Diagnostische instrumenten OSAS bij kinderen

Laatst beoordeeld: 01-05-2013

Uitgangsvraag

Welke diagnostische instrumenten kunnen gebruikt worden om OSAS bij kinderen aan te tonen en welke waarde hebben deze instrumenten?

Aanbeveling

De klinisch bewaakte PSG type 1 wordt beschouwd als de gouden standaard voor de detectie van OSAS bij kinderen. PSG type 1 dient standaard te omvatten EEG, electroden paren F3-4, C3-4, O1-2), EOG, kin EMG, been EMG, luchtstroommeting, adem-arbeidmeting, O2 saturatie, ECG, videomonitoring en lichaamspositie meting.

 

Type 1 PSG wordt aangeraden als er anamnestische verdenking is op OSAS bij kinderen met ernstige comorbiditeit.

 

Bij kinderen met verdenking op OSAS zonder ernstige comorbiditeit kan worden volstaan  met type 3 polygrafie.

 

De werkgroep is van mening dat type 4 pulsoximetrie niet gebruikt dient te worden om OSAS bij kinderen aan te tonen of uit te sluiten.

Overwegingen

Veel onderzoek dat bij volwassenen voor detectie van OSAS wordt gebruikt kan bij kinderen niet gebruikt worden omdat de uitkomsten kunnen varieren en omdat de testen belastend kunnen zijn voor het kind. Type 1 PSG wordt spaarzaam gebruikt gezien de kosten, inspanningen en personele eisen. Alternatieven zijn de onbewaakte PSG en de ambulante P(S)G meting.

Inleiding

Het stellen van de diagnose obstructief slaap apneu syndroom (OSAS) bij kinderen is belangrijk om lange termijn complicaties als elders in deze richtlijn beschreven te voorkomen. Tevens is het van belang om kinderen zonder OSAS een onnodige interventie te besparen. Voor de diagnose OSAS zijn meerdere, elkaar aanvullende, onderzoekstechnieken beschikbaar. Als gouden standaard bij volwassen OSAS wordt de bewaakte klinische polysomnografie (PSG) beschouwd. Het onderzoek is echter tijdrovend en kostbaar. Klinische PSG kan echter als enige onderzoekstechniek ademhalings- slaapstoornissen kwantificeren en daarmee een inschatting maken van de kans op postoperatieve complicaties. De literatuur werd onderzocht op de opbrengst van preoperatief aanvullend onderzoek voor de diagnose OSAS bij kinderen. Er is veel onderzoek gedaan naar de opbrengst van minder uitgebreide methoden. Dit zal in onderstaand literatuuroverzicht worden behandeld.

 

Er zijn meerdere typen poly(somno)grafische monitoring beschikbaar.

Type 1: volledig door een laborant of video geobserveerde, in een slaaplaboratorium uitgevoerde polysomnografie.

Type 2: klinische onbewaakte polysomnografie. Evenals bij de volwassen OSAS diagnostiek zijn er zeer weinig literatuurgegevens over de onbewaakte monitoring.

Type 3: portable registratieapparaat waarmee op meerdere kanalen ademhalings-bewegingen (borst- en buikwandbewegingen) en airflow met daarnaast hartfrequentie of ECG en de zuurstofsaturatie worden vastgelegd.

Type 4: portable registratieapparaat waarbij één of enkele parameters worden gebruikt waaronder meestal pulsoximetrie. 

Voor de screening op het bestaan van OSAS wordt, naast een klassiek PSG, ook gebruik gemaakt van audio- en video-opnamen in de thuissituatie, een middagslaap PSG en thuis PSG. Naast de klinische en onbewaakte polysomnografie kan ook worden gescreend met polygrafie, zonder EEG registratie. Informatie over de aanwezigheid van slaap en over welk slaapstadium ontbreekt dan. Voor de diagnose OSAS bij kinderen zijn metingen van de luchtstroom, arousals en ademarbeid belangrijk. Voor de meting van deze parameters zijn meerdere onderzoeksmodaliteiten beschikbaar welke hierna worden behandeld.

Conclusies

Polysomnografie

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat onbewaakte of ambulante polysomnografie gebruikt kan worden voor het aantonen van OSAS bij kinderen, mits er geen ernstige comorbiditeit is.

 

B     Jacob 1995, Poels 2003, Goodwin 2001

C     AASM 2007, CBO 2009

 

Arousaldetectie

Niveau 2

Het is aannemelijk dat EEG en cyclisch alternerend patroon (CAP) analyse kunnen worden gebruikt voor arousaldetectie.

 

B     Bonnet 2007, Kaleyas 2006, Terzano 1996, Bruni 2009

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat actigrafie niet geschikt is voor de diagnose van arousals en OSAS bij kinderen.

 

B      O’Driscoll 2009

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de puls transit time geschikt is voor de meting van ademevents.

 

B    Brietzke 2007, Katz 2003

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat perifere arteriële tonometrie (PAT) niet geschikt is voor de ambulante meting van ademevents bij kinderen.

 

B     Bar 2003, Pillar 2003

C    Tauman 2004

 

Flow limitation index

Luchtstroom- en ademarbeidmeting

Niveau 2

Het is aannemelijk dat een thermistor gebruikt kan worden voor het aantonen van apneus. Een nasale druktransducer is naast het aantonen van apneus ook geschikt voor het vaststellen van hypopneus en respiratory effort related arousals  (RERA's). Voor een optimale meting wordt het simultane gebruik van beide methoden aanbevolen.

 

B     Verginis 2010, Thurnheer 2001, Serebrisky 2002, Trang 2002,         Matthew 2000

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat  inductieplethysmografie (IP) en thoracale impedantie meting kunnen worden gebruikt om ademevents bij neonaten te meten. Bij simultaan gebruik van deze methoden is de sensitiviteit en specificiteit hoog. Inductieplethysmografie (IP) geeft echter meer vals positieve detecties en is gevoeliger voor storingen dan de oesofagus-drukmeting.

 

B      Erler 2001, Loube 1999, Halbower 2007

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat oesofagusdrukmeting zeer betrouwbaar is voor de detectie van flow limitation.

 

B      Guilleminault 1996, Katz 2003, Chervin  2003

D      AASM 2007, CBO 2009

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat continue pulsoximetrie een hoge positief voorspellende waarde heeft voor het vaststellen van OSAS bij kinderen met adenotonsillaire hypertrofie.

 

B      Brouillette 2000, 2002, Kirk 2003

 

Niveau 2

Continue pulsoximetrie lijkt gezien de lage negatief voorspellende waarde en de wisselende bevindingen in de literatuur niet voldoende betrouwbaar voor het aantonen van OSAS bij kinderen.

 

B      Brouillette 2000, 2002, Kirk 2003

 

Andere screeningsmethoden voor het vaststellen van OSAS

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat nap PSG een hoge voorspellende waarde heeft als de uitkomst positief is.

 

C   Marcus 1992, Saeed 2000

 

Niveau 3

Gezien de lage negatief voorspellende waarde van nap PSG is bij negatieve bevindingen een Type 1 PSG nodig.

 

C   Marcus 1992, Saeed 2000

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de nachtelijke audiometing onvoldoende is voor het vaststellen van OSAS of UARS.

 

B Lamm 1999, Goldstein 1994

Samenvatting literatuur

De literatuur werd onderzocht op de trefwoorden Pediatric OSAS, OSAS in children, sleep disordered breathing (OSAS), polygraphy, polysomnography, en diagnosis. De geselecteerde artikelen zijn reviews, richtlijnen, gerandomiseerde trials en grote (>10) patientenseries.

