Uitgangsvraag

Wat is de meerwaarde van (functionele) elektrostimulatie in de behandeling van patiënten met dysfagie?

Aanbeveling

Overweeg in overleg met patiënt het gebruik van neuromusculaire (oppervlakte) elektrostimulatie als ondersteuning bij slikrevalidatie van patiënten met dysfagie als gevolg van spierzwakte door een beroerte of multiple sclerose.

 

Gebruik geen elektrostimulatie bij patiënten met dysfagie door de ziekte van Parkinson.

 

Gebruik een elektrostimulator alleen na grondige training in het gebruik ervan.

Inleiding

Zie ook de inleiding van de module ‘Sliktrainingsprogramma’s bij dysfagie’

Neuromusculaire elektrostimulatie tijdens sliktraining is een techniek waarmee de spierkracht van vooral de suprahyoïdale spieren kan worden versterkt. Dit om een betere hyolaryngeale heffing mogelijk te maken en daarmee een meer efficiënte en veilige faryngeale slikfysiologie te bereiken (Humbert, 2012).

 

Het is echter onduidelijk of en wanneer het toepassen van elektrostimulatie een toegevoegde waarde heeft en het wordt daarom nog weinig toegepast.

Conclusies

Zeer laag

GRADE

Functionaliteit

 

Behandeling met neuromusculaire elektrostimulatie in combinatie met reguliere sliktherapie van tenminste 15 sessies leidt mogelijk tot een verbetering in functionele orale intake schaal score vergeleken met alleen reguliere sliktherapie in patiënten met dysfagie als gevolg van verworven hersenletsel.

 

Bronnen (Terré, 2015; Lee, 2014; Huang, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Slikgerelateerde kwaliteit van leven

 

Behandeling met neuromusculaire elektrostimulatie in combinatie met reguliere sliktherapie gedurende vier weken leidt mogelijk tot een afname in slikgerelateerde kwaliteit van leven vergeleken met alleen reguliere sliktherapie in patiënten met dysfagie als gevolg van een beroerte.

 

Bronnen (Xia, 2011)

 

Zeer laag

GRADE

Aspiratie

 

Behandeling met neuromusculaire elektrostimulatie in combinatie met reguliere sliktherapie gedurende tenminste 10 sessies leidt mogelijk niet tot een sterkere verbetering in aspiratie vergeleken met alleen reguliere sliktherapie in patiënten met dysfagie als gevolg van verworven hersenletsel.

 

Bronnen (Terre, 2015; Huang, 2014)

 

-

Voeding: overstap van sondevoeding naar orale inname

 

Vanwege het gering aantal patiënten per meetmoment is het niet mogelijk om een conclusie te trekken.

 

Bronnen (Lee, 2014)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In totaal beschreven vier studies de effectiviteit van neuromusculaire elektrostimulatie bij patiënten met slikproblemen als gevolg van een verworven hersenletsel (onder andere beroerte en traumatisch hersenletsel) (Terre, 2015; Lee, 2014; Huang, 2014; Xia, 2011).

  • Terré (2015) evalueerde de effectiviteit van neuromusculaire elektrostimulatie in patiënten met orofaryngeale dysfagie als gevolg van verworven hersenletsel. Twintig patiënten waren geïncludeerd waarvan 14 patiënten een beroerte hebben gehad en zes patiënten een ernstig traumatisch hersenletsel. Tien patiënten waren gerandomiseerd naar neuromusculaire elektrostimulatie en reguliere sliktherapie en 10 patiënten naar een placebo elektrostimulatie met reguliere sliktherapie. In totaal ontvingen patiënten vijf sessies van neuromusculaire elektrostimulatie van 60 minuten per week voor een totaal van 20 sessies (vier weken in totaal).
  • Lee (2014) vergeleek de uitkomsten van een vroege toepassing van neuromusculaire elektrostimulatie in combinatie met reguliere sliktherapie met alleen reguliere sliktherapie in patiënten met acute of subacute beroerte en matige tot ernstige dysfagie. In totaal voldeden 57 patiënten aan de inclusiecriteria. Eenendertig patiënten ontvingen neuromusculaire elektrostimulatie bovenop reguliere sliktherapie en 26 patiënten ontvingen alleen reguliere sliktherapie. Beide groepen kregen 60 minuten sliktherapie per dag gedurende 15 dagen waarbij de neuromusculaire elektrostimulatie werd toegepast in de eerste 30 minuten. Het is onbekend of het 15 aaneengesloten dagen betrof.
  • De studie van Huang (2014) had tot doel het functionele herstel van de slikfunctie na een acute beroerte bij patiënten met orofaryngeale dysfagie te beoordelen na reguliere sliktherapie of neuromusculaire elektrostimulatie. Patiënten waren willekeurig verdeeld over drie groepen; 11 patiënten ontvingen alleen reguliere sliktherapie, acht patiënten alleen neuromusculaire elektrostimulatie en tien patiënten reguliere sliktherapie met neuromusculaire elektrostimulatie. Voor deze vraag werd de data van de groep met alleen elektrostimulatie niet beschreven. Alle groepen kregen drie sessies van 60 minuten per week met een totaal van tien sessies.
  • Xia (2011) onderzocht de effecten van neuromusculaire elektrostimulatie in combinatie met reguliere sliktherapie op de slikfunctie in patiënten met dysfagie als gevolg van een beroerte. Ook in deze trial werden patiënten gerandomiseerd in drie groepen. Eén groep ontving alleen reguliere sliktherapie, één groep alleen elektrostimulatie en één groep elektrostimulatie tezamen met reguliere sliktherapie. Data van de groep die alleen elektrostimulatie ontvingen wordt hier niet beschreven. Veertig patiënten waren gerandomiseerd naar reguliere sliktherapie en 40 patiënten naar elektrostimulatie in combinatie met reguliere sliktherapie. Patiënten kregen twee keer per dag therapie gedurende 30 minuten vijf dagen per week gedurende vier weken.
  • Een studie beschreef het effect van neuromusculaire elektrostimulatie bij patiënten met dysfagie als gevolg van hoofd-halskanker (Ryu, 2009).
  • Ryu (2009) evalueerde het effect van neuromusculaire elektrostimulatie in patiënten met dysfagie met een status na chirurgische behandeling of radiotherapie voor hoofd-halskanker. Patiënten ontvingen neuromusculaire elektrostimulatie of placebo stimulatie gevolgd door reguliere sliktherapie. In totaal werden 21 patiënten naar neuromusculaire elektrostimulatie en 25 patiënten naar placebo stimulatie gerandomiseerd. Patiënten kregen eenmaal per dag 1 uur therapie (half uur elektrostimulatie gevolgd door een half uur reguliere sliktherapie) gedurende vijf dagen per week voor een totaal van twee weken. Data van 14 patiënten die neuromusculaire elektrostimulatie kregen en 12 patiënten die placebo stimulatie ondergingen was beschreven; respectievelijk zeven en 13 patiënten uit beide armen waren ‘lost to follow-up’. Ryu evalueerde dysfagie met de functionele dysfagie schaal gemeten voor en na behandeling met neuromusculaire elektrostimulatie en beoordeelden kwaliteit van leven met de M.D. Anderson dysphagia inventory (MDADI), een vragenlijst om slikgerelateerde kwaliteit van leven te evalueren in patiënten met dysfagie als gevolg van een hoofd-halstumor en de oncologische behandeling. In de publicatie wordt niet gerapporteerd of de data gemiddelden betrof met SD of SE. Tevens wordt niet gerapporteerd welke data is vergeleken bij de gerapporteerde p-waarde. Als gevolg hiervan worden resultaten van deze trial niet beschreven.

