De AHI en ODI bij OSAS bij kinderen

Laatst beoordeeld: 01-05-2013

Uitgangsvraag

Afkappunten en normaalwaarden van de apneu-hypopneu index (AHI) en de oxygenatie-desaturatie index (ODI)

Aanbeveling

Het gebruik van de apneu-hypopneu index en de oxygenatie-desaturatie index wordt aanbevolen om ademhalingsstoornissen tijdens slaap te karakteriseren.

De volgende definities voor apneus worden gehanteerd:

 

Obstructieve apneu: de aanwezigheid van borst en/of buikbewegingen geassocieerd met afwezigheid van oronasale luchtflow. Er ontbreken tenminstie 2 ademcycli.

Een obstructieve apneu wordt  gedefinieerd indien er bij aanwezigheid van borst en/of buikbewegingen een afwezigheid is van oronasale luchtflow met een duur van >2 ademcycli.

 

Centrale apneu: de afwezigheid van borst en/of buikbewegingen geassocieerd met afwezigheid van oronasale luchtflow met een duur van >20 sec of een kortere apneu waarbij tenminste 2 ademcycli ontbreken en die geassocieerd zijn met een desaturatie ≥3% of een arousal of een afwakening.

 

Hypopneu: ≥50% afname in de amplitude van het oronasale luchtflow of druk signaal met een desaturatie ≥3% of een arousal of een afwakening.

 

Een apneu-hypopneu index <1 uur kan als normaal beschouwd worden.

 

Een oxygenatie-desaturatie index <1 uur kan als normaal beschouwd worden.

 

Een gemiddelde saturatie van 97%  met als ondergrens een laagste saturatie van 90% kan als normaal beschouwd worden.

Overwegingen

Inzicht in normaalwaarden is voor de kliniek van belang omdat het frequent voorkomt dat een enkel incident al geassocieerd wordt met pathologie. Het voorkomen van zowel een centrale apneu, een obstructieve apneu als een desaturatie komt voor bij ieder gezond kind, het aantal per uur bepaald derhalve of er sprake is van pathologie of niet. De ondergrens voor een saturatie van 90% wordt in bovenstaande studies als normaal aangegeven. In de literatuur wordt bij kinderen slechts sporadisch gebruik gemaakt van de respiratoire disturbance index en deze wordt derhalve in deze richtlijn zoveel mogelijk vermeden.

Inleiding

Er zijn geen studies gedaan bij kinderen waarin gekeken is naar afkappunten voor OSAS in relatie met pathofysiologische kenmerken of specifieke morbiditeit. De beschreven afkappunten in de literatuur zijn tot stand gekomen aan de hand van consensus meetings of door gerespecteerde onderzoekers in dit veld.

Een aantal artikelen geven richtlijnen voor afkapwaarden voor polysomnografie bij kinderen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in afkapwaarden voor cardiorespiratoire variabelen en afkapwaarden voor neurofysiologische variabelen om OSAS te diagnosticeren. Daarnaast zijn er studies gedaan waarbij normaalwaarden voor polysomnografie zijn vastgesteld.

In 1996 werden door de American Thoracic Society (ATS) voor het eerst indicatierichtlijnen en standaarden opgesteld voor cardiorespiratoire slaapstudies bij kinderen (ATS 1996). In 2002 kwam de American Academy of Pediatrics met een klinisch praktische richtlijn en een technisch rapport met betrekking tot diagnose en behandeling van OSAS bij kinderen (AAP 2002). In de klinische richtlijn wordt een overzicht gegeven van de stand van zaken aangaande diagnose en behandeling van OSAS bij kinderen. Er wordt verwezen naar de richtlijnen van de ATS voor de criteria voor polysomnografie. In de technische richtlijn wordt uitgebreid de methode besproken waarop de klinische richtlijn gebaseerd is. In 2006 werd door de Paediatric Society of New Zealand een "best practice evidence based guideline" gepubliceerd met betrekking tot het beleid bij ademhalingsstoornissen tijdens slaap bij kinderen (PSNZ 2006). In 2007 werd in Chest een klinische update gepubliceerd met betrekking tot slaap gerelateerde obstructieve ademhalingsstoornissen bij kinderen (Halbouwer 2007). Tevens werden in 2007 de AASM criteria (American Academy of Sleep Medicine) voor het beoordelen van slaap en geassocieerde gebeurtenissen gepubliceerd (AASM 2007). Bovenstaande publicaties vormen de basis voor de aanbevelingen die gegeven zullen worden met betrekking tot de afkapwaarden voor polysomnografie bij kinderen.

