Ovulatie en zwangerschap bij OFO
Uitgangsvraag
Welke waarde/ plaats hebben ovulatietesten binnen het oriënterend fertiliteitsonderzoek?
Aanbeveling
Voer geen ovulatiedetectie testen uit als onderdeel van het oriënterend fertiliteitsonderzoek bij vrouwen van een subfertiel paar bij wie de menstruele cyclus regelmatig is.
Overwegingen
Er zijn geen studies die de waarde van ovulatietesten onderzoeken in het kader van het OFO bij subfertiele paren, waarvan de vrouw een regelmatige cyclus heeft.
Alle ovulatietesten hebben een hoge sensitiviteit wat wil zeggen dat zij positief zijn als er inderdaad een ovulatie heeft plaatsgevonden. Maar indien de test negatief is, is er toch vaak wel een ovulatie geweest (lage specificiteit). Op basis van de echo en Progesteron blijkt dat in ca. 12 % van de gevallen bij normale vrouwen een anovulatoire waarde is geweest. Onduidelijk is of dit gepaard gaat met een verhoogd herhalingsrisico. Daar is geen onderzoek naar gedaan.
Het is aannemelijk dat het percentage anovulatoire cycli bij subfertiele vrouwen niet lager zal zijn dan bij normale vrouwen en het antwoord op de vraag in hoeverre dit representatief zou zijn voor meerdere cycli is onbekend.
Derhalve is de waarde van ovulatietesten in het kader van OFO twijfelachtig.
Immers eenmaal een ovulatoire cyclus objectiveren hoeft niet te impliceren dat alle cycli ovulatoir zijn. Daarentegen kan een geobjectiveerde anovulatoire cyclus aanleiding zijn tot nadere analyse en mogelijk informeren over de mate van anovulatoire cycli waarop therapeutische interventie zou kunnen plaats vinden. Voorts kan het voor een paar bemoedigend zijn en goed voor het welbevinden om te vernemen dat een belangrijk aspect van de voortplanting functioneert.
Voor de urinaire LH-detectietest geldt dat er ovulatie gerichte coïtus kan plaatsvinden wat mogelijk een gunstig effect heeft op de zwangerschapskans maar hierover zijn bij het subfertiele paar geen studies bekend.
Bij het maken van een keuze dient rekening gehouden te worden met directe kosten voor de patiënt (urinaire LH-test) en middelenbelasting voor zowel patiënt als zorgverlener (polibezoeken voor echo en lab) en overige belasting (het bijhouden van een BTC).
Daarom is de werkgroep van mening dat gezien bovengenoemde redenen ovulatiedetectie geen plaats heeft binnen het OFO.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij vrouwen met een regelmatige menstruele cyclus treden meestal ovulaties op. Incidenteel is dat echter niet het geval, in die gevallen zouden ovulatiedetectie testen uitkomst kunnen bieden. Er zijn verschillende ovulatiedetectie methoden voorhanden. Sommige testen voorspellen het optreden van de ovulatie terwijl andere alleen in retrospect kunnen vaststellen dat een ovulatie heeft plaatsgevonden. Daarnaast bestaan aanzienlijke kostenverschillen tussen de verschillende testen en zijn ze ook onderling verschillend in gebruikersgemak.
Het is allerminst duidelijk welke test het beste gebruikt kan worden binnen het OFO en welke test het meest kosteneffectief is.
In deze module wordt gekeken naar de waarde en de kosteneffectiviteit van de verschillende ovulatiedetectie testen binnen het OFO.
Bij vrouwen met een regelmatige menstruatie kan van tijd tot tijd toch sprake zijn van anovulatoire cycli danwel subtiele verstoringen van de ovulatie. De oorzaken van deze verstoringen zijn allerminst duidelijk en zouden kunnen berusten op stoornissen in de follikelgroei of de uitrijping van dominante follikels, inadequate aansturing of een intrinsiek ovarieel probleem.
Bij het oriënterend fertiliteitsonderzoek wordt vaak ovulatiedetectie gebruikt. Technieken om de ovulatie vast te stellen vallen uiteen in twee groepen: testen die de ovulatie voorspellen voordat deze heeft plaatsgevonden en technieken die vaststellen dat de ovulatie reeds heeft plaatsgevonden. Tot de eerste categorie worden de zogenaamde LH-testen (in serum of in urine) gerekend terwijl de echoscopische ovulatiedetectie, detectie van de stijging van de lichaamstemperatuur (BTC) en het bepalen van een midluteaal serum Progesteron tot de tweede categorie behoren.
Er zijn twee vraagstukken. Het eerste vraagstuk is welke van de genoemde testen op adequate wijze het tijdstip van ovulatie aan kunnen geven.
De tweede vraag betreft of dergelijke ovulatiedetectie testen een plaats hebben binnen het OFO bij vrouwen met een regelmatige menstruatie.
Er moet duidelijkheid zijn over de waarde van de verschillende mogelijkheden om de ovulatie te detecteren en er moet duidelijkheid zijn over de effectiviteit van de ovulatietest in het kader van het OFO in relatie tot de kosten.
Conclusies
Ovulatie – Basaal Temperatuur Curve
|
B EBRO |
De diagnostische betrouwbaarheid van de detectie van de stijging in de basale lichaamstemperatuur voor het voorspellen van ovulatie is laag.
Fedele, 1990; Guermandi, 2001 |
|
B EBRO |
De ovulatie, zoals vastgesteld met echografie, vindt tussen de 6 dagen voor en 4 dagen na de piek in basale temperatuur curve plaats.
