Uitgangsvraag

Dient een patiënt met obstructief slaapapneu (OSA) behandeld te worden om (het risico op) co-morbiditeiten te verminderen?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  • Wat is het effect van de behandeling van obstructief slaapapneu op bekende co-morbiditeiten?
  • Is er een effect van behandeling van obstructief slaapapneu op het gezondheidsrisico?

Aanbeveling

Overweeg een OSA-behandeling bij patiënten met OSA en hypertensie, ook als zij geen symptomen van OSA vertonen.

 

Staak de behandeling bij OSA-patiënten zonder symptomen van OSA indien er geen effect is op de bloeddruk na drie maanden, gemeten met een ambulante 24-uursmeting.

 

Overweeg een OSA-behandeling bij patiënten met OSA en atriumfibrilleren, ook als zij geen symptomen van OSA vertonen.

Inleiding

Het is onduidelijk wanneer een patiënt met een verhoogde AHI zonder klachten (dus OSA), wel of niet behandeld moet worden. Obstructief slaapapneu (OSA) brengt een verhoogd risico met zich mee op andere aandoeningen. Wanneer behandeling van OSA ook een risicoreductie op deze andere aandoeningen bewerkstelligt, kan behandeling overwogen worden. Met andere woorden; is het zinvol om OSA te behandelen met het oog op co-morbiditeit(en) (McNicholas, 2018)?

Conclusies

CPAP en bloeddruk

Redelijk GRADE

CPAP-behandeling verlaagt mogelijk in kleine mate de systolische bloeddruk (SBP), en dan met name nachtelijk SBP bij patiënten met OSA.

 

Bronnen (Sun, 2016; Schein, 2014)

 

MRA en bloeddruk

Laag

GRADE

Behandeling met MRA verlaagt mogelijk in kleine mate de systolische bloeddruk (SBP) bij patiënten met OSA.

 

Behandeling met MRA verlaagt mogelijk de diastolische bloeddruk (DBP) bij patiënten met OSA.

 

Bronnen (Bratton, 2015; Iftikhar, 201))

 

CVA

Laag

GRADE

Het risico op (primair) CVA wordt waarschijnlijk nauwelijks verlaagd door CPAP-behandeling bij patiënten met OSA.

 

Bronnen (Kim, 2016; Guo, 2016)

 

Cardiovasculaire events

Laag

GRADE

Het risico op cardiovasculaire events wordt mogelijk verlaagd door CPAP-behandeling bij patiënten met OSA.

 

Bronnen (Guo, 2016; Kim, 2016)

 

Mortaliteit

Zeer laag

GRADE

CPAP-behandeling verlaagt mogelijk het risico op overlijden bij OSA-patiënten. De resultaten zijn echter niet eenduidig.

 

Bronnen (Guo, 2016; Fu, 2016)

 

Terugkeer van atriumfibrilleren

Laag

GRADE

CPAP-behandeling lijkt het risico op terugkeer van atriumfibrilleren bij OSA-patiënten te verkleinen vergeleken met geen CPAP-behandeling.

 

Bronnen (Shukla, 2015)

 

Glucosemetabolisme

Zeer laag

GRADE

CPAP-behandeling lijkt geen effect te hebben op HbA1c en insulinesensitiviteit bij patiënten met diabetes type 2 en OSA.

 

Bronnen (Feng, 2015)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Twee reviews keken naar het effect van CPAP-behandeling van OSA op bloeddruk, een review onderzocht het effect van MRA op bloeddruk. Vier reviews onderzochten het effect van behandeling op mortaliteit, cardiovasculaire events en/of cerebrovasculaire accident (CVA). Het effect van CPAP-behandeling op glucosemetabolisme (HbA1c en/of insulinesensitiviteit) werd in een review onderzocht, evenals het effect op atriumfibrilleren. Er werden geen reviews gevonden die het effect bestudeerden van behandeling van OSA op glaucoom of het risico op een tweede CVA.

 

Het systematische review van Sun (2016) includeerde RCT’s die het effect onderzochten van CPAP-behandeling bij OSA-patiënten op bloeddruk en cardiovasculaire events. Er werden 12 studies geïncludeerd. Welke controlebehandeling er in de studies werden gebruikt, wordt niet verder toegelicht. Het gemiddelde CPAP-gebruik was 4 uur per nacht en de follow-up van de studies varieerde tussen de 2 en 60 maanden. De vier studies die cardiovasculaire events als uitkomstmaat hadden, hadden een gemiddelde follow-up van 28 maanden. Het aantal deelnemers lag tussen de 36 en 340 (totaal 1720 deelnemers), met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar (range 18 tot 85 jaar). Baseline bloeddruklevels waren vergelijkbaar tussen de interventie- en de controlegroepen. Gegevens over AHI werden niet gegeven.

 

Kim (2016) voerde een systematische zoekactie uit naar het effect van CPAP-behandeling bij OSA-patiënten op de incidentie van CVA. Hiertoe werden alle studiedesigns geïncludeerd die cardiovasculaire uitkomstmaten hadden. Acht studies werden geïncludeerd, waarvan vier cohort studies meegenomen konden worden in een kwantitatieve meta-analyse. Eén studie includeerde patiënten met een AHI ≥5, twee studies met AHI ≥10, twee studies met AHI >15, één studie met AHI ≥20, en twee studies gebruikten de ICD-9/10 code als inclusiecriterium. Het gemiddelde aantal deelnemers varieerde tussen de 168 en 33.274, met een totaal van 60.186 geïncludeerde deelnemers. Gemiddelde leeftijd lag tussen de 50 en 70 en de follow-up duur was 48 tot 132 maanden. Primaire uitkomstmaat was CVA. Daarnaast werden cardiale morbiditeit en mortaliteit meegenomen. Dit waren secundaire uitkomstmaten en werden niet specifiek meegenomen in de zoekstrategie. Bovendien komen de artikelen die mortaliteit meenamen als uitkomstmaat al terug in de review van Fu (2016). Daarom nemen wij de resultaten mortaliteit hier niet mee. De resultaten van cardiale gebeurtenissen worden wel meegenomen.

 

Het systematische review van Guo (2016) includeerde RCT’s die het effect van CPAP-behandeling onderzochten op mortaliteit, cardiovasculaire events, CVA, bloeddruk, BMI en slaperigheid. Een totaal van 18 studies werden geïncludeerd. Als controlebehandeling werd een placebo-CPAP (zes studies), geen behandeling (10 studies), gewichtsverliesinterventie (een studie) en het toedienen van nachtelijk zuurstof (nocturnal supplemental oxygen treatment). De follow-up tijd lag tussen de 2 en 60 maanden. Het aantal deelnemers varieerde van 36 tot 1098, en zij hadden een gemiddelde leeftijd van 63,4 jaar (range 18 tot 85 jaar). Het merendeel was man (75%) en baseline AHI varieerde tussen de 24 en 60.

 

Fu (2016) includeerde 27 retrospectieve en prospectieve observationele studies die het effect onderzochten van CPAP bij OSA-patiënten op mortaliteit (alle oorzaken en cardiovasculaire mortaliteit). OSA moest gediagnostiseerd zijn door middel van een PSG. De follow-up periode varieerde tussen de 1,3 en 20 jaar. Het aantal deelnemers varieerde sterk: van 64 tot 3.079.514. De gemiddelde leeftijd lag tussen de 20 tot 81 jaar.

