Waarde diagn. instrumenten OSAS bij kinderen
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van diagnostische instrumenten, zoals anamnese, lichamelijk onderzoek en vragenlijsten bij de diagnostiek van OSAS bij kinderen?
Aanbeveling
De werkgroep benadrukt dat anamnese en lichamelijk onderzoek bij een kind zonder comorbiditeit onvoldoende betrouwbaar zijn voor het stellen van de diagnose OSAS. De werkgroep realiseert zich dat polysomnografie niet overal beschikbaar is en is van mening dat de arts de diagnose OSAS dan zal moeten overwegen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.
De werkgroep benadrukt dat de behandelend arts zich zal moeten realiseren dat de in de literatuur beschikbare vragenlijsten onvoldoende betrouwbaar zijn om de diagnose OSAS te stellen.
In geval van kinderen zonder comorbiditeit adviseert de werkgroep dan om de vier meest voorkomende symptomen die kunnen wijzen op OSAS uit te vragen namelijk: snurken, vastgestelde schokkende of stokkende ademhaling, onrustige slaap en overmatige slaperigheid overdag.
De werkgroep is van mening dat de vragenlijst van Chervin* kan worden gebruikt voor onderzoeksdoeleinden bij kinderen die worden verdacht van OSAS. *http://www.ibridgenetwork.org/umich/sleep-related-breathing-disorder-scale
Overwegingen
De werkgroep realiseert zich dat de clinicus practicus, blijkens de hierboven geschetste inzichten, onvoldoende kan vertrouwen op anamnese en lichamelijk onderzoek om de diagnose OSAS bij kinderen te kunnen stellen. Ditzelfde geldt voor het gebruik van eventueel aanvullende vragenlijsten. De nachtelijke multikanaals polysomnografie blijft tot nu toe de gouden standaard voor het vaststellen van de diagnose OSAS bij kinderen. De huidige praktijk leert dat de KNO-arts deze aanvullende PSG echter niet of nauwelijks aanvraagt. Dit roept de vraag op of er mogelijk overbehandeling ontstaat als een kind zonder co-morbiditeit met verdenking OSAS een ATE ondergaat. Desalniettemin zijn er overwegingen om toch op basis van alleen anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose OSAS te overwegen. Brietzke et al. (2004) stelt dat ondanks de lage sensitiviteit en specificiteit van anamnese en lichamelijk onderzoek de klinische beoordeling van de KNO-arts zeer belangrijk blijft als het gaat om de indicatiestelling tot chirurgisch ingrijpen, te weten de adenotonsillectomie.
Richtlijn OSAS bij kinderen, mei 2013 41
Goldstein (2004) bevestigt dit in een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie, geblindeerd voor de onderzoekers. Uit deze studie bleek dat kinderen met de klinische verdenking OSAS maar met een negatieve uitkomst uit de PSG, minder klachten hadden na een adenotonsillectomie en een betere kwaliteit-van-leven-score dan kinderen met dezelfde uitkomst die geen adenotonsillectomie ondergingen. De auteurs geven als mogelijke reden hiervoor dat de kinderen in deze studie zouden lijden aan het upper airway resistance syndrome, een slaap gerelateerde obstructieve aandoening die vaak gemist wordt door standaard PSG. Meerdere auteurs concluderen dat de noodzaak bestaat tot het ontwikkelen van een alternatieve adequate screeningstest met gevalideerde klinische uitkomstmaten die de PSG kan vervangen (Brietzke 2004, Constantin 2010) of een non-invasieve betrouwbare test die het gehele spectrum van de slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen omvat. De beschikbare vragenlijsten voor OSAS bij kinderen blijken onbetrouwbaar voor de individuele patiënt. De uit 22 vragen bestaande Pediatric Sleep Questionnaire door Chervin ontwikkeld in 2000 voldoet volgens dezelfde onderzoeksgroep alleen voor onderzoeksdoeleinden (Chervin 2007). Ga voor de voor de vragenlijst naar: http://www.ibridgenetwork.org/umich/sleep-related-breathing-disorder-scale
Onderbouwing
Achtergrond
Kinderen met OSAS kunnen zich met verschillende symptomen presenteren. Vrijwel alle kinderen met OSAS snurken (Brouillette 1984, Muzumdar 2008, American Academy of Pediatrics 2002). Andere nachtelijke symptomen zijn cyanose, onrustige ademhaling en apneus, mondademhaling, enuresis, overmatig zweten en een onnatuurlijke slaaphouding. Ouders maken zich vaak ongerust over het slaapgedrag van hun kind. Symptomen overdag zijn vermoeidheid, ‘intrusive naps’, mondademhaling en leer- en gedragsproblemen (Rosen 1999, Caroll 1995, Nixon 2002, Sterni 2003). Kinderen met OSAS presenteren zich met andere klachten dan volwassenen (Muzumdar 2008, Nixon 2005, Sterni 2003); in tegenstelling tot volwassenen komt OSAS bij zowel jongens als meisjes voor en staat overmatige slaperigheid overdag veel minder op de voorgrond. Adenotonsillaire hypertrofie is de meest voorkomende oorzaak van OSAS bij kinderen. Voor de wetenschappelijk onderbouwing van de uitgangsvraag in welke mate anamnese, beschikbare klinische vragenlijsten en lichamelijk onderzoek daadwerkelijk betrouwbaar zijn in het stellen van de diagnose OSAS bij kinderen is een literatuursearch verricht.
