Diagnostiek door wearables bij kinderen met OSA
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van wearables vergeleken met enkel anamnese en lichamelijk onderzoek bij de diagnostiek van OSA bij kinderen?
Wat is de plaats van wearables vergeleken met de gouden standaard polysomnografie (PSG) bij de diagnostiek van OSA bij kinderen?
Aanbeveling
Overweeg screening door middel van een in Nederland beschikbare wearable bij oudere gezonde kinderen om pediatrisch OSA uit te kunnen sluiten indien er twijfel bestaat over de diagnose.
Bij gebruik van een wearable lijkt de WatchPAT geschikt om zowel OSA te diagnosticeren als uit te sluiten.
Overweeg bij een positieve uitslag van een wearable verder onderzoek naar de ernst met behulp van een PSG.
Doe altijd een PSG wanneer er ook verdenking is op andere slaapstoornissen en/of bij kinderen met ernstige comorbiditeiten, of wanneer objectivering van OSA ernst en risicostratificatie en/of effect van OSA behandeling nodig is.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de diagnostische accuratesse van wearables bij het diagnosticeren van OSA aan de hand van de AHI in vergelijking met de referentiestandaard polysomnografie (PSG). Vijf studies werden geïncludeerd waarin de diagnostische accuratesse van verschillende wearables werd onderzocht in vergelijking met polysomnografie. Twee studies onderzochten de WatchPAT 200 (Choi, 2018; Tanphaichitr, 2018), twee studies onderzochten de ApneaLink (Massicotte, 2014; Stehling, 2017) en één studie onderzocht de Sonomat (Norman, 2017). Uit de resultaten blijkt dat in de literatuur onzekerheid bestaat over de diagnostische accuratesse van wearables voor het diagnosticeren van OSA bij kinderen. De bewijskracht hiervoor is laag. Dit is onder andere te wijten aan het geringe aantal patiënten in de geïncludeerde studies en een hoog risico op bias in de studies. Er werden geen studies gevonden die de vergelijking wearables versus anamnese/lichamelijk onderzoek onderzochten. Ook werden er geen studies gevonden die keken naar vrij verkrijgbare wearables, zoals de Apple Watch of Fit Bit.
Er is voor de verschillende wearables bij verschillende AHI-afkappunten gekeken naar de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde. Voor de WatchPAT 200 wordt een matig tot hoge sensitiviteit en specificiteit gevonden voor alle afkappunten. Er werd een matige positieve voorspellende waarde en een hoge negatief voorspellende waarde gevonden. De WatchPAT 200 is als wearable dus geschikt om patiënten met OSA te diagnosticeren en om patiënten zonder OSA te identificeren. Beide studies die de WatchPAT 200 onderzochten, laten een lagere sensitiviteit zien bij een hogere AHI-afkapwaarde (AHI ≥10). Patiënten met een hogere AHI zijn dus volgens deze studies moeilijker te diagnosticeren met de WatchPAT 200 dan patiënten met een lagere AHI. Verklaringen die hiervoor worden gegeven zijn o.a. de kleine studiepopulatie. Voor de ApneaLink wordt een hoge sensitiviteit en lage specificiteit voor alle AHI-afkappunten gevonden. Deze wearable is dus geschikt voor het diagnosticeren van OSA, maar minder geschikt om patiënten zonder OSA te identificeren. De negatief voorspellende waarde en positief voorspellende waarde verschillen per studie en voor de verschillende AHI-afkappunten. Voor de Sonomat wordt een redelijke sensitiviteit en een hoge specificiteit gevonden voor alle AHI-afkappunten. De Sonomat is dus voornamelijk geschikt om patiënten zonder OSA te identificeren.
Bovenstaande studies zijn uitgevoerd in kleine studiepopulaties en prospectieve validatie ontbreekt. Daarnaast zijn er diverse wearables onderzocht, waardoor de resultaten niet een op een met elkaar te vergelijken zijn. Tevens zijn alle studies verricht in een patiëntenpopulatie zonder comorbiditeit en zijn de studies met name verricht bij oudere kinderen, waardoor deze resultaten niet zomaar overgenomen kunnen worden voor jongere kinderen en kinderen met comorbiditeit. Desalniettemin, wijzen bovenstaande studies op een potentiële rol van wearables bij screening op OSA bij kinderen.
Op het gebied van wearables zijn veel ontwikkelingen gaande. Ook tijdens het schrijven van deze richtlijn. Recent verrichtten Martinot (2022) een prospectieve studie in 140 kinderen bij een recent ontwikkelde wearable. Zij concluderen dat dit device, dat beweging van de mandibula meet, veelbelovend is om matig ernstig en ernstig OSA in kinderen te diagnosticeren.
De werkgroep is van mening dat het voor het gebruik van een wearable in de diagnostische setting met name van belang is dat er sprake is van een hoog aantal terecht negatieven en daarmee een hoge specificiteit gezien het primaire doel is om OSA uit te kunnen sluiten. In andere gevallen, zoals de preoperatieve screening, kan het juist van belang zijn om een zo hoog mogelijk percentage terecht positieven te hebben om de mogelijke perioperatieve risico’s beter in kaart te brengen en zal derhalve de sensitiviteit meer van belang zijn. In de huidige literatuuranalyse bleken de WatchPAT en de Sonomat beiden geschikt om patiënten zonder OSA accuraat te identificeren. De Apnealink had een hoge sensitiviteit en bleek derhalve met name geschikt om patiënten met OSA te diagnosticeren.
Consequenties in geval van foutieve diagnose
De mogelijke consequenties van de lagere diagnostische accuratesse van een wearable zijn in het geval van een hoog aantal vals negatieven dat patiënten ten onrechte niet worden gediagnosticeerd met OSA. Het gevolg kan zijn dat accurate behandeling niet gegeven of uitgesteld wordt. Indien er sprake is van een hoog aantal vals positieven betekent dit dat een patiënt ten onrechte gediagnosticeerd wordt met OSA en kan er ten onrechte een ingreep (veelal ATE) plaatsvinden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Gezien het om een screeningsinstrument gaat kan de keuze deels bij patiënt/ouders van patiënt gelegd worden. Hierbij is het goed samen beslissen in te zetten en de patiënt en zijn of haar ouders op hun niveau te informeren en te betrekken bij de beslissing. Momenteel zal bij gezonde kinderen veelal worden gevaren op de anamnese en het lichamelijk onderzoek om de diagnose OSA te stellen. Een wearable zal dus met name ingezet worden in plaats van een polysomnografie bij twijfel over de diagnose. Hier dient een afweging gemaakt te worden tussen minder wachttijd met als gevolg mogelijk minder diagnostische accuratesse bij een wearable. Wearables zijn minder duur dan een polysomnografie en behoeven geen nacht opname in het ziekenhuis. Dit zorgt voor minder belasting van het kind, doordat de meting in een vertrouwde omgeving kan worden uitgevoerd. Ook is er minder belasting voor de ouders doordat zij bijvoorbeeld geen vrij hoeven te nemen van werk.