 

1. Polysomnografie

Met klinische PSG is een optimale monitoring van de ademhaling, hartactie, beenbewegingen, slaap en tevens visuele diagnostiek d.m.v. videomonitoring mogelijk. Het is in principe een eenmalig diagnosticum, omdat bij storing de laborant direct kan ingrijpen, er wordt echte slaaptijd gemeten en daarmee kan een nauwkeurige indexberekening worden verricht (o.a. apneu hypopneu index (AHI)). Ook kunnen respiratory effort related arousals  (RERA's) worden vastgesteld door middel van arousal detectie in combinatie met oesofagusdrukmeting. Slaapstoornissen komen vaak gecombineerd voor. Andere slaapstoornissen, m.n. parasomnieën, periodieke beenbewegingen en centraal slaapapneu syndroom (CSAS) kunnen met bewaakte polysomnografie goed worden gediagnosticeerd. De data zijn ook interpreteerbaar bij comorbiditeit (COPD, restrictieve longfunctie-stoornissen, hartfalen en obesitas hypoventilatie) omdat er een relatie gelegd kan worden met slaapstadia en extra sensoren kunnen worden toegepast. Polysomnografie blijkt om voornoemde redenen een kosteneffectief onderzoek te zijn en ook omdat er geen vervolgonderzoek meer nodig is en technisch of ander falen wordt voorkomen door mogelijkheden voor interventie tijdens de bewaking. In principe kan een bewaakte PSG worden verricht bij kinderen van alle leeftijden mits er aan bepaalde vastgestelde criteria wordt voldaan met betrekking tot apparatuur en kennis en kunde van het personeel. Klinisch bewaakte PSG bij zowel kinderen als volwassenen wordt in Nederland verricht in slechts enkele centra. De meeste klinieken voor slaap registreren de PSG onbewaakt en/ of verrichten een klinische polygrafie hoewel in enkele klinieken wel de mogelijk bestaat voor een klinisch PSG. De algemene consensus in de literatuur, en ook een breed gedragen aanbeveling van onder andere de Amerikaanse en Nederlandse richtlijnen OSAS, is dat iedere kliniek waar slaaponderzoek wordt verricht in principe over dit type 1 monitoring zou moeten beschikken. 

 

Preoperatieve PSG kan ook nuttig zijn om OSAS juist uit te sluiten en kinderen zonder OSAS een adenotonsillectomie (AT) te besparen.  Tevens helpt een PSG om kinderen te identificeren die een grotere kans hebben op OSAS na een AT. In een studie van Tauman  (2006) bij 110 kinderen werd aangetoond dat een hoge preoperatieve AHI (>20) was geassocieerd met een verhoogd risico op OSAS na een AT. Slechts 25 % van de onderzochte kinderen had postoperatief een AHI<1, 46% 1<AHI<5, en 29% had een AHI>5. Kinderen met dit verhoogde risico, (waaronder een hoge preoperatieve AHI en een verhoogde BMI), zouden postoperatief beter moeten worden vervolgd zowel door middel van klinisch onderzoek als met een PSG.  

 

Een probleem met het valideren van de verschillende hieronder genoemde vervangende of aanvullende diagnostische technieken is dat de gouden standaard voor volwassenen, het type I PSG, bij kinderen niet goed is gestandaardiseerd wat betreft interpretatie en opbrengst. Het is niet goed bekend of de afkapwaarden voor het wel of niet bestaan van OSAS, de apneu-hypopneu index (AHI), voor kinderen voldoen. Een AHI van 1 wordt bij kinderen beschouwd als cut off punt voor het bestaan van OSAS (zie volgend hoofdstuk). Er is nog onduidelijkheid of dit ook klinisch significant is. Een bijkomend probleem is dat de test-hertest betrouwbaarheid bij kinderen niet goed bekend is (Schechter 2002). Bij volwassenen is dit volgens een studie van Le Bon rond de 90% en waarschijnlijk nog lager (leBon 2000). Een studie bij 46 kinderen van Li (Chest 2004) toonde aan dat er een duidelijk first night effect is bij een eenmalige PSG (geringere slaapefficiëntie, langere inslaaptijd, minder REM slaap t.o.v. de tweede nacht) maar dat er minder apneus in de tweede nacht waren. Gebaseerd op de hoogste AHI zouden bijna 85% van de kinderen correct zijn geïdentificeerd. De gemiste casus hadden volgens de auteurs slechts een borderline OSAS. Een tweede PSG werd daarom niet noodzakelijk geacht gezien de geringe meeropbrengst.

 

Onbewaakte en/of ambulante polysomnografie (type 2 monitoring) wordt wat betreft diagnostische waarde gepositioneerd tussen klinisch bewaakte PSG en polygrafie. Gezien de mogelijkheid om accuraat echte slaaptijd te meten is het volgens de recente CBO richtlijnen OSAS bij volwassenen (2009) verantwoord om deze methoden bij een verdenking op OSAS te gebruiken. Of dit ook opgaat voor de pediatrische populatie is niet goed onderzocht. De literatuur is schaars wat betreft de opbrengst van deze onderzoeken t.o.v. de type I monitoring. (Clinical practice guideline Pediatrics 2002, Jacob 1995). In een studie van Jacob et al. (1995) werden vergelijkbare resultaten verkregen als met bewaakte PSG, gebruikmakend van plethysmografie, video en polsgolf oximetrie. In een onderzoek van Poels et al. (2003) was de opbrengst van thuismonitoring van adembewegingen samen met hartslag, O2 saturatie en lichaamspositie echter teleurstellend. Het percentage technisch acceptabele metingen bedroeg 75% maar slechts 7 van de 24 onderzoeken (29%) werd geclassificeerd als geslaagd. Een studie van Goodwin (2001) bij 157 kinderen tussen 5 en 12 jaar liet zien dat bij 91% een technisch acceptabel resultaat werd verkregen van de type 2 monitoring. Dit verbeterde tot 97% na een tweede nacht bij 9 kinderen. De meeste technische storingen werden gezien op het kin EMG kanaal en op de thermistor/ neusdrukcanule.

 

Voor een PSG onderzoek zijn volgens de AASM manual for the scoring of sleep (2007) de volgende parameters noodzakelijk:

EEG, EOG, kin EMG, been EMG, luchtstroommeting, ademarbeidmeting, O2 saturatie, ECG en lichaamspositiemeting.

De oogbewegingen (elektro-oculografie EOG) worden geregistreerd met elektroden bij de canthus beiderzijds, en zijn een hulpmiddel bij vaststellen rapid eye movement (REM) slaap. Submentale spieractiviteit (elektromyografie EMG) moet worden geregistreerd met elektroden op de m (sub)mentalis of m masseter. Een ECG registratie wordt gedaan met minstens een of bij voorkeur meer afleidingen. Monitoring van de lichaamspositie geschiedt via een sensor of via directe observatie om houdingsafhankelijke ademevents te detecteren. Extremiteiten bewegingen worden geregistreerd met EMG elektroden op de spieren voor het aantonen van beenbewegingen bijvoorbeeld periodic leg movements (PLM). Het monitoren van snurken en vastleggen van nachtelijke gedragingen geschiedt door middel van audio en video monitoring meestal met een infrarood camera om de slaap niet te verstoren. (Muzumdar 2008, AASM 2007).

Metingen van luchtstroom, arousals en ademarbeid zijn noodzakelijk om de ernst van OSAS vast te stellen. De meest gangbare registratie modaliteiten worden hierna beschreven.