 

Vanwege verschil in het rapporteren van de data (gemiddelden of mediaan) is het niet mogelijk om de data te bundelen in een meta-analyse. De resultaten worden per studie besproken.

 

Resultaten

Effectiviteit van de interventies (gunstige effecten) op het gebied van functionaliteit, slikgerelateerde kwaliteit van leven, aspiratie en voeding.

 

1. Functionaliteit

Terré (2015) heeft de functionele orale intake schaal voor de start van behandeling, direct na behandeling en na drie maanden follow-up afgenomen. Beide groepen waren vergelijkbaar direct voor de start van behandeling (gemiddelden van 1,9 versus 2,1 voor elektrostimulatie en schijn elektrostimulatie, respectievelijk). Direct na behandeling was de gemiddelde score groter voor de groep die elektrostimulatie ontving (gemiddelde score van 4,5 versus 3,1). Na drie maanden follow-up was er geen verschil in gemiddelde score (gemiddelde score van 5,3 versus 4,6).

 

Lee (2014) heeft de functionele orale intake schaal op baseline, na drie weken, zes weken en 12 weken gemeten. Beide groepen hadden een vergelijkbare score op baseline (gemiddelde score van 2,0 (SD 1,3) in de elektrostimulatie groep versus 2,2 (SD 1,5) in de groep zonder elektrostimulatie). Vervolgens is de toename in score vanaf baseline gemeten. Op elk follow-up moment was de toename in score groter voor de groep die elektrostimulatie ontving. Na drie weken nam de score met gemiddeld 1,4 punten (SD 1,0) toe in de elektrostimulatie groep vergeleken met 0,5 punten (SD 0,7) in de controlegroep. Na zes weken werd een gemiddelde toename van 2,4 punten (SD 1,3) waargenomen vergeleken met 1,1 punten (SD 0,9). Tot slot was na twaalf weken de score gemiddeld toegenomen met 3,1 punten (SD 1,4) in de elektrostimulatie groep vergeleken met 1,7 punten (SD 0,9) in de controlegroep.

 

Huang (2014) heeft direct voor en na behandeling de functionele orale intake schaal afgenomen. Beide groepen waren vergelijkbaar voor behandeling (mediaan 1,6 (IQR 0,8) en 1,8 (IQR 1,1)). Na behandeling was er geen verschil in verandering in mediaan score ten opzichte van baseline (mediaan 3,0 (IQR 1,4) en 3,7 (IQR 1,6)). Mogelijk werd er geen verschil in mediaan waargenomen vanwege het geringe aantal sessies. In totaal kregen patiënten tien sessies.

 

Xia (2011) heeft geen data over functionaliteit verzameld. Gemiddeld genomen lijkt het effect van neuromusculaire elektrostimulatie in combinatie met reguliere sliktherapie direct na behandeling op functionele orale intake schaal groter te zijn dan een placebo elektrostimulatie of geen elektrostimulatie. Hierbij gaat het om minimaal 15 sessies. Het is onduidelijk hoe lang dit effect aanhoudt na behandeling.

 

2. Slikgerelateerde kwaliteit van leven

Terré (2015), Lee (2014) en Huang (2014) hebben geen data verzameld over slikgerelateerde kwaliteit van leven. Xia (2011) heeft de slikgerelateerde kwaliteit van leven (SWAL-QoL) vragenlijst voor behandeling en na behandeling afgenomen. Een hoge score is een indicatie voor een hoge slikgerelateerde kwaliteit van leven. Voor de behandeling was de score vergelijkbaar tussen groepen. Patiënten gerandomiseerd naar reguliere sliktherapie hadden een gemiddelde score van 863 (SD 83) en patiënten gerandomiseerd naar elektrostimulatie in combinatie met sliktherapie een gemiddelde score van 885 (SD 60). Na behandeling was de gemiddelde score in de sliktherapie groep 624 (SD 45) en in de elektrostimulatie met sliktherapie groep 458 (SD 35). De afname in slikgerelateerde kwaliteit van leven was groter in de groep die elektrostimulatie met reguliere sliktherapie ontvingen vergeleken met reguliere sliktherapie.