Gezien het een diagnostisch instrument betreft zijn er geen bijwerkingen of complicaties. Wel kan het zo zijn dat indien de patiënt onterecht wordt gediagnosticeerd met OSA er onterecht een ingreep kan plaatsvinden en als een patiënt onterecht niet wordt gediagnosticeerd kan het zijn dat accurate behandeling niet gegeven wordt/uitgesteld wordt. Gezien er geen onderzoek gedaan is naar subgroepen met een hoger risico op OSA zoals craniofaciale afwijkingen, syndroom van Down etc. kan er in deze groepen geen uitspraak worden gedaan over het gebruik van wearables. Voor patiënten is een adequate diagnose met hoge sensitiviteit en specificiteit met mogelijk minder wachttijd/zonder ziekenhuisopname van belang.
Kosten (middelenbeslag)
Wat betreft de kosten is een wearable aanzienlijk goedkoper dan een PSG met een nacht opname in het ziekenhuis. Echter, is het momenteel zo dat de diagnose OSA bij kinderen veelal wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en dat een wearable dus een extra onderzoek betreft. Mogelijk is het zo dat als een wearable een hoge specificiteit heeft en dus een hoog aantal terecht negatieven er kostbare operaties, zoals een ATE, uitgespaard kunnen worden. Echter, kunnen kosten ook hoger uitvallen door een vertraagde behandeling in het geval van een onjuiste diagnose. Daarnaast moet mogelijk op grond van de uitslag van de wearable en polysomnografie verricht worden om de diagnose dan wel de ernst te bepalen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Zo ver bekend is er geen onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van wearables. Een mogelijk bezwaar van collega’s zou kunnen zijn dat naast het gebruik van een wearable ook nog een PSG zou moeten worden gedaan om de diagnose te bevestigen. Het gebruik van wearables voor de diagnose van OSA geeft geen belemmering op het gebied van gezondheidsgelijkheid.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
In de gevonden literatuur lijken aanwijzingen te zijn voor een potentiele rol van wearables in de screening en diagnostiek van pediatrisch OSA. De bewijskracht hiervan is echter laag, gezien het gaat om kleine studiepopulaties. Daarnaast kunnen de resultaten niet op een op een vertaald worden naar alle kinderen, gezien de studiepopulaties met name oudere gezonde kinderen betroffen. Naar aanleiding van bovengenoemde literatuur en overwegingen beveelt de werkgroep aan om wearables alleen in te zetten om pediatrisch OSA uit te sluiten indien er twijfel bestaat over de diagnose. Overweeg bij een positieve uitslag verder onderzoek naar de ernst met behulp van een PSG. Bij kinderen met ernstige comorbiditeiten, verdenking op andere slaapstoornissen of wanneer objectivering van OSA ernst nodig is dient een polysomnografie verricht te worden.
Onderbouwing
Achtergrond
De gouden standaard om pediatrisch OSA vast te stellen is de klinische polysomnografie. In de richtlijn uit 2012 is gesteld dat de waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek en vragenlijsten onvoldoende is om de diagnose pediatrisch OSA met zekerheid te stellen en dat er indien men zeker wil zijn van de diagnose een polysomnografie verricht dient te worden. Een polysomnografie is in verband met kosten en beschikbaarheid echter niet geschikt om grote groepen kinderen te screenen op OSA. In de praktijk zal er bij gezonde kinderen met verdenking op OSA, meestal gevaren worden op enkel anamnese en lichamelijk onderzoek.
Bij volwassenen met een verdenking op OSA is er steeds meer aandacht voor het mogelijke gebruik van ‘wearables’ voor zowel screening als diagnostiek. Dit zijn limited-channel devices met één of twee kanalen die zuurstof saturatie en/of luchtstroom meten. Er zijn reeds studies verricht bij volwassenen waarin de resultaten van de wearables vergeleken worden met polysomnografie. De vraag is of wearables ook een toegevoegde waarde hebben in de screening en diagnostiek van pediatrisch OSA en mogelijk in sommige populaties de polysomnografie zouden kunnen vervangen.
De werkgroep heeft wearables gedefinieerd als meetinstrumenten die thuis gebruikt kunnen worden en zonder tussenkomst van een technicus kunnen worden uitgelezen en geïnterpreteerd.
Conclusies
Sensitivity
|
Low GRADE |
The sensitivity of wearables for the diagnosis of mild, moderate, and severe OSA in children with suspected OSA is high for the different wearables. The sensitivity of wearables for the diagnosis of moderate to severe OSA in children with suspected OSA varies between medium and high for the different wearables. The sensitivity of wearables for the diagnosis of severe OSA in children with suspected OSA varies between low and medium for the different wearables.
Source: Choi, 2018; Massicotte, 2014; Norman, 2017; Stehling, 2017; Tanphaichitr, 2018 |
Specificity
|
Low GRADE |
The specificity of wearables for the diagnosis of mild, moderate, and severe OSA in children with suspected OSA varies between low and medium for the different wearables. The specificity of wearables for the diagnosis of moderate to severe OSA in children with suspected OSA varies between low and high for the different wearables. The specificity of wearables for the diagnosis of severe OSA in children with suspected OSA is high for the different wearables.
Source: Choi, 2018; Massicotte, 2014; Norman, 2017; Stehling, 2017; Tanphaichitr, 2018 |
Positive predictive value (PPV)
|
Low GRADE |
The PPV of wearables for the diagnosis of mild, moderate, and severe OSA in children with suspected OSA varies between low and high for the ApneaLink. The PPV of wearables for the diagnosis of moderate OSA in children with suspected OSA varies between low and high for the ApneaLink.
Source: Massicotte, 2014; Stehling, 2017; Tanphaichitr, 2018 |
Negative predictive value (NPV)
|
Low GRADE |
The NPV of wearables for the diagnosis of mild, moderate, and severe OSA in children with suspected OSA is low for the ApneaLink. The NPV of wearables for the diagnosis of moderate OSA in children with suspected OSA is high for the ApneaLink.
