Terug naar zoekresultaten

OSAS bij kinderen

Volgen
Initiatief: NVKNO Aantal modules: 29
Bijlagen
Download richtlijn

Orthodontie OSAS bij kinderen

Beoordeeld: 01-05-2013

Uitgangsvraag

Bij welke patiënten is orthodontische apparatuur geïndiceerd?

Aanbeveling

Orthodontische behandelingen zijn niet geïndiceerd als primaire behandeling van OSAS bij kinderen.

 

Een MRA (mandibulaire repositie apparaat) kan als secundaire interventie worden overwogen bij de behandeling van OSAS bij kinderen met een Angle Klasse II-malocclusie en een leeftijd van 5 jaar of ouder.

 

RME (‘rapid maxillary expansion') kan als secundaire interventie worden overwogen bij de behandeling van OSAS bij kinderen met een smalle bovenkaak en een leeftijd van 5 jaar of ouder.

 

Er is weinig bewijs dat PEBP’s (‘Pre-Epiglottic Baton Plates') een plaats hebben in de behandeling van baby’s met Robin-sequentie en een apneu index >3. Het verdient aanbeveling om hierover meer wetenschappelijke onderzoeksgegevens te verkrijgen.

 

Het verdient aanbeveling om voorafgaande aan een behandeling van OSAS bij kinderen met een MRA of RME eerst een uitgebreid orthodontisch onderzoek uit te voeren en een behandelingsplan op te stellen.

 

De gebitsontwikkeling, kaakgroei, (neven)effecten van de apparatuur, mondhygiëne en compliantie tijdens een orthodontische behandeling van OSAS bij kinderen dienen met regelmatige intervallen door de orthodontist te worden gecontroleerd en indien nodig moeten apparatuur en behandelingsplan op grond van bevindingen tijdig worden bijgesteld.

 

Het effect van een orthodontische behandeling van OSAS bij kinderen moet door een multidisciplinair team met (poly)somnografie worden gecontroleerd. 

Overwegingen

Op basis van het voorgaande zijn er aanwijzingen dat orthodontische behandelingen van kinderen met orthodontische afwijkingen en OSAS een verbetering van de AHI kan geven. Afgezien van de matige compliantie bij het dragen van MRA's in de trial van Villa (2002) werden er weinig nadelige effecten van orthodontische behandelingen gezien. In de hierboven beschreven studies bij kinderen wordt geen melding gemaakt van gevoelige kaken, gevoelige tanden, droge mond, gevoelig tandvlees, tandenknarsen en uit de mond vallen van de apparatuur tijdens de slaap, bijwerkingen die bij MRA-therapie bij volwassenen wel geconstateerd zijn (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2009). Het aantal studies is echter beperkt, van korte duur en betreft merendeels kleine patiëntenseries. Door deze tekortkomingen lijken orthodontische behandelingen derhalve niet geïndiceerd als primaire therapie voor OSAS bij kinderen.

Er zijn voor de orthodontische behandeling van OSAS bij kinderen drie verschillende behandelingstechnieken beschreven: MRA, RME en PEBP. In de studies hebben orthodontisten deze technieken op grond van de orthodontische diagnose en de te verwachten orthodontische effecten van de apparatuur selectief bij patiëntencategorieën met verschillende orthodontische afwijkingen toegepast. MRA's zijn gebruikt bij kinderen met een Angle Klasse II-malocclusie, een behandeling die in de orthodontie ook bij kinderen zonder OSAS gangbaar is voor de correctie van deze orthodontische afwijking. Kinderen met een smalle bovenkaak werden met RME behandeld, eveneens een gebruikelijke orthodontische therapie bij kinderen met een smalle bovenkaak zonder OSAS. De baby's met Robin-sequentie werden met een PEBP behandeld. Dergelijke orthodontische gehemelteplaatjes met een dorsale extensie behoren tot de behandelingsmodaliteiten om bij baby's met Robin-sequentie de tong naar voren te houden en de luchtweg vrij te houden (Bütow 2009). De multidisciplinaire diagnostiek, behandeling en nazorg ten behoeve van baby's met Robin-sequentie worden door orthodontisten vrijwel altijd in teamverband door werkgroepen voor patiënten met schisis en/of andere craniofaciale afwijkingen uitgevoerd.

De bij kinderen met OSAS gebruikte MRA's zijn dezelfde beugels die door orthodontisten tijdens orthodontische behandelingen met functionele apparatuur worden gebruikt bij kinderen met malocclusies, die geen OSAS hebben. Ook de RME die bij kinderen voor de behandeling van OSAS wordt gebruikt, is dezelfde behandelingstechniek die door orthodontisten bij behandelingen van malocclusies bij kinderen zonder OSAS wordt aangewend. Men dient er derhalve rekening mee te houden dat behandelingen met MRA's en RME ook bij kinderen met OSAS tijdens de groeiperiode aanzienlijke veranderingen van de stand van het gebit en de kaken tot gevolg kunnen hebben. Orthodontische behandelingen met MRA's leiden bij 7 tot 9 jaar oude kinderen gedurende een anderhalf jaar lange behandelingstijd gemiddeld tot een significante afname van de sagittale overbeet van 4,04 mm (Harrison 2007). Tevens treedt er een significante verandering van de sagittale relatie tussen de boven- en onderkaak op. Tot uitdrukking gebracht met de röntgencefalometrische meting van de hoek ANB (punt A, nasion, punt B) bedraagt de verandering gemiddeld -1,35° (Harrison 2007). Bij een orthodontische behandeling met RME worden het bovengebit en de bovenkaak met een snelheid van 0,5 mm per dag verbreed (Harrison 2001). Afhankelijk van de wijze waarop de apparatuur wordt bijgesteld kunnen ook andere orthodontische effecten optreden.