 

3.  Aspiratie

Terre (2015) definieerde aspiratie als drank of voedsel dat de stembanden passeert en in de luchtwegen terecht komt. Alle geïncludeerde patiënten hadden op baseline problemen met aspiratie gemeten met de slikvideo. Direct na de behandeling hadden acht (80%) patiënten die elektrostimulatie ondergingen en negen (90%) patiënten die een placebo stimulatie kregen nog problemen met aspiratie. Drie maanden na het starten van de behandeling hadden in beide groepen nog zes patiënten (60%) problemen met aspiratie. De auteurs hebben geen statistische analyse uitgevoerd.

 

Lee (2014), Xia (2011) en Ryu (2009) rapporteerde geen data over de hoeveelheid patiënten met aspiratie.

 

Huang (2014) beoordeelde aspiratie volgens een acht punten penetratie-aspiratie schaal. Groepen (reguliere sliktherapie in combinatie met elektrostimulatie versus reguliere sliktherapie) waren op baseline vergelijkbaar qua score (mediaan 3,5 (IQR 2,5) en 3,8 (IQR 2,6). De score nam af in beide groepen na behandeling ten opzichte van baseline. De afname in score was vergelijkbaar in beide groepen (mediaan -1,5 (IQR 2,0) en mediaan -1,0 (IQR 1,6)).

 

4. Voeding: overstap van sondevoeding naar orale inname

Data over het aantal personen dat van sondevoeding naar orale inname overstapte was niet uit de studies van Terre (2015), Xia (2011), Ryu (2009) en Huang (2014) te extraheren.

 

Alleen in de studie van Lee (2014) wordt het aantal patiënten die voeding via een sonde verkregen op baseline, drie weken, zes weken en 12 weken na start van de behandeling weergegeven. In totaal hebben 25 (81%) patiënten die elektrostimulatie bovenop sliktherapie kregen en 22 (85%) patiënten die alleen reguliere sliktherapie kregen hun voedsel verkregen via een sonde. Op elk follow-up moment na het starten van de therapie nam het aantal patiënten met sondevoeding af. Na drie weken hadden 12 (39%) patiënten in de elektrostimulatiegroep nog sondevoeding vergeleken met 16 (61%) patiënten in de controlegroep. Na zes weken kregen nog respectievelijk vijf (16%) patiënten en vier (15%) patiënten sondevoeding. Op 12 weken kregen twee (7%) patiënten uit de elektrostimulatie groep en drie (12%) patiënten uit de controlegroep nog sondevoeding. De auteurs hebben geen statistische analyses uitgevoerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat functionaliteit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) (twee trials hadden geen placebo stimulatie gebruikt), extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgde van indirectheid; totaal aantal sessies en aantal sessies per week verschillen per trial), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en publicatiebias (data niet te interpreteren).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat slikgerelateerde kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) (niet vergeleken met een placebo stimulatie en selectief rapporteren van resultaten, één studie (imprecisie) en publicatiebias (data niet te interpreteren).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat aspiratie is met drie niveaus verlaagd gezien extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid; totaal aantal sessies en aantal sessies per week verschillen per trial) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat voeding (overstap van sondevoeding naar orale inname) kan niet worden beoordeeld vanwege het lage aantal patiënten per meetmoment.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat is de effectiviteit van neuromusculaire elektrostimulatie en reguliere sliktherapie als behandeling van patiënten met dysfagie in vergelijking met een placebo elektrostimulatie of geen elektrostimulatie en reguliere sliktherapie?

 

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 131 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in tenminste twee databases met een objectieve en transparante zoekstrategie, data extractie en methodologische beoordeling) of gerandomiseerde trials van patiënten met dysfagie behandeld met neuromusculaire elektrostimulatie en reguliere sliktherapie vergeleken met een placebo elektrostimulatie of geen elektrostimulatie en reguliere sliktherapie en met als uitkomstmaten functionaliteit (Functional Oral Intake Scale (FOIS)/Functional Dysphagia Scale(FDS)), slikgerelateerde of dysfagiespecifieke kwaliteit van leven (Swal-QoL/MDADI), aspiratie en voeding (overstap van sondevoeding naar orale inname). Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 45 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 40 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en vijf studies definitief geselecteerd.

 

Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Baijens LW, Speyer R, Lima Passos V, Piet al. Surface Electrical Stimulation in Dysphagic Parkinson Patients: A Randomized Clinical Trial. Laryngoscope. 2013;123:E38-E44.
  2. Bogaardt H, van Dam D, Wever NM, et al. Use of Neuromuscular Electrostimulation in the Treatment of Dysphagia in Patients With Multiple Sclerosis. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2009;118(4): 241-246.
  3. Heijnen BJ, Speyer R, Baijens LW, et al. Neuromuscular Electrical Stimulation Versus Traditional Therapy in Patients with Parkinson’s Disease and Oropharyngeal Dysphagia: Effects on Quality of Life. Dysphagia. 2012;27:336-345.
  4. Huang KL, Liu TY, Huang YC, et al. Functional Outcome in Acute Stroke Patients with Oropharyngeal Dysphagia after Swallowing Therapy. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2014;23(10):2547-2553.
  5. Humbert IA, Michou E, MacRae PR, et al. Electrical Stimulation and Swallowing: How Much Do We Know Semin Speech Lang. 2012; 33(3):203-216.
  6. Lee KW, Kim SB, Lee JH, et al. The Effect of Early Neuromuscular Electrical Stimulation Therapy in Acute/Subacute Ischemic Stroke Patients With Dysphagia. Ann Rehabil Med. 2014;38(2):153-159.
  7. Terré R, Mearin F. A randomized controlled study of neuromuscular electrical stimulation in oropharyngeal dysphagia secondary to acquired brain injury. European Journal of Neurology. 2015,22:687-696.
  8. Xia W, Zheng C, Lei Q, et al. Treatment of Post-stroke Dysphagia by VitalStim Therapy Coupled with Conventional Swallowing Training. J Huazhong Univ Sci Technol. 2011;31(1):73- 76.

