Uitgangsvraag

Welke screeningsmethode is effectief om dysfagie te detecteren in vergelijking met slikvideo of video-endoscopie?

Aanbeveling

Verricht als eerste keus een 90 ml watersliktest om te screenen op verslikken bij volwassen risicopatiënten met alarmsymptomen (zie de bijlage ‘Alarmsymptomen en verwijscriteria’).

  1. indien positief, verricht een directe eetobservatie, video-endoscopie of slikvideo (zie de module ‘Video-endoscopie of slikvideo bij dysfagie’);
  2. indien negatief, afwachtend beleid, mits er geen alarmsymptomen zijn. Een negatieve test sluit geen dysfagie voor vaste voeding uit. Verricht bij twijfel een directe eetobservatie.

 

Verricht, indien de watersliktest niet uitvoerbaar is, een directe observatie bij patiënten met problemen van het begrip, leerbaarheid/instrueerbaarheid en ernstige cognitieve problemen en patiënten met ernstige verlammingen aan de bovenste extremiteiten.

  • indien positief, verricht een video-endoscopie of slikvideo (zie de module ‘Video-endoscopie of slikvideo bij dysfagie’);
  • indien negatief, verricht controles door een ervaren professional, zoals een verpleegkundige, logopedist, ziekenverzorgende.

Vraag een logopedist in consult bij twijfel over de symptomen van verslikken of dysfagie.

 

Pas de keuze tussen de watersliktest, directe observatie en bolussliktest aan, aan de capaciteiten van het te onderzoeken individu.

 

Verricht bij jonge kinderen vanaf ongeveer vier jaar de 90 ml watersliktest om aspiratie te bepalen. Houd rekening met persoonlijke patiëntkenmerken in de afweging van het dysfagie (behandel)advies. Bij kinderen met een neuromusculaire aandoening sluit dit dysfagie niet uit. Zie voor kinderen jonger dan vier jaar het stroomschema.

 

  • Overweeg de EAT -10 vragenlijst om te screenen op dysfagie. Een vragenlijst is bij een groot deel van de personen die gescreend worden, niet mogelijk, vooral door cognitieve stoornissen.
  • Realiseer bij de interpretatie van de uitkomst van de EAT-10 vragenlijst dat de waarde vooral schuilt in de negatieve voorspellende waarde ervan. De positief voorspellende waarde is laag.

Inleiding

In de huidige praktijk van medische zorg komt dysfagie vaak voor. Zorgprofessionals in zowel de eerste als tweede en derde lijn kunnen hiermee te maken krijgen. Voor de eerste lijn worden prevalenties genoemd in Nederlandse studies van gemiddeld 16% (Quartero, 2012). Dit cijfer kan oplopen voor andere patiëntenselecties naar 21% (verpleeghuisbewoners) en 40% voor patiënten die in ziekenhuizen worden gezien met neurologische aandoeningen (Maarel, 2010; Bours, 2009). Bij ouderen met een verstandelijke beperking is dit 52% (Evenhuis, 2014). De groep patiënten met dysfagie wordt niet altijd onderkend, of de onderkenning vindt pas laat plaats, waardoor complicaties optreden die anders vermeden hadden kunnen worden. Er is daarom behoefte aan een simpel maar betrouwbaar screeningsinstrument. Echter, er is geen algemeen aanvaard instrument dat hiervoor kan worden ingezet. Verschillende methoden, elk met verschillende versies van uitvoering, bemoeilijken de keuze van de meest geëigende methode om patiënten of mensen met één of meer risicofactoren voor dysfagie op te sporen.

Conclusies

Volwassenen

Zeer laag

GRADE

Watersliktesten

Watersliktesten lijken voldoende sensitief en specifiek om aspiratie als gevolg van dysfagie aan te kunnen tonen, maar het uitvoeringsprotocol hiervoor is sterk variërend.

 

Bronnen (Hey, 2013; Osawa, 2013; Patterson, 2011; Schultheiss, 2011; Momosaki, 2013; Warnecke, 2008; Sampaio, 2014)

 

Kinderen

Zeer laag

GRADE

Watersliktesten

De 90 ml watersliktest lijkt voldoende sensitief om aspiratie en de mogelijkheid tot veilige voedselinname aan te tonen bij kinderen, wanneer ook persoonlijke patiënt-kenmerken in de afweging worden meegenomen.

 

Bronnen (Suiter, 2009)

 

Zeer laag

GRADE

Directe observatie

De sensitiviteit en specificiteit van directe observatie voor het diagnosticeren van dysfagie variëren erg sterk vanwege de grote diversiteit in uitkomstmaten en uitvoeringsprotocollen.

 

Bronnen (Kertscher, 2014; Daniels, 2012; Bours, 2009; Edmiaston, 2014; Shem, 2012; Ramsey, 2006; Somasundaram, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Bolussliktesten

Bolussliktesten zijn voldoende sensitief en specifiek voor het diagnosticeren van dysfagie, maar m.b.t. aspiratie is de test onvoldoende specifiek.

 

Bronnen (Rofes, 2014; Rofes, 2012; Schultheiss, 2011)

 

Zeer laag

GRADE

EAT-10 vragenlijst (Spaanstalige versie)

De EAT-10 heeft zowel een hoge sensitiviteit als specificiteit in het diagnosticeren van dysfagie bij volwassenen.

 

Bronnen (Rofes, 2014)

Samenvatting literatuur

In deze module zijn de 17 geïncludeerde studies, waaronder drie systematische reviews (Kertscher, 2014; Daniels, 2012; Bours, 2009), onderverdeeld in vier typen screeningsmethoden.

  1. watersliktesten;
  2. directe observatie;
  3. bolussliktesten;
  4. vragenlijsten.

 

Deze indeling is gebaseerd op de methode die wordt uitgevoerd. De watersliktest wordt vaak als eerste screeningsmethode ingezet om verslikken aan te tonen. Daarnaast zijn er ook testen die dysfagie kunnen aantonen. Welke testen worden ingezet, is mede afhankelijk van de patiëntenpopulatie, en voorts van het opleidingsniveau en vaardigheid van de testpersoon. Daarnaast worden ‘bedside screening’ methoden beschreven, in dit document aangeduid met ’directe observatie’, die meerdere onderdelen bevatten, zoals een combinatie van bolus- en water sliktest (Kertscher, 2014; Daniels, 2012; Bours, 2009). Uit de literatuur bleek dat de verschillende screeningsmethoden op erg variabele wijze werden uitgevoerd. Dit geldt vooral voor de watersliktest en de directe observatie.

 

1. Watersliktesten

Volwassenen

Een watersliktest is een eenvoudige test waarbij de patiënt rechtop zit en coöperatief dient te zijn. De zorgverlener geeft de patiënt water en observeert hoe het slikken verloopt en of het eventueel gevolgd wordt door een reactie, zoals hoesten wat kan duiden op aspiratie. De hoeveelheid toegediend water varieert naargelang de verschillende technieken of protocollen die bij deze test beschreven werden. Watersliktesten bij volwassenen werd in zeven studies onderzocht (Sampaio, 2014; Hey, 2013; Momosaki, 2013; Osawa, 2013; Patterson, 2011; Schultheiss, 2011; Warnecke, 2008). Het grootste deel van de 653 patiënten in deze studies zijn gediagnosticeerd met hoofd-halstumoren of een beroerte. De sensitiviteit van sliktesten voor het vaststellen van aspiratie varieerde van 55,3% tot 100%, de specificiteit varieerde van 61% tot 100%. Deze test wordt bij volwassenen toegepast (Suiter, 2008; Kertscher, 2014).

 

Kinderen

Suiter (2009) beschreef als enige geïncludeerde studie een screeningstest bij kinderen. Zesenvijftig kinderen in de leeftijd van twee tot 18 jaar (gemiddeld 13,4 jaar, SD 4,7 jaar) met sterk uiteenlopende diagnoses hebben de ‘3-ounce Water Swallow Test’ (of te wel ’90ml water sliktest’), ondergaan, met als uitkomst een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 100% en 51% voor zowel het detecteren van aspiratie als voor het voorspellen van een veilige voedselinname. Suiter (2009) adviseerde dat te allen tijde patiëntspecifieke factoren meegenomen moeten worden in de overweging tot een veilige voedselinname, ook bij een negatieve ‘3-ounce watersliktest’.

 

2. Directe observatie

In drie systematische reviews en vier observationele studies was een directe observatie van orale intake onderzocht (Edmiaston, 2014; Kertscher, 2014; Somasundaram, 2014; Daniels, 2012; Shem, 2012; Bours, 2009; Ramsey, 2006). De studies varieerden sterk in gemeten uitkomsten en uitvoering (zie evidence tabellen). Voorbeelden hiervan zijn dysfagie en aspiratie, maar ook hoesten of moeite met voedselinname. Patiënten met dysfagie als gevolg van veel verschillende aandoeningen waren geïncludeerd, zoals beroertes, neurologische aandoeningen, hoofd-halstumoren, ziekte van Parkinson of ALS (Amyotrofische Laterale Sclerose). De sensitiviteit van de verschillende testen varieerde sterk van 8% tot 95%, de specificiteit varieerde van 27,5% tot 96%.

 

3. Bolussliktesten

Rofes (2012 en 2014) en Schultheiss (2011) onderzochten bolussliktesten bij 281 patiënten met dysfagie door verschillende aandoeningen van zowel neurologische als niet-neurologische aard, ouderen en gezonde personen. Het gaat hierbij om onderzoek naar het (ver)slikken van drank met een grotere consistentie (verdikt sap, soms tot aan vla-dikte, incidenteel vast voedsel). Rofes (2014) en Rofes (2012) hebben de Volume-Viscosity Swallow Test (V-VST) onderzocht waarin verschillende volumes met oplopende viscositeit worden aangeboden aan de patiënt.

 

Samengevat varieerde de sensitiviteit van bolussliktesten van 88,2% (Rofes, 2012) tot 94% (Rofes, 2014), de specificiteit varieerde van 64,7% (Rofes, 2012) tot 88% (Rofes, 2014) voor de V-VST. Schultheiss (2011) beschreef een bolussliktest in combinatie met een speekselsliktest, waarvan de sensitiviteit 89,6% is en de specificiteit 72,7%.

 

4. Vragenlijsten

In deze literatuurreview is één studie geïncludeerd die een vragenlijst onderzocht heeft (Rofes, 2014). Honderdtwintig patiënten met dysfagie (13 neurodegeneratieve ziekten, 66 beroertes en 41 ouderen) en 14 gezonde personen hebben de Spaanstalige versie van de EAT-10 ingevuld en een slikvideo ondergaan. De sensitiviteit en specificiteit zijn respectievelijk 85% en 82% voor het detecteren van orofaryngeale dysfagie, 88% en 59% voor het detecteren van verminderde slikeffectiviteit, 87% en 68% voor verminderde veiligheid van voedselinname, en 83% en 25% voor aspiratie.