Op grond van de hierboven beschreven te verwachten orthodontische effecten bestaat bij kinderen met OSAS zonder malocclusie, een Angle Klasse I of Klasse III-malocclusie het risico dat een behandeling met een MRA de sagittale overbeet en de sagittale relatie tussen de boven- en onderkaak nadelig beïnvloedt. RME kan bij kinderen met OSAS zonder malocclusie of een relatief brede bovenkaak een nadelig orthodontisch effect op de transversale occlusie hebben. MRA en RME zijn derhalve bij deze specifieke patiëntencategorieën doorgaans gecontra-indiceerd.

Vanwege de veranderingen van de stand van het gebit en de kaken wordt het orthodontische behandelplan bij kinderen met malocclusies zonder OSAS door de ortho-dontist na een uitgebreid onderzoek op basis van een orthodontische diagnose opgesteld. Hierbij wordt naast aspecten als mondhygiëne, conditie van gebitselementen, radices, parodontium en kaakgewrichten ook met de orthodontische afwijkingen, gebitsontwikkeling, kaakgroei, de mogelijkheden, beperkingen en draagtijd van de apparatuur, de timing, behandelduur, frequentie van behandelingen en controles, retentieprocedures, dentofaciale esthetiek en de motivatie, coöperatie en wensen van de patiënt en ouders rekening gehouden. Een uitgebreid orthodontisch onderzoek bij kinderen met malocclusies zonder OSAS omvat naast anamnese en klinisch onderzoek op z'n minst ook beoordeling van gebitsmodellen, orthopantomogram en laterale schedelröntgenfoto. Gezien de orthodontische veranderingen van de stand van gebit en kaken, gebitsontwikkeling en kaakgroei tijdens behandelingen met MRA's en RME is het wenselijk dat ook bij de behandeling van OSAS bij kinderen met een orthodontisch apparaat er van tevoren een behandelplan wordt opgesteld, dat op uitgebreid onderzoek is gefundeerd. Een dergelijke behandeling dient regelmatig te worden gecontroleerd en op grond van gebitsontwikkeling, kaakgroei, orthodontische (neven)effecten, mondhygiëne en compliantie te worden bijgesteld. Afhankelijk van het behandelingsverloop dient de orthodontische apparatuur op de juiste momenten te worden veranderd of vervangen. Daarnaast moet ook het effect van een behandeling van OSAS bij kinderen met een orthodontisch apparaat op basis van klachten, parameters bij (poly)somnografie en risicovermindering op langere termijn van OSAS worden geëvalueerd.

Samenvattend moet een orthodontische therapie van OSAS bij kinderen aan de hand van de orthodontische behandelingsvoortgang en de OSAS-symptomen op deskundige wijze door de orthodontist worden bijgesteld.

Op grond van het bovenstaande kan een orthodontische behandeling van OSAS als secundaire interventie in aanmerking komen voor kinderen, bij wie ook vanwege een malocclusie orthodontische behandeling wenselijk is. Orthodontische behandelingen van OSAS met MRA en RME kunnen worden geïndiceerd bij kinderen met respectievelijk een Angle Klasse II-malocclusie en een smalle bovenkaak. Deze orthodontische behandelingen kunnen worden overwogen in geval van contra-indicatie of onvoldoende effect van adenotonsillectomie of andere therapieën of acceptatieproblemen met deze behandelingen. Behandeling met een PEBP kan bij baby's met Robin-sequentie worden overwogen.

Ten slotte wordt volledigheidshalve nog opgemerkt dat een orthodontische behandeling ook geïndiceerd kan zijn bij de behandeling van OSAS bij kinderen met osteotomieën of osteodistractietechnieken.

Onderbouwing

In 2009 werden mandibulaire repositieapparaten (MRA's) in de Nederlandse richtlijn ‘Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructief slaapapneu syndroom bij volwassenen' aanbevolen als eerste behandeloptie bij lichte en matige vormen van OSAS bij volwassenen (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2009). Deze uitneembare orthodontische apparaten houden de onderkaak tijdens de slaap in een voorwaartse stand. Door de hiermee samenhangende verplaatsingen van de tong en faryngeale structuren wordt de luchtwegdoorgankelijkheid vergroot. Ook in buitenlandse richtlijnen worden MRA's primair geïndiceerd geacht voor de behandeling van lichte en matige vormen van OSAS bij volwassenen (Epstein 2009, Fleetham 2006, Kushida 2006, Laitinen 2003, Randerath 2006, Schwarting 2007, SIGN 2006). Vrijwel al deze richtlijnen beperken zich in hun aanbevelingen met betrekking tot MRA's echter uitsluitend tot de behandeling van volwassen OSAS-patiënten. Alleen in de Finse richtlijn worden orthodontische behandelingen van OSAS bij kinderen ter preventie van slaapapneu aanbevolen (Laitinen, 2003). Orthodontische apparaten als behandelingsmogelijkheid van slaapapneu bij kinderen worden in de Amerikaanse pediatrische OSAS-richtlijn niet vermeld (Schechter 2002, Section on Pediatric Pulmonology 2002). In de Nieuw-Zeelandse pediatrische OSAS-richtlijn wordt geconcludeerd dat er nog onvoldoende bewijs is om orthodontische behandeling van OSAS bij kinderen aan te bevelen (Paediatric Society of New Zealand 2005).

Bij deze uitgangsvraag is onderzocht wanneer MRA's en andere orthodontische beugels bij de behandeling van kinderen met OSAS geïndiceerd zijn.

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat behandeling met een MRA bij kinderen met een Angle Klasse II-malocclusie en OSAS een significante verbetering van de AHI geeft.

 

A2       Villa 2002,  Carvalho 2007, Kuhle 2009*

C         Cozza 2004a,b

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat tijdelijke hypersalivatie, kortstondig ongemak en staking van de therapie door kinderen met OSAS de meest voorkomende problemen bij behandeling met een MRA zijn.

 

A2       Villa 2002, Carvalho 2007, Kuhle 2009*

C       Cozza 2004a,b

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat behandeling met RME bij kinderen met een smalle bovenkaak en OSAS een significante verbetering van de AHI geeft.