Guermandi, 2001 |
Ovulatie – LH-piek
|
B EBRO |
De diagnostische betrouwbaarheid van de urinaire LH-piek voor het voorspellen van ovulatie is redelijk.
Bieglmayer, 1990; Fedele, 1990; Guermandi, 2001 |
|
B EBRO |
De ovulatie, zoals vastgesteld met echografie, vindt 17 - 48 uur na de LH-piek plaats.
Fedele, 1990; Guermandi, 2001 |
Ovulatie – Echo
|
B EBRO |
Wanneer de diagnostische waarde van een midluteale Progesteron (gouden standaard) bepaling bij vrouwen, die deel uit maken van een subfertiel paar, wordt vergeleken met ovulatiedetectie met echografie, is de sensitiviteit van de serum Progesteron bepaling ≥ 6ng/mL (19.1nmol/L) 91%, de specificiteit 41% en de accuratesse 89%.
Guermandi, 2001 |
Zwangerschap - ovulatie
|
B EBRO |
Bij subfertiele paren die geen fertiliteitsbehandeling ondergaan zal expectatief beleid in circa 70% van de gevallen bij langdurige follow-up leiden tot de geboorte van een levend kind.
Snick, 1997 |
Cyclusanamnese – ovulatie
|
B EBRO |
Bij vrouwen, die onderdeel uit maken van een subfertiel paar, die een regelmatige menstruatiecyclus hebben (met een bloeding interval tussen de 21 en 36 dagen) varieert de incidentie van anovulatie tussen de 13 en 18%.
Stolwijk, 1996; van Zonneveld, 1999 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Ovulatie – Basaal Temperstuur Curve en LH-piek
Bieglmayer (1990) beschrijft een prospectief observationeel onderzoek onder 33 vrouwen, de helft van een subfertiel paar, waarbij de betrouwbaarheid van de urinaire LH-ovulatietest werd bestudeerd. Bij 18 vrouwen was sprake van een spontane cyclus (34 cycli in totaal) terwijl deze bij 15 vrouwen gestimuleerd werd (29 cycli in totaal); de resultaten werden voor beide groepen apart vermeld. Er werden twee LH-testen gebruikt: de HI-Gonavis en de OvuQuick. Een ovulatoire cyclus werd gedefinieerd als een serum progesteron concentratie > 2.5ng/mL (referentietest).
Fedele (1990) beschrijft een prospectief observationeel onderzoek onder 75 vrouwen, de helft van een subfertiel paar, waarin de betrouwbaarheid van veel gebruikte ovulatiedetectie technieken werd bestudeerd. Hierbij werd bij 35 vrouwen (30 cycli uiteindelijk in totaal) de betrouwbaarheid van ovulatietesten bij spontane cycli bestudeerd; overige metingen vonden in gestimuleerde cycli plaats. De echografie (dag dat een eerder aanwezige follikel afneemt in afmeting of ruptureert is de dag van ovulatie) werd hierbij gebruikt als referentietest.
Guermandi (2001) beschrijft een prospectief observationeel onderzoek onder 101 vrouwen, de helft van een subfertiel paar, waarin de betrouwbaarheid van veel gebruikte ovulatiedetectie technieken werd bestudeerd. Hierbij werden de BTC, de detectie van de urinaire LH-piek en de echografische follikelmeting samen met het serum Progesteron gemeten en werd de diagnostische waarde van elke methode geëvalueerd. De echografie werd hierbij gebruikt als referentietest.
Ovulatie – Echo
Via cross-referencing werd de studie van Guermandi (2001) geïdentificeerd en geïncludeerd. De opzet van deze studie wordt hierboven beschreven.
Zwangerschap – ovulatie
Snick (1997) beschrijft een prospectieve observationele studie waarin de kans op een levend geboren kind (en de beïnvloedende factoren van deze kans) werd bestudeerd onder 726 subfertiele paren. Er was bij 188 paren sprake van een ovulatiedefect bij de vrouw. Van deze 726 paren ondergingen 342 geen fertiliteitsbehandeling (hoeveel vrouwen hiervan een ovulatie defect hadden wordt niet vermeld). De paren die geen fertiliteitsbehandeling ondergingen werden gedurende gemiddeld 17 ± 23 (range 1-120) maanden gevolgd.
Cyclusanamnese – ovulatie
De studie van Stolwijk (1996) is prospectief en observationeel, waarin werd gekeken of er sprake was van seizoenschommelingen wat betreft ovulatie. Er werden 422 vrouwen, de helft van een subfertiel paar, geselecteerd om deel te nemen aan deze studie. Alleen vrouwen met een cyclusduur < 6 weken werden geïncludeerd. Ovulatie werd met transvaginale echografie vastgesteld.
De studie van Van Zonneveld (1999) is prospectief en observationeel van aard, waarin de kosten-effectiviteit van de diagnose ovulatiestoornissen wordt bestudeerd bij 177 vrouwen met een regelmatige cyclus 24-36 dagen. Hoewel dit niet letterlijk in de paper beschreven wordt, zijn de geïncludeerde patiënten vrouwen die naar de fertiliteitspolikliniek zijn verwezen (persoonlijke communicatie J.S.E. Laven). De deelnemers ondergingen gedurende een cyclus transvaginale echografieën van de ovaria alsmede LH, FSH en oestradiol serum bepalingen vanaf cyclusdag 8, totdat een follikel diameter van 13 mm werd bereikt. Een anovulatie werd gedefinieerd als een serum progesteron < 32 nmol/l (referentietest).
