Oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO)

Initiatief: NVOG Aantal modules: 10

Hysterosalpingografie bij OFO

Uitgangsvraag

Welke waarde/plaats heeft de hysterosalpingografie binnen het Oriënterend Fertiliteits Onderzoek?

Aanbeveling

Maak onderscheid tussen laag- en hoog-risicopatiënten voor tubapathologie (positieve CAT of een anamnese met een doorgemaakt SOA/“pelvic inflammatory disease” of chirurgie in het kleine bekken bij het selecteren van patiënten voor een diagnostische hysterosalpingografie).

 

Voer alleen een diagnostische hysterosalpingografie uit binnen het oriënterend fertiliteitsonderzoek bij patiënten met een hoog risico op tubapathologie, gegeven zijn lage sensitiviteit.

 

Overweeg direct een diagnostische laparoscopie als uit de anamnese sprake blijkt te zijn van gecompliceerde buikoperaties, intraabdominale ontstekingen of endometriose of als klinisch sprake lijkt te zijn van ernstige endometriosis externa of echografisch zichtbare hydrosalpingen.

Overwegingen

Tubapathologie kan onderscheiden worden in afwijkende, doch doorgankelijke tubae, enkelzijdige tuba-occlusie en dubbelzijdige proximale dan wel distale tuba-occlusie. Omdat enkel dubbelzijdige tubapathologie de prognose op natuurlijke zwangerschap verlaagt in vrouwen (Verhoeve, 2011) wordt alleen deze vorm van tubapathologie door de werkgroep beschouwd als klinisch relevant.

Opvallend is dat van de geïncludeerde studies alleen Broeze et al.,2011 en Broeze et al., 2012 specifiek de diagnostische waarde van de HSG voor dubbelzijdige tubapathologie beschrijven. Hoewel de studie van Maheux-Lacroix et al., 2014, laat zien dat de sensitiviteit en specificiteit van sono-HSG en HSG overeenkomen wordt niet duidelijk wat de diagnostische waarde van sono-HSG is op enkel- of dubbelzijdige of elke vorm van tuba-occlusie. Malik ( Malik et al., 2014) beschrijft niet specifiek de diagnostische waarde van de sono-HSG voor dubbelzijdige tuba- occlusie, maar de sensitiviteit en specificiteit hiervoor zijn wel af te leiden uit de tekst. Een voordeel van sono-HSG is dat gelijk de ovaria en het myometrium kunnen worden beoordeeld en dat er geen stralingsbelasting voor de patiënt is.

 

Hysterosalpingografie is een aanvullend onderzoek met een relatief lage sensitiviteit en hoge specificiteit. Dit betekent dat in een populatie waarin de prevalentie van dubbelzijdige tuba- pathologie laag is er relatief veel fout-positieve uitslagen zullen zijn. Gezien de volgende stap na een afwijkende HSG een diagnostische laparoscopie is, zou het gebruik van deze test in een populatie met een lage prevalentie van dubbelzijdige tubapathologie leiden tot relatief veel onnodige operatieve ingrepen, die invasief en kostbaar zijn. De sensitiviteit van de test stijgt, wanneer deze in een populatie met een verhoogd risico (PID, SOA, of bekkenchirurgie in de anamnese en/of een positieve CAT) op tubapathologie wordt toegepast. Daartegenover staat dat de specificiteit van de HSG hoog blijft (Broeze et al.,2012). De IPD-analyse van Broeze laat zien dat de combinatie van patiëntenkarakteristieken, de CAT-uitslag en het HSG het beste de aanwezigheid van bilaterale tubapathologie voorspellen (Broeze et al., 2012).

 

Laparoscopie

Laparoscopie wordt in het algemeen als de gouden standaard of referentietest gebruikt. De test is invasief en duur ten opzichte van andere tubatesten. Het voordeel van de laparoscopie is dat de procedure zeer geschikt is om tuba-afwijkingen zoals adhesies ten gevolge van infecties, eerdere chirurgie of endometriosis te beoordelen. Daarnaast kan de procedure worden gecombineerd met operatieve ingrepen. De werkgroep is van mening dat laparoscopie geen standaard onderzoek behoort te zijn in het OFO. Laparoscopie is geen betere voorspeller dan HSG voor natuurlijke conceptie (Verhoeve et al., 2011) en een gerandomiseerd onderzoek uit 2005 liet geen aanvullende waarde zien van een diagnostische laparoscopie na een normaal HSG met betrekking tot beleid voor behandeling en zwangerschapsuitkomst (Tanahatoe et al. 2005).