Evidence tabellen

In- en exclusietabel

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van exclusie

Syst. review

 

 

Miller, 2014

Exclusie

Zoekstrategie niet beschikbaar; geen in- en exclusie criteria geformuleerd; evidencetabel niet beschikbaar

Tan, 2014

Exclusie

Systematisch gezocht tot december 2011; zoekstrategie niet beschikbaar; valt wel binnen de PICO, alleen gevonden RCTs zijn met deze zoekactie ook gevonden

Miller, 2013

Exclusie

Gezocht in 1 database; zoekstrategie niet beschikbaar

Beavan, 2013

Exclusie

Narratieve review (niet systematisch gezocht);

Geeganage, 2012

Exclusie

Systematisch gezocht tot juli 2011; 1 trial geincludeerd NMES (Lim 2009) en 1 trial geincludeerd pharyngeal electrical stimulation (Jayasekeran,2010) beiden ook gevonden met deze zoekactie

Burns, 2011

Exclusie

Zoekstrategie of evidence tabellen niet beschikbaar; geselecteeerde RCT zijn ook gevonden met deze zoekactie

Clark, 2009

Exclusie

Systematisch gezocht in 2007; zoekstrategie is niet beschikbaar

Huckabee, 2007

Exclusie

Sytematisch gezocht in 2007; beperkte zoekstrategie beschikbaar; evidence tabellen niet beschikbaar

Carnaby – Mann, 2007

Exclusie

Systematisch gezocht in augustus 2006; zoekstrategie niet beschikbaar; geen RCTs geïncludeerd

RCT

 

 

Terre, 2015

Inclusie

 

Li, 2015

Exclusie

Het meten van een aspiration-penetration scale wordt in de methode sectie genoemd, maar niet gerapporteerd; verdere geen relevante uitkomstmaten gerapporteerd

Michou, 2014

Exclusie

Vergelijking tussen verschillende elektrostimulatie technieken

Lee, 2014

Inclusie

 

Huang, 2014

Inclusie

 

Sun, 2013

Exclusie

Niet vergeleken met een controle groep

Rofes, 2013

Exclusie

Vergelijking tussen twee methoden van elektrostimulatie

Restivo, 2013

Exclusie

Patiënten kregen geen therapie tijdens de trial

Nam, 2013

Exclusie

Vergelijking tussen twee methoden van elektrostimulatie

Moon, 2013

Exclusie

Gezonde vrijwilligers; vergelijking tussen jong en oud

Long, 2013

Exclusie

Interventiegroep kreeg naast NMES ook balloon dilatatie, de controle groep kreeg geen balloon dilatatie

Kushner, 2013

Exclusie

Case-control studie

Baijens, 2013

Exclusie

Zelfde studiepopulatie als Heijnen, 2012

Park, 2012

Exclusie

Niet NMES bovenop rehabilitatie, maar bovenop ‘effortful’ slikken

Heijnen, 2012

Exclusie

Onduidelijk hoeveel patiënten zijn geïncludeerd en gevolgd

Baijens, 2012

Exclusie

Matched case-control studie

Xia, 2011

Inclusie

 

Verin, 2011

Exclusie

Geen controle groep

Lin, 2011

Exclusie

Elektrostimulatie zonder therapie vergeleken met therapie

Christiaanse, 2011

Exclusie

Kinderen; cohort studie

Pattani, 2010

Exclusie

Pilot studie van vijf patiënten; alle patiënten ontvingen behandeling

Ludlow, 2010

Exclusie

Narratieve review

Jayesekeran, 2010

Exclusie

Onduidelijk of patiënten rehabilitatie therapie ontvingen

Ryu, 2009

Inclusie

 

Permsirivanich, 2009

Exclusie

Vergelijking tussen NMES en conventionele therapie. NMES kregen geen conventionele therapie erbij.

Park, 2009

Exclusie

Gezonde vrijwilligers

Lim, 2009

Exclusie

Niet gerandomiseerd

Bogaardt, 2009

Exclusie

Geen vergelijkende groep

Carnaby- Mann, 2008

Exclusie

Case series

Bulow, 2008

Exclusie

Vergelijking tussen NMES en therapie

Shaw, 2007

Exclusie

Alle patiënten hebben elektrostimulatie therapie gekregen; geen vergelijkende groep

Crary, 2007

Exclusie

Betreft vragenlijsten naar behandelaars

Suiter, 2006

Exclusie

Geen vergelijkende groep; alle patiënten ontvingen NMES

Blumenfeld, 2006

Exclusie

Cohort studie; vergelijking tussen elektrostimulatie en ‘normale’ therapie

Leelamanit, 2002

Exclusie

Alle patiënten ontvingen elektrostimulatie; geen vergelijkende groep

Freed, 2001

Exclusie

Vergelijking tussen elektrostimulatie en thermal-tactile stimulatie

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Research question

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Terré, 2015

 

Type of study:

Randomized controlled trial

 

Setting: Patients with subacute oropharyngeal dysphagia secondary to acquired brain injury

 

Country: Unclear

 

Source of funding: Non-commercial

Inclusion criteria:

  • Patients with acquired brain injury (stroke, TBI) able to understand and follow necessary verbal instructions to collaborate in the treatment
  • TBI patients with a Rancho Los Amigos level of cognitive functioning scale >4
  • Stroke patients with a Barcelona (comprehension) test score >15
  • Video-fluoroscopic demonstration of tracheal aspiration
  • Patients over the age of 18
  • Medically stable with follow-up <6 months since insult

 

Exclusion criteria:

  • Previous stroke or TBI
  • Previous dysphagia secondary to any other etiology
  • No other metabolic or neurological diseases

 

N total at baseline:

Intervention: 10

Control: 10

 

Important prognostic factors2:

For example

Mean age (range):

I: 46 (28-60)

C: 51 (22-69)

 

Sex:

I: 60% M

C: 60% M

 

Groups comparable at baseline?

Neuromuscular electrical stimulation (NMES) using the Vital-Stim Therapy system and conventional swallowing therapy

 

Each patient underwent a total of 20 sessions (five per week), with each session lasting 60 min.