 

C         Pirelli 2004, 2005, 2010, Villa 2007, 2011, Miano 2009

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een repareerbare breuk van de apparatuur het meest voorkomende probleem bij behandeling van kinderen met OSAS en een RME is.

 

C         Villa 2007

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat behandeling met een PEBP bij baby's met Robin-sequentie en apneu index >3 een significante verbetering van de apneu index geeft.

 

A2        Buchenau 2007

C          Bacher 2010

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat tijdelijke drukplekjes het meest voorkomende probleem bij de behandeling van baby's met Robin-sequentie met een PEBP zijn.

 

A2        Buchenau 2007

C          Bacher 2010

Er is beperkte literatuur beschikbaar over de effecten en neveneffecten van MRA's en andere orthodontische behandelingen van OSAS bij kinderen. De patiëntenaantallen zijn over het algemeen klein. De grens voor inclusie in het literatuuronderzoek werd (arbitrair) op tenminste 10 onderzochte kinderen gesteld. Eén van de in dit hoofdstuk gevonden studies betrof een Cochrane systematisch review specifiek gericht op de effectiviteit van behandelingen van OSAS met orthodontische apparaten bij kinderen (Carvalho 2007). Daarnaast werd één systematisch review over de effectiviteit van behandelingen van OSAS bij kinderen gevonden, waarin tevens die van orthodontische apparaten werd onderzocht (Kuhle 2009). Verder werden er één gerandomiseerde parallelle trial (Villa 2002), één cross-over trial (Buchenau 2007) en negen patiëntenseries (Bacher 2010, Cozza 2004a, 2004b, Pirelli 2004, Pirelli 2005, Villa 2007, 2011, Miano 2009) gevonden.

In totaal zijn 13 studies gebruikt als uitgangspunt voor de wetenschappelijke onderbouwing van de uitgangsvraag. In al deze studies werd OSAS door middel van polysomnografie vastgesteld. De gemiddelde apneu-hypopneu index (AHI) in de studies varieerde van 5,8 ± 6,8 tot 17,4 ± 21,00. De leeftijd van de kinderen varieerde van 4 tot 13 jaar, met uitzondering van die in een cross-over trial en een patiëntenserie bij baby's met Robin-sequentie die 0 tot 60 dagen oud waren. De follow-up periode van de studies varieerde van vier weken tot één jaar, uitgezonderd de cross-over trial waarin gehemelteplaatjes na een periode van minimaal 36 uur werden gewisseld. De kinderen vertoonden geen obesitas. In de studies werden door orthodontisten drie verschillende orthodontische behandelingstechnieken gebruikt: MRA (5 studies), ‘rapid maxillary expansion' (RME) (6 studies) en ‘Pre-Epiglottic Baton Plate' (PEBP) (2 studies).

Bij RME wordt de bovenkaak ter plaatse van de intermaxillaire sutuur met een vastzittend orthodontisch apparaat in korte tijd kaakorthopedisch verbreed. In een systematisch review naar het effect van RME op de dimensies van de nasale luchtweg worden echter vraagtekens geplaatst bij de klinische betekenis van deze luchtwegveranderingen en wordt RME-behandeling van OSAS bij kinderen zonder orthodontische behandelingsindicatie afgeraden (Gordon 2009).

PEBP is een uitneembaar kunsthars gehemelteplaatje met een dorsale extensie, die de tong naar voren houdt (Buchenau 2007). Het plaatje kan worden gebruikt om de luchtweg bij baby's met Robin-sequentie te vergroten.

In deze studies en bij de bespreking ervan wordt de Angle classificatie gebruikt. Deze classificatie van malocclusies is gebaseerd op de sagittale occlusie tussen de tandbogen en de sagittale verhouding tussen de kaken. De termen Klasse I, II en III hebben hierop betrekking. Bij een Klasse I-malocclusie is er een normale voor-achterwaartse verhouding tussen het onder- en bovengebit en de onder- en bovenkaak. Bij een Klasse II-malocclusie is er een disto-occlusie van de tandbogen en meestal een distorelatie van de onder- en bovenkaak. Bij een Klasse III-malocclusie is er een mesio-occlusie van de tandbogen en meestal een mesiorelatie van de onder- en bovenkaak.

 

MRA

Uit een Cochrane systematisch review, waarin slechts één randomised controlled trial van 32 kinderen met een Angle Klasse II-malocclusie en OSAS kon worden geïncludeerd (Villa, 2002), bleek dat de AHI tijdens behandeling met een monobloc MRA gemiddeld significant afneemt van 7,1±4,6 tot 2,6±2,2 (Carvalho 2007)*. Risk ratio's (RR's) met 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) toonden significante verschillen ten gunste van de MRA-behandeling aan met betrekking tot de volgende parameters: AHI (RR=0,39; 95% BI 0,20 tot 0,76; p=0,006) en door de ouders gerapporteerde mondademhaling overdag (RR=0,16; 95% BI 0,04 tot 0,59; p=0,006), verstopte neus overdag (RR=0,18; 95% BI 0,05 tot 0,69; p=0,01), snurken 's nachts (RR=0,18; 95% BI 0,06 tot 0,55; p=0,003), onrustige slaap 's nachts (RR=0,21; 95% BI 0,05 tot 0,84; p=0,03). In een systematisch review van Kuhle (2009)* kon ook enkel dezelfde trial van Villa (2002) als enige MRA-studie worden geïncludeerd. In dit review werden eveneens significante verschillen in het voordeel van MRA-behandeling ten gunste van de volgende door de ouders gerapporteerde items beschreven: snurken (RR=0,18; 95% BI 0,06 tot 0,55), apneus (RR=0,37; 95% BI 0,15 tot 0,90), slaperigheid overdag (RR=0,64; 95% BI 0,11 tot 3,78). In het onderzoek van Villa (2002) zelf werden volgens antwoorden van de ouders in een gemodificeerde versie van de vragenlijst van Brouilette (1984) de volgende significante verbeteringen gedurende de nacht tijdens MRA-therapie geconstateerd: snurken (92,9% naar 14,3%; p<0,001), apneus (85,7% naar 28,6%; p=0,008), onrustige slaap (92,9% naar 14,3%; p<0,001). De volgende verbeteringen gedurende de dag werden gerapporteerd: slaperigheid (78,6% naar 14,3%; p=0,002), prikkelbaarheid (85,7% naar 14,3%; p<0,001), vermoeidheid (78,6% naar 14,3%; p=0,002), dorst in de ochtend (71,4% naar 7,1%; p=0,002), mondademhaling (92,9% naar 14,3%; p<0,001), verstopte neus (92,9% naar 14,3%; 0<0,001). Als nadeel van de behandeling met het MRA werd vermeld dat 26% van de kinderen de therapie staakte.

