Sliktrainingsprogramma’s bij dysfagie

Beoordeeld: 01-02-2017

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van intensieve sliktrainingsprogramma’s en welke patiënten komen hiervoor in aanmerking?

Aanbeveling

Ondersteun als logopedist en in afstemming met de diëtist, bij patiënten met dysfagie, een veilige en bij de patiënt passende voedingsintake, door het vinden en leren gebruiken van de beste aanpassingen in sliktechniek en voedingsconsistentie. Bepaal de compensatiestrategieën altijd in overleg met de patiënt en houdt rekening met diens fysieke en cognitieve mogelijkheden.

Overweeg bij patiënten met een naar verwachting herstellende dysfagie om het herstel van de slikfunctie te ondersteunen door middel van preventieve dan wel actieve functiegerichte sliktrainingsprogramma’s gericht op bijvoorbeeld het versterken van de slikkracht en het versterken van de hyolaryngeale heffing (‘Mendelsohn manoeuvre’), in overleg met patiënt. Dergelijke programma’s zijn niet van toepassing op jonge kinderen.

Overwegingen

Ongeacht of een patiënt in aanmerking komt voor een sliktrainingsprogramma, moet hij door middel van aanpassingen of compensaties ondersteund worden om zo goed en zo veilig mogelijk te kunnen eten en drinken (behalve als orale intake helemaal niet veilig of mogelijk is). De belangrijkste compensatiestrategieën zijn het aanleren van een andere sliktechniek door middel van een andere hoofdhouding of manier van slikken, dan wel het gebruiken van andere voedingsconsistenties (het tijdelijk of blijvend weglaten of vervangen van vocht of voeding dat te moeilijk of niet veilig gekauwd of geslikt kan worden).

Voorbeelden van een andere hoofdhouding zijn: verslikken in vloeistoffen (met name bij neurologische aandoeningen) compenseren door te slikken met de kin op de borst (‘chin tuck’ onder andere Macrae, 2014; Leigh, 2015); verslikken bij een unilaterale farynxparese is te compenseren door het hoofd te draaien naar de aangedane zijde, waardoor bij het slikken vooral de gezonde zijde wordt gebruikt (Logemann, 1998). Een voorwaarde is uiteraard dat de patiënt de compensatie consequent kan blijven uitvoeren tijdens elke slikbeweging, zolang de slikstoornis zich niet herstelt.

Voorbeelden van aanpassing van de sliktechniek zijn: subglottische druk opbouwen en actief de glottis gesloten houden tijdens het slikken om verslikken te voorkomen (‘supraglottische slik’; Logemann, 1998); actief de luchtweg langer gesloten houden en simultaan de slokdarm langer ophouden tijdens het slikken (‘Mendelsohn manoeuvre’) om effectiever te slikken (Logemann, 1998); met meer kracht slikken om de voedselbolus beter de farynx te laten passeren (‘effortful swallow’; Logemann, 1998). De voorwaarde bij dergelijke sliktechnieken is bovendien dat de patiënt de vaardigheid, kracht en conditie heeft om de techniek bij elke slikbeweging toe te passen. Actieve compensaties (dus door de patiënt zelf uitgevoerd) zijn daarom minder bruikbaar bij patiënten met cognitieve stoornissen (bijvoorbeeld dementie) of bij patiënten met ernstig krachtsverlies (bijvoorbeeld ALS).

Voorbeelden van aanpassingen van de voedingsconsistentie zijn: bij moeite met het kauwen en slikken van harde en taaie voeding, wordt de patiënt geadviseerd dit weg te laten of te vervangen door zachtere voeding. Bij verslikken in vloeistoffen, bijvoorbeeld na een beroerte, waarbij een compensatie van hoofdhouding of sliktechniek niet uitvoerbaar is, kunnen dikkere vloeistoffen (eventueel met gebruik van een bij voorkeur amylase-resistent verdikkingsmiddel) verslikken voorkomen. Belangrijk bij het aanpassen van voedingsconsistenties is het monitoren van de gevolgen. Zo kan de beperking tot zachte of zelfs dik vloeibare voeding leiden tot meer eenzijdige voeding en kunnen dikker gemaakte vloeistoffen de kans op residu in mond-keelholte na het slikken juist vergroten (Steele, 2015). Ongeacht de aanpassing moet volwaardige intake van vocht en voeding worden gegarandeerd en daar is de hulp van de diëtist bij nodig (zie de module ‘Diëtetische behandeling bij dysfagie’).

Reviews laten zien dat intensieve sliktrainingsprogramma’s voornamelijk worden toegepast bij herstellende dysfagie (vooral na behandeling van hoofd-halskanker en na een beroerte, maar ook wel bij patiënten met de ziekte van Parkinson). Hoewel dergelijke sliktrainingsprogramma’s in diverse en ook recente dysfagiehandboeken worden beschreven (onder andere in Shaker, 2013), zijn ze nog maar zeer beperkt op hun effectiviteit geëvalueerd. Bij patiënten met hoofd-halskanker lijkt ook de belastbaarheid van de patiënt tijdens de medische behandeling een beïnvloedende factor te zijn voor het slagen van de therapie. Dit betekent niet dat (preventieve) sliktrainingsprogramma’s niet zouden moeten worden toegepast, maar dat de logopedist het gebruik ervan zorgvuldig moet overwegen (onder andere het specifieke doel en intensiteit van de training, maar ook de belastbaarheid van de patiënt) en dat men er rekening mee moet houden dat de uiteindelijke uitkomst niet goed te voorspellen is.

De patiënt en zijn naasten/verzorgenden worden goed geïnformeerd over de voor- en nadelen van de sliktrainingsprogramma's en worden betrokken bij het keuzeproces. Ook wordt geadviseerd om de naasten/verzorgenden van de patiënt te instrueren, omdat dit een positieve invloed kan hebben op de effectiviteit van de behandeling.

Slikrevalidatie en sliktraining bij kinderen kent een andere dynamiek en aanpak dan bij volwassenen. Waar bij volwassen patiënten uitgegaan wordt van een intern model voor slikken met een geheugen voor de motorische componenten (Humbert, 2013), is bij kinderen sprake van een geheel nieuwe vaardigheid die geleerd moet worden. Het gaat dan om de ontwikkeling van eten en drinken met vaardigheden zoals drinken uit borst of fles, eten van de lepel, drinken uit een beker en kauwen, alles in combinatie met slikken. Motorisch leren speelt daarbij een belangrijke rol. Voor de behandeling van kinderen met dysfagie wordt een onderscheid gemaakt tussen 'tijdelijke problemen', zoals we deze zien bij prematuur geboren kinderen, 'ontwikkelingsproblemen' die voorkomen bij kinderen met genetische syndromen, 'chronische problemen, die onder andere beschreven worden bij kinderen met een hersenbeschadiging, en 'progressieve problemen' zoals bij kinderen met spierziekten of neurodegeneratieve aandoeningen (Arvedson, 2010). De behandeling en begeleiding is afhankelijk van de oorzaak en kent net als bij volwassenen het toepassen van compensatiestrategieën of eet- en sliktraining.

Onderbouwing

Achtergrond

De logopedist kan dysfagie op twee manieren behandelen: door de stoornis te compenseren (het toepassen van compensatiestrategieën) of door te proberen de stoornis op te heffen door middel van sliktrainingsprogramma’s of slikrevalidatie.

Een compensatiestrategie is het consequent toepassen van een specifieke aanpassing (zoals een andere hoofdhouding, andere voedingsconsistentie en/of een andere manier van slikken (Huckabee, 1998; Butler, 2013). Compensaties zijn vooral effectief bij niet of langzaam herstellende, dan wel progressieve dysfagie (zoals neurodegeneratieve aandoeningen en neuromusculaire ziekten). Intensieve sliktrainingsprogramma’s, met of zonder instrumentele ondersteuning van biofeedback (zie de module ‘Biofeedback bij dysfagie’) of elektrostimulatie (zie de module ‘Elektrostimulatie bij dysfagie’), zijn daarentegen eerder geïndiceerd bij dysfagie waarvan functieherstel te verwachten is, bijvoorbeeld na een beroerte, operatie, radiotherapie, etc.

Het resultaat van dergelijke trainingen is echter pas te verwachten na een periode van oefenen, in tegenstelling tot compensatiestrategieën waarvan het resultaat in het algemeen direct te observeren is. Vandaar dat de uitgangsvraag zich richt op slikrevalidatietechnieken en níét op compensatiestrategieën.