Resultaten
Ovulatie – Basaal Temperatuur Curve en LH-piek
Bieglmayer (1990) beschrijft dat bij de patiënten zonder ovariumstimulatie 73% van de cycli ovulatoir waren. Hierbij waren de sensitiviteit en specificiteit van de HI-Gonavis respectievelijk 100% (25 / 25) en 100% (9/9) en van de OvuQuick (23/25) respectievelijk 92% en 100% (9/9).
Fedele (1990) beschrijft dat in spontane cycli de positief voorspellende waarde van de BTC 7% was en van de serum LH 93% was. De LH-piek vond bij 7% van de patiënten ca. 48 uur voor de ovulatie plaats, bij 57% ca. 36 uur voor de ovulatie en bij 37% ca. 24 uur voor de ovulatie.
Guermandi (2001) beschrijft dat bij de 90 patiënten waarin de basale temperatuurcurve uiteindelijk goed was bijgehouden er bij 69 (68%) een bifasisch patroon te zien was. Bij 21 vrouwen (21%) werd een monofasische BTC gevonden en kon de ovulatie dus niet vastgesteld worden. De ovulatie vond plaats in een interval variërend tussen de 6 dagen voorafgaand aan tot 4 dagen na de temperatuurpiek. De sensitiviteit van de BTC was derhalve 77%, terwijl de specificiteit 33% bedroeg. De positief voorspellende waarde was 94% en de negatief voorspellende waarde was 10%. De accuratesse was 74% waarbij echografische ovulatiedetectie als referentietest diende. Wat betreft de detectie van de urinaire LH-piek startte de toename hiervan mediaan 32 uur (range 24 – 38 uur) voor ovulatie en was de piekmediaan 17 (range 10 –
23) uur voor de ovulatie te detecteren. De sensitiviteit van de LH-meting was daarom 100%, de specificiteit bedroeg 25%. De positief en negatief voorspellende waarde respectievelijk 97% en 100%. De accuratesse was 97% met de echografische ovulatie detectie als referentietest.
Omdat de weergave van de tijd tot LH-piek/BTC varieerde en de ruwe data die de diagnostische parameters die de LH-piek en de BBT bepaalden niet bij alle studies werden beschreven, was het niet mogelijk om deze gegevens te poolen.
Ovulatie – Echo
Guermandi (2001) beschrijft de diagnostische waarde van het serum progesteron ten opzichte van de echografische ovulatiedetectie. Eigenlijk het omgekeerde van de oorspronkelijk gestelde uitgangsvraag. De sensitiviteit is het hoogst wanneer de afkapwaarde van ≥ 6 ng/mL (19.1 nmol/L) serum Progesteron wordt gebruikt, vergeleken met de afkapwaarden ≥ 8 ng/mL (25.4 nmol/L) en ≥ 10 ng/mL (31.8 nmol/L) en varieert tussen de 25 – 91%. De specificiteit is het hoogst bij de afkapwaarde ≥ 10 ng/mL en varieert tussen de 41 – 71%. De accuratesse is het hoogst (89%) wanneer ongeacht de meetdag tenminste een van de progesteron waarden ≥ 6 ng/mL is; hierbij is ook de sensitiviteit het hoogst (91%, 95% CI: 85 – 97%); de specificiteit is 41%.
Zwangerschap – ovulatie
Snick (1997) beschrijft dat van de 342 paren die geen fertiliteitsbehandeling ondergingen 239 (70%) zwanger werden, wat bij 201 (59%) paren leidde tot een doorgaande zwangerschap. De gemiddelde tijd tot conceptie, die tot een levend geboren kind leidde was 8.1 ± 10 (mediaan 4, range 1-73) maanden bij deze paren. Het cumulatieve zwangerschapscijfer (waarbij de zwangerschap tot een levend geboren kind leidde) was derhalve 72% (95% CI: 65 – 79) in de paren die geen fertiliteitsbehandeling kregen.
Cyclusanamnese – ovulatie
Stolwijk (1996) beschrijft dat van de 422 gescreende vrouwen 53 (13%) een anovulatoire cyclus hadden. Ovulatie werd gedefinieerd als geobjectiveerde geruptureerde follikel en een Progesteron van > 20 nmol/L.
Van Zonneveld (1999) beschrijft dat van de 177 deelnemende vrouwen 32 (18%) een Progesteron < 32nmol/l, hetgeen in deze studie gedefinieerd werd als anovulatie. Van de 32 vrouwen met anovulatie gedurende de bestudeerde cyclus zijn 24 voor een tweede keer onderzocht; hierbij hadden 9 vrouwen (5% van de 177) wederom een anovulatoir Progesteron.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling(en):
Wat is de diagnostische waarde van ovulatietesten voor het voorspellen van de aanwezigheid van een ovulatie?