 

Shukla (2015) voerde een systematische review en meta-analyse uit naar het effect van CPAP-behandeling op de terugkeer van atriumfibrilleren bij OSA-patiënten. Zeven prospectieve cohorten werden geselecteerd. De mediaan van het aantal geïncludeerde patiënten was 62 (range 32 tot 640). De mediane follow-up tijd was 12 maanden (range 7 tot 42 maanden). De gemiddelde leeftijd varieerde tussen de 49 en 66 jaar. Eén studie had als inclusiecriteria een AHI ≥5, drie studies een AHI>15, en drie studies rapporteerden het niet specifiek.

 

De systematische review en meta-analyse van Feng (2015) includeerde RCT’s en prospectieve observationele studies die gedaan waren in patiënten met diabetes type 2 en die behandeld werden met CPAP voor OSA. Zes studies werden geïncludeerd, waarvan twee RCT’s en vier observationele studies. Het aantal deelnemers varieerde tussen de 9 en 44 (totaal 128 patiënten), de gemiddelde leeftijd varieerde tussen de 50,7 en 66,1 jaar, en het overgrote deel was man (>60%). Baseline BMI lag tussen de 33,6 en 42,7 kg/m2. Duur van de CPAP-therapie lag tussen de 1 en 4 maanden en het gemiddelde gebruik per nacht lag tussen de 3,6 en 5,8 uur. Baseline AHI werd niet gegeven. Uitkomstmaten die meegenomen werden, waren HbA1c en insulinesensitiviteit gemeten hyperinsulinaemic-euglycaemic clamp.

 

De review van Bratton (2015) onderzocht het behandeleffect van CPAP en MRA ten opzichte van een controlebehandeling op bloeddruk. Studies werden geïncludeerd wanneer er gerandomiseerd was naar CPAP, MRA of een inactieve controle. In totaal werden 51 studies geïncludeerd, waarvan het grootste deel (44 studies) het effect van CPAP in vergelijking met een controle onderzocht. Daarnaast onderzochten drie studies het effect van MRA vergeleken met een inactieve controle, en drie studies het effect van CPAP, MRA en een controle. Een studie vergeleek het effect van CPAP met MRA. Omdat wij al twee reviews van hogere kwaliteit hebben voor de effecten van CPAP op bloeddruk, nemen wij die studies niet opnieuw mee.

 

Het systematische review van Schein (2014) nam ook bloeddruk als uitkomstmaat. Inclusie van studies was gelimiteerd aan RCT’s, patiënten met OSA die behandeld werden met CPAP, en waarin de controlebehandeling een placebo CPAP, sham-CPAP of een CPAP op sub-therapeutisch niveau was gebruikt. In totaal werden 16 studies geïncludeerd. Deze hadden een gemiddelde follow-up tijd van 6 weken en het gemiddelde gebruik van CPAP was 5,3 uur per nacht, tegenover 4,6 uur van de controle-CPAP. Baseline AHI lag tussen de 14,1 en 63.

 

De review van Iftikhar (2013) includeerde vijf observationele studies en twee RCT’s. Studies kwamen in aanmerking als het effect werd onderzocht van MRA’s (oral appliances) op bloeddruk bij OSA-patiënten van 18 jaar of ouder. In totaal werden er 366 patiënten geïncludeerd. Follow-up varieerde tussen de 4 en 32 weken. Baseline AHI varieerde tussen de 28 en 48.

 

Resultaten

Bloeddruk

CPAP

Sun (2016) en Schein (2014) namen in beide reviews verschillende uitkomstmaten voor bloeddruk mee: 24-uur bloeddruk en dag- en nachtbloeddruk. Schein (2014) nam daarnaast ook office bloeddruk mee.

 

Sun (2016) zag een significant lagere systolische bloeddruk (SBP), gemeten gedurende 24 uur, na CPAP-behandeling (gemiddelde afname: -2,03 mmHg, 95%CI -3,64, -0,42; 7 studies). Schein (2014) vond wel een afname in 24-uurs-SBP, maar deze was niet significant (gemiddelde afname -3,57 mmHg (95% CI -8,58, 1,44; 6 studies).

 

SBP gemeten gedurende de dag nam iets af na CPAP-behandeling, maar deze afname van nog amper 1 mmHg was in beide reviews niet significant. Nachtelijk gemeten SBP daarentegen, nam wel significant af met 4-5 mmHg (Schein: -4,92, 95%CI -8,70, -1,14); I2=55%), Sun: -4,39 (95%CI -6,85, -1,93, p=0,0005); I2=34%).

 

De office SBP nam ook significant af met bijna 3 mmHg (-3,20 mmHg (95% CI -4,67, -1,72); Schein, 2014).

 

Beide reviews vonden een significante afname in diastolische bloeddruk (DBP) gemeten gedurende 24 uur, met een afname tussen de 1,79 (95%CI -2,89, -0,68; Sun, 2016) en 3,46 (95% CI -6,75, 0,17). Sun (2016) zag ook een significante afname van 1,43 (95%CI -2,67, -0,19) in DBP gemeten gedurende de dag na CPAP-behandeling. Dit werd echter niet door Schein (2014) gezien (gemiddelde afname -1,86, 95%CI 4,55, 0,83). De twee reviews zagen wel een significante afname in DBP gemeten gedurende de nacht. Deze afname lag tussen de -1,64 (95%CI -2,88, -0,40; Sun, 2016) en -2,87 (95%CI -6,14, -0,40; Schein, 2014). Office DBP nam ook significant af (-2,87 mmHg (95%CI -5,18, -0,55).

 

MRA

De meta-analyse van Iftikhar (2013) vond een significante afname van systolische en diastolische bloeddruk na behandeling met MRA’s (op basis van zeven observationele studies en RCT’s). Systolische bloeddruk nam af met 2,7 mmHg (95%CI -4,6, -0,8), diastolische bloeddruk nam af met 2,8 mmHg (95%CI -4,7, -0,9). Nachtelijke systolische en diastolische bloeddruk nam ook iets af, maar deze afnames waren niet significant (vier studies). Daarnaast werden de twee RCT’s apart van de observationele studies geanalyseerd. Gepoold lieten de RCT’s geen significante afname zien van systolische of diastolische bloeddruk. De RCT’s komen ook terug in de meta-analyse van Bratton (2015). Bratton (2015) zag in een netwerkanalyse een significante afname van systolische (afname -2,1; 95%CI -3,4, -0,8; I2=0%) en diastolische (-1,9; 95%CI -3,2, -0,5; I2=45%) bloeddruk na MRA-behandeling vergeleken met de controlegroep.

 

CVA

Kim (2016) nam drie observationele cohorten mee in een meta-analyse naar het risico op CVA. OSA-patiënten die CPAP-behandeling kregen, hadden een lager risico op CVA dan patiënten die niet behandeld werden (RR=0,27, 95%CI 0,14, 0,53). Het was niet mogelijk om subgroepanalyses te doen naar ernst van OSA, leeftijd en geslacht.

 

Guo (2016) voerde op basis van vier RCT’s een meta-analyse uit om het effect te meten van CPAP-behandeling op het risico op CVA bij OSA-patiënten. In totaal kreeg 1,3% van de patiënten in de CPAP-groep en 1,9% van de patiënten in de niet-CPAP-groep een CVA. De incidentie van CVA was vergelijkbaar tussen de twee groepen (RR= 0,56, 95%CI 0,18, 1,73).

 

Cardiovasculaire events

Guo (2016) voerde op basis van zes RCT’s met een gemiddelde follow-up tijd van 30,5 maanden een meta-analyse uit. In de CPAP-groep kreeg 6,6% een cardiovasculair event, tegen 8,1% in de controlegroep. De niet-significante odds ratio (OR) was 0,84 (95%CI 0,62 tot 1,13).

 

Kim (2016) vond wel een significante afname van het risico op cardiovasculaire events: RR=0,54 (95%CI 0,38, 0,75). Voor de meta-analyse werden drie middelgrote cohortstudies meegenomen (n: 168-967) met een follow-up duur van ongeveer 80 maanden.