Sliktrainingsprogramma’s zijn onder andere gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven. Dat wil zeggen:

op functieniveau: minder vaak of uitblijven van verslikken, nasale regurgitatie of hinderlijk residu (voedsel dat in de mond- of keelholte blijft steken);
op activiteitenniveau: zo gewoon mogelijke voeding en vloeistoffen kunnen eten en drinken (en daarbij op gewicht blijven);
op participatieniveau: zo gewoon mogelijk mee kunnen doen met dagelijkse maaltijden, dineren, koffiedrinken enzovoort in elke sociale context (gezin, beroep, etc.).

Conclusies

Matig GRADE

Functionele orale intake schaal

Behandeling met intensieve sliktrainingsprogramma’s gedurende chemo-radiatie bij hoofd-halskankerpatiënten lijkt niet een directe verbetering te bewerkstelligen in functionele orale intake schaal vergeleken met alleen reguliere training. Op de middellange termijn (drie-tot zes maanden) leidt het mogelijk tot een kleine verbetering.

Bronnen (Carnaby-Mann, 2012; Kotz, 2012; Van der Molen, 2013 (uit het review van Kraaijenga, 2014); Van der Molen, 2011)

Laag GRADE

Functionele orale intake schaal

Een actief sliktrainingsprogramma leidt bij patiënten met een al bewezen dysfagie mogelijk tot een verbetering van de orale intake.

Bronnen (Shaker, 2002 (uit het review van Speyer, 2010)

Laag

GRADE

Slikgerelateerde kwaliteit van leven

Er is geen verschil tussen preventieve intensieve sliktrainingsprogramma’s in vergelijking met reguliere training of geen training in de bijdrage aan een betere slikgerelateerde kwaliteit van leven.

Bronnen (Kotz, 2012; Van der Molen, 2013 (uit het review van Kraaijenga, 2014); Van der Molen, 2011)

Laag

GRADE

Slikgerelateerde kwaliteit van leven

Er is geen eenduidig bewijs dat actieve sliktrainingsprogramma’s slikgerelateerde kwaliteit van leven verbeteren ten opzichte van reguliere training.

Bronnen (Lazarus, 2014; Troche, 2010 (uit het review van Van Hooren, 2014); Zhen, 2012 (uit het review van Kraaijenga, 2014)

Zeer laag GRADE

Functioneel slikvermogen

Er is geen verschil tussen een preventief intensief sliktrainingsprogramma en geen of reguliere training in de bijdrage aan een beter functioneel slikvermogen.

Bronnen (Carnaby-Mann, 2012 (uit het review van Kraaijenga, 2014)

Laag GRADE

Functioneel slikvermogen

Een actief sliktrainingsprogramma’s zou mogelijk bij kunnen dragen aan verbetering van het functioneel slikvermogen bij patiënten die een beroerte hebben gehad.

Bronnen (Carnaby, 2006 (uit het review van Foley, 2008)

Laag GRADE

Aspiratie

Preventieve sliktrainingsprogramma’s lijken niet bij te dragen aan de preventie van aspiratie in vergelijking met geen of reguliere training.

Bronnen (Carnaby-Mann, 2012; Van der Molen, 2013 (uit het review van Kraaijenga, 2014)

Laag GRADE

Aspiratie

Actieve sliktrainingsprogramma’s lijken niet bij te dragen aan de preventie van aspiratie in vergelijking met geen of reguliere training.

Bronnen (Troche, 2010 (uit het review van Van Hooren, 2014); Shaker, 2002 (uit het review van Speyer, 2010); Lazarus, 2014)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De literatuursearch leverde meerdere systematische reviews op die de effectiviteit van verschillende therapieën, waaronder sliktrainingsprogramma’s (preventief of als actieve therapie), onderzochten. Echter, de zoekstrategieën van de reviews waren erg breed, waardoor er per review gekeken moest worden naar studies die onze uitgangsvraag zouden kunnen beantwoorden.

De reviews richtten zich meestal op één oorzaak van dysfagie: hoofd-halskanker (Kraaijenga, 2014), ziekte van Parkinson (Van Hooren, 2014), beroerte (Foley, 2008), en verschillende oorzaken (Speyer, 2010). Naast de reviews werden twee RCTs geïncludeerd bij patiënten met hoofd-halskanker (Lazarus, 2010; Van der Molen, 2011).

In het review van Kraaijenga (2014) werden tien studies met hoofd-halskankerpatiënten geïncludeerd, waarvan vier studies aan onze vraagstelling voldeden (Carnaby-Mann, 2012; Kotz, 2012; Van der Molen, 2013; Zhen, 2012). In het review van Van Hooren (2014) werden 12 studies met patiënten met de ziekte van Parkinson geïncludeerd, waarvan negen studies zich richtten op rehabilitatieve behandelingen en drie op farmacologische behandelingen. Eén studie voldeed aan onze PICO (Troche, 2010). Het review van Speyer, (2010) keek naar alle mogelijke behandelingen en uitkomstmaten voor dysfagie. In totaal werden 59 studies geselecteerd, waarvan één studie voldeed aan onze PICO (Shaker, 2002). In het review van Foley (2008) werden 15 RCTs geïncludeerd over therapeutische behandelingen (farmacologisch en niet-farmacologisch) bij dysfagie na beroerte. Eén studie voldeed aan onze PICO (Carnaby, 2006), de overige studies (N=14) gebruikten een andere interventie, controlegroep of uitkomstmaat.

Bij de populatie met patiënten met hoofd-halskanker kan er onderscheid gemaakt worden in het doel van de interventies: preventieve sliktrainingsprogramma’s voorafgaande en tijdens de behandeling met chemo- en radiotherapie, of actieve sliktrainingsprogramma’s na de hoofd-hals oncologische behandeling.

Vanwege verschillen in studie-opzet en in het rapporteren van de data is het niet mogelijk om de data te bundelen in een meta-analyse. De resultaten worden per studie besproken (uitgebreide studie-informatie staat in de evidence tabel).

Preventieve of actieve sliktrainingsprogramma’s en functionele orale inname

Uit de bovenstaande search kwamen drie studies (vier publicaties) naar de invloed van een preventief sliktrainingsprogramma op de functionele orale inname (Carnaby-Mann, 2012; Kotz, 2012; Van der Molen, 2011; Van der Molen, 2013).

Carnaby-Mann (2012) vergeleek actieve slikoefeningen (‘pharyngocise’) met gebruikelijke zorg (‘usual care’) en placebo oefeningen (‘sham exercises’) in 58 patiënten die behandeld werden voor hoofd-halskanker met chemoradiatietherapie (CRT). Na zes weken interveniëren verschilde de score op de Functional Oral Intake Scale (FOIS) niet tussen de drie groepen.
Kotz (2012) onderzocht ook de preventieve werking van een intensief sliktrainingsprogramma. De onderzoekers verdeelden 26 patiënten met hoofd-halskanker in twee groepen: gerichte slikoefeningen of geen oefeningen, gedurende hun chemoradiatie (CRT) behandeling. Meteen na de CRT was er geen verschil tussen de twee groepen op de FOIS score zichtbaar. Na drie en zes maanden was er wel een significant verschil te zien; de deelnemers die de slikoefeningen hadden gedaan, hadden een betere FOIS score (score van 7 op beide tijdspunten) dan de controlegroep (score van 5 na drie maanden en score van 6 na zes maanden; p=0,03 en 0,009 resp.). Na negen maanden was het verschil tussen de behandelgroepen weer verdwenen. Ondanks het verschil na drie en zes maanden, moet worden opgemerkt dat de compliance erg laag was; een groot deel (69%) van de patiënten die in de interventiegroep zaten, konden de slikoefeningen niet volbrengen tijdens de duur van de CRT.
In de studie van Van der Molen (2011) kregen 27 deelnemers met hoofd-halskanker oefeningen met behulp van de TheraBite Jaw Motion Rehabilitation System (experimentele groep) en 28 deelnemers kregen reguliere slikoefeningen tijdens hun CRT. Na tien weken CRT hadden beide groepen een verminderde FOIS-score (p=0,02), ondanks het uitvoeren van de preventieve slikoefeningen. De oefengroepen verschilden onderling niet. Ook na één en twee jaar na behandeling werd er tussen de groepen geen verschil gevonden met betrekking tot orale intake (Van der Molen, 2013). Het percentage patiënten met een abnormaal dieet (FOIS-score 1 tot 6) in de groep die reguliere slikoefeningen (N=14 na twee jaar) kreeg was op baseline 21%, na tien weken 43%, na één jaar 0% en na twee jaar 14% (overall p=0,04). In de groep die de experimentele oefeningen kreeg (N=15 na twee jaar) had op baseline 0% van de patiënten een abnormale FOIS-score, na tien weken was dat 67%, na één jaar 13% en na twee jaar 17% (overall p=0,000).

