Adenotonsillectomie bij kinderen met OSAS

Laatst beoordeeld: 01-05-2013

Uitgangsvraag

Bij welke patiënten is behandeling met adenotonsillectomie (ATE) geïndiceerd?

Aanbeveling

Bij kinderen met OSAS zonder comorbiditeit is een (adeno)tonsillectomie (ATE) de eerste keus om de slaapgerelateerde klachten te verminderen.

 

De KNO-arts zal zich bij de postoperatieve controle moeten vergewissen of de OSAS symptomatologie verbeterd is.

 

Behoudens de groep kinderen met OSAS zonder comorbiditeit zal er speciale aandacht moeten zijn voor de groep kinderen met obesitas, het syndroom van Down en bij oudere kinderen.

 

Bij gezonde kinderen met OSAS die ondanks een (adeno)tonsillectomie klachten blijven houden, dient een verbeterde postoperatieve screening ontwikkeld te worden. Ook dient er aandacht te zijn voor de rol van de neus en de onder- en bovenkaak bij kinderen die zowel anamnestisch of middels een postoperatief polysomnogram persisterende OSAS blijven houden.

Overwegingen

De bevindingen die gevonden werden in de literatuur komen overeen met de algemene opvatting dat bij verdenking op een obstructief slaap-apneu syndroom de 1e keus van behandeling vaak een adenotonsilllectomie is. Of deze behandeling ook daadwerkelijk moet worden uitgevoerd is afhankelijk van de inschatting van de behandelend KNO-arts. Het zou verhelderend zijn wanneer er onderzoek verricht zou worden naar het natuurlijk beloop van OSAS bij kinderen zonder comorbiditeit, zodat wellicht in de toekomst duidelijk wordt bij welke kinderen deze ingreep noodzakelijk is om pathologie op de lange termijn te voorkomen. Toch lijkt bij een relatief groot percentage kinderen (20-46%) die anamnestisch worden verdacht van een obstructief slaap apneu syndroom, postoperatief nog soortgelijke klachten aanwezig. Vooral voor kinderen met Down syndroom en adipeuze kinderen lijkt dit duidelijker aanwezig.

Bij kinderen met OSAS zonder comorbiditeit lijkt het aandeel van neusobstructie (deviërend septum, allergie, forse conchae inferiores) bij het persisteren postoperatieve polysomno-grafische afwijkingen een mogelijk  belangrijke factor te zijn.

De KNO-arts dient zich te realiseren dat bij een postoperatieve controle de (hetero)anamnese  onbetrouwbaar is. Juist hiervoor is er in de toekomst behoefte aan het ontwikkelen van een goed, eenvoudig postoperatief polysomnogram of topische diagnostiek (bijvoorbeeld pre-operatief of door middel van slaapnasopharyngoscopie) van het snurk-probleem.

Alle  auteurs suggereren dat bij gezonde kinderen een postoperatief PSG moet worden verricht bij kinderen die niet verbeteren na een adenotonsillectomie. Bij kinderen met adipositas, craniofaciale aandoeningen, neuromusculaire aandoeningen of het Down syndroom zou er zowel een pre- als postoperatief PSG moeten plaatsvinden.

Bij de craniofaciale syndromen is de behandeling van OSAS vaak noodzakelijk op meerdere niveaus in de luchtweg, waarbij het effect van een adenotonsillectomie alleen in de regel lager is (Hoeve 2002). 

Additionele behandelingsstrategieën dienen, reeds in de preoperatieve fase, gericht te zijn op de behandeling van eventueel aanwezig overgewicht.

Er is duidelijke behoefte aan gerandomiseerde trials die onderzoeken in hoeverre kinderen preoperatief kunnen worden gescreend op de aanwezigheid van OSAS. Deze overwegingen gelden met name voor kinderen met het syndroom van Down en kinderen met adipositas. Tevens dient er meer nadruk te zijn op het uitsluiten van pathologie in de neus en het aantonen van een mogelijke allergie. Het gestandaardiseerd toepassen van de Mallampati score zou mogelijk als een goed preoperatief diagnosticum ook bij kinderen kunnen worden toegepast. Het lijkt erop dat deze classificatie met name geschikt is bij kinderen met adipositas.

Deze cijfers benadrukken dat preoperatief een inschatting gemaakt moet worden welke kinderen met obesitas tot de groep van 12-25% van de kinderen behoren, die een positief effect kunnen ondervinden van een ATE  en bij welke groep kinderen altijd een postoperatief PSG geïndiceerd is. Voor het groeiende probleem van obesitas zal het belangrijk worden om gestructureerd de mogelijkheid te kunnen bieden tot een diagnostisch traject voor OSAS. 

In het in 2010 verschenen artikel van Bhattacharjee wordt inmiddels getracht deze vraag te beantwoorden middels een multicenter retrospectieve studie die 578 kinderen includeerde, waarbij allen een adenotonsillectomie ondergingen inclusief een  pre- en postoperatief polysomnogram. Van deze groep kinderen had 50,6% obesitas (>95th percentiel BMI). De auteurs constateren dat bij 27,2% van de kinderen de AHI lager werd dan 1. Bij 21,6% van de kinderen was de AHI groter dan 5. Een verhoogde postoperatieve AHI van meer dan 5 correleerde significant (p< 0.001) met een leeftijd ouder dan 7 en de BMI; een minder duidelijke correlatie was aanwezig bij astma en een hoge preoperatieve AHI bij kinderen zonder obesitas. De auteurs concluderen derhalve dat bij kinderen met OSAS die een adenotonsillectomie ondergaan oudere kinderen, kinderen met obesitas, kinderen zonder obesitas met astma en bij kinderen met preoperatief ernstig OSAS een postoperatief polysomnogram geïndiceerd moet zijn.

Inleiding

Voor de KNO arts is het op basis van de (hetero) anamnese lastig om de diagnose OSAS bij kinderen definitief te stellen. Bij een vermoeden op OSAS volgt meestal een adenotonsillectomie. Deze ingreep is in de keel-neus-oorheelkundige praktijk de meest verrichte ingreep ter behandeling van een vermoeden op OSAS. 

 

Bij deze uitgangsvraag is gekeken naar chirurgische ingrepen in het KNO gebied die kunnen worden verricht bij de behandeling van of bij de sterke verdenking op OSAS bij kinderen. 

In deze subvraag is met name gekeken naar de effectiviteit van de adenotonsillectomie bij de behandeling van OSAS en in die groepen waar de incidentie en prevalentie hoger zijn. In de algemene inleiding word de prevalentie per groep behandeld.

De groepen waarin  naar de effectiviteit van de adenotonsillectomie is gekeken zijn: 

a.              kinderen met OSAS zonder comorbiditeit;

b.             kinderen met OSAS en obesitas;

c.              kinderen met OSAS en milde comorbiditeit;

d.             kinderen met OSAS en ernstige comorbiditeit, zoals onder andere Down syndroom, craniofaciale afwijkingen, neurologische aandoeningen, Prader-Willi en muco-polysacharidosen.

