Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van een botulinetoxine injectie als ingreep bij patiënten met dysfagie?

Aanbeveling

Overweeg in overleg met patiënt het behandelen van klinisch relevante dysfagieklachten die het gevolg zijn van dysfunctie van de musculus cricofaryngeus met botulinetoxine.

Inleiding

De behandeling van klachten van de musculus cricofaryngeus met botulinetoxine is een niet-invasieve procedure voor het eerst beschreven in 1994 (Schneider, 1994). Het is een alternatief voor de invasievere heelkundige myotomie procedure en kan eventueel poliklinisch worden toegepast bij die patiënten die niet geschikt zijn voor de ingreep onder algehele narcose. In de huidige praktijk wordt de behandeling ook toegepast als diagnostisch instrument voor die patiënten die mogelijk ook baat kunnen hebben bij een chirurgische myotomie.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de effectiviteit van een botulinetoxine injectie als ingreep bij patiënten met dysfagie?

 

Relevante uitkomstmaten

Verandering in ernst van de dysfagie of voedselaanpassing zijn beschouwd als relevante uitkomstmaten (meetkarakteristieken zijn postoperatieve dysfagie; complicaties; regurgitatie).

 

In de databases Medline en Embase is vanaf 1990 tot en met juli 2015 met relevante zoektermen gezocht naar het effect van botulinetoxine injecties op de ernst van dysfagie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

 

De literatuurzoekactie leverde 348 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of meta-analyses, RCTs of ander vergelijkend onderzoek, waarin de interventie werd vergeleken met géén interventie (wait and see beleid), en met als uitkomstmaat het verschil in ernst van dysfagie of voedselaanpassing (meetkarakteristieken zijn postoperatieve dysfagie, complicaties, regurgitatie).

 

De patiëntengroepen die op voorhand werden uitgesloten, zijn vooral die groepen die zich niet primair presenteren met een hoog, dat wil zeggen in de bovenste slokdarm gelegen dysfagie.

 

Studies met als trefwoord: cervicale dystonie, drooling, sialorrhhoe behandeling, spasticiteit oesofagus, torticollis, varianten van de spasmodische dysfonie, spasmic gatro-intestinal disorders; lagere oesofagussfincter, effect van botulinetoxine op spraak bij gelaryngectomeerden, epifrenische diverticula, dysfagie als complicatie na botulinetoxine, botulisme werden geëxcludeerd.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 31 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd, omdat in geen enkele studie de interventiegroep vergeleken werd met een controlegroep met een afwachtend beleid (zie exclusietabel).

Referenties

  1. Ahsan SF, Meleca RJ, Dworkin JP. Botulinum toxin injection of the cricopharyngeus muscle for the treatment of dysphagia. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:691-5.
  2. Alberty J, Oelerich M, Ludwig K, et al. Efficacy of Botulinum Toxin A for Treatment of Upper Esophageal Sphincter Dysfunction. Laryngoscope. 2000;110:1151-1156.
  3. Crary MA, Glowasky AL. Using botulinum toxin A to improve speech and swallowing function following total laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;122:760-763.
  4. Kelly EA, Koszewski IJ, Jaradeh SS, et al. Botulinum Toxin Injection for the Treatment of Upper Esophageal Sphincter Dysfunction. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2013;122(2):100-108.
  5. Kim DY, Park C, Ohn SH, et al. Botulinum Toxin Type A for Poststroke Cricopharyngeal Muscle Dysfunction. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:1346-51.
  6. Lee SY, Seo H-G, Paik N-J: Botulinum toxin injection for dysphagia: A blinded retrospective videofluoroscopic swallowing study analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88:491-494.
  7. Liu LW, Tarnopolsky M, Armstrong D. Injection of botulinum toxin A to the upper esophageal sphincter for oropharyngeal dysphagia in two patients with inclusion body myositis. Can J Gastroenterol. 2004;18(6):397-399.
  8. Moerman M, Callier Y, Dick C, et al. Botulinum toxin for dysphagia due to cricopharyngeal dysfunction. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2002;259:1-3.
  9. Restivo DA, Marchese-Ragona R, Patti F, et al. Botulinum toxin improves dysphagia associated with multiple sclerosis. European Journal of Neurology. 2011;18:486-490.
  10. Schneider I, Pototschnig C, Thumfart WF, et al. Treatment of dysfunction of the cricopharyngeal muscle with botulinum A toxin: introduction of a new, noninvasive method. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;103:31-35.
  11. Shaw GY, Searl JP. Botulinum toxin treatment for cricopharyngeal dysfunction. Dysphagia. 2001;16:161-167.
  12. Terré R, Panades A, Mearin F. Botulinum toxin treatment for oropharyngeal dysphagia in patients with stroke. Neurogastroenterol Motil. 2013;25:896–e702.
  13. Terré R, Valles M, Panades A, et al. Long-lasting effect of a single botulinum toxin injection in the treatment of oropharyngeal dysphagia secondary to upper esophageal sphincter dysfunction: A pilot study. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2008;43:1296-1303.
  14. Woisard-Bassols V, Alshehri S, Simonetta-Moreau M. The effects of botulinum toxin injections into the cricopharyngeus muscle of patients with cricopharyngeus dysfunction associated with pharyngo-laryngeal weakness. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;270:805-815.