Slechts één studie onderzocht het effect van een actief sliktrainingsprogramma bij patiënten die al dysfagie hadden en sondevoeding kregen (Shaker, 2002) en liet een positief effect zien op de functionele orale innamescore. Shaker (2002) includeerde 27 patiënten met dysfagie ten gevolge van verschillende oorzaken. Zes weken lang volgden 11 deelnemers een ‘head-raising exercise program’, drie keer per dag. Zeven deelnemers kregen placebo oefeningen (‘sham-exercices’). Na zes weken was er een significant verschil tussen de exercisegroep en shamgroep op de Functional Outcome Assessment of Swallowing score (FOAMS, p<0,01).

Op basis van de bovengenoemde studies lijkt er na de CRT geen direct preventief effect zichtbaar te zijn van de zogenaamde preventieve sliktrainingsprogramma’s op de functionele orale intake schaal vergeleken met reguliere sliktherapie opgestart na de CRT. Op de middellange termijn (3-6 maanden) leidt het mogelijk wel tot een kleine verbetering, maar na een jaar is dit effect weer grotendeels verdwenen. Op basis van één kleine studie lijkt een actief sliktrainingsprogramma na beëindiging van de CRT bij patiënten met een al bewezen dysfagie de orale inname te verbeteren.

Preventieve of actieve sliktrainingsprogramma’s en slikgerelateerde kwaliteit van leven

Uit de literatuursearch kwamen twee studies (drie publicaties) die de invloed van preventieve sliktrainingsprogramma’s op slikgerelateerde kwaliteit van leven onderzochten (Kotz, 2012; Van der Molen, 2011; Van der Molen, 2013).

De interventie van Kotz (2012) met slikoefeningen tijdens de CRT bij hoofd-halskankerpatiënten leverde direct na de CRT geen verschil in slikgerelateerde kwaliteit van leven op. Na drie en zes maanden werd met cross-sectionele analyses, zonder verdere correcties, wel een verschil tussen de twee interventiegroepen gevonden. De mediaanscore op ‘Eten in het openbaar’ was voor de interventiegroep en de controlegroep na drie maanden 100 (range 75 tot 100 vs. 25 tot 100 respectievelijk). Na zes maanden was dit nog steeds 100, maar verschilde de range (range in interventiegroep was 100 tot 100, in de controlegroep 25 tot 100). De interventiegroep scoorde na drie maanden beter op ‘Normalcy of diet’ (mediaan 100, range 40 tot 100) vergeleken met de controlegroep (mediaan 80, range 30 tot 100). Na zes maanden was de mediaan in de interventiegroep 100 (range 50 tot 100) en in de controlegroep 50 (range 30 tot 100).
In de studie van Van der Molen (2011 en 2013) werd de slikgerelateerde kwaliteit van leven op acht domeinen gemeten, namelijk verminderde mondopening, xerostomie, orale transport- en slikproblemen met vast, pasta-achtig, en vloeibaar voedsel. De deelnemers die oefeningen met de TheraBite Jaw Motion Rehabilitation System (experimentele groep) kregen tijdens hun CRT, verschilden niet op hun scores na tien weken, één jaar of twee jaar vergeleken met hun baseline score. De deelnemers die tijdens CRT reguliere slikoefeningen kregen, verschilden wel op het onderdeel xerostomie na 10 weken en één jaar in vergelijking met baseline. Na tien weken en één jaar ervaarden 79% van de deelnemers xerostomie, vergeleken met 7% op baseline. Er werd geen significant verschil tussen de beide oefengroepen gevonden.

Drie studies onderzochten de invloed van actieve sliktrainingsprogramma’s op slikgerelateerde kwaliteit van leven (Lazarus, 2014; Troche, 2010; Zhen, 2012).

Lazarus (2014) includeerde 22 patiënten die behandeld werden met radiatietherapie met of zonder chemotherapie en verdeelden ze in twee groepen: een programma met tong-versterkende oefeningen met reguliere slikoefeningen en een programma met alleen reguliere oefeningen. De interventie startte één maand na de hoofd-hals oncologische therapie. Kwaliteit van leven (gemeten met de Head and Neck Cancer Inventory (HNCI) vragenlijst) werd in beide groepen beter op de domeinen ‘eten’ en ‘spraak’. De experimentele groep verslechterde op het domein van ‘social disruption’ ten opzichte van de controlegroep. Er werd geen significant effect gevonden op tongkracht en slikmetingen in beide groepen. Volgens de auteurs kan dit mogelijk verklaard worden door de lage compliance en de timing van de treatment.
Troche (2010) onderzocht het effect van het vergroten van de uitademingskracht op slikgerelateerde kwaliteit van leven, gemeten met de Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL-QOL). Hiervoor kregen 68 patiënten met de ziekte van Parkinson vier weken lang en vijf dagen per week een uitademingstrainingsprogramma of placebo oefeningen. In beide groepen was de kwaliteit van leven verbeterd na vier weken interventie, onafhankelijk van de behandeling.
Zhen (2012) includeerde 46 patiënten die chirurgisch behandeld waren voor tongkanker. De helft van de groep deelnemers volgde een sliktrainingsprogramma bestaande uit slikoefeningen, 30 minuten per dag, zes dagen per week gedurende twee weken. De andere helft kreeg geen behandeling. Kwaliteit van leven werd gemeten met de M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) en was na twee weken in de interventiegroep beter vergeleken met de controlegroep.

De bovenstaande studies laten een wisselend beeld zien omtrent de effectiviteit van sliktraininingsprogramma’s gemeten aan de hand van slikgerelateerde kwaliteit van leven. Actieve sliktrainingsprogramma lijkt wel een groter/positiever effect te hebben op slikgerelateerde kwaliteit van leven ten opzichte van preventieve sliktrainingsprogramma.

Preventieve of actieve sliktrainingsprogramma’s en functionele slikvermogen (functional swallow ability)

Twee studies van Carnaby-Mann beschreven het effect van preventieve of actieve sliktrainingsprogramma’s op het functionele slikvermogen (Carnaby, 2006; Carnaby-Mann, 2012).

De meest recente studie van Carnaby-Mann (2012) waarbij tijdens de CRT een preventief sliktrainingsprogramma werd ingezet bij één van de drie groepen (zie hierboven voor meer details) liet na zes weken zien dat in de groep met actieve slikoefeningen iets meer patiënten hun pre-CRT-dieet konden nuttigen (n=6/12) in vergelijking met de groep die reguliere zorg (n=2/14) of placebo oefeningen (n=2/13) kreeg. Echter, het relatieve risico van 3,6 was niet significant (95% betrouwbaarheidsinterval 0,86 tot 14,2).
In de tweede studie (Carnaby, 2006) werd onderzocht wat het effect van een actief hoge- en lage intensiteit sliktrainingsprogramma in vergelijking met reguliere zorg was op functioneel slikvermogen bij 306 patiënten met een beroerte. Inclusie gebeurde binnen zeven dagen na de beroerte. De slikrevalidatie met hoge intensiteit bestond uit dagelijkse sessies met directe slikoefeningen, zoals ‘effortful swallowing’ en ‘supraglottic swallow’ manoeuvres voor de duur van één maand, terwijl de therapie met een lage intensiteit drie keer per week plaatsvond en bestond uit slikcompensatiestrategieën. Beide groepen werden vergeleken met een controlegroep zonder behandeling. Na een maand konden meer deelnemers (n=49/102) in de hoge-intensiteitsrevalidatiegroep zonder dysfagie hun dieet van voor de beroerte nuttigen, vergeleken met de andere interventiegroepen (n=44/102 in de lage intensiteit en n=33/102 in de controlegroep, p=0,02). Ook waren er meer patiënten in de hoge-intensiteit revalidatiegroep die hun normale dieet weer konden volgen (n=71/102) vergeleken met de lage intensiteit (n=65/102) en de controlegroep (n=57/102, p=0,04).

Deze twee studies samenvattend, lijkt het dat actieve sliktrainingsprogramma’s mogelijk bij zouden kunnen dragen aan een verbeterd functioneel slikvermogen bij patiënten met dysfagie na een beroerte.

Het preventief inzetten van sliktrainingsprogramma’s bij patiënten met hoofd-halskanker en CRT lijkt een verbetering van het functioneel slikvermogen te veroorzaken, maar dit verschil was niet significant ten opzichte van de twee controlegroepen.

Preventieve of actieve sliktrainingsprogramma’s en aspiratie

Uit de bovenstaande search kwamen twee studies die hebben gekeken naar de relatie tussen preventieve sliktrainingsprogramma’s en aspiratie (Carnaby-Mann, 2012; Van der Molen, 2013).