Conclusies
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat anamnese en lichamelijk onderzoek onbetrouwbaar zijn voor het stellen van de diagnose OSAS bij kinderen.
A1 Brietzke 2004 A2 Schechter 2002 |
|
Niveau 1 |
Het is aannemelijk dat de mate van tonsilgrootte bij lichamelijk onderzoek slecht correleert voor het stellen van de diagnose OSAS bij kinderen.
A1 Brietzke 2004 |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat vragenlijsten onbetrouwbaar zijn voor het vaststellen van de diagnose OSAS bij kinderen.
A2 Schechter 2002 B Constantin 2010, Sproson 2009, Chervin 2007, Li 2006 |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat snurken het meest voorkomende symptoom is bij kinderen met OSAS maar het is niet mogelijk hiermee onderscheid te maken tussen habitueel snurken en OSAS.
A2 Schechter 2002 C Carroll 1995 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat obesitas een significante maar zwakke voorspeller is voor OSAS bij kinderen.
C Kohler 2008, Gozal 2009 C Redline 1999 |
Samenvatting literatuur
Met behulp van verschillende zoektermen werden 555 artikelen gescreend. Hiervan zijn 32 artikelen uitgebreider bekeken en zijn uiteindelijk 20 artikelen voor deze vraagstelling gebruikt. De gevonden wetenschappelijk studies zijn met name cohortstudies en niet-systematische reviews. Er zijn twee systematische reviews (Schechter 2002, Brietzke 2004) en één gerandomiseerde prospectieve trial gevonden (Goldstein 2004). Daarnaast is een niet gerandomiseerde prospectieve studie van Rudnick (2007) naar gedrag van kinderen met OSAS in combinatie met obesitas geïncludeerd. In alle bruikbare studies voor deze vraagstelling werd de diagnose OSAS door polysomnografie vastgesteld met als uitzondering een studie van Constantin (2010). In deze studie werd de diagnose OSAS met behulp van pulsoxymetrie vastgesteld.
Kinderen met afwijkende anatomie, met het syndroom van Down of neurologische aandoeningen zijn veelal uitgesloten in deze studies. Onderstaande resultaten hebben met name betrekking op kinderen met OSAS zonder comorbiditeit.
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Het meest recente systematische review naar klachten en hun relatie met OSAS bij kinderen is van Brietzke et al. (2004). Inclusiecriteria voor deze systematische review waren artikelen met als primaire uitkomst de evaluatie van anamnese en lichamelijk onderzoek (LO) in vergelijking met nachtelijke multikanaals polysomnografie (PSG). Onderzoeken waarbij pulsoxymetrie of radiodiagnostiek werden gebruikt, werden uitgesloten. Zoekcriteria werden gelimiteerd tot kinderen van 0 tot 18 jaar en Engelstalige artikelen. De gevonden artikelen die voldeden aan de criteria bestonden uit 6 prospectieve cohortstudies, 4 retrospectieve case series, 1 retrospectieve cross-sectionele studie en 1 case control studie. De auteurs corrigeerden voor heterogeniteit in methodologie van de onderzochte studies en vonden een consistente eindconclusie. Uit elf van de in totaal 12 artikelen concludeerden zij dat anamnese en/of lichamelijk onderzoek onbetrouwbaar zijn voor het stellen van de diagnose OSAS in vergelijking met polysomnografie. In deze review berekenden Brietzke et al. uit 10 van de 12 artikelen dat de gemiddelde sensitiviteit en specificiteit van de vier meest voorkomende symptomen bij kinderen met OSAS te weten nachtelijk snurken, vastgestelde apneus, mondademhaling en overmatige slaperigheid overdag, niet boven de 65% kwam (Brietzke 2004). Van de overige 2 artikelen waren onvoldoende data beschikbaar om de PVV (Positive Predictive Value) te kunnen berekenen. De positief voorspellende waarde van anamnese en LO (met name tonsilgrootte) varieerde van 30,5 % tot 95,7% (gemiddeld 55,8%). In de systematic review van Schechter (2002) werden 2115 artikelen gevonden waarvan er 113 geschikt bleken te zijn voor verdere analyse. De literatuursearch voor deze studie betrof de periode 1966-1999 met een update tot 2000. Alleen Engelstalige artikelen werden geïncludeerd. De gevonden artikelen betroffen case-series en cohort studies. De kinderleeftijd lag tussen de 2 en 18 jaar. De auteurs concluderen dat het niet mogelijk is om habitueel snurken te onderscheiden van OSAS op basis van anamnese en/of lichamelijk onderzoek.