Evidence tabellen

Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van exclusie

Syst. Review en RCTs

 

 

Van Hooren, 2014

Exclusie

Systematic review, geïncludeerde studies over botulinetoxine injectie vergelijken niet met géén interventie en gaan over sialoerrhoea bij Parkinson’s disease

Regan, 2014

Exclusie

Cochrane review, UOS dysfunctie, er zijn géén studies geïncludeerd

Terre, 2013

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Restivo, 2011

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Nobrega, 2009

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie, patiënten met sialorrhoea bij Parkinson’s disease

Lee, 2009

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Baijens, 2009

Exclusie

Systematic review over behandelopties voor dysfagie bij Parkinson’s disease. Er is één studie geincludeerd over botulinetoxine injecties: Restivo, 2002: geen vergelijking met géén interventie

Terre, 2008

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Bomeli, 2008

Exclusie

Systematic review, patiënten met excessieve saliva flow, of sialorrhoea. Er zijn geen studies geïncludeerd die vergelijken met géén interventie.

Restivo, 2006

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Kim, 2006

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Alberty, 2000

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Schneider, 1994

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Diverse designs

Woisard – Bassols, 2013

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Kelly, 2013

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Natt, 2010

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Marchese – Ragona, 2003

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Parameswaran, 2002

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Moerman, 2002

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie, 4 cases zijn beschreven

Shaw, 2001

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Haapaniemi, 2001

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Ahsan, 2000

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Crary, 1996

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

 

Uit search myotomie

Woisard – Bassols, 2013

Exclusie

Dubbelop, zie hierboven

Kelly, 2013

Exclusie

Dubbelop, zie hierboven

Natt, 2010

Exclusie

Dubbelop, zie hierboven

Restivo, 2006

Exclusie

Dubbelop, zie hierboven

Masiero, 2006

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie, 2 case reports

Zaninotto, 2004

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie

Liu, 2004

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie, 2 case reports

Chiu, 2004

Exclusie

Geen vergelijking met géén interventie, 1 case report

Overwegingen

De patiëntengroepen met een invaliderende dysfagie als gevolg van dysfunctie van de musculus cricofaryngeus, die worden behandeld met botulinetoxine zijn divers en meestal is geen sprake van specifieke ziekte-gerelateerde patiëntengroepen. Meestal betreft het behandeling van dysfagie bij een onderliggend neurologisch ziektebeeld (bijvoorbeeld patiënten met oculofaryngeale spierdystrofie of inclusion body myositis). De meeste studies zijn retrospectief en omvatten minder dan tien patiënten. Daarnaast ontbreekt vaak een langdurige follow-up; enkele studies beschreven de resultaten van botulinetoxine bij een exclusief onderliggend, KNO-oncologisch of neurologisch lijden. In de laatste jaren wordt de botulinetoxine behandeling bij dysfagie ook toegepast om het effect te evalueren voor een uiteindelijke myotomie van een musculus cricofaryngeus dysfunctie in de toekomst.