PICO 1 (klinisch relevante vergelijkingen opschrijven)
P Subfertiele paren (waarbij de vrouwen een regelmatige cyclus hebben en mannen een normaal semen hebben (VCM hebben boven 10 miljoen) oftewel ovulatiefactor en mannelijke factor uitgesloten)
I Basale Temperatuur Curve (BTC)
C gouden standaard: midluteaal serum progesteron bepaling
O sensitiviteit, specificiteit, area under curve, goodness of fit
PICO 2
P Subfertiele paren (waarbij de vrouwen een regelmatige cyclus hebben en mannen een normaal semen hebben (VCM hebben boven 10 miljoen) oftewel ovulatiefactor en mannelijke factor uitgesloten)
I Urinaire LH piek test
C gouden standaard: midluteaal serum progesteron bepaling
O sensitiviteit, specificiteit, area under curve, goodness of fit
PICO 3
P Subfertiele paren (waarbij de vrouwen een regelmatige cyclus hebben en mannen een normaal semen hebben (VCM hebben boven 10 miljoen) oftewel ovulatiefactor en mannelijke factor uitgesloten)
I Echoscopische ovulatie detectie
C gouden standaard: midluteaal serum progesteron bepaling
O sensitiviteit, specificiteit, area under curve, goodness of fit
PICO 4
P Subfertiele paren (waarbij de vrouwen een regelmatige cyclus hebben en mannen een normaal semen hebben (VCM hebben boven 10 miljoen) oftewel ovulatiefactor en mannelijke factor uitgesloten)
I afwijkende midluteaal luteale progesteron waarde
C normale midluteaal luteale progesteron waarde
O kans op natuurlijke zwangerschap
PICO 5
P Subfertiele paren (waarbij de vrouwen een regelmatige cyclus hebben en mannen een normaal semen hebben (VCM hebben boven 10 miljoen) oftewel ovulatiefactor en mannelijke factor uitgesloten)
I cyclusanamnese
C gouden standaard: midluteaal serum progesteron bepaling
O sensitiviteit, specificiteit, area under curve, goodness of fit
Relevante uitkomstmaten
Voor de volgende ovulatietesten – BTC / LH-detectie testen / echoscopische ovulatiedetectie - achtte de werkgroep de diagnose ovulatie (gouden standaard midluteale serum Progesteron waarde) en spontane zwangerschap kritieke uitkomstmaten voor de besluitvorming.
Voor de vraag of ovulatiedetectie waarde heeft voor het vergroten van de kans op zwangerschap achtte de werkgroep de kans op een natuurlijke zwangerschap een kritieke uitkomstmaat voor de besluitvorming.
Voor de vraag of een normale cyclus altijd een ovulatie impliceert achtte de werkgroep de kans op een ovulatie (gouden standaard de midluteale serum Progesteron waarde) een kritieke uitkomstmaat voor de besluitvorming.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek vanaf 2010. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.
De literatuurzoekactie leverde voor de ovulatie – ovulatietesten (temperatuurcurve en LH- meting, PICO 1 en PICO 2) vraag 294 treffers op; voor de ovulatie - echo (PICO 3) vraag 165 treffers; voor de zwangerschap - ovulatie (PICO 4) vraag 390 treffers en voor de cyclusanamnese
- ovulatie 243 treffers (PICO 5).
Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek.
- bij subfertiele paren (waarbij de vrouw een regelmatige cyclus heeft en de man een normale semenkwaliteit heeft (VCM hebben boven 10 miljoen)).
- voor PICO 1,2,3: - waarin de diagnostische waarde van de ovulatietesten (temperatuur curve, LH-meting, echografie) werd bestudeerd voor de predictie of detectie van een ovulatie (gouden standaard midluteale serum Progesteron waarde).
- voor PICO 4: waarin de prognostische waarde van de ovulatie (gouden standaard midluteale serum Progesteron waarde) werd bestudeerd voor de kans op spontane zwangerschap.
- voor PICO 5: waarin de diagnostische waarde van de cyclusanamnese werd bestudeerd voor het optreden van een ovulatie.
Op basis van titel en abstract werden voor de ovulatie – ovulatietesten (temperatuurcurve en LH-meting, PICO 1 en PICO 2) vraag in eerste instantie 67 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 64 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 3 studies definitief geselecteerd.
Op basis van titel en abstract werden voor de ovulatie - echo (PICO 3) vraag in eerste instantie 37 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 37 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 0 studies definitief geselecteerd. Via cross-referencing werd nog een studie gevonden die wel voldeed aan de inclusiecriteria en deze werd geïncludeerd.
Op basis van titel en abstract werden voor de zwangerschap – ovulatie (PICO 4) vraag in eerste instantie 30 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 29 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 1 studie definitief geselecteerd.
Op basis van titel en abstract werden voor de cyclusanamnese – ovulatie (PICO 5) vraag in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 9 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 2 studies definitief geselecteerd.
Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse voor de ovulatie – ovulatietesten (temperatuurcurve en LH-meting, PICO 1 en PICO 2) vraag; één onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse voor de ovulatie - echo (PICO 3) vraag en één onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse voor de zwangerschap – ovulatie (PICO 4) vraag.
De belangrijkste studiekarakteristieken en -resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De evidencetabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.
Referenties
- Bieglmayer C, Fischl F, Janisch H. Evaluation of a simple and fast self-test for urine luteinizing hormone. Fertility & Sterility 1990 May;53(5):842-6.
- Fedele L, Brioschi D, Dorta M, Parazzini F, Bocciolone L. Timing of ovulation in spontaneous and induced cycles. International Journal of Gynaecology & Obstetrics 1990 Aug;32(4):369-75.
- Guermandi E, Vegetti W, Bianchi MM, Uglietti A, Ragni G, Crosignani P. Reliability of ovulation tests in infertile women. Obstetrics & Gynecology 2001 Jan;97(1):92-6.
- Snick HK, Snick TS, Evers JL, Collins JA. The spontaneous pregnancy prognosis in untreated subfertile couples: the Walcheren primary care study. Human Reproduction 1997 Jul;12(7):1582- 8.
- Stolwijk, Annette M., et al. "Seasonal variation in the time to pregnancy: avoiding bias by using the date of onset." Epidemiology (1996): 156-160.