 

Arousaldetectie

EEG registratie wordt gebruikt voor de beoordeling van de slaapdiepte, het maken van een hypnogram en het vaststellen van arousals (Bonnet 2007). Het EEG dient volgens het 10-20 systeem geregistreerd te worden met tenminste de elektrodeparen F3-4, C3-4, O1-2. Hiermee kunnen arousals worden vastgesteld zowel visueel als met signaalanalyse methoden zoals spectraalanalyse. Naast de traditionele Rechtschaffen en Kales (R&K) slaapscore zijn  recent de AASM richtlijnen voor slaapscore gepubliceerd. Miano (2010) toonde aan dat gebruik van de AASM criteria bij 26 onderzochte kinderen een grotere slaapfragmentatie liet zien dan de R&K criteria (Miano 2010). Arousals worden het beste gedetecteerd met centrale electroden maar ook frontale elektroden worden aanbevolen om additionele arousals te detecteren (Kaleyas 2006).

Tevens kan in de non REM (NREM) slaap een cyclisch alternerend patroon worden gezien (CAP) Dit bestaat uit periodieke patronen met trage activiteit, K complexen met of zonder alfa ritmes, afgewisseld met EEG activiteit van lage amplitude. Dit is een normale bevinding in de overgang waak- NREM slaap. Een abnormale hoeveelheid CAP slaap wijst op een instabiliteit van de NREM slaap en moeite met bereiken van een dieper slaapstadium. CAP is geassocieerd met activatie en kan leiden tot awakenings en verhoogde sympathische activiteit (Terzano 1996, Bruni 2010). De methodes zijn echter tijdrovend en vereisen specifieke kennis en ervaring in EEG beoordeling en signaalanalyse.

Actigrafie meet bewegingen van een extremiteit d.m.v. een accelerometer (bijv. om de pols) om slaap van waak te onderscheiden. Driscol onderzocht 130 kinderen de arousalindex met PSG en de fragmentatie index met actigrafie. Er bleek een matige overeenkomst, zodat de auteur actigrafie niet geschikt achtte voor de diagnose van OSAS (O’Driscoll 2009). 

De pulse transit time (PTT) is een niet invasieve marker voor de bloeddruk en daarmee indirect voor arousals. Ademevents gaan bij kinderen niet altijd gepaard met evidente EEG arousalfenomenen. De PTT meet de tijd tussen de ECG R golf en de fotoplethysmografisch gemeten aankomst van de polsgolf aan een vinger. Bloeddrukverhoging geassocieerd met bijvoorbeeld een RERA geeft een vermindering van de pulse transit time. In een studie van Brietzke (2007) bij 59 kinderen, onderzocht met PSG en simultaan PTT, was er een hoge correlatie tussen de met de PTT gemeten arousals en de AHI bij de PSG. De optimale PTT arousal index bedroeg 5,4 events per uur (sensitiviteit 81% en specificiteit 76%). Een nadeel is signaalverlies door verschuiving van de pulsmeter bij bewegingen of onrust. (Katz 2003). De PTT lijkt een goede aanvullende methode voor het aantonen van matig en ernstig OSAS en verbetert de detectie van hypopneus, maar is minder geschikt bij licht OSAS en bij neonaten zoals aangetoond door Rizolli (2009) bij een groep van 8 neonaten met het Pierre Robin syndroom en OSAS. Bij 65% van de apneus was het PTT signaal niet interpretabel.)

Bij ademevents wordt een toename gezien van sympathische activiteit zich uitend in bloeddrukverhoging en veranderingen in de perifere vasculaire weerstand. Perifere arteriële tonometrie (PAT) meet de perifere arteriële pulsatiele volumeveranderingen aan de vinger door middel van een niet-invasieve plethysmografische manometer. Deze methode kan ambulant worden gebruikt en wordt dan meestal gecombineerd met pulsoximetrie en actigrafie. Studies bij volwassenen van Bar bij 102 patiënten simultaan geregistreerd met PSG en PAT waarvan 14 ook met een onbewaakte thuisregistratie en Pillar bij 81 patiënten en 7 controles (2003) toonden aan dat er een goede correlatie is tussen de met PAT en met PSG vastgestelde RDI (r=0,87/0,88). PAT werd onderzocht bij 40 kinderen met mild en ernstig OSAS in een studie van Tauman (2004). Arousals gingen wel gepaard met  veranderingen in het PAT signaal maar slecht 35 % was gecorreleerd met EEG arousals.  PAT werd door de auteurs niet aanbevolen om arousals bij kinderen te diagnosticeren.

 

2. Flow limitation index

Luchtstroom- en ademarbeidmeting

Meting van de luchtstroom voor het vaststellen van luchtstroombeperking (flow limitation) is nodig voor de differentiatie tussen centrale en obstructieve ademevents  zoals apneus en hypopneus en de bijbehorende arousals. Er is sprake van inspiratoire luchtstroombeperking als een toename van de intrathoracale negatieve druk zonder toename van de luchtstroom in de bovenste luchtwegen. De meeste sensoren meten de aanwezigheid van luchtstroom en niet de kwantiteit van de luchtstroom (CBO 2009, AASM 2007, Schechter 2002, Muzumdar 2008, Halbower 2007). 

Een pneumotachometer wordt beschouwd als de gouden standaard (Muzumdar 2008,Thurnheer 2001) en geeft een kwantitatieve meting van de luchtstroom maar vereist een neus- of full face masker. In een studie van Clark uit 1998 werd bij 7 patiënten deze methode samen met de nasale druktransducer en inductieplethysmografie vergeleken met invasieve meting van de pharynxdruk. De pneumotachometer had de hoogste sensitiviteit (85%) met het minste aantal fout positieven. Thurnheer (2001)vond echter in een studie met 20 patiënten een goede overeenkomst tussen de met een neusdrukcanule en de met pneumotachometer gevonden ademevents.

De thermistor (TH) geeft een kwalitatieve indruk van temperatuurfluctuaties door de ademhaling. Het meet in feite niet de airflow en is daarom minder geschikt voor het vaststellen van hypopneus en RERA's. De nasale druktransducer (NP) geeft een semikwantitatief airflow signaal en kan worden gebruikt bij hypopneus en luchtstroom-beperking en RERA's. Het is ook geschikt voor registratie bij kinderen vanaf 2 jaar hoewel de canule zich vaak verplaatst gedurende de registratie of verwijderd wordt door het kind. Een recente studie van Verginis (2010) bij 10 kinderen met een AHI>10 die een tweede PSG ondergingen met zowel thermistor en NP canule liet zien dat de thermistor het aantal obstructieve hypopneus en respiratoire arousals onderschat en dat de nasale druktransducer het aantal obstructieve apneus overschat (t.o.v. de gehanteerde gouden standaard NP en TH tegelijk) en dat de NP canule meer gevoelig bleek voor technische storingen.

 

Adembewegingen kunnen worden geregistreerd met thorax en abdomen rekbanden, piezo elektrische banden, thoracale impedantiemeting en inductie plethysmografie (IP) (Martinot 1988). IP wordt gebruikt bij de diagnose van inspiratoire luchtstroombeperking vooral UARS. De methode is gebaseerd op de detectie van volumeveranderingen van thorax en buik gedurende de ademcyclus. De mate van asynchronie tussen borst en buikbewegingen wordt gebruikt om hypopneus aan te tonen. IP is echter minder betrouwbaar zonder recalibratie als er veranderingen zijn in lichaamspositie (Halbower 2007). In een studie van Loube (1999) was de met IP gevonden piek versus gemiddelde inspiratoire flow gemeten net voor een arousal voor UARS patiënten >0,13 en voor controles <0,13. De Sensitiviteit en specificiteit naderde de 100%. Door Erler et al. (2001) werd IP vergeleken met thoracale impedantiemeting. Bij 52 neonaten werden gemiddeld 19,1 (centrale) apneus per uur gevonden. IP detecteerde 99,5 % van alle apneus en TI 98,9%. Er waren echter meer vals positieve detecties met IP (7,9%) dan met TI meting (4,4%). Beide methoden werden geschikt geacht voor monitoring van ademevents bij neonaten, simultaan gebruik heeft een sensitiviteit van bijna 100% en zeer weinig vals positieve detecties.