 

Mortaliteit

Voor de meta-analyse van Guo (2016) werden vier RCT’s geïncludeerd die het effect van CPAP-behandeling onderzochten op mortaliteit. In de CPAP-groep overleed 0,8% van de patiënten), in de controlegroep overleden er 1,1% patiënten. Dit leidde tot een niet-significante odds ratio gevonden van 0,85 (95%CI 0,35, 2,06).

 

Fu (2016) voerde een meta-analyse uit met 27 observationele studies, met een follow-up periode tussen de 1,3 en 20 jaar. Hierin werd een significante risicoreductie gevonden op mortaliteit wanneer OSA-patiënten behandeld werden met CPAP vergeleken met geen CPAP-behandeling (hazard ratio (HR): 0,66, 95%CI 0,16, 0,54). De auteurs meldden echter dat er slecht kon worden gecorrigeerd voor mogelijke confounders.

 

Atriumfibrilleren/hartritmestoornissen

In de meta-analyse van Shukla (2015) werd een significant lager risico gevonden bij het gebruik van CPAP in vergelijking met geen CPAP op de kans op terugkeer van atriumfibrilleren. Het relatieve risico van zeven prospectieve studies tezamen was 0,58 (95%CI 0,51, 0,67). De afname van risico verschilde niet tussen de studies waarbij patiënten een catheter ablation met pulmonary vein isolation ondergingen en studies waarbij patiënten geen ablation maar medicatie kregen.

 

Glucosemetabolisme

Feng (2015) vond na CPAP-behandeling geen significante verbetering op de HbA1c-score. Wel werd op basis van drie studies een klein en net-significant effect gevonden op insulinesensitiviteit (Std. Paired difference= 0,33 (95%CI 0,001, 0,658); p=0,049).

De geïncludeerde studies hadden een risk of bias die te maken had met de blindering van deelnemers, onderzoekers en uitkomstmaten.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk bij CPAP-behandeling is met een niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk bij MRA-behandeling is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat CVA is met 2 niveaus verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cardiovasculaire events is met twee niveaus verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat terugkeer van atriumfibrilleren is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat glucosemetabolisme is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is het effect van de behandeling van slaapapneu op co-morbiditeiten?

 

P: (welke patiëntcategorie) patiënten met OSA;

I: (welke interventie) CPAP, autoCPAP, MRA;

C: (welke comparison) vergelijking binnen patiënten met uitgangssituatie of met een controlebehandeling;

O: (welke uitkomstmaten) arteriële hypertensie, CVA, hartinfarct, cardiovasculaire mortaliteit, mortaliteit, hartritmestoornissen, hartfalen, diabetes mellitus type 2, glaucoom, tweede kans op CVA.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori voor de besluitvorming kritieke dan wel belangrijke uitkomstmaten. In plaats van incidentie van diabetes werd er gekeken naar HbA1c en HOMA-IR als maten van glucosemetabolisme.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), en Embase (via Embase.com) is 13 september 2016 met relevante zoektermen gezocht naar mogelijk systematische reviews. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 100 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews bij patiënten met OSA die RCT’s of observationele studies naar een van de uitkomstmaten hadden geïncludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 31 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 22 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en negen studies definitief geselecteerd.

 

Een achttal reviews zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Feng Y, Zhang Z, Dong ZZ. Effects of continuous positive airway pressure therapy on glycaemic control, insulin sensitivity and body mass index in patients with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. NPJ Primary Care Respiratory Medicine. 2015;25:15005.
  2. Fu Y, Xia Y, Yi H, et al. Meta-analysis of all-cause and cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea with or without continuous positive airway pressure treatment. Sleep & Breathing. 2016;8:8.
  3. Guo J, Sun Y, Xue LJ, et al. Effect of CPAP therapy on cardiovascular events and mortality in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Sleep & Breathing. 2016;12:12.
  4. Iftikhar IH, Hays ER, Iverson MA, et al. Effect of oral appliances on blood pressure in obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2013;9(2):165-74.
  5. Kim Y, Koo YS, Lee HY, et al. Can Continuous Positive Airway Pressure Reduce the Risk of Stroke in Obstructive Sleep Apnea Patients? A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS ONE (Electronic Resource). 2016;11(1):e0146317.
  6. McNicholas WT, Bassetti CL, Ferini-Strambi L, et al. Challenges in obstructive sleep apnoea. Lancet Respir Med. 2018. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30059-6.
  7. Schein AS, Kerkhoff AC, Coronel CC, et al. Continuous positive airway pressure reduces blood pressure in patients with obstructive sleep apnea; a systematic review and meta-analysis with 1000 patients. Journal of Hypertension. 2014;32(9):1762-73.
  8. Shukla A, Aizer A, Holmes D, et al. Effect of obstructive sleep apnea treatment on atrial fibrillation recurrence: A meta-analysis. JACC: Clinical Electrophysiology. 2015;1(1-2):41-51.
  9. Sun Y, Huang ZY, Sun QR, et al. CPAP therapy reduces blood pressure for patients with obstructive sleep apnoea: An update meta-analysis of randomized clinical trials. Acta Cardiologica. 2016;71(3):275-80.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Sun, 2016

 

 

(Because of the large number of included trials, we only mention the study characteristics and results of the review.)

 

Systematic review of RCT’s.

 

Literature search from 2005 till March 2015

 

Study design: RCT

Setting and Country:

Review was done in China.

 

Source of funding:

The authors declared to have no conflicts of interest.

 

A: Robinson, 2006

B: Duran, 2010

C: Drager, 2011

D: Martinez, 2013

E: Pedrose, 2013

F: Gottlieb, 2014

G: Lloberes, 2014

H: McMillan, 2014

I: Muxfeldt, 2015

J: Huang, 2015

K: Hoyos, 2015

L: Parra, 2015

Inclusion criteria SR:

- prospective RCT

- patients with obstructive sleep apnea

- intervention consisted of CPAP

- outcomes were blood pressure and cardiovascular events (mortality, non-fatal myocardial infarction, heart failure, non-fatal stroke).

 

A total of 12 RCT’s were included.

 

Important patient characteristics at baseline:

Total number of participants ranged from 36-340. A total of 1720 participants were included.

Age ranged from 18-85; mean age 62.3 yrs.

73% was men; 22% had diabetes; 36% were smokers.

 

Baseline blood pressure was comparable between groups.

 

Intervention:

CPAP;

Mean duration of CPAP use was 4 hours/night,

Comparison:

Control treatment, but unclear what therapy was used.

End-point of follow-up:

Follow-up ranged from 2-60 months

Outcome measure-1: systolic blood pressure (SBP)

24-h SBP (7 studies)

Mean difference: -2.03 (95%CI -3.64, -0.42; p=0.01); I2=0%; favouring CPAP.

 

Daytime SBP (5 studies): -0.87 (95%CI -2.57, 0.83); I=43%

Nocturnal SBP: -4.39 (95%CI -6.85, -1.93, p=0.0005); I2=34%.

 

Outcome measure-2: diastolic blood pressure

24-h diastolic blood pressure (7 studies)

Mean difference: -1.79 (95%CI -2.89, -0.68; p=0.001); I2=0%; favouring CPAP

 

Daytime DBP: -1.43 (95%CI -2.67, -0.19; p=0.02); I=0%

Nocturnal DBP: -1.64 (95%CI -2.88, -0.40, p=0.009); I2=0%.