In de studie van Carnaby-Mann (2012) was onder alle deelnemers de prevalentie van aspiratie 14% en dit verschilde niet tussen de groepen na de behandeling. Aspiratie werd beoordeeld aan de hand van een slikvideo.
In de studie van Van der Molen (2013) werd aspiratie gemeten aan de hand van een slikvideo en de Penetration and Aspiration Scale (PAS). Het percentage deelnemers met aspiratie verschilde niet na tien weken, één jaar of twee jaar vergeleken met hun baseline score. Dit gold zowel voor de groep die oefeningen met de TheraBite Jaw Motion Rehabilitation System kregen, als de groep die reguliere slikoefeningen kregen. De twee groepen zijn niet statistisch met elkaar vergeleken.

Drie studies onderzochten de invloed van actieve sliktrainingsprogramma’s op aspiratie (Lazarus, 2014; Shaker, 2002; Troche, 2010).

In de studie van Lazarus (2014) hadden op baseline zeven van 22 patiënten (32%) last van aspiratie, aan de hand van beoordeling van een slikvideo: vijf in de groep met tong-versterkende oefeningen in combinatie met reguliere oefeningen en twee in de groep met alleen reguliere oefeningen. Na de behandeling waren er acht patiënten met aspiratie, waarvan vijf in de tong-versterkende groep en drie in de controlegroep. Het verschil was niet statistisch getest.
De patiënten in de studie van Shaker (2002) hadden allemaal last van aspiratie, welke met een slikvideo werd gemeten. Na het volgen van het zesweekse actieve slikrevalidatieprogramma gedurende zes weken was post-deglutieve aspiratie bij alle patiënten verholpen. Het verschil tussen de groepen was niet statistisch getest.
De studie van Troche (2010) gebruikte de penetratie/aspiratie schaal om de ernst van aspiratie te meten in slikvideo. De groep die de EMST kreeg als behandeling, had na de behandeling een lagere score op de PAS (baseline: 2,64 ± 1,87 en eind 2,07 ± 1,28) vergeleken met de controlegroep (baseline 2,59 ± 1,76, post: 3,30 ± 1,75). De behandel*tijd interactie was significant (F=10,87, p=0,001, effect size Cohen d=0,55).
Het bewijs omtrent de effectiviteit van zowel preventieve als actieve sliktrainingsprogramma’s met betrekking tot aspiratie is minimaal. De bovengenoemde studies vertonen methodologische tekortkomingen (matige kwaliteit tot ontbrekende statistische analyse en te heterogene behandelgroepen) (Carnaby-Mann, 2012; Carnaby-Mann, 2006; Lazarus, 2014; Shaker, 2002; Van der Molen, 2013).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat functionele orale intake schaal na een preventief sliktrainingsprogramma is met een niveau verlaagd vanwege de extrapoleerbaarheid.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat functionele orale intake schaal na een actief sliktrainingsprogramma is met drie niveaus verlaagd vanwege imprecisie (één studie met een gering aantal patiënten).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat slikgerelateerde kwaliteit van leven na preventieve sliktrainingsprogramma’s is met twee niveaus verlaagd vanwege de beperkingen in de studieopzet (risk of bias) en extrapoleerbaarheid (behandelingen verschillen per trial). De bewijskracht voor de uitkomstmaat slikgerelateerde kwaliteit van leven na een actief sliktrainingsprogramma is met twee niveaus verlaagd vanwege de extrapoleerbaarheid (behandelingen en patiëntgroepen verschillen per trial) en inconsistentie in resultaten.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat functioneel slikvermogen na een preventief sliktrainingsprogramma is met drie niveaus verlaagd vanwege imprecisie (één studie met een gering aantal patiënten).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat functioneel slikvermogen na een actief sliktrainingsprogramma is met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie (één studie).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat aspiratie-penetratie na een preventief sliktrainingsprogramma is met twee niveaus verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten (imprecisie) en beperkingen in studie-opzet (methodologie inclusief statistiek).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat aspiratie-penetratie na een actief sliktrainingsprogramma is met twee niveaus verlaagd vanwege de beperkingen in studie-opzet (risk of bias) en de inconsistentie in resultaten.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de effectiviteit van slikrevalidatie/intensieve sliktrainingsprogramma’s bij patiënten met dysfagie in vergelijking met geen of reguliere behandeling?

In de databases Medline (OVID) en Cinahl (Ebsco) is met relevante zoektermen gezocht naar de effectiviteit van slikrevalidatie/intensieve sliktrainingsprogramma’s als behandeling van patiënten met dysfagie, en welke patiënten ervoor in aanmerking komen. De zoekverantwoording is weergegeven aan het einde van de module. De literatuurzoekactie leverde 749 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of meta-analyses, RCTs of ander vergelijkend onderzoek; vergelijking van slikrevalidatie/sliktrainingsprogramma met een reguliere behandeling of geen behandeling, en met als uitkomstmaten:

de functionele orale voedselinname ervaren door de patiënt (gemeten met FOIS of FOAMS);
slikgerelateerde kwaliteit van leven (gemeten met ‘Swal-QoL’, ‘Visual Analogue Scale’ (VAS), ‘MD Anderson dysphagia inventory’ (MDADI) en andere vragenlijsten met een dysfagiedomein);
functioneel slikvermogen; het aantal of percentage patiënten die teruggaan naar een normaal dieet;
aspiratie.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 76 studies (31 reviews, 45 andere designs) voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 70 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en vier reviews en twee RCTs definitief geselecteerd.

Referenties

Arvedson J, Clark H, Lazarus C, et al. The effects of oral-motor exercises on swallowing in children: an evidence-based systematic review. Dev Med Child Neurol. 2010;52:1000-13.
Carnaby G, Hankey GJ, Pizzi J. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2006;5:31-7.
Carnaby-Mann G, Crary MA, Schmalfuss I, et al. "Pharyngocise": randomized controlled trial of preventative exercises to maintain muscle structure and swallowing function during head-and-neck chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83:210-9.
Foley N, Teasell R, Salter K, et al. Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Age Ageing. 2008;37:258-64.
Humbert IA, German RZ. New directions for understanding neural control in swallowing: the potential and promise of motor learning. Dysphagia. 2013;28:1-10.
Kotz T, Federman AD, Kao J, Milmet al. Prophylactic swallowing exercises in patients with head and neck cancer undergoing chemoradiation: a randomized trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;138:376-82.
Kraaijenga SA, van der Molen L, van den Brekel MW, et al. Current assessment and treatment strategies of dysphagia in head and neck cancer patients: a systematic review of the 2012/13 literature. Curr Opin Support Palliat Care. 2014;8:152-63.
Lazarus CL, Husaini H, Falciglia D, et al. Effects of exercise on swallowing and tongue strength in patients with oral and oropharyngeal cancer treated with primary radiotherapy with or without chemotherapy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43:523-30.
Leigh JH, Oh BM, Seo HG, et al. Influence of the chin-down and chin-tuck maneuver on the swallowing kinematics of healthy adults. Dysphagia. 2015;30(1):89-98.
Logemann JA. The evaluation and treatment of swallowing disorders. 1998 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
Macrae P, Anderson C, Humbert I. Mechanisms of airway protection during chin-down swallowing. J Speech Lang Hear Res. 2014;57(4):1251-8.
Shaker R, Easterling C, Belafsky PC, et al. Manual of Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of Deglutition. New York: Springer. 2013.
Shaker R, Easterling C, Kern M, et al. Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES opening. Gastroenterology. 2002;122(5):1314-21.
Speyer R, Baijens L, Heijnen M, et al. Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia. 2010;25(1):40-65.
Steele CM, Alsanei WA, Ayanikalath S, et al. The influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function: a systematic review. Dysphagia. 2015;30(1):2-26.
Troche MS, Okun MS, Rosenbek JC, et al. Aspiration and swallowing in Parkinson disease and rehabilitation with EMST: A randomized trial. Neurology. 2010;75(21):1912-1919.
Van der Molen L, van Rossum MA, Burkhead LM, et al. A Randomized Preventive Rehabilitation Trial in Advanced Head and Neck Cancer Patients Treated with Chemoradiotherapy: Feasibility, Compliance, and Short-term Effects. Dysphagia. 2011;26(2):155-70.
Van der Molen L, van Rossum MA, Rasch CR, et al. Two-year results of a prospective preventive swallowing rehabilitation trial in patients treated with chemoradiation for advanced head and neck cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014;271(5):1257-70.
Van Hooren MRA, Baijens LWJ, Voskuilen S, et al. Treatment effects for dysphagia in Parkinson's disease: A systematic review. Parkinsonism Relat Disord. 2014;20:800-7.
Zhen Y, Wang JG, Tao D, et al. Efficacy survey of swallowing function and quality of life in response to therapeutic intervention following rehabilitation treatment in dysphagic tongue cancer patients. Eur J Oncol Nurs. 2012;16:54-58.