 

Een nadeel om geen laparoscopie uit te voeren is dat andere oorzaken voor tubapathologie, zoals milde endometriosis niet gediagnosticeerd en niet behandeld worden. In een cohortstudie werd in de helft van de subfertiele studiepopulatie endometriosis geconstateerd. Echter > 90% van deze bevindingen werd geclassificeerd als rAFS stadium I of II, waarvan de effectiviteit van de behandeling nog steeds ter discussie staat (Den Hartog et al., 2008). Bij patiënten met een verdenking op ernstige endometriosis (ESHRE richtlijn endometriosis) of echografisch zichtbare hydrosalpingen rechtvaardigen de directe keuze voor een diagnostische laparoscopie.

 

Aangaande de kosteneffectiviteit, lijkt het vooral kosteneffectief om bij patiënten met een laag risico op tubapathologie tubatesten niet standaard uit te voeren of deze uit te stellen. Vanaf 39 jarige leeftijd is het kosteneffectiever om geen tubatesten uit te voeren. Als een diagnostische test wordt uitgevoerd is het kosteneffectiever om eerst een HSG te plannen en het beleid af te laten hangen van de bevindingen. De uitkomsten van de studie werden niet beïnvloed door aanwezigheid van milde endometriosis of door de prevalentie van bilaterale tubapathologie (Verhoeve et al., 2013).

 

In acht nemende dat de HSG een belastende en invasieve diagnostische test is met een lage sensitiviteit is de werkgroep van mening dat voor deze test in laag-risicopatiënten (geen PID in de anamnese en een negatieve CAT) geen plaats heeft binnen het standaard oriënterend fertiliteitsonderzoek als het gaat om het diagnosticeren van doorgankelijke tubae. De werkgroep beveelt wel aan om de HSG uit te voeren in patiënten met een verhoogd risico op tubapathologie (PID in de anamnese en/of een positieve CAT). Indien de HSG bij deze patiënten een afwijkende uitslag geeft, is het uitvoeren van een diagnostische laparoscopie van aanvullende waarde in het geval van bilaterale proximale occlusie of bij twijfel over de tubadoorgankelijkheid. Een diagnostische laparoscopie kan direct worden overwogen als klinisch sprake lijkt te zijn van ernstige endometriosis externa of echografisch zichtbare hydrosalpingen. De procedure kan dan worden gecombineerd met een therapeutische ingreep, echter dit valt buiten de scope van deze richtlijn.

Onderbouwing

Tubatesten zijn vaak het sluitstuk van het oriënterend fertiliteitsonderzoek. De testen zijn invasief en ongemakkelijk, niet zonder gezondheidsrisico’s en kosten geld. Omdat deze testen belastend zijn, is het wenselijk het aantal onnodig invasieve testen te beperken.

In de module ‘Chlamydia Antistof Test bij OFO’ werd reeds de waarde van de CAT besproken als screenende test voor de kans op tubapathologie. Het is onduidelijk welke van de vervolgtesten bij een voorafgaand positief screenend testresultaat moeten plaatsvinden en in welke volgorde. Tevens is onduidelijk of er nog plek is voor een standaard HSG of diagnostische laparoscopie binnen het OFO.

In deze module wordt de plaats van het HSG afgezet tegen de diagnostische laparoscopie binnen het OFO besproken.

Diagnose

 

 

 

 

A1

 

 

EBRO

Hysterosalpingografie heeft aanvullende diagnostische waarde bovenop de patiëntkarakteristieken voor het vaststellen van bilaterale tubapathologie.

 

Wanneer gegevens uit de voorgeschiedenis van de patiënt worden gecombineerd met de uitkomsten van het hysterosalpingogram en de Chlamydia Antistof Test geeft dit de beste diagnostische waarde voor het voorspellen van bilaterale tuba- pathologie.

 

Broeze, 2012

 

 

 

 

A1

 

 

EBRO

De gepoolde sensitiviteit en specificiteit van de hysterosalpingografie zijn respectievelijk 46% en 95% voor bilaterale tubapathologie.

 

Wanneer hysterosalpingografie in vrouwen zonder risicofactoren wordt uitgevoerd daalt de sensitiviteit van deze test terwijl de specificiteit stabiel blijft.

 

Broeze, 2011

 

Prognose

 

 

 

 

 

 

 

 

A2

 

 

EBRO

Vrouwen, die onderdeel zijn van een subfertiel paar met een dubbelzijdig afwijkend hysterosalpingogram hebben een zeer lage kans op natuurlijke zwangerschap in vergelijking met vrouwen die onderdeel zijn van een subfertiel paar zonder afwijkingen op het hysterosalpingogram.