Conclusies

Adenotonsillectomie in kinderen met OSAS zonder comorbiditeit

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de AHI daalt bij alle patiënten die een adenotonsillectomie ondergaan.

 

C   Brietzke 2006, Mitchell 2003, 2004, 2007

 


Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat bij 60-80 % van kinderen met OSAS zonder comorbiditeit die een adenotonsillectomie ondergaan de postoperatieve AHI lager dan 1 wordt.

 

B   Mitchell 2003, 2004, 2007, Friedmann 2009

C  Brietzke 2006, Guilleminault 2007

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat er geen correlatie bestaat tussen de grootte van het adenoid en het aantal apneus bij gezonde kinderen zonder comorbiditeit.

 

C  Brooks 1998

 

Adenotonsillectomie bij kinderen met obesitas en OSAS

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat OSAS in 55-76% persisteert bij kinderen met adipositas die een adenotonsillectomie ondergaan.

 

C  Costa 2009,Tauman 2006, O'Brien 2006, Mitchell 2004, Kelly 2004

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij 65% van de kinderen met obesitas en morbide obesitas een toename van de BMI optreed aansluitend aan een adenotonsillectomie.

 

C  Soultan 1998

 

Adenotonsillectomie bij kinderen met OSAS en het syndroom van Down syndroom of met ernstige comorbiditeit

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat OSAS bij 37-52% van de kinderen met Down syndroom na een adenotonsillectomie verdwijnt.

 

C Merrel 2007

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen met het syndroom van Down multi-level obstructies een belangrijke rol spelen. Vooral de tongbasis en tongtonsillen lijken hier een belangrijke rol te spelen.

 

C  Donelly 2003, 2004

 

Niveau 3

Uitgebreide multi-level chirurgie in mentaal geretardeerde kinderen met OSAS kan in 75-87% een tracheotomie of additionele luchtwegingreep voorkomen.

 

C    Cohen 1997, Kerschner 2002

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een adenotonsillectomie met of zonder uvulectomie  bij mentaal geretardeerde kinderen in 80-85% een tracheotomie kan voorkomen.

 

C    Kosko 1995, Magardino 1999

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen met craniosynostosis syndromen en OSAS een adenotonsillectomie in 60% nachtelijke saturatie dips verminderd.

 

C Amonoo-Koufi 2009

Samenvatting literatuur

Adenotonsillectomie (ATE) bij  kinderen met OSAS zonder comorbiditeit

Uit de studies van Nieminen (2002), Ameli (2007) en Mora (2003) blijkt dat een adenotonsillectomie effectiever is in het verhelpen van klachten van snurken en andere OSAS gerelateerde klachten  dan een adenotomie alleen. 

Nieminen beschrijft  21 kinderen die een AHI hadden die pre-operatief groter was dan  twee.  Bij 71% (n=15)  kinderen had een adenotomie alleen geen effect op de obstructieve symptomen. Bij alle 21 kinderen verdwenen de obstructieve klachten en normaliseerde de AHI (AHI <1) na het ondergaan van een ATE.

Ameli (2007) beschrijft  in een prospectief cohortonderzoek 118 kinderen met OSAS  (selectie op basis van een OSAS- vragenlijst, algeheel slaaponderzoek, orthodontische en laryngeaal  onderzoek). Uit deze studie bleek 80% van de kinderen, onafhankelijk van tonsilgrootte, op basis van een post/operatieve vragenlijst te profiteren van een adeno-tonsillectomie;  6,8 % bleef snurken zonder apneus en bij 12,7 % bleven OSAS symptomen bestaan.

Soortgelijke bevindingen kwamen naar voren in de studie van Mora (2003)  die 40 kinderen  beschrijft (2 tot 14 jaar) met tonsillaire hypertrofie en een bewezen OSAS. Alle kinderen  ondergingen pre- en post operatief een  PSG. In 37 van de kinderen was er een volledige verbetering van de OSAS (AHI < 1,0) na adenotonsillectomie. Bij 3 kinderen werd een partiële verbetering vastgesteld middels polysomnografie. De gemiddelde saturaties stegen van 79% naar 95%. De subjectieve schaal van symptomen daalde van 3,0 naar 0,41.

In de prospectieve studie van Guilleminault (2007) ondergingen 202  kinderen zonder co-morbiditeit met een, middels PSG bewezen OSAS, allen een adenotonsillectomie. Bij  46% van de kinderen was de gemiddelde AHI postoperatief groter dan 1 (gemiddelde AHI=3,1). Er was een correlatie tussen persisteren van een afwijkend polysomnogram en Mallampati score 3 en 4; afwijkingen van het septum en grote conchae inferiores waren mogelijk gerelateerd aan de aanwezigheid van een allergie. De auteurs merken op dat het aantal adipeuze kinderen zeer klein was. Tevens werden verschillende chirurgische technieken al dan niet gecombineerd en door verschillende chirurgen toegepast. 

Brooks (1998) keek in een prospectieve studie (n=33) naar de relatie tussen de gemeten grootte van het adenoid en het aantal en duur van de apneus. Een correlatie (p< 0,01) tussen het aantal apneus en grootte van het adenoid en tonsillen was afwezig. Een correlatie tussen de duur van de apneus en de grootte van het adenoid was wel aanwezig.

Shintani (1998) (n=134) vond in een vergelijking tussen een adenotomie en/of tonsillectomie en de apneu-hypopneu index een significante verbetering van het aantal apneus voor zowel de adenotomie als de tonsillectomie als de combinatie van beide ingrepen.

Qua techniek zijn er aanwijzingen dat  er geen significant verschil was in de postoperatieve AHI wanneer de tonsillectomie en tonsillotomie met elkaar werden vergeleken; wel was de postoperatieve pijn in de tonsillotomie groep lager (n=29 prospectief case control, de la Chaux  2008).

Greenfeld (2003) beschrijft een groep van 29 kinderen onder de 18 maanden met een bewezen OSAS door een obstruerend adenoid en tonsillen. De OSAS werd geëvalueerd middels een pre-operatief PSG. Alle kinderen ondergingen een ATE. OSAS verdween als de AHI onder de 1 daalde.  De groep die pre-operatief klachten had kenmerkte zich meer door een gewichtsafname, ontwikkelingsachterstand, mannelijk geslacht, prematuritas. Bij deze groep trad later in 26%van de kinderen wederom een OSAS syndroom op.

Naast de behandeling van OSAS bij kinderen zijn er meerdere studies die aangeven dat er additionele effecten te verwachten zijn van een adenotonsillectomie:

Een prospectief uitgevoerde studie door Tarasiuk (2004) laat zien blijkt dat na een ATE bij kinderen met OSAS 60% minder opnamen plaats vinden. Meerdere studies bevestigen dat de quality of life op zowel korte (Mitchell 2005, de Serres 2002) als lange termijn (Baldaseri 2007, Mitchell 2006, Diez Montel 2006) verbeteren na een ATE.