 

Outcome measure-3: cardiovascular events

Reported in four studies (mean follow-up time 28 months)

CPAP: 29 events in 434 patients;

Control: 49 events in 458 patients;

OR=0.59 (95%CI 0.36, 0.98; p=0.04); I2=0.0%; favouring CPAP

Quality assessment was based on the Prederred Reporting Items for Systematic Reviews and meta-analyses (PRISMA).

Kim, 2016

Systematic review including all study designs.

 

Literature search from 1976 to July 31, 2015.

 

A: Barbe, 2012

B: Campos-Rodriguez, 2014

C: Campos-Rodriguez, 2012

D: Martinez-Garcia, 2012

E: Buchner, 2007

F: Doherty, 2005

G: Molnar, 2015

H: Lamberts, 2014

 

Study design:

A: RCT

B-F: prospective cohort

G, H: retrospective cohort

 

Setting and Country:

Source of funding:

Not mentioned for the included studies.

B and H were financed by companies.

The review was done in South-Korea and was funded by Kangwon National University. The authors have declared no competing interests.

Inclusion criteria SR:

- addressed cardiovascualar outcomes of OSA

- all study designs

 

A total of 8 studies were included: 1 RCT, 5 cohort studies, and 2 retrospective studies. Four studies were used for quantitative analyses.

 

Important patient characteristics at baseline:

Total number of participants ranged from 168-33,274. A total of 60,186 participants were included.

Mean age ranged from 50.1-70.1.

Two studies included only women, the other studies included mostly men (range 60-96).

 

Intervention:

CPAP;

mean adherence (at least 4 hours per night on average) ranged from 61.4-100%. The adherence was not known or was not mentioned for three studies.

Comparison:

No treatment, because it was not prescribed/ patient declined / could not tolerate / adherence <4/d.

End-point of follow-up:

Follow-up ranged from 48-132 months

Outcome measure-1: systolic blood pressure

n.a.

Outcome measure-2: diastolic blood pressure

n.a.

Outcome measure-3: cardiovascular events

Meta-analyses of 3 studies (B, E, F):

Risk ratio: 0.46 (95%CI 0.35, 0.61), favours treatment.

I2 =0%

 

Outcome measure-4: stroke

Meta-analyses of 3 studies (B, E, F):

Risk ratio: 0.27 (95%CI 0.14, 0.53), favours treatment.

I2 =0%

 

Outcome measure-5: cardiac events

Meta-analyses of 3 studies (B, E, F):

Risk ratio: 0.54 (95%CI 0.38, 0.75), favours treatment.

I2 =0%

 

Outcome measure-6: mortality

Mortality rates from CVE; meta-analyses of 3 studies (C, E, F):

Risk ratio: 0.19 (95%CI 0.11, 0.34), favours treatment.

I2 =48%.

Treatment with CPAP in OSA-patients seems to decrease the risk of cardiovascular events, stroke, cardiac events, and mortality due to cardiovascular events.

 

Quality assessment was done using the Cochrane risk of ias for RCT and RoBANS for observational studies.

A: low risk of bias

B-F: potential selection bias

Guo, 2016

 

(Because of the large number of included trials, we only mention the study characteristics and results of the review.)

 

Systematic review of RCT’s.

 

Literature search from January 2005 to April 2015.

 

Study design: RCT (parallel and cross-over)

 

Setting and Country:

The review was done in China.

 

Source of funding:

No funding was received for this research. The authors declared no conflicts of interest.

Inclusion criteria SR:

- prospective RCT conducted on patients with OSA

- intervention consisted of CPAP

- outcomes were mortality, cardiovascular events, ESS, BMI and BP.

 

A total of 18 RCT’s were included.

 

Important patient characteristics at baseline:

Number of participants ranged from 36-1098.

Mean age was 63.4 years (range 18-85y).

75.1% men.

 

Intervention:

CPAP

Control:

- Sham CPAP (n=6 studies)

- No treatment (n=10 studies).

- Weight-loss intervention (n=1)

- Nocturnal supplemental oxygen treatment and no treatment (n=1)

End-point of follow-up:

Follow-up ranged from 2 months to 60 months.

Outcome measure-3: cardiovascular events

OR=0.84, 95%CI 0.62, 1.13)

 

Outcome measure-4: stroke

RR=0.56, 95%CI 0.18, 1.73

 

Outcome measure-5: mortality

(four studies)

OR=0.85, 95%CI 0.35, 2.06)

 

PRISMA was used to test the study quality. All studies used randomization, but four studies did not report details about the method. Blinding of participants and personnel was reported in only 8 studies.

 

CPAP therapy did not decrease the risk of cardiovascular events, stroke or mortality. It did

significantly lower systolic and diastolic blood pressure compared to the control group.

Fu, 2016

 

(Because of the large number of included trials, we only mention the study characteristics and results of the review.)

 

Systematic review of prospective and retrospective clinical cohort studies.

 

Literature search up to January 2016.

 

Study design:

Prospective cohort (21 studies); retrospective cohort study (6 studies).

 

Setting and Country:

The review was done in China.

Eight of the included studies were done in North America, 5 were from Asia, 13 from Europe, and 1 from Australia.

 

Source of funding:

The review was supported by grants-in-aid from multi-center clinical research projects. The authors declared to have no conflicts of interest.

Inclusion criteria SR:

- prospective or retrospective clinical cohort studies

- OSA diagnosed by PSG

- data on all-cause and cardiovascular mortality

- data to extract and estimate multivariate HR and 95%CI

- published in English

 

A total of 27 RCT’s were included.

 

Important patient characteristics at baseline:

Number of participants ranged from 64-3,079,514, with a total of 3,162,083 participants.

Mean age ranged from 20-81 years.

Percentage of men ranged from 0-100%.

 

Intervention:

CPAP

Control:

CPAP-untreated OSA-patients

End-point of follow-up:

Follow-up ranged from 1.3-20 years

Outcome measure-5: mortality

All-cause mortality (8 studies):

HR: 0.66 (95%CI 0.59-0.73). I2=12.7

 

Cardiovascular mortality (7 studies):

HR: 0.37 (95%CI 0.16-0.54). I2=5.7

Severe OSA, but not mild or moderate OSA, increased the risk for all-cause mortality compared to patients without OSA. CPAP treatment significantly reduced both all-cause and cardiovascular mortality in patients with OSA.

 

Quality of the studies was assessed by the Newcastle-Ottowa Scale (< 3 points=low quality; 4-6 points=moderate quality; 7-9 points=high quality):

One study had a score of 5, seven had a score 6, four had a score of 7, six had a score of 8, and nine had a score of 9.

 

Funnel plot indicates existing publication bias.

 

Lack of adjustment for confounding.

Shukla, 2015

Systematic review of RCT’s.

 

Literature search up from 1966 to June 2015.

 

A: Kanagala,2003

B: Jongnarangsin,2008

C: Patel, 2010

D: Bazan, 2013

E: Fein, 2013

F: Naruse, 2013

G: Nellan, 2013

 

Study design:

RCT’s and cohort studies

A: prospective cohort

B: prospective cohort

C: prospective cohort

D: prospective cohort

E: prospective cohort

F: prospective cohort

G: prospective cohort

 

Setting and Country:

A: USA

B: USA

C: USA

D: Spain

E: USA

F: Japan

G: USA

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria SR:

- controlled study (observational or RCT)

- patients with diagnosed OSA;

- evaluated effect of CPAP therapy on AF recurrence;

- patients with OSA and symptomatic AF referred for index ablation procedure (PVI);

- outcome reported clinically in terms of AF recurrence;

- study duration of more than 6 months.

 

Exclusion criteria SR:

- no data provided for comparison

amongst CPAP users and nonusers;

- no report of AF recurrence.

 

A total of 7 studies were included.