In een in 2 verschillende tijdschriften gepubliceerde patiëntenserie van Cozza (2004a,b) werden de effecten van MRA-therapie nagegaan bij een groep van 20 kinderen met een Angle Klasse II-malocclusie en OSAS, die met een monobloc MRA werden behandeld. Gemiddeld trad er een significante afname van de AHI op van 7,88±1,81 naar 3,66±1,70 (p=0,0003). De Epworth sleepiness scale (ESS) verbeterde van 15,2±4,9 naar 7,1±2,0. In deze studie werden als enige nadelige bijwerkingen van een MRA aangegeven een tijdelijke hypersalivatie en ongemak bij het ontwaken gedurende een paar dagen.

 

RME

Een patiëntenserie van 31 kinderen met een smalle bovenkaak en OSAS toonde aan dat de AHI gemiddeld afnam van 12,18±2,6 naar 0,4±1,1 (Pirelli 2004). In een patiëntenserie bij 42 kinderen met een smalle bovenkaak en OSAS werd na RME een significante verbetering van de AHI van 12,7±2,5 naar 0,5±1,2 gevonden (Pirelli 2005). Uit een patiëntenserie van Miano (2009) met in totaal 22 kinderen bleek dat de AHI van 9 kinderen met een smalle bovenkaak en OSAS, die met RME waren behandeld, gemiddeld significant verbeterde van 17,4±21,00 naar 5,4±6,25 (p<0,02). In een follow-up patiëntenserie van Villa (2007) bij 14 kinderen met een malocclusie (smalle bovenkaak met diepe beet, grote sagittale overbeet of kruisbeet) en OSAS werd vastgesteld dat 1 jaar na RME de volgende door de ouders in een vragenlijst gerapporteerde verschijnselen gemiddeld significant verbeterd waren: snurken 's nachts (p=0,03), apneus 's nachts (p=0,001), slaperigheid overdag (p=0,04), vermoeidheid overdag (p=0,03) en mondademhaling overdag (p=0,001). De AHI was 1 jaar na RME gemiddeld significant afgenomen van 5,8±6,8 naar 1,5±1,6 (p=0,005). In een patiëntenserie van Pirelli (2010) bij  60 kinderen met een smalle bovenkaak en OSAS verbeterde de AHI 1 maand na RME en 4 maanden na verwijdering van het orthodontisch apparaat gemiddeld significant van 16,3±2,5 naar respectievelijk 8,3±2,3 (p=0,000) en 0,8±1,3 (p=0,000). Het verschil tussen de AHI 1 maand na RME en 4 maanden na verwijdering van het apparaat was eveneens significant (p=0,046). Een follow-up patiëntenserie van Villa (2011) bij 10 kinderen met een malocclusie (hoog en smal palatum, diepe beet, grote sagittale overbeet of kruisbeet) en OSAS liet zien dat de AHI na 1 jaar behandeling met RME en 2 jaar daarna gemiddeld significant van 6,3±4,7 tot respectievelijk 2,4±2,0 (p=0,05) en 2,3±1,7 (p=0,05) verbeterd was. Het verschil tussen de AHI na 1 jaar behandeling met RME en 2 jaar daarna was niet significant. Vergeleken met de uitgangssituatie waren de volgende door de ouders in een vragenlijst gerapporteerde verschijnselen 2 jaar na de behandeling gemiddeld significant verbeterd: snurken 's nachts (p=0,016), apneus 's nachts (p=0,002), slaperigheid overdag (p=0,007), mondademhaling overdag (p=0,05) en tonsillaire hypertrofie (0,03).

In al deze studies werden geen nadelige bijwerkingen van de RME gezien, behalve in de trial van Villa (2007) waarin bij 18,75% van de patiënten breuk van de apparatuur optrad. Deze kon echter in alle gevallen binnen een week gerepareerd worden.

 

PEBP

Uit een cross-over trial van Buchenau (2007) bij 11 baby's met Robin-sequentie en een apneu index van meer dan 3 bleek dat de apneu index na 36 uur behandeling met een PEBP in vergelijking met een gehemelteplaatje zonder een dorsale extensie gemiddeld veranderde van beginwaarde 13,8 (95% BI 7,5 tot 25,4) in respectievelijk 3,9 (95% BI 1,6 tot 9,5) en 14,8 (95% BI 5,4 tot 41,0). Het verschil tussen de relatieve veranderingen in de apneu index van -71% (95% BI -84 tot -49) bij PEBP's en +8% (95% BI -52 tot 142) bij plaatjes zonder extensie was significant (p=0,004). In een patiëntenserie van Bacher (2010) bij 15 baby’s met Robin-sequentie en een apneu index van meer dan 3 was de apneu index bij behandeling met een PEBP gemiddeld van beginwaarde 17,2 (95% BI 11,1 tot 26,7) bij ontslag uit het ziekenhuis na gemiddeld 23 dagen (19-71) verlaagd naar 3,8 (95% BI 2,2 tot 6,6; p<0,001) tot 1,2 (95% BI 0,7 tot 2,2; p<0,001) 3 maanden daarna.

Drukplekjes door de gehemelteplaatjes in het harde en zachte gehemelte werden als enig nadelige neveneffect van de PEBP gezien. Deze verbeterden echter na het afronden van de randen of het inkorten van de dorsale extensie van de PEBP. Tijdens de drie maand durende behandelperiode was het bij de meeste baby's nodig om de PEBP door een grotere versie te vervangen.