Ook neurocognitief functioneren en slaapkarakteristieken verbeteren gemiddeld zo'n 6-10 maanden na de ATE (Friedman 2003). Gedragsmatig werden er ook verbeteringen gevonden aansluitend aan een adenotonsillectomie (Mitchell 2005). Deze verbeteringen waren onafhankelijk van leeftijd, opvoeding, ouderlijk inkomen alsmede AHI. Een adeno-tonsillectomie heeft ook een positieve invloed op enuresis klachten (Weisbach 2006).

Systematische reviews

Er zijn twee systematische reviews (Brietzke 2006, Friedmann 2009) gevonden die het effect van de adenotonsillectomie op OSAS parameters onderzochten bij kinderen met OSAS zonder comorbiditeit.

Brietzke (2006) deed een systematisch review (PUBMED, EMBASE, Cochrane library 1980-2005) van studies die zowel pre- als postoperatief het effect van de adenotonsillectomie onderzochten op de parameters van OSAS.  Inclusiecriteria waren zowel een adenotomie als een tonsillectomie in combinatie met een leeftijd onder de 18 jaar en een pre- en post-operatief verricht PSG. Exclusiecriteria waren craniofaciale syndromen, morbide obesitas en neuromusculaire aandoeningen. Alle 14 studies, met hierin 355 patiënten waren case studies die zich kenmerkten zich door een grote heterogeniteit in de OSAS criteria die leidden tot een diagnose voor OSAS bij kinderen. Ook waren er verschillende chirurgische technieken gebruikt. 

Brietzke concludeerde dat na adenotonsillectomie:

1.               een gemiddelde AHI daling van 16,8 naar 2,42 optreedt;

2.               de AHI bij 82,9% kleiner dan 1 wordt.

 

De meta-analyse van Brietzke (2006) impliceert derhalve dat een adenotonsillectomie bij de behandeling van gezonde kinderen met OSAS, nooit de 100% succes haalt, zelfs rekening wanneer rekening gehouden wordt met verschillende definities van OSAS,

In de tweede meta-analyse van Friedman (2009) waren inclusie criteria een leeftijd onder de 20 jaar; een pre- en postoperatief PSG waarbij de preoperatieve PSG afwijkend moest zijn. In deze studie werden wel kinderen met obesitas geïncludeerd. Craniofaciale en neuromusculaire aandoeningen werden geëxcludeerd. In totaal werden 1079 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 6,5 jaar en 42 patiënten per geïncludeerde studie. Het  totaal aantal kinderen met een postoperatieve AHI lager dan 1 was 59,8 %; bij  een  cut-off AHI lager dan 5 was dit 66,3%.

In de studie van Friedman (2009) daalde de AHI bij kinderen met OSAS zonder de hierboven beschreven comorbiditeit met 11,7; bij 73,8% kwam de AHI onder 1,0. Bij kinderen met comorbiditeit daalde de AHI met gemiddeld 22,0; bij 38,7% kwam de postoperatieve AHI onder de 1.

In beide studies werd het verdwijnen van OSAS gedefinieerd door een postoperatieve AHI kleiner dan 1.

Friedman's getallen zijn om twee redenen betrouwbaarder: ze geven een beter beeld van de doorsnede pediatrische populatie, waar reeds 15% van de kinderen obesitas heeft. Daarnaast is de studiepopulatie groter. De slagingspercentages liggen in deze studie ruim 20% lager in vergelijking met  de meta-analyse van Brietzke. 

In de Cochrane review van Lim (2008) naar de efficiëntie van de verschillende technieken adenotonsillectomie bij de behandeling van OSAS bij kinderen voldeed 1 studie aan de criteria van een randomized controle studie (Coticchia 2006). De inclusiecriteria waren: al dan niet dubbelblind, A, T, ATE, leeftijd onder de 16 jr;  AHI>5. De primaire uitkomstmaat was het aantal apneus en hypopneus per uur. Dit artikel geeft geen evidence voor een daadwerkelijk verschil in AHI’s tussen de klassieke “koude” adenotonsillectomie versus de temperatuur gereguleerde radiofrequente adenotonsillectomie.

Er zijn geen studies bekend die vergelijken tussen niets doen en een adenotonsillectomie alleen. 

 

Kinderen met OSAS en obesitas

De incidentie van obesitas bij kinderen neemt de afgelopen 2 decaden toe. Bij kinderen geldt dat een BMI stijging van 1 punt gepaard gaat met 12% meer kans op een OSAS. Kinderen met obesitas en OSAS hebben in vergelijking met kinderen met een normaal gewicht en OSAS vaker een hogere AHI en meer hypopneus alsmede een hoger aantal slaap-arousels en een kortere REM slaap; zij vormen hiermee de kinderen met de ernstigste vormen van OSAS.  Over het effect van een adenotonsillectomie in kinderen met obesitas en OSAS  zijn  geen randomized control studie (RCT's) gevonden. In veel studies ontbreekt het zowel aan follow-up door middel van polysomnografie alsmede een beoordeling van de postoperatieve periode.

Er werd 1 meta-analyse (Costa 2008) gevonden die slaapparameters beschrijft in kinderen met obesitas en OSAS voor en na adenotonsillectomie. Hierin worden 4  artikelen samenvat  (Mitchel 2004, 2007, Shine 2005, O'Brien 2006, Taumann 2006) die ook separaat in de search werden gevonden. De resultaten van deze meta-analyse waren:

1.                Na een adenotonsillectomie daalt de AHI gemiddeld met 18,3.

2.              Bij 49% van de kinderen bleef de post-operatieve  AHI <  5; bij  25% beneden de 2, en bij 12% was de postoperatieve AHI lager dan 1. Bij een OSAS definitie met een AHI <1 persisteert de OSAS in 88%.

 

In een retrospectieve cohort studie (Soultan 1999) van 45 kinderen, waarvan 17 met obesitas  blijkt dat bij 62% van de kinderen er postoperatief een toename van gewicht optreedt. Bij de kinderen met obesitas en morbide obesitas trad in 65% een toename van de BMI op aansluitend aan een ATE.

 

Kinderen met OSAS en het syndroom van Down en kinderen met ernstige comorbiditeit

Veel studies bij kinderen met het syndroom van Down gaan uit van resultaten op basis van heteroanamnese van de ouders. In de search werden veel artikelen gevonden met kleine patiënten aantallen (n < 10).Vier studies voldeden aan de criteria van de zoekstrategie zoals eerder beschreven.

Uit een retrospectieve studie van Jacobs (1996) waarbij meerdere vormen van chirurgie werden vergeleken bij 55 kinderen met het syndroom van Down en OSAS, bleek dat  bij 50% de OSAS verbeterde na een tonsillectomie, adenotomie of beiden. Vier kinderen werden tracheotomie afhankelijk.

In een studie van Lefaivre (1999) met 7 kinderen waren de subjectief gemeten resultaten beter (100% succes) na uitgebreide multilevel-chirurgie. 