Lichamelijk onderzoek
Het belangrijkste pathofysiologisch mechanisme bij kinderen met OSAS is obstructie van de bovenste luchtwegen door hypertrofie van het adenoïd en de tonsillen. Alhoewel de tonsillen en in mindere mate het adenoid goed toegankelijk zijn voor inspectie tijdens het lichamelijk onderzoek is er geen betrouwbare correlatie tussen de grootte van de tonsillen en de aanwezigheid van OSAS. De sensitiviteit en specificiteit van de tonsilgrootte groter dan graad 3 of 4 volgens de classificatie van Friedman (Friedman 2002) varieert in de systematic review van Brietzke (2004) van 12-93% tot respectievelijk 35-89% voor de specificiteit. Naast adenotonsillaire hypertrofie wordt obesitas beschouwd als een significante factor voor bovenste luchtwegobstructie in kinderen. Dat blijkt uit de volgende studies: In een retrospectieve studie van Kohler (2008) onder 190 Australische kinderen bleek obesitas een licht significante factor te zijn voor OSAS (p < 0,05).
Gozal et al. (2009) vergeleek in een cohortstudie 50 kinderen zonder obesitas met 50 kinderen met obesitas die allen verdacht werden voor OSAS vanwege habitueel snurken en adenotonsillaire hypertrofie. Bij alle kinderen werd nachtelijke PSG verricht gevolgd door een Multiple Sleep Latency Test de dag erop. Hij vond dat kinderen met obesitas en OSAS een verhoogd risico hebben op overmatige slaperigheid overdag in vergelijking met kinderen zonder obesitas met OSAS, ongeacht de ernst van de OSAS.
Vragenlijsten voor OSAS bij kinderen
Er zijn verschillende gestructureerde pediatrische vragenlijsten ontwikkeld om de clinicus te helpen in het stellen van de diagnose OSAS. Voorbeelden zijn: de Brouillette OSA score (Brouillette 1984), de Pediatric Sleep Questionnaire (Chervin 2000), de OSA-18 vragenlijst (Franco 2000) en in een recent Chinees onderzoek de Honk Kong Children Sleep Questionnaire (HK-CSQ) (Li, 2006).
In de systematic review van Schechter et al. (2002) werd de betrouwbaarheid van enkele vragenlijsten onderzocht. Van de twaalf studies die elk verschillende niet nader benoemde vragenlijsten gebruikten waren er vier die de vragenlijst van Brouillette hanteerden. Deze in 1984 ontwikkelde vragenlijst had destijds een hoge voorspellende waarde voor het stellen van OSAS bij kinderen met adenotonsillaire hypertrofie (PVV 95,7%). Uit gepoolde data van de vier studies met de vragenlijst van Brouillette (Brouillette 1984, Caroll 1995, Rosen 1999, Brouillette 2000) vond Schechter (2002) een PPV van 65,3% en een NPV van 45,7%. Het gebruik van deze vragenlijst zou derhalve leiden tot een grote hoeveelheid vals-positieve en vals-negatieve resultaten met de diagnose OSAS. De overige 8 studies met niet bij name genoemde vragenlijsten die door Schechter werden geëvalueerd bleken niet betrouwbaar te kunnen worden geïnterpreteerd vanwege het feit dat de uitkomsten niet vergeleken werden met PSG of doordat geen betrouwbare voorspellende criteria werden ontwikkeld. Chervin et al. (2007) beschreven de resultaten van een retrospectief longitudinaal onderzoek (n = 105, leeftijd 5 -12 jaar) met als doel de door hem ontwikkelde pediatrische vragenlijst (Pediatric Sleep Questionnaire: http://www.ibridgenetwork.org/umich/sleep-related-breathing-disorder-scale) verder te valideren en om de succeskans van adenotonsillectomie te voorspellen. Deze vragenlijst werd vergeleken met de uitkomsten van polysomnografie voor en 1 jaar na klinisch geïndiceerde adenotonsillectomie (n = 78) of andere chirurgie (n = 27). Van de klinisch geïndiceerde ATE was 91% verdacht voor OSAS. Een AHI gelijk of meer dan 1 werd als afwijkend beschouwd. Van de 78 patiënten die een adenotonsillectomie ondergingen voldeden er 40 aan de PSG-criteria voor OSAS. De vragenlijst bevat 22 symptoom items over snurkfrequentie, snurkvolume, geobserveerde apneus, bemoeilijkte ademhaling tijdens de slaap, vermoeidheid overdag, concentratieverlies of hyperactief gedrag of andere symptomen. Antwoorden waren ja = 1, nee = 0 en weet niet ‘missing’. Het gemiddelde van de ‘nonmissing’ antwoorden was de score waarbij een afkapwaarde van 0,33 werd gehanteerd voor het stellen van de diagnose OSAS. Naast de vragenlijst werden ook gedrag- en cognitieve vragenlijsten afgenomen bij de ouders en een allertheidstest bij de kinderen.