Traditioneel werden slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen bij kinderen beoordeeld met criteria die bij volwassenen werden gehanteerd. Echter bij kinderen is gebleken dat deze criteria te kort schieten omdat snurken en subtielere ademhalingsstoornissen ook geassocieerd zijn met neuropsychologische stoornissen. Daarnaast kunnen kinderen langdurige periodes hebben van een partiële luchtwegobstructie en deze kunnen, indien niet herkend, een forse onderschatting geven van de apneu-hypopneu index (Halbouwer 2007).

 

Conclusies

Afkappunten van de AHI en de ODI

Niveau 4

Het gebruik van een apneu-hypopneu index en een oxygenatie-desaturatie index wordt aanbevolen om ademhalingsstoornissen tijdens slaap te karakteriseren.

 

D     AASM 2007

 

Niveau 4

De volgende definities voor apneus worden gehanteerd:

  • Obstructieve apneu: de aanwezigheid van borst en/of buikbewegingen geassocieerd met afwezigheid van oronasale luchtflow. Er ontbreken tenminste 2 ademcycli.
  • Centrale apneu: de afwezigheid van borst en/of buikbewegingen geasso-cieerd met afwezigheid van oronasale luchtflow of druk met een duur van >20 sec of een kortere apneu waarbij tenminste 2 ademcycli ontbreken en die geassocieerd zijn met een desaturatie ≥3% of een arousal of een awakening.
  • Hypopneu: ≥50% afname in de amplitude van het oronasale luchtflow of druk signaal met een desaturatie ≥3% of een arousal of een awakening. Er ontbreken tenminste 2 ademcycli.

 

D   AASM 2007

 

Niveau 4

Er is sprake van hypoventilatie (transcutaan of end-tidal CO2), wanneer de CO2 waarde tenminste 50% van de slaaptijd groter is dan 50 mmHg.

 

D   AASM 2007

 

Niveau 4

Er is sprake van periodiek ademen bij meer dan 3 episodes van centrale apneu, van meer dan 3 seconden elk,  gescheiden door niet meer dan 20 ademcycli.

 

D   AASM 2007

 

De normaalwaarden voor de AHI en de ODI

Niveau 3

Een apneu-hypopneu index <1 uur wordt als normaal beschouwd.

 

C Verhulst 2007, Traeger 2005, Montgomery 2006, Uliel 2004, Marcus en Witmans 1992

 

Niveau 3

Een gemiddelde saturatie van 97% met als ondergrens een laagste saturatie van 90% kan als normaal beschouwd worden.

 

C Verhulst 2007, Traeger 2005, Montgomery 2006, Uliel 2004, Marcus en Witmans 1992

 

Niveau 3

Een oxygenatie-desaturatie index <1 uur wordt als normaal beschouwd.

 

C Verhulst 2007, Traeger 2005, Montgomery 2006, Uliel 2004, Marcus en Witmans 1992

Samenvatting literatuur

Afkappunten van de apneu-hypopneu index (AHI) en de oxygenatie-desaturatie index (ODI)

Afhankelijk van het type van polysomnografie dat is verricht en van de variabelen die gemeten zijn (zie module verwijzing bij OSAS bij kinderen) zal er een meer of minder uitgebreide analyse kunnen plaatsvinden.

 

Cardiorespiratoire variabelen

Het uitlezen van gegevens van een polysomnogram vraagt om specifieke expertise. Vooraf gedefinieerde events worden gescoord. Er wordt onderscheid gemaakt in:

  1. AHI: de apneu-hypopneu index, waarbij het aantal apneus en hypopneus per uur worden geteld.
  2. ODI: de oxygenation-desaturation index, waarbij het aantal desaturaties per uur worden geteld.

Volgens de AASM criteria worden de volgende definities gehanteerd voor de cardio-respiratoire variabelen.