Evidence tabellen

In- en exclusietabel na het lezen van het volledige artikel

Auteur, jaartal	Inclusie/Exclusie	Reden van exclusie
Syst. review
Van Hooren, 2014	Inclusie	Negen studies geïncludeerd; de studie van Troche, 2010 voldoet aan de PICO.
Kraaijenga, 2014	Inclusie	Tien reviews en studies geïncludeerd over het behandelen van dysphagia. Het review heeft een brede scope, dus alleen de geschikte studies zijn beschreven (Van der Molen, 2013, Carnaby-Mann, 2012, en Kotz, 2012).
Tan, 2013	Exclusie	Andere vergelijking (NMES)
Cousins, 2013	Exclusie	Beschreven studies voldeden niet aan PICO of worden al in andere reviews beschreven.
Smith, 2012	Exclusie	Beschreven studies voldeden niet aan PICO
Morgan, 2012	Exclusie	Beschreven studies voldeden niet aan PICO
Morgan, 2012	Exclusie	Is hetzelfde artikel als hierboven genoemd
Geeganage, 2012	Exclusie	Voldoet niet aan PICO
Antunes, 2012	Exclusie	Voldoet niet aan PICO. O=toename in de anterior excursion of the larynx en anteroposterior diameter van de oesofagale sfincter opening.
Knuijt, 2011	Exclusie	Voldoet niet aan de PICO; er werden geen geschikte studies gevonden.
Arvedson, 2011	Exclusie	Beschouwend artikel
Adams, 2011	Exclusie	Niet-systematisch review
Speyer, 2010	Inclusie	Alleen de studie van Shaker, 2002 voldoet aan de PICO.
Schooling, 2010	Exclusie	Kort item
Roe, 2010	Exclusie	Voldoet niet aan de PICO; I= Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT)
Arvedson, 2010	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; P= preterme kinderen,
Arvedson, 2010	Exclusie	Beschreven studies voldeden niet aan PICO
Wheeler Hegland, 2009	Exclusie	Beschreven studies voldeden niet aan PICO;P=zonder dysfagie
Van der Molen, 2009	Exclusie	Niet-systematische weergave van resultaten
McCabe, 2009	Exclusie	Beschreven studies voldeden niet aan PICO
Clark, 2009	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=NMES
Baijens, 2009	Exclusie	Beschreven studies voldeden niet aan PICO
Baijens, 2009	Exclusie	Is hetzelfde artikel als hierboven genoemd
Ashford, 2009	Exclusie	Beschreven studies voldeden niet aan PICO
ASHA leader, 2009	Exclusie	Korte brief/introductie voor een special issue van het journal
Foley, 2008	Inclusie	Alleen de studie van Carnaby-Mann, 2006 voldoet aan de PICO
Carnaby-Mann, 2007	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=NMES,
Davies, 2003	Exclusie	Narrative review
Deane, 2001	Exclusie	Cochrane review; er werden geen geschikte studies gevonden
Bath, 2000	Exclusie	Cochrane review; er werden geen geschikte studies gevonden
Roe, 2011	Exclusie	Narrative review
RCTs
Yoon, 2014	Exclusie	Voldoet niet aan de PICO; I and C= Chin Tuck Against Resistance (CTAR) exercise and the Shaker exercise for both isokinetic and isometric tasks. O=surface electromyography activity
Woo, 2014	Exclusie	Voldoet niet aan de PICO; I= Shaker exercise
Van der Molen, 2013	Exclusie	Wordt al uitgewerkt in het review van Kraaijenga, 2014.
Paleri, 2014	Exclusie	Beschrijvend review over strategieën voor slikken
Lee, 2014	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; Interventie=NMES met traditionele therapie)
Lazarus, 2014	Inclusie
Kulnik, 2014	Exclusie	Voldoet niet aan de PICO. O=peak expiratory cough flow of voluntary cough, incidence of pneumonia, peak expiratory cough flow of reflex cough, and maximum inspiratory and expiratory mouth pressures
Huang, 2014	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I and C=traditional swallowing, NMES, and combined TS and NMES.
Watt, 2013	Exclusie	Voldoet niet aan de PICO; P= gezonde personen.
Sun, 2013	Exclusie	Voldoet niet aan de PICO; I=NMES;
McCullough, 2013	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=mendelsohn maneuvre met biofeedback; O=coordination of gestructureerde bewegingen
Manor, 2013	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=Video-assisted swallowing therapy; C=traditional therapy; O=SWAL-QoL. De verkeerde vergelijking wordt gemaakt, namelijk tussen wel of geen gebruik van videao-assistence.
Duck-Won, 2013	Exclusie	Voldoet niet aan PICO, artikel is in het Koreaans. I=stomatognathic alignment exercise program that consisted of mobility exercises of the TMJ and neck and postural correction
Baijens, 2013	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=Electrical stimulation
Wada, 2012	Exclusie	Voldoet niet aan de PICO en te kleine studiepopulatie (n=8); O=videofluorographic swallowing study (VFSS)
McCullough, 2012	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=Mendelsohn maneuvers with surface electromyography for biofeedback O=Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS) exclusie
Kotz, 2012	Exclusie	Artikel wordt uitgewerkt in het review van Kraaijenga, 2014
Carnaby-Mann, 2012	Exclusie	Artikel wordt uitgewerkt in het review van Kraaijenga, 2014
Xia, 2011	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=electrostimulations
Van der Molen, 2011	Inclusie
Tang, 2011	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; O=water swallow test, trismus
Lin, 2011	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=electrical stimulation (FES)
Troche, 2010	Exclusie	Artikel wordt uitgewerkt in het review van Van Hooren, 2014
Jayasekeran, 2010	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=pharyngeal electrical stimulation
Permsirivanich, 2009	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=rehabilitation swallowing therapy; C=electrical stimulation
Mepani, 2009	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=shaker exercise; O=thyrohoid muscle shortening
Logemann, 2009	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=shaker exercise; O=hyoid and larynx movement, UES opening
Bulow, 2008	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=NMES.
Adjunctive Neuromuscular Electrical Stimulation for Treatment-Refractory Dysphagia, 2008	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=NMES + swallowing exercies; C=no comparison
Yoshida, 2007	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; O=surface electromyographic activity
Carnaby, 2006	Exclusie	Artikel wordt uitgewerkt in het review van Foley, 2008
Prosiegel, 2005	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=functional swallowing therapy; Comparison is between different patient groups.
Shaker R, 2002	Exclusie	Artikel wordt uitgewerkt in het review van Speyer, 2010.
Freed, 2001	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=electical ostimulation; C=thermal-tactile stimulation; O=swallow score (gemeten via een modified barium swallow)
Diverse designs
Athukorala, 2014	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; Geen controlegroep, alleen tijdseffect gemeten
Kushner, 2013	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=NMES + traditional + resistance training C=traditional + resistance training
Hutcheson, 2013	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; Geen controlegroep; O=oral intake status, adherence to preventive swallowing exercise.
Duarte, 2013	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; vergelijking wordt gemaakt tussen compliant en niet-compliant patiënten aan de ‘swallow preservation therapy’
Crary, 2012	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; Geen controlegroep.
Carnaby-Mann, 2010	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=McNeill Dysphagia Therapy Program versus traditional therapy with biofeedback
Hagg, 2008	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=training with an oral screen; O=lip force en swallowing capacity test (SCT); Retrospective design, no control group
Robbins, 2007	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; Geen controle groep (cohort intervention)
Nguyen NP, 2007	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; Geen controle groep
Kulbersh, 2006	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; I=pretreatment (before CRT) swallowing exercises; C=posttreatment exercises P=patients with head and neck cancer (not necessarily with dyphagie)
Robbins, 2005	Exclusie	Voldoet niet aan PICO; P=healthy older adults ‘at risk for dysphagia’; no control group (only pre-post comparison)

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question: What is the efficacy of oral exercise programs on swallowing function and which patients benefit from this therapy?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Van Hooren, 2014

(Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise))

SR of all study designs.

Literature search from June 2008 up to December 2013.

A:Troche, 2010

Study design: RCT

A: 2-arm parallel RCT

Setting and Country:

A: US

Source of funding:

A: Not reported. The authors reported no conflict of interest.

Inclusion criteria SR: Studies with pre- and post-intervention data; N≥10; participants with Parkinson’s Disease; with and without swallowing disorders; adults.

Exclusion criteria SR: Consensus or expert opinion papers; in vitro laboratory studies; animal and cadaver studies.

Twelve studies were included, of which 9 studies on rehabilitative treatment and 3 on pharmacological treatments. One eligible study met our PICO.

Important patient characteristics at baseline

A: 68 patients with Parkinson disease were randomized, data of 60 participants were analysed.