 

Important patient characteristics at baseline:

Age; %men; BMI

A: I: 66±12 y, 82% men; 42±15 kg/m2; C: 65±10 y; 81% men;36±8 kg/m2

B: Age 59±7 y

C: I: 49±8 y; 71% men; 30±3 kg/m2; Control: 53±12 y; 77% men; 31±2 kg/m2

D: I: 66±11 y; 85% men; 33.7 kg/m2; Control: 64±10 y; 72%; 30.8±6 kg/m2

E: I: 56.8±4 y; 77% men; 28.8±0.5 kg/m2; Control: not available

F: I: 60±9 y; Control: 60±9y

G: 57±10 y; 81%; 32.5±6 kg/m2; Control: 57±10 y; 81% men; 32.5±6 kg/m2

 

Median n=62

Intervention:

CPAP

 

Comparison:

No CPAP

End-point of follow-up:

A: 12 months

B: 7 months

C: 32 months

D: 12 months

E: 12 months

F: 18.8 months

G: 42 months

 

Media duration of follow-up was 12 months (range 7-42 months).

Outcome measure-1: systolic blood pressure

-

Outcome measure-2: diastolic blood pressure

-

Outcome measure-3: cardiovascular events

-

Outcome measure-4: stroke

-

Outcome measure-5: Atrium Fibrillation Recurrence rate

Relative Risk= 0.58 (95%CI 0.51, 0.67); I2=0%. Favouring CPAP

 

Quality of the studies was assessed nu the Newcastle-Ottowa scale. Score:

A: 8

B: 7

C: 7

D: 6

E: 8

F: 7

G: 8

 

No evidence of publication bias

 

CPAP use in patients with OSA is associated with a significant reduction in recurrence of AF.

Possible covariates were tested, but were found not significant.

Feng, 2015

Systematic review of RCT’s or prospective observational studies.

 

Literature search up to 31 January 2014

 

A: Myhill, 2012

B: Dawson, 2008

C: West, 2007

D: Babu, 2005

E: Harsch, 2004

F: Brooks, 1994

 

Study design:

A: RCT

B: Prosp obser.

C: RCT

D: Prosp obser.

E: Prosp obser.

F Prosp obser.

Setting and Country:

The review was written in China.

 

Source of funding:

No sponsors were involved. The authors declared no conflicts of interest.

Inclusion criteria SR:

- RCT’s or prospective observational studies

- patients with type 2 diabetes and stable disease

- patients who received CPAP for the treatment of OSA.

- report pretreatment and posttreatment  of CPAP on HbA1c, insulin sensitivity assessed by hyperinsulinaemic-euglyaemic clamp or BMI

- published in English

 

A total of 2 RCT’s and 4 prospective observational studies were included.

 

Important patient characteristics at baseline: n, age (years), % men, baseline BMI

A: n=44; 66.1±8.8 yrs; 61% men; 33.6±5.5 kg/m2

B: n=20; 59.8±10.2 yrs; 60% men; 39.6±8.0 kg/m2

C: n=20; 57.8±10.4 yrs; 100% men; 36.6±4.9 kg/m2

D: n=25; 50.7±9.0 yrs; 64% men; 42.7±8.7 kg/m2

E: n=9; 56.3±8.2 yrs; 78% men; 36.7±5.3 kg/m2

F: n=10; 50.8±9.6 yrs; 70% men; 42.7±4.3 kg/m2

Intervention:

CPAP

 

CPAP hours/night

A: >5

B: 5.8±1.0

C: 3.6±2.8

D: 4.2±2.9

E: 5.8±1.2

F: not available

Comparison:

No CPAP

 

A: no treatment

B: pretreatment

C: shamCPAP

D: pretreatment

E: pretreatment

F: pretreatment

End-point of follow-up:

A: 3 months

B: 3 months

C: 3 months

D: 1-3 months

E: 91.4± 35.5 days

F: 4 months

Outcome measure-1: systolic blood pressure

-

Outcome measure-2: diastolic blood pressure

-

Outcome measure-3: cardiovascular events

-

Outcome measure-4: stroke

-

Outcome measure-5: mortality

-

Outcome measure-6A: glucose metabolism – HbA1c (%)

(Six studies)

Std. paired difference= -0.07 (95%CI -0.25, 0.10); p=0.42; I2:0%.

This indicates no differences in HbA1c after CPAP use.

 

Outcome measure-6B: glucose metabolism – insulin sensitivity assessed by hyperinsulinaemic-euglyaemic clamp (µmol/kg x min)

(three studies)

Std. paired difference= 0.33 (95%CI 0.001, 0.658); p=0.0.049; I2:86%.

This indicates no differences in HbA1c after CPAP use.

 

 

Risk of bias assessment (Cochrane):

No attrition bias or reporting bias. Some selection bias (random sequence generation and allocation concealment). Quite some performance bias (double blinding) and detection bias (blinding of outcome assessment).

 

A funnel plot did not indicate publication bias.

 

Limitations of the studies were:

- small number of participants

- only one/two RCT’s

- CPAP usage was short

- insulin sensitivity was only measured in three studies.

- no information on dietary and exercise habits.

 

Bratton, 2015

 

(Because of the large number of included trials, we only mention the study characteristics and results of the review.)

 

Systematic review of RCT’s.

 

Literature search up to August, 2015.

 

Study design: RCT (parallel and cross-over)

 

Setting and Country:

The review was written in Switzerland.

 

Source of funding:

Funding: Swiss National Science Foundation and the University of Zurich Clinical Research Priority Program Sleep and Health.

 

The authors declared to have no conflicts of interest.

Inclusion criteria SR:

- patients ≥ 18 years with a diagnosis of OSA (AHI≥5/h)

- randomly assigned to at least 2 of the following treatments: CPAP (fixed or autotitrating), mandibular advancement device (fixed or adjustable), or an inactive control

- reported data of follow-up visit and baseline, or reported effect measure.

 

A total of 51 studies were included in the meta-analysis.

 

Important patient characteristics at baseline:

CPAP versus inactive control (44 studies), weighted mean ± SD

Total N= 4289 (range 12-725);

Age 55.3±6.3 (range 41-71) years

Men: 80±13%

BMI: 32.1±2.0 kg/m2

AHI: 36.9±12.7 /h

 

MAD versus inactive control (3 studies), weighted mean±SD

N=229 (range 67-90)

Age: 52.3±5.0 (range 51-58) years

Men: 80±1%

BMI: 29.8±0.8 kg/m2

AHI: 20.7±7.0 /h

 

CPAC versus MAD (1 study), mean±SD

N=126

Age: 49.5 years

Men: 81

BMI: 29.5 kg/m2

AHI: 25.6 /h

 

CPAP versus MAD versus inactive control (3 studies), weighted mean±SD

N=224 (range 39-104)

Age: 46.2±0.6 (range 46-50) years

Men: 79±2%

BMI: 29.1±2.1 kg/m2

AHI: 24.8±9.4 /h

CPAP; fixed or autotitrating;

Mandibular advancement device (MAD); fixed or adjustable

Inactive control; shamCPAP, placebo MAD’s, conservative treatment (no active therapy).

 

 

End-point of follow-up:

Weighted mean±SD

 

CPAP versus inactive control: 15.1±9.0 weeks

 

MAD versus inactive control: 7.6±4.6 weeks

 

CPAP versus MAD: 4.3 weeks

 

CPAP versus MAD versus inactive control: 10.4±3.7

Outcome measure-1: systolic blood pressure

CPAP versus inactive control:

SBP: -2.5 (95%CI -1.5, -3.5; p<0.001), favouring CPAP

 

MAD versus inactive control (6 studies)

SBP: -2.1 (95%CI -0.8, -3.4; p=0.002), favouring MAD.