 

De grootste groep patiënten met een zogenaamde “idiopathische bovenste slokdarm dysfunctie” omvat acht patiënten (Alberty, 2000). Na een eerste botulinetoxine behandeling verdween in 60% van de patiënten de faryngeale stase en aspiratie en in alle patiënten verbeterde de symptoomscore. De follow-up was maximaal zes weken en bestond uit één postoperatieve poliklinische controle. Een soortgelijk effect van botulinetoxine injectie waar ook patiënten met een idiopathische dysfunctie waren geïncludeerd, werd ook vermeld in vier studies op basis van slikvideo en symptoomscorelijsten (Schneider, 1994; Ahsan, 2000; Moerman, 2002; Shaw, 2001). Succespercentages van een eenmalige behandeling lagen rond de 60 tot 70% en symptoomreductie duurde twee tot 14 maanden. Alle studies vermeldden geen ernstige bijwerkingen en/of plaatsing van neus-maag sondes behoudens een voorbijgaande verergering van dysfagie aansluitend aan de injectie.

 

De grootste groep waarin patiënten met een idiopathische bovenste slokdarm dysfunctie waren geïncludeerd was de studie van Kelly (retrospectief status onderzoek; totaal n=49; 2013). Bij 65% van alle patiënten trad een anamnestische en/of op slikvideo gedocumenteerde verbetering van de dysfagie op. Bij 33% van de patiënten was sprake van een toename van dysfagie na de eerste injectie. Subgroepenanalyse toonde voor geen enkele parameter significantie.

 

Eén artikel beschreef positieve resultaten na botulinetoxine injectie in het faryngo-oesofageaal segment bij 75% van de patiënten met slik- en/of substitutiestemklachten aansluitende aan een totale laryngectomie (Crary, 1996).

 

De meeste artikelen die de effecten beschreven van botulinetoxine op dysfagieklachten betreffen neurologische ziektebeelden. Twee artikelen beschreven, wederom in zeer kleine patiëntengroepen, de resultaten van botulinetoxine bij dysfagie na een beroerte. Kim (2006) beschreef acht patiënten die middels botulinetoxine werden behandeld voor persisterende dysfagieklachten, gemiddeld vijf maanden, na hun beroerte. De symptoomscores, disability rates alsmede het aanwezige residu in de sinus pyriformis op een slikvideo, verminderden significant in de eerste twee weken na botulinetoxine behandeling. Deze effecten waren echter twaalf weken na de eerste injectie verdwenen.

 

Recenter onderzoek van Terre (2013; n=23) met een follow-up van twaalf maanden na de eerste injectie, mediaan 14 maanden na beroerte, liet afname van aspiratie (48%) en faryngeaal residu (30%) zien, gemeten middels slikvideo tot twaalf maanden na de botulinetoxine behandeling.

 

Mogelijk dat in geselecteerde patiëntengroepen de effecten van botulinetoxine beter zijn en langer aanhouden. De studies zijn echter te klein voor generaliserende conclusies. In een studie van Restivo (2011) bij 14 patiënten met multipele sclerose en een ernstige dysfagie trad in nagenoeg 100% van de patiënten tot 16 weken na de behandeling een verbetering van slikkarakteristieken op gemeten middels slikvideo. Een herhaling na 24 weken toonde voor de gehele groep een significante verbetering tot één jaar na behandeling. Soortgelijke resultaten op de dysfagie symptoom scorevragenlijsten werden beschreven door Liu (2004) in twee patiënten met een ‘inclusion body myositis’.