End tidal CO2 (etCO2) meet niet invasief de CO2 concentratie in de uitademingslucht. Hypo- of apneus veroorzaken een vermindering of verdwijnen van EtCO2 signaal. Door gevoeligheid voor storingen is deze methode mogelijk onbetrouwbaar. Een andere methode is de transcutane CO2 meting, welke nauwkeuriger lijkt dan de EtCO2 methode. Een nadeel is de trage reactietijd waardoor niet per ademteug de CO2 concentratie kan worden gemeten (Tobias 1997, McBride 2002). 

Oesofagus drukmeting (Pes) wordt algemeen beschouwd als de gouden standaard voor het meten van verhoogde respiratoire effort en voor de diagnose van UARS en RERA's. (AASM 2007, CBO 2009, Guilleminault 1996) Er zijn echter weinig slaaplaboratoria die deze techniek gebruiken vanwege het semi-invasieve karakter. Er is een RERA als er een toenemende negatieve druk (-12cm H2O) wordt gemeten gevolgd door een (micro)arousal. Er is sprake van UARS als er 10 of meer RERA's per uur zijn. Omdat de Pes een semi-invasieve methode is en oncomfortabel kan zijn voor de patiënt en moeilijker lijkt in te brengen bij kinderen zijn er ook andere methoden voor het aantonen van UARS zoals PTT en inductie plethysmografie. In een studie van Katz (2003) werd een redelijke overeenkomst gevonden tussen de ademarbeid parameters gemeten met PTT en met oesophagus-drukmeting (correlatie coeff 0,38 (p<0,05). Er werd echter met de PTT geen verschil gevonden tussen kinderen met UARS en primair snurken. Chervin (2003) toonde aan dat 38 van de 54 onderzochte kinderen van 5-13 jaar de PES meer dan 2 uur tolereerden. Van die 38 kinderen hadden 33 kinderen de PES de hele nacht in.  

Zuurstofsaturatiemeting (SPO2) wordt gedaan met pulsoximetrie. Er dient een middelingstijd van minder dan 3 seconden te zijn. Een nadeel is de gevoeligheid voor bewegingsartefacten en dat er kinderen zijn met UARS die geen saturatiedalingen hebben. Brouillette (2002) gebruikte bij 24 patiënten twee verschillende meters waaronder conventionele en bewegingsongevoelige meters. Waar de conventionele meter 73 desaturaties liet zien bij bewegingsartefacten was dit slechts 9 bij de bewegingsongevoelige meter. In een andere studie onderzocht Brouillette ook de waarde van nachtelijke pulse oximetrie voor het vaststellen van OSA bij kinderen. Een positieve SPO2 had een positieve voorspellende waarde voor OSAS van 97%. Een negatief SPO2 was minder betrouwbaar en kan niet worden gebruikt om OSA uit te sluiten. (Brouillette 2000) In een andere studie (Kirk 2003) was de sensitiviteit voor het aantonen van matig OSAS bij kinderen 67% en de specificiteit 60%. De auteurs concluderen dat oximetrie alleen onvoldoende is voor het aantonen van OSAS bij kinderen. 

 

Andere screeningsmethoden voor het vaststellen van OSAS

Een variant van de nachtelijke PSG is de PSG bij een middagslaapje (nap PSG). Meerdere studies waaronder een oudere studie van Marcus (1992) en van Saeed (2000)  laten een hoge PPV zien van 77-100%, terwijl de NVV slechts 17-49% is. Deze variantstudies lijken dan ook alleen maar nuttig als er een positief resultaat is. Dan hoeft er in principe geen nachtelijke PSG te worden verricht. Een reguliere PSG blijft nodig als de nap PSG negatief is. 

De nachtelijke audiometing is onderzocht in twee studies (Lamm 1999, Goldstein 1994)  Goldstein vond een voorspellende waarde (PPV) van 50% en  Lamm 75%. Hun conclusie was dat de audiometing gebruikt kan worden om de aanwezigheid van snurken in de slaap vast te stellen maar niet kan differentiëren tussen gewoon snurken en snurken in het kader van het upper airway resistence syndroom (UARS) en OSAS. Bij een positieve bevinding zullen de kinderen alsnog een PSG moeten ondergaan, terwijl bij een negatieve bevinding waarschijnlijk geen verder onderzoek meer nodig is.

Nachtelijke videomonitoring werd onderzocht in een studie van Sivan (1996). Een 30 minuten durende nachtelijke videomonitoring werd gescoord op 7 punten en had t.o.v. de gouden standaard PSG een sensitiviteit van 84% en een specificiteit van 64%. Vooral een score van >10 correleerde voor 100% met de PSG, een score <5 was geassocieerd met een normale PSG. In een studie van Chau (2008) was nachtelijke videomonitoring niet beter dan een standaard slaapvragenlijst.