 

CPAP versus MAD (1 study)

SBP: -0.5 (95%CI -2.0, 1.0; p=0.55)

 

Outcome measure-2: diastolic blood pressure

CPAP versus inactive control:

DBP: -2.0 (95%CI -1.3, -2.7; p<0.001), favouring CPAP.

 

MAD versus inactive control (6 studies)

DBP: -1.9 (95%CI -0.5, -3.2; p=0.008), favouring MAD.

 

CPAP versus MAD (1 study)

DBP: -0.2 (95%CI -1.6, 1.3; p=0.82)

 

Treatment with MAD and CPAP, compared to an inactive control reduced blood pressure.

Quality of the studies was assessed by Cochrane Collaboration tool for assessing risk of bias. 

Five trials (<10%) had a high risk of bias. Majority of the studies were at low risk.

Schein, 2014

 

Systematic review of RCT’s.

 

Literature search until February 2013.

 

Study design: RCT’s

Setting and Country:

The review was written in..

 

Source of funding:

Not reported. The authors declared no conflicts of interest.

Inclusion criteria SR:

- RCT’s

- patients with OSA treated with CPAP

- control: placebo CPAP, sham CPAP or subtherapeutic CPAP.

- Outcomes were office SBP and DBP, and 24-h ambulatory blood pressure.

 

A total of 16 RCT’s were included.

 

Important patient characteristics at baseline:

Number of participants per intervention group ranged from 9-171.

Mean age ranged from 46.5-63.6.

Baseline AHI ranged from ≥10-65

Intervention:

CPAP; mean time of CPAP-use was 5.3 hours per night.

Comparison:

placebo CPAP, sham CPAP or subtherapeutic CPAP; mean time of CPAP-use was 4.6 hour per night.

End-point of follow-up:

Mean intervention time was 6 weeks.

Outcome measure-1: systolic blood pressure

24-h ambulatory SBP (6 studies; 620 patients):

-3.57 mmHg (95% CI -8.58, 1.44); I2: 66%.

 

Office SBP (7 studies; 404 patients):

-3.20 mmHg (95% CI -4.67, -1.72); I2:0%). Favouring CPAP treatment.

 

Daytime SBP: (6 studies; 282 patients)

-0.74 (95%CI -3.9, 2.41); I2=37%

 

Nocturnal SBP (6 studies; 282 patients):

-4.92 (95%CI -8.70, -1.14); I2=55%. Favouring CPAP.

 

Outcome measure-2: diastolic blood pressure

24-h ambulatory DBP (6 studies; 620 patients):

-3.46 mmHg (95% CI -6.75, -0.17); I2: 71%). Favouring CPAP treatment

 

Office DBP (7 studies; 404 patients):

-2.87 mmHg (95%CI -5.18, -0.55); I2: 76%. Favouring CPAP treatment

 

Daytime DBP (6 studies; 282 patients):

-1.86 (95%CI 4.55, 0.83); I2=61%.

 

Nocturnal DBP (6 studies; 282 patients):

-2.87 (95%CI -6.14, -0.40); I=69%

Quality of the studies was moderate. Some of the criteria considered on methodological quality assessment were not present or were not adequately described (confidentiality of allocation, blinding of outcome assessors and patients, intention-to-treat analyses).

 

This systematic review with meta-analysis showed that

treatment with CPAP as compared with control groups promoted significant reductions in office SBP and DBP, 24-h DBP, 24-h mean blood pressure, night-time SBP and night-time mean blood pressure in patients with OSA but with a small effect size

Iftikhar, 2013

Systematic review of RCT’s and observational studies.

 

Literature search from 15 December 2011

 

A: Gotsopoulos, 2004

B: Yoshida, 2006

C: Ostuka, 2006

D: Andren, 2009

E: Zhang, 2009

F: Barnes, 2004

G: Lam, 2007

 

Study design:

A: RCT, cross-over

B: Observational

C: Observational

D: Observational

E: Non RCT

F: RCT, three-way cross-over

G: Randomized non-controlled trials

 

Setting and Country:

A: Australia

B: Japan

C: Canada

D: Sweden

E: China

F: Australia

G: Hong Kong

 

Source of funding:

The review was partly supported by an NIH grant

Inclusion criteria SR:

- Human adult participants (≥18 yrs)

- data on pre-treatment and post-treatment effect of oral applications on systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and mean artery pressure (MAP)

- patients with OSA.

 

A total of 7 RCT’s were included.

 

Important patient characteristics at baseline:

N total=399 participants (range 11-161)

Mean age ≥36 yrs (range of means 36-67)

Mean BMI ≥24 kg/m2 (range of mean: 27.3 – 31.0)

 

Predominantly mild to moderate OSA (see Discussion).

 

N; age ± SD; % men; BMI±SD

A: 61; 48±11 y; 79.1%; 28.4±5.2

B: 161; 54.3±13.7 y; 75.1%; 24.9±4.2

C: 11; 52.2±7.2 y; 72.7%;28.6±4.0

D: 29; 57 y (range 34-71); 62%; 28.7±3.9

E: 25; 36-67 y; 84%; 29.7±3.8

F: 85; 46.4 y (1.1 SEM); 78.8%; 31.0 (0.6 SEM)

G: 34; 45 y(2 SEM); 76%; 27.3 (SEM)

 

Intervention:

Oral application

 

A: Mandibular advancement splint (MAS), custom-made

B: customized appliances

C: oral appliances

D: oral appliances

E: oral appliances

F: MAS

G: Oral appliances

 

Comparison:

Pre-intervention measurements; CPAP and a placebo tablet (n=1)

 

A: control group

B: Pre-treatment

C: Pre-treatment

D: pre-treatment

E: nonpatients with OSA who did not tolerated oral appliances

F: CPAP/ placebo tables

G: CPAP/ conservative treatment

 

End-point of follow-up:

Duration ranged from 4-32 weeks.

 

A: 4 weeks

B: 15 weeks

C: 32 weeks

D: 12 weeks

E: 12 weeks

F: 12 weeks

G: 10 weeks

 

Outcome measure-1: systolic blood pressure

Difference in means (7 studies)

SBP: -2.7 (95%CI -4.6, -0.8)

 

Nocturnal SBP (4 studies):

-2.1 (95%CI -5.4, 1.2)

 

SBP from RCT’s (2 studies: A, F):

-1.5 (95%CI -4.1, 1.1)

 

Outcome measure-2: diastolic blood pressure

Difference in means (7 studies):

DBP: -2.8 (-4.7, -0.9)

 

Nocturnal DBP (4 studies): -1.7 (-3.3, -0.2).

 

DBP from RCT’s (2 studies: A, F): -1.2 (95%CI -2.9, 0.5)

 

Oral appliances seems to modestly lower blood pressure.

 

No quality assessment on the studies was done.

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study

Appropriate and clearly focused question? 1

Comprehensive and systematic literature search?2

Description of included and excluded studies3

Description of relevant characteristics of included studies?4

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies? 5

 

Assessment of scientific quality of included studies? 6

Enough similarities between studies to make combining them reasonable? 7

Potential risk of publication bias taken into account? 8

Potential conflicts of interest reported?9

First author, year

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear/ not applicable

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear

Sun, 2016

Yes

Unclear

No

Unclear

Not applicable

Yes

Yes

No

No

Kim, 2016

Yes

Yes

No

Yes

Unclear

Yes

Yes

Unclear

Unclear

Guo, 2016

Yes

Yes

No

Yes

Not applicable

Yes; PRISMA

Unclear; heterogeneity was high (I2 = 76%), therefore random-effect model was used.