Source: Massicotte, 2014; Stehling, 2017; Tanphaichitr, 2018 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Choi (2018) conducted an observational diagnostic accuracy study to evaluate the accuracy of the Watch-PAT 200 (WP200) for diagnosing obstructive sleep apnea (OSA) in adolescents compared with the gold reference standard polysomnography. The purpose of the study was to investigate the accuracy of the WP200 for identifying OSA in adolescents against standard PSG based on the respiratory rules for children and adults. The WP200 measurements consisted of PAT signal (peripheral arterial tone), oxygen saturation, heart rate, wrist activity (actigraphy), snoring, and body position; the WP200 calculates these data using an automatic computerized algorithm. Adolescents aged 13 to 17 years with symptoms and/or signs suspicious of OSA were included. Patients with medical histories that could have interfered with test reliability, or medications that could have affected the peripheral arterial tone, and finger problems associated with unsuitable PAT probe application were excluded from the analysis. In total, 38 patients were included in the analysis. The mean age was 15.1 ± 1.4 years, and 28 patients were male (73.3%). Apnea Hypopnea Index (AHI) thresholds of ≥ 1, ≥ 5 and ≥ 10 were used. The study reported the following relevant outcome measures: sensitivity, and specificity.
Tanphaichitr (2018) conducted a prospective observational diagnostic accuracy study to assess the accuracy and clinical reliability of watch peripheral arterial tonometry (PAT) compared with the gold reference standard polysomnography for the diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea. Patients aged 8 to 15 years with clinically suspected OSA who were referred to the Department of Otorhinolaryngology were included. Patients with comorbidities including craniofacial anomalies, neurological diseases, cardiovascular diseases, peripheral arterial diseases, finger anomalies, use of alfa-blocker drugs, and/or incomplete PSG or PAT data were excluded from the analysis. In total, 36 patients were included in the analysis. The mean age was 10.2 ± 1.8 years, and 22 patients were male (61.1%). Apnea Hypopnea Index (AHI) thresholds of ≥ 3.5 and ≥ 10 were used. The study reported the following relevant outcome measures: sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value.
Norman (2017) conducted an observational diagnostic test study to validate the Sonomat against the gold reference standard polysomnography metrics in children with suspected sleep-disordered breathing (SDB). The Sonomat system is a thin mattress overlay containing four identical embedded sensors and two room sound microphones and measures breathing sounds and breathing movement. Children aged 2 to 17 years, undergoing PSG for suspected SDB were included in the analysis. Children with primarily non-respiratory sleep disorders, neurological conditions and those receiving ventilation or supplemental oxygen were excluded. In total, 71 patients were included in the analysis. The mean age was 5.8 ± 2.8 years, and 46 patients were male (60.5%). Apnea Hypopnea Index (AHI) thresholds of ≥ 1, ≥ 2, ≥ 5, and ≥ 10 were used. The study reported the following relevant outcome measures: sensitivity, and specificity.
Stehling (2017) conducted a prospective diagnostic test study to validate the outpatient screening device ApneaLink in comparison to the gold reference standard polysomnography in children and adolescents for the diagnosis of sleep-disordered breathing. Parameters measured with ApneaLink are pulse oximetry and oronasal flow via nasal canula connected to a T-piece allowing simultaneous recording of the flow signal by ApneaLink and PSG. Parameters are analyzed automatically but were also reviewed and rescored by a sleep specialist. Children entering the sleep laboratory due to clinical suspicion of sleep-disordered breathing were included in the analysis. No exclusion criteria were reported. In total, 60 patients were included in the analysis. The mean age was 10.4 ± 6.2 years, and 40 patients were male (66.7%). Apnea Hypopnea Index (AHI) thresholds of ≥ 1 and ≥ 5 were used. The study reported the following relevant outcome measures: sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value.
Massicotte (2014) conducted an objective diagnostic test study to evaluate the utility of the commercially available portable sleep study monitor ApneaLink (PSS-AL) to diagnose sleep-disordered breathing in children. The ApneaLink data were scored both automatically and manually. Children four to < 18 years of age with a history of snoring who were referred for an initial baseline PSG were included in the analysis. Children who previously received intervention before or during PSG (ATE for OSA, oxygen or positive airway pressure therapy) and children who ever had a PSG diagnosis of OSA or who have a known neurodevelopmental disorder were excluded. In total, 35 patients were included in the analysis. The mean age was 11.0 years (range 4.0 to 17.0), and 22 patients were male (62.9%). Apnea Hypopnea Index (AHI) thresholds of ≥ 1.5 and ≥ 5 were used. The study reported the following relevant outcome measures: sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value.
Results
Diagnostic test accuracy (critical)
Sensitivity and specificity
Five studies reported the outcome measures sensitivity and specificity (Choi, 2018; Massicotte, 2014; Norman, 2017; Stehling, 2017; Tanphaichitr, 2018). For all studies, sensitivity and specificity using the automatically scored data of the wearables is reported.
Table 2. Outcomes sensitivity and specificity
|
Author (year) |
AHI threshold |
Sensitivity |
Specificity |
|
WatchPAT 200 |
|||
|
Choi (2018) |
AHI ≥ 1 |
100% (95% CI: 85 to 100%) |
73% (95% CI: 45 to 92%) |
|
AHI ≥ 5 |
100 (95% CI: 74 to 100%) |
96% (95% CI: 80 to 100%) |
|
|
AHI ≥ 10 |
75% (95% CI: 35 to 97%) |
93% (95% CI: 78 to 99%) |
|
|
ApneaLink |
|||
|
Stehling (2017) |
AHI > 1 |
94% |
29% |
|
AHI > 5 |
82% |
84% |
|
|
Massicotte (2014) |
AHI ≥ 1.5 |
94% |
0% |
|
AHI ≥ 5 |
100% |
30% |
|
|
Sonomat |
|||
|
Norman (2017) |
AHI ≥ 1 |
83% |
78% |
|
AHI ≥ 2 |
68% |
94% |
|
|
AHI ≥ 5 |
86% |
96% |
|
|
AHI ≥ 10 |
60% |
94% |
|
Tanphaichitr (2018) did not describe the sensitivity and specificity of the WatchPAT on different AHI cut-off points. Instead, they described the correlation between PSG and WatchPAT for different respiratory parameters (AHI, ODI, TST, MinO2sat). Additionally, they performed ROC curve analysis to evaluate the diagnostic capability of PAT. Only the ROC curve for a cut-off point of PSG measured AHI ≥10 proved to be statistically significant. According to this curve, a WatchPAT cut-off point of 3.5 provided the highest accuracy at 77.8%, with a sensitivity of 76.9% and a specificity of 78.3% for diagnosing severe OSA (PSG measured AHI ≥10). When using a WatchPAT cut-off point of 10, the sensitivity was 46.2% and the specificity was 91.3% for differentiating severe OSA from mild and moderate OSA.
Positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV)
Three studies reported the outcome measures positive predictive value and negative predictive value (Massicotte, 2014; Stehling, 2017; Tanphaichitr, 2018). For all studies, positive predictive value and negative predictive value using the automatically scored data of the wearables is reported.
Table 3. Outcomes positive predictive value and negative predictive value
|
Author (year) |
AHI threshold |
Positive predictive value |
Negative predictive value |
|
ApneaLink |
|||
|
Stehling (2017) |
AHI > 1 |
91% |
40% |
|
AHI > 5 |
82% |
84% |
|
|
Massicotte (2014) |
AHI ≥ 1.5 |
47% |
0% |
|
AHI ≥ 5 |
19% |
100% |
|
Tanphaichitr (2018) did not describe the positive predictive value and negative predictive value of the WatchPAT on different AHI cut-off points. Instead, they described the correlation between PSG and WatchPAT for different respiratory parameters (AHI, ODI, TST, MinO2sat). Additionally, they performed ROC curve analysis to evaluate the diagnostic capability of PAT. Only the ROC curve for a cut-off point of PSG measured AHI ≥10 proved to be statistically significant. According to this curve, a WatchPAT cut-off point of 3.5 provided the highest accuracy at 77.8%, with a PPV of 66.7% and a NPV of 85.7% for diagnosing severe OSA (PSG measured AHI ≥10).
Level of evidence of the literature
Sensitivity
The level of evidence regarding the outcome measure diagnostic accuracy is based on diagnostic accuracy studies and therefore starts high. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias, patient flow, -1) and because of conflicting results (inconsistency, -1). The level of evidence was therefore graded as low.
Specificity
The level of evidence regarding the outcome measure diagnostic accuracy is based on diagnostic accuracy studies and therefore starts high. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias, patient flow, -1) and because of conflicting results (inconsistency, -1). The level of evidence was therefore graded as low.
Positive predictive value (PPV)
The level of evidence regarding the outcome measure diagnostic accuracy is based on diagnostic accuracy studies and therefore starts high. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias, patient flow, -1) and because of conflicting results (inconsistency, -1). The level of evidence was therefore graded as low.
Negative predictive value (NPV)
The level of evidence regarding the outcome measure diagnostic accuracy is based on diagnostic accuracy studies and therefore starts high. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias, patient flow, -1) and because of conflicting results (inconsistency, -1). The level of evidence was therefore graded as low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the diagnostic accuracy of sleep apps/wearables with or without the physical examination as screening or replacement of type I polysomnography (PSG) in children with suspected OSA?
|
P (Patients) |
Children with suspected OSA |
|
I (Intervention) |
Sleep apps/wearables that are commercially available (e.g., Apple Watch, Fitbit) or medical wearables (e.g., Night Owl, WatchPAT) with/without physical examination. |
|
C (Comparison) |
Anamnesis and physical examination alone. |
|
R (Reference) |
Type 1 polysomnography (PSG) |
|
O (Outcome) |
Diagnostic accuracy (negative predictive value, positive predictive value, sensitivity, specificity) |
|
T/S (Timing and Setting) |
In the doctor’s office, after a child has been referred |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered diagnostic accuracy of wearables as a critical outcome measure for decision making. The guideline development group defined true negatives as a critical outcome measure, since the primary goal of the wearable in this setting is to definitively rule out OSA. True positives, false positives, false negatives, and inconclusive outcomes were defined as important outcome measures for decision making (see Table 1).
Table 1 – relevant outcome measures
|
Outcome |
Consequence |
Relevance |
|
True positives (TP) |
Patient is correctly diagnosed with OSA, and gets relevant treatment |
Important |
|
True negatives (TN) |
Patients is correctly not diagnosed with OSA, and will get other diagnostic test to diagnose correct condition |
Critical
|
|
False positives (FP) |
Patient is wrongly diagnosed with OSA and gets surgery (ATE) which is not necessary, and symptoms of (other) condition may persist. |
Important |
|
False negatives (FN) |
Patients is wrongly not diagnosed with OSA and does net get relevant treatment and symptoms of OSA may persist or get worse |
Important |
|
Inconclusive outcomes |
Patient is subjected to other diagnostic tests, but will get treatment according to the guideline |
Important |
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2010 until 08-06-2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 53 hits. Studies were selected based on the following criteria: diagnostic accuracy studies comparing sleep apps/wearables with type 1 polysomnography or physical examination in children with suspected OSA. In total, 22 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, sixteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and six studies were included.
Results
Five studies were included in the analysis of the literature comparing wearables with type I polysomnography. No studies were found comparing wearables with physical examination. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Choi JH, Lee B, Lee JY, Kim HJ. Validating the Watch-PAT for Diagnosing Obstructive Sleep Apnea in Adolescents. J Clin Sleep Med. 2018 Oct 15;14(10):1741-1747. doi: 10.5664/jcsm.7386. PMID: 30353803; PMCID: PMC6175781.
- Martinot JB, Cuthbert V, Le-Dong NN, Coumans N, De Marneffe D, Letesson C, Pépin JL, Gozal D. Clinical validation of a mandibular movement signal based system for the diagnosis of pediatric sleep apnea. Pediatr Pulmonol. 2022 Aug;57(8):1904-1913. doi: 10.1002/ppul.25320. Epub 2021 Mar 1. PMID: 33647188.
- Massicotte C, Al-Saleh S, Witmans M, Narang I. The utility of a portable sleep monitor to diagnose sleep-disordered breathing in a pediatric population. Can Respir J. 2014 Jan-Feb;21(1):31-5. doi: 10.1155/2014/271061. Epub 2013 Sep 30. PMID: 24083303; PMCID: PMC3938237.
- Norman MB, Pithers SM, Teng AY, Waters KA, Sullivan CE. Validation of the Sonomat Against PSG and Quantitative Measurement of Partial Upper Airway Obstruction in Children With Sleep-Disordered Breathing. Sleep. 2017 Mar 1;40(3). doi: 10.1093/sleep/zsx017. PMID: 28364431.
- Stehling F, Keull J, Olivier M, Große-Onnebrink J, Mellies U, Stuck BA. Validation of the screening tool ApneaLink® in comparison to polysomnography for the diagnosis of sleep-disordered breathing in children and adolescents. Sleep Med. 2017 Sep;37:13-18. doi: 10.1016/j.sleep.2017.05.018. Epub 2017 Jun 24. PMID: 28899523.
- Tanphaichitr A, Thianboonsong A, Banhiran W, Vathanophas V, Ungkanont K. Watch Peripheral Arterial Tonometry in the Diagnosis of Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Jul;159(1):166-172. doi: 10.1177/0194599818768215. Epub 2018 Apr 10. PMID: 29631515.