Referenties

  1. Albert M. Li, Yun Kwok Wing, Agnes Cheung; Dorothy Chan, Crover Ho, Stephen Hui, Tai Fai Fok. Is a 2-Night Polysomnographic Study Necessary in Childhood Sleep-Related Disordered Breathing? CHEST 2004; 126:1467-1472.
  2. Bar A, Pillar G, Dvir I, Sheffy J, Schnall RP, Lavie P. Evaluation of a portable device based on peripheral arterial tone for unattended home sleep studies. Chest. 2003 Mar;123(3):695-703.
  3. Bonnet MH, Doghramji K, Roehrs T et al. The scoring of arousal in sleep: reliability, validity and alternatives. J Clin Sleep Med 2007; 3(2):133-145.
  4. Brietzke SEK. Pulse transit time as a screening test for pediatric sleep-related breathing disorders. Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2007;133[10], 980-984.
  5. Brouillette RTM. Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing modality for pediatric obstructive sleep apnea.Pediatrics 2000;105[2], 405-412.
  6. Brouillette RT, Lavergne J, Leimanis A, et al. Differences in pulse oximetry technology can affect detection of sleepdisordered breathing in children. Anesth Analg 2002; 94:S47-S53
  7. Bruni O et al. Cyclic alternating pattern: A window into pediatric sleep. Sleep Med (2010), doi:10.1016/j.sleep.2009.10.003.
  8. Chau KW, Ng DK, Kwok KL, Chow PY, Cheung JM, Leung SY, et al. Application of videotape in the screening of obstructive sleep apnea in children.Sleep Medicine 2008:9[4], 442-445.
  9. Chervin RD, Ruzicka DL, Wiebelhaus JL, Hegeman GL III, Marriott, DJ, Marcus CL, Giordani BJ, Weatherly RA, Dillon JE. Tolerance of esophageal pressure monitoring during polysomnography in children. Sleep 2003;26:1022-1026.
  10. Cheuk M; So Lun Lee. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood. Obstructive Sleep Apnea Syndrome. CHEST 2006; 130:1765-1771.
  11. Clark SA, Wilson CR, Satoh M, Pegelow D, Dempsey JA. Assessment of inspiratory flow limitation invasively and noninvasively during sleep. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;158:713–722.
  12. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Section on Pediatric Pulmonology and Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea syndrome. Pediatrics 2002;109:704-712.
  13. Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen' CBO 2009.
  14. Epstein MD, Chicoine SA, Hanumara RC. Detection of upper airway resistance syndrome using a nasal cannula/pressure transducer. Chest 2000; 117:1073-1077.
  15. Erler TO. Detection of apneas in infants during sleep: A study comparing thoracic impedance and inductive plethysmography. Sleep and Hypnosis 2001; 3[2], 62-67.
  16. Flemons WW, Littner MR, Rowley JA, Gay P, Anderson WM, Hudgel DW et al. Home diagnosis of sleep apnea: a systematic review of the literature. An evidence review cosponsored by the American Academy of Sleep Medicine, the American College of Chest Physicians, and the American Thoracic Society. Chest 2003, 124(4): 1543-1579.
  17. Foo JY. Pulse transit time in paediatric respiratory sleep studies. Med Eng Phys 2007; 29:17-25.
  18. Goldstein NA, Sculerati N, Walselben JA, Bhatia N, Friedman DM, Rapoport DM: Clinical diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea validated by polysomnography; Otolaryngol Head Neck Surg.;1994;111:611-617.
  19. Guilleminault C, Hyun Lee JH, Chan A. Pediatric Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:775-785.
  20. Halbower AC, Ishman SL, McGinley BM. Childhood obstructive sleep-disordered breathing: a clinical update and discussion of technological innovations and challenges. Chest 2007, 132(6): 2030-2041.
  21. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, Quan SF, for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2007.
  22. Jacob SV, Morielli A, Mograss MA, Ducharme FM, Schloss MD, Brouillette RT. Home testing for pediatric obstructive sleep apnea syndrome secondary to adenotonsillar hypertrophy. Pediatr Pulmonol. 1995;20:241-252.
  23. Kaleyias J, Grant M, Darbari F, Ajagbe O, Cepelowicz-Rajter J, Kothare SV, et al. Detection of cortical arousals in children using frontal EEG leads in addition to conventional central leads.Journal of Clinical Sleep Medicine 2006; 2[3], 305-308.
  24. Katz ES, Lutz J, Black C, Marcus CL, Katz ES, Lutz J, et al. Pulse transit time as a measure of arousal and respiratory effort in children with sleep-disordered breathing. Pediatric Research 2003;53[4], 580-588.
  25. Kirk VG, Bohn SG, Flemons WW, Remmers JE. Comparison of home oximetry monitoring with laboratory polysomnography in children. Chest 2003, 124(5): 1702-1708.
  26. Lamm C, Mandel J, Kattan M. Evaluation of home audiotapes as an abbreviated test for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in children. Pediatric Pulmonology 1999; 27- 4: 267–272.
  27. Loube DI, Andrada T, Howard RS. Accuracy of respiratory inductive plethysmography for the diagnosis of upper airway resistance syndrome. Chest 1999; 115:1333-1337.
  28. Marcus CL, Keens TG, Ward SL. Comparison of nap and overnight polysomnography in children. Pediatr Pulmonol. 1992;13:16-21.
  29. Martinot-Lagarde P, Sartene R, Mathieu M, et al. What does inductance plethysmography really measure? J Appl Physiol 1988; 64:1749-1756.
  30. Matthew D, Epstein, Sheryl A. Chicoine and R. Choudary Hanumara Detection of Upper Airway Resistance Syndrome Using a Nasal Cannula/Pressure Transducer. Chest 2000;117;1073-1077.
  31. McBride DS Jr, Johnson JO, Tobias JD. Noninvasive carbon dioxide monitoring during neurosurgical procedures in adults: end-tidal versus transcutaneous techniques. South Med J 2002; 95:870-874.
  32. Miano S. Visual scoring of sleep: A comparison between the Rechtschaffen and Kales criteria and the American Academy of Sleep Medicine criteria in a pediatric population with obstructive sleep apnea syndrome. Clin Neurophysiol 121:39-42. 2010.
  33. Muzumdar H, Arens R. Diagnostic Issues in Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 263-273, 2008.
  34. Nira A. Goldstein, Vasanthi Pugazhendhi, Sudha M. Rao, Jeremy Weedon, Thomas F. Campbell, Andrew C. Goldman, J. Christopher Post, Madu Rao. Clinical Assessment of Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Pediatrics 2004;114:33- 43.
  35. O'Driscoll DM, Foster AM, Davey MJ, et al. Can Actigraphy Measure Sleep Fragmentation in Children? Arch Dis Child 2009; doi: 10.1136/adc.2009.166561.
  36. Pang KPB. Paediatric obstructive sleep apnoea: Is a polysomnogram always necessary? Journal of Laryngology and Otology 2004; 118[4], 275-278.
  37. Pepin JL, Delavie N, Pin I, et al. Pulse transit time improves detection of sleep respiratory events and microarousals in children. Chest 2005; 127:722-730
  38. Pillar G, Bar A, Betito M, et al. An automatic ambulatory device for detection of AASM defined arousals from sleep: the WP100. Sleep Med 2003; 4:207-212
  39. Pillar G, Bar A, Shlitner A, et al. Autonomic arousal index: an automated detection based on peripheral arterial tonometry. Sleep 2002; 25:543-549.
  40. Poels, PJP, Schilder AGM, van den Berg, S et al. Evaluation of a New Device for Home Cardiorespiratory Recording in Children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:1281-1284.
  41. Redline S, Budhiraja R, Kapur V, Marcus CL, Mateika JH, Mehra R, Parthasarthy S, Somers VK, Strohl KP, Sulit LG, et al. The scoring of respiratory events in sleep: reliability and validity. J Clin Sleep Med 2007;3:169-200
  42. Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen' CBO 2009.
  43. Rizzoli A, Urschitz MS, Sautermeister J, Miano S, Pagani J, Villa MP, et al. Pulse transit time for scoring subcortical arousal in infants with obstructive sleep apnea. Sleep & Breathing 2009; 13[2], 137-146.
  44. Saeed MMK. Should children with suspected obstructive sleep apnea syndrome and normal nap sleep studies have overnight sleep studies? Chest 2000; 118[2], 360-365.
  45. Schechter MS, and the Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. American Academy of Pediatrics. Technical Report: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics 2002;109(4)
  46. Serebrisky D, Cordero R, Mandeli J, et al. Assessment of inspiratory flow limitation in children with sleep-disordered breathing by a nasal cannula pressure transducer system. Pediatr Pulmonol 2002; 33:380-387.
  47. Shimrit Uliel, MD; Riva Tauman, Michal Greenfeld, Yakov Sivan. Normal Polysomnographic Respiratory Values in Children and Adolescents. CHEST 2004; 125:872-878
  48. Sivan YK. Screening obstructive sleep apnoea syndrome by home videotape recording in children. European Respiratory Journal 1996; 9[10], 2127-2131.
  49. Tauman R, O'Brien LM, Mast BT, et al. Peripheral arterial tonometry events and electroencephalographic arousals in children. Sleep 2004; 27:502-506.
  50. Terzano MG, Parrino L, Boselli M, et al. Polysomnographic analysis of arousal responses in obstructive sleep apnea syndrome by means of the cyclic alternating pattern. J Clin Neurophysiol 1996; 13:145-155.
  51. Thurnheer R,Xiaobin X, Bloch K. Accuracy of Nasal Cannula Pressure Recordings for Assessment of Ventilation during Sleep. AJRCCM Vol 164 :1914-1919, 2001.
  52. Tobias JD, Meyer DJ. Noninvasive monitoring of carbon dioxide during respiratory failure in toddlers and infants:end-tidal versus transcutaneous carbon dioxide. Anesth Analg 1997; 85:55-58
  53. Trang H, Leske V, Gaultier C. Use of nasal cannula for detecting sleep apneas and hypopneas in infants and children. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:464-468
  54. Valerie G. Kirk, Shelly G. Bohn, W. Ward Flemons, John E. Remmers. Comparison of Home Oximetry Monitoring With Laboratory Polysomnography in Children. CHEST 2003; 124:1702-1708.
  55. Verginis N, Davey MJ, Horne RSC. Scoring respiratory events in paediatric patients: Evaluation of nasal pressure and thermistor recordings separately and in combination. Sleep Medicine 2010;11:400–405.
  56. Virkkula P, Silvola J, Maasilta P, et al. Esophageal pressure monitoring in detection of sleep-disordered breathing. Laryngoscope. 2002; 112:1264-1270
  57. Zou D, Grote L, Peker Y, et al. Validation a portable monitoring device for sleep apnea diagnosis in a population based cohort using synchronized home polysomnography. Sleep 2006; 29:367-374