  1. Bacher M , Sautermeister J, Urschitz MS, Buchenau W, Arand J, Poets CF. An oral appliance with velar extension for treatment of obstructive sleep apnea in infants with the Pierre Robin sequence. The Cleft Palate-Craniofacial Journal 2010; 0(0): 0-0.
  2. Brouilette R, Hanson D, David R, Klemka L, Szatkowski A, Fernbach S et al. A diagnostic approach to suspected obstructive sleep apnea in children. Journal of Pediatrics 1984; 105(1): 10-14.
  3. Buchenau W, Urschitz MS, Sautermeister J, Bacher M, Herberts T, Arand J et al. A randomized clinical trial of a new orthodontic appliance to improve upper airway obstruction in infants with Pierre Robin sequence. Journal of Pediatrics 2007; 151(2): 145-149.
  4. Butow KW, Hoogendijk CF, Zwahlen RA. Pierre Robin sequence: appearances and 25 years of experience with an innovative treatment protocol. Journal of Pediatric Surgery 2009; 44(11): 2112-2118.
  5. Carvalho FR, Lentini-Oliveira D, Machado MA, Prado GF, Prado LB, Saconato H et al. Oral appliances and functional orthopaedic appliances for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;
  6. Cozza P, Gatto R, Ballanti F, Prete L. Management of obstructive sleep apnoea in children with modified monobloc appliances. European Journal of Paediatric Dentistry 2004; 5(1): 24-29.
  7. Cozza P, Polimeni A, Ballanti F. A modified monobloc for the treatment of obstructive sleep apnoea in paediatric patients. European Journal of Orthodontics 2004; 26(5): 523-530.
  8. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. Journal of Clinical Sleep Medicine 2009; 5(3): 263-276.
  9. Fleetham J, Ayas N, Bradley D, Ferguson K, Fitzpatrick M, George C et al. Canadian Thoracic Society guidelines: diagnosis and treatment of sleep disordered breathing in adults. Canadian Respiratory Journal 2006; 13(7): 387-392.
  10. Gordon JM, Rosenblatt M, Witmans M, Carey JP, Heo G, Major PW et al. Rapid palatal expansion effects on nasal airway dimensions as measured by acoustic rhinometry. A systematic review. Angle Orthodontist 2009; 79(5): 1000-1007.
  11. Harrison JE, Ashby D. Orthodontic treatment for posterior crossbites. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001.
  12. Harrison JE, O'Brien KD, Worthington HV. Orthodontic treatment for prominent upper front teeth in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;
  13. Kuhle S, Urschitz MS, Eitner S, Poets CF, Kuhle Stefan, Urschitz Michael S et al. Interventions for obstructive sleep apnea in children: a systematic review. Sleep Medicine Reviews 2009; 13(2): 123-131.
  14. Kushida CA, Morgenthaler TI, Littner MR, Alessi CA, Bailey D, Coleman J Jr et al. Practice parameters for the treatment of snoring and Obstructive Sleep Apnea with oral appliances: an update for 2005. Sleep 2006; 29(2): 240-243.
  15. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructief slaapapneu syndroom bij volwassenen. 's-Hertogenbosch: Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; 2009
  16. Laitinen LA, Anttalainen U, Pietinalho A, Hamalainen P, Koskela K, Expert Advisory Group. Sleep apnoea: Finnish National guidelines for prevention and treatment 2002-2012. Respiratory Medicine 2003; 97(4): 337-365.
  17. Miano S, Rizzoli A, Evangelisti M, Bruni O, Ferri R, Pagani J et al. NREM sleep instability changes following rapid maxillary expansion in children with obstructive apnea sleep syndrome. Sleep Medicine 2009; 10(4): 471-478.
  18. Paediatric Society of New Zealand. Assessment of sleep-disordered breathing in childhood. New Zealand: Paediatric Society of New Zealand; 2005
  19. Pirelli P, Saponara M, Attanasio G. Obstructive Sleep Apnoea Syndrome (OSAS) and rhino-tubaric disfunction in children: therapeutic effects of RME therapy. Progress in Orthodontics 2005; 6(1): 48-61.
  20. Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2004, 27(4): 761-766.
  21. Pirelli P, Saponara M, De Rosa C, Fanucci E. Orthodontics and obstructive sleep apnea in children. Medical Clinics of North America 2010, 94(3): 517-529.
  22. Randerath W, Bauer M, Blau A, Fietze I, Galetke W, Hein H. Stellenwert der nicht-nCPAP-Verfahren in der Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms. Relevance of Non-CPAP Treatment Options in the Therapy of the Obstructive Sleep Apnoea Syndrome. Somnologie 2006, 10(2): 67-98.
  23. Schechter MS, Section on Pediatric Pulmonology Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Technical report: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109(4): 0-0.
  24. Schwarting S, Huebers U, Heise M, Schlieper J, Hauschild A. Position paper on the use of mandibular advancement devices in adults with sleep-related breathing disorders. A position paper of the German Society of Dental Sleep Medicine (Deutsche Gesellschaft Zahnaerztliche Schlafmedizin, DGZS). Sleep & Breathing 2007, 11(2): 125-126.
  25. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome in adults. A national clinical guideline. Edinburgh: NHSScotland; 2006;
  26. Section on Pediatric Pulmonology Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109(4): 704-712.
  27. Villa MP, Bernkopf E, Pagani J, Broia V, Montesano M, Ronchetti R et al. Randomized controlled study of an oral jaw-positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2002, 165(1): 123-127.
  28. Villa MP, Malagola C, Pagani J, Montesano M, Rizzoli A, Guilleminault C et al. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 12-month follow-up. Sleep Medicine 2007; 8(2): 128-134.
  29. Villa MP, Rizzoli A, Miano S, Malagola C. Efficacy of rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 36 months of follow-up. Sleep & Breathing 2011; 15(2): 179-184.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-05-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-05-2013

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2018

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het CBO en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Mandaterende Verenigingen / Instanties:

  • Apneu Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Vereniging van Orthodontisten

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met OSAS. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening, diagnostiek, verwijzing, indicatiestelling, behandeling en nazorg van kinderen met OSAS.