Evidence tabellen
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Choi, 2018 |
Type of study: Diagnostic accuracy study
Setting and country: Ajou University Hospital, Suwon, Republic of Korea
Funding: Grant of the Korean Health Technology R&D project, Ministry of Health and Welfare, Republic of Korea.
Conflicts of interest: The authors report no conflicts of interest. |
Inclusion criteria: Adolescents aged 13 to 17 years with suspicious symptoms and/or signs of OSA.
Exclusion criteria: Medical histories that could have interfered with test reliability, or medications that could have affected the peripheral arterial tone, and finger problems associated with unsuitable PAT probe application.
N=40
Prevalence: Not reported.
Mean age ± SD: 15.1 ± 1.4y
Sex: N (%M): 28 (73.7%)
BMI (kg/m2): 23.1 ± 5.5
Total sleep time (min): 382.2 ± 66.6
AHI (events/h): 8.6 ± 15.5 |
Describe index test: WP200: PAT signal, oxygen saturation, heart rate, wrist activity, snoring, and body position (using automatic computerized algorithm).
Cut-off point(s): Not applicable.
Comparator test: Not applicable.
Cut-off point(s): Not applicable. |
Describe reference test: Polysomnography (PSG)
Cut-off point(s): AHI ≥ 1 AHI ≥ 5 AHI ≥ 10
|
Time between the index test and reference test: Simultaneously.
For how many participants were no complete outcome data available? N=2 (5%)
Reasons: -Opted out (n=1) -Data not available due to test failure (n=1) |
Respiratory rules for children Sensitivity: AHI ≥ 1: 1.00 (0.85-1.00) AHI ≥ 5: 1.00 (0.74-1.00) AHI ≥ 10: 0.75 (0.35-0.97)
Specificity: AHI ≥ 1: 0.73 (0.45-0.92) AHI ≥ 5: 0.96 (0.80-1.00) AHI ≥ 10: 0.93 (0.78-0.99)
|
|
|
Tanphaichitr, 2018 |
Type of study: Prospective diagnostic test study.
Setting and country: National tertiary referral hospital, Bangkok, Thailand.
Funding: No sponsorship, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University was the source of funding, but they had no role in the study.
Conflicts of interest: None reported. |
Inclusion criteria: Patients aged 8 to 15 years with clinically suspected OSA who were referred to the Department of Otorhinolaryngology.
Exclusion criteria: Comorbidities including craniofacial anomalies, neurological diseases, cardiovascular diseases, peripheral arterial diseases, finger anomalies, use of alfa-blocker drugs, and/or incomplete PSG or PAT data.
N=40
Prevalence: Not reported.
Mean age ± SD: 10.2 ± 1.8y
Sex: N (%M): 22 (61.1%)
Nutritional status: Normal: 19 Overweight: 4 Obese: 13
Total sleep time (min): PSG: 389.4 ± 38.3 PAT: 401.9 ± 36.1
AHI (events/h): PSG: 8.0 (5.5, 12) PAT: 2.9 (0.5, 7.5) |
Describe index test: PAT (WatchPAT 200) with integrated actigraphy technology, worn around the wrist with two finger probes.
Cut-off point(s): Not applicable.
Comparator test: Not applicable.
Cut-off point(s): Not applicable. |
Describe reference test: Level 1 polysomnography (PSG)
Cut-off point(s): AHI ≥ 3.5 AHI ≥ 10
|
Time between the index test and reference test: Simultaneously.
For how many participants were no complete outcome data available? N=4 (10%)
Reasons: -Incomplete PSG data (n=1) -Incomplete PAT data (n=3) |
Sensitivity (%): AHI ≥ 3.5: 76.9 AHI ≥ 10: 46.2
Specificity (%): AHI ≥ 3.5: 78.3 AHI ≥ 10: 91.3
Positive predictive value (%): AHI ≥ 3.5: 66.7 AHI ≥ 10: 75.0
Negative predictive value (%): AHI ≥ 3.5: 85.7 AHI ≥ 10: 75.0
|
|
|
Norman, 2017 |
Type of study: Diagnostic test study.
Setting and country: Two public hospital-based sleep centers in Sydney, Australia.
Funding: Sonomedical Pty Ltd provided support for a research assistant to perform data collection at the Children’s Hospital at Westmead.
Conflicts of interest: Colin Sullivan is director and co-owner of Sonomedical Pty Ltd, a company developing the Sonomat. Sonomedical Pty Ltd loaned equipment for the study, has sponsored Mark Norman to attend conferences and provided funding for a research assistant. Sonia Pithers receives a salary from Sonomedical Pty Ltd to score clinical Sonomat studies. Other authors declare no conflict of interest. |
Inclusion criteria: Children aged 2-17 years, undergoing PSG for suspected SDB.
Exclusion criteria: Children with primarily non-respiratory sleep disorders, neurological conditions and those receiving ventilation or supplemental oxygen.
N=76
Prevalence: Not reported.
Mean age ± SD: 5.8 ± 2.8
Sex: (% M); 46 (60.5%)
BMI (kg/m2): 18.5 ± 3.8
Sleep time (min): PSG: 359.0 ± 9.3 Sonomat: 361.6 ± 8.0
AHI (events/h): PSG: 3.3 ± 0.4 Sonomat: 3.6 ± 0.7
|
Describe index test: The Sonomat system: a thin mattress overlay containing four identical embedded sensors and two room sound microphones (visually identifying events, breath sound recordings)
Cut-off point(s): Not applicable.
Comparator test: Not applicable.
Cut-off point(s): Not applicable. |
Describe reference test: Overnight polysomnography (PSG), recording the following signals: electroencephalogram (EEG), electrooculogram (EOG), submental electromyogram (EMG), electrocardiogram (ECG), thoracoabdominal excursion (plethysmography), nasal airflow, snoring sounds, pulse oximetry, transcutaneous carbon dioxide, leg movements and body position.
Cut-off point(s): AHI ≥ 1 AHI ≥ 2 AHI ≥ 5 AHI ≥ 10
|
Time between the index test and reference test: Simultaneously.
For how many participants were no complete outcome data available? N=5 (6.6%)
Reasons: -< 4 hours of interpretable data |
Sensitivity (%): AHI ≥ 1: 83 AHI ≥ 2: 68 AHI ≥ 5: 86 AHI ≥ 10: 60
Specificity (%): AHI ≥ 1: 78 AHI ≥ 2: 94 AHI ≥ 5: 96 AHI ≥ 10: 94
|
|
|
Stehling, 2017 |
Type of study: Prospective diagnostic test study.
