uitleg gegeven. Bij het andere kind werd gezegd dat hij er overheen zou groeien en is geadviseerd om naar de KNO-arts te gaan.

‘We hebben het als gezin erg zwaar gehad. Het was echt overleven. Maar we hebben met het consultatiebureau alleen een intakegesprek gehad, geen hulp. We hadden eigenlijk wel hulp nodig in het eerste jaar, maar deze is er uiteindelijk niet geweest.’

 

Bent u met de klachten naar de huisarts gegaan? Wat zijn uw ervaringen bij de huisarts? 

De ouders van 3 kinderen zijn eerst naar de huisarts gegaan met de klachten.

Twee kinderen zijn niet bij de huisarts geweest met de klachten.

 

Was de huisarts alert op het verschijnsel OSAS? Heeft de huisarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De huisarts dacht niet direct aan OSAS.

Bij een van de 3 die met klachten bij de huisarts kwamen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

Welke behandelingen stelde de huisarts voor?  (Opties besproken? Voor- en nadelen besproken? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen?)

Bij een kind dacht de huisarts aan een flinke verkoudheid en schreef een recept voor. Hij zei dat het kind er over heen zou groeien. Daarna is het kind doorverwezen naar de KNO-arts.

Een ander kind kreeg Ventolin voorgeschreven, tegen verkoudheid.

 

Is uw kind doorgestuurd, bijv. naar KNO-arts en/of kinderarts? Heeft de huisarts toegelicht waarom voor desbetreffende zorgverlener is gekozen en met welk doel?

Twee kinderen zijn door de huisarts verwezen naar de KNO-arts, een kind naar de kinderarts.

‘De huisarts wist niet wat er aan de hand was. Pas na een aantal keren aan de bel trekken is het kind doorverwezen naar de kinderarts.’

 

Heeft u schriftelijke informatie van de huisarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders hebben informatie gekregen van de huisarts, maar dat was te weinig.

 

 

KNO-arts en/of kinderarts

Bent u met de klachten bij de KNO-arts en/of kinderarts geweest? Wat zijn uw ervaringen bij de KNO-arts en/of kinderarts?

Twee kinderen kwamen bij de KNO-arts.

Drie kinderen kwamen bij de kinderarts (waarvan een kind maal in een 3e lijnscentrum, behandeling door team w.o. kinderarts, neuroloog).

‘Tijdens opnames van ons kind werd er naar ons gevoel alleen maar naar de monitor gekeken en niet naar het kind zelf tijdens het slapen. Het probleem hierbij was dat wanneer we de verpleegkundigen belden dat ons kind er heel naar bij lag tijdens het slapen de verpleegkundigen bijna gepikeerd waren omdat er niets aan de hand was op de monitor. De artsen en verpleegkundigen hebben nooit de moeite genomen en/of tijd gehad om naar ons kind te kijken als ze sliep.’

 

Heeft de KNO-arts en/of kinderarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De ouders van een kind hebben goede uitleg ontvangen over slaapapneu en de behandeling.

Bij twee kinderen wist de arts niet wat er aan de hand was. De ouders van een van deze kinderen hebben later wel goede uitleg ontvangen.

Bij twee andere kinderen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

Welke onderzoeken zijn er bij uw kind uitgevoerd? Wist u wat het doel was van het onderzoek? Is de mogelijke belasting van het onderzoek voor het kind besproken?

Bij twee kinderen is de CO2 spiegel gemeten en bij een kind is zuurstofsaturatie gemeten en PSG’s uitgevoerd. De ouders hebben duidelijke uitleg ontvangen.

Bij een kind zijn veel verschillende onderzoeken uitgevoerd, omdat men eerst dacht aan andere aandoeningen, o.a. genetisch onderzoek. Doel en belasting wel besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen onderzoeken uitgevoerd.

 

Heeft de KNO-arts en/of kinderarts verteld welke opties er waren voor behandeling? En welke voor- en nadelen deze hebben? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen op welke manier uw kind behandeld zou worden?