No

No

Fu, 2016

yes

yes

no

Yes

No (limitation mentioned in discussion of the study)

Yes

Yes

Yes; a funnel plot showed some evidence for publication bias

No

Shukla, 2015

yes

yes

No

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes; a funnel plot did no shown evidence for publication bias (but only 7 studies)

No

Feng, 2015

yes

yes

no

Yes

Unclear

yes

yes

Yes; a funnel plot did no shown evidence for publication bias (but only 6 studies)

No, not for the individual studies

Bratton, 2015

Yes

Yes

No

Yes

Not applicable (RCT’s)

No

Yes

Yes

No

Schein, 2014

yes

yes

No

yes

?

Yes

Yes

No

No

Ifitkhar, 2013

yes

No; only searched in one database (Pubmed) and no search terms mentioned

No

Unclear; no baseline AHI mentioned

Unclear

No

Unclear; moderate to severe heterogeneity

Yes

No

 

Overwegingen

Nota bene: In deze richtlijn is gekozen voor OSA in plaats van OSAS conform de recente internationale literatuur. In deze module is gekozen voor AHI als primaire uitkomstmaat omdat de literatuur tot op heden AHI hanteert als de belangrijkste parameter. Het doel van behandeling is het reduceren van aan OSA gerelateerde symptomen en co-morbiditeit. De AHI kan, ondanks de intrinsieke beperkingen als predictor van de ernst van OSA, worden gebruikt om de fysiologische effecten van de behandeling te beoordelen. Zie ook de module “Het concept OSA”.

 

Bij de keuze of obstructief slaapapneu zonder klachten (OSA) bij een individuele patiënt wel of niet behandeld dient te worden, dient er rekening gehouden te worden met de mogelijke implicaties op de gezondheid van de patiënt. Uit bovenbeschreven literatuuranalyse wordt duidelijk dat er enig bewijs is voor een afname van systolische bloeddruk en diastolische bloeddruk wanneer OSA behandeld wordt met CPAP. De grootste daling van de gemeten bloeddruk vindt plaats tijdens de nacht (4 tot 5 mmHg). Bij OSA en een office hypertensie strekt een ambulante 24-uursbloeddrukmeting tot de aanbeveling om de hypertensie vast te stellen. Om het effect van CPAP op hypertensie te meten, is het aanbevolen om voorafgaand aan de behandeling en na drie maanden een 24-uurs ambulante bloeddrukmeting te doen. Er zijn geen overtuigende bewijzen voor een afname van het risico op CVA, op cardiovasculaire morbiditeit, of op glucosetolerantie. Deze studies zijn echter heterogeen qua ernst van slaapapneu, hoogte van AHI en ODI. Ook therapietrouw verschilde tussen de studies. Mogelijk is er een groter effect te vinden wanneer de therapietrouw beter is. Een andere verklaring voor de negatieve uitkomsten is dat patiënten tot nu toe meestal werden geïncludeerd op basis van AHI, en niet op basis van reële ziekte-ernst of gevoeligheid voor de secundaire effecten van OSA. Selectie van personen bij wie OSA een aantoonbare systemische impact heeft zou, tot andere uitkomsten kunnen leiden (McNicholas, 2017) (zie ook de module ‘’Het concept OSA’’ (link naar module invoegen)).

 

Bij een combinatie van OSA en co-morbiditeit wordt aanbevolen om de patiënt leefstijladviezen ten behoeve van gewichtsreductie, bewegen en stoppen met roken te geven conform de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement.

 

De studies hebben geen rekening gehouden met de nachtelijke zuurstofdesaturatie ten gevolge van obstructief slaapapneu. Tegenwoordig wordt aangenomen dat juist dit een belangrijke maat is voor een gezondheidsrisico (met name voor hypertensie en andere geassocieerde cardiovasculaire morbiditeit). Studies daarnaar worden nog opgezet.

 

De werkgroep is van mening dat, met het oog op een positief effect van de behandeling van obstructief slaapapneu op het risico op co-morbiditeit, het aan te bevelen is om obstructief slaapapneu dat gepaard gaat met nachtelijke zuurstofdesaturaties op proef te behandelen, ook als de patiënt geen typische symptomen van slaapapneu vertoont.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2018

Laatst geautoriseerd : 01-06-2018

Uiterlijk in 2023 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied zijn regiehouders van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Toezicht houden op actualiteit

Uiterlijke beoordeling actualiteit richtlijn

Het concept OSA: actuele inzichten

NVALT

2020

Drug-induced sleep endoscopy bij OSA

NVKNO

2023

Behandeling met CPAP bij OSA

NVALT

2019 (n.a.v. een update van de AASM betreffende PAP-therapie).

Behandeling met MRA bij OSA

NVMKA, NVTS

2023

Behandeling met positietherapie bij OSA

NVKNO

2023

KNO-chirurgische behandelingen bij OSA

NVKNO

2023

Behandeling met nervus hypoglossusstimulatie bij OSA

NVKNO

2020

Kaakchirurgische behandelingen bij OSA

NVMKA

2023

Combinatietherapie bij OSA

NVALT, NVKNO, NVTS

2023

Effect van behandeling op co-morbiditeiten bij OSA

NVALT

2023

Bevordering van therapietrouw en behandeling van CPAP-falen

NVALT

2023

Behandeling OSA bij ouderen

NVALT en NVKG

2023

Anesthesie bij patiënten met OSA

NVA

2023

Organisatie van zorg bij OSA

NVALT

2023

Patiëntenvoorlichting

NVALT

2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van he

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • ApneuVereniging
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
  • V&VN Longverpleegkundigen

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek, chirurgische en niet-chirurgische behandelingen en de begeleiding van patiënten met OSA. Hiermee wordt meer uniformiteit verkregen met betrekking tot de zorg van patiënten met OSA. Voor de patiënt kan deze richtlijn leiden tot een betere en doelgerichtere behandeling/ betere op de patiënt afgestemde zorg.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OSA. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen, KNO-artsen, neurologen en kaakchirurgen veel andere medische beroepsgroepen zoals geriaters, orthodontisten, anesthesiologen, cardiologen, huisartsen, psychiaters, physician assistants, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, OSA-consulenten, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • dr. P.J.E. Vos, longarts, Rijnstate ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
  • dr. H.A. Machiels, longarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
  • Prof. dr. D.A.A. Pevernagie, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
  • drs. L.N. Venekamp, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
  • dr. J.P. van Maanen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, NVKNO
  • dr. M.P. Copper, KNO-arts, Sint Antonius Ziekenhuis, NVKNO
  • dr. O.J.M. Vogels, neuroloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVN
  • dr. H.L. Hamburger, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, NVN
  • dr. A. Hoekema, MKA-chirurg, Tjongerschans Ziekenhuis, NVTS
  • drs. F.W Huisman, MKA-chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, NVTS

 

Klankbordgroep

  • drs. B.G.A.D.H. Heijnen, anesthesioloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVA
  • drs. K.M.T. Dermout, geriater, Sint Jans Gasthuis Weert, NVKG
  • drs. W.J.D.M. van Beers, orthodontist, NVvO
  • dr. G. Mensink, MKA-chirurg, Amphia Ziekenhuis, NVMKA
  • A.G.J. Bouwman-Luijten MANP, verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, V&VN
  • drs. P.H.J.M. van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
  • drs. H.K. Hardeman, huisarts, NHG
  • drs. E. Stigter, bedrijfsarts-klinische arbeidsgeneeskunde, NVAB
  • dr. R.M. Rijsman, klinisch neurofysioloog, Haaglanden Medisch Centrum, NVKN
  • dr. A. Elvan, cardioloog, Isala, Ziekenhuis, NVvC

 

Met ondersteuning van

  • P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • N.L. van der Zwaluw PhD, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Copper

- KNO-arts

- Deelnemer namens de KNO-vereniging

lid commissie visitatie opleidingsklinieken
aandeelhouder Voice Clinic Amsterdam (beide betaald)

geen

geen

geen

lokaal onderzoeker (St Antonius ZH) aan de multicenter trial REV-002

geen

geen

ja 19-1-2016

Hamburger

- Neuroloog

- Somnoloog
- Bestuurslid SWS-Neurologie
- Tot nov 2016 voorzitter NSWO

- Hoofd Amsterdam Slaap Centrum dat wil zeggen praktijk voor slaapgeneeskunde
- Bestuurslid werkgroep slaap waak stoornissen van de Nederlandse vereniging voor Neurologie, onbezoldigde functie
Verder geen nevenfuncties

geen

geen

Zie kolom B & C

geen

 

geen

ja 17-11-2016

Hoekema

MKA-chirurg, Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen; 0,7 fte
UHD, afdeling Orale Kinesiologie, ACTA, 0,3fte
wetenschappelijk medewerker, afdeling MKA, UMCG, p.m.

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie
Lid medische adviesraad apneu vereniging: onbetaald functie
Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaald functie
Lid research commitee American Academy for Dental Sleep MEdicine; onbetaald
Lid steering committee: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie
Lid werkgroep VEKOZE machtingsportaal MRA. Zorgverzekeraars Nederland; onbetaalde functie.
NB bij sommige onbetaalde functies worden reis- en directe onkosten vergoed.

Lid Medische adviesraad Zephyr Technologies, Airway Management, Somnomed: betaalde functie op jaarbasis (onkostenvergoeding).

Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaalde functie op jaarbasis, geen directe financiële belangen.

Voorziter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie
Lid medische adviesraad apneu vereniging; onbetaalde functie
lid research committee American Academy for Dental Sleep Medicine; onbetaald.
Lid steering committe: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie.

Begeleiding wetenschappelijk onderzoek UMC Groningen - REST study; externe financiering Goedegebuure tandtechniek, Somnomed, Air liquide.

geen

geen

ja 18-1-2016, aangepast op 12-2-2018

Huisman

MKA-chirurg

Visiteur NVMKA - betaald

geen

geen

Secretaris NVTS

geen deelname

geen

niet bekend

ja, 21-04-2016

Machiels

Voorzitter werkgroep

- Longarts

Geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 3-3-2016

Pevernagie

Medisch Hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Stichting Kempenhaeghe.

- Longarts

- Somnoloog

Universitair Hoofddocent, Vakgroep Inwendige Ziekten, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België: deeltijds bezoldigde benoeming

geen

geen

geen

2012: deelname aan multicenter trial aangaande medisch hulpapparaat. Onderzoek gesponsord door Philips. Geen persoonlijk belang; geen belang voor werkgever

geen

neen

ja, 26-10-2016

Van Maanen

- KNO-arts

- Somnoloog

- Bestuurslid stichting slaapcongres (onbetaald)

- Bestuurslid Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (onbetaald)

Verleden: promotieonderzoek gedaan naar positie-afhankelijk OSAS en effect van de Sleep Position Trainer van Nightbalance (onbetaald).

geen

geen

geen

Deelname aan multicenter trial aangaande experimentele OSAS operatie (tongimplantaten, REV002-trial).

geen

geen

ja 15-1-2016, aangepast op 19-02-2018

Venekamp

- Longarts

- Somnoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 18 dec 2015

Vogels

- Neuroloog

- Somnoloog

- penningmeester NSWO;

- lid medische adviesraad RLS Patiëntenvereniging

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja, 27 sept 2017

Vos

Voorzitter werkgroep

- Longarts

- Somnoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 18 dec 2015

 

Klankbordgroep

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Bouwmans-Luijten

Verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde Kempenhaege

voorzitter Taakgroep OSAS, onderdeel van V&VN Longverpleegkundigen (onbetaald)

 Geen

geen

voorzitter Taakgroep OSAS V&VN Longverpleegkundigen

geen

geen

geen

ja 15-3-2016

Dermout

- Klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 15-3-2016

Elvan

Cardioloog-electrofysioloog, Isala Hartcentrum, Zwolle

- Bestuurslid NHRA (onbetaald)

- Lid Device Commissie NVvC (onbetaald)

- Audit commissie ESC (onbetaald)

- Voorzitter OCG (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 23-02-2018

Hardeman

- Huisarts te Herveld/Andelst

- Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald
- Lid namens "Onze huisartsen"(regionale huisartsenorganisatie Arnhem e.o.) in een van de sollicitatie commissies voor nieuwe specialisten in het Rijnstate Ziekenhuis, op roulatiebasis, onbetaald

niet van toepassing

niet van toepassing

Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

ja 25-04-2016

Heijnen

Anesthesioloog-intensivist

lid bestuur sectie intensive care van de NVA. Onbetaald.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja 25-1-2016

Mensink

MKA-chirurg Amphia ziekenhuis, Breda

0-aanstelling LUMC ten behoeve van onderzoek

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 16-3-2016

Rijsman

- Neuroloog Medisch gemandateerde Centrum Slaap en Waakcentrum MC Haaglanden - Bronovo

Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald.
Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald
Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.

Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo.
Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.

Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo.
Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.

Medisch gemandateerde Centrum slaap en Waakstoornissen MCH-Bronovo.
Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald.
Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald
Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.

Eigen geïnitieerd onderzoek met een AIOS Neurologie:
-prevalentie OSAS bij TIA patiënten
-eerste TIA incidentie bij OSAS

geen

niet dat ik bewust ben

ja 15-1-2016

Stigter

- Bedrijfsarts – klinische arbeidsgeneeskunde (NKAL; inclusief universitair docent bedrijfsgeneeskunde Julius Centrum, Utrecht)

- Bedrijfsarts Inspectie (SZW)

- Forensische arts FMG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja 16-1-2016

Van Beers

Orthodontist. Praktijkhouder orthodontistenpraktijk Veghel

lid regionaal Tucht College Eindhoven
lid commissie herziening meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld Tandheelkunde
lid CTS (commissie tandarts specialisten)
lid VICO (Kwaliteitscommissie NvVO)
alles onbetaald (soms vacatievergoeding)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 15-1-2016

Van Mechelen

- Voorzitter Apneu Vereniging
- Voorzitter Stichting Apneu Research

geen

geen

Geen familieleden, partners et cetera die baat kunnen hebben bij een uitkomst. Wel vertegenwoordiger van 350.000 mensen met onbehandeld apneu en 7300 leden die hopen op een goede diagnose en behandeling van apneu

Voorzitter patiëntenvereniging

Geen connecties met een financier van onderzoek die eigen belangen heeft

De Apneu Vereniging is een non-profit organisatie met ambistatus die compleet gerund wordt door vrijwilligers (niemand in dienst)

Nee

ja 14-04-2016

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep. Daarnaast heeft de vertegenwoordiger meegeschreven aan de richtlijnmodules Organisatie van zorg en Patiëntenvoorlichting. De Apneuvereniging heeft de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur mogelijke knelpunten. Tevens werden betrokken partijen uitgenodigd op de Invitational conference om knelpunten aan te dragen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tenslotte zijn de modules van de richtlijn uit 2010 beoordeeld of een update nodig was.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, de vicevoorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Redelijk

  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

  • de conclusie is zeer onzeker;
  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld om te bepalen welk percentage patiënten dat start met CPAP-behandeling binnen zes weken een vervolgafspraak heeft in het ziekenhuis. Dit zou de begeleiding en uiteindelijk de therapietrouw ten goede moeten komen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.