 

 

Sham electrical stimulation (SES) and conventional swallowing therapy

 

Length of follow-up:

3 months

 

Loss-to-follow-up:

Not described

 

Incomplete outcome data:

Not described

 

1. Functional oral intake score

Displayed as mean (range)

 

Baseline

I: 1.9 (1-4)

C: 2.1 (1-4)

p>0.05

1 month

I: 4.5 (1-7)

C: 3.1 (1-7)

p=0.005

3 months

I: 5.3 (1-7)

C: 4.6 (1-7)

p>0.05

 

2. Swal-Qol/MDADI

Not measured

 

3. Airway aspiration

Defined as food crossing the vocal cords and entering the airway, n (%)

 

Baseline

I: 10 (100)

C: 10 (100)

1 month

I: 8 (80)

C: 9 (90)

3 months

I: 6 (60)

C: 6 (60)

No statistical test was performed

 

4. Feeding: tube to oral

Data cannot be extracted

 

Authors’ conclusions: Neuromuscular electrical stimulation significantly accelerated swallowing function improvement in patients with oropharyngeal dysphagia secondary to acquired brain injury.

 

According to the videofluoroscopic evaluation, changes in diet (increased viscosity and decreased bolus size) and active maneuvering (supraglottic deglutition for better airway closure) were individually prescribed together with motor control exercises aimed at improving motor control of swallowing structures in the oral and pharyngeal phase (anterior and posterior lingual exercises, velar exercises, Mendelsohn Maneuver). These kinds of conventional therapy were the same for both groups.

Lee,

2014

Type of study: Randomized trial

 

Setting: Stroke patients with dysphagia

 

Country: Not stated

 

Source of funding: Not stated

Inclusion criteria:

  • Age between 18 and 80 years
  • Supratentorial ischemic stroke
  • Primary diagnosis of stroke confirmed by computed tomography or magnetic resonance imaging
  • FOIS of 5 or less
  • Korean Mini-Mental State Examination (K-MMSE) score of 21 or higher
  • Stable underlying disease process

 

Exclusion criteria:

  • Presence of dysphagia before stroke
  • Previous stroke history
  • Unstable cardiopulmonary status, serious psychological disorder or epilepsy
  • Tumor or radiotherapy of the head and neck region
  • Underwent swallowing therapy before participation in the present study
  • Unstable medical conditions that may interfere with video-fluoroscopy

 

N total at baseline:

Intervention: 31

Control: 26

 

Important prognostic factors2:

Mean age ± SD:

I: 63 (11)

C: 66 (9)

 

Sex:

I: 71% M

C: 77% M

 

Groups comparable at baseline? Yes

NMES/TDT

 

NMES therapy was applied simultaneously with TDT during the first 30 minutes. Each session was 30 minutes per day, 5 times a week for a total of 3 weeks.

 

Traditional dysphagia therapy, including thermal-tactile stimulation with any combination of lingual-strengthening exercises, laryngeal adduction-elevation exercises, effortful swallowing, Mendelsohn maneuver, Masako maneuver, and Shaker exercises by one speech therapist every day.

 

TDT

 

 

Length of follow-up: 12 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Not stated

 

Incomplete outcome data:

Not stated

 

 

1. Functional oral intake score

Displayed as mean change (SD)

 

Baseline

I: 2.0 (1.3)

C: 2.2 (1.5)

P=0.49

3 weeks

I: 1.4 (1.0)

C: 0.5 (0.7)

P<0.001

6 weeks

I: 2.4 (1.3)

C: 1.1 (0.9)

P<0.001

12 weeks

I: 3.1 (1.4)

C: 1.7 (0.9)

P<0.001

 

2. Swal-Qol/MDADI

Not measured

 

  1. Airway aspiration

Data was not reported

 

4. Feeding: transition from tube to oral

Defined as changes in feeding materials, n (%)

 

Non-oral (tubal feeding)

Baseline

I: 25 (81)

C: 22 (85)

3 weeks

I: 12 (39)

C: 16 (61)

6 weeks

I: 5 (16)

C: 4 (15)

12 weeks

I: 2 (7)

C: 3 (12)

No statistical test was performed

Authors’ conclusions: An early application of NMES combined with TDT showed a positive effect in acute/subacute ischemic stroke patients with dysphagia. These results indicated that the early application of NMES could be used as a supplementary treatment of TFT to help rehabilitate acute/subacute dysphagia stroke patients by improving their swallowing coordination.

Huang, 2014

Type of study:

Randomized trial

 

Setting: Acute stroke patients admitted to a rehabilitation unit

 

Country: Taiwan

 

Source of funding: Non-commercial

Inclusion criteria:

  • Recent cerebral hemispheric stroke with swallowing difficulty
  • FIOS equal to or less than level 4

 

Exclusion criteria:

  • Impaired communication ability due to cognitive deficit, aphasia, or serious psychologic disorders
  • Other systemic neurologic disorders leading to swallowing difficulty
  • Swallowing disorders caused by structural lesions
  • Use of an electrically sensitive biomedical device
  • Pneumonia or acute medical conditions

 

N total at baseline:

Intervention: 10

Control: 11

 

Important prognostic factors2:

Median age IQR:

I: 68 (10)

C: 67 (10)

 

Sex:

I: 90% M

C: 55% M

 

Groups comparable at baseline? Yes, except sex

NMES and TS with VitalStim therapeutic device

 

Patients were treated 3 times per week (60 minutes per session), and 10 sessions of NMES were performed per patient.

 

TS: therapies included oral exercise, compensatory technique, faucial thermal-tactile stimulation, and swallowing therapeutic maneuvers

TS therapy

 

Patients were treated 3 times per week (60 minutes per session), and 10 sessions of TS were performed per patient.

 

Length of follow-up: Not stated

 

Loss-to-follow-up:

Not stated

 

Incomplete outcome data:

Not stated

1. Functional oral intake score

Displayed as median change from baseline (IQR)

 

Before treatment

I: 1.8 (1.1)

C: 1.6 (0.8)

Change after treatment

I: 3.0 (1.4)

C: 3.7 (1.6)

 

2. Swal-Qol/MDADI

Not measured

 

  1. Airway aspiration

Measured with the 8-point penetration-aspiration scale, median (IQR)

 

Before treatment

I: 3.5 (2.5)

C: 3.8 (2.6)

Change after treatment

I: -1.5 (2.0)

C: -1.0 (1.6)

 

  1. Feeding: transition from tube to oral

Cannot be extracted

Authors’ conclusions: TS therapy and combined therapy both have therapeutic effects on improving the swallowing function based on the clinical FOIS in acute stroke patients with dysphagia.

Xia, 2011

Type of study:

Randomized trial

 

Setting: Post-stroke dysphagia patients

 

Country: China

 

Source of funding:

Non-commercial

Inclusion criteria:

  • Fulfilling the diagnostic criteria for various cerebrovascular diseases
  • Being finally diagnosed as having cerebral infarction or cerebral haemorrhage by CT or MRI
  • Having swallowing disorder as confirmed by water drinking test
  • No pulmonary diseases
  • Being 40-80 years old
  • Possessing clear consciousness and being able to cooperate
  • Being willing to provide written consent

 

N total at baseline:

Intervention: 40

Control: 40

 

Important prognostic factors2:

Mean age SD:

I: 65 (15)

C: 65 (14)

 

Sex:

I: 70% M

C: 63% M

 

Groups comparable at baseline? Yes

VitalStim therapy and conventional swallowing training

 

Administered twice a day, lasting 30 min each time, 5 days a week, for 4 successive weeks.

Conventional swallowing therapy

 

Included basic training and direct food intake training.

Length of follow-up: Not stated

 

Loss-to-follow-up:

Not stated

 

Incomplete outcome data:

Not stated

1. Functional oral intake score

Not measured

 

2. Swal-Qol/MDADI

Swal-QoL, mean (SD)

 

Prior to treatment:

I: 885 (60)

C: 863 (83)

After treatment

I: 458 (35)

C: 624 (45)

 

3. Airway aspiration

Not measured

 

4. Feeding: transition from tube to oral

Not measured

 

Authors’ conclusions:

VitalStim therapy coupled with conventional swallowing training was conducive to recovery of post-stroke dysphagia.

Ryu, 2009

Type of study:

Randomized controlled trial

 

Setting: Patients undergone surgical or radiation treatment for head and neck cancer with dysphagia

 

Country: Korea

 

Source of funding: Non-commercial

 

Inclusion criteria:

  • Undergone surgical or radiation treatment for head and neck cancer
  • Suffering from dysphagia as a treatment complication
  • Confirmed on a ideofluoroscopic swallowing study
  • Currently on a restricted diet
  • Stable vital signs
  • Able to participate in the treatment program

Exclusion criteria:

  • Cognitive impairment
  • History of cerebrovascular disease
  • Serious psychologic disorder
  • Cardiac pacemaker
  • Aged less than 20 years
  • Unable to tolerate electrical stimulation

 

N total at baseline:

Intervention: 21 randomized; 14 included

Control: 25 randomized; 12 included

 

Important prognostic factors2:

Mean age SD:

I: 63 (7)

C: 60 (12)

 

Sex:

I: 100% M

C: 92% M

 

Groups comparable at baseline? Yes

NMES followed by conventional rehabilitation treatment

 

Administered once a day with NMES for 30 min followed by conventional rehabilitation treatment for 30 min for 5 days per week for 2 weeks.

Sham stimulation followed by conventional rehabilitation treatment

Length of follow-up: Not stated

 

Loss-to-follow-up:

I: 7 (33%)

Reasons: 1 orocervical fistula, 3 early discharge and traffic problems, 3 unwillingness to participate in the experimental group

 

C: 13 (52%)

Reasons: 1 deep neck infection; 7 early discharge and traffic problems; 1 incorrect pathology diagnosed as inflammation; 4 unwillingness to participate

 

Incomplete outcome data:

I: 7 (33%)

Reasons: 1 orocervical fistula, 3 early discharge and traffic problems, 3 unwillingness to participate in the experimental group

 

C: 13 (52%)

Reasons: 1 deep neck infection; 7 early discharge and traffic problems; 1 incorrect pathology diagnosed as inflammation; 4 unwillingness to participate

 

  1. Functional oral intake score

Measured with the functional dysphagia scale, not stated whether mean or median

 

Pre-treatment

I: 33.9 (13.2)

C: 38.6 (15.9)

Post-treatment

I: 22.4 (13.4)

C: 35.3 (17.7)

 

2. Swal-Qol/MDADI

Measured with MDADI, not stated whether mean or median*

 

Pre-treatment

I: 48.2 (9.8)

C: 53.1 (10.2)

Post-treatment

I: 53.4 (11.0)

C: 55.9 (11.2)

 

3. Airway aspiration

Not measured

 

4. Feeding: transition from tube to oral

Not measured

 

Authors’ conclusions:

The results of this study suggest that the combination of electrical stimulation and conventional rehabilitation treatment is superior to conventional rehabilitation treatment alone in patients suffering from dysphagia following treatment for head and neck cancer.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question:

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Terre, 2015

“using a random computerized system”

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unclear

Lee, 2014

“Patients were randomly allocated by a computer generated block randomization sequence into two groups, assigning patients to NMES/TDT group or TDT group with a chance of 50% to be assigned to therapy”

Unclear

Likely

Unclear

Unclear

Unlikely

Unclear

Unclear

Huang, 2014

“We randomly divided the patients into 3 groups”

Unclear

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unclear

Xia, 2011

“The patients were randomly and evenly divided into three groups”

Unclear

Likely

Unlikely

Unlikely

Likely

Unclear

Unclear

Ryu, 2009

“The trial statistician randomly allocated each patient to either the experimental or the control group”

Unclear

Unlikely

Unclear

Unlikely

Unlikely

Likely

Unclear

1.          Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

2.          Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..

3.          Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

4.          Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.

5.          If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear

6.          Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Overwegingen

Neuromusculaire ofwel oppervlakte elektrostimulatie is vooral bestudeerd bij patiënten met dysfagie als gevolg van een beroerte en ook de studies die aan de criteria voor literatuuranalyse voldoen (Terré, 2015; Lee, 2014, Huang, 2014; Xia, 2011) betreffen vrijwel uitsluitend patiënten met een beroerte. Dat is volgens verwachting, omdat elektrostimulatie berust op het passief aanspannen van spieren om spierzwakte en atrofie te compenseren. Mogelijk treedt er herstel op van spiercontractie patronen en motosensorische pathways in het centraal en perifeer zenuwstelsel alhoewel dit voornamelijk hypothesen zijn. Elektrostimulatie is ook bij andere patiëntengroepen onderzocht. Eenmaal bij patiënten met multiple sclerose en dysfagie (Bogaardt, 2009), die na elektrostimulatie makkelijker konden slikken, waarschijnlijk eveneens door compensatie van de spierzwakte, maar de studie was uitgevoerd zonder controlegroep. Tot slot bij patiënten met de ziekte van Parkinson (Heijnen, 2012; Baijens, 2013) lieten de resultaten zien dat elektrostimulatie geen toegevoegde waarde heeft ten opzichte van reguliere sliktherapie bij de behandeling van de hypokinetische dysfagie die kenmerkend is voor deze aandoening.

 

Patiënten met multiple sclerose en een beroerte dienen goed te worden geïnformeerd over de te verwachten meerwaarde van deze techniek. De keuze voor (of tegen) gebruik van elektrostimulatie als ondersteuning bij de sliktraining wordt in overleg met de patiënt gemaakt.

 

Apparatuur om elektrostimulatie toe te passen is commercieel beschikbaar, maar een beperking in de toepassing is dat de gebruikskosten (plakelektroden) niet kunnen worden gedeclareerd. Daarnaast hebben de verschillende toestellen zeer uiteenlopende stimulatie parameters en is niet duidelijk welke instellingen optimaal zijn in het kader van dysfagiebehandeling.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2017

Laatst geautoriseerd : 01-02-2017

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De richtlijn werd mede geautoriseerd door het specifiek deskundige netwerk DGO (diëtisten geriatrie en ouderen).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn orofaryngeale dysfagie is het opstellen van een multidisciplinaire evidence based richtlijn voor standaardisering en optimalisering van de diagnostiek en behandeling van orofaryngeale dysfagie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met orofaryngeale dysfagie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntenverenigingen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dysfagie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • dr. L.W.J. Baijens, KNO-arts, MUMC, Maastricht (voorzitter)
  • dr. L.P. Bastiaanse, arts verstandelijk gehandicapten, Ipse de Bruggen
  • dr. A.J. Bredenoord, MDL-arts, AMC Amsterdam
  • dr. S. Cox, klinisch geriater, Elisabeth-TweeSteden ZiekenhuisTilburg
  • dr. L. van den Engel- Hoek, logopedist, Radboudumc Nijmegen
  • dr. R.J.H. Ensink, KNO -arts, Gelre ziekenhuizen Zutphen
  • dr. C.E. Erasmus, kinderneuroloog, Radboudumc Nijmegen
  • dr. A.M.C. Horemans, hoofd kwaliteit van zorg Spierziekten Nederland
  • dr. W.G.M. Janssen, revalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Erasmus MC Rotterdam
  • dr. J.G. Kalf, logopedist, Radboudumc Nijmegen
  • R. Kranenburg, MSc, junior beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
  • prof. dr. J.B.M. Kuks, neuroloog, UMCG Groningen
  • drs. C.A.H. Lange, radioloog, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis Amsterdam
  • mw. W.M. Meijer, verpleegkundig specialist geriatrie, OLVG Amsterdam
  • dr. L. van der Molen, logopedist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis Amsterdam
  • drs. D.L. Schröder- van den Nieuwendijk, diëtist, Het Roessingh Enschede
  • dr. D. Snijders, longarts, Spaarne Gasthuis Hoofddorp
  • dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht
  • mw. P. Verdouw, Hoofd Infocentrum Patiëntenvereniging HOOFD-HALS
  • dr. T.L. Verhage, specialist ouderengeneeskunde, Coloriet, Lelystad/Dronten

 

Met ondersteuning van:

  • drs. D. Leereveld, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. E.E.M. Kolsteren, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • drs. S.W. Ng, apotheker, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Baijens (vz)

KNO-arts/Laryngoloog

Penningmeester European Society for Swallowing Disorders.

Jaarlijkse Master Class Dysfagie MUMC+

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bastiaanse

AVG (Arts Verstandelijk Gehandicapten)

Deelname werkgroep NVAVG handreiking dysfagie (onbetaald)

geen

geen

geen

Promotieonderzoek bij Erasmus MC naar prevalentie van voeding en voedingsgerelateerde aandoeningen bij ouderen met een verstandelijke beperking (waaronder ook dysfagie). Hiervoor is subsidie verkregen van ZonMw.

Trekker van zorgverbeteringsproject dysfagie binnen de eigen instelling in samenwerking met Erasmus MC en zorgorganisatie Abrona en Amarant. Hiervoor is subsidie verkregen van fonds verstandelijk gehandicapten.

geen

geen

Bredenoord

MDL-arts

Redacteur Neurogastroenterology and Motility (vergoeding EUR 500,00 per jaar)

geen

geen

geen

Subsidie ontvangen voor het vervaardigen van normaalwaarden voor slokdarmdrukmeetapparatuur van MMS, een producent van deze apparatuur (project afgesloten). Subsidie ontvangen voor het vervaardigen van postoperatieve normaalwaarden voor slokdarmdrukmeetapparatuur van Given Imaging, een producent van deze apparatuur (project afgesloten)

geen

Geven van educatieve presentaties, betaald door MMS. Dit is een bedrijf dat meetapparatuur ontwikkeld voor de slokdarmfunctie.

Cox

Klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van den Engel-Hoek

Logopediewetenschapper en onderzoeker

Docent bij workshops over logopedische behandeling van fonologische problemen (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ensink

KNO-arts

lid adviescommissie richtlijnen Federatie Medisch Specialisten; vacatiegelden

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Erasmus

Kinderneuroloog

Medisch adviseur Moebius Stichting, onbetaald
Lid website commissie ISNO, onbetaald

geen

geen

Lid website commissie ISNO, aantal vergaderingen per jaar om bestuur ISNO advies te
geven.