Logistische regressie toonde aan dat een toename van het resultaat van de vragenlijst met 1 standaardeviatie leidde tot een driemaal verhoogd risico op PSG-bewezen OSAS (odds ratio 2,80; 95% CI 1,68-4,68). De sensitiviteit en specificiteit waren respectievelijk 78% en 72%. Sproson et al. (2009) hebben de sensitiviteit en specificiteit van de klinische diagnose OSAS bij kinderen bepaald in vergelijking met PSG. De klinische diagnose OSAS werd hier bepaald door middel van de Pediatric Sleep Questionnaire van Chervin et al. (2000) en bleek in deze studie niet betrouwbaar. In deze prospectieve cohortstudie van 2005 tot 2007 werden bij 76 kinderen PSG afgenomen. Een AHI van > 5 werd beschouwd als een significante OSAS. Bij 13 kinderen (43%) met klinische verdenking op OSAS werd een significante OSAS vastgesteld en in 6 kinderen (19%) werd dit tevens vastgesteld zonder dat er klinische verdenking op OSAS bestond. Sproson (2009) concludeert dat de Pediatric Sleep Questionnaire van Chervin et al. (2000) onvoldoende sensitief en specifiek is. De sensitiviteit van de klinische diagnose OSAS was 68,4% en de specificiteit was 59,5%. Constantin et al. (2010) evalueerde in een cross-sectionele studie de OSA-18 Quality-of-Life Questionnaire die ontwikkeld is door Franco (2000). In de studie werden bij 334 kinderen met de verdenking op OSAS de sensitiviteit en negatief voorspellende waarden van de OSA-18 vragenlijst voor detectie van een abnormale puls-oximetriescore berekend. De resultaten van de nachtelijke pulsoximetrie metingen werden geïnterpreteerd met de McGilloximetrie score (MOS) ontwikkeld door Nixon (Nixon 2004). Abnormale pulsoximetrie scores werden beschouwd als milde tot ernstige OSAS en hadden een positief voorspellende waarde van 97% (Brouillette 2000). Van de 334 deelnemende kinderen bleek de sensitiviteit van de OSA-18 vragenlijst 40% te zijn en de negatief voorspellende waarde voor een abnormale pulsoximetrie uitslag 73%. De auteurs concluderen dat de OSA-18 vragenlijst een abnormale pulsoximetrie niet voldoende kan voorspellen en derhalve ook geen uitsluitsel geeft of er sprake is van matige of ernstige OSAS. De OSA-18 vragenlijst kan niet worden gebruikt als vervanger van objectieve metingen. Wel kan de vragenlijst inzicht geven in andere dimensies van de aandoening namelijk de kwaliteit van leven, bijvoorbeeld emotionele stoornissen en effect van de klachten van het kind op de ouders. De auteurs wijzen erop dat de OSA-18 vragenlijst vergeleken is met de pulsoxymetrie als standaard referentie in plaats van de polysomnografie. Zij stellen dat op basis van eerder onderzoek dit alleen zou leiden tot een lagere negatief voorspellende waarde van de OSA-18 en dat de eindconclusie niet zou veranderen. In een recent onderzoek verricht onder Chinese kinderen in Hong Kong werd een nieuwe vragenlijst ontwikkeld en gevalideerd (Li 2006), de Hong Kong Children Sleep Questionaire (HK-CSQ). Deze 54-items bevattende vragenlijst werd afgenomen bij 229 kinderen in de leeftijd van 5-15 jaar waarvan 101 kinderen zich presenteerden met klinische verschijnselen van OSAS. De andere kinderen dienden als controlegroep en hadden geen klinische klachten passend bij OSAS. De lijst bevatte vragen omtrent slaapproblematiek gedurende het voorliggende jaar. Alle kinderen ondergingen nachtelijke polysomnografie. Uit multivariate logistische regressie bleek dat de symptomen nachtelijke mondademhaling, nachtzweten en snurken het meest significant waren in het voorspellen van OSAS met een obstructieve apneu index (OAI) ≥ 1. De PPV van deze drie symptomen bleek 61,3% en de NPV 89%.
Referenties
- American academy of pediatrics. Pediatrics 2002;109:704-712.
- Brietzke SE, Katz ES, Roberson DW, Brietzke Scott E, Katz Eliot S, Roberson David W. Can history and physical examination reliably diagnose pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome? A systematic review of the literature. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2004;131(6): 827-832.
- Brouillette R, Hanson D, David R, et al. A diagnostic approach to suspected obstructive sleep apnea in children. J Pediatr 1984, 0(105): 10-14.
- Brouillette RTM. Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing modality for pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 2000;105(2): 405-412.
- Carroll JLM. Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in children. Chest 1995, 108(3): 610-618.
- Chervin RD, Hedger KM, Dillon JE, Pituch KJ. Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral problems. Sleep Med. 2000;1:21-32.
- Chervin RD, Weatherly RA, Garetz SL, Ruzicka DL, Giordani BJ, Hodges EK et al. Pediatric sleep questionnaire: prediction of sleep apnea and outcomes. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery 2007, 133(3): 216-222.
- Constantin E, Tewfik TL, Brouillette RT. Can the OSA-18 quality-of-life questionnaire detect obstructive sleep apnea in children?. Pediatrics 2010, 125(1): e162-e168.