In een retrospectieve studie van Bower (1995) met 16 kinderen blijkt dat bij 69% van de kinderen met het syndroom van Down en OSAS verbetering optrad na adenotonsillectomie. Postoperatief had 25% een nachtelijke observatie na de ingreep in het ziekenhuis nodig.   

In  een retrospectief opgezette studie van Merrel (2007) werden kinderen met het syndroom van Down verdeeld in twee groepen.

In de 1e groep (n=21; ingreep adenotonsillectomie) had 48% van de kinderen postoperatief nog een verhoogde AHI (67% inclusief hypoxemie en hypercapnie). In de 2e groep (n=16;  adenotonsillectomie met laterale pharyngoplastiek) was dit  63%  (75%  inclusief  hypoxie en hypercapnie). Na de adenotonsillectomie heeft 33% van de kinderen met het syndroom van Down een normaal PSG (ook rekening houdende met de hypoxemie en hypercapnie). Als alleen naar de AHI zou worden gekeken normaliseert de AHI in 52% van de kinderen met het syndroom van Down die een ATE ondergingen. Een laterale pharyngoplastiek geeft hierin geen verbetering vergeleken met de standaard ATE.

Door Marcus (1991) werd ook pre- als postoperatief een PSG verricht bij kinderen met Down syndroom die een ATE (n=8)  ondergingen. Bij 38% (n=3) van de kinderen waarbij een adenotonsillectomie werd verricht normaliseerde het polysomnogram.

In een groep van 27 kinderen met Down syndroom met een persisterend OSAS na adenotonsillectomie blijkt in vergelijking met gezonde kinderen dat er een verschil in grootte aanwezig is van de tongtonsillen (33%)  (Donnelly 2003). In ongeveer 63% van de kinderen bleek er ook sprake  te zijn van recidief of residu adenoid weefsel. 

 

 

Kinderen met neurologische aandoeningen

Er zijn ter beantwoording van de uitgangsvraag geen gerandomiseerde of meta-analyses gevonden, maar slechts patiënt controle of cohortstudies en case series.  De vier studies die werden gevonden hadden als criterium de kans om een tracheotomie te voorkomen en niet het succespercentage van de adenotonsillectomie. In de meeste studies was het beoordelen van de postoperatieve resultaten subjectief en werd geen standaard PSG verricht. 

In een prospectief opgezette studie (n=27) van Magardino (1999) verbeterden in ongeveer 84% van de gevallen de OSAS klachten, na een mediane follow-up van 34 maanden,  na het verrichten van een adenotonsillectomie met of zonder uvulectomie. Deze cijfers komen overeen met de cijfers in de populatie gezonde kinderen met een OSAS; de verbetering van de OSAS klachten werd overigens wel gedefinieerd als het  percentage kinderen dat geen tracheotomie kreeg.

In de studie van Kosko (1995) blijkt dat 80% van de kinderen “opknapt” na een adenotonsillectomie in combinatie met een verhemelte ingreep. Deze verbetering werd subjectief gemeten; bij twee patiënten vond postoperatief een PSG plaats.  

Ook de studie van Kerschner (2002) toont goede resultaten (n=15). Bij 87% wordt een tracheotomie voorkomen (bij kinderen met een hersenbeschadiging) door middel van een UPPP. Bij  50% van deze kinderen vond een PSG postoperatief plaats. Meestal werd de verbetering gerapporteerd op basis van subjectieve kenmerken en verbetering van postoperatieve saturaties. Bij ongeveer 25% van de kinderen bleek uiteindelijk een extra ingreep nodig om het luchtwegprobleem te behandelen.

De enige studie die gebruik maakt van zowel een pre- als postoperatief PSG is de studie van Cohen (1997) bij kinderen (n=18) met een hersenbeschadiging. In al deze kinderen vond "agressieve multi-level" chirurgie plaats ten einde een tracheotomie te voorkomen. Bij een follow-up duur van mediaan 30 maanden kon bij 83% van de kinderen een tracheotomie worden voorkomen.

 

Kinderen met craniofaciale en syndromale aandoeningen

In een reeds eerder gerefereerde studie van Shintani (1997) blijkt er een positieve correlatie te bestaan tussen de groep kinderen die slecht respondeert op een adenotonsillectomie en een onderontwikkelde mandibula en maxilla.

In  Crouzon, Apert, Pfeiffer en Saethre-Chotzen syndroom is met name de deformatie van het middengezicht  en de maxillaire hypoplasie verantwoordelijk voor de vernauwing van de nasopharyngeale luchtweg.  De mandibulaire hypoplasie bij  Treacher Collins, Goldenhar en Pierre Robin geeft een hypopharyngeale obstructie. De gerapporteerde incidentie van OSAS in deze syndromen varieert tussen de 12,5 % (Pierre Robin) tot 40% in Apert, Crouzon en Pfeiffer syndroom. In mucopolysacharidosen is de incidentie rond de 90%.

De enige studie die het effect beschrijft van alleen een adenotonsillectomie op OSAS bij syndromale craniosynostosis is die van Amonoo-Koufi (2009). Van 25 kinderen in deze studie waren er zowel pre- als postoperatief slaapgegevens aanwezig. Alhoewel er geen registratie van het aantal  apneus was, werd als criterium in deze studie de afname van het aantal saturatie dips gehanteerd (criterium > 4 %). 

Bij 60% van de kinderen verbeterde deze parameter significant. De gemiddelde ademfrequentie, saturaties en polsslag veranderden niet significant na een adeno-tonsillectomie.

Een case studie van Pavone (2005)  naar de effecten van een ATE op OSAS bij Prader Willi syndroom toonde bij alle kinderen een significante vermindering aan van de apneu-hypopneu index (p<.0,009). De auteurs vermelden niet of later CPAP nodig was. Wel was de incidentie van postoperatieve complicaties (met name reintubatie) uitermate hoog met 80%.

Alhoewel OSAS zeer frequent aanwezig is bij mucopolysacharidosen werden er in de literatuur geen artikelen gevonden over het nut van een adenotonsillectomie bij deze aandoening.

Zoeken en selecteren

Met behulp van MESH termen werd een search verricht naar artikelen in de periode 1994-2009. Op basis van de abstracts werden 40 studies geselecteerd waaronder 4 meta-analyses, die allen gebruikt zijn voor de wetenschappelijke onderbouwing van deze uitgangsvraag. In het merendeel van deze studies werd zowel een pre- als postoperatief polysomnogram gebruikt. Studies met aantallen kleiner dan 10 werden in de regel geëxcludeerd. De meeste studies waren prospectieve cohortonderzoeken. Er werden geen gerandomiseerde trials gevonden die de uitgangsvraag beantwoordden.