- Van Zonneveld, P., et al. "Diagnosis of subtle ovulation disorders in subfertile women with regular menstrual cycles: cost-effective clinical practice?."Gynecological Endocrinology 13.1 (1999): 42-47.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
Ovulatie – ovulatietesten (PICO 1 en PICO 2)
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Alagendran 2010 |
Artikel niet gevonden |
|
Alliende 2005 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (geen subfertiele vrouwen, geen midluteaal progesteron gemeten) |
|
Anderson 1996 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Antaki 2011 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Attar 2002 |
Artikel niet gevonden |
|
Barron 2005 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (review, niet systematisch) |
|
Bates 1990 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Behre 2000 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (geen subfertiele vrouwen, geen midluteaal progesteron gemeten) |
|
Bigelow 2004 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Bischof 1999 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (serum progesteron niet gemeten) |
|
Bullivant 2004 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Collins 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Corsan 1990 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (review, niet systematisch) |
|
Corson 2001 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (review, niet systematisch) |
|
Coyne 2000 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (serum progesteron niet gemeten) |
|
Crews 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Direito 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Dunlop 2001 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Dunson 1999 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Dunson 2002 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Echochard 2001 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Eichner 2004 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (review, niet systematisch) |
|
Fehring 1990 |
Artikel niet gevonden |
|
Fehring 1998 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Fehring 2002 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (geen subfertiele vrouwen, geen midluteaal progesteron gemeten) |
|
Fehring 2004 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Fehring 2008 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Flynn 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
France 1992 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Frank-Herrmann 2007 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Ghazeeri 2000 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Gregoriou 1990 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (serum progesteron niet gemeten) |
|
Grimes 2004 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Gudgeon 1990 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Guida 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Gurgen 1995 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Hilgers 1992 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Howards 2009 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Jordan 1994 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Kesner 1992 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Leader 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Martinez 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Martrinez 1992 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (beschrijft prognostische waarde van LH voor zwangerschap mbv IUI, valt buiten de PICO) |
|
May 2001 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
McGovern 2004 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (deels subfertiele vrouwen, geen midluteaal progesteron gemeten) |
|
Miller 1996 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Mohiuddin 1999 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Nielsen 2001 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
No author 2003 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Papaioannou 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Park 2007 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (geen subfertiele vrouwen, geen midluteaal progesteron gemeten) |
|
Paz 1990 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Pearlstone 1994 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Ponto 1990 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Pyper 2006 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Rodriquez 1990 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Rudy 1992 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Sievert 2005 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (geen subfertiele vrouwen, geen midluteaal progesteron gemeten) |
|
Stirnemann 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Tanabe 2001 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (geen subfertiele vrouwen, relatie tussen midluteaal progesteron en LH-piek niet beschreven) |
|
Tiplady 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Van Zonneveld 1994 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
Ovulatie – echo (PICO 3)
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Alliende 2004 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (midluteaal progesteron niet gemeten) |
|
Bata 2006 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Bedford 2009 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Behre 2000 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele stellen, geen midluteale progesteron bepaling verricht) |
|
Behre 2001 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele stellen, verband tussen echo en midluteaal progesteron wordt niet omschreven) |
|
Bischof 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele stellen, geen midluteaal progesteron gemeten) |
|
Bourne 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Collins 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (geen patientstudie) |
|
Ecohard 2000_1 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Ecohard 2000_2 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele stellen, geen midluteale progesteron bepaling verricht) |
|
Ecohard 2001 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele stellen, geen midluteale progesteron bepaling verricht) |
|
Ecohard 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele koppels, midluteaal progesteron niet gemeten) |
|
Edelman 2012 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (beantwoordt uitgangsvraag niet, geen subfertiele stellen, midluteaal progesteron niet gemeten) |
|
Freundl 1996 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Gregoriuou 1990 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (verband tussen echo en midluteaal progesteron wordt niet omschreven) |
|
Guermandi 2000 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (verband tussen echo en midluteaal progesteron niet beschreven) |
|
Guida 1999 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele stellen, geen midluteale progesteron bepaling verricht) |
|
Hadzimerovic 2007 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele koppels) |
|
Ijland 1997 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele koppels) |
|
Imani 1999 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Lynch 2006 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (systematische review) |
|
Martinez 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (verband tussen echo en midluteaal progesteron wordt niet beschreven, stellen die ovulatie-inductie ondergaan) |
|
Martinez 1997_1 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Martinez 1997_2 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (systematische review) |
|
Micu 2011 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Mikolajczyk 2008 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele vrouwen, geen midluteaal progesteron meting) |
|
Miller 1996 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele stellen, verband tussen echo en midluteaal progesteron waarde wordt niet omschreven) |
|
Moreno 1997 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Nakagawa 2005 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
O’Connor 2006 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (geen midluteale progesteron bepaling verricht) |
|
Rice 1999 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Scutt 1996 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Sobek 1991 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Stirnemann 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele vrouwen, geen midluteaal progesteron meting) |
|
Stolwijk 1996 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (verband tussen echo en midluteaal progesteron warde wordt niet omschreven) |
|
Uhler 2001 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Van Zonneveld 1997 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (geen patiëntenstudie, kosteneffectiviteit) |
Zwangerschap - ovulatie (PICO 4)
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Agarwal 1994 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Baird 1995 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Bilian 2010 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Cervinski 2010 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Cole 2009 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Dunson 1999 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Dunson 2000 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Dunson 2002 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Eichner 2004 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
France 1992 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Fukuda 2001 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Gray 1995 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Grimes 2004 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Hilgers 1992 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Kolstad 1999 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Scarpa 2006 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Scarpa 2007 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Simpson 1995 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Stirnemann 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Tiplady 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Tjon-Kon-Fat 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Van der Steeg 2007 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Wilcox 1995_1 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Wilcox 1995_2 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Wilcox 2001_1 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Wilcox 2001_2 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Zinaman 2000 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Zinaman 2006 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
|
Zinaman 2012 |
Voldoet niet aan selectiecriteria |
Cyclusanamnese – ovulatie (PICO 5)
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Barr 1994 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele vrouwen) |
|
Da Souza 2010 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele vrouwen) |
|
Hambridge 2013 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele vrouwen) |
|
Harvey 2009 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele vrouwen) |
|
Lutoslawska 2003 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele vrouwen) |
|
Lynch 2014 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele vrouwen) |
|
Sievert 2005 |
Voldoet niet aan selectiecriteria (populatie bestaat niet uit subfertiele vrouwen) |
Table of quality assessment – diagnostic test accuracy studies
(The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J et al. (2003). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included)
Research question:
|
Stud y refe renc e
(first auth or, year of publ icati on) |
Was the spect rum of patie nts repre senta tive of the patie nts who will receiv e the test in practi ce? |
Is the refer ence stand ard likely to corre ctly classif y the target condi tion?