  • Obstructieve apneu: de aanwezigheid van borst en/of buikbewegingen geassocieerd met afwezigheid van oronasale luchtflow. Er ontbreken tenminste 2 ademcycli.
  • Centrale apneu: de afwezigheid van borst en/of buikbewegingen geassocieerd met afwezigheid van oronasale luchtflow of druk met een duur van >20 sec of een kortere apneu waarbij tenminste 2 ademcycli ontbreken en die geassocieerd zijn met een desaturatie ≥3% of een arousal of een awakening.
  • Centrale apneu index: aantal centrale apneus per uur slaap. Centrale apneus die plaatsvinden direct na een zucht, na beweging of na wakker worden niet geincludeerd in de index.
  • Mixed apneu: apneu met een centrale en obstructieve component. Mixed apneus worden geteld bij de obstructieve apneus.
  • Hypopneu: ≥50% afname in de amplitude van het oronasale luchtflow of druk signaal met een desaturatie ≥3% of een arousal of een awakening. Er ontbreken tenminste 2 ademcycli.
  • Obstructieve apneu hypopneu index: het aantal obstructieve apneus, mixed apneus en obstructieve hypopneus gevolgd door een desaturatie ≥3% of een arousal of een awakening per uur slaap.
  • Oxygenatie desaturatie index: de som van alle desaturaties ≥3% per uur.
  • Hypoventilatie: de AASM stel voor het scoren van hypoventilatie de volgende criteria in de metingen van transcutane of end-tidal CO2: tenminste 50% van de slaaptijd is de CO2 waarde >50 mmHg.
  • Periodiek ademen: indien >3 episodes van centrale apneu >3 sec gescheiden door niet meer dan 20 ademcycli.

 

Scoringssystemen voor arousal metingen en slaap stadia

Arousals tijdens slaap zijn beschermende reflexen die er voor moeten zorgen dat de luchtweg open gehouden wordt. Arousals worden geinitieerd door baro- en chemoreceptoren in het lichaam. Frequente arousals leiden tot fragmentatie van de slaap en sympatische activiteit. Arousals die tijdens een polysomnografie worden gezien kunnen geassocieerd zijn met EEG veranderingen, toegenomen luchtflow, stoppen van paradoxale adembewegingen, tachycardie, beweging, verhoging van de bloeddruk en autonome activatie. Bij kinderen echter leidt ongeveer 50% van de obstructieve apneus niet tot een EEG arousal en bij zuigelingen zijn arousals nog zeldzamer (Sheldon 2005).

 

Normaalwaarden voor de apneu-hypopneu index (AHI) en de oxygenatie-desaturatie index (ODI)

Verhulst et al bestudeerden in 2007 bij een groep van 60 asymptomatische kinderen in de leeftijd van 6-16 jaar (gemiddelde lft 11.7 jr, 28 jongens) normaal waarden voor Europese kinderen. De verkregen data in de studie van Verhulst (2007) werden vergeleken met referentiedata van 4 andere vergelijkbare onderzoeksgroepen (tabel 1) (Marcus 1992,  Uliel et al 2004, Traeger et al (2005) en Montgomory-Downs et al (2006).

Het aantal centrale apneus in de studie van Verhulst was 0.85/uur hetgeen vergelijkbaar is met de studies van Uliel (0.45) en Montgomery (0.45) en Traeger (0.29).

Obstructieve apneus zijn zeer ongewoon bij deze leeftijdsgroepen en een normale waarde van een obstructieve apneu index van <1 uur wordt door alle auteurs en door de American Thoracic Society (1996) aanbevolen.

Normatieve data voor het aantal hypopneus zijn relatief zeldzaam, echter in de studie van Verhulst et al werden  431 centrale hypopneus gemeten (geassocieerd met een afname van de amplitude van borst en buiksignalen). Daardoor werd in deze studie een relatief hoge respiratoire disturbance index gemeten (1.98/uur). In deze studie werd echter geen gebruik gemaakt van oesophagus drukmeting of CO2 monitoring.

Een gemiddelde saturatie van 97% wordt in diverse studies gemeten met als ondergrens een laagste saturatie van 90%. Een oxygenatie desaturatie index variërend van 0.3 tot 0.8/uur wordt in de geciteerde studies gevonden (Verhulst, Marcus, Montgomery-Downs).

 

Tabel 3.6.1. Polysomnografie bij gezonde kinderen, zonder verdenking op OSAS

 

Eerste auteur

 

Marcus  en Witmans

Uliel

Traeger

Montgomery-Downs

Verhulst

Aantal

45

70

66

542

60

Leeftijd, range, jr

1.1-17.4

1-15

2.5-9.4

3.2-8.6

6-16

 

 

 

 

3-5,     

n = 173

>6,     

n = 369

 

Hypopneu index, events/uur

0.1 ± 0.1

0

0.3 ± 0.5

0.03 ± 0.07

0.10 ± 0.18

 

Apnea index, /uur

0.1 ± 0.5

 

 

0.86 ± 0.75

0.5 ± 0.52

 

Obstructieve apnea index, events/uur

 

0.02/0.1

0.1 ± 0.03

0.03 ± 0.10

0.05 ± 0.11

0.06 ± 0.16

AHI, events/uur

0.2 ± 0.6

 

0.4 ± 0.6

0.9 ± 0.78

0.68 ± 0.75

1.98 ± 1.39

Obstructieve AHI, events/uur

 

 

 