Referenties

  1. Ameli F, Brocchetti F, Semino L, Fibbi A, Ameli Franco, Brocchetti Fabio et al.(2007) Adenotonsillectomy in obstructive sleep apnea syndrome. Proposal of a surgical decision-taking algorithm. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 71(5): 729-734.
  2. Amonoo-Kuofi K, Phillips SP, Randhawa PS, Lane R, Wyatt ME, Leighton SE et al.(2009) Adenotonsillectomy for sleep-disordered breathing in children with syndromic craniosynostosis. Journal of Craniofacial Surgery, 20(6): 1978-1980.
  3. Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K, Mitchell R, Promchiarak J, Simakajornboom N, Kaditis AG et al.(2010) Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apneu in children. Am J. Respir Crit Care Med: 182;676-683.
  4. Baldassari CMM. Pediatric obstructive sleep apnea and quality of life: A meta-analysis. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2008, 138(3): 265-273.
  5. Bower CM, Richmond D, Bower CM, Richmond D. Tonsillectomy and adenoidectomy in patients with Down syndrome. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1995, 33(2): 141-148.
  6. Brietzke SEG. The effectiveness of tonsillectomy and adenoidectomy in the treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: A meta-analysis. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2006, 134(6): 979-984.
  7. Brooks LJ, Stephens BM, Bacevice AM, Brooks LJ, Stephens BM, Bacevice AM. Adenoid size is related to severity but not the number of episodes of obstructive apnea in children. Journal of Pediatrics 1998, 132(4): 682-686.
  8. Cohen SR, Lefaivre JF, Burstein FD, Simms C, Kattos AV, Scott PH et al. Surgical treatment of obstructive sleep apnea in neurologically compromised patients. Plastic & Reconstructive Surgery 1997, 99(3): 638-646.
  9. Costa DJ, Mitchell R, Costa Dary J, Mitchell Ron. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese children: a meta-analysis. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2009, 140(4): 455-460.
  10. Coticchia JM, Yun RD, Nelson L, Koempel J, Coticchia James M, Yun Romy D et al. Temperature-controlled radiofrequency treatment of tonsillar hypertrophy for reduction of upper airway obstruction in pediatric patients. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery 2006, 132(4): 425-430.
  11. Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Sans Capdevila O, Maarafeya MM, Gozal D, Dayyat Ehab et al. Obstructive sleep apnea in children: relative contributions of body mass index and adenotonsillar hypertrophy. Chest 2009, 136(1): 137-144.
  12. De la Chaux, Klemens C, Patscheider M, Reichel O, Dreher A. Tonsillotomy in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome in children: Polysomnographic results Int. J.of Pediatric Otorhinolaryngol: 2008; 72, 1411—1417.
  13. De Serres LM, Derkay C, Sie K, Biavati M, Jones J, Tunkel D et al. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep disorders. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery 2002, 128(5): 489-496.
  14. Diez-Montiel A, de Diego JI, Prim MP, Martin-Martinez MA, Perez-Fernandez E, Rabanal I et al. Quality of life after surgical treatment of children with obstructive sleep apnea: long-term results. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2006, 70(9): 1575-1579.
  15. Donnelly LFS. Causes of persistent obstructive sleep apnea despite previous tonsillectomy and adenoidectomy in children with down syndrome as depicted on static and dynamic cine MRI. American Journal of Roentgenology 2004, 183(1): 175-181.
  16. Friedman BC, Hendeles-Amitai, A , Kozminsky, Leiberman, A, Friger M, Tarasiuk A, Tal A. Adenotonsillectomy Improves Neurocognitive Function in Children with Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Sleep; 2003: 26, 8, 999-1004.
  17. Friedman M, Wilson M, Lin HC, Chang HW, Friedman Michael, Wilson Meghan et al. Updated systematic review of tonsillectomy and adenoidectomy for treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2009, 140(6): 800-808.
  18. Greenfeld M, Tauman R, Derowe A, Sivan Y, Greenfeld Michal, Tauman Riva et al. Obstructive sleep apnea syndrome due to adenotonsillar hypertrophy in infants. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2003, 67(10): 1055-1060.
  19. Guilleminault C, Huang YS, Glamann C, Li K, Chan A, Guilleminault Christian et al. Adenotonsillectomy and obstructive sleep apnea in children: a prospective survey. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2007, 136(2): 169-175.
  20. Hoeve H Pijpers M, Joosten K. OSAS in craniofacial syndromes : an unsolved problem. International Journal of pediatric otorhinolaryngology 2003:67S1; S111-S113.
  21. Hultcrantz E, Linder A, Markstrom A, Hultcrantz E, Linder A, Markstrom A. Tonsillectomy or tonsillotomy?--A randomized study comparing postoperative pain and long-term effects. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1999, 51(3): 171-176.
  22. Jacobs IN, Gray RF, Wendell Todd N. Upper Airway Obstruction in Children with Down Syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;122:945-950
  23. Kerschner JE, Lynch JB, Kleiner H, Flanary VA, Rice TB, Kerschner Joseph E et al. Uvulopalatopharyngoplasty with tonsillectomy and adenoidectomy as a treatment for obstructive sleep apnea in neurologically impaired children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2002, 62(3): 229-235.
  24. Kosko JR, Derkay CS. Uvulopalatopharyngoplasty: treatment of obstructive sleep apnea in neurologically impaired pediatric patients. International Journal of Pediatric patients 1995:32;241-246.
  25. Lim J, McKean M, Lim J, McKean M. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,(1).
  26. Magardino TM, Tom LW Surgical Management of Obstructive Sleep Apnea in Children With Cerebral Palsy. Laryngoscope, 1999;109, 1611-1615.
  27. Marcus CL, Keens TG, Bautista, DB. Obstructive sleep apneu in children with Down syndrome. Pediatric 1991, 88, 132 pp 121-123.
  28. Merrel JA, Shott SR. OSAS in Down syndrome: T&A versus T&A plus lateral pharyngoplasty International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2007) 71, 1197—1203.
  29. Mitchell RBK. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese children. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2004, 131(1): 104-108.
  30. Mitchell RBK. Long-term changes in behavior after adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea syndrome in children. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2006, 134(3): 374-378.
  31. Mitchell RBK. Outcome of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2007, 137(1): 43-48.
  32. Mitchell RBK. Quality of life after adenotonsillectomy for SDB in children. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2005, 133(4): 569-572.
  33. Mitchell RB, Kelly J. Child Behavior after Adenotonsillectomy for Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Laryngoscope 2005;115:2051-2055
  34. Mitchell RB, Kelly J. Behavioral changes in children with mild sleep-disordered breathing or obstructive sleep apnea after adenotonsillectomy. Laryngoscope 2007, 117(9): 1685-1688.
  35. Mitchell RB, Kelly J. Outcome of adenotonsillectomy for severe obstructive sleep apnea in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2004, 68(11): 1375-1379.
  36. R. Mora, A. Salami, F.M. Passali, F. Mora, M.P. Cordone, S. Ottoboni, M. Barbieri. OSAS in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2003) 67S1, S229—S231
  37. Nieminen P, Lopponen T, Tolonen U, Lanning P, Knip M, Lopponen H et al. Growth and biochemical markers of growth in children with snoring and obstructive sleep apnea. Pediatrics 2002, 109(4): 0-0.
  38. O’Brien LM, Sitha S, Baur LA, Waters KA. Obesity increases the risk for persisting obstructive sleep apnea after treatment in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology : 2006; 70, 1555—1560.
  39. Pavone M, Paglietti MG, Petrone A, Crino A, De Vincentiis GC, Cutrera R et al. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children with Prader-Willi syndrome. Pediatric Pulmonology 2006, 41(1): 74-79.
  40. Shine NP, Lannigan FJ, Coates HL, Wilson A, Shine Neville P, Lannigan Francis J et al. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese children: effects on respiratory parameters and clinical outcome. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery 2006, 132(10): 1123-1127.
  41. Shintani T, Asakura K, Kataura A, Shintani T, Asakura K, Kataura A. Evaluation of the role of adenotonsillar hypertrophy and facial morphology in children with obstructive sleep apnea. Orl; Journal of Oto-Rhino-Laryngology & its Related Specialties 1997, 59(5): 286-291.
  42. Soultan, Z, Wadowsk i S, Rao M, Kravath RE Effect of Treating Obstructive Sleep Apnea by Tonsillectomy and/or Adenoidectomy on Obesity in Children. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:33-37
  43. Tarasiuk A, Simon T, Tal A, Reuveni H, Tarasiuk Ariel, Simon Tzahit et al. Adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea syndrome reduces health care utilization. Pediatrics 2004, 113(2): 351-356.
  44. Tauman R, Gulliver TE, Krishna J, Montgomery-Downs HE, O'Brien LM, Ivanenko A et al. Persistence of obstructive sleep apnea syndrome in children after adenotonsillectomy. Journal of Pediatrics 2006, 149(6): 803-808.
  45. Weisbach A, Leiberman A, Tariasuk A, Goldbart A, Tal A. Adenotonsillectomy improves enuresis in children with obstructive sleep panea syndrome. Int J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006;70:135-6.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2013