Geen sprake van opties.

Bij twee kinderen was het voorstel meteen om de amandelen te knippen. Alternatieven zijn niet besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen verschillende opties besproken, omdat niet duidelijk was wat er aan de hand was. Maar het onderzoek en de behandeling zijn wel steeds doorgesproken en ook de voor- en nadelen. ‘We konden als ouders wel meebeslissen, maar dat ging vooral over de onderzoeken en niet over de behandeling.’

 

 

Behandeling

  • Als behandeld is met tonsillectomie of kaak-osteotomie: Wist u voorafgaand aan de ingreep precies wat er ging gebeuren tijdens de operatie?
  • soort ingreep
  • doel ingreep
  • duur ingreep
  • risico’s
  • postoperatieve klachten zoals pijn

 

Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Twee kinderen zijn behandeld met een tonsillectomie. De ouders hebben voldoende informatie hierover ontvangen, zowel schriftelijk als mondeling. Bij een van de kinderen was er een informatie ochtend in het ziekenhuis, waar o.a. een film getoond werd.

Een kind heeft eerst een tracheacanule gekregen, later is een kaakosteotomie uitgevoerd (distractie van de onderkaak). Ja voldoende info.

Een kind heeft een spoed operatie gehad. Het was niet duidelijk wat er zou gaan gebeuren, de artsen wisten het zelf ook nog niet. Tijdens de operatie neusamandelen (sic) weggehaald.

 

Heeft u voldoende informatie ontvangen over de anesthesie (soort anesthesie, premedicatie, gang van zaken voor tijdens en na operatie, aanwezigheid ouder bij inleiding en ontwaken, etc.)? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen over de anesthesie?

Drie ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen over de anesthesie, zowel schriftelijk als mondeling.

Nee geen info ontvangen, want het was een spoed operatie.

 

Als behandeld is met CPAP of mandibulair repositie apparaat: Wist u voorafgaand aan de behandeling precies wat de behandeling inhield? Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Een kind wordt behandeld met CPAP. De ouders hebben hierover voldoende informatie gekregen.

Geen van de kinderen is behandeld met mandibulair repositie apparaat.

 

Vindt er periodieke controle plaats? Wat houdt de periodieke controle in?

Twee kinderen hebben alleen een nacontrole gehad na de tonsillectomie. De klachten zijn over, dus periodieke controle is niet nodig.

Drie kinderen komen regelmatig op controle. Een kind komt elke 6 maanden op controle bij de kinderarts, kaakchirurg en KNO-arts). Soms worden foto’s gemaakt om de groei van de onder- en bovenkaak in de gaten te houden. Bij een ander kind wordt bloed geprikt voor de CO2 waarde. Op basis daarvan wordt het CPAP-apparaat ingesteld. Er wordt geen PSG gedaan. Bij een ander kind wordt binnenkort een tonsillectomie gedaan.

 

Heeft u schriftelijke informatie van de KNO-arts of kinderarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen, zowel mondeling als schriftelijk.

Een ouder heeft geen informatie ontvangen, maar zegt daar ook geen behoefte aan te hebben. Als hij iets wil weten, gaat hij er zelf naar op zoek via internet.

Een ouder zegt dat ze alleen rond opnames schriftelijk info ontvangen hebben. Ze hebben geen schriftelijke info ontvangen over OSAS.

Een ouder heeft wel wat schriftelijke informatie ontvangen over OSAS, maar dit ging niet over kinderen. Ze had graag schriftelijke informatie ontvangen over OSAS bij kinderen en ook graag ervaringen van andere ouders gehoord.

 

 

Algemeen

Wie heeft uiteindelijk de diagnose OSAS gesteld? Hoe lang heeft het geduurd voordat de diagnose slaapapneu is gesteld na het begin van de klachten?

Bij 2 kinderen is de diagnose OSAS gesteld, door de kinderarts resp. het team in het 3e lijns centrum. Dit was 14 maanden resp. 2,5 jaar na het begin van de klachten. De diagnose OSAS is bij de 3 andere kinderen niet ter sprake gekomen.