0.08 ± 0.16

0.14 ± 0.22

0.08 ± 0.17

%TST SpO2 > 95%

 

 

 

99.6 ± 0.95

 

SpO2 nadir, %

96 ± 2

94.6 ± 2.2

92 ± 3

92.7 ± 4.5

92.6 ± 3.6

91.8 ± 2.7

SpO2 laagste waarde, %

92

90

86

84

85

86

ODI, events/uur

0.3 ± 0.7

 

 

0.29 ± 0.35

0.47 ± 0.96

0.8 ± 0.9

PetCO2% TST > 50 mm Hg

0.5 ± 4.0

0.29 ± 0.24

 

4.0 ± 15.3

2.0 ± 7.1

 

Slaap latency, min

 

 

 

24.1 ± 25.6

23 ± 25.3

45.6 ± 29.4

Slaap efficientie, %

 

90.8 ± 6.5

89 ± 8

90 ± 7

89.3 ± 7.5

80.5 ± 8.5

Arousals, events/uur

 

 

8.8 ± 3.8

9.3 ± 4.8

6.1 ± 1.8

Respiratoir event gerelateerde arousal events/uur

 

 

 

0.92 ± 2.0

1.2 ± 1.0

Referenties

  1. ATS (1996) American Thoracic Society Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children Am J Respir Criit Care Med;153:866-878
  2. AASM (2007) manual for the scoring of sleep and associated events. American Academy of Sleep Medicine.
  3. Brietzke SE, Katz ES, Roberson DW, Brietzke Scott E, Katz Eliot S, Roberson David W.(2004) Can history and physical examination reliably diagnose pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome? A systematic review of the literature. Otolaryngology - Head & Neck Surgery;131(6): 827-832.
  4. Brouillette RT, Morielli A, Leimanis A, Waters KA, Luciano R, Ducharme FM et al.(2000) Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing modality for pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics, 105(2): 405-412.
  5. Carroll J, McColley SA, Marcus CL et al.(1995) Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome, Chest 108, pp. 610–618.
  6. Goldstein NA, Sculerati N, Walsleben JA et al.(1994) Clinical diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea validated by polysomnography, Otolaryngol Head Neck Surg 111, pp. 611–617.
  7. Goroza E, Sagy M, Sagy N, Bock K, Goroza Edmund, Sagy Mayer et al.(2009) Severity assessment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in pediatric patients. Clinical Pediatrics, 48(5): 528-533.
  8. Guilleminault C, Pelayo R, Clerk A, Leger D, Bocian RC.(1995) Home nasal continuous positive airway pressure in infants with sleep-disordered breathing J Pediatr;127:905-912
  9. Halbower AC, Ishman SL, McGinly BM. (2007) Childhood obstructive sleep-disordered breathing Chest;132:2030-2041.
  10. Jain A, Sahni JK.(2002) Polysomnographic studies in children undergoing adenoidectomy and/or tonsillectomy, J Laryngol Otol 116, pp. 711–715.
  11. Marcus CL, Omlin KJ, Basinki DJ, Bailey SL, Rachal AB, Von Pechmann WS, Keens TG, Ward SL.(1992) Normal polysomnographic values for children and adolescents. Am Rev Respir Dis; 146: 1235–1239.
  12. Montgomery-Downs HE, O'Brien LM, Gulliver TE, Gozal D. (2006) Polysomnographic characteristics in normal preschool and early school-aged children. Pediatrics; 117: 741–753.
  13. Montgomery-Downs HE, Crabtree VM, Gozal D. (2005) Cognition, sleep and respiration in at-risk children treated for obstructive sleep apnoea. European Respiratory Journal, 25(2): 336-342.
  14. PSNZ (2006)New Zealand Guidelines Group Obstructive sleep apnea syndrome in children
  15. Nieminen P, Tolonen U, Lopponen H. (2000) Snoring and obstructive sleep apnea in children: a 6-month follow-up study, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 124, pp. 481–486.
  16. Rosen CL. (1999) Clinical features of obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome in otherwise healthy children, Ped Pulm 27, pp. 403–409.
  17. Suen JS, Arnold JE, Brooks LJ. (1995) Adenotonsillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 121 , pp. 525–530.
  18. Traeger N, Schultz B, Pollock AN, Mason T, Marcus CL, Arens R. (2005) Polysomnographic values in children 2–9 years old: Additional data and review of the literature. Pediatr Pulmonol 2005; 40: 22–30.
  19. Uliel S, Tauman R, Greenfeld M, Sivan Y. (2004) Normal polysomnographic respiratory values in children and adolescents. Chest 2004; 125: 872–878.
  20. Verhulst SL, Schrauwen N, Haentjens D, Van Gaal L, De Backer WA, Desager KN et al. ( 2007) Reference values for sleep-related respiratory variables in asymptomatic European children and adolescents. Pediatric Pulmonology, 42(2): 159-167.
  21. Witmans MB, Keens TG, Davidson Ward SL, Marcus CL. (2003) Obstructive hypopneas in children and adolescents: normal values. Am J Respir Crit Care Med.168(12):1540.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2013