Evidence tabellen

Tabel 3.4.2.1

arousalmeting

werking, voordelen

nadelen

literatuur

EEG

objectieve arousaldetectie, objectief met signaalanalyse

niet elke ademobstructie gepaard met een arousal, tijdrovend

7, 8, 16, 25, 43

CAP

vaststellen NREM instabiliteit

idem, vereist signaalanalyse

7, 8, 16, 25

PAT

detectie verhoging sympathische activiteit en arousals

niet altijd is er ook een EEG arousal. Betekenis PAT arousal niet vastgesteld, waarschijnlijk niet geschikt bij kinderen

31, 33, 39,

PTT

detectie autonome verandering bij arousal, goede correlatie PTT AHI en PSG AHI

idem, gevoelig voor polsgolfartefacten, grote interindividuele variatie in PTT

10, 17, 27, 29,

luchtstroommeting

 werking, voordelen

 nadelen

literatuur 

Nasal pressure

semikwantitatief, detecteert hypopneus en RERA's

overschat aantal ademevents en gevoeliger voor storing

1, 9, 12, 18,

thermistor

kwalitatieve meting, eenvoudig, weinig storingsgevoelig

minder geschikt voor hypopneus en RERA, onderschatting ademevents

1, 9, 12, 18

 

pneumotachografie

 

kwantitatieve luchtstroommeting, hoge sensitiviteiten specificiteit            

 

vereist een neusmasker, minder gevoelig voor lichte tot matige flow limitatatie

 

35, 40, 41

etCO2

niet invasief

minder betrouwbaar dan TC CO2 meting, gevalideerd bij normale longfunctie

19, 20

transcutane CO2

niet invasief

 Trage reactietijden, niet geschikt voor breath to breath analyse

19, 20

RIP

detectie volumeveranderingen thorax-buik. Thor-abdominale asynchronie maat voor hypopneus. Hoge sens/spec voor detectie UARS

meer vals positieve detecties, noodzaak kalibreren, gevoelig voor storing

6, 21, 22, 41

 

pulsoximeter

 

Middeling met interval <3 sec. sensitiviteit hoog specificiteit laag maar tegenstrijdige resultaten in verschillende studies

 

invloed door beweging, omgevingslicht, methemoglobine, carboxihemoglobine, sikkelcelanemie, slechte plaatsing

 

11, 15, 30

ademarbeid / ademhaling

 werking, voordelen

 nadelen

 literatuur

PES

gouden standaard

semi-invasief, oncomfortabel, meer awakenings, moeilijker bij kinderen in te brengen. 

28, 37, 42, 45, 46

thoracale impedantie pneumografie

detectie impedantie-verandering tijdens respiratie, kwalitatief, eenvoudig, goede sensitiviteit. 

gevoelig voor hartslagartefact

6, 22 ,

piezo elektrische banden

kwalitatieve meting, eenvoudig

overschatting paradoxale ademhaling, niet te kalibreren, niet aanbevolen door AASM

35, 46

Nachtelijke audiometing

kwalitatieve meting, eenvoudig, detecteert de aanwezigheid van snurken

geen differentiatie tussen benigne snurken en OSAS

47, 48

nachtelijke videomonitoring

Eenvoudig, kwalitatief, redelijke sensitiviteit

matige specificiteit

3, 13

 

Afkortingen Tabel 3.4.2.1

CAP:

EEG:

etCO2:

IP:

PAT:

PES:

PTT:

cyclisch alternerend patroon tijdens de slaap

electroencephalogram

end tidal CO2

inductie plethysmografie

perifere arteriele tonometrie

oesofagus druk

pulse transit Time

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2013

Laatst geautoriseerd : 01-05-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het CBO en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Mandaterende Verenigingen / Instanties:

  • Apneu Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Vereniging van Orthodontisten

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met OSAS. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening, diagnostiek, verwijzing, indicatiestelling, behandeling en nazorg van kinderen met OSAS.

Specifieke doelen zijn:

  • Het voorkomen van gezondheidsschade bij de patiënt door inadequate diagnostiek of behandeling.
  • Het bieden van ondersteuning aan zorgverleners bij het realiseren van een uniform beleid.
  • Het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten screening en diagnostiek, over het moment van verwijzen door huisartsen, over het tijdstip en de wijze waarop (operatief) behandeld moet worden, over de rol van non-invasieve behandelingen en over de rol van co-morbiditeit.
  • Het maken van afspraken over taken en verantwoordelijkheden tussen de verschillende disciplines.
  • Het geven van adviezen over de wijze van follow-up.

De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan (ouders van) patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en (ouders van) patiënten en tussen behandelaars onderling.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS: huisartsen, artsen jeugdgezondheidszorg, KNO-artsen, kinderartsen, neurologen, longartsen, kaakchirurgen, tandartsen, orthodontisten en anesthesiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de belangrijkste bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS betrokken medische disciplines, de Apneu Vereniging en adviseurs van het CBO.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, evenals met een spreiding al dan niet in academische en niet-academische ziekenhuizen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroep

  • Dr. A. Kropveld, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Prof. dr. A.G. Becking, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Dr. G.J.F. Brekelmans, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie
  • Drs. R.P.G.M. (Rob) Bijlmer, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (tot mei 2010)
  • Dr. R.J.H. Ensink, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Drs. J. Goorhuis, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Dr. K.F.M. Joosten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. J.P. Koopman, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • R. Lammers, CBO (tot 18 november 2010)
  • Drs. P.H.J.M. van Mechelen, Apneu Vereniging
  • Drs. J.H.A.M. Megens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. H.J. Remmelink, Vereniging van Orthodontisten
  • Dr. C.J.I. Raats, CBO (tot maart 2010)
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO
  • Dr. D. Sent, CBO
  • Dr. D. van Waardenburg, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Drs. W de Weerd, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)

  

Adviseurs

  • Drs. D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht
  • Dr. E.C.S.M. van Woerkens, anesthesioloog, Diakonessenhuis Utrecht
  • Drs. G.G. van Iperen, kindercardioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is hieronder weergegeven.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘OSAS bij kinderen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Anders

Joosten, K.F.M.

Geen

 

 

Koopman, J.P.

Geen

 

 

Ensink, dr. R.J.H.

Geen

 

 

Bijlmer, R.P.G.M.

Geen

 

 

Kropveld, A.

Geen

 

 

Remmelink, H.J.

Geen

 

 

Megens, J.H.A.M.

Eusa Pharma

Hospira

Grunenthal

 

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

Becking, A.G.

Diversen

Marin Duitsland

Leitsinger/Strijker

Congres/andere reis

Cursus

Cursus

 

Brekelmans, G.J.F.

Boehringer

UCB

Congres/andere reis

Congres/andere reis

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse hebben de Apneu Vereniging en de Stichting Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. In een telefonische interviewronde werden knelpunten bij individuele patiënten geïnventariseerd (zie hieronder). De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de ApneuVereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis. Tot slot is in de eindfase in samenwerking met de betrokken patiëntenverenigingen een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld.

 

Telefonische interviews met ouders van kinderen met obstructieveslaapapneusyndroom

  • Periode interviews: 26 oktober 2009 – 13 april 2010
  • Aantal interviews: 5 ouders (3 moeders, 2 vaders)
  • Kinderen: 2 meisjes, 3 jongens
  • Leeftijd kinderen: spreiding 2 – 13 jaar
  • Leeftijd waarop klachten begonnen zijn: spreiding 0 – 10 jaar

 

Algemeen

Hoe oud is uw kind? Jongen/meisje?

Wanneer zijn de klachten begonnen? Om welke klachten ging het? Heeft u een apneu (ademstilstand) waargenomen?

Vier van de 5 geïnterviewde ouders hebben een of meerdere apneu’s waargenomen. Eén kind snurkte tijdens de slaap, maar bij hem heeft de ouder nooit een apneu waargenomen.

  • Een kind met het syndroom van Albright, epilepsie, sliep altijd op de rug en snurkte. Het begon met hoofdpijnklachten en vermoeidheid. Te lage zuurstofsaturatie is opgemerkt tijdens ziekenhuisopname voor te hoge druk op/in het hoofd [sic] en blauw zien, waarvoor hij een drain heeft gekregen. Geen apneu waargenomen.
  • Een kind met acuut coronair syndroom [RL: weet niet zeker of dit zo gezegd is], vanaf 6 maanden ’s nachts apneus, minder eten en afvallen, met spoed opgenomen op IC.
  • Een kind met verkoudheid die steeds erger werd, snurken, ’s nachts apneus.
  • Een kind van wie de vader OSAS heeft en CPAP gebruikt. Kind heeft dezelfde bouw als vader (o.a. positionering van de onderkaak), onverklaarbaar ondergewicht, onrustig en slecht slapen, luidruchtige ademhaling tijdens slaap en apneus.
  • Een kind 10 dagen na geboorte RS-virus, daarna lang verkouden geweest met hoesten en ademhalingsproblemen, apneus, veel ziekenhuisopnames.

 

 

Consultatiebureau / Huisarts

Heeft u de klachten van uw kind besproken op het consultatiebureau? Wat waren uw ervaringen? Heeft u (schriftelijke) informatie van het consultatiebureau ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Bij 3 kinderen zijn de klachten niet ter sprake gekomen op het consultatiebureau. Bijvoorbeeld omdat de ouders al naar de huisarts waren gegaan of omdat het kind al was doorverwezen naar een specialist.

De ouders van 2 kinderen hebben de klachten besproken op het consultatiebureau. Bij het ene kind is wat uitleg gegeven. Bij het andere kind werd gezegd dat hij er overheen zou groeien en is geadviseerd om naar de KNO-arts te gaan.

‘We hebben het als gezin erg zwaar gehad. Het was echt overleven. Maar we hebben met het consultatiebureau alleen een intakegesprek gehad, geen hulp. We hadden eigenlijk wel hulp nodig in het eerste jaar, maar deze is er uiteindelijk niet geweest.’

 

Bent u met de klachten naar de huisarts gegaan? Wat zijn uw ervaringen bij de huisarts? 

De ouders van 3 kinderen zijn eerst naar de huisarts gegaan met de klachten.

Twee kinderen zijn niet bij de huisarts geweest met de klachten.

 

Was de huisarts alert op het verschijnsel OSAS? Heeft de huisarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De huisarts dacht niet direct aan OSAS.

Bij een van de 3 die met klachten bij de huisarts kwamen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

Welke behandelingen stelde de huisarts voor?  (Opties besproken? Voor- en nadelen besproken? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen?)

Bij een kind dacht de huisarts aan een flinke verkoudheid en schreef een recept voor. Hij zei dat het kind er over heen zou groeien. Daarna is het kind doorverwezen naar de KNO-arts.

Een ander kind kreeg Ventolin voorgeschreven, tegen verkoudheid.

 

Is uw kind doorgestuurd, bijv. naar KNO-arts en/of kinderarts? Heeft de huisarts toegelicht waarom voor desbetreffende zorgverlener is gekozen en met welk doel?

Twee kinderen zijn door de huisarts verwezen naar de KNO-arts, een kind naar de kinderarts.

‘De huisarts wist niet wat er aan de hand was. Pas na een aantal keren aan de bel trekken is het kind doorverwezen naar de kinderarts.’

 

Heeft u schriftelijke informatie van de huisarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders hebben informatie gekregen van de huisarts, maar dat was te weinig.

 

 

KNO-arts en/of kinderarts

Bent u met de klachten bij de KNO-arts en/of kinderarts geweest? Wat zijn uw ervaringen bij de KNO-arts en/of kinderarts?

Twee kinderen kwamen bij de KNO-arts.

Drie kinderen kwamen bij de kinderarts (waarvan een kind maal in een 3e lijnscentrum, behandeling door team w.o. kinderarts, neuroloog).

‘Tijdens opnames van ons kind werd er naar ons gevoel alleen maar naar de monitor gekeken en niet naar het kind zelf tijdens het slapen. Het probleem hierbij was dat wanneer we de verpleegkundigen belden dat ons kind er heel naar bij lag tijdens het slapen de verpleegkundigen bijna gepikeerd waren omdat er niets aan de hand was op de monitor. De artsen en verpleegkundigen hebben nooit de moeite genomen en/of tijd gehad om naar ons kind te kijken als ze sliep.’

 

Heeft de KNO-arts en/of kinderarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De ouders van een kind hebben goede uitleg ontvangen over slaapapneu en de behandeling.

Bij twee kinderen wist de arts niet wat er aan de hand was. De ouders van een van deze kinderen hebben later wel goede uitleg ontvangen.

Bij twee andere kinderen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

Welke onderzoeken zijn er bij uw kind uitgevoerd? Wist u wat het doel was van het onderzoek? Is de mogelijke belasting van het onderzoek voor het kind besproken?

Bij twee kinderen is de CO2 spiegel gemeten en bij een kind is zuurstofsaturatie gemeten en PSG’s uitgevoerd. De ouders hebben duidelijke uitleg ontvangen.

Bij een kind zijn veel verschillende onderzoeken uitgevoerd, omdat men eerst dacht aan andere aandoeningen, o.a. genetisch onderzoek. Doel en belasting wel besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen onderzoeken uitgevoerd.

 

Heeft de KNO-arts en/of kinderarts verteld welke opties er waren voor behandeling? En welke voor- en nadelen deze hebben? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen op welke manier uw kind behandeld zou worden?

Geen sprake van opties.

Bij twee kinderen was het voorstel meteen om de amandelen te knippen. Alternatieven zijn niet besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen verschillende opties besproken, omdat niet duidelijk was wat er aan de hand was. Maar het onderzoek en de behandeling zijn wel steeds doorgesproken en ook de voor- en nadelen. ‘We konden als ouders wel meebeslissen, maar dat ging vooral over de onderzoeken en niet over de behandeling.’