 

Vrouwen, die onderdeel zijn van een subfertiel paar, met een enkelzijdig afwijkend hysterosalpingogram hebben een vergelijkbare kans op natuurlijke zwangerschap als vrouwen, die onderdeel zijn van een subfertiel paar, zonder afwijkingen op het hysterosalpingogram.

 

De voorspellende waarde van hysterosalpingografie is vergelijkbaar met die van laparoscopie voor de kans op natuurlijke zwangerschap.

 

Verhoeve, 2011

Beschrijving studies

Er werden vijf studies geïncludeerd die aan de inclusiecriteria van de HSG-vraag voldeden: twee IPD meta-analyses (Broeze, 2012; Broeze, 2011), een meta-analyse (Maheux-Lacroix, 2014), een observationele studie (Verhoeve, 2011) en een cross-sectionele studie (Malik, 2014).

Broeze, 2012 beschrijft in een IPD meta-analyse de voorspellende waarde van de CAT en hysterosalpingografie (HSG) als aanvulling op andere diagnostische gegevens (uit anamnese). Er werden in totaal vier studies geïncludeerd met 4883 patiënten. De aanvullende diagnostische gegevens waren: duur subfertiliteit, aantal zwangerschappen in de voorgeschiedenis, een voorgeschiedenis van pelvic inflammatory disease (PID), chirurgie in het kleine bekken of chlamydia infectie. De referentietest was diagnostische laparoscopie. Opvallend was dat in drie van de vier studies het risico op verificatie bias hoog was.

Broeze (2011) is een IPD meta-analyse die de sensitiviteit en specificiteit van de HSG probeert te schatten. Er werden zeven studies geïncludeerd met in totaal 4521 patiënten. Een diagnostische laparoscopie werd gebruikt als gouden standaard. Opvallend was dat in vijf van de zeven studies partiële en differentiële verificatie bias waarschijnlijk was.

Maheux-Lacroix (2014) beschrijft een systematische review en meta-analyse waarin de accuratesse van de sonosalpingografie (sono-HSG) wordt bestudeerd en vergeleken met de standaard HSG. Er werden 28 studies met in totaal 1551 vrouwen geïncludeerd. In negen van deze studies (n=582) werden de sono-HSG en de HSG direct met elkaar vergeleken. Een diagnostische laparoscopie werd gebruikt als de gouden standaard. Analyse vond plaats per tuba en niet per vrouw. Er waren grote verschillen in methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies. Daarnaast is het bij deze meta-analyse niet duidelijk of het om de diagnostische eigenschappen van de HSG gaat voor het voorspellen van eenzijdige, dubbelzijdige dan wel elke vorm van tuba-occlusie.

Malik (2014) beschrijft een cross-sectionele studie waarin de effectiviteit van sono-HSG met de HSG wordt vergeleken. Deze studie werd gepubliceerd na de literatuursearch van Maheux- Lacroix et al. (2014) en is daarom niet opgenomen in die meta-analyse. Er werden in deze studie 30 patiënten geïncludeerd die op dag 7 van de menstruele cyclus een sono-HSG ondergingen en op dag 9 een HSG. Indien een patiënte op een van de twee testen (of op beide testen) afwijkingen had, onderging zij een diagnostische laparoscopie.

Verhoeve (2011) beschrijft een prospectieve observationele studie waarin de prognostische capaciteit van HSG en laparoscopie in vrouwen verwezen naar de polikliniek gynaecologie in verband met subfertiliteit werd bestudeerd. Er werden 3301 vrouwen geïncludeerd, waarvan 2043 alleen een HSG ondergingen, 747 een diagnostische laparoscopie en 511 beide onderzoeken. De vrouwen werden gedurende twaalf maanden gevolgd.

 

Resultaten

 

Diagnose

Broeze (2011) beschrijft dat de gepoolde sensitiviteit en specificiteit van de HSG respectievelijk 53% en 87% zijn voor elk type tubapathologie en 46% en 95% voor bilaterale tubapathologie. Wanneer de HSG wordt uitgevoerd in vrouwen zonder risicofactoren (gedefinieerd als afwezigheid van PID in de anamnese en een negatieve CAT) daalt de sensitiviteit naar 38% (versus 61% in de hoog-risicogroep (gedefinieerd als PID in de anamnese en/of een positieve CAT)) voor elke type tubapathologie en naar 13% (versus 47% in de hoog-risicogroep) voor bilaterale tubapathologie. De specificiteit blijft hierbij stabiel.

Broeze (2012) beschrijft dat de patiënteigenschappen alleen een AUC-waarde van 0.63 (95% CI: 0.60 – 0.66) geeft voor de voorspelling dubbelzijdige tubapathologie. Voor dubbelzijdige tubapathologie is de gepoolde sensitiviteit van HSG 0.60 (95% CI: 0.50 – 0.71) en gepoolde specificiteit 0.91 (95% CI: 0.89 – 0.93) en voor de CAT 0.66 (95% CI: 0.59-0.72) respectievelijk 0.70 (95% CI: 0.68-0.73). Wanneer HSG of CAT aan het model wordt toegevoegd, stijgt de AUC significant naar 0.72 (p < 0.001). Wanneer zowel CAT als HSG aan het model wordt toegevoegd, leidt dit tot de hoogste AUC: 0.76 (95% CI: 0.74 – 0.79, p = 0.10).

Maheux-Lacroix (2014) beschrijft dat in de studies waar de sono-HSG met de HSG werd vergeleken de gepoolde sensitiviteit en specificiteit van de HSG 0.94 (95% CI: 0.74 – 0.99) en 0.92 (95% CI: 0.87 – 0.95) zijn. Analyse vond plaats per tuba en niet per patiënt. Er werd geen onderscheid gemaakt in enkelzijdige, dubbelzijdige tubapathologie of proximale of distale tuba- occlusie.

Malik (2014) beschrijft dat van de dertig patiënten er vijf afwijkende resultaten hadden op de HSG, waarvan er uiteindelijk vier bij diagnostische laparoscopie bilaterale tuba-occlusie bleken te hebben. De HSG heeft een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 92% en 100%. Wanneer enkel de dubbelzijdige tuba-occlusie wordt meegenomen is de sensitiviteit van de HSG 80% en de specificiteit 100%.

 

Prognose

Verhoeve (2011) beschrijft dat bij de patiënten waarbij op het HSG unilaterale tuba-occlusie werd geconstateerd de Fecundity Rate Ratio (FRR) 0.81 (95% CI: 0.59 – 1.1) was. Wanneer bij de diagnostische laparoscopie unilaterale tuba-occlusie werd gezien was de FRR 0.85 (95% CI: 0.47 – 1.52). Wanneer bij het HSG dubbelzijdige tuba-occlusie werd geconstateerd was de FRR 0.28 (95% CI: 0.13 – 0.59) en wanneer dit bij de diagnostische laparoscopie werd gezien was de FRR 0.24 (95% CI: 0.11 – 0.54).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

 

1. Is de HSG van diagnostische waarde voor het stellen van de diagnose bilaterale tuba afwijkingen?

 

P (welke patiëntcategorie): subfertiele paren (waarbij de vrouw een regelmatige cyclus heeft

en de man een normale semenkwaliteit heeft)

I (welke interventie): HSG

C (welke comparison): diagnostische laparoscopie

O (welke uitkomstmaten): sensitiviteit, specificiteit, area under curve, goodness of fit

 

2. Is de HSG van prognostische waarde voor het bepalen van de kans op natuurlijke zwangerschap?

 

P (welke patiëntcategorie): subfertiele paren (waarbij de vrouw een regelmatige cyclus heeft

en de man een normale semenkwaliteit heeft)

I (welke interventie): afwijkende HSG

C (welke comparison): normale HSG

O (welke uitkomstmaten): kans op een spontane zwangerschap

 

Relevante uitkomstmaten

Wat betreft de diagnostische vraagstelling: de werkgroep achtte sensitiviteit een kritieke uitkomstmaat en specificiteit en area under the curve belangrijke uitkomstmaten voor de besluitvorming.

 

Wat betreft de prognostische vraagstelling: de werkgroep achtte natuurlijke zwangerschap een kritieke uitkomstmaat en bilaterale tuba-occlusie een belangrijke uitkomstmaat voor de besluitvorming.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek vanaf 2010. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 114 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek.
  • waarin de prognostische danwel diagnostische waarde van de HSG werd bestudeerd voor bilaterale ondoorgankelijkheid tubae of kans op natuurlijke zwangerschap.
  • bij subfertiele paren (waarbij de vrouw een regelmatige cyclus heeft en de man een normale semenkwaliteit heeft (VCM hebben boven 10 miljoen)).

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 21 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zestien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en vijf studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en -resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De evidencetabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.