Laatst geautoriseerd : 01-05-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het CBO en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Mandaterende Verenigingen / Instanties:

  • Apneu Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Vereniging van Orthodontisten

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met OSAS. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening, diagnostiek, verwijzing, indicatiestelling, behandeling en nazorg van kinderen met OSAS.

Specifieke doelen zijn:

  • Het voorkomen van gezondheidsschade bij de patiënt door inadequate diagnostiek of behandeling.
  • Het bieden van ondersteuning aan zorgverleners bij het realiseren van een uniform beleid.
  • Het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten screening en diagnostiek, over het moment van verwijzen door huisartsen, over het tijdstip en de wijze waarop (operatief) behandeld moet worden, over de rol van non-invasieve behandelingen en over de rol van co-morbiditeit.
  • Het maken van afspraken over taken en verantwoordelijkheden tussen de verschillende disciplines.
  • Het geven van adviezen over de wijze van follow-up.

De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan (ouders van) patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en (ouders van) patiënten en tussen behandelaars onderling.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS: huisartsen, artsen jeugdgezondheidszorg, KNO-artsen, kinderartsen, neurologen, longartsen, kaakchirurgen, tandartsen, orthodontisten en anesthesiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de belangrijkste bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS betrokken medische disciplines, de Apneu Vereniging en adviseurs van het CBO.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, evenals met een spreiding al dan niet in academische en niet-academische ziekenhuizen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroep

  • Dr. A. Kropveld, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Prof. dr. A.G. Becking, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Dr. G.J.F. Brekelmans, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie
  • Drs. R.P.G.M. (Rob) Bijlmer, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (tot mei 2010)
  • Dr. R.J.H. Ensink, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Drs. J. Goorhuis, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Dr. K.F.M. Joosten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. J.P. Koopman, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • R. Lammers, CBO (tot 18 november 2010)
  • Drs. P.H.J.M. van Mechelen, Apneu Vereniging
  • Drs. J.H.A.M. Megens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. H.J. Remmelink, Vereniging van Orthodontisten
  • Dr. C.J.I. Raats, CBO (tot maart 2010)
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO
  • Dr. D. Sent, CBO
  • Dr. D. van Waardenburg, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Drs. W de Weerd, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)

  

Adviseurs

  • Drs. D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht
  • Dr. E.C.S.M. van Woerkens, anesthesioloog, Diakonessenhuis Utrecht
  • Drs. G.G. van Iperen, kindercardioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is hieronder weergegeven.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘OSAS bij kinderen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Anders

Joosten, K.F.M.

Geen

 

 

Koopman, J.P.

Geen

 

 

Ensink, dr. R.J.H.

Geen

 

 

Bijlmer, R.P.G.M.

Geen

 

 

Kropveld, A.

Geen

 

 

Remmelink, H.J.

Geen

 

 

Megens, J.H.A.M.

Eusa Pharma

Hospira

Grunenthal

 

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

Becking, A.G.

Diversen

Marin Duitsland

Leitsinger/Strijker

Congres/andere reis

Cursus

Cursus

 

Brekelmans, G.J.F.

Boehringer

UCB

Congres/andere reis

Congres/andere reis

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse hebben de Apneu Vereniging en de Stichting Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. In een telefonische interviewronde werden knelpunten bij individuele patiënten geïnventariseerd (zie hieronder). De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de ApneuVereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis. Tot slot is in de eindfase in samenwerking met de betrokken patiëntenverenigingen een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld.

 

Telefonische interviews met ouders van kinderen met obstructieveslaapapneusyndroom

  • Periode interviews: 26 oktober 2009 – 13 april 2010
  • Aantal interviews: 5 ouders (3 moeders, 2 vaders)
  • Kinderen: 2 meisjes, 3 jongens
  • Leeftijd kinderen: spreiding 2 – 13 jaar
  • Leeftijd waarop klachten begonnen zijn: spreiding 0 – 10 jaar

 

Algemeen

Hoe oud is uw kind? Jongen/meisje?

Wanneer zijn de klachten begonnen? Om welke klachten ging het? Heeft u een apneu (ademstilstand) waargenomen?