Specifieke doelen zijn:

  • Het voorkomen van gezondheidsschade bij de patiënt door inadequate diagnostiek of behandeling.
  • Het bieden van ondersteuning aan zorgverleners bij het realiseren van een uniform beleid.
  • Het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten screening en diagnostiek, over het moment van verwijzen door huisartsen, over het tijdstip en de wijze waarop (operatief) behandeld moet worden, over de rol van non-invasieve behandelingen en over de rol van co-morbiditeit.
  • Het maken van afspraken over taken en verantwoordelijkheden tussen de verschillende disciplines.
  • Het geven van adviezen over de wijze van follow-up.

De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan (ouders van) patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en (ouders van) patiënten en tussen behandelaars onderling.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS: huisartsen, artsen jeugdgezondheidszorg, KNO-artsen, kinderartsen, neurologen, longartsen, kaakchirurgen, tandartsen, orthodontisten en anesthesiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de belangrijkste bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS betrokken medische disciplines, de Apneu Vereniging en adviseurs van het CBO.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, evenals met een spreiding al dan niet in academische en niet-academische ziekenhuizen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroep

  • Dr. A. Kropveld, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Prof. dr. A.G. Becking, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Dr. G.J.F. Brekelmans, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie
  • Drs. R.P.G.M. (Rob) Bijlmer, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (tot mei 2010)
  • Dr. R.J.H. Ensink, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Drs. J. Goorhuis, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Dr. K.F.M. Joosten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. J.P. Koopman, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • R. Lammers, CBO (tot 18 november 2010)
  • Drs. P.H.J.M. van Mechelen, Apneu Vereniging
  • Drs. J.H.A.M. Megens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. H.J. Remmelink, Vereniging van Orthodontisten
  • Dr. C.J.I. Raats, CBO (tot maart 2010)
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO
  • Dr. D. Sent, CBO
  • Dr. D. van Waardenburg, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Drs. W de Weerd, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)

  

Adviseurs

  • Drs. D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht
  • Dr. E.C.S.M. van Woerkens, anesthesioloog, Diakonessenhuis Utrecht
  • Drs. G.G. van Iperen, kindercardioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is hieronder weergegeven.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘OSAS bij kinderen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Anders

Joosten, K.F.M.

Geen

 

 

Koopman, J.P.

Geen

 

 

Ensink, dr. R.J.H.

Geen

 

 

Bijlmer, R.P.G.M.

Geen

 

 

Kropveld, A.

Geen

 

 

Remmelink, H.J.

Geen

 

 

Megens, J.H.A.M.

Eusa Pharma

Hospira

Grunenthal

 

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

Becking, A.G.

Diversen

Marin Duitsland

Leitsinger/Strijker

Congres/andere reis

Cursus

Cursus

 

Brekelmans, G.J.F.

Boehringer

UCB

Congres/andere reis

Congres/andere reis

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse hebben de Apneu Vereniging en de Stichting Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. In een telefonische interviewronde werden knelpunten bij individuele patiënten geïnventariseerd (zie hieronder). De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de ApneuVereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis. Tot slot is in de eindfase in samenwerking met de betrokken patiëntenverenigingen een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld.

 

Telefonische interviews met ouders van kinderen met obstructieveslaapapneusyndroom

  • Periode interviews: 26 oktober 2009 – 13 april 2010
  • Aantal interviews: 5 ouders (3 moeders, 2 vaders)
  • Kinderen: 2 meisjes, 3 jongens
  • Leeftijd kinderen: spreiding 2 – 13 jaar
  • Leeftijd waarop klachten begonnen zijn: spreiding 0 – 10 jaar

 

Algemeen

- Hoe oud is uw kind? Jongen/meisje?

- Wanneer zijn de klachten begonnen? Om welke klachten ging het? Heeft u een apneu (ademstilstand) waargenomen?

Vier van de 5 geïnterviewde ouders hebben een of meerdere apneu’s waargenomen. Eén kind snurkte tijdens de slaap, maar bij hem heeft de ouder nooit een apneu waargenomen.

  • Een kind met het syndroom van Albright, epilepsie, sliep altijd op de rug en snurkte. Het begon met hoofdpijnklachten en vermoeidheid. Te lage zuurstofsaturatie is opgemerkt tijdens ziekenhuisopname voor te hoge druk op/in het hoofd [sic] en blauw zien, waarvoor hij een drain heeft gekregen. Geen apneu waargenomen.
  • Een kind met acuut coronair syndroom [RL: weet niet zeker of dit zo gezegd is], vanaf 6 maanden ’s nachts apneus, minder eten en afvallen, met spoed opgenomen op IC.
  • Een kind met verkoudheid die steeds erger werd, snurken, ’s nachts apneus.
  • Een kind van wie de vader OSAS heeft en CPAP gebruikt. Kind heeft dezelfde bouw als vader (o.a. positionering van de onderkaak), onverklaarbaar ondergewicht, onrustig en slecht slapen, luidruchtige ademhaling tijdens slaap en apneus.
  • Een kind 10 dagen na geboorte RS-virus, daarna lang verkouden geweest met hoesten en ademhalingsproblemen, apneus, veel ziekenhuisopnames.

 

 

Consultatiebureau / Huisarts

- Heeft u de klachten van uw kind besproken op het consultatiebureau? Wat waren uw ervaringen? Heeft u (schriftelijke) informatie van het consultatiebureau ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Bij 3 kinderen zijn de klachten niet ter sprake gekomen op het consultatiebureau. Bijvoorbeeld omdat de ouders al naar de huisarts waren gegaan of omdat het kind al was doorverwezen naar een specialist.