yes/n o/unc lear |
Is the time perio d betw een refer ence stand ard and index test short enou gh to be reaso nably sure that the target condi tion did not chang e betw een the two |
Did the whol e sampl e or a rando m select ion of the sampl e, receiv e verifi catio n using a refer ence stand ard? |
Did patie nts receiv e the same refer ence stand ard irresp ective of the index test result ?
yes/n o/unc |
Was the refer ence stand ard indep ende nt of the index test (i.e. the index test did not form part of the refer ence stand ard)? |
Were the index test result s interp reted witho ut know ledge of the result s of the refer ence stand ard and vice versa ? |
Were the same clinic al data availa ble when test result s were interp reted as woul d be availa ble when the test is used in practi ce? |
Were uninte rpreta ble/ interm ediate (uncle ar) test results report ed?
yes/no /uncle ar |
Were withd rawal s from the study explai ned?
yes/n o/unc lear |
Lev el of evi de nce |
|
|
yes/n o/unc lear |
|
tests?
yes/n o/unc lear |
yes/n o/unc lear |
lear |
yes/n o/unc lear |
yes/n o/unc lear |
yes/n o/unc lear |
|
|
|
|
Biegl may er 199 0 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Uncle ar |
Yes |
No |
Uncle ar |
B |
|
Fede le 199 0 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Uncle ar |
Yes |
No |
Uncle ar |
B |
|
Gue rma ndi 200 1 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Uncle ar |
Yes |
No |
Uncle ar |
B |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.
A2: Index test compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori; independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests.
B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2.
C: Non-comparative studies
Table of quality assessment – prognostic studies
(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)
Research question:
|
Study referen ce
(first author, year of publica tion) |
Was there a represent ative and well- defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?
(yes/no/un clear) |
Was follow-up sufficientl y long and complete?
(yes/no/un clear) |
Was the outcome of interest defined and adequatel y measured ?
(yes/no/un clear) |
Was the prognostic factor of interest defined and adequatel y measured ?
(yes/no/un clear) |
Was loss to follow- up / incomplet e outcome data described and acceptable ?
(yes/no/un clear) |
Was there statistical adjustmen t for all important prognostic factors?
(yes/no/un clear) |
Level of evide nce |
|
Snick 1997 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
B |
|
Stolwijk 1996 |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
No |
Not applicable |
B |
|
Van Zonnev eld 1999 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Not applicable |
B |
A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2
A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up
B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study
C: non-comparative study
* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.
|
Research question:
|
|
|
Other important characteris tics: Not reported |
darker |
|
e data describ ed? Not reporte d |
|
|
|
Fedele 1990 |
Type of study: cross- sectional
Setting: outpatien ts
Country: Italy
Conflicts of interest: not reported |
Inclusion criteria: 1) women with primary or secondary infertility attending the gynaecolog y clinic
Exclusion criteria: 1) age >38 years 2) concomita nt endocrine disorder 3) hormone treatment (including contracepti ves) and agents to induce ovulation |
Describe index test:
1) Urinary LH -kits “Clearplan”
(Farmades SPA, Rome, Italy)
Cut-off point(s): Urinary LH of 25mIU/ml
2) Basal Body Temperatu re (BBT)
Recorded from day 5 of the cycle Thermal |
Describe reference test:
Serum progester one
RIA method
Cut-off point(s): Not reported
Echograp hy: Minimum mean pre- ovulatory diameter of 18mm was considere |
Endpoi nt of follow- up: 1 cycle
For how many particip ants were no comple te outcom e data availabl e? 5/35 (14%) Cycles were not ovulato ry
Reason s for incomp |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
For spontaneo us cycles only:
Echograph y was reference test
Percentag e predictive value = ratio between the number of cases in which the parameter |
|
|
|
|
in the past 2 months
N= 75
35 women with no ovulatory stimulation in which 30 spontaneo us cycles were studied
Mean age (range): 30 (29 – 35)
Sex: 100 % F
Other important characteris tics: all had either tubal or male sterility |
nadir considered day of ovulation |
d to predict ovulation within 24 hours |
lete outcom e data describ ed? Not reporte d |
was predictive and the total number of cases, expressed as a percentag e
BBT: 6.6%
Serum LH: 93.3%
Serum LH- peak as timed from ovulation in hours: -48: 6.6%
-36: 56.6%
-24: 36.7%
-12: 0%
0: 0% |
|
|
Guerm andi 2001 |
Type of study: cross- sectional
Setting: |
Inclusion criteria: 1) female members of infertile couples |
Describe index test:
1) BBT: on first awakening, |
Describe reference test:
Echograp hy of |
Endpoi nt of follow- up: 1 cycle |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if |
Author’s conclusion :
Urinary LH was |
|
|
outpatien ts
Country: Italy
Conflicts of interest: not reported |
visiting fertility clinic 2) age 18 – 38 years 3) recorded evidence of regular spontaneo us cycles between 26-34 days since menarch or for at least 12 cycles immediatel y before the study 4) ovulatory serum progestero ne value in the midluteal phase of a previous cycle at least 8 ng/mL
5) good physical health 6) normal body weight: body mass index 19 – 24 kg/m2 |
same time every morning
Cut-off point(s): Not reported
2) LH urinary stick “Clearplan”
(Farmades, Rome, Italy)
Cut-off point(s): Not reported |
follicle
Cut-off point(s): Follicle >14mm, and then evidence of follicular rupture or disappea rance |