- Franco RA. Quality of life for children with obstructive sleep apnea. otolaryngol Head Neck Surg. 2000, 0(123): 9-16.
- Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:13-21
- Goldstein NA, Pugazhendhi V, Rao SM, Weedon J, Campbell TF, Goldman AC et al. Clinical assessment of pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 2004, 114(1): 33-43.
- Gozal D, et al. Obesity and Excessive Daytime Sleepiness in Prepubertal Children With Obstructive Sleep Apnea. Pediatrics 2009, 0(123): 13-18.
- Kohler M, et al. Obesity and Risk of Sleep Related Upper Airway Obstruction in Caucasian Children. Journal of Clinical Sleep Medicine 2008, 0(4): 129-136.
- Li AM, Cheung A, Chan D, Won E et al. Validation of a questionnaire instrument for prediction of obstructive sleep apnea in Hong Kong Chinese Children. Pediatr Pulmonol. 2006;41:11531160.
- Michael S Schechter. Technical Report: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics 2002, 109(4): 1-20.
- Muzumdar H, Arens R, Muzumdar Hiren, Arens Raanan. Diagnostic issues in pediatric obstructive sleep apnea. Proceedings of the American Thoracic Society 2008, 5(2): 263-273.
- Nixon GMB. Sleep.8: Paediatric obstructive sleep apnoea. Thorax 2005, 60(6): 511-516.
- Nixon GM, Brouillette RT, Nixon Gillian M, Brouillette Robert T. Diagnostic techniques for obstructive sleep apnoea: is polysomnography necessary?. Paediatric Respiratory Reviews 2002, 3(1): 18-24.
- Rosen CL. Clinical features of obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome in otherwise healthy children. Pediatr Pulmonol 1999:27;403-409.
- Sproson EL, Hogan AM, Hill CM. Accuracy of clinical assessment of paediatric obstructive sleep apnoea in two English centres. The Journal of Larygology & Otology 2009, 0(123): 10021009.
- Sterni LM, Tunkel DE. Obstructive sleep apneua in children. An update. Pediatr Clin N Am. 2003;50:427-443.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-05-2013
Laatst geautoriseerd : 01-05-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het CBO en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
- Apneu Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
- Vereniging van Orthodontisten
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met OSAS. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening, diagnostiek, verwijzing, indicatiestelling, behandeling en nazorg van kinderen met OSAS.
Specifieke doelen zijn:
- Het voorkomen van gezondheidsschade bij de patiënt door inadequate diagnostiek of behandeling.
- Het bieden van ondersteuning aan zorgverleners bij het realiseren van een uniform beleid.
- Het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten screening en diagnostiek, over het moment van verwijzen door huisartsen, over het tijdstip en de wijze waarop (operatief) behandeld moet worden, over de rol van non-invasieve behandelingen en over de rol van co-morbiditeit.
- Het maken van afspraken over taken en verantwoordelijkheden tussen de verschillende disciplines.
- Het geven van adviezen over de wijze van follow-up.
De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan (ouders van) patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en (ouders van) patiënten en tussen behandelaars onderling.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS: huisartsen, artsen jeugdgezondheidszorg, KNO-artsen, kinderartsen, neurologen, longartsen, kaakchirurgen, tandartsen, orthodontisten en anesthesiologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de belangrijkste bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS betrokken medische disciplines, de Apneu Vereniging en adviseurs van het CBO.
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, evenals met een spreiding al dan niet in academische en niet-academische ziekenhuizen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
Werkgroep
- Dr. A. Kropveld, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Prof. dr. A.G. Becking, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
- Dr. G.J.F. Brekelmans, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie
- Drs. R.P.G.M. (Rob) Bijlmer, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (tot mei 2010)
- Dr. R.J.H. Ensink, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Drs. J. Goorhuis, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
- Dr. K.F.M. Joosten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Drs. J.P. Koopman, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- R. Lammers, CBO (tot 18 november 2010)
- Drs. P.H.J.M. van Mechelen, Apneu Vereniging
- Drs. J.H.A.M. Megens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Dr. H.J. Remmelink, Vereniging van Orthodontisten
- Dr. C.J.I. Raats, CBO (tot maart 2010)
- Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO
- Dr. D. Sent, CBO
- Dr. D. van Waardenburg, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
- Drs. W de Weerd, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
Adviseurs
- Drs. D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht
- Dr. E.C.S.M. van Woerkens, anesthesioloog, Diakonessenhuis Utrecht
- Drs. G.G. van Iperen, kindercardioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht
Belangenverklaringen
Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is hieronder weergegeven.