De ouders van 2 kinderen hebben de klachten besproken op het consultatiebureau. Bij het ene kind is wat uitleg gegeven. Bij het andere kind werd gezegd dat hij er overheen zou groeien en is geadviseerd om naar de KNO-arts te gaan.

‘We hebben het als gezin erg zwaar gehad. Het was echt overleven. Maar we hebben met het consultatiebureau alleen een intakegesprek gehad, geen hulp. We hadden eigenlijk wel hulp nodig in het eerste jaar, maar deze is er uiteindelijk niet geweest.’

 

- Bent u met de klachten naar de huisarts gegaan? Wat zijn uw ervaringen bij de huisarts? 

De ouders van 3 kinderen zijn eerst naar de huisarts gegaan met de klachten.

Twee kinderen zijn niet bij de huisarts geweest met de klachten.

 

- Was de huisarts alert op het verschijnsel OSAS? Heeft de huisarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De huisarts dacht niet direct aan OSAS.

Bij een van de 3 die met klachten bij de huisarts kwamen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

- Welke behandelingen stelde de huisarts voor?  (Opties besproken? Voor- en nadelen besproken? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen?)

Bij een kind dacht de huisarts aan een flinke verkoudheid en schreef een recept voor. Hij zei dat het kind er over heen zou groeien. Daarna is het kind doorverwezen naar de KNO-arts.

Een ander kind kreeg Ventolin voorgeschreven, tegen verkoudheid.

 

- Is uw kind doorgestuurd, bijv. naar KNO-arts en/of kinderarts? Heeft de huisarts toegelicht waarom voor desbetreffende zorgverlener is gekozen en met welk doel?

Twee kinderen zijn door de huisarts verwezen naar de KNO-arts, een kind naar de kinderarts.

‘De huisarts wist niet wat er aan de hand was. Pas na een aantal keren aan de bel trekken is het kind doorverwezen naar de kinderarts.’

 

- Heeft u schriftelijke informatie van de huisarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders hebben informatie gekregen van de huisarts, maar dat was te weinig.

 

 

KNO-arts en/of kinderarts

- Bent u met de klachten bij de KNO-arts en/of kinderarts geweest? Wat zijn uw ervaringen bij de KNO-arts en/of kinderarts?

Twee kinderen kwamen bij de KNO-arts.

Drie kinderen kwamen bij de kinderarts (waarvan een kind maal in een 3e lijnscentrum, behandeling door team w.o. kinderarts, neuroloog).

‘Tijdens opnames van ons kind werd er naar ons gevoel alleen maar naar de monitor gekeken en niet naar het kind zelf tijdens het slapen. Het probleem hierbij was dat wanneer we de verpleegkundigen belden dat ons kind er heel naar bij lag tijdens het slapen de verpleegkundigen bijna gepikeerd waren omdat er niets aan de hand was op de monitor. De artsen en verpleegkundigen hebben nooit de moeite genomen en/of tijd gehad om naar ons kind te kijken als ze sliep.’

 

- Heeft de KNO-arts en/of kinderarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De ouders van een kind hebben goede uitleg ontvangen over slaapapneu en de behandeling.

Bij twee kinderen wist de arts niet wat er aan de hand was. De ouders van een van deze kinderen hebben later wel goede uitleg ontvangen.

Bij twee andere kinderen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

- Welke onderzoeken zijn er bij uw kind uitgevoerd? Wist u wat het doel was van het onderzoek? Is de mogelijke belasting van het onderzoek voor het kind besproken?

Bij twee kinderen is de CO2 spiegel gemeten en bij een kind is zuurstofsaturatie gemeten en PSG’s uitgevoerd. De ouders hebben duidelijke uitleg ontvangen.

Bij een kind zijn veel verschillende onderzoeken uitgevoerd, omdat men eerst dacht aan andere aandoeningen, o.a. genetisch onderzoek. Doel en belasting wel besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen onderzoeken uitgevoerd.

 

- Heeft de KNO-arts en/of kinderarts verteld welke opties er waren voor behandeling? En welke voor- en nadelen deze hebben? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen op welke manier uw kind behandeld zou worden?

Geen sprake van opties.

Bij twee kinderen was het voorstel meteen om de amandelen te knippen. Alternatieven zijn niet besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen verschillende opties besproken, omdat niet duidelijk was wat er aan de hand was. Maar het onderzoek en de behandeling zijn wel steeds doorgesproken en ook de voor- en nadelen. ‘We konden als ouders wel meebeslissen, maar dat ging vooral over de onderzoeken en niet over de behandeling.’

 

 

Behandeling

  • Als behandeld is met tonsillectomie of kaak-osteotomie: Wist u voorafgaand aan de ingreep precies wat er ging gebeuren tijdens de operatie?
  • soort ingreep
  • doel ingreep
  • duur ingreep
  • risico’s
  • postoperatieve klachten zoals pijn

 

- Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Twee kinderen zijn behandeld met een tonsillectomie. De ouders hebben voldoende informatie hierover ontvangen, zowel schriftelijk als mondeling. Bij een van de kinderen was er een informatie ochtend in het ziekenhuis, waar o.a. een film getoond werd.

Een kind heeft eerst een tracheacanule gekregen, later is een kaakosteotomie uitgevoerd (distractie van de onderkaak). Ja voldoende info.

Een kind heeft een spoed operatie gehad. Het was niet duidelijk wat er zou gaan gebeuren, de artsen wisten het zelf ook nog niet. Tijdens de operatie neusamandelen (sic) weggehaald.

 

- Heeft u voldoende informatie ontvangen over de anesthesie (soort anesthesie, premedicatie, gang van zaken voor tijdens en na operatie, aanwezigheid ouder bij inleiding en ontwaken, etc.)? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen over de anesthesie?

Drie ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen over de anesthesie, zowel schriftelijk als mondeling.

Nee geen info ontvangen, want het was een spoed operatie.

 

- Als behandeld is met CPAP of mandibulair repositie apparaat: Wist u voorafgaand aan de behandeling precies wat de behandeling inhield? Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Een kind wordt behandeld met CPAP. De ouders hebben hierover voldoende informatie gekregen.