Vier van de 5 geïnterviewde ouders hebben een of meerdere apneu’s waargenomen. Eén kind snurkte tijdens de slaap, maar bij hem heeft de ouder nooit een apneu waargenomen.

  • Een kind met het syndroom van Albright, epilepsie, sliep altijd op de rug en snurkte. Het begon met hoofdpijnklachten en vermoeidheid. Te lage zuurstofsaturatie is opgemerkt tijdens ziekenhuisopname voor te hoge druk op/in het hoofd [sic] en blauw zien, waarvoor hij een drain heeft gekregen. Geen apneu waargenomen.
  • Een kind met acuut coronair syndroom [RL: weet niet zeker of dit zo gezegd is], vanaf 6 maanden ’s nachts apneus, minder eten en afvallen, met spoed opgenomen op IC.
  • Een kind met verkoudheid die steeds erger werd, snurken, ’s nachts apneus.
  • Een kind van wie de vader OSAS heeft en CPAP gebruikt. Kind heeft dezelfde bouw als vader (o.a. positionering van de onderkaak), onverklaarbaar ondergewicht, onrustig en slecht slapen, luidruchtige ademhaling tijdens slaap en apneus.
  • Een kind 10 dagen na geboorte RS-virus, daarna lang verkouden geweest met hoesten en ademhalingsproblemen, apneus, veel ziekenhuisopnames.

 

 

Consultatiebureau / Huisarts

Heeft u de klachten van uw kind besproken op het consultatiebureau? Wat waren uw ervaringen? Heeft u (schriftelijke) informatie van het consultatiebureau ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Bij 3 kinderen zijn de klachten niet ter sprake gekomen op het consultatiebureau. Bijvoorbeeld omdat de ouders al naar de huisarts waren gegaan of omdat het kind al was doorverwezen naar een specialist.

De ouders van 2 kinderen hebben de klachten besproken op het consultatiebureau. Bij het ene kind is wat uitleg gegeven. Bij het andere kind werd gezegd dat hij er overheen zou groeien en is geadviseerd om naar de KNO-arts te gaan.

‘We hebben het als gezin erg zwaar gehad. Het was echt overleven. Maar we hebben met het consultatiebureau alleen een intakegesprek gehad, geen hulp. We hadden eigenlijk wel hulp nodig in het eerste jaar, maar deze is er uiteindelijk niet geweest.’

 

Bent u met de klachten naar de huisarts gegaan? Wat zijn uw ervaringen bij de huisarts? 

De ouders van 3 kinderen zijn eerst naar de huisarts gegaan met de klachten.

Twee kinderen zijn niet bij de huisarts geweest met de klachten.

 

Was de huisarts alert op het verschijnsel OSAS? Heeft de huisarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De huisarts dacht niet direct aan OSAS.

Bij een van de 3 die met klachten bij de huisarts kwamen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

Welke behandelingen stelde de huisarts voor?  (Opties besproken? Voor- en nadelen besproken? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen?)

Bij een kind dacht de huisarts aan een flinke verkoudheid en schreef een recept voor. Hij zei dat het kind er over heen zou groeien. Daarna is het kind doorverwezen naar de KNO-arts.

Een ander kind kreeg Ventolin voorgeschreven, tegen verkoudheid.

 

Is uw kind doorgestuurd, bijv. naar KNO-arts en/of kinderarts? Heeft de huisarts toegelicht waarom voor desbetreffende zorgverlener is gekozen en met welk doel?

Twee kinderen zijn door de huisarts verwezen naar de KNO-arts, een kind naar de kinderarts.

‘De huisarts wist niet wat er aan de hand was. Pas na een aantal keren aan de bel trekken is het kind doorverwezen naar de kinderarts.’

 

Heeft u schriftelijke informatie van de huisarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders hebben informatie gekregen van de huisarts, maar dat was te weinig.

 

 

KNO-arts en/of kinderarts

Bent u met de klachten bij de KNO-arts en/of kinderarts geweest? Wat zijn uw ervaringen bij de KNO-arts en/of kinderarts?

Twee kinderen kwamen bij de KNO-arts.

Drie kinderen kwamen bij de kinderarts (waarvan een kind maal in een 3e lijnscentrum, behandeling door team w.o. kinderarts, neuroloog).

‘Tijdens opnames van ons kind werd er naar ons gevoel alleen maar naar de monitor gekeken en niet naar het kind zelf tijdens het slapen. Het probleem hierbij was dat wanneer we de verpleegkundigen belden dat ons kind er heel naar bij lag tijdens het slapen de verpleegkundigen bijna gepikeerd waren omdat er niets aan de hand was op de monitor. De artsen en verpleegkundigen hebben nooit de moeite genomen en/of tijd gehad om naar ons kind te kijken als ze sliep.’