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘OSAS bij kinderen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
|
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
Anders |
|
Joosten, K.F.M. |
Geen |
|
|
|
Koopman, J.P. |
Geen |
|
|
|
Ensink, dr. R.J.H. |
Geen |
|
|
|
Bijlmer, R.P.G.M. |
Geen |
|
|
|
Kropveld, A. |
Geen |
|
|
|
Remmelink, H.J. |
Geen |
|
|
|
Megens, J.H.A.M. |
Eusa Pharma Hospira Grunenthal |
|
sponsoring 'pijnkaartje' sponsoring 'pijnkaartje' sponsoring 'pijnkaartje' |
|
Becking, A.G. |
Diversen Marin Duitsland Leitsinger/Strijker |
Congres/andere reis Cursus Cursus |
|
|
Brekelmans, G.J.F. |
Boehringer UCB |
Congres/andere reis Congres/andere reis |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse hebben de Apneu Vereniging en de Stichting Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. In een telefonische interviewronde werden knelpunten bij individuele patiënten geïnventariseerd (zie hieronder). De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de ApneuVereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis. Tot slot is in de eindfase in samenwerking met de betrokken patiëntenverenigingen een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld.
Telefonische interviews met ouders van kinderen met obstructieveslaapapneusyndroom
- Periode interviews: 26 oktober 2009 – 13 april 2010
- Aantal interviews: 5 ouders (3 moeders, 2 vaders)
- Kinderen: 2 meisjes, 3 jongens
- Leeftijd kinderen: spreiding 2 – 13 jaar
- Leeftijd waarop klachten begonnen zijn: spreiding 0 – 10 jaar
Algemeen
- Hoe oud is uw kind? Jongen/meisje?
- Wanneer zijn de klachten begonnen? Om welke klachten ging het? Heeft u een apneu (ademstilstand) waargenomen?
Vier van de 5 geïnterviewde ouders hebben een of meerdere apneu’s waargenomen. Eén kind snurkte tijdens de slaap, maar bij hem heeft de ouder nooit een apneu waargenomen.
- Een kind met het syndroom van Albright, epilepsie, sliep altijd op de rug en snurkte. Het begon met hoofdpijnklachten en vermoeidheid. Te lage zuurstofsaturatie is opgemerkt tijdens ziekenhuisopname voor te hoge druk op/in het hoofd [sic] en blauw zien, waarvoor hij een drain heeft gekregen. Geen apneu waargenomen.
- Een kind met acuut coronair syndroom [RL: weet niet zeker of dit zo gezegd is], vanaf 6 maanden ’s nachts apneus, minder eten en afvallen, met spoed opgenomen op IC.
- Een kind met verkoudheid die steeds erger werd, snurken, ’s nachts apneus.
- Een kind van wie de vader OSAS heeft en CPAP gebruikt. Kind heeft dezelfde bouw als vader (o.a. positionering van de onderkaak), onverklaarbaar ondergewicht, onrustig en slecht slapen, luidruchtige ademhaling tijdens slaap en apneus.
- Een kind 10 dagen na geboorte RS-virus, daarna lang verkouden geweest met hoesten en ademhalingsproblemen, apneus, veel ziekenhuisopnames.
Consultatiebureau / Huisarts
- Heeft u de klachten van uw kind besproken op het consultatiebureau? Wat waren uw ervaringen? Heeft u (schriftelijke) informatie van het consultatiebureau ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?
Bij 3 kinderen zijn de klachten niet ter sprake gekomen op het consultatiebureau. Bijvoorbeeld omdat de ouders al naar de huisarts waren gegaan of omdat het kind al was doorverwezen naar een specialist.
De ouders van 2 kinderen hebben de klachten besproken op het consultatiebureau. Bij het ene kind is wat uitleg gegeven. Bij het andere kind werd gezegd dat hij er overheen zou groeien en is geadviseerd om naar de KNO-arts te gaan.
‘We hebben het als gezin erg zwaar gehad. Het was echt overleven. Maar we hebben met het consultatiebureau alleen een intakegesprek gehad, geen hulp. We hadden eigenlijk wel hulp nodig in het eerste jaar, maar deze is er uiteindelijk niet geweest.’
- Bent u met de klachten naar de huisarts gegaan? Wat zijn uw ervaringen bij de huisarts?
De ouders van 3 kinderen zijn eerst naar de huisarts gegaan met de klachten.
Twee kinderen zijn niet bij de huisarts geweest met de klachten.
- Was de huisarts alert op het verschijnsel OSAS? Heeft de huisarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?
De huisarts dacht niet direct aan OSAS.
Bij een van de 3 die met klachten bij de huisarts kwamen is OSAS niet ter sprake gekomen.
- Welke behandelingen stelde de huisarts voor? (Opties besproken? Voor- en nadelen besproken? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen?)
Bij een kind dacht de huisarts aan een flinke verkoudheid en schreef een recept voor. Hij zei dat het kind er over heen zou groeien. Daarna is het kind doorverwezen naar de KNO-arts.
Een ander kind kreeg Ventolin voorgeschreven, tegen verkoudheid.
- Is uw kind doorgestuurd, bijv. naar KNO-arts en/of kinderarts? Heeft de huisarts toegelicht waarom voor desbetreffende zorgverlener is gekozen en met welk doel?
Twee kinderen zijn door de huisarts verwezen naar de KNO-arts, een kind naar de kinderarts.
‘De huisarts wist niet wat er aan de hand was. Pas na een aantal keren aan de bel trekken is het kind doorverwezen naar de kinderarts.’
- Heeft u schriftelijke informatie van de huisarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?