Mean age ± SD (years), sex*

A: I)66.7 ± 8.9; 83% male

C) 65.8 ± 10.3; 73%

A: Device-driven expiratory muscle strength training (EMST) program, 4 weeks long, 5 days per week, 20 minutes per day.

The EMST device was set weekly to 75% of the participant’s average maximum expiratory

pressure.

A: Sham exercises with the EMST-device, 4 weeks long, 5 days per week, 20 minutes per day.

The sham device was identical to

the EMST device, but here the pressure release valve was made to

be non-functional.

End-point of follow-up:

A: after 4 weeks of treatment

For how many participants were no complete outcome data available? *

N=8, due to not receiving the allocated intervention (n=3), lost to follow-up (n=4), and discontinued intervention (n=1).

Outcome measure-1

Defined as functional intake score (FOIS or FOAM)

A: not measured

Outcome measure-2

Defined as swallowing-related QoL

A: SWAL-QoL improved in both groups, independent of treatment (F=3.007, p=0.007)

Outcome measure-3

Defined as functional swallow ability

A: not measured

Outcome measure-4

Defined as penetration-aspiration score (mean ± SD)

A: EMST (I): Baseline: 2.64 ± 1.87

Post: 2.07 ±1.28, p=0.02

Control (C): Baseline 2.59 ± 1.76

Post: 3.30 ±1.75, p=0.31

Treatment*time interaction: F=10.87, p=0.001. Effect size: Cohen d=0.55.

The study of Troche et al., 2010 showed that the group receiving EMST treatment performed better on the penetration-aspiration scale compared to the group receiving the sham exercises.

The improvements in QoL may indicate that EMST is not burdensome for patients.

The review of Van Hooren classified the evidence of the study with an A (highest). The study was classified as Class I evidence by the journal Neurology.

Kraaijenga, 2014

SR of all study designs.

Literature search: 2012 - 31 October 2013.

A: Carnaby-Mann, 2012

B: Kotz, 2012

C: Van der Molen, 2013

D: Zhen, 2012

Study design: RCT

A: 3-arm parallel RCT

B: 2 -arm parallel RCT

C: 2-arm parallel RCT

D: quasi-experimental parallel cluster study

Setting and Country:

A: US

B: US

C: Netherlands

D: China

Source of funding:

A: Not reported, no conflict of interest were reported.

B: Not reported, no conflict of interest were reported.

C: Part of the study was supported by an unrestricted grant from Atos Medical, Sweden.

D: ?

Inclusion criteria SR:

Research in human adults; all relevant study designs

Exclusion criteria SR: -

Ten studies were included in the review, addressing the treatment strategies for dysphagia following head- and neck cancer. Four studies meet our PICO requirements.

Important patient characteristics at baseline

A: 58 HNC patients treated with CRT

B: 26 HNC patients treated with CRT

C: 55 advanced HNC patients treated with CRT

D: 46 surgically treated tongue cancer patients

Mean age ± SD (years), sex*

A: I) 59±10; U)54±11; S) 60±12. 76% male

B: 59±11, 77% male, baseline FOIS: 7 [6-7]

C: 58 (range 32-79), 80% male

D: unknown

A: I) Active swallowing exercises (pharyngocise) and jaw resistance using the Therabite JawMotion Rehabilitation System, twice daily during CRT, 10 repititions over 4 cycles of 10 minutes.

B: Targeted swallowing exercises throughout CRT, daily 3 sets of 10 repetitions of each exercise.

C: Exercises based on the TheraBite Jaw Motion Rehabilitation System (n=15)

D: Swallowing exercises, 30 minutes each day, 6 days per week. (n=23)

A: U) Usual care during CRT (focussed attention)

S) Sham swallowing during CRT, twice daily during CRT, 10 repetitions over 4 cycles of 10 minutes

B: No exercises throughout CRT

C: Routine swallowing exercises (n=14)

D: No training (n=23)

End-point of follow-up:

A: Throughout CRT, up to 6 weeks

B: Throughout CRT, up to 7 weeks, amd after 3. 6. 9 and 12 months

C: 10 weeks (and after 1 and 2 year)

D: 2 weeks

For how many participants were no complete outcome data available? *

A: I) 6; U) 6; S) 6.

B: All participants had their 12-month measurement, but compliance was very low in the intervention group: 69% was unable to perform the swallowing exercises throughout the course of CRT.

C: 26

D: unclear

Outcome measure-1

Defined as functional intake score (FOIS or FOAM)

Effect measure: median [range]

A*: Baseline for all groups: 7 [5-7].

After 6 weeks: I) 5 [2-7];

U) 4 [1-6];

S) 4 [1-7]. N.S.

B*: Baseline for all groups: 7 [6-7].

Immediately after CRT:

Intervention I =3 [1-7],

Control C = 4 [1-6] (P=0.88).

3 months: I =7 [5-7];

C =5 [3-7] (P=0.03).

6 months: I =7 [6-7];

C=6 [3-7] (P=0.009).

No differences after 9 and 12 months after CRT.

C: Improvements in both groups..

D: not measured

Outcome measure-2

Defined as swallowing-related QoL

A: not measured

B: PSS-H&N scale – eating in public (median [range]:

Immediately after CRT:

I =50 [0-100];

C = 25 [0-100]

3 months: I =100 [75-100];

C =10 [3-7] (P=0.03).*

6 months: I =100 ;

C=100 [25-100]*

* Sign different in cross-sectional analyses.

Likewise, scores on the Normalcy of Diet subscale were better in the intervention group than in the control group cross-sectional analysed at 3 and 6 months.

C: 8 subparts of QoL

D: Overall MDADI score was better in experimental group (p<0.01)

Outcome measure-3

Defined as functional swallow ability

A: N returned to the pre-CRT diet without swallowing-related complications.

1) 6/12 vs 2) 2/14 vs 3) 2/13 (p for trend =0.067 Chi2 trend analysis).

1) vs 2): RR=3.6 (95%CI 0.86-14.2)

B: not measured

C: not measured

D: not measured

Outcome measure-4

Defined as penetration-aspiration

A: Prevalence was 14%, no difference between groups

B: Not available

C: Intervention: baseline 0%, after 10 weeks 18%, after 1 year 9% and after 2 years 0%.

Control: baseline 18%, 10 weeks 9%, 1 year 18%, 2 years 9%.

D: not measured

The authors of the review suggest that functional success is best achieved with a multidisciplinairy team. However, there is a lack of consensus regarding time, type, frequency or intensity of exercises.’

The authors used Cochrane criteria to assess the risk of bias.

A: A (low risk)

B: A (low risk)

C: A (low risk)

D: A (low risk)

Speyer, 2010

SR of all study designs.

Literature search up to November 2008.

A: Shaker, 2002

Parallel RCT.

After 6 weeks of sham exercises, the patients in the control group received also the exercise program

Setting and Country:

A: US

Source of funding:

A: Not reported

Inclusion criteria SR:

All studies on oropharyngeal dysphagia.

Exclusion criteria SR: participants <19 years; expert or opinion papers

Exclusion criteria SR: -

59 studies included, of which one met our PICO requirements.

Important patient characteristics at baseline

A: 27 tube-fed patients with dysphagia due to a variety of causes. (n=9 were tube-fed)

Mean age ± SD (years), sex

A: median age 72 (range 62-89)

A: Head-raising exercise program (while lying flat on the bed or floor, patients were instructed to perform 3 sustained head raisings for 1 minute in supine position, interrupted by a 1-minute rest period. These sustained

head-raisings were followed by 30 consecutive repetitions of head raisings in the same supine position

(N=11)

A: Sham exercises

comprised 15 repetitions of passive

tongue lateralization performed 3 times a day for 6 weeks. (N=7)

End-point of follow-up:

A: exercises were performed 3 times a day for 6 weeks

For how many participants were no complete outcome data available? *

A: 0

Outcome measure-1

Defined as functional intake score (FOAMS)

A: Significant difference between Sham (after 6 weeks median score was 1) and real (after 6 weeks median was 7) exercise, p<0.01.

After the 6-weeks of Sham exercises, those participants received also the real exercises for 6 weeks, improving their FOAMS score as well.

Outcome measure-2

Defined as swallowing-related QoL

A: Not available

Outcome measure-3

Defined as functional swallow ability

A: not measured

Outcome measure-4

Defined as penetration-aspiration score

A: At baseline, all patients had

postdeglutitive aspiration. This was resolved after 6 weeks of exercise.

The authors used the ABC score system.

A: A (low risk)

Foley, 2008

SR of RCTs.

Literature search from 1966 to August 2007

A: Carnaby, 2006

Inclusion criteria SR: RCTs examining therapeutic interventions (pharmacological and non-pharmacological) for the treatment of dysphagia following stroke.