 

Ook in, vaak, niet nader gespecificeerde neurologische ziektebeelden worden effecten van botulinetoxine beschreven. Terre (2008) beschreef dat bij deze patiënten na één botulinetoxine behandeling na drie maanden 60% een exclusieve orale intake heeft. Woisard-Bassols (2013) omschreef bij 11 patiënten, allen met een exclusief neurologisch ziektebeeld, significant afgenomen subjectieve scores middels de deglutition handicap index (DHI) en ook een afgenomen residu in de sinus pyriformis geëvalueerd middels slikvideo. Na een follow-up duur van maximaal vier maanden waren er bij drie van de elf patiënten echter wederom ernstige dysfagieklachten. Lee (2009) vond in een kleine studie (n=5) dat alleen de mate van residu in de sinus pyriformis, gemeten middels slikvideo, significant veranderde na botulinetoxine injectie.

 

In alle hierboven genoemde studies werden geen klinisch relevante complicaties beschreven.

 

Geen enkele RCT werd gevonden die de behandeleffecten omschrijft van botulinetoxine op dysfagieklachten. Zodoende blijft het moeilijk om uiteindelijk een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit en veiligheid van botulinetoxine op de behandeling van klachten die worden veroorzaakt door een neurologische of idiopathische dysfunctie van de musculus cricofaryngeus.

 

Ondanks een toegenomen gebruik en behandeling van dysfagie met botulinetoxine is er onvoldoende bewijs naar het effect van botulinetoxine. Er zal voor de toekomst behoefte zijn aan gerandomiseerde en gecontroleerde studies met grotere patiëntenpopulaties die ook meer homogeen van karakter zijn. Daarnaast dient er standaardisering te komen naar techniek van injectie evenals naar dosering.

 

Bij indicatieklachten van de musculus cricofaryngeus en als diagnostisch instrument, betreft het off-label gebruik van botulinetoxine (d.w.z. het middel is niet voor deze indicatie geregistreerd). Het is belangrijk om ook bij off-label gebruik eventuele bijwerkingen te melden bij het nationaal farmacovigilantie centrum (www.lareb.nl) om de veiligheid te kunnen monitoren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2017

Laatst geautoriseerd : 01-02-2017

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De richtlijn werd mede geautoriseerd door het specifiek deskundige netwerk DGO (diëtisten geriatrie en ouderen).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn orofaryngeale dysfagie is het opstellen van een multidisciplinaire evidence based richtlijn voor standaardisering en optimalisering van de diagnostiek en behandeling van orofaryngeale dysfagie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met orofaryngeale dysfagie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntenverenigingen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dysfagie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • dr. L.W.J. Baijens, KNO-arts, MUMC, Maastricht (voorzitter)
  • dr. L.P. Bastiaanse, arts verstandelijk gehandicapten, Ipse de Bruggen
  • dr. A.J. Bredenoord, MDL-arts, AMC Amsterdam
  • dr. S. Cox, klinisch geriater, Elisabeth-TweeSteden ZiekenhuisTilburg
  • dr. L. van den Engel- Hoek, logopedist, Radboudumc Nijmegen
  • dr. R.J.H. Ensink, KNO -arts, Gelre ziekenhuizen Zutphen
  • dr. C.E. Erasmus, kinderneuroloog, Radboudumc Nijmegen
  • dr. A.M.C. Horemans, hoofd kwaliteit van zorg Spierziekten Nederland
  • dr. W.G.M. Janssen, revalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Erasmus MC Rotterdam
  • dr. J.G. Kalf, logopedist, Radboudumc Nijmegen
  • R. Kranenburg, MSc, junior beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
  • prof. dr. J.B.M. Kuks, neuroloog, UMCG Groningen
  • drs. C.A.H. Lange, radioloog, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis Amsterdam
  • mw. W.M. Meijer, verpleegkundig specialist geriatrie, OLVG Amsterdam
  • dr. L. van der Molen, logopedist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis Amsterdam
  • drs. D.L. Schröder- van den Nieuwendijk, diëtist, Het Roessingh Enschede
  • dr. D. Snijders, longarts, Spaarne Gasthuis Hoofddorp
  • dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht
  • mw. P. Verdouw, Hoofd Infocentrum Patiëntenvereniging HOOFD-HALS
  • dr. T.L. Verhage, specialist ouderengeneeskunde, Coloriet, Lelystad/Dronten

 

Met ondersteuning van:

  • drs. D. Leereveld, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. E.E.M. Kolsteren, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • drs. S.W. Ng, apotheker, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Baijens (vz)

KNO-arts/Laryngoloog

Penningmeester European Society for Swallowing Disorders.