Twee ouders hebben informatie gekregen van de huisarts, maar dat was te weinig.
KNO-arts en/of kinderarts
- Bent u met de klachten bij de KNO-arts en/of kinderarts geweest? Wat zijn uw ervaringen bij de KNO-arts en/of kinderarts?
Twee kinderen kwamen bij de KNO-arts.
Drie kinderen kwamen bij de kinderarts (waarvan een kind maal in een 3e lijnscentrum, behandeling door team w.o. kinderarts, neuroloog).
‘Tijdens opnames van ons kind werd er naar ons gevoel alleen maar naar de monitor gekeken en niet naar het kind zelf tijdens het slapen. Het probleem hierbij was dat wanneer we de verpleegkundigen belden dat ons kind er heel naar bij lag tijdens het slapen de verpleegkundigen bijna gepikeerd waren omdat er niets aan de hand was op de monitor. De artsen en verpleegkundigen hebben nooit de moeite genomen en/of tijd gehad om naar ons kind te kijken als ze sliep.’
- Heeft de KNO-arts en/of kinderarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?
De ouders van een kind hebben goede uitleg ontvangen over slaapapneu en de behandeling.
Bij twee kinderen wist de arts niet wat er aan de hand was. De ouders van een van deze kinderen hebben later wel goede uitleg ontvangen.
Bij twee andere kinderen is OSAS niet ter sprake gekomen.
- Welke onderzoeken zijn er bij uw kind uitgevoerd? Wist u wat het doel was van het onderzoek? Is de mogelijke belasting van het onderzoek voor het kind besproken?
Bij twee kinderen is de CO2 spiegel gemeten en bij een kind is zuurstofsaturatie gemeten en PSG’s uitgevoerd. De ouders hebben duidelijke uitleg ontvangen.
Bij een kind zijn veel verschillende onderzoeken uitgevoerd, omdat men eerst dacht aan andere aandoeningen, o.a. genetisch onderzoek. Doel en belasting wel besproken.
Bij twee kinderen zijn er geen onderzoeken uitgevoerd.
- Heeft de KNO-arts en/of kinderarts verteld welke opties er waren voor behandeling? En welke voor- en nadelen deze hebben? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen op welke manier uw kind behandeld zou worden?
Geen sprake van opties.
Bij twee kinderen was het voorstel meteen om de amandelen te knippen. Alternatieven zijn niet besproken.
Bij twee kinderen zijn er geen verschillende opties besproken, omdat niet duidelijk was wat er aan de hand was. Maar het onderzoek en de behandeling zijn wel steeds doorgesproken en ook de voor- en nadelen. ‘We konden als ouders wel meebeslissen, maar dat ging vooral over de onderzoeken en niet over de behandeling.’
Behandeling
- Als behandeld is met tonsillectomie of kaak-osteotomie: Wist u voorafgaand aan de ingreep precies wat er ging gebeuren tijdens de operatie?
- soort ingreep
- doel ingreep
- duur ingreep
- risico’s
- postoperatieve klachten zoals pijn
- Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?
Twee kinderen zijn behandeld met een tonsillectomie. De ouders hebben voldoende informatie hierover ontvangen, zowel schriftelijk als mondeling. Bij een van de kinderen was er een informatie ochtend in het ziekenhuis, waar o.a. een film getoond werd.
Een kind heeft eerst een tracheacanule gekregen, later is een kaakosteotomie uitgevoerd (distractie van de onderkaak). Ja voldoende info.
Een kind heeft een spoed operatie gehad. Het was niet duidelijk wat er zou gaan gebeuren, de artsen wisten het zelf ook nog niet. Tijdens de operatie neusamandelen (sic) weggehaald.
- Heeft u voldoende informatie ontvangen over de anesthesie (soort anesthesie, premedicatie, gang van zaken voor tijdens en na operatie, aanwezigheid ouder bij inleiding en ontwaken, etc.)? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen over de anesthesie?
Drie ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen over de anesthesie, zowel schriftelijk als mondeling.
Nee geen info ontvangen, want het was een spoed operatie.
- Als behandeld is met CPAP of mandibulair repositie apparaat: Wist u voorafgaand aan de behandeling precies wat de behandeling inhield? Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?
Een kind wordt behandeld met CPAP. De ouders hebben hierover voldoende informatie gekregen.
Geen van de kinderen is behandeld met mandibulair repositie apparaat.
- Vindt er periodieke controle plaats? Wat houdt de periodieke controle in?
Twee kinderen hebben alleen een nacontrole gehad na de tonsillectomie. De klachten zijn over, dus periodieke controle is niet nodig.
Drie kinderen komen regelmatig op controle. Een kind komt elke 6 maanden op controle bij de kinderarts, kaakchirurg en KNO-arts). Soms worden foto’s gemaakt om de groei van de onder- en bovenkaak in de gaten te houden. Bij een ander kind wordt bloed geprikt voor de CO2 waarde. Op basis daarvan wordt het CPAP-apparaat ingesteld. Er wordt geen PSG gedaan. Bij een ander kind wordt binnenkort een tonsillectomie gedaan.