Exclusion criteria SR: Studies with no random assignment; abstracts, letters to the editor, option articles.

15 studies were included. Only one study met our PICO criteria (Carnaby, 2006), the other studies investigated different treatments or did not had the right outcome.

Important patient characteristics at baseline

A: N=306 acute stroke patients.

Mean age: 70-72

79% of patients had a Barthel Index score of <15.

A: 1: Low-intensity swallowing therapy

2: High-intensity swallowing therapy.

A: Usual care managed by attending a SLP. Treatment usually included supervised feeding and precautions for safe and efficient swallowing.

End-point of follow-up:

A: 1: 3x weekly for up to one month

2: Daily for up to one month.

Outcome measures were assessed every month for 6 months after randomization.

For how many participants were no complete outcome data available? *

Outcome measure-1

Defined as functional intake score (FOIS)

A: not measured

Outcome measure-2

Defined as swallowing-related QoL

A: not measured

Outcome measure-3

Defined as functional swallow ability

A: A greater number of patients in the high-intensity group had achieved functional swallowing (i.e. return to prestroke diet without swallowing complications), compared with the low intensity and usual care groups (49 vs. 44 vs. 33, p=0.02)

A greater number of patients in the high-intensity group had a normal diet, compared with the low intensity and usual care groups (71 vs. 65 vs. 57, p=0.04).

Outcome measure-4

Defined as penetration-aspiration score

A: not measured

PEDro criteria

A: 8 out of 10 points. No blinding of patient and clinician.

Abbreviations: SR; systematic review; HNC, Head- and neck cancer; CRT, chemoradiation therapy; FOIS, Functional Oral Intake Scale; QoL, Quality of Life; FOAMS, Functional Outcome Assessment of Swallowing Score; OME, Oral motor exercises; ; PEG, Percutaneous endoscopic gastrostomy; ARR=Absolute risk reduction (risk difference). N.S., not significant. PSS-H&N, performance Status Scale for Head and Neck Cancer patients

* results are extracted from the original research paper

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Lazarus, 2014

Type of study:

Cross-over

Setting:

Country: US

Source of funding: NIH/NIDCD

Inclusion criteria:

Exclusion criteria:

patients who were treated with chemoradiotherapy

N total at baseline:

N=23 patients with head-neck cancer: n=12 in experimental group; n=11 in control group.

Mean age ± SD (years), sex

62 [50-79] yrs, 96% male

I) 62.3 ± 8.1

C) 61.7 ±7.27

96% male

Traditional exercises plus tongue strengthening exercises, consisting of an isometric program utilizing active resistance in all directions with a tongue depressor

Traditional exercises, consisting of tongue and laryngeal range of motion exercises.

End-point of follow-up:

6 weeks treatment, starting 4 weeks after chemoradiotherapy (baseline) till 10 weeks after chemoradiotherapy.

For how many participants were no complete outcome data available? *

N=18 in overall analysis (n=8 in the experimental group; n=10 in the control group); Lost to follow-up: n=5

In both groups compliance to the treatment was relatively poor.

Outcome measure-1

Defined as functional intake score:

not measured

Outcome measure-2

Defined as swallowing-related QoL (HNCI): comparison between treatment groups on 3 domains post treatment

Speech improved in both groups, p-value between groups=1.00

Eating improved in both groups, p-value between groups=0.35

Social disruption got worse in the experimental group, p-value between groups=0.65

Total : p=0.09

Outcome measure-3

Defined as functional swallow ability:

not measured

Outcome measure-4

Defined as penetration-aspiration score:

Baseline: n=7 (5 in the treatment group and 2 in the control group)

After treatment: n=8 (5 in the treatment group and 2 in the control group)

(not statistically tested)

No significant effects were observed. The authors suggested that this might have been due to the poor compliance, timing of the treatment may be too soon after chemoradiotherapy.

Van der Molen, 2011

Type of study:

RCT

Country: Netherlands

Source of funding: Part of the study was supported by an unrestricted research grant from Atos Medical, Horby, Sweden.

Inclusion criteria:

Exclusion criteria

N total at baseline

N=55 head-neck cancer patients and treated with CCRT

Mean age (range) (years), sex. Only described of those with follow-up measurements.

I: 57 (32-75), 64% men

C: 56 (37-78), 96% men

The Thera-

Bite device is used for passive and slow opening of the mouth. The strengthening exercise consisted of

swallowing with the tongue elevated to the palate while maintaining mouth opening at 50% of its maximum.

Range-of-motion exercises and three strengthening exercises, i.e., the effortful swallow, the Masako maneuver, and the super-supraglottic swallow.

End-point of follow-up:

10 weeks

For how many participants were no complete outcome data available? *

6 participants discontinued treatment because of death, progressive disease, patient refusal and change of treatment.

Outcome measure-1

Defined as functional intake score (FOIS)

FOIS score decreased during treatment from 7 to 5 (p=0,02), no significant differences between treatment groups were observed.

Outcome measure-2

Defined as swallowing-related QoL (VAS)

Men in the experimental group reported more pain than men in the standard group (p<0,02).

Outcome measure-3

Defined as functional swallow ability

Outcome measure-4

Defined as penetration-aspiration score (PAS)

No significant differences were observed between treatment groups.

PAS, penetration and aspiration scale

Notes:

1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures

2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]

3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls

4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study First author, year	Appropriate and clearly focused question?¹ Yes/no/unclear	Comprehensive and systematic literature search?² Yes/no/unclear	Description of included and excluded studies?³ Yes/no/unclear	Description of relevant characteristics of included studies?⁴ Yes/no/unclear	Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵ Yes/no/unclear/notapplicable	Assessment of scientific quality of included studies?⁶ Yes/no/unclear	Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷ Yes/no/unclear	Potential risk of publication bias taken into account?⁸ Yes/no/unclear	Potential conflicts of interest reported?⁹ Yes/no/unclear
Van Hooren, 2014 (Troche, 2010)	Yes	Yes (search strategy available)	Yes	Yes	NA	Yes (according to the ABC rating scale by Siwek)	No	No	No
Kraaijenga, 2014 (Carnaby-Mann, 2012, Kotz, 2012, Van der Molen, 2013, and Zhen, 2012 were given an A level (low risk on bias)	Yes (but very broad scope)	Yes (Search strategy available)	No	Yes, but limited on population description	NA	Yes (according to Cochrane: low (A), moderate (B) or high (C) risk on bias.	No	No	No
Speyer, 2010	Yes (but very broad score)	Yes	No	Yes	NA	Yes (according to the ABC rating scale by Siwek)	No	It is mentioned in the discussion section.	No
Foley, 2008	Yes	Yes	Yes	Yes (in supplement data)	NA	Yes (PEDro criteria)	No	No	No (not for the individual papers)

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined

2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched

3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons

4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported

5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)

6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)

7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?

8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.

9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question:

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation¹

Bias due to inadequate concealment of allocation?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?⁵

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?⁶

(unlikely/likely/unclear)

Lazarus, 2010

Yes

Unclear

Unlikely

Likely

Van der Molen, 2011

Yes

Unlikely

Likely

Unclear

Likely

Unclear

Unlikely

Unclear

1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..

3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.

5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear

6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2017

Laatst geautoriseerd : 01-02-2017

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De richtlijn werd mede geautoriseerd door het specifiek deskundige netwerk DGO (diëtisten geriatrie en ouderen).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn orofaryngeale dysfagie is het opstellen van een multidisciplinaire evidence based richtlijn voor standaardisering en optimalisering van de diagnostiek en behandeling van orofaryngeale dysfagie.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met orofaryngeale dysfagie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntenverenigingen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dysfagie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

dr. L.W.J. Baijens, KNO-arts, MUMC, Maastricht (voorzitter)
dr. L.P. Bastiaanse, arts verstandelijk gehandicapten, Ipse de Bruggen
dr. A.J. Bredenoord, MDL-arts, AMC Amsterdam
dr. S. Cox, klinisch geriater, Elisabeth-TweeSteden ZiekenhuisTilburg
dr. L. van den Engel- Hoek, logopedist, Radboudumc Nijmegen
dr. R.J.H. Ensink, KNO -arts, Gelre ziekenhuizen Zutphen
dr. C.E. Erasmus, kinderneuroloog, Radboudumc Nijmegen
dr. A.M.C. Horemans, hoofd kwaliteit van zorg Spierziekten Nederland
dr. W.G.M. Janssen, revalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Erasmus MC Rotterdam
dr. J.G. Kalf, logopedist, Radboudumc Nijmegen
R. Kranenburg, MSc, junior beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
prof. dr. J.B.M. Kuks, neuroloog, UMCG Groningen
drs. C.A.H. Lange, radioloog, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis Amsterdam
mw. W.M. Meijer, verpleegkundig specialist geriatrie, OLVG Amsterdam
dr. L. van der Molen, logopedist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis Amsterdam
drs. D.L. Schröder- van den Nieuwendijk, diëtist, Het Roessingh Enschede
dr. D. Snijders, longarts, Spaarne Gasthuis Hoofddorp
dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht
mw. P. Verdouw, Hoofd Infocentrum Patiëntenvereniging HOOFD-HALS
dr. T.L. Verhage, specialist ouderengeneeskunde, Coloriet, Lelystad/Dronten