Jaarlijkse Master Class Dysfagie MUMC+

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bastiaanse

AVG (Arts Verstandelijk Gehandicapten)

Deelname werkgroep NVAVG handreiking dysfagie (onbetaald)

geen

geen

geen

Promotieonderzoek bij Erasmus MC naar prevalentie van voeding en voedingsgerelateerde aandoeningen bij ouderen met een verstandelijke beperking (waaronder ook dysfagie). Hiervoor is subsidie verkregen van ZonMw.

Trekker van zorgverbeteringsproject dysfagie binnen de eigen instelling in samenwerking met Erasmus MC en zorgorganisatie Abrona en Amarant. Hiervoor is subsidie verkregen van fonds verstandelijk gehandicapten.

geen

geen

Bredenoord

MDL-arts

Redacteur Neurogastroenterology and Motility (vergoeding EUR 500,00 per jaar)

geen

geen

geen

Subsidie ontvangen voor het vervaardigen van normaalwaarden voor slokdarmdrukmeetapparatuur van MMS, een producent van deze apparatuur (project afgesloten). Subsidie ontvangen voor het vervaardigen van postoperatieve normaalwaarden voor slokdarmdrukmeetapparatuur van Given Imaging, een producent van deze apparatuur (project afgesloten)

geen

Geven van educatieve presentaties, betaald door MMS. Dit is een bedrijf dat meetapparatuur ontwikkeld voor de slokdarmfunctie.

Cox

Klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van den Engel-Hoek

Logopediewetenschapper en onderzoeker

Docent bij workshops over logopedische behandeling van fonologische problemen (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ensink

KNO-arts

lid adviescommissie richtlijnen Federatie Medisch Specialisten; vacatiegelden

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Erasmus

Kinderneuroloog

Medisch adviseur Moebius Stichting, onbetaald
Lid website commissie ISNO, onbetaald

geen

geen

Lid website commissie ISNO, aantal vergaderingen per jaar om bestuur ISNO advies te
geven.

Subsidie ontvangen van Prinses Beatrix Spierfonds voor een landelijke studie naar kinderen met FSHD

geen

geen

Horemans

Spierziekten Nederland

Namens Spierziekten Nederland betrokken bij de richtlijn omdat Spierziekten Nederland onderdeel vormt van het samenwerkingsverband KIDZ geïnitieerd door de NPCF. KIDZ heeft zich onder meer tot doel gesteld om de inbreng van patiëntenorganisaties aan richtlijnontwikkeling te professionaliseren, wordt vanuit het project KIDZ gefinancierd.

geen

geen

Lid van enkele commissies:

-secretaris van de VRA-werkgroep neuromusculaire ziekten. - bestuurslid ISNO (interuniversitair steunpunt neuromusculaire ziekten).

-lid CRAZ (cliëntenraad academische ziekenhuizen (reiskostenvergoeding vanuit de CRAZ gaat rechtstreeks naar werkgever).
Onbetaalde activiteiten.

Betrokken bij de volgende projecten: - KIDZ, initiatiefnemer: NPCF, financier: VWS - ontwikkeling zorgstandaarden en huisartsenbrochures voor zeldzaam, initiatiefnemer: VSOP, financier: Fonds PGO

geen

geen

Janssen

Revalidatie arts

Medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathiën, Spierziekten Nederland, onbetaald/

penningmeester UEMS PRM, onbetaald

geen

geen

Medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathiën, Spierziekten Nederland, Lid kerngroep revalidatieartsen, Spierziekten Nederland.

geen

geen

geen

Kalf

Logopedist en senioronderzoeker

Betaald (2 uur/week): Mede-eigenaar van aanbieder van post-hbo-cursussen over dysfagie voor logopedisten (www.phagein.nl) Onbetaald: Eigenaar en webmaster van www.dysfagie.com en www.moeilijkslikken.nl

