Postcoïtum-test: diagnose en prognose bij OFO
Uitgangsvraag
Welke waarde/ plaats heeft de postcoïtum-test binnen het Oriënterend Fertiliteits Onderzoek?
Aanbeveling
Voer de postcoïtum-test niet uit in het oriënterend fertiliteitsonderzoek.
Overwegingen
De diagnostische waarde van de PCT is niet te bepalen, want diagnose cervixfactor is in feite het resultaat van de PCT; er bestaat geen gouden standaard. Omdat de diagnostische waarde van de PCT niet te bepalen is, is besloten te kijken naar een ’second best’ uitkomst: wat gebeurt er als je op basis van een afwijkende PCT kiest om wel of niet te behandelen? De enige RCT die deze onderzoeksvraag valide beantwoordt, toont aan dat behandeling met IUI de kans op een doorgaande zwangerschap op lange termijn niet vergroot.
Wat betreft de prognostische waarde van de PCT: er is geen toegevoegde waarde van de PCT aan een prognostisch model. Het is belangrijk om bij het beoordelen van de performance van een prognostisch model voor fertiliteit met name te kijken naar calibratie of ’goodness of fit’ van het model in plaats van alleen naar de AUC te kijken, oftewel de discriminatie.
De PCT gaat gepaard met getimede coïtus, ziekenhuisbezoek, echografisch onderzoek en gynaecologisch (speculum) onderzoek. Dit kan als belastend worden ervaren door het paar, kost geld en tijd.
Hiermee kan gesteld worden dat het stellen van de diagnose cervixfactor met een PCT geen toegevoegde waarde heeft in het OFO en daarnaast geen belangrijke aanvullende prognostische waarde heeft. Het routinematig uitvoeren van de PCT in het OFO dient achterwege gelaten te worden.
Onderbouwing
Achtergrond
De postcoïtum-test (PCT) is lang een onderwerp van discussie geweest, waarbij de diagnostische waarde voor het opsporen van een cervixfactor niet is aangetoond. Eveneens is het onduidelijk of de uitkomst van de test van invloed is op de prognose. De cervixfactor wordt gedefinieerd als een afwijkende PCT. Een afwijkende PCT wordt gedefinieerd als een PCT, uitgevoerd ten tijde van de ovulatie, waarbij in het cervicale mucus geen enkele progressieve motiele spermatozoön per gezichtsveld wordt gezien (bij een vergroting van 400x high power field). Bij een cervixfactor wordt aangenomen dat de spermatozoa de cervicale mucus niet kunnen penetreren. Buiten de PCT zijn er in de klinische praktijk geen vergelijkbare testen die de cervixfactor aantonen.
Door deze onduidelijkheden over de toegevoegde waarde van de PCT is er geen consensus over het wel of niet uitvoeren van de PCT binnen het oriënterend fertiliteitsonderzoek. Hierdoor is geen uniformiteit over het routinematig uitvoeren van de PCT in de klinische praktijk. Dit leidt tot variatie in diagnostische trajecten tussen fertiliteitsklinieken.
Daarom is inzicht in de diagnostische en prognostische waarde van de PCT nodig om de plaats van de PCT in het OFO te bepalen. In eerste instantie is onderzocht of er voor de PCT een gouden standaard is en wat hiervan de diagnostische waarde is. Daarnaast is gekeken naar de relatie tussen de uitkomst van de PCT en de belangrijkste uitkomstmaat binnen de fertiliteit, zijnde een doorgaande zwangerschap.
Conclusies
Diagnose
|
… |
Er zijn geen studies die de diagnostische waarde van de postcoïtum-test vergelijken ten opzichte van een gouden standaard referentietest. |
Intrauteriene inseminatie op basis van afwijkende postcoïtum test
|
Matig Grade A2 EBRO |
Behandeling met intrauteriene inseminatie versus expectatief beleid bij paren met een afwijkende postcoïtum-test vergroot de kans op een doorgaande zwangerschap niet.
Scholten 2013, Steures 2007 |
Prognose
|
A2 EBRO
A2 EBRO |
De resultaten van een postcoïtum-test zijn een onafhankelijke voorspeller voor de kans op spontane zwangerschap binnen een jaar.
Eimers 1994, Glazener 2000, Hunault 2005, Leushuis 2011, Oei 1996, Scholten 2013, Snick 1997
De toevoeging van de postcoïtum-test aan een prognostisch model dat de kans op spontane zwangerschap voorspelt in subfertiele paren leidt niet tot een beter prognostisch model.
Hunault 2005, Leushuis 2011, Snick 1997 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Diagnose
Er werden geen studies gevonden die de diagnostische vraagstelling (PICO 1) beantwoordden.
Intra-uteriene inseminatie bij paren met een afwijkende postcoïtum-test
Er werden vier studies, waarvan één Cochrane review en drie RCT’s geïncludeerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag.
Helmerhorst (2005) beschrijft in een Cochrane review de effectiviteit van intrauteriene inseminatie (met semen van de partner) met en zonder ovariële stimulatie bij paren met een cervixfactor. Er werden zes studies geïncludeerd met in totaal 713 paren van wie er bij 384 sprake was van een cervixfactor. Door grote heterogeniteit in onderzoeksopzet was het niet mogelijk om de resultaten te poolen.
Steures (2007) beschrijft een RCT waarin subfertiele paren met een cervixfactor werden gerandomiseerd voor behandeling met IUI (n=51) of expectatief beleid (n=48). IUI werd tijdens de eerste drie cycli uitgevoerd zonder gecontroleerde ovariumstimulatie (COH); en tijdens de cycli daarna met COH. Paren werden gedurende zes maanden gevolgd.
Scholten (2013) beschrijft het vervolgtraject van de RCT van Steures (2007), namelijk de follow- up van dezelfde subfertiele paren met cervixfactor gedurende drie jaar. Van de 31 niet-zwangere paren in de IUI-groep ondergingen er 23 IUI, 2 IVF en stopten 6 met de fertiliteitsbehandeling. Uiteindelijk ondergingen 13 paren uit deze groep IVF in totaal 34 cycli. Van de 36 niet-zwangere paren in de expectatieve groep startten er 33 met IUI en stopten er 3 met fertiliteitsbehandeling. Uiteindelijk ondergingen 10 paren van deze groep IVF.