Met ondersteuning van:

drs. D. Leereveld, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
drs. E.E.M. Kolsteren, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Met dank aan:

drs. S.W. Ng, apotheker, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie -management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis -valorisatie*	*Overige belangen*
*Baijens (vz)*	KNO-arts/Laryngoloog	Penningmeester European Society for Swallowing Disorders. Jaarlijkse Master Class Dysfagie MUMC+	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bastiaanse*	AVG (Arts Verstandelijk Gehandicapten)	Deelname werkgroep NVAVG handreiking dysfagie (onbetaald)	geen	geen	geen	Promotieonderzoek bij Erasmus MC naar prevalentie van voeding en voedingsgerelateerde aandoeningen bij ouderen met een verstandelijke beperking (waaronder ook dysfagie). Hiervoor is subsidie verkregen van ZonMw. Trekker van zorgverbeteringsproject dysfagie binnen de eigen instelling in samenwerking met Erasmus MC en zorgorganisatie Abrona en Amarant. Hiervoor is subsidie verkregen van fonds verstandelijk gehandicapten.	geen	geen
*Bredenoord*	MDL-arts	Redacteur Neurogastroenterology and Motility (vergoeding EUR 500,00 per jaar)	geen	geen	geen	Subsidie ontvangen voor het vervaardigen van normaalwaarden voor slokdarmdrukmeetapparatuur van MMS, een producent van deze apparatuur (project afgesloten). Subsidie ontvangen voor het vervaardigen van postoperatieve normaalwaarden voor slokdarmdrukmeetapparatuur van Given Imaging, een producent van deze apparatuur (project afgesloten)	geen	Geven van educatieve presentaties, betaald door MMS. Dit is een bedrijf dat meetapparatuur ontwikkeld voor de slokdarmfunctie.
*Cox*	Klinisch geriater	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van den Engel-Hoek*	Logopediewetenschapper en onderzoeker	Docent bij workshops over logopedische behandeling van fonologische problemen (betaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Ensink*	KNO-arts	lid adviescommissie richtlijnen Federatie Medisch Specialisten; vacatiegelden	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Erasmus*	Kinderneuroloog	Medisch adviseur Moebius Stichting, onbetaald Lid website commissie ISNO, onbetaald	geen	geen	Lid website commissie ISNO, aantal vergaderingen per jaar om bestuur ISNO advies te geven.	Subsidie ontvangen van Prinses Beatrix Spierfonds voor een landelijke studie naar kinderen met FSHD	geen	geen
*Horemans*	Spierziekten Nederland	Namens Spierziekten Nederland betrokken bij de richtlijn omdat Spierziekten Nederland onderdeel vormt van het samenwerkingsverband KIDZ geïnitieerd door de NPCF. KIDZ heeft zich onder meer tot doel gesteld om de inbreng van patiëntenorganisaties aan richtlijnontwikkeling te professionaliseren, wordt vanuit het project KIDZ gefinancierd.	geen	geen	Lid van enkele commissies: -secretaris van de VRA-werkgroep neuromusculaire ziekten. - bestuurslid ISNO (interuniversitair steunpunt neuromusculaire ziekten). -lid CRAZ (cliëntenraad academische ziekenhuizen (reiskostenvergoeding vanuit de CRAZ gaat rechtstreeks naar werkgever). Onbetaalde activiteiten.	Betrokken bij de volgende projecten: - KIDZ, initiatiefnemer: NPCF, financier: VWS - ontwikkeling zorgstandaarden en huisartsenbrochures voor zeldzaam, initiatiefnemer: VSOP, financier: Fonds PGO	geen	geen
*Janssen*	Revalidatie arts	Medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathiën, Spierziekten Nederland, onbetaald/ penningmeester UEMS PRM, onbetaald	geen	geen	Medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathiën, Spierziekten Nederland, Lid kerngroep revalidatieartsen, Spierziekten Nederland.	geen	geen	geen
*Kalf*	Logopedist en senioronderzoeker	Betaald (2 uur/week): Mede-eigenaar van aanbieder van post-hbo-cursussen over dysfagie voor logopedisten (www.phagein.nl) Onbetaald: Eigenaar en webmaster van www.dysfagie.com en www.moeilijkslikken.nl	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Kranenburg*	Beleidsmedewerker patiëntenfederatie NPCF (32uur) POH GGZ Huisartsenpraktijk (10 uur)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Kuks*	Hoogleraar Neurologie & Medisch onderwijs	Adviseur Pfizer inzake familiaire amyloïde polyneuropathie in het bijzonder t.a.v. het middel Tafamidis (vacatiegelden) Hoofdredacteur Leerboek Klinische neurologie BSL (betaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Lange*	Radioloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Meijer*	Verpleegkundige specialist geriatrie	0-uren contract Buurtzorg als wijkverpleegkundige - is betaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van der Molen*	Coördinator hoofd-halsrevalidatie (50%); Coördinator/onderzoeker afdeling logopedie (50%)	Meeschrijven aan hoofdstukken in boeken gerelateerd aan dysfagie en oncologie (onbetaald). Geven van internationale presentaties over mijn promotieonderzoek: "Prevention of trismus, swallowing and speech problems in patients treated with chemo-radiation for advanced head and neck cancer." (nov 2011 gepromoveerd). Indien dit een keynote speaker-aanvraag betreft dan wordt meestal reis/verblijf betaald. Verder onbetaald. Geven van internationale cursussen over spraak/reukrevalidatie na een totale laryngectomie (1 a 2x per jaar). Idem; indien dit een keynote speaker-aanvraag betreft dan wordt meestal reis/verblijf betaald. Verder onbetaald. Begeleiden van BA en MA studenten (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Schröder-van den Nieuwendijk*	Diëtist	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Snijders*	Longarts	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Terhaard*	Radiotherapeut-oncoloog	geen	geen	geen	geen	KWF projecten waarvan de financier geen belang heeft bij de resultaten	geen	geen
*Verdouw*	Patiëntenvereniging HOOFD-HALS	Directeur De tweede Stemwinkel	geen	geen	Ik vertegenwoordig het patiëntenperspectief specifiek op het gebied van mensen met Hoofd-Hals tumoren	geen	geen	geen
*Verhage*	Specialist ouderengeneeskunde	Lid kascommissie VvE Bilthoven Woodland Resid., functie is onbetaald Deelname ParkinsonNet Lelystad, onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de Patiëntenfederatie Nederland en patiëntenverenigingen Spierziekten Nederland en Patiëntenvereniging HOOFD-HALS in de werkgroep. Op belangrijke momenten gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is advies gevraagd aan een klankbordgroep bestaande uit vertegenwoordigers van meerdere patiëntenorganisaties. Zo is samen met de klankbordgroep een knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief opgesteld voordat werd gestart met de ontwikkeling van de richtlijn (zie de bijlage ‘Knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief’) en is de conceptrichtlijn besproken in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan onderstaande patiëntenverenigingen die gezamenlijk de klankbordgroep vormen:

Parkinson Vereniging;
Hersenletsel.nl;
Patiëntenvereniging HOOFD-HALS;
KansPlus Belangennetwerk verstandelijk gehandicapten;
vereniging Spierziekten Nederland (vSN);
Stichting Kind en Ziekenhuis;
Multiple Sclerose Vereniging Nederland;
Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden als bijlage onder ‘aanverwant’.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:

Achmea;
Actiz;
CZ;
Federatie van Medische Coördinerende Centra (FMCC);
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ);
Menzis;
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
Nederlandse Vereniging voor Keel–Neus–Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd–Halsgebied (NVKNO);
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT);
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG);
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD);
Nederlandse Vereniging van Maag- Darm- en Leverziekten (NVMDL);
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA);
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG);
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF);
Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN);
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR);
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO);
Patiëntenverenigingen (zie inbreng patiëntenperspectief);
Revalidatie Nederland;
Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN);
Verenso;
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN);
VGZ;
Zorginstituut Nederland (ZiNL);
Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Behandeling van orofaryngeale dysfagie’.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Orofaryngeale dysfagie

Orofaryngeale dysfagie

Sliktrainingsprogramma’s bij dysfagie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen