Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van een myotomie als operatieve ingreep bij patiënten met dysfagie?

Aanbeveling

Verricht in overleg met de patiënt een endoscopische myotomie bij patiënten met geïsoleerde musculus cricofaryngeus dysfunctie, bij patiënten na chemoradiotherapie (CRT) of chirurgie voor een hoofd-halsmaligniteit en klinisch relevante dysfagie. Denk daarbij aan (zie tevens de alarmsymptomenlijst de bijlage van de module ‘Organisatie van zorg orofaryngeale dysfagie’):

  • verlies aan slikgerelateerde kwaliteit van leven;
  • fors afvallen of eenzijdig moeten gaan eten met als gevolg malnutritie (slechte SNAQ-scores, etc.);
  • duidelijke verslikking, regurgitatie of stagnatie van voeding in de bovenste aerodigestieve tractus;
  • hoge subjectieve lijdenslast.

Inleiding

Dysfagie op basis van een dysfunctie van de musculus cricofaryngeus gaat vaak gepaard met aspiratie. In de huidige praktijk zijn meerdere behandelingen mogelijk. Bij een myotomie wordt de musculus cricofaryngeus chirurgisch gekliefd of met de laser doorgenomen. Dilatatie en lokale infiltratie met botulinetoxine van de musculus cricofaryngeus worden elders besproken. De myotomie bij patiënten met ook een Zenkers divertikel werd reeds eerder besproken en vallen buiten deze module.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de effectiviteit van een myotomie als operatieve ingreep bij patiënten met dysfagie in vergelijking met géén interventie op de ernst van de dysfagie?

 

In de databases Medline en Embase is vanaf 1990 tot en met juni 2015 met relevante zoektermen gezocht naar de het effect van een myotomie op de ernst van dysfagie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

 

De literatuurzoekactie leverde 330 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of meta-analyses, RCTs of ander vergelijkend onderzoek waarbij myotomie werd vergeleken met géén interventie (‘wait and see’ beleid). Er werden géén patiëntengroepen op voorhand uitgesloten.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 23 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens alle studies geëxcludeerd, omdat in geen enkele studie de interventie vergeleken werd met een controlegroep met afwachtend beleid. Hierdoor voldeed geen enkele studie aan de vraagstelling (zie exclusietabel).

Referenties

  1. Bachy V, Matar N, Remacle R, et al. Long term functional results after endoscopic cricopharyngeal myotomy with CO2 laser: a retrospective study of 32 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;270;963-968.
  2. Dauer E, Salassa J, Luga, et al. Endoscopic laser vd open approach for cricopharyngeal myotomy. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2006;134:830-835.
  3. Dawe N, Patterson J, Hamilton D, et al. Targeted use of endoscopic CO2 laser cricopharyngeal myotomy for improving swallowing function following head and neck cancer treatment. The journal of laryngology and otology. 2014;128:1105-1110.
  4. DeZoysa N, Patel P Trinindade A, et al. Succes of cricopharyngeal myotomy for specific and non-specific cervical dysphagia. B-ENT. 2013;9;307-312.
  5. Fradet G, Pouliot D, Robichaud R, et al. Upper esophageal myotomy in OPMD: long term clinical results.Neuromuscular disorders. 1997;90-95.
  6. Gomez-torres A, Jimenez A, Infante ER, et al. Cricopharyngeal myotomy in the treatment of OPMD. Acta otorhinolaringologica Espanola. 2012;63(8):465-469.
  7. Lawson G, Remacle M. Ins and outs of myotomy of the upper oesophageal sphincter in swallowing disorders. B-ENT. 2008;4;83-89.
  8. Silver N, Gal TJ. Endoscopic laser management of chemoradiation related cricopharyngeal stenosis. Ann Otol Rhinol and Laryngology. 2014;123;253-256.
  9. Takes RP, van den Hoogen FJA., Marres HAM. Endoscopic myotomy of the cricopharyngeal muscle with CO2 laser surgery. Head and Neck. 2005;703-708.

Evidence tabellen

In- en exclusietabel na raadpleging full teksten

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van exclusie

Silver, 2014

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Dawe, 2014

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Bergeron, 2014

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

DeZoysa, 2013

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Bachy, 2013

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Gomez – Torres, 2012

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Qu, 2009

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Pitman, 2009

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep. Beschrijvende literatuurreview, voornamelijk over de technische aspecten

Baijens, 2009

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep. Systematische literatuurreview met een paragraaf over chirurgische ingreep bij patiënten met Parkinson en dysfagie: Byrne et al en Born et al worden beschreven. Born is geëxcludeerd, Byrne zit niet in de search

Oh, 2008

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Lawson, 2008

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Oh, 2007

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Munoz, 2007

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Lang, 2007

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Wirth, 2006

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Dauer, 2006

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep. C= open approach cricopharyngeale myotomie

Coiffier, 2006

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Takes, 2005

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Hill, 2004

Exclusie

Cochrane review, artikel is niet meer up tot date en withdrawn

Lawson, 2003

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Poirier, 1997

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Fradet, 1997

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Born, 1996

Exclusie

Géén vergelijking met afwachtend beleid als controlegroep

Overwegingen

Ondanks dat de search geen resultaten opleverde volgt hier een samenvatting van een aantal klinisch relevante artikelen die werden geëxcludeerd.

 

Grofweg zijn er drie patiëntengroepen met ernstige dysfagie die baat kunnen hebben bij een myotomie:

  1. patiënten met een geïsoleerde musculus cricofaryngeus dysfunctie (zonder Zenkers divertikel);
  2. patiënten met neurologische ziektebeelden;
  3. patiënten met chemoradiotherapie (CRT) of chirurgie voor een hoofd-halsmaligniteit.

 

Vijf artikelen beschreven de resultaten van een myotomie bij patiënten zonder neurologische aandoeningen of behandelde hoofd-halsmaligniteit. De Engelse literatuur spreekt hierbij van een “failure of cricopharyngeal relaxation”.

 

Twee artikelen (Takes, 2005; Bachy, 2013) beschreven exclusief de endoscopische benadering. Takes (2005) vermeldden dat in tien patiënten er geen significante postoperatieve complicaties waren. Bij allen verbeterde de slikfunctie. Eén patiënt onderging na één jaar een tweede ingreep. Bachy (2013) vermeldde in 65 patiënten geen significante postoperatieve complicaties. De in deze studie gebruikte postoperatieve vragenlijst, afgenomen bij 32 patiënten, vermeldde in 75% tot 80% van de patiënten een verbeterde postoperatieve slikfunctie voor respectievelijk vloeibaar en vast voedsel. Een heringreep vond plaats in 13,2% van de patiënten met een mediaan interval van 43 maanden tot de tweede ingreep. Ook Lawson (2008) beschreef de endoscopische ingreep echter voor variabele patiëntengroepen, zoals hierboven beschreven. Ook in deze groepen traden geen postoperatieve complicaties op. Bij de musculus cricofaryngeus dysfunctiegroep vond geen heringreep plaats. Middels een vragenlijst werden aspiratie en postoperatieve dysfagie geëvalueerd. De dysfagie was het hoogst bij de bestralingsgroep patiënten (62%) en neurologische groep patiënten (40%) en afwezig bij patiënten met een geïsoleerde musculus cricofaryngeus dysfunctie.

 

DeZoysa (2013) beschreef de resultaten van de open techniek (externe myotomie) in twee groepen van patiënten (n=31) met dysfagieklachten. De helft van deze patiënten hadden een op de slikfoto bewezen musculus cricofaryngeus dysfunctie. Bij alle patiënten werd een visual analogue scale (VAS) afgenomen pre- en postoperatief. Het recidief percentage van klachten na de externe myotomie van de musculus cricofaryngeus dysfunctie was na 12 maanden 12%. Er traden in deze subgroep geen postoperatieve complicaties op en de VAS-scores waren postoperatief hoger.

 

De enige kleine studie die de open (n=14) en endoscopische techniek (n=8) vergeleek, was de studie van Dauer (2006), de patiëntengroep was heterogeen. Beide technieken hebben een lage kans op postoperatieve complicaties. De functional outcome swallowing scores (FOSS), een subjectieve vragenlijst, daalden voor beide groepen na de ingreep evenveel, maar bleven voor de externe benadering hoger. De auteurs verklaarden dit door het hogere percentage comorbiditeit in de groep patiënten die een externe benadering onderging. Postoperatieve complicaties traden in beide groepen in drie patiënten (21% versus 38%) op en waren in de endoscopische groep “minor”.

 

Waar Lawson (2008) nog een hoog percentage aan terugkerende dysfagieklachten beschreef, rapporteerde Silver (2014) in tien patiënten die behandeld waren met CRT een verbetering van dysfagie en/of uitbreiding van dieet en/of niet meer afhankelijk zijn van een voedingssonde na een endoscopische myotomie; allen met een follow-up periode van twaalf maanden. Na één jaar waren er drie patiënten met een regulier ofwel normaal dieet. Ook in deze groep traden geen postoperatieve complicaties op. Een uitgebreide pre-post analyse van de slikvideo bevindingen na externe myotomie bij patiënten (n=11) met een CRT behandelde hoofd-halsmaligniteit door Dawe (2014) liet geen significante verschillen zien. De gemiddelde duur van de follow-up werd niet vermeld.

 

Drie artikelen rapporteerden over de resultaten van de myotomie bij neurologische ziektebeelden. Het eerste artikel is relatief gedateerd uit 1996 (Poirier). Het beschreef de open techniek bij 40 patiënten met een niet nader omschreven neurologisch ziektebeeld. Zeven patiënten waren vrij van alle klachten (18%); bij 23 (57%) trad een verbetering op; tien patiënten (25%) ondervonden geen verbetering. Er waren geen postoperatieve complicaties. Twee artikelen (Gomez, 2012; Fradet, 1997) beschreven de resultaten van een externe benadering bij patiënten met een oculofaryngeale spierdystrofie. Succespercentages bij een mediane follow-up van 6,2 jaar resulteerde in een volledige verbetering in 50% en een faalpercentage van 19%. Een subgroep (n=12) die langer werd vervolgd (acht jaar) liet in 75% van de patiënten een terugkeer van slik- en aspiratieproblematiek zien. Gomez (2012) beschreef identieke resultaten, echter zonder follow-up.

 

De hierboven samengevatte relevante artikelen (n=11) beschreven kleine patiëntengroepen (n=10 tot 65) en de bewijskracht van deze klinische beschrijvingen is mede hierdoor meer gebaseerd op casuïstiek en door het ontbreken van vergelijkende studies laag.

 

Gezien de ernst van de klinische problematiek (aspiraties, dysfagie en passageklachten) is het zo dat deze kleine patiëntengroepen met invaliderende slikproblematiek zich ook niet lenen voor vergelijkende studies.

 

De huidige chirurgische endoscopische myotomie, zoals die in de dagelijkse Nederlandse klinisch praktijk meestal wordt verricht, lijkt een veilige ingreep te zijn. Deze ingreep gaat vooral gepaard met goede postoperatieve resultaten voor de geïsoleerde musculus cricofaryngeus dysfunctie. Zeker voor de behandeling van individuele dysfagie zal de gezamenlijke keuze van arts en individu het belangrijkste criterium zijn voor de uiteindelijke keuze van de behandeling. Hierbij is het van belang dat de patiënt goed geïnformeerd is over de voor- en nadelen van de behandeling.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2017

Laatst geautoriseerd : 01-02-2017

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De richtlijn werd mede geautoriseerd door het specifiek deskundige netwerk DGO (diëtisten geriatrie en ouderen).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn orofaryngeale dysfagie is het opstellen van een multidisciplinaire evidence based richtlijn voor standaardisering en optimalisering van de diagnostiek en behandeling van orofaryngeale dysfagie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met orofaryngeale dysfagie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntenverenigingen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dysfagie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • dr. L.W.J. Baijens, KNO-arts, MUMC, Maastricht (voorzitter)
  • dr. L.P. Bastiaanse, arts verstandelijk gehandicapten, Ipse de Bruggen
  • dr. A.J. Bredenoord, MDL-arts, AMC Amsterdam
  • dr. S. Cox, klinisch geriater, Elisabeth-TweeSteden ZiekenhuisTilburg
  • dr. L. van den Engel- Hoek, logopedist, Radboudumc Nijmegen
  • dr. R.J.H. Ensink, KNO -arts, Gelre ziekenhuizen Zutphen
  • dr. C.E. Erasmus, kinderneuroloog, Radboudumc Nijmegen
  • dr. A.M.C. Horemans, hoofd kwaliteit van zorg Spierziekten Nederland
  • dr. W.G.M. Janssen, revalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Erasmus MC Rotterdam
  • dr. J.G. Kalf, logopedist, Radboudumc Nijmegen
  • R. Kranenburg, MSc, junior beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
  • prof. dr. J.B.M. Kuks, neuroloog, UMCG Groningen
  • drs. C.A.H. Lange, radioloog, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis Amsterdam
  • mw. W.M. Meijer, verpleegkundig specialist geriatrie, OLVG Amsterdam
  • dr. L. van der Molen, logopedist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis Amsterdam
  • drs. D.L. Schröder- van den Nieuwendijk, diëtist, Het Roessingh Enschede
  • dr. D. Snijders, longarts, Spaarne Gasthuis Hoofddorp
  • dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht
  • mw. P. Verdouw, Hoofd Infocentrum Patiëntenvereniging HOOFD-HALS
  • dr. T.L. Verhage, specialist ouderengeneeskunde, Coloriet, Lelystad/Dronten

 

Met ondersteuning van:

  • drs. D. Leereveld, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. E.E.M. Kolsteren, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • drs. S.W. Ng, apotheker, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Baijens (vz)

KNO-arts/Laryngoloog

Penningmeester European Society for Swallowing Disorders.

Jaarlijkse Master Class Dysfagie MUMC+

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bastiaanse

AVG (Arts Verstandelijk Gehandicapten)

Deelname werkgroep NVAVG handreiking dysfagie (onbetaald)

geen

geen

geen

Promotieonderzoek bij Erasmus MC naar prevalentie van voeding en voedingsgerelateerde aandoeningen bij ouderen met een verstandelijke beperking (waaronder ook dysfagie). Hiervoor is subsidie verkregen van ZonMw.

Trekker van zorgverbeteringsproject dysfagie binnen de eigen instelling in samenwerking met Erasmus MC en zorgorganisatie Abrona en Amarant. Hiervoor is subsidie verkregen van fonds verstandelijk gehandicapten.

geen

geen

Bredenoord

MDL-arts

Redacteur Neurogastroenterology and Motility (vergoeding EUR 500,00 per jaar)

geen

geen

geen

Subsidie ontvangen voor het vervaardigen van normaalwaarden voor slokdarmdrukmeetapparatuur van MMS, een producent van deze apparatuur (project afgesloten). Subsidie ontvangen voor het vervaardigen van postoperatieve normaalwaarden voor slokdarmdrukmeetapparatuur van Given Imaging, een producent van deze apparatuur (project afgesloten)

geen

Geven van educatieve presentaties, betaald door MMS. Dit is een bedrijf dat meetapparatuur ontwikkeld voor de slokdarmfunctie.

Cox

Klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van den Engel-Hoek

Logopediewetenschapper en onderzoeker

Docent bij workshops over logopedische behandeling van fonologische problemen (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ensink

KNO-arts

lid adviescommissie richtlijnen Federatie Medisch Specialisten; vacatiegelden

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Erasmus

Kinderneuroloog

Medisch adviseur Moebius Stichting, onbetaald
Lid website commissie ISNO, onbetaald

geen

geen

Lid website commissie ISNO, aantal vergaderingen per jaar om bestuur ISNO advies te
geven.

Subsidie ontvangen van Prinses Beatrix Spierfonds voor een landelijke studie naar kinderen met FSHD

geen

geen

Horemans

Spierziekten Nederland

Namens Spierziekten Nederland betrokken bij de richtlijn omdat Spierziekten Nederland onderdeel vormt van het samenwerkingsverband KIDZ geïnitieerd door de NPCF. KIDZ heeft zich onder meer tot doel gesteld om de inbreng van patiëntenorganisaties aan richtlijnontwikkeling te professionaliseren, wordt vanuit het project KIDZ gefinancierd.

geen

geen

Lid van enkele commissies:

-secretaris van de VRA-werkgroep neuromusculaire ziekten. - bestuurslid ISNO (interuniversitair steunpunt neuromusculaire ziekten).

-lid CRAZ (cliëntenraad academische ziekenhuizen (reiskostenvergoeding vanuit de CRAZ gaat rechtstreeks naar werkgever).
Onbetaalde activiteiten.

Betrokken bij de volgende projecten: - KIDZ, initiatiefnemer: NPCF, financier: VWS - ontwikkeling zorgstandaarden en huisartsenbrochures voor zeldzaam, initiatiefnemer: VSOP, financier: Fonds PGO

geen

geen

Janssen

Revalidatie arts

Medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathiën, Spierziekten Nederland, onbetaald/

penningmeester UEMS PRM, onbetaald

geen

geen

Medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathiën, Spierziekten Nederland, Lid kerngroep revalidatieartsen, Spierziekten Nederland.

geen

geen

geen

Kalf

Logopedist en senioronderzoeker

Betaald (2 uur/week): Mede-eigenaar van aanbieder van post-hbo-cursussen over dysfagie voor logopedisten (www.phagein.nl) Onbetaald: Eigenaar en webmaster van www.dysfagie.com en www.moeilijkslikken.nl

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Kranenburg

Beleidsmedewerker patiëntenfederatie NPCF (32uur)

POH GGZ Huisartsenpraktijk (10 uur)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Kuks

Hoogleraar Neurologie & Medisch onderwijs

Adviseur Pfizer inzake familiaire amyloïde polyneuropathie in het bijzonder t.a.v. het middel Tafamidis (vacatiegelden)
Hoofdredacteur Leerboek Klinische neurologie BSL (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lange

Radioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Meijer

Verpleegkundige specialist geriatrie

0-uren contract Buurtzorg als wijkverpleegkundige - is betaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van der Molen

Coördinator hoofd-halsrevalidatie (50%);

Coördinator/onderzoeker afdeling logopedie (50%)

Meeschrijven aan hoofdstukken in boeken gerelateerd aan dysfagie en oncologie (onbetaald). Geven van internationale presentaties over mijn promotieonderzoek: "Prevention of trismus, swallowing and speech problems in patients treated with chemo-radiation for advanced head and neck cancer." (nov 2011 gepromoveerd). Indien dit een keynote speaker-aanvraag betreft dan wordt meestal reis/verblijf betaald. Verder onbetaald. Geven van internationale cursussen over spraak/reukrevalidatie na een totale laryngectomie (1 a 2x per jaar). Idem; indien dit een keynote speaker-aanvraag betreft dan wordt meestal reis/verblijf betaald. Verder onbetaald. Begeleiden van BA en MA studenten (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schröder-van den Nieuwendijk

Diëtist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Snijders

Longarts

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Terhaard

Radiotherapeut-oncoloog

geen

geen

geen

geen

KWF projecten waarvan de financier geen belang heeft bij de resultaten

geen

geen

Verdouw

Patiëntenvereniging HOOFD-HALS

Directeur De tweede Stemwinkel

geen

geen

Ik vertegenwoordig het patiëntenperspectief specifiek op het gebied van mensen met Hoofd-Hals tumoren

geen

geen

geen

Verhage

Specialist ouderengeneeskunde

Lid kascommissie VvE Bilthoven Woodland Resid., functie is onbetaald Deelname ParkinsonNet Lelystad, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de Patiëntenfederatie Nederland en patiëntenverenigingen Spierziekten Nederland en Patiëntenvereniging HOOFD-HALS in de werkgroep. Op belangrijke momenten gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is advies gevraagd aan een klankbordgroep bestaande uit vertegenwoordigers van meerdere patiëntenorganisaties. Zo is samen met de klankbordgroep een knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief opgesteld voordat werd gestart met de ontwikkeling van de richtlijn (zie de bijlage ‘Knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief’) en is de conceptrichtlijn besproken in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan onderstaande patiëntenverenigingen die gezamenlijk de klankbordgroep vormen:

  • Parkinson Vereniging;
  • Hersenletsel.nl;
  • Patiëntenvereniging HOOFD-HALS;
  • KansPlus Belangennetwerk verstandelijk gehandicapten;
  • vereniging Spierziekten Nederland (vSN);
  • Stichting Kind en Ziekenhuis;
  • Multiple Sclerose Vereniging Nederland;
  • Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden als bijlage onder ‘aanverwant’.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:

  • Achmea;
  • Actiz;
  • CZ;
  • Federatie van Medische Coördinerende Centra (FMCC);
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ);
  • Menzis;
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
  • Nederlandse Vereniging voor Keel–Neus–Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd–Halsgebied (NVKNO);
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT);
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG);
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD);
  • Nederlandse Vereniging van Maag- Darm- en Leverziekten (NVMDL);
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA);
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG);
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF);
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN);
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR);
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO);
  • Patiëntenverenigingen (zie inbreng patiëntenperspectief);
  • Revalidatie Nederland;
  • Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN);
  • Verenso;
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN);
  • VGZ;
  • Zorginstituut Nederland (ZiNL);
  • Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Behandeling van orofaryngeale dysfagie’.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.