 

Heeft de KNO-arts en/of kinderarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De ouders van een kind hebben goede uitleg ontvangen over slaapapneu en de behandeling.

Bij twee kinderen wist de arts niet wat er aan de hand was. De ouders van een van deze kinderen hebben later wel goede uitleg ontvangen.

Bij twee andere kinderen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

Welke onderzoeken zijn er bij uw kind uitgevoerd? Wist u wat het doel was van het onderzoek? Is de mogelijke belasting van het onderzoek voor het kind besproken?

Bij twee kinderen is de CO2 spiegel gemeten en bij een kind is zuurstofsaturatie gemeten en PSG’s uitgevoerd. De ouders hebben duidelijke uitleg ontvangen.

Bij een kind zijn veel verschillende onderzoeken uitgevoerd, omdat men eerst dacht aan andere aandoeningen, o.a. genetisch onderzoek. Doel en belasting wel besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen onderzoeken uitgevoerd.

 

Heeft de KNO-arts en/of kinderarts verteld welke opties er waren voor behandeling? En welke voor- en nadelen deze hebben? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen op welke manier uw kind behandeld zou worden?

Geen sprake van opties.

Bij twee kinderen was het voorstel meteen om de amandelen te knippen. Alternatieven zijn niet besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen verschillende opties besproken, omdat niet duidelijk was wat er aan de hand was. Maar het onderzoek en de behandeling zijn wel steeds doorgesproken en ook de voor- en nadelen. ‘We konden als ouders wel meebeslissen, maar dat ging vooral over de onderzoeken en niet over de behandeling.’

 

 

Behandeling

  • Als behandeld is met tonsillectomie of kaak-osteotomie: Wist u voorafgaand aan de ingreep precies wat er ging gebeuren tijdens de operatie?
  • soort ingreep
  • doel ingreep
  • duur ingreep
  • risico’s
  • postoperatieve klachten zoals pijn

 

Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Twee kinderen zijn behandeld met een tonsillectomie. De ouders hebben voldoende informatie hierover ontvangen, zowel schriftelijk als mondeling. Bij een van de kinderen was er een informatie ochtend in het ziekenhuis, waar o.a. een film getoond werd.

Een kind heeft eerst een tracheacanule gekregen, later is een kaakosteotomie uitgevoerd (distractie van de onderkaak). Ja voldoende info.

Een kind heeft een spoed operatie gehad. Het was niet duidelijk wat er zou gaan gebeuren, de artsen wisten het zelf ook nog niet. Tijdens de operatie neusamandelen (sic) weggehaald.

 

Heeft u voldoende informatie ontvangen over de anesthesie (soort anesthesie, premedicatie, gang van zaken voor tijdens en na operatie, aanwezigheid ouder bij inleiding en ontwaken, etc.)? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen over de anesthesie?

Drie ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen over de anesthesie, zowel schriftelijk als mondeling.

Nee geen info ontvangen, want het was een spoed operatie.

 

Als behandeld is met CPAP of mandibulair repositie apparaat: Wist u voorafgaand aan de behandeling precies wat de behandeling inhield? Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Een kind wordt behandeld met CPAP. De ouders hebben hierover voldoende informatie gekregen.

Geen van de kinderen is behandeld met mandibulair repositie apparaat.

 

Vindt er periodieke controle plaats? Wat houdt de periodieke controle in?

Twee kinderen hebben alleen een nacontrole gehad na de tonsillectomie. De klachten zijn over, dus periodieke controle is niet nodig.

Drie kinderen komen regelmatig op controle. Een kind komt elke 6 maanden op controle bij de kinderarts, kaakchirurg en KNO-arts). Soms worden foto’s gemaakt om de groei van de onder- en bovenkaak in de gaten te houden. Bij een ander kind wordt bloed geprikt voor de CO2 waarde. Op basis daarvan wordt het CPAP-apparaat ingesteld. Er wordt geen PSG gedaan. Bij een ander kind wordt binnenkort een tonsillectomie gedaan.

 

Heeft u schriftelijke informatie van de KNO-arts of kinderarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen, zowel mondeling als schriftelijk.

Een ouder heeft geen informatie ontvangen, maar zegt daar ook geen behoefte aan te hebben. Als hij iets wil weten, gaat hij er zelf naar op zoek via internet.

Een ouder zegt dat ze alleen rond opnames schriftelijk info ontvangen hebben. Ze hebben geen schriftelijke info ontvangen over OSAS.