Setting and country: Pediatric Pulmonology and Sleep Medicine Children’s Hospital, University of Duisburg-Essen, Essen, Germany.
Funding: Not reported. ResMed Corporation provided two ApneaLink devices.
Conflicts of interest: BAS has received research grants, reimbursement of travel expenses, speaking and consulting fees from Aspire Medical Fisher&Paykel Healthcare, Celon AG Medical Instruments, Olympus, Sutter Medizintechnik, FachlaborDr. W. Klee, Neuwirth Medical Products, Philips Healthcare, Heinen&Lowenstein, Alaxo € GmbH, TomedDr.Toussaint GmbH, MEDA Pharma Gmbh, Inspire Medical, 3NT Medical, PCI Biotech, Atos Medical, and SnooZeal Ltd. UM received speaking fees from ResMedCorporation. Other authors declared no conflicts of interest. |
Inclusion criteria: Children entering the sleep laboratory due to clinical suspicion of sleep disordered breathing (SDB).
Exclusion criteria: Not reported.
N=60
Prevalence: Not reported.
Mean age ± SD: 10.4 ± 6.2y
Sex: % M 40 (66.7%)
BMI (kg/m2): 18.8 ± 7.0
Total sleep time (min): PSG: 429.7 ± 134.7
AHI (events/h): PSG: 11.8 ± 19.7 ApneaLink: 10.3 ± 12.6 |
Describe index test: ApneaLink. Parameters measured: pulse oximetry and oronasal flow via nasal cannula connected to a T-piece.
Cut-off point(s): Not applicable.
Comparator test: Not applicable.
Cut-off point(s): Not applicable.
|
Describe reference test: Standard overnight polysomnography (PSG) using a 12-channel technique according to the recommendations of the AASM.
Cut-off point(s): Apneas were defined as reduction of nasal flow < 20% and respiratory effort and reduction of nasal flow < 20% with persisting effort for the duration of two breathing cycles.
AHI > 1 AHI > 5
|
Time between the index test and reference test: Simultaneously.
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported. |
Sensitivity (%): AHI > 1: 94 AHI > 5: 82
Specificity (%): AHI > 1: 29 AHI > 5: 84
Positive predictive value (%): AHI > 1: 91 AHI > 5: 82
Negative predictive value (%): AHI > 1: 40 AHI > 5: 84
|
|
|
Massicotte, 2014 |
Type of study: Diagnostic test study.
Setting and country: The Hospital for Sick Children (tertiary referral centre), Toronto, Ontario.
Funding: The study was unfunded, and the authors declare no financial disclosures.
Conflicts of interest: The authors declare no conflicts of interest. |
Inclusion criteria: Children four to < 18 years of age with a history of snoring who were referred for an initial baseline PSG were included.
Exclusion criteria: Children were excluded if they had previously received intervention before or during PSG (ATE for OSA, oxygen or positive airway pressure therapy) or if they had ever had a PSG diagnosis of OSA, and if they had a known neurodevelopmental disorder.
N=45
Prevalence: Not reported.
Mean age ± SD: 11.0y (4.0-17.0)
Sex: % M: 22 (62.9%)
BMI (kg/m2): 18.1 (14.5-42.5)
Sleep efficiency (%): 86.8 (58.7-96.1)
AHI (events/h): PSG: 0.9 (0.1-45.8) PSS-AL manual: 6.0 (1.0-48) PSS-AL auto: 8.0 (1.0-25) |
Describe index test: Portable sleep monitor: ApneaLink (PSS-AL). Measurement by nasal cannula attached to a small case that houses a pressure transducer that monitors airflow. Pulse oximetry is recorded via a digital probe, which also monitors heart rate.
An apnea was defined as < 20% flow relative to baseline and a hypopnea was defined as < 50% flow relative to baseline with 3% desaturation.
Cut-off point(s): Not applicable.
Comparator test: Not applicable.
Cut-off point(s): Not applicable.
|
Describe reference test: Standard overnight polysomnography (PSG) using a data acquisition and analysis system (XLTEK). Respiratory measurements included d chest wall and abdominal movements using chest wall and abdominal belts; nasal airflow measurements using nasal air pressure transducer and nasal thermal sensor; oxygen saturation using oximeter (Masimo Corporation, USA), transcutaneous carbon dioxide (tcCO2) and end-tidal carbon dioxide (etCO2).
Cut-off point(s): AHI ≥ 1.5 AHI ≥ 5
|
Time between the index test and reference test: Simultaneously.
For how many participants were no complete outcome data available? N=10 (22.2%)
Reasons: -Limited recording time (< 4h of TST) -Insufficient flow to accurately determine respiratory events |
Sensitivity (%): Auto AHI ≥ 1.5: 94 AHI ≥ 5: 100
Manual AHI ≥ 1.5: 94 AHI ≥ 5: 100
Specificity (%): Auto AHI ≥ 1.5: 0 AHI ≥ 5: 30
Manual AHI ≥ 1.5: 16 AHI ≥ 5: 40
Positive predictive value (%): Auto AHI ≥ 1.5: 47 AHI ≥ 5: 19
Manual AHI ≥ 1.5: 51 AHI ≥ 5: 22
Negative predictive value (%): Auto AHI ≥ 1.5: 0 AHI ≥ 5: 100
Manual AHI ≥ 1.5: 75 AHI ≥ 5: 100
|
|
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Choi (2018)
|
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
||
|
Tanphaichitr (2018) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? No
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
||
|
Norman (2017) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
||
|
Stehling (2017) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
||
|
Massicotte (2014) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? No |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Bertoni D, Isaiah A. Towards Patient-centered Diagnosis of Pediatric Obstructive Sleep Apnea-A Review of Biomedical Engineering Strategies. Expert Rev Med Devices. 2019 Jul;16(7):617-629. doi: 10.1080/17434440.2019.1626233. Epub 2019 Jun 8. PMID: 31159603. |
Wrong study design: narrative review (no comparison)
|
|
Bertoni D, Sterni LM, Pereira KD, Das G, Isaiah A. Predicting polysomnographic severity thresholds in children using machine learning. Pediatr Res. 2020 Sep;88(3):404-411. doi: 10.1038/s41390-020-0944-0. Epub 2020 May 9. PMID: 32386396. |
Not conform PICO: machine learning algorithm using clinical parameters, nocturnal actigraphy and oxygen desaturation index.