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Kranenburg

Beleidsmedewerker patiëntenfederatie NPCF (32uur)

POH GGZ Huisartsenpraktijk (10 uur)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Kuks

Hoogleraar Neurologie & Medisch onderwijs

Adviseur Pfizer inzake familiaire amyloïde polyneuropathie in het bijzonder t.a.v. het middel Tafamidis (vacatiegelden)
Hoofdredacteur Leerboek Klinische neurologie BSL (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lange

Radioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Meijer

Verpleegkundige specialist geriatrie

0-uren contract Buurtzorg als wijkverpleegkundige - is betaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van der Molen

Coördinator hoofd-halsrevalidatie (50%);

Coördinator/onderzoeker afdeling logopedie (50%)

Meeschrijven aan hoofdstukken in boeken gerelateerd aan dysfagie en oncologie (onbetaald). Geven van internationale presentaties over mijn promotieonderzoek: "Prevention of trismus, swallowing and speech problems in patients treated with chemo-radiation for advanced head and neck cancer." (nov 2011 gepromoveerd). Indien dit een keynote speaker-aanvraag betreft dan wordt meestal reis/verblijf betaald. Verder onbetaald. Geven van internationale cursussen over spraak/reukrevalidatie na een totale laryngectomie (1 a 2x per jaar). Idem; indien dit een keynote speaker-aanvraag betreft dan wordt meestal reis/verblijf betaald. Verder onbetaald. Begeleiden van BA en MA studenten (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schröder-van den Nieuwendijk

Diëtist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Snijders

Longarts

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Terhaard

Radiotherapeut-oncoloog

geen

geen

geen

geen

KWF projecten waarvan de financier geen belang heeft bij de resultaten

geen

geen

Verdouw

Patiëntenvereniging HOOFD-HALS

Directeur De tweede Stemwinkel

geen

geen

Ik vertegenwoordig het patiëntenperspectief specifiek op het gebied van mensen met Hoofd-Hals tumoren

geen

geen

geen

Verhage

Specialist ouderengeneeskunde

Lid kascommissie VvE Bilthoven Woodland Resid., functie is onbetaald Deelname ParkinsonNet Lelystad, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de Patiëntenfederatie Nederland en patiëntenverenigingen Spierziekten Nederland en Patiëntenvereniging HOOFD-HALS in de werkgroep. Op belangrijke momenten gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is advies gevraagd aan een klankbordgroep bestaande uit vertegenwoordigers van meerdere patiëntenorganisaties. Zo is samen met de klankbordgroep een knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief opgesteld voordat werd gestart met de ontwikkeling van de richtlijn (zie de bijlage ‘Knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief’) en is de conceptrichtlijn besproken in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan onderstaande patiëntenverenigingen die gezamenlijk de klankbordgroep vormen:

  • Parkinson Vereniging;
  • Hersenletsel.nl;
  • Patiëntenvereniging HOOFD-HALS;
  • KansPlus Belangennetwerk verstandelijk gehandicapten;
  • vereniging Spierziekten Nederland (vSN);
  • Stichting Kind en Ziekenhuis;
  • Multiple Sclerose Vereniging Nederland;
  • Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden als bijlage onder ‘aanverwant’.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:

  • Achmea;
  • Actiz;
  • CZ;
  • Federatie van Medische Coördinerende Centra (FMCC);
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ);
  • Menzis;
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
  • Nederlandse Vereniging voor Keel–Neus–Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd–Halsgebied (NVKNO);
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT);
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG);
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD);
  • Nederlandse Vereniging van Maag- Darm- en Leverziekten (NVMDL);
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA);
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG);
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF);
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN);
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR);
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO);
  • Patiëntenverenigingen (zie inbreng patiëntenperspectief);
  • Revalidatie Nederland;
  • Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN);
  • Verenso;
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN);
  • VGZ;
  • Zorginstituut Nederland (ZiNL);
  • Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Behandeling van orofaryngeale dysfagie’.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.