Laatst geautoriseerd : 01-05-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het Hoofd-halsgebied is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het CBO en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Mandaterende Verenigingen / Instanties:

  • Apneu Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Vereniging van Orthodontisten

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor kinderen met OSAS. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening, diagnostiek, verwijzing, indicatiestelling, behandeling en nazorg van kinderen met OSAS.

Specifieke doelen zijn:

  • Het voorkomen van gezondheidsschade bij de patiënt door inadequate diagnostiek of behandeling.
  • Het bieden van ondersteuning aan zorgverleners bij het realiseren van een uniform beleid.
  • Het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten screening en diagnostiek, over het moment van verwijzen door huisartsen, over het tijdstip en de wijze waarop (operatief) behandeld moet worden, over de rol van non-invasieve behandelingen en over de rol van co-morbiditeit.
  • Het maken van afspraken over taken en verantwoordelijkheden tussen de verschillende disciplines.
  • Het geven van adviezen over de wijze van follow-up.

De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan (ouders van) patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en (ouders van) patiënten en tussen behandelaars onderling.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS: huisartsen, artsen jeugdgezondheidszorg, KNO-artsen, kinderartsen, neurologen, longartsen, kaakchirurgen, tandartsen, orthodontisten en anesthesiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de belangrijkste bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS betrokken medische disciplines, de Apneu Vereniging en adviseurs van het CBO.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, evenals met een spreiding al dan niet in academische en niet-academische ziekenhuizen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroep

  • Dr. A. Kropveld, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Prof. dr. A.G. Becking, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Dr. G.J.F. Brekelmans, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie
  • Drs. R.P.G.M. (Rob) Bijlmer, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (tot mei 2010)
  • Dr. R.J.H. Ensink, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Drs. J. Goorhuis, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Dr. K.F.M. Joosten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. J.P. Koopman, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • R. Lammers, CBO (tot 18 november 2010)
  • Drs. P.H.J.M. van Mechelen, Apneu Vereniging
  • Drs. J.H.A.M. Megens, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. H.J. Remmelink, Vereniging van Orthodontisten
  • Dr. C.J.I. Raats, CBO (tot maart 2010)
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO
  • Dr. D. Sent, CBO
  • Dr. D. van Waardenburg, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)
  • Drs. W de Weerd, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf juni 2010)

  

Adviseurs

  • Drs. D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht
  • Dr. E.C.S.M. van Woerkens, anesthesioloog, Diakonessenhuis Utrecht
  • Drs. G.G. van Iperen, kindercardioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is hieronder weergegeven.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘OSAS bij kinderen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Anders

Joosten, K.F.M.

Geen

 

 

Koopman, J.P.

Geen

 

 

Ensink, dr. R.J.H.

Geen

 

 

Bijlmer, R.P.G.M.

Geen

 

 

Kropveld, A.

Geen

 

 

Remmelink, H.J.

Geen

 

 

Megens, J.H.A.M.

Eusa Pharma

Hospira

Grunenthal

 

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

sponsoring 'pijnkaartje'

Becking, A.G.

Diversen

Marin Duitsland

Leitsinger/Strijker

Congres/andere reis

Cursus

Cursus

 

Brekelmans, G.J.F.

Boehringer

UCB

Congres/andere reis

Congres/andere reis

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse hebben de Apneu Vereniging en de Stichting Kind en Ziekenhuis eigen knelpunten ingebracht. In een telefonische interviewronde werden knelpunten bij individuele patiënten geïnventariseerd (zie hieronder). De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de ApneuVereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis. Tot slot is in de eindfase in samenwerking met de betrokken patiëntenverenigingen een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld.

 

Telefonische interviews met ouders van kinderen met obstructieveslaapapneusyndroom

  • Periode interviews: 26 oktober 2009 – 13 april 2010
  • Aantal interviews: 5 ouders (3 moeders, 2 vaders)
  • Kinderen: 2 meisjes, 3 jongens
  • Leeftijd kinderen: spreiding 2 – 13 jaar
  • Leeftijd waarop klachten begonnen zijn: spreiding 0 – 10 jaar

 

Algemeen

Hoe oud is uw kind? Jongen/meisje?

Wanneer zijn de klachten begonnen? Om welke klachten ging het? Heeft u een apneu (ademstilstand) waargenomen?

Vier van de 5 geïnterviewde ouders hebben een of meerdere apneu’s waargenomen. Eén kind snurkte tijdens de slaap, maar bij hem heeft de ouder nooit een apneu waargenomen.