|
|
Bhattacharjee R, Benjafield A, Blase A, Dever G, Celso J, Nation J, Good R, Malhotra A. The accuracy of a portable sleep monitor to diagnose obstructive sleep apnea in adolescent patients. J Clin Sleep Med. 2021 Jul 1;17(7):1379-1387. doi: 10.5664/jcsm.9202. PMID: 33666166; PMCID: PMC8314631. |
Not conform PICO: wrong outcome measures
|
|
Burkart S, Beets MW, Armstrong B, Hunt ET, Dugger R, von Klinggraeff L, Jones A, Brown DE, Weaver RG. Comparison of multichannel and single-channel wrist-based devices with polysomnography to measure sleep in children and adolescents. J Clin Sleep Med. 2021 Apr 1;17(4):645-652. doi: 10.5664/jcsm.8980. PMID: 33174529; PMCID: PMC8020711. |
Not conform PICO: wrong outcome measures, not about AHI
|
|
Ehsan Z, He S, Huang G, Hossain MM, Simakajornboon N. Can overnight portable pulse oximetry be used to stratify obstructive sleep apnea risk in infants? A correlation analysis. Pediatr Pulmonol. 2020 Aug;55(8):2082-2088. doi: 10.1002/ppul.24887. Epub 2020 Jun 12. PMID: 32501635. |
Not conform PICO: pulse oximetry only. Pulse oximetry at home vs pulse oximetry in the hospital compared with PSG, sensitivity, specificity, PPV and NPV for both groups together |
|
Fishman H, Massicotte C, Li R, Zabih W, McAdam LC, Al-Saleh S, Amin R. The Accuracy of an Ambulatory Level III Sleep Study Compared to a Level I Sleep Study for the Diagnosis of Sleep-Disordered Breathing in Children With Neuromuscular Disease. J Clin Sleep Med. 2018 Dec 15;14(12):2013-2020. doi: 10.5664/jcsm.7526. PMID: 30518444; PMCID: PMC6287726. |
Not conform PICO: wrong population (Children with neuromuscular disease) all patients received both level I PSG and ambulatory level III study (multichannel tool designed to screen for SDB, monitoring etCO2, nasal airflow, respiratory belts, pulse oximetry, heart rate, audio, and position), in different orders. |
|
Kang M, Mo F, Witmans M, Santiago V, Tablizo MA. Trends in Diagnosing Obstructive Sleep Apnea in Pediatrics. Children (Basel). 2022 Feb 24;9(3):306. doi: 10.3390/children9030306. PMID: 35327678; PMCID: PMC8947481. |
Wrong study design: narrative review
|
|
Ma JR, Huang JJ, Chen Q, Wu HT, Xiao KL, Zhang YT. Value of pulse oximetry watch for diagnosing pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Acta Otolaryngol. 2018 Feb;138(2):175-179. doi: 10.1080/00016489.2017.1384569. Epub 2017 Oct 9. PMID: 28990830. |
Not conform PICO: wrist pulse oximetry, sensitivity, and specificity of POW-ODI vs PSG-AHI
|
|
Masoud AI, Patwari PP, Adavadkar PA, Arantes H, Park C, Carley DW. Validation of the MediByte Portable Monitor for the Diagnosis of Sleep Apnea in Pediatric Patients. J Clin Sleep Med. 2019 May 15;15(5):733-742. doi: 10.5664/jcsm.7764. PMID: 31053204; PMCID: PMC6510685. |
Polygraphy instead of wearable. |
|
Meltzer LJ, Hiruma LS, Avis K, Montgomery-Downs H, Valentin J. Comparison of a Commercial Accelerometer with Polysomnography and Actigraphy in Children and Adolescents. Sleep. 2015 Aug 1;38(8):1323-30. doi: 10.5665/sleep.4918. PMID: 26118555; PMCID: PMC4507738. |
Not conform PICO: sensitivity and specificity based on sleep outcomes: TST, WASO and Sleep Efficiency
|
|
Meltzer LJ, Walsh CM, Traylor J, Westin AM. Direct comparison of two new actigraphs and polysomnography in children and adolescents. Sleep. 2012 Jan 1;35(1):159-66. doi: 10.5665/sleep.1608. PMID: 22215930; PMCID: PMC3242684. |
Not conform PICO: sensitivity+specificity of sleep-wake measurement
|
|
Moffa A, Giorgi L, Carnuccio L, Mangino C, Lugo R, Baptista P, Casale M. New diagnostic tools to screen and assess a still too underestimated disease: the role of the wrist-worn peripheral arterial tonometry device-a systematic review. Sleep Breath. 2023 Jun;27(3):817-828. doi: 10.1007/s11325-022-02700-4. Epub 2022 Aug 29. PMID: 36036338. |
Not conform PICO: wrong population (only two studies in children, only one of those two which reports sensitivity/specificity
|
|
Papini GB, Fonseca P, van Gilst MM, Bergmans JWM, Vullings R, Overeem S. Wearable monitoring of sleep-disordered breathing: estimation of the apnea-hypopnea index using wrist-worn reflective photoplethysmography. Sci Rep. 2020 Aug 11;10(1):13512. doi: 10.1038/s41598-020-69935-7. PMID: 32782313; PMCID: PMC7421543. |
Not conform PICO: wrong population (adults)
|
|
Serra A, Cocuzza S, Maiolino L, Abramo A, Spinato G, Tonoli G, Amadori M, Politi D, Tirelli G, Spinato R, Di Mauro P. The watch-pat in pediatrics sleep disordered breathing: Pilot study on children with negative nocturnal pulse oximetry. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 Jun;97:245-250. doi: 10.1016/j.ijporl.2017.04.021. Epub 2017 Apr 17. PMID: 28483245. |
Not conform PICO: wrong outcome measures (Diagnosis of SDB, Watch PAT used in Children with symptoms but negative pulse oximetry)
|
|
Tan HL, Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Pediatric Home Sleep Apnea Testing: Slowly Getting There! Chest. 2015 Dec;148(6):1382-1395. doi: 10.1378/chest.15-1365. PMID: 26270608; PMCID: PMC4665733. |
Wrong study design: narrative review
|
|
Toon E, Davey MJ, Hollis SL, Nixon GM, Horne RS, Biggs SN. Comparison of Commercial Wrist-Based and Smartphone Accelerometers, Actigraphy, and PSG in a Clinical Cohort of Children and Adolescents. J Clin Sleep Med. 2016 Mar;12(3):343-50. doi: 10.5664/jcsm.5580. PMID: 26446248; PMCID: PMC4773624. |
Not conform PICO: Patients receiving both intervention and reference (simultaneously), sensitivity/specificity based on sleep/wake (no AHI), commercial wrist and smartphone accelerometers |
|
Tsukahara M, Sakao S, Jujo T, Sakurai T, Terada J, Kunii R, Tanabe N, Tatsumi K. The accuracy and uncertainty of a sheet-type portable monitor as a screening device to identify obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Intern Med. 2014;53(12):1307-13. doi: 10.2169/internalmedicine.53.2208. Epub 2014 Jun 15. PMID: 24930649. |
Not conform PICO: wrong population (adults + children (mean age 55, range 12-82). One group of patients receiving both intervention and reference (simultaneously),
|
|
Westenberg JN, Petrof BJ, Noel F, Zielinski D, Constantin E, Oskoui M, Kaminska M. Validation of home portable monitoring for the diagnosis of sleep-disordered breathing in adolescents and adults with neuromuscular disorders. J Clin Sleep Med. 2021 Aug 1;17(8):1579-1590. doi: 10.5664/jcsm.9254. PMID: 33739260; PMCID: PMC8656910. |
Not conform PICO: wrong population (6 pediatric patients and 32 adults included, outcome measures not specified for pediatric patients)
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-04-2024
Laatst geautoriseerd : 16-04-2024
Geplande herbeoordeling : 16-04-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pediatrisch OSA.