  1. Broeze KA, Opmeer BC, Van GN, Coppus SF, Collins JA, Den Hartog JE, et al. Are patient characteristics associated with the accuracy of hysterosalpingography in diagnosing tubal pathology? An individual patient data meta-analysis. [Review]. Human Reproduction Update 2011 May;17(3):293-300.
  2. Broeze KA, Opmeer BC, Coppus SF, Van GN, Den Hartog JE, Land JA, et al. Integration of patient characteristics and the results of Chlamydia antibody testing and hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: an individual patient data meta-analysis. Human Reproduction 2012 Oct;27(10):2979-90.
  3. Collins JA, Burrows EA, Wilan AR. The prognosis for live birth among untreated infertile couples. Fertil Steril 1995; 64(1):22-8.
  4. Coppus SF, Verhoeve HR, Opmeer B, van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans R, Hompes P, Bossuyt P, van der Veen F, Mol BW. Identifying subfertile women for timely tubal patency testing: a clinical decision model based on medical history. Human Reproduction 2007, 22:2685- 2692.
  5. Dreyer K, Berghuis MAT, Mijatovic V, Goddijn M, Verhoeve HR, Hoek A et al. Therapeutic effect of oil-based versus water-based contrast for hysterosalpingography (HSG) during the fertility work-up. (abstract 31st Annual Meeting of ESHRE, Lisbon 2015)
  6. den Hartog JE, Lardenoije CM, Severens JL, Land JA, Evers JL, Kessels AG. Screening strategies for tubal factor subfertility. Hum Reprod. 2008 Aug;23(8):1840-8.
  7. Hull MG, Glazener CM, Kelly NJ, Conway DI, Foster PA, Hinton RA, Coulson C, Lambert PA, Watt EM, Desai KM. Population study of causes, treatment, and outcome of infertility. BMJ 1985; 291:1693-7.
  8. Luttjeboer F, Harada T, Hughes E, Johnson N, Lilford R, Mol BW. Tubal flushing for subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD003718.
  9. Luttjeboer FY, Verhoeve HR, van Dessel HJ, van der Veen F, Mol BW, Coppus SF. The value of medical history taking as risk indicator for tuboperitoneal pathology: a systematic review. BJOG 2009; 116(5):612-25.
  10. Maheux-Lacroix S, Boutin A, Moore L, Bergeron ME, Bujold E, Laberge P, et al. Hysterosalpingosonography for diagnosing tubal occlusion in subfertile women: a systematic review with meta-analysis. Human Reproduction 2014 May;29(5):953-63.
  11. Malik B, Patil S, Boricha BG, Kurkal N, Choudhry M. A comparative study of the efficacy of sonosalpingography and hysterosalpingogram to test the tubal patency in all women with primary and secondary infertility. Ultrasound Quarterly 2014 Jun;30(2):139-43.
  12. Snick HK, Snick TS, Evers JL, Collins JA. The spontaneous pregnancy prognosis in untreated subfertile couples: the Walcheren primary care study. Hum Reprod 1997; 12(7):1582-8.
  13. Thinkhamrop J, Laopaiboon M, Lumbiganon P. Prophylactic antibiotics for transcervical intrauterine procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3).
  14. Van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJC, Habbema JDF, Bossuyt PMM, Hompes PGA, van der Veen F, Mol BW. Predictive value of pregnancy history in subfertile couples: results from a nationwide cohort study in the Netherlands. Fertil Steril 2008:90;521-527.
  15. Verhoeve HR, Coppus SF, Van der Steeg JW, Steures P, Hompes PG, Bourdrez P, et al. The capacity of hysterosalpingography and laparoscopy to predict natural conception. Human Reproduction 2011 Jan;26(1):134-42.
  16. Verhoeve HR, Moolenaar LM, Hompes P, van d, V, Mol BW. Cost-effectiveness of tubal patency tests. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2013 Apr;120(5):583-93.

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

 

HSG

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Balsak 2014

Voldoet niet aan selectiecriteria

Bonneau 2012

Voldoet niet aan selectiecriteria

Broeze 2011

Voldoet niet aan selectiecriteria

Coppus 2011

Voldoet niet aan selectiecriteria

Keltx 2011

Voldoet niet aan selectiecriteria

Kouame 2012

Artikel in het Frans

Lim 2011

Voldoet niet aan selectiecriteria

Lovsin 2010

Editorial

Malek – Mellouli 2012

Twijfel aan methodologische kwaliteit, gepubliceerd in nationaal Tunesisch tijdschrift.

Mohammedbeigi 2012

Twijfel aan methodologische kwaliteit, gepubliceerd in nationaal Pools tijdschrift.

Mununvy 2012

Situatie niet toepasbaar voor Nederlnadse klinische praktijk.

Perreria 2010

Artikel in het Portugees

Raoofi 2010

Voldoet niet aan selectiecriteria

Schakanth 2012

Andere studies met methodologisch betere opzet reeds geïncludeerd, die dezelfde vraag beantwoorden

Verhoeve 2011

Voldoet niet aan selectiecriteria

Zimmer 2011

Letter to the editor

 

Table of quality assessment – diagnostic test accuracy studies

 (The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J et al. (2003). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included)

 

Research question:

Study referen ce

 

 

(first author, year of publicat ion)

Was             the spectrum of patients represent ative                       of the patients who             will receive the test in practice?