  • Een kind met het syndroom van Albright, epilepsie, sliep altijd op de rug en snurkte. Het begon met hoofdpijnklachten en vermoeidheid. Te lage zuurstofsaturatie is opgemerkt tijdens ziekenhuisopname voor te hoge druk op/in het hoofd [sic] en blauw zien, waarvoor hij een drain heeft gekregen. Geen apneu waargenomen.
  • Een kind met acuut coronair syndroom [RL: weet niet zeker of dit zo gezegd is], vanaf 6 maanden ’s nachts apneus, minder eten en afvallen, met spoed opgenomen op IC.
  • Een kind met verkoudheid die steeds erger werd, snurken, ’s nachts apneus.
  • Een kind van wie de vader OSAS heeft en CPAP gebruikt. Kind heeft dezelfde bouw als vader (o.a. positionering van de onderkaak), onverklaarbaar ondergewicht, onrustig en slecht slapen, luidruchtige ademhaling tijdens slaap en apneus.
  • Een kind 10 dagen na geboorte RS-virus, daarna lang verkouden geweest met hoesten en ademhalingsproblemen, apneus, veel ziekenhuisopnames.

 

 

Consultatiebureau / Huisarts

Heeft u de klachten van uw kind besproken op het consultatiebureau? Wat waren uw ervaringen? Heeft u (schriftelijke) informatie van het consultatiebureau ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Bij 3 kinderen zijn de klachten niet ter sprake gekomen op het consultatiebureau. Bijvoorbeeld omdat de ouders al naar de huisarts waren gegaan of omdat het kind al was doorverwezen naar een specialist.

De ouders van 2 kinderen hebben de klachten besproken op het consultatiebureau. Bij het ene kind is wat uitleg gegeven. Bij het andere kind werd gezegd dat hij er overheen zou groeien en is geadviseerd om naar de KNO-arts te gaan.

‘We hebben het als gezin erg zwaar gehad. Het was echt overleven. Maar we hebben met het consultatiebureau alleen een intakegesprek gehad, geen hulp. We hadden eigenlijk wel hulp nodig in het eerste jaar, maar deze is er uiteindelijk niet geweest.’

 

Bent u met de klachten naar de huisarts gegaan? Wat zijn uw ervaringen bij de huisarts? 

De ouders van 3 kinderen zijn eerst naar de huisarts gegaan met de klachten.

Twee kinderen zijn niet bij de huisarts geweest met de klachten.

 

Was de huisarts alert op het verschijnsel OSAS? Heeft de huisarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De huisarts dacht niet direct aan OSAS.

Bij een van de 3 die met klachten bij de huisarts kwamen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

Welke behandelingen stelde de huisarts voor?  (Opties besproken? Voor- en nadelen besproken? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen?)

Bij een kind dacht de huisarts aan een flinke verkoudheid en schreef een recept voor. Hij zei dat het kind er over heen zou groeien. Daarna is het kind doorverwezen naar de KNO-arts.

Een ander kind kreeg Ventolin voorgeschreven, tegen verkoudheid.

 

Is uw kind doorgestuurd, bijv. naar KNO-arts en/of kinderarts? Heeft de huisarts toegelicht waarom voor desbetreffende zorgverlener is gekozen en met welk doel?

Twee kinderen zijn door de huisarts verwezen naar de KNO-arts, een kind naar de kinderarts.

‘De huisarts wist niet wat er aan de hand was. Pas na een aantal keren aan de bel trekken is het kind doorverwezen naar de kinderarts.’

 

Heeft u schriftelijke informatie van de huisarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders hebben informatie gekregen van de huisarts, maar dat was te weinig.

 

 

KNO-arts en/of kinderarts

Bent u met de klachten bij de KNO-arts en/of kinderarts geweest? Wat zijn uw ervaringen bij de KNO-arts en/of kinderarts?

Twee kinderen kwamen bij de KNO-arts.

Drie kinderen kwamen bij de kinderarts (waarvan een kind maal in een 3e lijnscentrum, behandeling door team w.o. kinderarts, neuroloog).

‘Tijdens opnames van ons kind werd er naar ons gevoel alleen maar naar de monitor gekeken en niet naar het kind zelf tijdens het slapen. Het probleem hierbij was dat wanneer we de verpleegkundigen belden dat ons kind er heel naar bij lag tijdens het slapen de verpleegkundigen bijna gepikeerd waren omdat er niets aan de hand was op de monitor. De artsen en verpleegkundigen hebben nooit de moeite genomen en/of tijd gehad om naar ons kind te kijken als ze sliep.’

 

Heeft de KNO-arts en/of kinderarts duidelijk uitgelegd wat er aan de hand was?

De ouders van een kind hebben goede uitleg ontvangen over slaapapneu en de behandeling.

Bij twee kinderen wist de arts niet wat er aan de hand was. De ouders van een van deze kinderen hebben later wel goede uitleg ontvangen.

Bij twee andere kinderen is OSAS niet ter sprake gekomen.

 

Welke onderzoeken zijn er bij uw kind uitgevoerd? Wist u wat het doel was van het onderzoek? Is de mogelijke belasting van het onderzoek voor het kind besproken?

Bij twee kinderen is de CO2 spiegel gemeten en bij een kind is zuurstofsaturatie gemeten en PSG’s uitgevoerd. De ouders hebben duidelijke uitleg ontvangen.

Bij een kind zijn veel verschillende onderzoeken uitgevoerd, omdat men eerst dacht aan andere aandoeningen, o.a. genetisch onderzoek. Doel en belasting wel besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen onderzoeken uitgevoerd.

 

Heeft de KNO-arts en/of kinderarts verteld welke opties er waren voor behandeling? En welke voor- en nadelen deze hebben? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen op welke manier uw kind behandeld zou worden?

Geen sprake van opties.

Bij twee kinderen was het voorstel meteen om de amandelen te knippen. Alternatieven zijn niet besproken.

Bij twee kinderen zijn er geen verschillende opties besproken, omdat niet duidelijk was wat er aan de hand was. Maar het onderzoek en de behandeling zijn wel steeds doorgesproken en ook de voor- en nadelen. ‘We konden als ouders wel meebeslissen, maar dat ging vooral over de onderzoeken en niet over de behandeling.’

 

 

Behandeling

  • Als behandeld is met tonsillectomie of kaak-osteotomie: Wist u voorafgaand aan de ingreep precies wat er ging gebeuren tijdens de operatie?
  • soort ingreep
  • doel ingreep
  • duur ingreep
  • risico’s
  • postoperatieve klachten zoals pijn

 

Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Twee kinderen zijn behandeld met een tonsillectomie. De ouders hebben voldoende informatie hierover ontvangen, zowel schriftelijk als mondeling. Bij een van de kinderen was er een informatie ochtend in het ziekenhuis, waar o.a. een film getoond werd.

Een kind heeft eerst een tracheacanule gekregen, later is een kaakosteotomie uitgevoerd (distractie van de onderkaak). Ja voldoende info.

Een kind heeft een spoed operatie gehad. Het was niet duidelijk wat er zou gaan gebeuren, de artsen wisten het zelf ook nog niet. Tijdens de operatie neusamandelen (sic) weggehaald.

 

Heeft u voldoende informatie ontvangen over de anesthesie (soort anesthesie, premedicatie, gang van zaken voor tijdens en na operatie, aanwezigheid ouder bij inleiding en ontwaken, etc.)? Was het mogelijk om te kiezen / samen te beslissen over de anesthesie?