Werkgroep
- dr. B. (Bas) Pullens (voorzitter), NVKNO, kno-arts (Erasmus MC)
- dr. M.A.J. (Marjolein) van Looij, NVKNO, kno-arts (OLVG)
- drs. C.C.A.F.M. (Christianne) Veugen, NVKNO, AIOS kno (UMCG)
- F.H. (Frea) Kruisinga, NVK, algemeen kinderarts (Amsterdam UMC)
- E.M. (Esther) Dias, NVA, anesthesioloog (Máxima Medisch Centrum)
- dr. J.W. (Jitske) Nolte, NVMKA, MKA-chirurg (Amsterdam UMC)
- E.C. (Esen) Doganer, Stichting Kind en Ziekenhuis, patiëntvertegenwoordiger, tijdelijk vervangen door:
- Anne Swinkels, Stichting Kind en Ziekenhuis (maart 2023 – augustus 2023)
- Marjolein Jager, Stichting Kind en Ziekenhuis (vanaf september 2023)
- T. (Tanja) Mast, Apneuvereniging, patiëntvertegenwoordiger
Klankbordgroep
- drs. W.J.D.M. (Wilma) van Beers, NVvO, orthodontist (tot mei 2023)
- drs. P.C.M. (Petra) Zuurbier, NVvO, orthodontist (vanaf mei 2023)
Met dank aan
- Prof. dr. K.F.M. (Koen) Joosten, kinderarts-intensivist (Erasmus MC)
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur Kennisinstituut (vanaf september 2022)
- drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur Kennisinstituut (vanaf november 2022)
- dr. I. (Iris) Duif, adviseur Kennisinstituut (tot september 2022)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Pullens |
KNO arts Erasmus MC |
Voorzitter werkgroep landelijke kwaliteitsregistratie Amandeloperaties (die zal een landelijke registratie over amandeloperaties opzetten). Daarnaast voorzitter van de “educational committee” van de Europese kinderKNO vereniging ESPO |
Presentatie tegen vergoeding (sprekersfee) bij Smith & Nephew over coblatie-operaties bij amandelen |
Exclusie bij beslissingen over module aangaande coblatie-operaties bij amandelen. |
|
Veugen |
AIOS Keel-, Neus-, en Oorheelkunde UMCG |
- PhD kandidaat KNO St. Antonius Ziekenhuis/UMCU (onbetaald) - Lid Kerngroep slaapgeneeskunde van de KNO-vereniging |
Promotieonderzoek op het gebied van OSA bij volwassenen, deels gefinancierd door de industrie. Dit gaat echter om OSA bij volwassenen, derhalve hebben zij geen belang in de adviezen die voortvloeien uit de richtlijn pediatrisch OSA. |
Geen restricties |
|
Van Looij |
KNO-arts, somnoloog OLVG |
- Voorzitter Commissie Kwaliteit en Accreditatie SVNL (onbetaald) - Lid richtlijncommissie ESRS - Lid Bestuur SVNL, a.i. voorzitter (onbetaald) - Lid Commissie PrevENT, KNO-vereniging (onbetaald, vacatiegelden) - Adviserend arts voor DEKRA Certification B.V. (incidenteel) - Lid klankbordgroep van de themagroep slaapgeneeskunde van de KNO-vereniging. - Plaatsvervangend opleider van de AIOS en HAIO’s |
Geen |
Geen restricties. Niet de verwachting dat DEKRA Certification B.V. belang heeft bij product. |
|
Dias |
Anesthesioloog Máxima Medisch Centrum |
Geen |
- Sprekersfee (Johnson en Johnson) voor praatjes die niet relateren aan OSA bij kinderen - Principal investigator van Multi-Centre Clinical Trial (PREPARATION) - Wil een onderzoek opzetten naar post-operatief beloop van kinderen met obesitas en bariatrische chirurgie. |
Geen restricties |
|
Nolte |
MKA-chirurg Amsterdam UMC en Schisisteam Amsterdam |
Bestuur Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen (NVSCA, penningmeester, onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Kruisinga |
Algemeen kinderarts |
Geen |
Wetenschappelijk onderzoek OSA bij kinderen waaronder: diagnostische instrumenten |
Geen restricties |
|
Mast |
Medewerker ApneuVereniging t.a.v. apneu bij kinderen en t.a.v. de Löwenstein |
- Afdelingssecretaresse Thoraxcentrum Enschede (betaald) - Secretaresse hartrevalidatie bij het Thoraxcentrum |
Geen |
Geen restricties |
|
Doganer |
Junior projectmanager/ beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Swinkels |
Junior projectmanager/ beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jager |
Junior beleids- en projectmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Begeleider C bij Sherpa, betaald (3 contracturen). |
Geen |
Geen restricties |
|
Zuurbier |
- Orthodontist, deels eigenaar praktijk orthodontisten Heemstede -Orthodontist, staflid afdeling orthodontie, ACTA |
Lid wetenschappelijke commissie van de NVTS |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Beers |
Recent met pensioen, voorheen praktijkhouder orthodontisten praktijk |
- Vice voorzitter College Tandheelkundig Specialisten - Lid VICO, visitatiecommissie orthodontisten - Lid Consilium orthodontiae - Lid LOP - Lid verantwoordingsorgaan tandarts pensioenfonds (betaald), - Zelfstandig gevestigd mediator - Ombudspersoon voor Volt Europa - Waarnemer zzp (betaald) |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door inbreng van De Apneu Vereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis in de knelpuntenanalyse en afgevaardigden van De Apneu Vereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de Apneuvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Diagnostiek met wearables |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met pediatrisch OSA. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVKNO, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Apneu Vereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de NVKNO, NVA, NVK en Apneuvereniging voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.