For how many particip ants were no comple te outcom e data availabl e? 4/101 (4%)
Reason s for incomp lete outcom e data describ ed? Not reporte d |
available):
Ultrasonog raphy used as reference test
Serum progestero ne vs ultrasonog raphy
Max sensitivity and accuracy when at least 1 concentrat ion of serum progestero ne ≥6ng/mL
Sensitivity: 91% (95% cI: 85% - 97%)
Specificity: 41% Accuracy: 89% |
accurate in predicting ovulation with ultrasonog raphy as the standard for detection, but time varied widely. The nadir of BBT predicted ovulation poorly. The BBT chart was less accurate for confirming ovulation, whereas a single serum progestero ne assessmen t in midluteal phase seemed as effective as repeated serum progestero ne |
|
|
|
Exclusion criteria: 1) serum FSH and LH concentrati ons in early follicular phase higher than 10mIU/mL and 12 mIU/mL respectivel y 2) prolactin >20ng/mL in the midluteal phase 3) clinical signs or ultrasound evidence of polycystic ovary syndrome 4) evidence or history of other diseases that might influence the menstrual cycle
N=101 |
|
|
|
BBT
Sensitivity: 77% Specificity: 33% Positive predictive value: 94% Negative predictive value: 10%
LH-peak
Sensitivity: 100% Specificity: 25% Positive predictive value: 97% Negative predictive value: 100% |
measures. |
|
|
|
Mean age ± SD: 32 ± 3 years
Sex: 100% M /100 % F (couples)
Other important characteris tics: not reported |
|
|
|
|
|
|
Research question:
|
|
outpatients
Country: the Netherlands
Source of funding: not reported |
least 1 year of unprotecte d intercourse without pregnancy 2) no pregnancy at the moment of registration 3) permanent inhabitants of Walcheren
Exclusion criteria: 1) sterilization in medical history 2) patienst from outside of Walcheren
N=726
No fertility treatment: n=342
Mean age ± SD (woman): |
Being a subfertile couple (see inclusion criteria) |
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0 (0%)
Reasons for incomplete outcome data described? Not reported |
available):
For untreated couples only
Pregnancy:
(defined as amenorrho ea ≥6 weeks, in combinatio n with a positive urine pregnancy test or positive ultrasound findings)
239 / 342 (70%) couples pregnant after 5918 months of observatio n
Cumulative rate of conception s: 72% (95% CI: 65% – 79%) |
conclusion: Live birth prognosis can be estimated with sufficient accuracy to be useful in counselling subfertility patients and in planning clinical manageme nt. |
|
|
|
29 ± 5 years
Sex: 100% M / 100% F (couples)
Other important characterist ics (confounde rs and effect modifiers):
Mean duration of infertility: 21 ± 14 months
Secondary infertility: 36% |
|
|
201 / 342 (59%) live births after 5918 months of observatio n |
|
|
Stolwijk 1996 |
Type of study: prospective observation al
Setting: outpatients
Country: the |
Inclusion criteria: 1) women, part of couples, who visited the fertility clinic of the participatin g hospital for the 1st time |
Describe prognostic factor(s) and method of measureme nt:
Ovulation
Measured by |
Endpoint of follow-up: 1 cycle lengths
For how many participants were no complete outcome data |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
53 (13%) had an anovulator |
|
|
|
Netherlands
Source of funding: Non- commercial |
2) women referred to fertility clinic for specific treatment 3) endocrine disorder, endometrio sis or cervical mucus disturbance
Exclusion criteria: 1) cycle length >6 weeks
N=422
Mean age ± SD: 31 ±4
Sex: 100% F
Other important characterist ics (confounde rs and effect modifiers): |
transvaginal echography
Ovulation defined as: observation of considerabl e loss of volume of pre-existing follicle combined with luteal progestero ne level <20 nmol/l |
available? N (%): 15 (4%)
Reasons for incomplete outcome data described? Screening cycle was incomplete or ultrasonograp hic picture was ambiguous |
y cycle |
|
|
Van Zonneve ld 1999 |
Type of study: prospective observation al
Setting: outpatients
Country: the Netherlands
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: 1) women with a history of regular menstrual cycle (24-36 days)
Exclusion criteria: -
N=177
Mean age ± SD: not reported
Sex: 100 % F
Other important characterist ics (confounde rs and effect modifiers): not reported |
Describe prognostic factor(s) and method of measureme nt:
Ovulation
Measured by serum progestero ne Anovulation defined as progestero ne <32nmol/l |
Endpoint of follow-up: 2 cycle lengths
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 8/32 anovulatory cycles (25%) not followed up
Reasons for incomplete outcome data described? Sever sperm abnormalities , tubal disease or patient unable to attend clinic |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
First cycle measurem ent 32/177 (18%) cycles anovulator y
24/32 patients followed up 9/24 (5% of initial patients) had 2 anovulator y cycles |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-11-2015
Laatst geautoriseerd : 12-11-2015
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Deze richtlijn dient te worden herzien binnen een termijn van maximaal 5 jaar na publicatie in het NTOG en op de website van de NVOG en het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Verder moet herziening overwogen worden wanneer nieuwe wetenschappelijk verantwoord vastgestelde inzichten belangrijke wijzigingen in de gegeven aanbevelingen en conclusies van deze module noodzakelijk maken. Daarnaast is het van belang de belangrijke andere bestaande richtlijnen te volgen en bij herziening van de inhoud daarvan herziening van deze richtlijn te overwegen. Tenslotte dient herziening ook overwogen te worden wanneer op de geformuleerde kennishiaten een afdoend wetenschappelijk verantwoord antwoord is gegeven.