Prognose
Er werden zeven studies geïncludeerd die informatie verschaften over de prognostische waarde van de PCT.
Eimers (1994) betreft een prospectieve observationele studie waarin een model wordt ontwikkeld om de kans op spontane zwangerschap te voorspellen bij subfertiele paren. Er werden 996 subfertiele paren geïncludeerd en gedurende een jaar gevolgd. Vooraf werden een semenanalyse, een PCT en een semenpenetratietest uitgevoerd.
Glazener (2000) beschrijft een retrospectieve observationele studie waarin het verband wordt bestudeerd tussen de duur van de infertiliteit en de voorspellende waarde van de PCT. Er werden 207 subfertiele paren geïncludeerd en gedurende twee jaar gevolgd. Vooraf werden een semenanalyse en een PCT uitgevoerd.
Hunault (2005) beschrijft een prospectieve observationele studie die twee modellen met elkaar vergelijkt die de kans op spontane zwangerschap voorspellen bij subfertiele paren. Het eerste model bevatte de leeftijd van de vrouw, duur en type subfertiliteit, percentage progressieve motiele spermatozoa en type verwijzing (van huisarts of van gynaecoloog). Het tweede model bevatte alle bovengenoemde variabelen plus de resultaten van de PCT. Voor deze studie werden 302 subfertiele paren gedurende een jaar gevolgd.
Leushuis (2011) betreft een prospectieve observationele studie die de voorspellende waarde van de PCT voor de kans op spontane zwangerschap in subfertiele paren bestudeerd. Er werden 3021 paren geïncludeerd en gedurende een jaar gevolgd. Vooraf werd een standaard oriënterend fertiliteitsonderzoek verricht inclusief een semenanalyse, een PCT, het uitsluiten of vaststellen van een ovulatie en het uitsluiten of vaststellen van tubapathologie.
Oei (1996) beschrijft een retrospectieve observationele studie die de diagnostische waarde van de PCT beschreef voor vrouwen, de helft van een subfertiel paar, voor spontane zwangerschap. Alle vrouwen hadden een PCT ondergaan als onderdeel van het oriënterend fertiliteitsonderzoek. Er werden 220 vrouwen geïncludeerd en gedurende achttien maanden gevolgd.
Scholten (2013) beschrijft de lange termijn follow-up van drie jaar van een randomized controlled trial die de effecten van intrauteriene inseminatie versus expectatief beleid gedurende zes maanden vergelijkt bij subfertiele paren met een afwijkende PCT. Er werden 99 paren geïncludeerd van wie er 48 de eerste zes maanden een expectatief beleid ondervonden. Voor deze literatuursamenvatting zijn alleen de gegevens van de 48 paren met een expectatief beleid gebruikt.
Snick (1997) beschrijft een prospectieve observationele studie waarin een prognostisch model voor het voorspellen van de kans op spontane zwangerschap voor subfertiele paren wordt ontwikkeld. Er werden 726 paren gedurende gemiddeld 13.6 maanden gevolgd. Vooraf werd een semenanalyse, een PCT, een basaal temperatuurcurve, een midluteale progesteron bepaling en een hysterosalpingografie uitgevoerd.
Resultaten
Diagnose
Er werden geen studies gevonden die de diagnostische vraagstelling (PICO 1) beantwoordden.
Intrauteriene inseminatie op basis van afwijkende postcoïtum-test
Helmerhorst (2005) beschrijft dat pooling van de resultaten van de geïncludeerde studies niet mogelijk was wegens te grote heterogeniteit in onderzoeksopzet. De studies (of de subgroepen van vrouwen met een cervixfactor binnen de gehele studie) waren te klein om een klinisch relevante conclusie te kunnen trekken. Er werd geconcludeerd dat er onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing is om te concluderen dat IUI een effectieve behandeling is voor subfertiliteit veroorzaakt door cervixfactor.
Steures (2007) beschrijft dat van de paren die IUI ondergingen er na zes maanden bij 26 (51%) conceptie plaatsvond die bij 22 paren (43%) leidde tot een doorgaande zwangerschap. In de controlegroep vond er na zes maanden bij 16 paren (33%) conceptie plaats die bij 13 paren (27%) leidde tot doorgaande zwangerschap. Het relatief risico op doorgaande zwangerschap met IUI versus expectatief beleid was 1.6 (95% CI: 0.91 – 2.80).
Scholten (2013) beschrijft dat na 36 maanden bij 36 (71%) van de paren gerandomiseerd voor IUI een doorgaande zwangerschap plaatsvond (23 na IUI, 7 na IVF, 6 spontaan). Bij paren gerandomiseerd voor expectatief beleid vond er na 36 maanden bij 38 (79%) van de paren een doorgaande zwangerschap plaats (14 IUI, 6 IVF, 18 spontaan) Het relatief risico op zwangerschap met IUI versus expectatief beleid was 0.89 (95% CI: 0.71 – 1.10).
Bewijskracht van de literatuur
Voor de uitkomstmaat spontane zwangerschap is de bewijskracht met één niveau verlaagd wegens imprecisie (een laag aantal patiënten in de geïncludeerde studies, waardoor de conclusies niet robuust zijn).
Alhoewel er geen sprake was van ‘allocation concealment’, is het niveau van bewijskracht hiervoor niet verlaagd, omdat er sprake was van een uitkomstmaat die niet door bias zou kunnen worden beïnvloed (de uitkomstmaat spontane zwangerschap zal niet snel worden beïnvloed door kennis van in welke behandelgroep de patiënt/het paar terechtgekomen is).
Prognose
Eimers (1994) beschrijft dat de volgende parameters in een multivariaat model de kans op spontane zwangerschap voorspellen: duur infertiliteit, aard vrouwelijke fertiliteit (primair of secundair), leeftijd van de vrouw, voorgeschiedenis van fertiliteitsproblemen in de familie van de man, PCT en motiliteit sperma. De Fecundity Ratios (FR) van paren met een progressieve PCT (4.29, 95% CI: 2.48 – 7.41) en non-progressieve PCT (2.11, 95% CI: 1.20 – 3.70) waren significant groter dan die van paren met een afwijkende PCT.