 

 

Behandeling

  • Als behandeld is met tonsillectomie of kaak-osteotomie: Wist u voorafgaand aan de ingreep precies wat er ging gebeuren tijdens de operatie?
  • soort ingreep
  • doel ingreep
  • duur ingreep
  • risico’s
  • postoperatieve klachten zoals pijn

 

Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Twee kinderen zijn behandeld met een tonsillectomie. De ouders hebben voldoende informatie hierover ontvangen, zowel schriftelijk als mondeling. Bij een van de kinderen was er een informatie ochtend in het ziekenhuis, waar o.a. een film getoond werd.

Een kind heeft eerst een tracheacanule gekregen, later is een kaakosteotomie uitgevoerd (distractie van de onderkaak). Ja voldoende info.

Een kind heeft een spoed operatie gehad. Het was niet duidelijk wat er zou gaan gebeuren, de artsen wisten het zelf ook nog niet. Tijdens de operatie neusamandelen (sic) weggehaald.

 

Heeft u voldoende informatie ontvangen over de anesthesie (soort anesthesie, premedicatie, gang van zaken voor tijdens en na operatie, aanwezigheid ouder bij inleiding en ontwaken, etc.)? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen over de anesthesie?

Drie ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen over de anesthesie, zowel schriftelijk als mondeling.

Nee geen info ontvangen, want het was een spoed operatie.

 

Als behandeld is met CPAP of mandibulair repositie apparaat: Wist u voorafgaand aan de behandeling precies wat de behandeling inhield? Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Een kind wordt behandeld met CPAP. De ouders hebben hierover voldoende informatie gekregen.

Geen van de kinderen is behandeld met mandibulair repositie apparaat.

 

Vindt er periodieke controle plaats? Wat houdt de periodieke controle in?

Twee kinderen hebben alleen een nacontrole gehad na de tonsillectomie. De klachten zijn over, dus periodieke controle is niet nodig.

Drie kinderen komen regelmatig op controle. Een kind komt elke 6 maanden op controle bij de kinderarts, kaakchirurg en KNO-arts). Soms worden foto’s gemaakt om de groei van de onder- en bovenkaak in de gaten te houden. Bij een ander kind wordt bloed geprikt voor de CO2 waarde. Op basis daarvan wordt het CPAP-apparaat ingesteld. Er wordt geen PSG gedaan. Bij een ander kind wordt binnenkort een tonsillectomie gedaan.

 

Heeft u schriftelijke informatie van de KNO-arts of kinderarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen, zowel mondeling als schriftelijk.

Een ouder heeft geen informatie ontvangen, maar zegt daar ook geen behoefte aan te hebben. Als hij iets wil weten, gaat hij er zelf naar op zoek via internet.

Een ouder zegt dat ze alleen rond opnames schriftelijk info ontvangen hebben. Ze hebben geen schriftelijke info ontvangen over OSAS.

Een ouder heeft wel wat schriftelijke informatie ontvangen over OSAS, maar dit ging niet over kinderen. Ze had graag schriftelijke informatie ontvangen over OSAS bij kinderen en ook graag ervaringen van andere ouders gehoord.

 

 

Algemeen

Wie heeft uiteindelijk de diagnose OSAS gesteld? Hoe lang heeft het geduurd voordat de diagnose slaapapneu is gesteld na het begin van de klachten?

Bij 2 kinderen is de diagnose OSAS gesteld, door de kinderarts resp. het team in het 3e lijns centrum. Dit was 14 maanden resp. 2,5 jaar na het begin van de klachten. De diagnose OSAS is bij de 3 andere kinderen niet ter sprake gekomen.

 

Hoe vond u de informatieoverdracht / communicatie tussen de verschillende zorgverleners? Waren de zorgverleners op de hoogte van de situatie van uw kind of moest u vaak uw verhaal opnieuw vertellen? Heeft u tegenstrijdige adviezen gekregen?

Twee ouders hebben een goede communicatie met de verschillende zorgverleners in het ziekenhuis ervaren en tussen de zorgverleners onderling. Ook vond een ouder dat de communicatie tussen de 2 ziekenhuizen waar ze mee te maken hadden goed was. Terwijl een andere ouder meldt dat ze te maken hadden met veel verschillende zorgverleners en dat de communicatie tussen de zorgverleners niet goed was.

Een ouder noemt dat de kinderarts de huisarts en het consultatiebureau goed heeft geïnformeerd, terwijl een andere ouder vertelt dat er geen communicatie was tussen kinderarts en huisarts.

Een ouder heeft weinig contact gehad met de huisarts over zijn kind en heeft dat gemist.

Een ouder vertelt dat hun kind was opgenomen in een 3e lijns centrum, waar de nachtdienst niet op de hoogte was van de behandeling en niet wist hoe de zuurstof werkte.

 ‘Ik moet steeds weer zelf vertellen wat er aan de hand is met mijn zoon. Hij heeft te maken met heel veel verschillende zorgverleners. Ik heb er voor gezorgd dat ik goed op de hoogte ben, zodat ik zelf als spil van de communicatie kan fungeren.’

‘Ons gevoel is dat doordat de eerste specialist een verkeerde weg was ingeslagen, de andere specialisten steeds bevooroordeeld waren en niet meer blanco keken naar ons kind.’

 

Is er verder nog iets dat u kwijt wilt?

 ‘Het enige is dat ik geen alternatieven heb gehoord voor de behandeling [IR tonsillectomie] en ook nu niet weet wat het vervolg is.’

‘Ik ben echt 100% tevreden met de zorg en het resultaat. Ook heel tevreden over het crisisteam en de hele organisatie er omheen. Er was zelfs een maatschappelijk medewerker in het ziekenhuis die voor speelgoed zorgde. Alles was prima.’

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website, de betrokken beroepsverenigingen en de patiëntenverenigingen geplaatst.

Werkwijze

De richtlijn is ontwikkeld met behulp van de webapplicatie Diliguide. Diliguide staat voor Digital Living Guidelines. Diliguide ondersteunt werkgroepen bij het ontwikkelen en reviseren van richtlijnen, patiëntenversies van richtlijnen en publiceren. Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, enkele werkgroepleden en adviseurs van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De bedoeling van deze en andere richtlijnen is niet om een compleet boek over het betreffende onderwerp te schrijven, wel om dieper in te gaan op specifieke vraagstellingen. Tijdens de eerste vergaderingen werden relevante uitgangsvragen geformuleerd betreffende de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, antwoorden op de geformuleerde uitgangsvragen, die met behulp van Diliguide werden becommentarieerd en aangepast. Vervolgens werden de teksten tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is tijdens acht vergaderingen bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. De conceptrichtlijn werd vervolgens op 24 februari 2012 voor commentaar naar de participerende beroepsverenigingen gestuurd. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 25 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1994 tot en met de datum van de zoekactie (tussen januari en juni 2010). Voor de patiëntenpopulatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term 'Sleep Apnea, Obstructive' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'osas', 'apnea' of 'apnoea' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag onder zoekverantwoording weergegeven.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkend patiëntcontrole onderzoek of niet-vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling' (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Uitgangsvragen

Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van osas bij kinderen in kaart te brengen werd bij de doelgroep een enquête gehouden om de knelpunten in de dagelijkse praktijk te inventariseren. Hierbij was ook een lijst met mogelijke uitgangsvragen opgenomen met de vraag deze te prioriteren. Op basis van deze knelpuntenanalyse werd een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' in de ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.