- Heeft u schriftelijke informatie van de KNO-arts of kinderarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?
Twee ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen, zowel mondeling als schriftelijk.
Een ouder heeft geen informatie ontvangen, maar zegt daar ook geen behoefte aan te hebben. Als hij iets wil weten, gaat hij er zelf naar op zoek via internet.
Een ouder zegt dat ze alleen rond opnames schriftelijk info ontvangen hebben. Ze hebben geen schriftelijke info ontvangen over OSAS.
Een ouder heeft wel wat schriftelijke informatie ontvangen over OSAS, maar dit ging niet over kinderen. Ze had graag schriftelijke informatie ontvangen over OSAS bij kinderen en ook graag ervaringen van andere ouders gehoord.
Algemeen
- Wie heeft uiteindelijk de diagnose OSAS gesteld? Hoe lang heeft het geduurd voordat de diagnose slaapapneu is gesteld na het begin van de klachten?
Bij 2 kinderen is de diagnose OSAS gesteld, door de kinderarts resp. het team in het 3e lijns centrum. Dit was 14 maanden resp. 2,5 jaar na het begin van de klachten. De diagnose OSAS is bij de 3 andere kinderen niet ter sprake gekomen.
- Hoe vond u de informatieoverdracht / communicatie tussen de verschillende zorgverleners? Waren de zorgverleners op de hoogte van de situatie van uw kind of moest u vaak uw verhaal opnieuw vertellen? Heeft u tegenstrijdige adviezen gekregen?
Twee ouders hebben een goede communicatie met de verschillende zorgverleners in het ziekenhuis ervaren en tussen de zorgverleners onderling. Ook vond een ouder dat de communicatie tussen de 2 ziekenhuizen waar ze mee te maken hadden goed was. Terwijl een andere ouder meldt dat ze te maken hadden met veel verschillende zorgverleners en dat de communicatie tussen de zorgverleners niet goed was.
Een ouder noemt dat de kinderarts de huisarts en het consultatiebureau goed heeft geïnformeerd, terwijl een andere ouder vertelt dat er geen communicatie was tussen kinderarts en huisarts.
Een ouder heeft weinig contact gehad met de huisarts over zijn kind en heeft dat gemist.
Een ouder vertelt dat hun kind was opgenomen in een 3e lijns centrum, waar de nachtdienst niet op de hoogte was van de behandeling en niet wist hoe de zuurstof werkte.
‘Ik moet steeds weer zelf vertellen wat er aan de hand is met mijn zoon. Hij heeft te maken met heel veel verschillende zorgverleners. Ik heb er voor gezorgd dat ik goed op de hoogte ben, zodat ik zelf als spil van de communicatie kan fungeren.’
‘Ons gevoel is dat doordat de eerste specialist een verkeerde weg was ingeslagen, de andere specialisten steeds bevooroordeeld waren en niet meer blanco keken naar ons kind.’
- Is er verder nog iets dat u kwijt wilt?
‘Het enige is dat ik geen alternatieven heb gehoord voor de behandeling [IR tonsillectomie] en ook nu niet weet wat het vervolg is.’
‘Ik ben echt 100% tevreden met de zorg en het resultaat. Ook heel tevreden over het crisisteam en de hele organisatie er omheen. Er was zelfs een maatschappelijk medewerker in het ziekenhuis die voor speelgoed zorgde. Alles was prima.’
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website, de betrokken beroepsverenigingen en de patiëntenverenigingen geplaatst.
Werkwijze
De richtlijn is ontwikkeld met behulp van de webapplicatie Diliguide. Diliguide staat voor Digital Living Guidelines. Diliguide ondersteunt werkgroepen bij het ontwikkelen en reviseren van richtlijnen, patiëntenversies van richtlijnen en publiceren. Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, enkele werkgroepleden en adviseurs van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De bedoeling van deze en andere richtlijnen is niet om een compleet boek over het betreffende onderwerp te schrijven, wel om dieper in te gaan op specifieke vraagstellingen. Tijdens de eerste vergaderingen werden relevante uitgangsvragen geformuleerd betreffende de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, antwoorden op de geformuleerde uitgangsvragen, die met behulp van Diliguide werden becommentarieerd en aangepast. Vervolgens werden de teksten tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is tijdens acht vergaderingen bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. De conceptrichtlijn werd vervolgens op 24 februari 2012 voor commentaar naar de participerende beroepsverenigingen gestuurd. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 25 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1994 tot en met de datum van de zoekactie (tussen januari en juni 2010). Voor de patiëntenpopulatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term 'Sleep Apnea, Obstructive' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'osas', 'apnea' of 'apnoea' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag onder zoekverantwoording weergegeven.
Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkend patiëntcontrole onderzoek of niet-vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling' (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht
Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Uitgangsvragen
Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van osas bij kinderen in kaart te brengen werd bij de doelgroep een enquête gehouden om de knelpunten in de dagelijkse praktijk te inventariseren. Hierbij was ook een lijst met mogelijke uitgangsvragen opgenomen met de vraag deze te prioriteren. Op basis van deze knelpuntenanalyse werd een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' in de ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.