Subsidie ontvangen van Prinses Beatrix Spierfonds voor een landelijke studie naar kinderen met FSHD

geen

geen

Horemans

Spierziekten Nederland

Namens Spierziekten Nederland betrokken bij de richtlijn omdat Spierziekten Nederland onderdeel vormt van het samenwerkingsverband KIDZ geïnitieerd door de NPCF. KIDZ heeft zich onder meer tot doel gesteld om de inbreng van patiëntenorganisaties aan richtlijnontwikkeling te professionaliseren, wordt vanuit het project KIDZ gefinancierd.

geen

geen

Lid van enkele commissies:

-secretaris van de VRA-werkgroep neuromusculaire ziekten. - bestuurslid ISNO (interuniversitair steunpunt neuromusculaire ziekten).

-lid CRAZ (cliëntenraad academische ziekenhuizen (reiskostenvergoeding vanuit de CRAZ gaat rechtstreeks naar werkgever).
Onbetaalde activiteiten.

Betrokken bij de volgende projecten: - KIDZ, initiatiefnemer: NPCF, financier: VWS - ontwikkeling zorgstandaarden en huisartsenbrochures voor zeldzaam, initiatiefnemer: VSOP, financier: Fonds PGO

geen

geen

Janssen

Revalidatie arts

Medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathiën, Spierziekten Nederland, onbetaald/

penningmeester UEMS PRM, onbetaald

geen

geen

Medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathiën, Spierziekten Nederland, Lid kerngroep revalidatieartsen, Spierziekten Nederland.

geen

geen

geen

Kalf

Logopedist en senioronderzoeker

Betaald (2 uur/week): Mede-eigenaar van aanbieder van post-hbo-cursussen over dysfagie voor logopedisten (www.phagein.nl) Onbetaald: Eigenaar en webmaster van www.dysfagie.com en www.moeilijkslikken.nl

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Kranenburg

Beleidsmedewerker patiëntenfederatie NPCF (32uur)

POH GGZ Huisartsenpraktijk (10 uur)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Kuks

Hoogleraar Neurologie & Medisch onderwijs

Adviseur Pfizer inzake familiaire amyloïde polyneuropathie in het bijzonder t.a.v. het middel Tafamidis (vacatiegelden)
Hoofdredacteur Leerboek Klinische neurologie BSL (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lange

Radioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Meijer

Verpleegkundige specialist geriatrie

0-uren contract Buurtzorg als wijkverpleegkundige - is betaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van der Molen

Coördinator hoofd-halsrevalidatie (50%);

Coördinator/onderzoeker afdeling logopedie (50%)

Meeschrijven aan hoofdstukken in boeken gerelateerd aan dysfagie en oncologie (onbetaald). Geven van internationale presentaties over mijn promotieonderzoek: "Prevention of trismus, swallowing and speech problems in patients treated with chemo-radiation for advanced head and neck cancer." (nov 2011 gepromoveerd). Indien dit een keynote speaker-aanvraag betreft dan wordt meestal reis/verblijf betaald. Verder onbetaald. Geven van internationale cursussen over spraak/reukrevalidatie na een totale laryngectomie (1 a 2x per jaar). Idem; indien dit een keynote speaker-aanvraag betreft dan wordt meestal reis/verblijf betaald. Verder onbetaald. Begeleiden van BA en MA studenten (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schröder-van den Nieuwendijk

Diëtist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Snijders

Longarts

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Terhaard

Radiotherapeut-oncoloog

geen

geen

geen

geen

KWF projecten waarvan de financier geen belang heeft bij de resultaten

geen

geen

Verdouw

Patiëntenvereniging HOOFD-HALS

Directeur De tweede Stemwinkel

geen

geen

Ik vertegenwoordig het patiëntenperspectief specifiek op het gebied van mensen met Hoofd-Hals tumoren

geen

geen

geen

Verhage

Specialist ouderengeneeskunde

Lid kascommissie VvE Bilthoven Woodland Resid., functie is onbetaald Deelname ParkinsonNet Lelystad, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de Patiëntenfederatie Nederland en patiëntenverenigingen Spierziekten Nederland en Patiëntenvereniging HOOFD-HALS in de werkgroep. Op belangrijke momenten gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is advies gevraagd aan een klankbordgroep bestaande uit vertegenwoordigers van meerdere patiëntenorganisaties. Zo is samen met de klankbordgroep een knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief opgesteld voordat werd gestart met de ontwikkeling van de richtlijn (zie de bijlage ‘Knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief’) en is de conceptrichtlijn besproken in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan onderstaande patiëntenverenigingen die gezamenlijk de klankbordgroep vormen:

  • Parkinson Vereniging;
  • Hersenletsel.nl;
  • Patiëntenvereniging HOOFD-HALS;
  • KansPlus Belangennetwerk verstandelijk gehandicapten;
  • vereniging Spierziekten Nederland (vSN);
  • Stichting Kind en Ziekenhuis;
  • Multiple Sclerose Vereniging Nederland;
  • Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden als bijlage onder ‘aanverwant’.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:

  • Achmea;
  • Actiz;
  • CZ;
  • Federatie van Medische Coördinerende Centra (FMCC);
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ);
  • Menzis;
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
  • Nederlandse Vereniging voor Keel–Neus–Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd–Halsgebied (NVKNO);
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT);
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG);
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD);
  • Nederlandse Vereniging van Maag- Darm- en Leverziekten (NVMDL);
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA);
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG);
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF);
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN);
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR);
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO);
  • Patiëntenverenigingen (zie inbreng patiëntenperspectief);
  • Revalidatie Nederland;
  • Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN);
  • Verenso;
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN);
  • VGZ;
  • Zorginstituut Nederland (ZiNL);
  • Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Behandeling van orofaryngeale dysfagie’.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.