 

Bewijskracht van de literatuur

In meerdere studies, maar vooral in de systematische reviews (Kertscher, 2014; Daniels, 2012; Bours, 2009) wordt benadrukt dat de methodologische kwaliteit van de studies vaak onvoldoende is. De methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies is beoordeeld aan de hand van evidence tabellen en de GRADE-methodiek.

 

Observationele studies starten met een lage bewijskracht. Voor alle vijf de conclusies is de bewijskracht met één niveau verlaagd, omdat studies zowel slikvideo als video-endoscopie gebruiken als referentiestandaard, wat de uitkomstmaten sensitiviteit en specificiteit minder betrouwbaar maakt. Daarnaast is sprake van een grote diversiteit aan varianten van de verschillende testen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Welke screeningsmethode (watersliktest, directe observatie, bolussliktest, vragenlijst) is bij welke patiëntengroep effectief om dysfagie te detecteren in vergelijking met slikvideo of video-endoscopie (FEES)?

 

In de databases Medline (OVID) en Cinahl is vanaf 1990 tot en met november 2014 met relevante zoektermen gezocht naar effectieve screeningsmethoden bij verschillende patiëntengroepen voor het detecteren van dysfagie. De zoekverantwoording is weergegeven aan het einde van het hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 290 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of meta-analyses, RCTs of ander vergelijkend onderzoek; vergelijking met videofluoroscopic swallow study (VFSS) of fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) en met als uitkomstmaat de sensitiviteit of specificiteit van de screeningsmethode. Er werden géén screeningsmethoden of patiëntengroepen op voorhand uitgesloten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 91 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 74 studies definitief geëxcludeerd (zie exclusietabel), en 17 studies geïncludeerd. Tot de 74 geëxcludeerde artikelen behoren 18 artikelen die in één of meer systematische reviews zijn geïncludeerd en daarom niet nog apart werden geïncludeerd. De evidence tabellen en beoordeling van de individuele studiekwaliteit van de 17 studies is weergegeven onder evidence tabellen.

Referenties

  1. Bours GJ, Speyer R, Lemmens J, et al. Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: systematic review. [Review] [70 refs]. J Adv Nurs. 2009;65(3):477-93.
  2. Daniels SK, Anderson JA, Willson PC. Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke: a systematic review. [Review]. Stroke. 2012;43(3):892-7.
  3. Edmiaston J, Connor L, Steger-May K, et al. A Simple Bedside Stroke Dysphagia Screen, Validated against Videofluoroscopy, Detects Dysphagia and Aspiration with High Sensitivity. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(4):712-6.
  4. Evenhuis HM. Gezond ouder met een verstandelijke beperking: resultaten van de GOUD-studie 2008-2013. 2014 [www.onbeperktgezond.nl].
  5. Hey C, Lange BP, Eberle S, et al. Water swallow screening test for patients after surgery for head and neck cancer: early identification of dysphagia, aspiration and limitations of oral intake. Anticancer Research. 2013;33(9):4017-21.
  6. Kertscher B, Speyer R, Palmieri M, et al. Bedside screening to detect oropharyngeal dysphagia in patients with neurological disorders: an updated systematic review. Dysphagia. 2014;29(2):204-212.
  7. Maarel-Wierink van der, CD. Dysphagia and poor oral health: significant risk factors of aspiration pneumonia in frail older people. Academisch proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen, 2010.
  8. Momosaki R, Abo M, Kakuda W, et al. Applicability of the two-step thickened water test in patients with poststroke dysphagia: a novel assessment tool for paste food aspiration. J STROKE CEREBROVASC DIS. 2013;22(6):817-21.
  9. Osawa A, Maeshima S, Tanahashi N. Water-swallowing test: screening for aspiration in stroke patients. Cerebrovascular Diseases. 2013;35(3):276-81.
  10. Patterson JM, Hildreth A, McColl E, et al. The clinical application of the 100mL water swallow test in head and neck cancer. Oral Oncology. 2011;47(3):180-4.
  11. Quartero AO, Bartelink ME. Slik- en passageklachten. Huisarts Wet. 2012; 55(8):360-3.
  12. Ramsey DJ, Smithard DG, Kalra L. Can pulse oximetry or a bedside swallowing assessment be used to detect aspiration after stroke? Stroke. 2006;37(12):2984-8.
  13. Rofes L, Arreola V, Clave P. The volume-viscosity swallow test for clinical screening of dysphagia and aspiration. Nestle Nutrition Institute Workshop Series. 2012;72:33-42.
  14. Rofes L, Arreola V, Mukherjee R, et al. Sensitivity and specificity of the Eating Assessment Tool and the Volume-Viscosity Swallow Test for clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia. Neurogastroenterology & Motility. 2014;26(9):1256-65.
  15. Sampaio M, Argolo N, Melo A, et al. Wet voice as a sign of penetration/aspiration in Parkinson's disease: does testing material matter? Dysphagia. 2014;29(5):610-5.
  16. Schultheiss C, Nusser-Muller-Busch R, Seidl RO. The semisolid bolus swallow test for clinical diagnosis of oropharyngeal dysphagia: a prospective randomised study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2011;268(12):1837-44.
  17. Shem KL, Castillo K, Wong SL, et al. Diagnostic accuracy of bedside swallow evaluation versus videofluoroscopy to assess dysphagia in individuals with tetraplegia. Pm & R. 2012;4(4):283-9.
  18. Somasundaram S, Henke C, Neumann-Haefelin T, et al. Dysphagia risk assessment in acute left-hemispheric middle cerebral artery stroke. Cerebrovascular Diseases. 2014;37(3):217-22.
  19. Suiter DM, Leder SB, Karas DE. The 3-ounce (90-cc) water swallow challenge: a screening test for children with suspected oropharyngeal dysphagia. Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 2009;140(2):187-90.
  20. Warnecke T, Teismann I, Meimann W, et al. Assessment of aspiration risk in acute ischaemic stroke--evaluation of the simple swallowing provocation test. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2008;79(3):312-4.

Evidence tabellen

In- en exclusietabel na het lezen van het volledige artikel

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van exclusie

Syst. review

 

 

Etges, 2014

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES

Kertscher, 2014

Inclusie

In dit review zijn 14 studies geïncludeerd, maar er zijn maar 4 artikelen beschreven omdat alleen deze voldoende methodologische kwaliteit hebben. Dit review is een update van Bours.

Leaton, 2014

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES

Speyer, 2013

Exclusie

Alle artikelen in deze review zijn geïncludeerd in andere reviews

Daniels, 2012

Inclusie

 

Bours, 2009

Inclusie

 

Carnaby-Mann, 2008

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES. Dit is een beschrijvend review van de niet-instrumentale methoden

Westergren, 2006

Exclusie

Sensitiviteit en specificiteit worden niet per studie weergegeven. Beantwoord niet geheel de PICO vraag; gaat over screeningstesten voor verpleegkundigen. Daniels (2012) en Bours (2009) zijn recentere en methodologisch betere reviews

Ramsey, 2003

Exclusie

Exclusie o.b.v. full text. Alle geïncludeerde studies zijn ook geïncludeerd in Daniels (2012) en/of Bours (2009)

Smith, 2003

Exclusie

Narratieve review. Methoden staan niet beschreven in abstract

Aviv, 2000

Exclusie

Exclusie o.b.v. full text. Sensitiviteit en specificiteit worden niet berekend. Gaat over faryngeale en laryngeale sensitiviteit

Martino, 2000

Exclusie

Exclusie o.b.v. full text. De relevante geïncludeerde studies in dit review zijn ook geïncludeerd in Daniels (2012) en/of Bours (2009)

Metheny, 1997

Exclusie

Literatuurreview. De interventies zijn ‘glucose oxidase reagent strips’ en ‘adding dye to the formula’. Onduidelijk of VFSS of FEES zijn gebruikt als controle interventie. Gaat over geïntubeerde patiënten

Lambert, 1996

Exclusie

Beschrijvend review, beantwoordt niet de PICO-vraag

Diverse designs

 

 

Edmiaston, 2014

Inclusie

 

Gonzalez-Fernandez, 2014

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES

Kanna, 2014

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES

Martino, 2014

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES

Patterson, 2014

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES, prospectieve studie over slikuitkomsten na chemoradiotherapie

Rofes, 2014

Inclusie

 

Sampaio, 2014

Inclusie

 

Somasundaram, 2014

Inclusie

 

Hey, 2013

Inclusie

 

Masrur, 2013

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES, de relatie tussen dysfagie screening (bedside) en pneumonie wordt onderzocht

Momosaki, 2013

Inclusie

 

Osawa, 2013

Inclusie

 

Schindler, 2013

Exclusie

Exclusie o.b.v. full tekst. de I-EAT-10 lijst wordt beoordeeld op reliability en validity. Sensitiviteit en specificiteit zijn niet berekend

Rofes, 2012

Inclusie

 

Shem, 2012

Inclusie

 

Mandysova, 2011

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Kertscher (2014)

Noordally, 2011

Exclusie

Uitkomsten zijn niet gemeten als sensitiviteit en specificiteit

Patterson, 2011

Inclusie

 

Schultheiss, 2011

Inclusie

 

Butler, 2010

Exclusie

Andere doelgroep: gezonde ouderen

Caviedes, 2010

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES

Edmiaston, 2010

Exclusie

C en O zijn onduidelijk, als interventie wordt swallowing accelerometry gebruikt. Beantwoord niet de PICO-vraag

Cichero, 2009

Exclusie

Studie over een tool voor verpleegkundigen om op dysfagie te kunnen screenen. Beantwoordt niet de PICO-vraag

Diniz, 2009

Exclusie

In een RCT zijn het geven van vloeibaar en vaster voedsel vergeleken in uitkomsten van aspiratie. Beantwoordt niet de PICO-vraag

Falsetti, 2009

Exclusie

Uitkomsten zijn niet gemeten als sensitiviteit en specificiteit

Martino, 2009

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Kertscher (2014)

Santamato, 2009

Exclusie

In deze studie wordt als interventie de akoestische analyse van slikgeluiden getest en er wordt een vergelijking gemaakt tussen gezonde personen en personen met dysfagie. Beantwoordt niet de PICO-vraag

Suiter, 2009

Inclusie

 

Turner-Lawrence, 2009

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES

Clave, 2008

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Kertscher (2014)

Marques, 2008

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES. Twee verschillende bedside screening interventies worden met elkaar vergeleken

Morgan, 2008

Exclusie

Pulse oxymetrie is de interventie, er wordt niet vergeleken met VFS/FEES maar met gezonde personen

Suiter & Leder, 2008

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Kertscher (2014)

Wakasugi, 2008

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Kertscher (2014)

Warnecke, 2008

Inclusie

 

Weinhardt, 2008

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES. Verpleegkundigen en spraaktherapeuten worden vergeleken in gerapporteerde uitkomsten van een dysfagie screenings tool

Head, 2007

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES

Lam, 2007

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Bours (2009)

Miura, 2007

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt tussen met VFS/FEES

Ozdemirkiran, 2007

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES

Trapl, 2007

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Bours (2009)

Hudspeth, 2006

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES en sensitiviteit en specificiteit zijn niet de uitkomstmaten

Ramsey, 2006

Inclusie

 

Higo, 2005

Exclusie

De doelgroep is patiënten met Myasthenia Gravis, de interventie (I) is FEES waarbij gekeken wordt naar slikfunctie met als uitkomst aspiratie

Nishiwaki, 2005

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Daniels (2012) en Bours (2009)

Nishio, 2004

Exclusie

Sensitiviteit en specificiteit worden niet beschreven als uitkomstmaten, artikel beantwoordt niet de PICO-vraag

Shaw, 2004

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Bours (2009)

Wu, 2004

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Bours (2009)

Belafsky, 2003

Exclusie

Prospectieve observationele studie, patiënten met een tracheotomie. Behoort niet tot de patiëntendoelgroep

Chong, 2003

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Daniels (2012) en Bours (2009)

Tohara, 2003

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Bours (2009)

Massey, 2002

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Bours (2009)

Lim, 2001

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Daniels (2012) en Bours (2009)

Peruzzi, 2001

Exclusie

De interventie is bedside colored dye assessment bij patiënten met een tracheostomie. Behoort niet tot de patiëntendoelgroep

Sitoh, 2000

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES, sensitiviteit en specificiteit worden niet beschreven als uitkomstmaten

Smith, 2000

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Bours (2009)

Teramoto, 2000

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES

Wojner, 2000

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES, sensitiviteit en specificiteit worden niet beschreven als uitkomstmaten

McCullough, 1999

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFSS/FEES, studie beschrijft de voorkeuren van specialisten in typen screening

Westergren, 1999

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES

Aviv, 1998

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES

Hinds, 1998

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES, uitkomsten van onderzoek worden vergeleken met het oordeel van een logopedist (speech and language therapist)

Reynolds, 1998

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES (maar met VMBS) en er wordt gekeken naar variabelen die geassocieerd zijn met het ontstaan van pneumonie. Beantwoordt niet de PICO-vraag

Smithard, 1998

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Bours (2009)

Mari, 1997

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Bours (2009)

Gottlieb, 1996

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES, sensitiviteit en specificiteit worden niet beschreven als uitkomstmaten

Hughes, 1996

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES, sensitiviteit en specificiteit worden niet beschreven als uitkomstmaten

Nilsson, 1996

Exclusie

De doelgroep is gezonde personen

Smithard, 1996

Exclusie

Sensitiviteit en specificiteit worden niet beschreven als uitkomstmaten. Beantwoordt niet de PICO-vraag

Tolep, 1996

Exclusie

Sensitiviteit en specificiteit worden niet beschreven als uitkomstmaten. Het gaat om geïntubeerde patiënten, welke niet tot de patiëntendoelgroep behoren

Garon, 1995

Exclusie

Sensitiviteit en specificiteit worden niet beschreven als uitkomstmaten

Nilsson, 1995

Exclusie

Er wordt géén vergelijking gemaakt met VFS/FEES (wel met videoradiografie). De interventie (I) is de ROSS test. Sensitiviteit en specificiteit worden niet beschreven als uitkomstmaten

Reddy, 1994

Exclusie

Interventie (I) is biomechanische technieken. Sensitiviteit en specificiteit worden niet beschreven als uitkomstmaten

DePippo, 1992

Exclusie

Geëxcludeerd vanwege inclusie in Daniels (2012) en Bours (2009)

Logemann, 1992

Exclusie

Sensitiviteit en specificiteit worden niet beschreven als uitkomstmaten. De controle interventie (C) is een X-ray na 3 maanden

Rankin, 1992

Exclusie

Beantwoordt niet de PICO-vraag

 

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question: Which screening method (questionnaires, Water Swallow Test (WST), bedside screening) is effective in which patient groups (depending on search results), in detecting swallowing disorders, compared to results of Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) or Video Endoscopy (FEES)?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

 

1a. Systematic reviews of bedside screening tests (direct observation)

Kertscher, 2014

Type of study:

Systematic review

 

A: Clavé, 2008

B: Martino, 2009

C: Suiter and Leder, 2008

D: Wakasugi, 2008

E: Mandysova, 2011

 

Conflict of interest: For this article no grants or other financial

support was received or supplied

Inclusion criteria:

(1) Comparison of bedside screening to a gold standard

(videofluoroscopic or fiberoptic endoscopic evaluation of

swallowing)

(2) Use of a cross-sectional design or (randomized) clinical trial

(3) Use of aspiration and/or penetration as end point

(4) Target group made up predominantly of adult patients with a neurological disorder

(5) The screening method must be noninvasive

(6) Paper written in either English, German or Dutch

(7) Publication date of the article falls between January 2008 and

December 2012

 

Exclusion criteria:

None mentioned

 

5 studies included

 

Diagnosis

A: Consecutive neurological patients with swallowing difficulties; 85 patients with dysphagia and 12 healthy subjects

B: Random subset of consecutive

stroke patients

C: Heterogeneous population (i.e.,

neurogenic patients, N = 1,064; medical, N = 492; pulmonary,

N = 451; other, N = 391; Cancer, N = 125)

D: Patients with clinical symptoms of dysphagia, i.e., coughing, difficulty eating, fever, pneumonia by aspiration, history of suffocation

E: acute and chronic stroke, MG, cranial nerve palsy, PD, amyotrophic lateral sclerosis (ALS), and other conditions that predispose patients to penetration or aspiration

Index test:

Bedside screening tests:

A: Volume-viscosity swallowing test (V-VST)

B: Toronto Bedside Swallowing

Screening Test (TOR-BSST)

C: 3-oz. water swallow test

D: Cough test

E: Brief Bedside Dysphagia Screening

Test

Reference test:

A: Videofluoroscopy (VFS)

B: VFS

C: Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES)

D: VFS or FEES

E: FEES

End-point of follow-up:

Follow-up period is not mentioned per study, but the period between the reference test and the index test in study A-D was short enough to be reasonably sure that the target condition did not change between the two tests, in study E this was not clear

Outcome measures and effect size (95%CI):

In all studies, aspiration is the endpoint. Study A also includes penetration as endpoint, study B includes psychological abnormality

 

Sensitivity; specificity:

A: 83.7% and 64.7% for bolus penetration into the larynx; 100% and 28.8% for aspiration; 69.2% and 80,6% for residue; 88.4% and 87,5% for piecemeal deglutition; 84.6% and 73,7% for identifying patients whose deglutition improved by enhancing bolus viscosity

B: 91% (72–99) and 67% (49–81) for all patients;

96% (72–100) and 64% (35–85) for acute patients;

80% (49-94) and 68% (48-83) for rehabilitation patients

C: 97% (95–98) and 49% (48–49) for coughing, choking, inability to drink

D: aspiration:

45% (36–54) and 87% (78–92)

E: - 87,1% and 30,4% in all patients; 95,2% and 27,5% in patients with neurological conditions;

60% and 42,9% in patients with ear, nose and throat conditions

Of the studies A,B,C,D, Kertscher described that methodological quality is sufficient. Of study E, methodological quality is doubtful. Studies that were included in the literature search of this review with insufficient methodological quality are left out

 

Daniels, 2012

 

 

Study design:

Systematic literature review

 

Literature search from 1985 up to March 2011

 

21A: McCullough, 2005

22B: Mann, 2001

23C: Lim, 2001

24D: Smithard, 1998

25E: Daniels, 1997

26F: Nishiwaki, 2005

27G: McCullough, 2001

28H: Smith Hammond, 2009

29I: Chong, 2003

31J: Kidd, 1993

32K: DePippo, 1992

 

Setting and Country:

America

 

Source of funding:

The project described was supported by Award Number

1I01RX000121 from the Rehabilitation Research & Development

Service of the VA Office of Research and Development.

Inclusion criteria English language, adults, articles should describe a homogeneous stroke population, comparison to

instrumental examination, clinical examination without equipment, outcome measures of dysphagia or aspiration, and

validity of screening items reported or able to be calculated.

 

Exclusion criteria SR: Review articles and non-peer-reviewed articles

 

11 studies included

 

Important patient characteristics at baseline: Six studies reported testing consecutive patients with

stroke (a-e, h). The remaining studied a subsample or particular type of patient with stroke

 

Items for screening

Bedside screening tests

 

A: 1. Cough, throat clear, voice change—3-oz WST

2. Cough, throat clear, voice change—10-mL WST

3. Cough, throat clear, voice change—5-mL WST

B: Impaired pharyngeal response (cough, voice

change—5, 10-mL WST)

C: Cough, voice change—50-mL WST

D: 1. Cough—5-mL WST

2. Weak, wet voice—5-mL WST

E: Cough, throat clear- 5-, 10-, 20-mL WST

F: Cough, voice change—30-mL WST

G: 1. Cough—5-mL various consistencies

2. Clinical estimate of aspiration—5-mL various

consistencies

H: Clinical sign of aspiration WST (cough, absent

swallow,2 secretion control)

I: Cough, voice change—WST (10 mL 5 trials)

J: Cough, voice change—WST (5 mL administered

10 times)

K: Cough, voice change—3-oz WST

Reference test:

Videofluoroscopy swallow study (VFSS) or videoendoscopic

evaluation of swallowing (VEES)

 

A: VFSS

B: VFSS

C: VEES

D: VFSS

E: VFSS

F: VFSS

G: VFSS

H: VFSS and VEES

I: VEES

J: VFSS

K: VFSS

End-point of follow-up:

Follow-up period is not mentioned per study, study B and E did not describe acceptable delay between clinical and instrumental test, whereas for study I, J, K this is unclear

 

 

 

Aspiration: Defined as pharyngeal penetration with residue

 

Effect measure: Sensitivity; specificity

A:

1. 0.4844; 0.9508

2. 0.3721; 0.9590

3. 0.4419; 0.9426

C: 0.8462; 0.7500

D: 1. 0.4000; 0.9324

2. 0.4500; 0.7432

F: 0.7222; 0.6744

G: 1. 0.6818; 0.8158

2. 0.7727; 0.6316

H: 0.5748; 0.8254

I: 0.7941; 0.6250

J: 0.8000; 0.8571

K: 0.8000; 0.5417

 

Risk of Aspiration: Defined as risk of pharyngeal penetration with residue

 

Effect measure: Sensitivity; specificity

E: 0.6538; 0.7879

 

Dysphagia: Defined as swallowing impairment

 

Effect measure: Sensitivity; specificity

B: 0.4512; 0.9565

Using logistic regression, unilateral jaw weakness, dysphonia, and global judgment of aspiration on the 3-oz WST were identified as the best combination of features to identify aspiration

 

Cervical auscultation and pulse oximetry were excluded due to questionable feasibility and contradictory validity findings for both

 

Patients without aspiration can still suffer from severe dysphagia. Most studies in this review are focusing on aspiration as outcome measure

 

Bours, 2009

 

Study design:

Systematic literature review

 

Literature search up to 26 June 2008

 

A: Leder and Espinosa, 2002

B: Logemann et al., 1999

C: Mann, 2002

D: Mari et al., 1997

E: Smith et al., 2000

F: Trapl et al., 2007

 

Setting and Country:

The Netherlands

 

Source of funding:

This research received no specific grant from any funding

agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors

Inclusion criteria: English, Dutch and German language.

1. Screening compared with videofluoroscopic or fibreoptic

endoscopic evaluation of swallowing

2. Cross-sectional design or (randomized) clinical trial

3. Aspiration and/or penetration as endpoint

4. Predominant adult patients with neurological disorders

5. Non-invasive screening method

6. Written in English, German or Dutch

 

Exclusion criteria:

1. Invasive screening method

2. Screenings method only used to determine dysphagia in patients other than those with neurological disorders, such as patients with cancer or older patients with psychiatric conditions.

 

6 out of 35 articles in this review are included; 11 articles were excluded because of inclusion in Daniels (2012) and 18 articles because of insufficient methodological quality

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: 49, 70

B: 200, 65 years (14–97)

C: 228, Thirty

per cent were between 0 and

64 years; 39% between 65 and

74 years; 22% between 75 and

84 years; 9% ‡85 years

D: 93, 59Æ8 years (18–80)

E: 53,

F: 50, 69 years (51–90), Mean age group 1:74,6 (SE 2,4); mean age

group 2:76,8 (SE 1,85)

 

Diagnosis:

A: Acute stroke patients admitted

to a stroke unit

B: Patients referred for assessment

of potential dysphagia. Main

diagnoses was stroke, other

diagnoses were treatment for

head and neck cancer, spinal

cord and other aetiologies

C: Patients admitted to a hospital

with a first acute stroke

D: Patients (inpatients and outpatients) admitted to

a rehabilitation clinic with a neurological

disorder (acute stroke, Parkinson’s disease,

traumatic brain injury, multiple sclerosis,

amyotrophic lateral sclerosis, myotonic

dystrophy, abiotrophic disease

E: Patients with acute stroke admitted to a hospital.

F: Patients with first ever acute stroke

Index test:

Bedside screening tests:

A: 1. Clinical testing, determining

dysphonia, dysarthria, abnormal volitional

cough, abnormal gag reflex. 2. Water test

B: Screening procedure consisted of 28

items divided into five categories, each including multiple variables

C: Clinical assessment including oral-motor-sensory examination (voice, speech, and language function) and observation of swallowing saliva initially and subsequently 5 mL of water, 20 mL of water and a thickened fluid if

appropriate

D: Clinical assessment: a 25-item form and a 3 oz water swallow test

E: Bedside swallowing assessment and pulse oximetry

F: Gugging Swallowing Screen (GUSS) consisting of two parts: one indirect swallowing test consisting of a simple saliva test; two direct swallowing test consisting of three sequentially performed subsets, starting with semisolid, then liquid, and finally soli textures

Reference test: Videofluoroscopy (VFS) or fiberoptic endoscopic

evaluation of swallowing (FEES):

 

A: FEES

B: VF

C: VF

D: VF

E: VF

F: FEES

 

End-point of follow-up:

Not mentioned per study, but except for C, in all studies the period between reference test and index test was short enough to be reasonably sure that the target condition did not change between the two tests

Aspiration or penetration

Aspiration is defined as the entry of material below the level of the true vocal folds, while penetration is defined as the entry of material in the laryngeal vestibule but remaining above the levels of the vocal folds

 

Effect measure: Sensitivity (95% CI); specificity (95% CI)

A: ≥2 variables present: 86% (64–96); 30% (14–50)

B: : ≥5 unsafe ratings: 58% (48–67); 60% (50–70)

C: Dysphagia: 73% (62–82); 89% (76–96);

Aspiration: 93% (75–99); 63% (53–72)

D: Coughing: 51% (36–66); 86% (73–94)

E: Subjective assessment of aspiration: 80% (51–95); 68% (51–82)

F: Risk of aspiration on GUSS: 100% (84–100); 63% (41–82)

Conclusions:

1. A water test combined with pulse oximetry using

coughing, choking and voice alteration as the endpoints

is currently the best method to screen patients for dysphagia.

2. Single clinical features such as abnormal gag, volitional cough or medical history components are not useful to identify patients at risk of aspiration/penetration.

3. Further research is needed to determine the most effective procedure for administrating water tests and the value of pulse oximetry in addition to a trial swallow

 

 

 

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

1b. Bedside screening tests (direct observation)

Edmiaston, 2014

Type of study: Observational study

 

Setting:

Between January 2009 and June 2010, the patients were prospectively enrolled

 

Country: USA

 

Conflicts of interest:

The authors have no conflict of interest to report

Inclusion criteria: clinical diagnosis of stroke (either

ischemic or haemorrhagic) and ≥ 18 years old

 

Exclusion criteria:

decreased level of alertness preventing participation in the VFSS (defined as a score of 2 on the

‘‘Alertness’’ component of the MASA), physical limitations preventing the ability to sit upright, confirmed or suspected pregnancy

 

N=225

 

Mean age: 63 ±15

 

Sex: 49,1% F

 

Caucasian: 56,6%

African American: 42,4%

 

NIHSS median: 5 (2-13)

Index test:

The Barnes-Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen (BJH-SDS), performed by a nurse at the bedside.

This test includes 5 items about the Glasgow Coma Scale, facial, tongue or palatal asymmetry/ weakness, and signs of aspiration during the 3 oz. water test

 

The screen result was recorded as ‘‘fail’’ if any 1 of the 5 items tested were abnormal or ‘‘pass’’ if all 5 items tested were normal. Pass means regular diet

Reference test:

Videofluoroscopic swallow study (VFSS): performed by a speech pathologist who was blinded to the results of the BJH-SDS.

The Dysphagia

Outcomes Severity Scale (DOSS) was used as the functional scale for identifying dysphagia on the VFSS

Endpoint of follow-up:

VFSS was performed within 8 hours of the BJH-SDS

Dysphagia

Defined as a well-recognized complication of both acute ischemic and haemorrhagic stroke

 

Sensitivity (95% CI):

94% (88%-98%)

 

Specificity (95% CI):

66% (57%-75%)

 

Aspiration

Not defined

 

Sensitivity (95% CI):

95% (86%-99%)

 

Specificity (95% CI):

50% (42%-58%)

Overall conclusion:

The BJH-SDS is a simple bedside screening tool that can be used by nursing staff to efficiently and sensitively identify swallowing impairments in the acute stroke population

 

225 patients are included in the study, based on a power analysis, to provide precise estimates of sensitivity and specificity within 10% of the true values. Because of severe oral dysfunction, two patients were excluded from the aspiration analysis

Shem, 2012

Type of study: Observational study

 

Setting: a county hospital with acute inpatient SCI unit

 

Country: USA

 

Conflicts of interest:

None. This manuscript has been funded by National Institute on Disability and Rehabilitation Research (NIDRR) Field Initiated

grant

Inclusion criteria:

individuals at least 18 years of age, any individual with

tetraplegia within 31 days of injury, individuals medically

stable to be able to participate in BSE initially and expected to

be able to participate in VFSS subsequently, and individuals who signed an informed consent and Health Insurance Portability

and Accountability Act (HIPAA) privacy document. Subjects with tracheostomies also were included

 

Exclusion criteria:

Individuals who were orally or nasally intubated; individuals with known preinjury swallowing

dysfunction; individuals with severe brain injury or any other significant cognitive deficits who could not follow

instructions during BSE or VFSS; or individuals with acute SCI requiring the use of a RotoRest bed

 

N= 39

 

Mean age ± SD: 41.6±16.63

 

Sex: n=30 M

 

Diagnosis:

Tetraplegia due to Spinal Cord Injury (SCI); Twenty-eight subjects had high cervical tetraplegia (C4 or higher) (72%), and 11 had lower cervical tetraplegia (28%)

 

A tracheostomy

was present in 22 subjects (56.4%), and 23 subjects

were on mechanical ventilators (59%), with 1 additional

subject being on noninvasive positive pressure ventilation

Index test:

Bedside Swallow Evaluation (BSE): a clinical swallowing examination that is

routinely conducted as the initial assessment of swallowing

function

Reference test:

Videofluoroscopic swallow study (VFSS)

Endpoint of follow-up:

VFSS was conducted within 72 hours of the BSE

Aspiration:

The entry of secretions or foreign material into the trachea and lungs past the true vocal cords

 

Sensitivity (95% CI): 100% (71.5%-

100%);

 

Specificity (95% CI):

93.3% (68.1%-99.8%)

 

Ramsey, 2006

Type of study: Observational study

 

Setting: Acute care hospitals

 

Country: UK

 

Conflicts of interest: None mentioned

Inclusion criteria:

Consecutive acute stroke patients >18

years of age admitted to 1 of 2 acute care hospitals. Stroke was defined according to World Health Organization criteria and

confirmed on computed tomography or magnetic resonance imaging brain scans

 

Exclusion criteria:

Stroke onset >5 days before

assessment, reduced consciousness level, intolerance of the contrast agent, disseminated malignancy, prior dysphagia, other neurological

diseases/local pathology affecting swallowing, or inability to obtain

consent, patients requiring continuous oxygen therapy and patients wearing nail varnish because of potential interference with pulse oximetry

Index test:

1. Pulse oximetry; Peripheral blood oxygen saturations were recorded automatically

during the modified BSA and stored for later analysis

 

2. Modified BSA (water replaced by radio-opaque contrast agent, followed by chest radiography to detect

aspiration)

Reference test:

Videofluoroscopy (VF), VF was undertaken in the remaining 54

(28.6%) patients by a speech and language therapist experienced in dysphagia management who was blinded to the modified BSA and

pulse oximetry results. The patient was seated in an upright position and consumed different consistencies of food/liquid impregnated

with barium while their swallow was imaged on a lateral projection from the teeth anteriorly to the posterior pharyngeal wall posteriorly

Endpoint of follow-up: VF was performed within 24 hours of BSA

Unsafe swallow:

Sensitivity; specificity:

 

Desaturation >2%:

31%; 72%

 

Desaturation >5%:

7%; 97%

 

- Desaturation >2% in either T1 or T2: 33%; 62%

- Desaturation >5% in either T1 or T2: 13%; 95%

- Failed BSA: 47%; 72%

- Failed BSA ± desaturation >2% in T1 or T2: 60%; 41%

- Failed BSA ± desaturation >5% in T1 or T2: 53%; 67%

This study shows that neither the widely used BSAs nor simple techniques such as pulse oximetry during swallowing have high enough sensitivity or specificity to be reliable and optimal methods of detecting aspiration risk in acute stroke patients

Somasundaram, 2014

Type of study: Prospective design

Setting: Neurological stroke unit

Country: Germany

 

Conflicts of interest: None mentioned, no specific sources of funding

Inclusion criteria:

Hospital admission within 72 h

after symptom onset, clinical and imaging evidence (computed tomography

or magnetic resonance imaging) of acute left-sided

MCA infarction

 

Exclusion criteria:

age younger than 18 years, imaging evidence of intracerebral haemorrhage or acute infarctions of other vascular territories, clinical course as a transitory

ischaemic attack, impaired level of consciousness, residual dysphagia after a previous stroke, history of other neurological or non-neurological disorders potentially causing swallowing disorders

(e.g. tumours of the mouth, pharynx or oesophagus, Parkinson’s

disease, multiple sclerosis, myasthenia gravis)

 

N= 67

 

Mean age ± SD:

68±13

 

Sex: 67% M

 

Diagnosis: patients with clinical and imaging evidence of acute (<72 h) left MCA stroke

Index test:

Clinical assessment: Dysphonia, dysarthria, abnormal volitional cough and abnormal gag reflex were assessed followed by a standardized

50-ml water-swallowing test determining the symptoms cough and voice change after swallow, starting with a 5-ml liquid bolus,

increasing up to 10- and 20-ml volumes while assessing the presence

of cough and voice change after swallow (by phonating ‘ah’). Voice change after swallow was judged for a wet/gurgly voice quality

after swallow

 

Reference test:

Fiberoptic

endoscopic evaluation of swallowing (FEES): performed by a neurologist and an SLP.

 

Endpoint of follow-up:

Clinical assessment was performed within 24 h after admission and instrumental

investigation (FEES) on average 4.4 h (±5.1) after clinical

evaluation

Outcome measure and effect size:

 

Sensitivity; specificity:

 

- Dysarthria (n=33): 70%; 50%

- Dysphonia (n=33): 31%; 65%

- Abnormal gag reflex (n=67): 32%; 92%

- Abnormal volition cough (n=67): 63%; 69%

- Cough after swallow (n=67): 61%; 81%

- Voice change after swallow (n=35): 8%; 95%

In left MCA stroke, the sensitivity and specificity of

common bedside dysphagia screening methods are low

 

Abnormal gag reflex, abnormal volitional cough and cough after swallow were significantly more frequent in dysphagic as compared to non-dysphagic patients, while dysphonia, dysarthria and voice change after swallow were not

 

Performing multivariable logistic regression including

significant predictors of dysphagia, no single independent predictor for dysphagia could be identified

2. Water swallowing tests

Hey, 2013

Type of study: Observational study

 

Country: Germany

 

Conflicts of interest:

Inclusion criteria:

Union international contre le cancer (UICC) stage II-IV, age 18 to 99 years and written informed consent

 

Exclusion criteria: neurological diseases (n=5) or pre-existing OD (n=8)

 

N=80 (out of 98 who met inclusion criteria and gave written consent)

 

Mean age ± SD: 60.96 ± 12,93

 

Sex: 58 M

 

Diagnosis: post-surgical Head and Neck Cancer

Index test:

Water Swallow Screening Test (WST), starting with 2 ml with a spoon, 5 ml via a cup, then 10 ml, and finally 20 ml. The first two volumes were offered twice, 10 ml and 20 ml were offered only once

 

Three criteria for failure: 1) wet voice before swallowing, 2)wet voice/voice chsnge after swallowing, 3) cough or throat clearing after swallowing

Reference test:

Fiberoptic

endoscopic evaluation of swallowing (FEES): performed by a phoniatrician who was blinded and independently of the speech and language pathologist

 

Endpoint of follow-up:

FEES was directly followed after the WST, maximum time frame was one hour

Sensitivity (95% CI); specificity (95% CI):

 

- Aspiration: defined by a level ≥6 on the penetration aspiration scale (PAS): 100% (91-100); 61% (44,5-75,8)

 

- Limitations in oral intake: defined by a level ≤4 on the Functional oral intake scale (FOIS): 97,8% (88,2-99,94); 68,6% (50,7-83,2)

 

- Oropharyngeal dysphagia in general: defined by PAS ≥4 or FOIS ≤4: 96,2% (86,8-99,5); 82,1% (63,1-93,9)

PAS: 6= material enters the airway, passes below the vocal folds and is ejected into the larynx or out of the airway

 

FOIS: 4= total oral diet of a single consistency

Osawa, 2013

Type of study: Observational study

 

Setting: Saitama Medical University International Medical Center

 

Country: Japan

 

Conflicts of interest: None

Inclusion criteria:

Not described

 

Exclusion criteria:

Not described

 

N= 111

 

Mean age ± SD: 65,6±13,4

 

Sex: n=65 M

 

Diagnosis:

cerebral infarction (n=64),

cerebral haemorrhage (n=26), subarachnoid haemorrhage (n=13), and other cerebrovascular disease (n=8)

 

The time from stroke onset to VF was 16.6 ± 10.3 days (range, 2–55)

Index test:

Water Swallowing Test (WST):

The WST was

performed under X-ray fluoroscopy using a liquid containing

barium sulfate that the subject drank while sitting at a 90° angle.

A speech therapist carried out assisted feeding and a clinical assessment

without looking at a VF image, and the amount of water was gradually increased from 3 ml (MWST) to 5, 10, 30, and 60 ml to determine if choking or gargling voice occurred or if oxygen

saturation (SpO 2) decreased

Reference test:

Videofluoroscopy (VF): In parallel with the WST, at least two physicians

assessed residual pharynx, penetration and aspiration in a

VF image. Clinical aspiration was suspected during swallowing if

speech therapists noted signs of choking or gargling voice or if SpO 2 decreased. Presence of actual aspiration was assessed by the physicians using VF image

Endpoint of follow-up:

WST and VF were performed on the same day

Aspiration:

Sensitivity; specificity:

- 5 ml: 52,9%; 90,4%

- 10 ml: 34,8%; 93,2%

- 30 ml: 51,4%; 78,9%

- 60 ml: 55,7%; 85,4%

- MWST: 55,3%; 80,8%

 

Patterson, 2011

Type of study:

Observational study

 

Setting: two university teaching hospitals in North East England

 

Country: UK

 

Conflicts of interest: None mentioned

Inclusion criteria: Referred for either radiotherapy or chemoradiotherapy

(CRT), with curative intent

Exclusion criteria:

Recurrent or residual disease or had pre-existing swallowing

difficulties.

 

 

N= 173: total study

N=110: study sample for the analysis of swallow performance over time

Mean age: 62 (42-87)

 

N=155: study sample for analysing the sensitivity and specificity of the WST

Sex: n=92 M

 

Diagnosis: cancer of

the larynx, hypopharynx, oropharynx, nasopharynx or unknown primary

Index test:

100 mL water swallow test (WST):

Swallowing assessments were conducted at four time points: pre-treatment, 3, 6 and 12 months

post-treatment

 

Patients were asked to drink 100 mL of water as quickly as is

comfortably possible. Two swallowing performance parameters

are derived from the 100 mL WST9 (1) swallow volume (mL swallowed

divided by number of swallows taken) and (2) swallow

capacity (mL swallowed divided by time taken)

Reference test:

Fibreoptic

endoscopic evaluation of swallowing (FEES): Patients were asked to swallow 10 mL of milk, which was dyed blue to maximize bolus visualization

in the laryngo-pharynx. Post swallow, the tip of the scope

was placed posterior to the epiglottis to record whether aspiration

occurred. In the event of significant aspiration, the patient was

asked to stop the task

 

Endpoint of follow-up: Fewer patients were assessed on FEES than the 100 mL WST mainly due to equipment and accommodation being unavailable or patient declining the examination

Aspiration:

Sensitivity; specificity:

- Pre- (n = 126): 80%; 76,7%

- 3 Months (n = 155): 77,1%; 46,7%

- 6 Months (n = 140): 93,8%; 46,3%

- 12 Months (n = 129): 66,7%’52,7%

 

Schultheiss, 2011

Type of study:

Prospective randomised blind study

 

Setting: ENT department, stroke unit or early rehabilitation clinic of an acute care hospital

 

Country: Germany

 

Conflicts of interest: None mentioned

Inclusion criteria: Patients were aged over 18 and had sufficient vigilance to ensure that they were able to take food and adequate situational understanding to be able to follow instructions

 

Exclusion criteria:

Patients who were pregnant, were fitted with a

non-deblockable tracheostomy tube, had limited vigilance,

inadequate situational understanding or clinical indications

of an acute infection

 

N= 62

 

Mean age: 64.68 (22–84)

 

Sex: 38 M

 

Diagnosis:

Patients with

oropharyngeal swallowing disorders of neurological (NEU)

and non-neurological (NNEU) origin were compared: 20 (32.3%) ENT patients with neoplastic diseases following treatment

(surgery or radiotherapy), 16 (25.8%) patients with a CVA, 8 (12.9%) patients with a cerebral haemorrhage,

4 (6.5%) with cerebral contusion following trauma and 2(3.2%) patients with tetraplegia

Index test:

Standardised saliva swallow test (SST), WST, BST, combinations of these tests; Spontaneous swallowing of saliva and swallowing frequency were assessed while preparing for the test and positioning the patient. The WST involved

testing two volumes each of 5, 10 and 20 ml water in

ascending order. The patient was instructed to drink each

volume of liquid in one go. The BST involved testing 1 g

(1/3 teaspoon), 2.5 g (1/2 teaspoon) and 5 g (1 teaspoon) of

jelly in ascending order. In order to monitor voice tone,

patients were asked to phonate an ‘ah’ sound after each

individual swallow attempt. A break of 1 min was allowed

between each swallow, during which the investigator

observed whether the patient was able to remove any residues

(check for coughing with or without follow-up

swallow)

Reference test:

Fibreoptic

endoscopic evaluation of swallowing (FEES): performed by an ENT specialist who was not

present during the clinical tests and was not aware of the

results of these tests

 

Endpoint of follow-up:

FEES was carried out within 24 h of the clinical swallow test

Sensitivity; specificity:

 

In all patients:

- WST: 70,7%; 95,2%

- WSTSST: 60,5%; 89,5%

- BST: 62,5%; 84,2%

- BSTSST: 89,6%; 72,7%

 

Neurological group:

- WST: 70,3%; 92,3%

- WSTSST: 62,1%; 81,8%

- BST: 64,3%; 80,8%

- BSTSST: 88,9%; 63,6%

 

Non-neurological group:

- WST: 71,4%; 100%

- WSTSST: 57,1%; 100%

- BST: 60%; 91.7%

- BSTSST: 90,9%; 90,9%

In a prospective, randomised, blind study, the results of a standardised saliva swallow test (SST), WST, BST, combinations of these tests and an endoscopic swallow test (FEES) in patients with oropharyngeal swallowing disorders of neurological (NEU) and non-neurological (NNEU) origin were compared

 

Conclusion: The results of this study show that the BST offers significant benefits for identifying aspiration for both the test population as a whole and for neurological and nonneurological sub-groups. As well as being highly sensitive and specific, a combination of BST and SST was found to be the only test with a statistically significant correlation with the endoscopic examination. The tests have adequate inter-rater reliability for everyday clinical use. A bolus swallow test should in future form an additional component during clinical diagnosis of dysphagia and dysphagia screening

Momosaki, 2013

Type of study: Observational study

 

Setting: consultation with a rehabilitation team was requested for swallowing evaluation

 

Country: Japan

 

Conflicts of interest: not mentioned

Inclusion criteria:

The subjects comprised 110 consecutive poststroke

patients who choked on water swallowing and had suspected

pharyngeal dysphagia, for whom consultation

with a rehabilitation team was requested for swallowing

evaluation

 

Exclusion criteria:

In several circumstances, the test was delayed for implementing until improvement was demonstrated:

altered consciousness (ie, inability to spontaneously

open the eyes), febrile state with body temperature

≥38  ̊C, significant hypoxia (arterial oxygen saturation

level ≤93%), poor oral hygiene, permanent tracheotomy,

and lack of comprehension of the test instructions. Such

patients whose condition did not improve were excluded

from the study (n=26)

 

N= 110

 

Mean age ± SD:

73±10

 

Sex: 53% M (n=48)

 

Diagnosis:

Consecutive poststroke patients, stroke was classified as intracerebral hemorrhage in 43 patients and cerebral infarction in 67 patients, and 62 patients had new-onset stroke

Index test:

Two-Step Thickened Water Test (TWTT) which comprises a bedside pretest (tongue protrusion, vocalization,

voluntary cough, and dry swallow) and a direct swallowing test using 4 mL of thickened water

Reference test:

Fiberoptic

endoscopic evaluation of swallowing (FEES), In this procedure, the patient was seated upright and an endoscope was inserted through the nasal cavity to directly visualize the oropharyngolarygeal area. The patient was then given 4 mL of paste food and instructed to swallow it. If possible, the patient was given more water and asked to swallow twice more, and the worst

swallowing activity was assessed. Any associated abnormalities,

including aspiration, were noted

 

Endpoint of follow-up:

FEES was performed within one hour after the TTWT

Sensitivity; specificity (95%)

 

Dysphagia for paste food: 93%; 88%

 

Dysphagia for normal water: 93%; 78,5%

 

Warnecke, 2008

Type of study: Observational study

 

Country: Germany

 

Conflicts of interest:

None mentioned

 

 

 

Inclusion criteria: ischaemic stroke and admittance

earlier than 24 hours after symptom onset, patients had to have either an NIH-SS >3 points and/or had to present with a facial palsy and/or dysarthria to be eligible for advanced dysphagia assessment

 

Exclusion criteria:

History of a preexisting dysphagia or disease

probably causing dysphagia, and a severely reduced

state of consciousness (ie, stupor or coma)

 

N= 100

 

Mean age ± SD: 71,43 ± 11,81

 

Sex: 54 M

 

Diagnosis:

Consecutive patients with first-ever stroke

 

The average of NIH-SS was 9.86 (SD 4.79) points

Index test: Simple 2-Step Swallowing Provocation Test (SPT)

 

A thin 4-charriere catheter was inserted through the nostril into the oropharynx with its tip being placed just beneath the velum. The swallowing reflex was induced by bolus injection of 0.4 ml (first step) and 2.0 ml (second step) of distilled water. The onset of swallowing was identified by visual observation and simultaneous

registration of the characteristic upward laryngeal movement by means of two of the examiner’s

fingers. The water bolus injection was administered near the end of expiration. The latent time from the beginning of water bolus injection to onset of swallowing (ie, laryngeal elevation) was measured with a stopwatch. Each of the two steps was classified as abnormal when the latent time was more than 3 seconds

Reference test:

Fiberoptic endoscopic

evaluation of swallowing (FEES), the patient

received teaspoon-wise three different food consistencies

dyed with blue food colouring for ease of

visualisation. The first food consistency introduced

was pureed food, followed by liquid and soft solid

food

 

Endpoint of follow-up:

In all subjects, SPT and FEES were performed immediately

one after another within 72 hours of stroke onset. In half of the patients, the SPT was performed first; the other half received FEES at the beginning

Aspiration risk:

 

1st-step SPT:

sensitivity: 74,1%, specificity: 100%

 

2nd-step SPT: sensitivity: 49,4%, specificity: 100%

In acute stroke patients with an impairment of the pharyngeal phase of swallowing, 1st-step SPT

reliably detects aspiration risk. In patients with a sole or

predominant impairment of the oral phase of swallowing

and a relatively intact pharyngeal phase, SPT fails to

detect aspiration risk sufficiently. In the latter group, FEES or additional clinical features more specifically indicating oral-phase pathology should be considered to accurately

judge the patient’s aspiration risk

Sampaio, 2014

 

Type of study: prospective, observational, and blind study

 

Setting: Neurosciences Outpatient Unit in a Federal University Hospital

 

Country: Brazil

 

Conflicts of interest: No Grants or other financial support was received or supplied. There are no financial relationships or conflicts of interest to disclose

Inclusion criteria:

(a) idiopathic Parkinson’s disease

(b) had undergone treatment with a dopaminergic agent

(c) had a minimum phonation time of 3s

(d) had a minimum vocal intensity of up to 50 dB

(e) were classified as having any Hoehn and Yahr (H&Y) disease stage

 

Exclusion criteria:

(a) had any other

neurological disease or movement disorders

(b) had a

documented history of a neoplastic disease

(c) had been

Tracheostomized

(d) were unable to undergo the FEES or understand verbal orders

 

N= 19

 

Mean age ± SD: 64.8 ± 10.3 years

 

Sex: 13 Male

 

Diagnosis: mean PD duration 7 ± 4 years

Index test:

Wet voice: Voice recording using five types of fluid

materials

1. saliva

2. water (20 ml)

3. yogurt drink (20 ml)

4. spoon-thick

Yogurt (10 ml)

5. spoon-thick

Yogurt (15 ml)

6. wafer cookie

 

Patients were asked to phonate an /e/ sound after swallowing

dyed secretions and each food material during the FEES

Reference test: Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES), penetration/aspiration of blue-dyed saliva only were evaluated. After examination and voice recordings using

dyed saliva, we conducted FEES with blue-dyed foods. Two binary endpoints

were selected for comparison with an index test: (1) presence/

absence of low penetration (LP; presence of material near or above the vocal folds) and (2) presence/absence of low penetration

and/or aspiration (LP/ASP; presence of material near/

above and/or beyond the vocal folds)

 

Endpoint of follow-up: not mentioned

Sensitivity (95% CI); specificity (95% CI)

 

Low penetration

1. 20.0 (3.3–71.2); 85.7 (57.2–97.8)

2. 25.0 (4.1–79.7); 80.0 (51.9–95.4)

3. 50.0 (8.3–91.7); 93.3 (68–98.9)

4. 33.3 (5.5–88.5); 81.3 (54.3–95.7)

5. 50.0 (8.3–91.7); 73.3 (44.9–92.1)

6. 100.0 (19.3–100.0); 76.5 (50.1–93.0)

 

Low penetration and/or aspiration

2. 33.3 (5.3–77.3); 84.6 (54.5–97.6)

3. 40.0 (6.5–84.6); 92.9 (66.1–98.8)

5. 40.0 (6.6–84.6); 71.4 (41.9–91.4)

6. 75.0 (20.3–95.9); 80.0 (51.9–95.4)

Twenty-eight patients were assessed by the FEES, but nine

were excluded from the study because their voice samples

did not meet the minimum conditions for reliable perceptual voice assessment (short phonation time and/or low voice intensity). Thus, nineteen patients with idiopathic Parkinson’s disease were included in the study and a total of 114 measurements

were performed

 

Wet voice was the least perceived vocal abnormality by the judges among the 114 voice samples (22.8 %), followed by hoarseness (59.6 %), while tremor was perceived in almost all samples (95.6 %)

                3. Bolus swallowing tests

Rofes, 2014

Type of study: stratified-sampling design

 

Setting: Gastrointestinal Physiology Lab of the Hospital de Matar

 

Country: Spain

 

No conflicts of interests are mentioned

Inclusion criteria:

Not clearly described

 

Exclusion criteria:

Not clearly described

 

N= 14 healthy subjects and 120 patients

 

Mean age ± SD

Healthy subjects:

30.5 ± 6.1

Patients: 74.4 ± 12.4

 

Sex

Healthy subjects: 57.1% male (n=8), patients: 54.2% male (n=65)

 

Diagnosis:

Patients with swallowing difficulties, of which 13 had a neuro-degenerative disease, 66 had had a stroke and 41 elderly people

 

Other important characteristics:

most patients included in the

study presented advanced age, polymorbidity,

high risk of malnutrition and polymedication

Index test:

1. Eating Assessment

Tool (EAT-10): a 10-item screening questionnaire, EAT-10 was administered to all patients and healthy volunteers.

Patients were instructed to complete the EAT-10 by themselves,

but could have guidance by relatives or caregivers if needed. The

EAT-10 consists of 10 questions about the severity of symptoms

of OD and its clinical and social impact, each question scoring from 0 (no problem) to 4 (severe problem) a score of ≥3 was abnormal

 

2. Volume-Viscosity Swallow Test (V-VST): an effort test that uses boluses of different volumes and

viscosities to identify clinical signs of impaired efficacy (impaired labial seal, piecemeal deglutition, and residue) and impaired safety of swallow (cough, voice

changes, and oxygen desaturation

≥3%)

Reference test: Videofluoroscopy (VFS), all patients were imaged for the videofluoroscopic

study while seated, in a lateral projection which included

the oral cavity, pharynx, larynx, and cervical esophagus

 

Endpoint of follow-up: The index tests and a VFS were performed on all subjects by a clinician blinded to the results of all clinical evaluations

 

Outcome measure and effect size:

Sensitivity (95% CI); specificity (95% CI)

 

Oropharyngeal dysphagia (OD)

1. 0.85 (0.77–0.91); 0.82 (0.57–0.96)

2. 0.94 (0.87–0.98) 0.88 (0.50–0.99)

 

Impaired efficacy

1. 0.88 (0.80–0.94) 0.59 (0.41–0.76)

2. 0.79 (0.62–0.90) 0.75 (0.45–0.92)

 

Impaired safety

1. 0.87 (0.79–0.93) 0.68 (0.46–0.85)

2. 0.87 (0.74–0.94) 0.81 (0.48–0.95)

 

Aspiration

1. 0.83 (0.61–0.95) 0.25 (0.17–0.34)

2. 0.91 (0.78–0.99) 0.28 (0.17–0.34)

 

Rofes, 2012

Type of study:

Observational study

 

Setting: Two university teaching hospitals in North East England

 

Country: UK

 

Conflicts of interest: None mentioned

Inclusion criteria: neurological diseases, neuromuscular degenerative diseases and patients with head and neck diseases including head and neck cancer, Zenker diverticulum and cricopharyngeal bars

Exclusion criteria:

Not described

 

N= 85

 

Diagnosis: patients with neurological disorders (stroke) and independently living older patients

Index test:

Volume-Viscosity Swallow Test (V-VST): an explorer offers the bolus to the patient who is sitting up straight, carefully with a syringe. The exploration can be recorded with a digital video camera for objective review. Starting with nectar viscosity and increasing volumes from 5- to 10- and 20-ml boluses in a progression of increasing difficulty (nectar, liquid, pudding)

Reference test:

Videofluoroscopy (VFS): not described in detail

 

Endpoint of follow-up: Not mentioned

Sensitivity; specificity (95%)

 

Dysphagia: 88,2%; 64,7%

The authors believe that V-VST is an excellent tool to screen patients for dysphagia. Patients with a positive test should undergo VFS for a full assessment of swallow function

Schultheiss, 2011

This study is described in detail under heading WST, Schultheiss, 2011

 

 

 

 

 

 

4. Questionnaires (EAT-10)

Rofes, 2014

This study is described in detail under heading WST, Rofes, 2014

 

 

 

 

 

 

5. Screening tests in children

Suiter, 2009

Type of study: Cross-sectional evaluation of a diagnostic test with a consecutive, referral-based sample

 

Setting: Urban, tertiary care, teaching hospital

 

Country: USA

 

Conflicts of interest:

Financial disclosure: Debra M. Suiter, none; Steven B. Leder, none; David E. Karas, speaker’s

bureau: Glaxo and Alcon; speaker’s bureau and funding for research: Arthrocare.

Inclusion criteria:

Not mentioned

 

Exclusion criteria:

Not mentioned

 

N= 56

 

Mean age ± SD: 13,4 ± 4,7 (2-18 years)

 

Sex: 33 M, 23 F

 

Diagnosis: Cardiothoracic surgery (n=2), head and neck surgery, (n=1), neurosurgery (n=10), general medical (n=8), pulmonary (n=2), cancer (n=2), left stroke (n=2),

right stroke (n=1), traumatic brain injury (n=10), progressive

neurological disorder (n=7), cervical spinal cord

injury (n=3), acute encephalopathy (n=3), seizure disorder (n=1), other neurological (n=4)

Index test:

The 3-ounce (90 cc) water swallow challenge

 

The base of the tongue, pharynx, and larynx was viewed and

swallowing was evaluated directly with six food boluses of

approximately 5 mL volume each. All patients were allowed to swallow spontaneously (i.e., without a verbal command to

swallow)

The first food challenge consisted of three boluses of puree consistency (yellow pudding) followed by three liquid boluses (white milk) because these colors have excellent

contrast with pharyngeal and laryngeal mucosa

Reference test: Fiberoptic

endoscopic evaluation of swallowing (FEES),

Endpoint of follow-up:

Outcome measures

Sensitivity (95% CI); specificity (95% CI):

 

Aspiration: defined as the entry of material into the airway below the level of the true vocal folds:

100% (75-100); 51% (35-67)

 

Diet:

100% (54-100); 51% (30-59)

 

 

 

Results corroborate recent findings with adults, that is, the 3-ounce water swallow challenge was sensitive for determining aspiration of thin liquids. This finding was confirmed by instrumental

assessment given that 100 percent of patients who aspirated on FEES also failed the water swallow challenge.

 

The 3-ounce water swallow challenge has been shown to be a clinically useful screening test for oropharyngeal

dysphagia in children

 

Table of quality assessment – diagnostic test accuracy studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J et al. (2003). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included)

Study reference

 

(first author, year of publication)

 Was the spectrum of patients representative of the patients who will receive the test in practice?

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the

target condition?

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/unclear

Is the time period between reference standard and index test short enough to be reasonably sure that the target

condition did not change between the two tests?

 

yes/no/unclear

Did the whole sample or a random selection of the sample, receive verification using a reference standard?

 

 

 

 

 

 

yes/no/unclear

Did patients receive the same reference standard irrespective of the index test result?

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/unclear

Was the reference standard independent of the index

test (i.e. the index test did not form part of the reference

standard)?

 

 

 

 

 

yes/no/unclear

Were the index test results interpreted without

knowledge of the results of the reference standard and vice versa?

 

 

 

 

 

 

yes/no/unclear

Were the same clinical data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice?

 

 

 

 

 

 

yes/no/unclear

Were uninterpretable/ intermediate (unclear) test results reported?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/unclear

Were withdrawals from the study explained?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/unclear

Level of evidence

 

Edmiaston, 2014

Yes

Yes

Yes

Yes,

Yes

Yes

Yes

Unclear

No

No,

Low

Rofes, 2014

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

Unclear

No

Yes

Low

Sampaio, 2014

Yes

Unclear

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

No

Yes

Low

Somasundaram, 2014

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

Unclear

Yes

No

Low

Hey, 2013

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

No

Yes

Low

Momosaki, 2013

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

Unclear

No

No

Low

Osawa 2013

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

Yes

Unclear

No

No

Low

Rofes, 2012

Yes Also healthy elderly people were included

Yes

Unclear

Unclear

Yes

Yes

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Low

Shem, 2012

Yes

Yes

Yes

Not the whole sample, but unclear if it was random

Yes

Yes

Yes

Unclear

No

Yes

Low

Patterson, 2011

Yes

Yes

Unclear

Not clear if it was random, not all patients received FEES

Yes

Yes

Yes

Unclear

No

Yes

Low

Schultheiss, 2011

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

No

Yes

Low Prospective randomised blind study

Suiter, 2009

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

Unclear

No

No

Low

Cross-sectional evaluation of a diagnostic test with a consecutive, referral-based sample

Warnecke, 2008

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes?

Yes

Yes

Unclear

No

No

Low

Ramsey, 2006

Yes

Yes

Yes

No

Yes

Yes

Yes

Unclear

Yes

Yes

Low

 

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

Yes/no/unclear/ notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/unclear

Kertscher, 2014

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

No

Unclear

No

Daniels, 2012

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

No

Unclear

No

Bours, 2009

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

No

Unclear

No

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

1.          Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined

2.          Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched

3.          Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons

4.          Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported

5.          Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)

6.          Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)

7.          Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?

8.          An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.

9.          Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Overwegingen

Drie onderzochte screeningsinstrumenten (watersliktest, directe observatie, bolussliktest) hebben enige wetenschappelijke betrouwbaarheid voor aanbeveling in de praktijk. De EAT-10 vragenlijst, hoewel regelmatig gebruikt in de Nederlandse praktijk, mist wetenschappelijk bewezen betrouwbaarheid, aangezien Rofes (2014) een Spaanse versie van deze Engelstalige vragenlijst gebruikt. In de Nederlandse taal is deze vragenlijst niet gevalideerd voor dysfagie, ook niet in etiologische subgroepen die met dysfagie te maken hebben.

 

De genoemde instrumenten kunnen in principe in alle zorgsettings worden toegepast. De keuze van het instrument zal mede afhangen van de mentale en lichamelijke toestand van de patiënt in kwestie. De ziekenhuispopulatie vormt het overgrote deel van de basis voor de getrokken conclusies, met een heel klein aandeel van patiënten in een (vroege) revalidatiesetting. Er is geen studie geïncludeerd voor deze uitgangsvraag, die screening in de eerste lijn evalueerde.

 

Het wetenschappelijk bewijs is bij alle geraadpleegde literatuur zeer laag, als gevolg van methodologische beperkingen in de individuele studies zelf, als ook ten gevolge van de verschillende uitvoeringsprotocollen van screeningstesten, en bovendien nog als gevolg van verschillende uitkomstparameters in de referentiestandaard (slikvideo of video-endoscopie). Zo bevat de literatuur parameters als dysfagie (zonder verdere definitie), verminderde slikeffectiviteit en aspiratie, en soms ook het begrip penetratie (in de larynx). Aspiratie en/of penetratie van voedsel of vocht lijken hierbij het meest in aanmerking te komen, vanuit het perspectief van zekerheid ter attentie van respiratoire complicaties. Echter, voor het perspectief van risico’s op andersoortige complicaties, zijn andere variabelen van een gestoord slikmechanisme wellicht beter.

 

Stroomschema

Van de watersliktest bestaan meerdere protocollen. De werkgroep beschouwt het protocol van de 90 ml watersliktest als de meest gangbare in Nederland, en deze is tevens algemeen aanvaard (Suiter, 2008; Kertscher, 2014). Daarom verdient deze in het stroomschema de voorkeur (zie de bijlage ‘Stroomschema screeningsmethoden’). Het schema is vooral bedoeld om patiënten met een bekende aandoening die een risico hebben op dysfagie en die niet meer onder regelmatige controle staan van een specialistisch team, te behoeden voor (te) late herkenning van dysfagie met alle nadelige gevolgen van dien. Strikt genomen valt dergelijk onderzoek naar slikfunctie niet onder screening, maar gelet op het vaak lange tijdsverloop tussen diagnose en optreden van dysfagie, is preventie van primaire complicaties toch het doel van de screening. Denk hierbij aan mensen die in het verleden een beroerte doormaakten, jonge mensen met een spierziekte, veroudering bij niet aangeboren hersenletsel (NAH), en ook de ziekte van Parkinson. Het schema poogt verder een algemeen overzicht te bieden, als hulpmiddel bij vroegtijdige herkenning van dysfagie binnen de verschillende categorieën patiënten. Dit om reden van volledigheid en de gevarieerde aanpak die de verschillende categorieën in de praktijk vereisen. Voor deze gevarieerde aanpak is bijna geen wetenschappelijk bewijs voorhanden, iets waarmee rekening gehouden moet worden bij het hanteren van dit schema.

 

Waar in het schema gesproken wordt van ‘klinisch slikonderzoek’, wordt bedoeld het evalueren van de slikfunctie door een logopedist. Het omvat anamnese, lichamelijk onderzoek incl. motorisch slikonderzoek, observatie en meer formele sliktesten, waaronder de 90 ml watersliktest.

 

Organisatorische aspecten

De praktische en organisatorische aspecten, zoals tijdsbeslag, belasting voor de patiënt en voor de onderzoeker, ontlopen elkaar niet of nauwelijks. Bijzondere voorzieningen zijn niet of nauwelijks nodig om deze vier screeningsinstrumenten in te zetten. De instrumenten zijn overal en altijd beschikbaar en brengen alleen kosten met zich mee in de zin van arbeidsduur.

 

Taakverdeling en verantwoordelijkheid

Er is geen op literatuur gebaseerd advies over de vraag wie de test moet uitvoeren, of wie er voor verantwoordelijk is qua indicatiestelling. In de praktijk is een rol weggelegd voor verpleegkundigen en logopedisten. In verpleeghuizen en wooncentra voor verstandelijk gehandicapten zal ook de ziekenverzorgende een rol hebben, onder andere bij afnemen van de EAT-10 vragenlijst.

 

Alarmsymptomen

Zoals ook al in de inleiding en in module ‘Anamnese bij orofaryngeale dysfagie’ over de anamnese is vermeld, is er een groep patiënten met dysfagie die niet altijd wordt onderkend, of de onderkenning vindt pas laat plaats, waardoor complicaties optreden die anders vermeden hadden kunnen worden. Vooral bij chronische (spier)aandoeningen, neurodegeneratieve ziekten en bij ouderen schiet tijdige onderkenning van dysfagie vaker te kort. Specifiek voor deze doelgroepen is het van belang dat de betrokken arts/team alert is op alarmsymptomen die kunnen wijzen op dysfagie en actief periodiek vraagt naar alarmsymptomen.

 

Bekende alarmsymptomen die kunnen wijzen op dysfagie zijn (zie voor een uitgebreide lijst de bijlage ‘Alarmsymptomen en verwijscriteria’ in de module ‘Organisatie van zorg orofaryngeale dysfagie’):

  • ongewenst gewichtsverlies;
  • herhaaldelijke respiratoire verschijnselen of infecties (aspiratie pneumonie);
  • overige verschijnselen zoals: “ natte stem”, dysartrie, verslikken, teruglopen van vocht of voedsel langs lippen, gevoel dat voedsel blijft steken in de keel, hoesten tijdens of rond inname van drank of voeding, voedselresten in de mondholte na doorslikken/na maaltijd, verandering van houding tijdens eten/drinken, eenzijdige inname van consistenties (enkel vloeibaar of gemalen voeding en dergelijke), opvallend frequent keelschrapen, afzondering tijdens maaltijden, sociale isolatie, traag tempo van drinken of eten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2017

Laatst geautoriseerd : 01-02-2017

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De richtlijn werd mede geautoriseerd door het specifiek deskundige netwerk DGO (diëtisten geriatrie en ouderen).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn orofaryngeale dysfagie is het opstellen van een multidisciplinaire evidence based richtlijn voor standaardisering en optimalisering van de diagnostiek en behandeling van orofaryngeale dysfagie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met orofaryngeale dysfagie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntenverenigingen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dysfagie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • dr. L.W.J. Baijens, KNO-arts, MUMC, Maastricht (voorzitter)
  • dr. L.P. Bastiaanse, arts verstandelijk gehandicapten, Ipse de Bruggen
  • dr. A.J. Bredenoord, MDL-arts, AMC Amsterdam
  • dr. S. Cox, klinisch geriater, Elisabeth-TweeSteden ZiekenhuisTilburg
  • dr. L. van den Engel- Hoek, logopedist, Radboudumc Nijmegen
  • dr. R.J.H. Ensink, KNO -arts, Gelre ziekenhuizen Zutphen
  • dr. C.E. Erasmus, kinderneuroloog, Radboudumc Nijmegen
  • dr. A.M.C. Horemans, hoofd kwaliteit van zorg Spierziekten Nederland
  • dr. W.G.M. Janssen, revalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Erasmus MC Rotterdam
  • dr. J.G. Kalf, logopedist, Radboudumc Nijmegen
  • R. Kranenburg, MSc, junior beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
  • prof. dr. J.B.M. Kuks, neuroloog, UMCG Groningen
  • drs. C.A.H. Lange, radioloog, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis Amsterdam
  • mw. W.M. Meijer, verpleegkundig specialist geriatrie, OLVG Amsterdam
  • dr. L. van der Molen, logopedist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis Amsterdam
  • drs. D.L. Schröder- van den Nieuwendijk, diëtist, Het Roessingh Enschede
  • dr. D. Snijders, longarts, Spaarne Gasthuis Hoofddorp
  • dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht
  • mw. P. Verdouw, Hoofd Infocentrum Patiëntenvereniging HOOFD-HALS
  • dr. T.L. Verhage, specialist ouderengeneeskunde, Coloriet, Lelystad/Dronten

 

Met ondersteuning van:

  • drs. D. Leereveld, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. E.E.M. Kolsteren, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • drs. S.W. Ng, apotheker, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Baijens (vz)

KNO-arts/Laryngoloog

Penningmeester European Society for Swallowing Disorders.

Jaarlijkse Master Class Dysfagie MUMC+

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bastiaanse

AVG (Arts Verstandelijk Gehandicapten)

Deelname werkgroep NVAVG handreiking dysfagie (onbetaald)

geen

geen

geen

Promotieonderzoek bij Erasmus MC naar prevalentie van voeding en voedingsgerelateerde aandoeningen bij ouderen met een verstandelijke beperking (waaronder ook dysfagie). Hiervoor is subsidie verkregen van ZonMw.

Trekker van zorgverbeteringsproject dysfagie binnen de eigen instelling in samenwerking met Erasmus MC en zorgorganisatie Abrona en Amarant. Hiervoor is subsidie verkregen van fonds verstandelijk gehandicapten.

geen

geen

Bredenoord

MDL-arts

Redacteur Neurogastroenterology and Motility (vergoeding EUR 500,00 per jaar)

geen

geen

geen

Subsidie ontvangen voor het vervaardigen van normaalwaarden voor slokdarmdrukmeetapparatuur van MMS, een producent van deze apparatuur (project afgesloten). Subsidie ontvangen voor het vervaardigen van postoperatieve normaalwaarden voor slokdarmdrukmeetapparatuur van Given Imaging, een producent van deze apparatuur (project afgesloten)

geen

Geven van educatieve presentaties, betaald door MMS. Dit is een bedrijf dat meetapparatuur ontwikkeld voor de slokdarmfunctie.

Cox

Klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van den Engel-Hoek

Logopediewetenschapper en onderzoeker

Docent bij workshops over logopedische behandeling van fonologische problemen (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ensink

KNO-arts

lid adviescommissie richtlijnen Federatie Medisch Specialisten; vacatiegelden

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Erasmus

Kinderneuroloog

Medisch adviseur Moebius Stichting, onbetaald
Lid website commissie ISNO, onbetaald

geen

geen

Lid website commissie ISNO, aantal vergaderingen per jaar om bestuur ISNO advies te
geven.

Subsidie ontvangen van Prinses Beatrix Spierfonds voor een landelijke studie naar kinderen met FSHD

geen

geen

Horemans

Spierziekten Nederland

Namens Spierziekten Nederland betrokken bij de richtlijn omdat Spierziekten Nederland onderdeel vormt van het samenwerkingsverband KIDZ geïnitieerd door de NPCF. KIDZ heeft zich onder meer tot doel gesteld om de inbreng van patiëntenorganisaties aan richtlijnontwikkeling te professionaliseren, wordt vanuit het project KIDZ gefinancierd.

geen

geen

Lid van enkele commissies:

-secretaris van de VRA-werkgroep neuromusculaire ziekten. - bestuurslid ISNO (interuniversitair steunpunt neuromusculaire ziekten).

-lid CRAZ (cliëntenraad academische ziekenhuizen (reiskostenvergoeding vanuit de CRAZ gaat rechtstreeks naar werkgever).
Onbetaalde activiteiten.

Betrokken bij de volgende projecten: - KIDZ, initiatiefnemer: NPCF, financier: VWS - ontwikkeling zorgstandaarden en huisartsenbrochures voor zeldzaam, initiatiefnemer: VSOP, financier: Fonds PGO

geen

geen

Janssen

Revalidatie arts

Medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathiën, Spierziekten Nederland, onbetaald/

penningmeester UEMS PRM, onbetaald

geen

geen

Medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathiën, Spierziekten Nederland, Lid kerngroep revalidatieartsen, Spierziekten Nederland.

geen

geen

geen

Kalf

Logopedist en senioronderzoeker

Betaald (2 uur/week): Mede-eigenaar van aanbieder van post-hbo-cursussen over dysfagie voor logopedisten (www.phagein.nl) Onbetaald: Eigenaar en webmaster van www.dysfagie.com en www.moeilijkslikken.nl

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Kranenburg

Beleidsmedewerker patiëntenfederatie NPCF (32uur)

POH GGZ Huisartsenpraktijk (10 uur)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Kuks

Hoogleraar Neurologie & Medisch onderwijs

Adviseur Pfizer inzake familiaire amyloïde polyneuropathie in het bijzonder t.a.v. het middel Tafamidis (vacatiegelden)
Hoofdredacteur Leerboek Klinische neurologie BSL (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lange

Radioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Meijer

Verpleegkundige specialist geriatrie

0-uren contract Buurtzorg als wijkverpleegkundige - is betaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van der Molen

Coördinator hoofd-halsrevalidatie (50%);

Coördinator/onderzoeker afdeling logopedie (50%)

Meeschrijven aan hoofdstukken in boeken gerelateerd aan dysfagie en oncologie (onbetaald). Geven van internationale presentaties over mijn promotieonderzoek: "Prevention of trismus, swallowing and speech problems in patients treated with chemo-radiation for advanced head and neck cancer." (nov 2011 gepromoveerd). Indien dit een keynote speaker-aanvraag betreft dan wordt meestal reis/verblijf betaald. Verder onbetaald. Geven van internationale cursussen over spraak/reukrevalidatie na een totale laryngectomie (1 a 2x per jaar). Idem; indien dit een keynote speaker-aanvraag betreft dan wordt meestal reis/verblijf betaald. Verder onbetaald. Begeleiden van BA en MA studenten (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schröder-van den Nieuwendijk

Diëtist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Snijders

Longarts

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Terhaard

Radiotherapeut-oncoloog

geen

geen

geen

geen

KWF projecten waarvan de financier geen belang heeft bij de resultaten

geen

geen

Verdouw

Patiëntenvereniging HOOFD-HALS

Directeur De tweede Stemwinkel

geen

geen

Ik vertegenwoordig het patiëntenperspectief specifiek op het gebied van mensen met Hoofd-Hals tumoren

geen

geen

geen

Verhage

Specialist ouderengeneeskunde

Lid kascommissie VvE Bilthoven Woodland Resid., functie is onbetaald Deelname ParkinsonNet Lelystad, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de Patiëntenfederatie Nederland en patiëntenverenigingen Spierziekten Nederland en Patiëntenvereniging HOOFD-HALS in de werkgroep. Op belangrijke momenten gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is advies gevraagd aan een klankbordgroep bestaande uit vertegenwoordigers van meerdere patiëntenorganisaties. Zo is samen met de klankbordgroep een knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief opgesteld voordat werd gestart met de ontwikkeling van de richtlijn (zie de bijlage ‘Knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief’) en is de conceptrichtlijn besproken in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan onderstaande patiëntenverenigingen die gezamenlijk de klankbordgroep vormen:

  • Parkinson Vereniging;
  • Hersenletsel.nl;
  • Patiëntenvereniging HOOFD-HALS;
  • KansPlus Belangennetwerk verstandelijk gehandicapten;
  • vereniging Spierziekten Nederland (vSN);
  • Stichting Kind en Ziekenhuis;
  • Multiple Sclerose Vereniging Nederland;
  • Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden als bijlage onder ‘aanverwant’.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:

  • Achmea;
  • Actiz;
  • CZ;
  • Federatie van Medische Coördinerende Centra (FMCC);
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ);
  • Menzis;
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
  • Nederlandse Vereniging voor Keel–Neus–Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd–Halsgebied (NVKNO);
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT);
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG);
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD);
  • Nederlandse Vereniging van Maag- Darm- en Leverziekten (NVMDL);
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA);
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG);
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF);
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN);
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR);
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO);
  • Patiëntenverenigingen (zie inbreng patiëntenperspectief);
  • Revalidatie Nederland;
  • Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN);
  • Verenso;
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN);
  • VGZ;
  • Zorginstituut Nederland (ZiNL);
  • Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Behandeling van orofaryngeale dysfagie’.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.