 

Hoe vond u de informatieoverdracht / communicatie tussen de verschillende zorgverleners? Waren de zorgverleners op de hoogte van de situatie van uw kind of moest u vaak uw verhaal opnieuw vertellen? Heeft u tegenstrijdige adviezen gekregen?

Twee ouders hebben een goede communicatie met de verschillende zorgverleners in het ziekenhuis ervaren en tussen de zorgverleners onderling. Ook vond een ouder dat de communicatie tussen de 2 ziekenhuizen waar ze mee te maken hadden goed was. Terwijl een andere ouder meldt dat ze te maken hadden met veel verschillende zorgverleners en dat de communicatie tussen de zorgverleners niet goed was.

Een ouder noemt dat de kinderarts de huisarts en het consultatiebureau goed heeft geïnformeerd, terwijl een andere ouder vertelt dat er geen communicatie was tussen kinderarts en huisarts.

Een ouder heeft weinig contact gehad met de huisarts over zijn kind en heeft dat gemist.

Een ouder vertelt dat hun kind was opgenomen in een 3e lijns centrum, waar de nachtdienst niet op de hoogte was van de behandeling en niet wist hoe de zuurstof werkte.

 ‘Ik moet steeds weer zelf vertellen wat er aan de hand is met mijn zoon. Hij heeft te maken met heel veel verschillende zorgverleners. Ik heb er voor gezorgd dat ik goed op de hoogte ben, zodat ik zelf als spil van de communicatie kan fungeren.’

‘Ons gevoel is dat doordat de eerste specialist een verkeerde weg was ingeslagen, de andere specialisten steeds bevooroordeeld waren en niet meer blanco keken naar ons kind.’

 

Is er verder nog iets dat u kwijt wilt?

 ‘Het enige is dat ik geen alternatieven heb gehoord voor de behandeling [IR tonsillectomie] en ook nu niet weet wat het vervolg is.’

‘Ik ben echt 100% tevreden met de zorg en het resultaat. Ook heel tevreden over het crisisteam en de hele organisatie er omheen. Er was zelfs een maatschappelijk medewerker in het ziekenhuis die voor speelgoed zorgde. Alles was prima.’

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website, de betrokken beroepsverenigingen en de patiëntenverenigingen geplaatst.

Werkwijze

De richtlijn is ontwikkeld met behulp van de webapplicatie Diliguide. Diliguide staat voor Digital Living Guidelines. Diliguide ondersteunt werkgroepen bij het ontwikkelen en reviseren van richtlijnen, patiëntenversies van richtlijnen en publiceren. Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, enkele werkgroepleden en adviseurs van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De bedoeling van deze en andere richtlijnen is niet om een compleet boek over het betreffende onderwerp te schrijven, wel om dieper in te gaan op specifieke vraagstellingen. Tijdens de eerste vergaderingen werden relevante uitgangsvragen geformuleerd betreffende de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, antwoorden op de geformuleerde uitgangsvragen, die met behulp van Diliguide werden becommentarieerd en aangepast. Vervolgens werden de teksten tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is tijdens acht vergaderingen bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. De conceptrichtlijn werd vervolgens op 24 februari 2012 voor commentaar naar de participerende beroepsverenigingen gestuurd. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 25 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1994 tot en met de datum van de zoekactie (tussen januari en juni 2010). Voor de patiëntenpopulatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term 'Sleep Apnea, Obstructive' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'osas', 'apnea' of 'apnoea' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag onder zoekverantwoording weergegeven.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkend patiëntcontrole onderzoek of niet-vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling' (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Uitgangsvragen

Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van osas bij kinderen in kaart te brengen werd bij de doelgroep een enquête gehouden om de knelpunten in de dagelijkse praktijk te inventariseren. Hierbij was ook een lijst met mogelijke uitgangsvragen opgenomen met de vraag deze te prioriteren. Op basis van deze knelpuntenanalyse werd een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' in de ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.