Is              the

reference standard likely                 to correctly classify the

target condition

?

Is               the

time period between reference standard and index test short enough to be reasonabl y             sure

that               the target

condition did               not change

Did              the whole sample or a random selection of the

sample, receive verificatio n using a reference standard?

Did patients receive the same reference standard irrespectiv e of the index test result?

Was             the reference standard independ ent of the index

test (i.e. the index test did

not          form

part                of the reference

standard)

?

Were the index test results interprete d without

knowledg e of the results of the reference standard and             vice versa?

Were the same clinical data available when test results were interprete d                 as

would be available when the test                  is

used                 in practice?

Were uninterpret able/ intermediat e (unclear) test results reported?

Were withdraw als           from the study explained

?

Level of evide nce

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/un clear

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/un clear

between the              two tests?

 

 

yes/no/un clear

 

 

 

 

 

yes/no/un clear

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/un clear

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/un clear

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/un clear

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/un clear

 

 

yes/no/uncl ear

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/un clear

 

Broeze 2011

Yes

Yes

Unclear

Yes

Yes

Yes

No

Yes

Yes

Yes

A1

Broeze 2012

Yes

Yes

Unclear

Yes

Yes

Yes

No

Yes

Yes

Yes

A1

Maheux

-Lacroix 2014

Yes

Yes

Unclear

Yes

Yes

Yes

No

Unclear

Unclear

Unclear

A1

Malik 2014

Yes

Yes

Yes

Yes

No

No

No

Unclear

Yes

Yes

B

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.

A2: Index test compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori; independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests.

B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2.

C: Non-comparative studies

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

 

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome                      measures and effect size

Comments

Broeze 2011

Type of study: Individual patient                    data meta-analysis

 

 

Setting: outpatients

 

 

Country:                      the Netherlands

 

 

Conflicts                                 of interest:                      not

Inclusion criteria:

1)                   studies comparing results of HSG to laparoscopy regarding tubal pathology

2)                 authors willing   to participate and               able   to provide individual

Describe index test:

 

 

Hysterosalpingography

 

 

Cut-off point(s): impaired or absent flow of contrast medium

Describe reference test:

 

 

Diagnostic laparoscopy

 

 

Cut-off point(s): no filling                    or

spillage                    of dye

Endpoint                     of follow-up:

Not applicable

 

 

For how many participants were                    no complete outcome data available?

Not applicable

 

 

Reasons                    for incomplete

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

For bilateral tubal pathology:

 

 

Sensitivity: 46%

 

Specificity: 95%

 

 

 
Evidence table for diagnostic test accuracy studies

 

Research question:

 

reported

patient          data

for                     meta- analysis

3)             Minimal requested data:

a)                      patient identifiers

b)      CAT results, HSG results and results of laparoscopy

c)       age, type of subfertility and BMI

 

 

 

 

Exclusion criteria:

-

 

 

N= 4521

 

 

outcome data described? No

 

 

Sub-analyses: women with risk factors versus women with no risk factors:

 

 

No risk factors: sensitivity: 13%

Risk factors: sensitivity: 47%

(p for difference between groups 0.01)

Specificity stable: 97 – 98%        across all subgroups.

 

 

 

From 7 studies

 

 

Mean age (5th

–                       95th

percentile): 31

(24 – 39)

 

 

Sex: 100 % F

 

 

Other important characteristics:

 

 

 

 

 

Broeze 2012

Type of study: Individual patient                data meta-analysis

 

 

Setting: outpatients

 

 

Country:                  the

Inclusion criteria:

1)                      studies containing diagnostic data on both CAT and HSG or             sono-HSG and in which laparoscopy

Describe index test:

 

 

1) Chlamydia antibody tests

 

 

Cut-off point(s): ELISA: 1.1

IF: 1:32

Describe reference test:

 

 

Diagnostic laparoscopy

 

 

Cut-off point(s):

Endpoint                     of follow-up:

Not applicable

 

 

For how many participants were                    no complete outcome data

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

For bilateral tubal pathology:

Patient characteristics model contained:

Duration                         of subfertility, number                         of previous pregnancies, history                         of

 

Netherlands

 

 

Conflicts of interest: not reported

was performed             as a             reference test

2)                     authors willing            to participate and                  able                     to provide individual patient   data

for                     meta- analysis

3)                   Minimal requested data:

a)                      patient identifiers

b)      CAT results, HSG results and results of laparoscopy

c)       age, type of subfertility and BMI

MIF 1:32

 

 

2) hysterosalpinoggraphy

 

 

Cut-off point(s): impaired or absent flow of contrast medium = tubal pathology

not applicable

available?