De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het NVOG en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
In deze richtlijn wordt het Oriënterend Fertiliteitsonderzoek beschreven, ofwel OFO. Het OFO heeft als doel te komen tot een diagnose en een prognose voor de kans op zwangerschap bij paren die er niet in slagen hun kinderwens te vervullen.
Doelgroep
Om welke patiëntengroep gaat het?
Ongeveer 15% van de Nederlandse paren bezoekt op enig moment tijdens de reproductieve fase van hun bestaan een huisarts met de klacht geen kinderen (meer) te kunnen krijgen. Uiteindelijk wordt 10% van deze paren doorverwezen naar een specialist. (Beurskens et al, 1995).
Deze richtlijn is bedoeld voor de evaluatie van paren in de 2e en 3e lijns zorg (zowel vrouwen als mannen) die gedurende meer dan twaalf maanden geprobeerd hebben een zwangerschap te bewerkstelligen door onbeschermd gemeenschap te hebben, maar daar niet in geslaagd zijn. Vrouwen die een sterk onregelmatige menstruele cyclus lijken te hebben, kunnen eerder geëvalueerd worden. Zie voor deze verwijscriteria ook de Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit.
Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?
Deze richtlijn beschrijft uitsluitend de diagnostische testen en hun waarde binnen het OFO. De daaruit voortvloeiende interventies en bijbehorende indicaties worden in de andere richtlijnen van de NVOG en in de Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit beschreven.
De richtlijn zal het nut en de plaats van de anamnese en het lichamelijk onderzoek tijdens het OFO bepalen. Daarnaast wordt een aantal veel gebruikte testen om de vruchtbaarheid te evalueren op hun merites getoetst. Zo zullen de post coïtum test (PCT), diagnostische testen voor mechanische factoren die vruchtbaarheid kunnen verstoren, de Chlamydia antistof titer (CAT) bepaling, verschillende testen ter bepaling van de ovariële reserve en testen ter bepaling van de ovulatie en hun waarde binnen het OFO getoetst worden. Hierbij worden twee uitkomstmaten in ogenschouw genomen namelijk 1. de waarde van het onderzoek of van de testen bij de diagnostiek en 2. hun rol bij het voorspellen van de kans op een natuurlijke zwangerschap.
Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?
De diagnose subfertiliteit en de prognose voor de kans op zwangerschap zijn de belangrijkste uitkomstmaten. Daarnaast is het van belang om te bepalen of de subfertiliteit ook geassocieerd zou kunnen zijn met andere gezondheidsrisico’s op kortere of langere termijn. Deze gezondheidsrisico’s en de behandeling daarvan zullen echter geen onderdeel van deze richtlijn vormen.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de NVOG die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met subfertiliteit.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de NVOG en patiëntvereniging Freya. De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Namens de NVOG
- Prof. Dr. J.S.E. Laven, gynaecoloog, Erasmus MC (voorzitter)
- Dr. J. van der Steeg, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis
- Dr. K. Fleischer, gynaecoloog, UMCN St Radboud
- Dr. M. van der Hoorn, gynaecoloog in opleiding, LUMC
- Prof. Dr. C.B. Lambalk, gynaecoloog, VUMC
- Dr. P. Steures, gynaecoloog, UMCU
- Dr. R. H.M. Dijkgraaf, gynaecoloog, Erasmus MC
- Dr. H. Verhoeve, gynaecoloog, OLVG
Namens patiëntvereniging Freya
- Drs. S. Schols
Methodologische begeleiding van de werkgroep
- Drs. E.M.E. den Breejen adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht (voorzitter)
- Dr. I. Mostovaya, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen en belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek of kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie- management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis- valorisatie |
Overige belangen |
Getekend |
|
Laven |
Voorzitter, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ferring BV (unrestricted research grants) |
ArtPred |
Geen |
Ja |
|
Van der Steeg |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Fleischer |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Van der Hoorn |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Lambalk |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Steures |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Dijkgraaf |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Verhoeve |
Lid, gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Schols |
Lid, vrijwilliger namens Patiënten- vereniging Freya |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Mostovaya |
adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
|
Den Breejen |
adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
Promovendus, Radboud Universiteit Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van deelname van een patiëntvertegenwoordiger van de patiëntvereniging Freya aan de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Zie het 'implementatieplan' onder aanverwante items.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen uit het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org) - dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is - en op ‘Richtlijnen voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorgwijzer.nl/faq/zorginstituut).
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De knelpunten zijn voorgelegd aan de Otterlo werkgroep van de NVOG.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep gaf het relatieve belang van deze uitkomstmaten aan met cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria artikelen uit de resultaten van de zoekactie. De aldus geselecteerde artikelen werden tenslotte gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt tegen elkaar afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling is altijd het resultaat van de weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.