Een ouder heeft wel wat schriftelijke informatie ontvangen over OSAS, maar dit ging niet over kinderen. Ze had graag schriftelijke informatie ontvangen over OSAS bij kinderen en ook graag ervaringen van andere ouders gehoord.

 

 

Algemeen

Wie heeft uiteindelijk de diagnose OSAS gesteld? Hoe lang heeft het geduurd voordat de diagnose slaapapneu is gesteld na het begin van de klachten?

Bij 2 kinderen is de diagnose OSAS gesteld, door de kinderarts resp. het team in het 3e lijns centrum. Dit was 14 maanden resp. 2,5 jaar na het begin van de klachten. De diagnose OSAS is bij de 3 andere kinderen niet ter sprake gekomen.

 

Hoe vond u de informatieoverdracht / communicatie tussen de verschillende zorgverleners? Waren de zorgverleners op de hoogte van de situatie van uw kind of moest u vaak uw verhaal opnieuw vertellen? Heeft u tegenstrijdige adviezen gekregen?

Twee ouders hebben een goede communicatie met de verschillende zorgverleners in het ziekenhuis ervaren en tussen de zorgverleners onderling. Ook vond een ouder dat de communicatie tussen de 2 ziekenhuizen waar ze mee te maken hadden goed was. Terwijl een andere ouder meldt dat ze te maken hadden met veel verschillende zorgverleners en dat de communicatie tussen de zorgverleners niet goed was.

Een ouder noemt dat de kinderarts de huisarts en het consultatiebureau goed heeft geïnformeerd, terwijl een andere ouder vertelt dat er geen communicatie was tussen kinderarts en huisarts.

Een ouder heeft weinig contact gehad met de huisarts over zijn kind en heeft dat gemist.

Een ouder vertelt dat hun kind was opgenomen in een 3e lijns centrum, waar de nachtdienst niet op de hoogte was van de behandeling en niet wist hoe de zuurstof werkte.

 ‘Ik moet steeds weer zelf vertellen wat er aan de hand is met mijn zoon. Hij heeft te maken met heel veel verschillende zorgverleners. Ik heb er voor gezorgd dat ik goed op de hoogte ben, zodat ik zelf als spil van de communicatie kan fungeren.’

‘Ons gevoel is dat doordat de eerste specialist een verkeerde weg was ingeslagen, de andere specialisten steeds bevooroordeeld waren en niet meer blanco keken naar ons kind.’

 

Is er verder nog iets dat u kwijt wilt?

 ‘Het enige is dat ik geen alternatieven heb gehoord voor de behandeling [IR tonsillectomie] en ook nu niet weet wat het vervolg is.’

‘Ik ben echt 100% tevreden met de zorg en het resultaat. Ook heel tevreden over het crisisteam en de hele organisatie er omheen. Er was zelfs een maatschappelijk medewerker in het ziekenhuis die voor speelgoed zorgde. Alles was prima.’

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website, de betrokken beroepsverenigingen en de patiëntenverenigingen geplaatst.

Werkwijze

De richtlijn is ontwikkeld met behulp van de webapplicatie Diliguide. Diliguide staat voor Digital Living Guidelines. Diliguide ondersteunt werkgroepen bij het ontwikkelen en reviseren van richtlijnen, patiëntenversies van richtlijnen en publiceren. Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, enkele werkgroepleden en adviseurs van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De bedoeling van deze en andere richtlijnen is niet om een compleet boek over het betreffende onderwerp te schrijven, wel om dieper in te gaan op specifieke vraagstellingen. Tijdens de eerste vergaderingen werden relevante uitgangsvragen geformuleerd betreffende de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, antwoorden op de geformuleerde uitgangsvragen, die met behulp van Diliguide werden becommentarieerd en aangepast. Vervolgens werden de teksten tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is tijdens acht vergaderingen bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. De conceptrichtlijn werd vervolgens op 24 februari 2012 voor commentaar naar de participerende beroepsverenigingen gestuurd. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 25 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1994 tot en met de datum van de zoekactie (tussen januari en juni 2010). Voor de patiëntenpopulatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term 'Sleep Apnea, Obstructive' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'osas', 'apnea' of 'apnoea' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag onder zoekverantwoording weergegeven.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkend patiëntcontrole onderzoek of niet-vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling' (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Uitgangsvragen

Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van osas bij kinderen in kaart te brengen werd bij de doelgroep een enquête gehouden om de knelpunten in de dagelijkse praktijk te inventariseren. Hierbij was ook een lijst met mogelijke uitgangsvragen opgenomen met de vraag deze te prioriteren. Op basis van deze knelpuntenanalyse werd een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' in de ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.