Not applicable

 

 

Reasons                  for incomplete outcome data described? No

CAT

 

Sensitivity: 0.66 (95%

CI: 0.59 – 0.72)

 

Specificity: 70% (95%

CI: 0.68 – 0.73)

 

 

HSG

 

Sensitivity: 0.62 (95%

CI: 0.50 – 0.71)

 

Soecificity: 0.91 (95%

CI: 0.89 – 0.93)

 

 

AUC:

 

 

Patient characteristics model: 0.63 (95% CI:

0.60 – 0.66)

 

 

With addition of CAT or HSG: 0.72, p<0.001

compared to patient

pelvic inflammatory disease, pelvic surgery                       of Chlamydia infection.

 

 

 

 

 

 

Exclusion criteria:

-

 

 

N=4883

 

From 4 studies

 

 

Mean age: not reported

 

 

Sex: 100 % F

 

 

Other important characteristics:

 

 

 

characteristics only)

 

 

With addition of both CAT and HSG: 0.76 (95% CI: 0.74 – 0.79)

 

Maheux- Lacroix

Type of study: systematic review                  and

Inclusion criteria:

Describe index test:

Describe reference

Endpoint                    of follow-up: not

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if

 

2014

meta-analysis

 

 

Setting: outpatients

 

 

Country: Canada

 

 

Conflicts                   of interest: none

1)               Studies assessing        the accuracy of sono-HSG      for diagnosing tubal occlusion in              subfertile female population

2)                                 no

restriction on language or age of studies

 

 

Exclusion criteria:

1)                  other

modalities than laparoscopy used                             as

reference standard

1)

Hysterosalpingosonography

 

 

2) Hysterosalpingography Cut-off point(s):

test:

 

 

Diagnostic laparoscopy

 

 

Cut-off point(s):

reported

 

 

For how many participants were                  no complete outcome data available?

Not reported

 

 

Reasons                  for incomplete outcome data described?

Not reported

available):

 

 

For hysterosalpingography, diagnosing                                     tubal

occlusion,                                 pooled results:

 

 

Sensitivity: 0.94 (95%

CI: 0.74 – 0.99)

 

Specificity: 0.92 (95%

CI: 0.87 – 0.95)

 

 

 

N= 1551

 

In 9 studies

 

 

Mean age: not reported

 

 

Sex: 100 % F

 

 

Other important characteristics:

 

 

 

 

 

Malik 2014

Type of study: prospective, cross- sectional

 

 

Setting: outpatients

 

 

Country: India

Inclusion criteria:

1) women who attended                       the outpatient department of the Obstetrics and Gynaecology clinic                     with primary                                 or

Describe index test:

 

 

1)

Hysterosalpingosonography on day 7 of the menstrual cycle

 

 

2) Hysterosalpingography on day 9 of the menstrual

Describe reference test:

 

 

Diagnostic laparoscopy

 

 

 

 

Cut-off

Endpoint                   of follow-up:

Not reported

 

 

For how many participants were                  no complete outcome data available?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Sensitivity                      and specificity of positive HSG for evaluation of tubal patency:

Small        number of patients

 

 

 

Conflicts                    of interest: none

secondary infertility       and uknown uterine                             or tubal factors

 

 

Exclusion criteria:

1)                          active bleeding           or pelvic infection

2)                  previous allergic reaction                to iodine-based dyes

 

 

N=30

 

 

Mean                          age (range): 30 (21

– 38)

cycle

point(s):

none

 

 

Reasons                      for incomplete outcome data described?

Not applicable

 

 

Sensitivity: 92%

 

Specificity: 100%

 

 

 

 

 

Sex: 100% F

 

 

Other important characteristics:

 

 

Duration                           of infertility (range): 7.7 (2

– 20) years

 

 

Primary infertility: 22(73%)

 

 

 

 

 

 

Table of quality assessment – prognostic studies

 (The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)


Research question:

Study reference

 

 

(first author, year                    of publication)

Was           there                    a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of                  interest defined                               and adequately measured?

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Was                            the

prognostic factor of                  interest defined                                and adequately measured?

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Was           loss                    to

follow-up                                           / incomplete outcome                          data

described                           and acceptable?

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Was                       there statistical adjustment for all important prognostic factors?