Drie ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen over de anesthesie, zowel schriftelijk als mondeling.

Nee geen info ontvangen, want het was een spoed operatie.

 

Als behandeld is met CPAP of mandibulair repositie apparaat: Wist u voorafgaand aan de behandeling precies wat de behandeling inhield? Wist u van te voren welke resultaten u kon verwachten resultaten van de behandeling (geen klachten meer, kans op terugkeer klachten)?

Een kind wordt behandeld met CPAP. De ouders hebben hierover voldoende informatie gekregen.

Geen van de kinderen is behandeld met mandibulair repositie apparaat.

 

Vindt er periodieke controle plaats? Wat houdt de periodieke controle in?

Twee kinderen hebben alleen een nacontrole gehad na de tonsillectomie. De klachten zijn over, dus periodieke controle is niet nodig.

Drie kinderen komen regelmatig op controle. Een kind komt elke 6 maanden op controle bij de kinderarts, kaakchirurg en KNO-arts). Soms worden foto’s gemaakt om de groei van de onder- en bovenkaak in de gaten te houden. Bij een ander kind wordt bloed geprikt voor de CO2 waarde. Op basis daarvan wordt het CPAP-apparaat ingesteld. Er wordt geen PSG gedaan. Bij een ander kind wordt binnenkort een tonsillectomie gedaan.

 

Heeft u schriftelijke informatie van de KNO-arts of kinderarts ontvangen? Zo ja, welke en was dit voldoende? Zo nee, zou u dit op prijs hebben gesteld & welke?

Twee ouders vinden dat ze voldoende informatie hebben ontvangen, zowel mondeling als schriftelijk.

Een ouder heeft geen informatie ontvangen, maar zegt daar ook geen behoefte aan te hebben. Als hij iets wil weten, gaat hij er zelf naar op zoek via internet.

Een ouder zegt dat ze alleen rond opnames schriftelijk info ontvangen hebben. Ze hebben geen schriftelijke info ontvangen over OSAS.

Een ouder heeft wel wat schriftelijke informatie ontvangen over OSAS, maar dit ging niet over kinderen. Ze had graag schriftelijke informatie ontvangen over OSAS bij kinderen en ook graag ervaringen van andere ouders gehoord.

 

 

Algemeen

Wie heeft uiteindelijk de diagnose OSAS gesteld? Hoe lang heeft het geduurd voordat de diagnose slaapapneu is gesteld na het begin van de klachten?

Bij 2 kinderen is de diagnose OSAS gesteld, door de kinderarts resp. het team in het 3e lijns centrum. Dit was 14 maanden resp. 2,5 jaar na het begin van de klachten. De diagnose OSAS is bij de 3 andere kinderen niet ter sprake gekomen.

 

Hoe vond u de informatieoverdracht / communicatie tussen de verschillende zorgverleners? Waren de zorgverleners op de hoogte van de situatie van uw kind of moest u vaak uw verhaal opnieuw vertellen? Heeft u tegenstrijdige adviezen gekregen?

Twee ouders hebben een goede communicatie met de verschillende zorgverleners in het ziekenhuis ervaren en tussen de zorgverleners onderling. Ook vond een ouder dat de communicatie tussen de 2 ziekenhuizen waar ze mee te maken hadden goed was. Terwijl een andere ouder meldt dat ze te maken hadden met veel verschillende zorgverleners en dat de communicatie tussen de zorgverleners niet goed was.

Een ouder noemt dat de kinderarts de huisarts en het consultatiebureau goed heeft geïnformeerd, terwijl een andere ouder vertelt dat er geen communicatie was tussen kinderarts en huisarts.

Een ouder heeft weinig contact gehad met de huisarts over zijn kind en heeft dat gemist.

Een ouder vertelt dat hun kind was opgenomen in een 3e lijns centrum, waar de nachtdienst niet op de hoogte was van de behandeling en niet wist hoe de zuurstof werkte.

 ‘Ik moet steeds weer zelf vertellen wat er aan de hand is met mijn zoon. Hij heeft te maken met heel veel verschillende zorgverleners. Ik heb er voor gezorgd dat ik goed op de hoogte ben, zodat ik zelf als spil van de communicatie kan fungeren.’

‘Ons gevoel is dat doordat de eerste specialist een verkeerde weg was ingeslagen, de andere specialisten steeds bevooroordeeld waren en niet meer blanco keken naar ons kind.’

 

Is er verder nog iets dat u kwijt wilt?

 ‘Het enige is dat ik geen alternatieven heb gehoord voor de behandeling [IR tonsillectomie] en ook nu niet weet wat het vervolg is.’

‘Ik ben echt 100% tevreden met de zorg en het resultaat. Ook heel tevreden over het crisisteam en de hele organisatie er omheen. Er was zelfs een maatschappelijk medewerker in het ziekenhuis die voor speelgoed zorgde. Alles was prima.’

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website, de betrokken beroepsverenigingen en de patiëntenverenigingen geplaatst.

Werkwijze

De richtlijn is ontwikkeld met behulp van de webapplicatie Diliguide. Diliguide staat voor Digital Living Guidelines. Diliguide ondersteunt werkgroepen bij het ontwikkelen en reviseren van richtlijnen, patiëntenversies van richtlijnen en publiceren. Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, enkele werkgroepleden en adviseurs van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De bedoeling van deze en andere richtlijnen is niet om een compleet boek over het betreffende onderwerp te schrijven, wel om dieper in te gaan op specifieke vraagstellingen. Tijdens de eerste vergaderingen werden relevante uitgangsvragen geformuleerd betreffende de diagnostiek en behandeling van kinderen met OSAS. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, antwoorden op de geformuleerde uitgangsvragen, die met behulp van Diliguide werden becommentarieerd en aangepast. Vervolgens werden de teksten tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is tijdens acht vergaderingen bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. De conceptrichtlijn werd vervolgens op 24 februari 2012 voor commentaar naar de participerende beroepsverenigingen gestuurd. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 25 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits en werden artikelen uitsluitend over dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1994 tot en met de datum van de zoekactie (tussen januari en juni 2010). Voor de patiëntenpopulatie werd de MeSH (Medical Subject Heading) term 'Sleep Apnea, Obstructive' gebruikt, aangevuld met artikelen gevonden met de woorden 'osas', 'apnea' of 'apnoea' in titel of samenvatting. De opbrengst werd daarbij ingeperkt op artikelen over 'kinderen'. De volledige zoekstrategie is per vraag onder zoekverantwoording weergegeven.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkend patiëntcontrole onderzoek of niet-vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling' (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Uitgangsvragen

Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van osas bij kinderen in kaart te brengen werd bij de doelgroep een enquête gehouden om de knelpunten in de dagelijkse praktijk te inventariseren. Hierbij was ook een lijst met mogelijke uitgangsvragen opgenomen met de vraag deze te prioriteren. Op basis van deze knelpuntenanalyse werd een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' in de ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.