Glazener (2000) beschrijft dat een afwijkende PCT geassocieerd werd met een lager relatief risico (RR) voor conceptie: 0.23 (95% CI: 0.12 – 0.43). Bij paren met minder dan drie jaar subfertiliteit had 68% van de paren met een normale PCT een spontane zwangerschap binnen twee jaar, versus 17% van de paren met een afwijkende PCT. Bij paren met meer dan drie jaar subfertiliteit had 14% van de paren met een normale PCT een spontane zwangerschap binnen twee jaar, versus 11% van de paren met een afwijkende PCT.
Hunault (2005) beschrijft dat de paren met een normale PCT een bijna viermaal zo hoge kans hadden op een spontane zwangerschap dan paren met een afwijkende PCT: hazard ratio (HR):
3.7 (5% CI: 1.09 – 12.7), wanneer werd gecorrigeerd voor de andere variabelen in het model. Hierbij was de AUC-curve voor het model zonder PCT 0.59 (95% CI: 0.46 – 0.73) significant (p=0.04) lager dan voor het model met PCT: 0.63 (95% CI: 0.51 – 0.75). De gemiddelde voorspellende waarde van het model zonder PCT was 27% en met PCT: 34%.
Leushuis (2011) beschrijft dat de PCT in een multivariaat model een significante (afwijkende) voorspeller was van de kans op zwangerschap. Indien alle afwijkende PCT’s met de normale PCT’s werden vergeleken was de HR: 0.76 (95% CI: 0.62 – 0.94). Indien de PCT’s zonder spermatozoa werden vergeleken met de normale PCT’s was de HR: 0.63 (95% CI: 0.47 – 0.84) en bij PCT’s met niet-motiele spermatozoa was de HR: 0.81 (95% CI: 0.57 – 1.2). Wanneer de ‘goodness of fit’ van een prognostisch model met PCT werd vergeleken met een prognostisch model zonder PCT was er geen significant verschil: area under curve (AUC) voor model met PCT: 0.64 (95% CI: 0.61 – 0.66); AUC voor model zonder PCT: 0.63 (95% CI: 0.60 – 0.65).
Oei (1996) beschrijft dat de voorspellende waarde van een normale PCT 74% was (ofwel 74% van de vrouwen met een normale PCT werden spontaan zwanger binnen achttien maanden) en de voorspellende waarde van een afwijkende PCT 47% was (ofwel 47% van de vrouwen met een afwijkende PCT werden niet spontaan zwanger binnen achttien maanden). De likelihood ratio (LR) voor een normale PCT (de odds dat een normale PCT verwacht zou worden in een fertiel versus niet-fertiel paar) was 0.83. De LR voor een abnormale PCT (odds dat een abnormale PCT in een niet-fertiel versus een fertiel paar zou worden verwacht) was 1.32.
Scholten (2013) beschrijft dat van de 48 paren met een niet-progressieve PCT die expectatief werden behandeld gedurende zes maanden er twaalf (25%) zwanger werden. De voorspellende waarde van een afwijkende PCT voor geen spontane zwangerschap binnen zes maanden is dus 75%.
Snick (1997) beschrijft dat een afwijkende PCT de ‘relative likelihood of live birth’ significant verlaagde (0.26, 95% CI: 0.17 – 0.40, p<0.001). In dit model werd gecorrigeerd voor de volgende variabelen: tubadefect, ovulatiedefect en duur infertiliteit < 24 maanden. Er werd een alternatief model geprobeerd waarin de PCT werd vervangen door de variabelen abnormaal semen of oligospermie, die qua voorspellende waarde vergelijkbaar waren. Wel was van deze drie variabelen de PCT de sterkste voorspeller.
Bewijskracht van de literatuur
Het GRADE-niveau van bewijskracht kon niet worden bepaald, omdat hier sprake was van een prognostische vraagstelling. De EBRO-methodiek werd hier toegepast.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling(en):
Vraagstellingen:
- Is de postcoïtum-test van waarde voor de diagnose cervixfactor?
- Is de postcoïtum-test van prognostische waarde voor het bepalen van de kans op spontane zwangerschap?
P1 (welke patiëntcategorie): subfertiele paren (waarbij de vrouw een regelmatige cyclus heeft en tenminste één doorgankelijke tuba en de man een normale semenkwaliteit heeft (VCM hebben boven 10 miljoen) oftewel ovulatiefactor en mannelijke factor uitgesloten)
I (welke interventie): postcoïtum-test
C (welke comparison): cervixfactor
O (welke uitkomstmaten): sensitiviteit, specificiteit, area under curve, goodness of fit
P2 (welke patiëntcategorie): subfertiele paren (waarbij de vrouw een regelmatige cyclus heeft en tenminste één doorgankelijke tuba en de man een normale semenkwaliteit heeft (VCM hebben boven 10 miljoen) oftewel ovulatiefactor en mannelijke factor uitgesloten) die een afwijkende postcoïtum-test hebben (zie inleiding voor definitie)
I (welke interventie): intra uteriene inseminatie
C (welke comparison): expectatief beleid
O (welke uitkomstmaten): doorgaande zwangerschap
P3 (welke patiëntcategorie): subfertiele paren (waarbij de vrouwen een regelmatige cyclus hebben en mannen een normaal semen hebben (VCM hebben boven 10 miljoen) oftewel ovulatiefactor en mannelijke factor uitgesloten)
I (welke interventie): afwijkende postcoïtum-test
C (welke comparison): positieve postcoïtum-test
O (welke uitkomstmaten): spontane zwangerschap binnen één jaar
Relevante uitkomstmaten
Voor PICO 1 achtte de werkgroep de diagnose cervixfactor een kritieke uitkomstmaat voor de besluitvorming.
Voor PICO 2 achtte de werkgroep een doorgaande zwangerschap een kritieke uitkomstmaat voor de besluitvorming.
Voor PICO 3 achtte de werkgroep de kans op een spontane zwangerschap binnen één jaar een kritieke uitkomstmaat voor de besluitvorming.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek vanaf 2010. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde voor PICO 1 59 treffers en voor PICO 3 84 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek.
- waarin de prognostische of diagnostische waarde van de postcoïtum-test werd bestudeerd voor de aanwezigheid van een cervixfactor of kans op spontane zwangerschap.
- bij subfertiele paren (waarbij de vrouw een regelmatige cyclus heeft en de man een normale semenkwaliteit heeft (VCM hebben boven 10 miljoen)).
Op basis van titel en abstract werden voor de diagnostische vraag in eerste instantie zeventien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens zeventien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en nul studies definitief geselecteerd.
Op basis van titel en abstract werden voor de prognostische vraag in eerste instantie 21 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 14 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 7 studies definitief geselecteerd.
De diagnostische vraag (P1) leverde geen resultaten op door gebrek aan een gouden standaard voor de PCT. Dit betekent dat er geen andere test is dan de PCT die de diagnose cervixfactor kan stellen. Daarom is verder gekeken bij paren met de diagnose cervixfactor (afwijkende PCT) of een fertiliteitsbehandeling leidt tot een toename van het aantal doorgaande zwangerschappen.
Logischerwijs is gekozen voor de fertiliteitsbehandeling intrauteriene inseminatie (IUI) aangezien deze behandeling enkel de cervixfactor passeert.
Om dit uit te zoeken is een aanvullende search verricht (PICO 2). In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek vanaf 2010. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 30 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies.
- waarin de studiepopulatie bestaat uit subfertiele paren (waarbij de vrouw een regelmatige cyclus en de man een normale semenkwaliteit heeft (VCM hebben boven 10 miljoen)) die een afwijkende postcoïtum-testresultaat hebben.
- waarbij de subfertiele paren of behandeld worden met intrauteriene inseminatie of waarbij expectatief beleid wordt ingezet.
- doorgaande zwangerschap een uitkomstmaat is.
Op basis van titel en abstract werden voor PICO 2 in eerste instantie vier studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werd vervolgens één studie geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 3 studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse voor PICO 1, drie voor PICO 2, en zeven voor PICO 3. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De evidencetabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.
Referenties
- Eimers JM, te Velde ER, Gerritse R, van Kooy RJ, Kremer J, Habbema JD. The validity of the postcoital test for estimating the probability of conceiving. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1994 Jul;171(1):65-70.
- Glazener CM, Ford WC, Hull MG. The prognostic power of the post-coital test for natural conception depends on duration of infertility. Human Reproduction 2000 Sep;15(9):1953-7.
- Helmerhorst FM, van Vliet HA, Gornas T, Finken MJ, Grimes DA. Intra-uterine insemination versus timed intercourse for cervical hostility in subfertile couples. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD002809.
- Hunault CC, Laven JS, van Rooij IA, Eijkemans MJ, te Velde ER, Habbema JD. Prospective validation of two models predicting pregnancy leading to live birth among untreated subfertile couples. Human Reproduction 2005 Jun;20(6):1636-41.
- Leushuis E, van der Steeg JW, Steures P, Koks C, Oosterhuis J, Bourdrez P, et al. Prognostic value of the postcoital test for spontaneous pregnancy. Fertility & Sterility 2011 May;95(6):2050-5.
- Oei SG, Helmerhorst FM, Bloemenkamp KW, Hollants FA, Meerpoel DE, Keirse MJ. Effectiveness of the postcoital test: randomised controlled trial. BMJ 1998 Aug 22;317(7157):502-5.
- Scholten I, Moolenaar LM, Gianotten J, van d, V, Hompes PG, Mol BW, et al. Long term outcome in subfertile couples with isolated cervical factor. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2013 Oct;170(2):429-33.
- Snick HK, Snick TS, Evers JL, Collins JA. The spontaneous pregnancy prognosis in untreated subfertile couples: the Walcheren primary care study. Human Reproduction 1997 Jul;12(7):1582- 8.
- Steures P, Van der Steeg JW, Hompes PG, Bossuyt PM, Habbema JD, Eijkemans MJ, et al. Effectiveness of intrauterine insemination in subfertile couples with an isolated cervical factor: a randomized clinical trial. Fertility & Sterility 2007 Dec;88(6):1692-6.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
Diagnose
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Badawy 1996 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Check 1995 |
Dezelfde data als Check 2000 |
|
Check 2000 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Cohlen 1999 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Cohlen 1999 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Dunphy 1990 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Glazener 1987 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Helmerhorst 2005 |
Dubbel met Helmerhorst 2006 |
|
Helmerhorst 2006 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Kirby 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Martinez 1990 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Oei 1995 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Oei 1996 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Oei 1998 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Scholten 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Steeg 2004 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Steures 2007 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Te Velde 1989 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
Intra-uteriene inseminatie op basis van afwijkende postcoïtumtest
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Helmerhorst 2005 |
Dubbel met Helmerhorst 2005 (studie kwam 2 keer uit de search) |
Prognose
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Barnea 1985 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Check 1995 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Check 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Cohlen 2011 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Dunphy 1990 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Eimers 1994 |
Dezelfde populatie en gegevens als Eimers 1994 (wel geïncludeerd) |
|
Glatstein 1995 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Glazener 1987 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Helmerhorst 2005 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Helmerhorst 2006 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Kirby 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Oei 1998 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Taney 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Van der Steeg 2004 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
Research question:
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?
(yes/no/unclear) |
Was follow-up sufficiently long and complete?
(yes/no/unclear) |
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(yes/no/unclear) |
Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?
(yes/no/unclear) |
Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?
(yes/no/unclear) |
Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?
(yes/no/unclear) |
Level of evidence |
|
Eimers 1994 |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
No |
Yes |
A2 |
|
Glazener 2000 |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
No |
Yes |
B |
|
Hunault 2005 |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
No |
Yes |
A2 |
|
Leushuis 2011 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
A2 |
|
Oei 1995 |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
No |
No |
B |
|
Scholten 2013 |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
C |
|
Snick 1997 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
A2 |
A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2
A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up
B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study
C: non-comparative study
* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.
|
Evidence table for prognostic studies
Research question:
|
|
Country: the Netherlands
Source of funding: Non- commercial |
days and a biphasic basal body temperature curve during the diagnostic phase 3) no abnormalities explaining the infertility detected by HSG or laparoscopy
4) at least one of the semen samples contained at least one spermatozoon
Exclusion criteria: - |
Negative: no spermatozoa visible Nonprogressive: only immotile or locally motile spermatozoa present Progressive: one or more forwardly moving spermatozoa detected |
complete outcome data available? N (%): 109 (11%)
Reasons for incomplete outcome data described? No |
Postcoital test: Negative: 1 Nonprogressive: 2.11 (95% CI: 1.20 – 3.70)
Progressive: 4.29 (95% CI: 2.48 – 7.41) |
postcoital test and the sperm motility result of the first semen analysis are sufficient to predict the spontaneous chance to conceive. |
|
|
|
N=996 Mean age ± SD: Women: 29 (range 19-45) years
Sex:100 % M / 100% F
Other important characteristics (confounders and effect modifiers):
Duration of infertility: 3 (range 1-18) years |
|
|
|
|
|
|
|
Primary infertility: 83% |
|
|
|
|
|
Glazener 2000 |
Type of study:
Retrospective observational
Setting: outpatients
Country: United Kingdom
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: 1) couples with at least 1 year of infertility at presentation 2) confirmed ovulatory cycles, normal pelvis, normal uterus, normal cervical mucus secretion and normal coital performance and frequency
Exclusion criteria: - |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Postocoital test
Negative: less than one forward progressing spermatozoon in most (at least 5) high power microscope fields (hpf)
Positive: at least one forward progressing spermatozoon in per field in most (at least 5) hpf |
Endpoint of follow-up: 24 months
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): not reported
Reasons for incomplete outcome data described? See above |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Relative risk of pregnancy with negative postcoital test: 0.23 (95% CI: 0.12 – 0.43) |
Author’s conclusion:
The postcoital test is an effective predictor of conception where defined female causes of infertility are absent and duration of infertility are absent and duration of infertility is less than 3 years. |
|
|
|
N=207 couples
Mean age: women: 28 years (range 18 – 42)
Sex: 100% M / 100% F
Other important characteristics (confounders and effect modifiers): |
|
|
|
|
|
Hunault 2005 |
Type of study: prospective observational |
Inclusion criteria: 1) couples with |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement: |
Endpoint of follow-up: 12 months |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if |
Author’s conclusion:
The use of the postcoital |
|
|
Setting: outpatients
Country: the Netherlands
Source of funding: not reported |
complaints of infertility ≥1 year 2) woman’s age <40 years
3) cycle duration >21 and <35 days
4) normal physical examination and ultrasonography 5) serum FSH concentrations within normal limits (1-10IU/l) 6) normal mid- luteal serum progesterone (≥28nmol/l) 7) subfertility due to mild male cervical or unexplained |
Postcoital test:
Positive: On average 1 progressivley moving spermatozoon was found at least in 6 hpf |
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): not reported
Reasons for incomplete outcome data described? See above |
available):
Normal postcoital test versus negative test: Hazard ratio for pregnancy: 3.7 (95% CI: 1.09 – 12.7)
Area under curve for model Without postcoital test:
0.59 (95% CI: 0.46 – 0.73) With postcoital test: 0.63 (95% cI: 0.51 – 0.75) P=0.04
Average model prediction rate: Without postcoital test: |
test improved the discrimination of a statistical model predicting the probability of pregnancy in a subfertiel couple. |
|
|
|
subfertility
Exclusion criteria: 1) uni- or bilateral tubal disease 2) ovulatory disorder 3) endocrine disorders 4) males with azoospermia
Model without postcoitum test: N=2459
Model with postcoitum tes: N=1398
Validation |
|
|
27%
With postcoital test: 34% |
|
|
|
|
sample N=302 |
|
|
|
|
|
Mean age |
||||||
|
(lower and |
||||||
|
upper quartile): |
||||||
|
32 (29-35) |
||||||
|
Sex: 100% M |
||||||
|
/100 % F |
||||||
|
Other |
||||||
|
important |
||||||
|
characteristics |
||||||
|
(confounders |
||||||
|
and effect |
||||||
|
modifiers): |
||||||
|
Duration of |
||||||
|
subfertility |
||||||
|
(lower and |
||||||
|
upper quartile): |
||||||
|
2 (1.5 – 3.0) |
||||||
|
years |
|
Leushuis 2011 |
Type of study: Prospective observational
Setting: outpatients
Country: the Netherlands
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: 1) couples who had an unfulfilled wish for a child and had 1 year of regular unprotected intercourse 2) woman had a regular cycle 3) basic fertility workup was performed (fertility history, semen analysis, postcoital test, assessment of ovulation, assessment of fallopian tubes)
Exclusion criteria: |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Postcoital test:
Normal: at least one progressively moving spermatozoon seen in one of hpf at 400x magnification |
Endpoint of follow-up: 1 year
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 289 (10%)
Reasons for incomplete outcome data described? Not described |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Hazard ratio of postcoital test in model predicting probability of pregnancy: Hazard ratio abnormal postcoital test: 0.76 (95% CI: 0.62 – 0.94)
Goodness of fit of model (area under curve) With postcoital test: 0.64 (95% CI: 0.61 – 0.66)
Without postcoital test: 0.63 (95% CI: 0.60 – 0.65) p>0.05 |
Author’s conclusion:
The postcoital test has a prognostic value but does not add substantially to a prognostic model for spontaneous pregnancy. |
|
|
|
-
N=3021 couples
Mean age (5th – 95th percentile): Woman: 33 (25- 39)
Man: 35 (27 44)
Sex: 100% M / 100% F
Other important characteristics (confounders and effect modifiers): Duration of subfertility (5th – 95th |
|
|
|
|
|
|
|
percentile): 1.7 (1.0 – 3.9) |
|
|
|
|
|
Oei 1996 |
Type of study: prospective observational
Setting: outpatients
Country: the Netherlands
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: 1) couples who underwent PCT as part of the routine fertility work-up 1988 – 1990 2) primary / secondary infertility >12 months
Exclusion criteria: 1) bilateral tubal occlusion 2) azoospermia
3) anovulation |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Postcoitum test
Cut-off point(s):
Mucus considered in good condition if: -abundant ≥0.3mL
-highly ductile ≥10cm
-mostly clear to the naked eye |
Endpoint of follow-up: 18 months
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
Reasons for incomplete outcome data described? See above |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Sensitivity: 54%
Specificity: 68%
Predictive value of normal PCT: 74% Predictive value of abnormal PCT: 47%
Likelihood ratio for a normal PCT: 67% Likelihood ratio for an abnormal PCT: 1.72 |
Author’s conclusion:
The PCT has poor predictive power. This and the psychological impact on subfertile couples attest to the need for a more rigorous study designs in evaluating this test. |
|
|
|
4) coital problems
N=224
Mean age ± SD: Woman: 29 ± 4 Man: 33 ± 6
Sex: 100% M / 100% F
Other important characteristics: Duration infertility: 30 ± 21 months
Motile sperm density: 60 motility x |
Number of spermatozoa:
-abnormal: no spermatozoa or no motile spermatozoa in at least 3 separate fields of mucus
If mucus was not in good condition, test was repeated |
|
|
|
|
|
|
density x 106 |
|
|
|
|
|
Scholten 2013 |
Type of study: Randomized controlled trial (only data from one arm were used)
Setting: outpatients
Country: the Netherlands
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: 1) couples with an unfulfilled wish for a child for more than one year 2) isolated cervical factor, diagnosed by a well-timed non- progressive postcoital test and good prognosis
Exclusion criteria: -
N= 48 (in expectant management |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Non-progressive postcoital test
Absence of spermatozoa moving in a straight direction and at functional speed |
Endpoint of follow-up: 6 months
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0 (0%)
Reasons for incomplete outcome data described? See above |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Out of 48 couples with expectant management: 12 (25%) live births
Predictive value of negative postcoitum test in 6 months: 75% |
|
|
|
|
arm)
Mean age ± SD: NR
Sex: 100% M /100 % F
Other important characteristics (confounders and effect modifiers): |
|
|
|
|
|
Snick 1997 |
Type of study: prospective observational
Setting: outpatients |
Inclusion criteria: 1) couples that wished to conceive and had at least 1 year of unprotected |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Postcoital test
Positive: >1 forward- |
Endpoint of follow-up: average: 13.6 months
For how many participants were no complete outcome data available? |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Adjusted relative likelihood of live birth |
|
|
|
Country: the Netherlands
Source of funding: not reported |
intercourse without pregnancy 2) permanent inhabitant of Walcheren
Exclusion criteria: 1) pregnancy at the moment of registration
N= 726 couples
Mean age ± SD:
Sex: % M / % F
Other important characteristics |
moving spermatozoon was found in the whole cervical mucus sample between 8 and 16 hours after intercourse |
N (%): 2 (0.3%)
Reasons for incomplete outcome data described? Not reported |
With abnormal postcoital test: 0.26 (95% CI: 0.17 – 0.40) p<0.001 |
|
|
|
|
(confounders and effect modifiers): |
|
|
|
|
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies) Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
|
|
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question:
|
author, publicat ion year) |
|
(unlikely/likely/ unclear) |
allocation?3
(unlikely/likely/ unclear) |
allocation?3
(unlikely/likely/ unclear) |
allocation?3
(unlikely/likely/ unclear) |
results?4
(unlikely/likely/ unclear) |
(unlikely/likely/ unclear) |
(unlikely/likely/ unclear) |
|
Scholte n 2013 |
Computer generated allocation sequence, balanced-block multiples of two or four, stratified by center |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Steures 2007_1 |
Computer generated allocation sequence, balanced-block multiples of two or four, stratified by center |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Steures |
Computer |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
_2 2007 |
generated allocation sequence, balanced-block multiples of two or four, stratified by center |
|
|
|
|
|
|
|
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Research question:
|
Study referen ce |
Study characteristi cs |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
1st author, year of publica tion
Helmer horst 2010
PS., study charact eristics and results are extract ed from the SR |
SR and meta- analysis of RCTs and observationa l studies
Literature search up to August 2008
A: Check 1995 B: Glazener 1987 C: Kirby 1991
D: Martinez 1990 E: Steures |
Inclusion criteria SR: 1) randomized and quasi-randomized controlled trials (both parallel and cross-over) 2) couples with cervical hostility (abnormal PCT or as defined by trialists) who failed to conceive and who underwent IUI or timed intercourse (TI) 3) types of intervention: -IUI in natural cycles or TI in |
Describe intervention:
A: IUI in natural cycles and cycles with ovarian hyperstimulatio n B: IUI
C: IUI in natural cycles D: 1) IUI in natural cycles
2) IUI with ovarian hyperstimulatio n E:IUI in natural cycles (first 3 |
Describe control:
A: TI in natural cycles and cycles with ovarian hyperstimulation B: expectant management C: TI in natural cycles D: 1) TI in natural cycles 2) TI with ovarian hyperstimulation E: expectant management F: TI in natural cycles |
End-point of follow-up:
A: 1 cycle
B: 12 cycles
C: 12 cycles
D: 4 cycles
E: 6 months
F: 12 cycles
….
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/co |
Outcome measure-1
Defined as pregnancy
Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]: A: 17/80 concieved in IUI group; 3/76 in TI group (p<0.009) B: 2out of 223 cycles lead to conceptions in IUI group versus 3/252 cycles in expectant management group C: 7/58 cycles lead to oregnancies in IUI group, 4/52 in TI group (p>0.05) |
Facultative:
Brief description of author’s conclusion: There is no evidence from the published studies that IUI is an effective treatment for cervical hostility.