Geen van de kinderen is behandeld met mandibulair repositie apparaat.

 

- Vindt er periodieke controle plaats? Wat houdt de periodieke controle in?

Twee kinderen hebben alleen een nacontrole gehad na de tonsillectomie. De klachten zijn over, dus periodieke controle is niet nodig.

Drie kinderen komen regelmatig op controle. Een kind komt elke 6 maanden op controle bij de kinderarts, kaakchirurg en KNO-arts). Soms worden foto’s gemaakt om de groei van de onder- en bovenkaak in de gaten te houden. Bij een ander kind wordt bloed geprikt voor de CO2 waarde. Op basis daarvan wordt het CPAP-apparaat ingesteld. Er wordt geen PSG gedaan. Bij een ander kind wordt binnenkort een tonsillectomie gedaan.

 

- Heeft u schriftelijke informatie van de KNO-arts of kinderarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen, zowel mondeling als schriftelijk.

Een ouder heeft geen informatie ontvangen, maar zegt daar ook geen behoefte aan te hebben. Als hij iets wil weten, gaat hij er zelf naar op zoek via internet.

Een ouder zegt dat ze alleen rond opnames schriftelijk info ontvangen hebben. Ze hebben geen schriftelijke info ontvangen over OSAS.

Een ouder heeft wel wat schriftelijke informatie ontvangen over OSAS, maar dit ging niet over kinderen. Ze had graag schriftelijke informatie ontvangen over OSAS bij kinderen en ook graag ervaringen van andere ouders gehoord.

 

 

Algemeen

- Wie heeft uiteindelijk de diagnose OSAS gesteld? Hoe lang heeft het geduurd voordat de diagnose slaapapneu is gesteld na het begin van de klachten?

Bij 2 kinderen is de diagnose OSAS gesteld, door de kinderarts resp. het team in het 3e lijns centrum. Dit was 14 maanden resp. 2,5 jaar na het begin van de klachten. De diagnose OSAS is bij de 3 andere kinderen niet ter sprake gekomen.

 

- Hoe vond u de informatieoverdracht / communicatie tussen de verschillende zorgverleners? Waren de zorgverleners op de hoogte van de situatie van uw kind of moest u vaak uw verhaal opnieuw vertellen? Heeft u tegenstrijdige adviezen gekregen?

Twee ouders hebben een goede communicatie met de verschillende zorgverleners in het ziekenhuis ervaren en tussen de zorgverleners onderling. Ook vond een ouder dat de communicatie tussen de 2 ziekenhuizen waar ze mee te maken hadden goed was. Terwijl een andere ouder meldt dat ze te maken hadden met veel verschillende zorgverleners en dat de communicatie tussen de zorgverleners niet goed was.

Een ouder noemt dat de kinderarts de huisarts en het consultatiebureau goed heeft geïnformeerd, terwijl een andere ouder vertelt dat er geen communicatie was tussen kinderarts en huisarts.

Een ouder heeft weinig contact gehad met de huisarts over zijn kind en heeft dat gemist.

Een ouder vertelt dat hun kind was opgenomen in een 3e lijns centrum, waar de nachtdienst niet op de hoogte was van de behandeling en niet wist hoe de zuurstof werkte.

 ‘Ik moet steeds weer zelf vertellen wat er aan de hand is met mijn zoon. Hij heeft te maken met heel veel verschillende zorgverleners. Ik heb er voor gezorgd dat ik goed op de hoogte ben, zodat ik zelf als spil van de communicatie kan fungeren.’

‘Ons gevoel is dat doordat de eerste specialist een verkeerde weg was ingeslagen, de andere specialisten steeds bevooroordeeld waren en niet meer blanco keken naar ons kind.’

 

- Is er verder nog iets dat u kwijt wilt?

 ‘Het enige is dat ik geen alternatieven heb gehoord voor de behandeling [IR tonsillectomie] en ook nu niet weet wat het vervolg is.’

‘Ik ben echt 100% tevreden met de zorg en het resultaat. Ook heel tevreden over het crisisteam en de hele organisatie er omheen. Er was zelfs een maatschappelijk medewerker in het ziekenhuis die voor speelgoed zorgde. Alles was prima.’

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website, de betrokken beroepsverenigingen en de patiëntenverenigingen geplaatst.

Werkwijze

De richtlijn is ontwikkeld met behulp van de webapplicatie Diliguide. Diliguide staat voor Digital Living Guidelines. Diliguide ondersteunt werkgroepen bij het ontwikkelen en reviseren van richtlijnen, patiëntenversies van richtlijnen en publiceren. Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, enkele werkgroepleden en adviseurs van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De bedoeling van deze en andere richtlijnen is niet om een compleet boek over het betreffende onderwerp te schrijven, wel om dieper in te gaan op specifieke vraagstellingen. Tijdens de eerste vergaderingen werden relevante uitgangsvragen geformuleerd betreffende de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, antwoorden op de geformuleerde uitgangsvragen, die met behulp van Diliguide werden becommentarieerd en aangepast. Vervolgens werden de teksten tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is tijdens acht vergaderingen bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. De conceptrichtlijn werd vervolgens op 24 februari 2012 voor commentaar naar de participerende beroepsverenigingen gestuurd. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 25 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1994 tot en met de datum van de zoekactie (tussen januari en juni 2010). Voor de patiëntenpopulatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term 'Sleep Apnea, Obstructive' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'osas', 'apnea' of 'apnoea' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag onder zoekverantwoording weergegeven.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkend patiëntcontrole onderzoek of niet-vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling' (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Uitgangsvragen

Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van osas bij kinderen in kaart te brengen werd bij de doelgroep een enquête gehouden om de knelpunten in de dagelijkse praktijk te inventariseren. Hierbij was ook een lijst met mogelijke uitgangsvragen opgenomen met de vraag deze te prioriteren. Op basis van deze knelpuntenanalyse werd een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' in de ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Operatief traject bij kinderen met OSAS