No pooling was performed due to heterogeneity of studies. |
|
(unless stated otherwi se) |
2007
F: te Velde 1989
Study design: RCT [parallel / cross-over], cohort [prospective / retrospectiv e] A: non- randomized controlled trial B: non- randomized controlled cross-over trial C: randomized controlled |
natural cycles
-IUI in cycles with ovarian stimulation versus TI in cycles with ovarian stimulation -IUI in natural cycles versus TI in cycles with ovarian stimulation -IUI (with or without ovaria stimulation) versus expectant management
Exclusion criteria SR:
6 studies included |
cycles) and cycles with ovarian hyperstimulatio n F: IUI in natural cycles |
|
ntrol) A: not reported B: not reported C: not reported D: not reported E: not reported F: not reported |
D: IUI: 1 out of 3 cycles lead to pregnancy, 0/4 cycles TI E: 22 (43%) ongoing pregnancies in IUI group versus 13 (27%) in expectant management group; Relative risk: 1.6, 95% CI: 0.9 – 2.8
F: 10 conceptions in IUI group, 0 in TI group after 12 treatment cycles
Pooled effect (random effects model / fixed effects model): No pooling was performed due to heterogeneity of studies. |
|
|
|
cross-over trial D: randomized controlled cross-over trial E: randomized controlled trial F: randomized controlled cross-over trial
Setting and Country: The Netherlands
Source of |
Important patient characteristics at baseline: Number of patients; characteristics important to the research question and/or for statistical adjustment (confounding in cohort studies); for example, age, sex, bmi
N,
A: 184 couples
B: 46 couples
C: 285 couples, 24 with cervical mucus hostility D: 40 couples, 2 |
|
|
|
|
|
|
|
funding:
non- commercial |
with cervical factor E: 101 couples
F: 57 couples, 27 with cervix factor |
|
|
|
|
|
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question:
|
Study referenc e |
Study characteristic s |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Scholten |
Type of study: |
Inclusion |
Describe intervention |
Describe control |
Length of |
Outcome |
Author’s |
|
2013 |
Randomized controlled trial
Setting: outpatients
Country: the Netherlands
Source of funding: not reported |
criteria:
1) couples with an unfulfilled wish for a child after ≥1 year of unprotected intercourse 2) woman had a regular cycle 3) nonprogressiv e postcoital test 4) prognosis of spontaneous pregnany within 1 year of >30%
Exclusion criteria: - |
(treatment/procedure/test) :
Intrauterine insemination
First 3 cycles without controlled ovarian hyperstimulation (COH) Next 3 cycles with COH |
(treatment/procedure/test) :
Expectant management |
follow-up: 36 months
Loss-to- follow-up: Intervention :
N (%)
Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: Intervention : |
measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Ongoing pregnancy: I: 36 (71%)
C: 38 (79%)
Relative risk for ongoing pregnancy in IUI with COH vs IUI alone: 0.89 (95% CI: 0.71 – 1.1) |
conclusion:
In couples with an isolated cervical factor, a treatment strategy including immediate treatment with IUI does not result in higher ongoing pregnancy rates on the ong term. Initial expectant managemen t is therefore justified in these |
|
|
|
N total at baseline: Intervention: 51 Control: 48
Important prognostic factors2: For example
age ± SD: not reported
Groups comparable at baseline? Yes
Maternal age: 30 years Duration of subfertility: |
|
|
N (%)
Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe) |
|
couples and identifying a cervical factor by a post-coital test is unnecessary . |
|
|
|
1.7 years
Primary subfertility: 60% (all reported for I and C combined only)
Mean prognosis: IUI: 37%
C: 39% |
|
|
|
|
|
|
Steures 2007_1 |
Type of study: Randomized controlled trial
Setting: outpatients |
Inclusion criteria: 1) couples with an unfulfilled wish for a child after ≥1 year of regular unprotected |
Describe intervention (treatment/procedure/test) :
Intrauterine insemination combined with controlled ovarian hyperstimulation |
Describe control (treatment/procedure/test) :
Intrauterine insemination |
Length of follow-up: 3 cycles
Loss-to- follow-up: No couples were lost to |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): |
Author’s conclusion:
IUI with COH, in couples with an abnormal PCT and a poor |
|
|
Country: the Netherlands
Source of funding: not reported |
intercourse
2) woman had a regular cycle 3) abnormal (well-timed nonprogressiv e postcoital test caused by a cervical or male factor) postcoital test
Exclusion criteria: -
N total at baseline: Intervention: 132 Control: 133 |
|
|
follow-up
Incomplete outcome data: Not reported |
Conception: I: 27 (28%) C: 21 (24%)
Ongoing pregnancy: I: 21 (24%)
C: 19 (22%)
Relative risk for ongoing pregnancy in IUI with COH vs IUI alone: 1.4 (95% CI: 0.7 – 2.5)
Number Needed to Treat with IUI with COH for one ongoing |
prognosis, leads to pregnancy rates that are comparable to those obtained by IUI without COH. IUI without COH should be the treatment of first choice for these couples. |
|
|
|
Important prognostic factors2: For example
Maternal age (range): I:33 (23-41)
C:33 (21-41)
Duration of subfertility: I: 2.5 (1-10)
C: 2.7 (1-10)
Primary subfertility, n (%): I: 114 (86)
CL 112 (84) |
|
|
|
pregnancy:
54 (95% CI: 18 - ∞) |
|
|
|
|
Groups comparable at baseline? Yes |
|
|
|
|
|
|
Steures 2007_2 |
Type of study: Randomized controlled trial
Setting: outpatients
Country: the Netherlands
Source of funding: non- commercial |
Inclusion criteria: 1) couples with an unfulfilled wish for a child after ≥1 year of unprotected intercourse 2) woman had a regular cycle 3) nonprogressiv e postcoital test 4) prognosis of spontaneous pregnany |
Describe intervention (treatment/procedure/test) :
Intrauterine insemination
First 3 cycles without controlled ovarian hyperstimulation (COH) Next 3 cycles with COH |
Describe control (treatment/procedure/test) :
Expectant management |
Length of follow-up: 6 months
Loss-to- follow-up: No couples were lost to follow-up
Incomplete outcome data: In 2 couples follow-up until live birth not conducted, because |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Conception: I: 26 (51%) C: 16 (33%)
Ongoing pregnancy: I: 22 (43%)
C: 13 (27%) |
Author’s conclusion:
This trial suggests a beneficial effect of IUI in couples with an isolated cervical factor |
|
|
|
within 1 year of >30%
Exclusion criteria: -
N total at baseline: Intervention: 51 Control: 48
Important prognostic factors2: For example
age ± SD: not reported
Groups |
|
|
couples changed address. In one couple the woman was still pregnant at time of analysis. |
Relative risk for ongoing pregnancy in IUI vs expectant managemen t group: 1.6 (95% CI: 0.9 – 2.8)
Number Needed to Treat with IUI for one ongoing pregnancy: 6.2 (95% CI: 3.6 - ∞) |
|
|
|
|
comparable at baseline? Yes
Maternal age: 30 years Duration of subfertility: 1.7 years
Primary subfertility: 60% (all reported for I and C combined only)
Mean prognosis: IUI: 37%
C: 39% |
|
|
|
|
|
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-11-2015
Laatst geautoriseerd : 12-11-2015
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Deze richtlijn dient te worden herzien binnen een termijn van maximaal 5 jaar na publicatie in het NTOG en op de website van de NVOG en het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Verder moet herziening overwogen worden wanneer nieuwe wetenschappelijk verantwoord vastgestelde inzichten belangrijke wijzigingen in de gegeven aanbevelingen en conclusies van deze module noodzakelijk maken. Daarnaast is het van belang de belangrijke andere bestaande richtlijnen te volgen en bij herziening van de inhoud daarvan herziening van deze richtlijn te overwegen. Tenslotte dient herziening ook overwogen te worden wanneer op de geformuleerde kennishiaten een afdoend wetenschappelijk verantwoord antwoord is gegeven.
De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het NVOG en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
In deze richtlijn wordt het Oriënterend Fertiliteitsonderzoek beschreven, ofwel OFO. Het OFO heeft als doel te komen tot een diagnose en een prognose voor de kans op zwangerschap bij paren die er niet in slagen hun kinderwens te vervullen.
Doelgroep
Om welke patiëntengroep gaat het?
Ongeveer 15% van de Nederlandse paren bezoekt op enig moment tijdens de reproductieve fase van hun bestaan een huisarts met de klacht geen kinderen (meer) te kunnen krijgen. Uiteindelijk wordt 10% van deze paren doorverwezen naar een specialist. (Beurskens et al, 1995).
Deze richtlijn is bedoeld voor de evaluatie van paren in de 2e en 3e lijns zorg (zowel vrouwen als mannen) die gedurende meer dan twaalf maanden geprobeerd hebben een zwangerschap te bewerkstelligen door onbeschermd gemeenschap te hebben, maar daar niet in geslaagd zijn. Vrouwen die een sterk onregelmatige menstruele cyclus lijken te hebben, kunnen eerder geëvalueerd worden. Zie voor deze verwijscriteria ook de Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit.
Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?
Deze richtlijn beschrijft uitsluitend de diagnostische testen en hun waarde binnen het OFO. De daaruit voortvloeiende interventies en bijbehorende indicaties worden in de andere richtlijnen van de NVOG en in de Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit beschreven.
De richtlijn zal het nut en de plaats van de anamnese en het lichamelijk onderzoek tijdens het OFO bepalen. Daarnaast wordt een aantal veel gebruikte testen om de vruchtbaarheid te evalueren op hun merites getoetst. Zo zullen de post coïtum test (PCT), diagnostische testen voor mechanische factoren die vruchtbaarheid kunnen verstoren, de Chlamydia antistof titer (CAT) bepaling, verschillende testen ter bepaling van de ovariële reserve en testen ter bepaling van de ovulatie en hun waarde binnen het OFO getoetst worden. Hierbij worden twee uitkomstmaten in ogenschouw genomen namelijk 1. de waarde van het onderzoek of van de testen bij de diagnostiek en 2. hun rol bij het voorspellen van de kans op een natuurlijke zwangerschap.
Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?
De diagnose subfertiliteit en de prognose voor de kans op zwangerschap zijn de belangrijkste uitkomstmaten. Daarnaast is het van belang om te bepalen of de subfertiliteit ook geassocieerd zou kunnen zijn met andere gezondheidsrisico’s op kortere of langere termijn. Deze gezondheidsrisico’s en de behandeling daarvan zullen echter geen onderdeel van deze richtlijn vormen.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de NVOG die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met subfertiliteit.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de NVOG en patiëntvereniging Freya. De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Namens de NVOG
- Prof. Dr. J.S.E. Laven, gynaecoloog, Erasmus MC (voorzitter)
- Dr. J. van der Steeg, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis
- Dr. K. Fleischer, gynaecoloog, UMCN St Radboud
- Dr. M. van der Hoorn, gynaecoloog in opleiding, LUMC
- Prof. Dr. C.B. Lambalk, gynaecoloog, VUMC
- Dr. P. Steures, gynaecoloog, UMCU
- Dr. R. H.M. Dijkgraaf, gynaecoloog, Erasmus MC
- Dr. H. Verhoeve, gynaecoloog, OLVG
Namens patiëntvereniging Freya
- Drs. S. Schols
Methodologische begeleiding van de werkgroep
- Drs. E.M.E. den Breejen adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht (voorzitter)
- Dr. I. Mostovaya, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen en belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek of kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie- management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis- valorisatie |
Overige belangen |
Getekend |
|
Laven |
Voorzitter, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ferring BV (unrestricted research grants) |
ArtPred |
Geen |
Ja |
|
Van der Steeg |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Fleischer |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Van der Hoorn |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Lambalk |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Steures |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Dijkgraaf |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Verhoeve |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Schols |
Lid, vrijwilliger namens Patiënten- vereniging Freya |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Mostovaya |
adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Den Breejen |
adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
Promovendus, Radboud Universiteit Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van deelname van een patiëntvertegenwoordiger van de patiëntvereniging Freya aan de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Zie het 'implementatieplan' onder aanverwante items.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen uit het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org) - dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is - en op ‘Richtlijnen voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorgwijzer.nl/faq/zorginstituut).
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De knelpunten zijn voorgelegd aan de Otterlo werkgroep van de NVOG.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep gaf het relatieve belang van deze uitkomstmaten aan met cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria artikelen uit de resultaten van de zoekactie. De aldus geselecteerde artikelen werden tenslotte gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt tegen elkaar afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling is altijd het resultaat van de weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.