 

 

(yes/no/unclear)

Level of evidence

Verhoeve 2011

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

A2

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up

B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study

C: non-comparative study

* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Verhoeve 2011

Type of study: prospective observational

 

 

Setting: outpatients

 

 

Country:                      the Netherlands

 

 

Source                           of

funding:                      not reported

Inclusion criteria:

1)   couples with regular ovulatory cycle (23 – 35 days) with  a      cycle variation of <8 days

2)     women had undergone HSG and/or laparoscopy as part of fertility work-up

 

 

Exclusion criteria:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

 

 

 

1)

hysterosalpingogrphy

 

 

2) laparoscopy

Endpoint of follow-up: 12 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 88 (7%)

 

 

Reasons                                        for

incomplete outcome data described? Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Fecundity Rate Ratios for bilateral tubal pathology as shown by

 

 

-      HSG: 0.28 (95%

CI: 0.13 – 0.59)

-      Laparoscopy: 0.24      (95%              CI:

0.11 – 0.54)

 

 

 
Evidence table for prognostic studies

 

Research question:

 

 

1)           clomiphene citrate use

2)                          semen analysis               of male partner showed severe impairement of semen quality (total motile count <1 x 106)

3)            history     of reversal              of sterilization, tubal surgery in-vitro fertilisation            or previous            tubal patency testing

 

 

N= 3301

 

 

Mean age (5th – 95th

percentile): 33

 

 

 

 

 

 

(26 – 40) years

 

 

Sex: 100 % F

 

 

Other important characteristics (confounders and                     effect modifiers):

 

 

Duration                             of subfertility (5th

–                         95th

percentile): 1.8

(1.0          –                  4.3)

years until HSG

 

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 12-11-2015

Laatst geautoriseerd  : 12-11-2015

Deze richtlijn dient te worden herzien binnen een termijn van maximaal 5 jaar na publicatie in het NTOG en op de website van de NVOG en het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Verder moet herziening overwogen worden wanneer nieuwe wetenschappelijk verantwoord vastgestelde inzichten belangrijke wijzigingen in de gegeven aanbevelingen en conclusies van deze module noodzakelijk maken. Daarnaast is het van belang de belangrijke andere bestaande richtlijnen te volgen en bij herziening van de inhoud daarvan herziening van deze richtlijn te overwegen. Tenslotte dient herziening ook overwogen te worden wanneer op de geformuleerde kennishiaten een afdoend wetenschappelijk verantwoord antwoord is gegeven.

De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het NVOG en werd gefinancierd  uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn wordt het Oriënterend Fertiliteitsonderzoek beschreven, ofwel OFO. Het OFO heeft als doel te komen tot een diagnose en een prognose voor de kans op zwangerschap bij paren die er niet in slagen hun kinderwens te vervullen.

 

Doelgroep

Om welke patiëntengroep gaat het?

Ongeveer 15% van de Nederlandse paren bezoekt op enig moment tijdens de reproductieve fase van hun bestaan een huisarts met de klacht geen kinderen (meer) te kunnen krijgen. Uiteindelijk wordt 10% van deze paren doorverwezen naar een specialist. (Beurskens et al, 1995).

 

Deze richtlijn is bedoeld voor de evaluatie van paren in de 2e en 3e lijns zorg (zowel vrouwen als mannen) die gedurende meer dan twaalf maanden geprobeerd hebben een zwangerschap te bewerkstelligen door onbeschermd gemeenschap te hebben, maar daar niet in geslaagd zijn. Vrouwen die een sterk onregelmatige menstruele cyclus lijken te hebben, kunnen eerder geëvalueerd worden. Zie voor deze verwijscriteria ook de Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit.

 

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?

Deze richtlijn beschrijft uitsluitend de diagnostische testen en hun waarde binnen het OFO. De daaruit voortvloeiende interventies en bijbehorende indicaties worden in de andere richtlijnen van de NVOG en in de Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit beschreven.

 

De richtlijn zal het nut en de plaats van de anamnese en het lichamelijk onderzoek tijdens het OFO bepalen. Daarnaast wordt een aantal veel gebruikte testen om de vruchtbaarheid te evalueren op hun merites getoetst. Zo zullen de post coïtum test (PCT), diagnostische testen voor mechanische factoren die vruchtbaarheid kunnen verstoren, de Chlamydia antistof titer (CAT) bepaling, verschillende testen ter bepaling van de ovariële reserve en testen ter bepaling van de ovulatie en hun waarde binnen het OFO getoetst worden. Hierbij worden twee uitkomstmaten in ogenschouw genomen namelijk 1. de waarde van het onderzoek of van de testen bij de diagnostiek en 2. hun rol bij het voorspellen van de kans op een natuurlijke zwangerschap.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

De diagnose subfertiliteit en de prognose voor de kans op zwangerschap zijn de belangrijkste uitkomstmaten. Daarnaast is het van belang om te bepalen of de subfertiliteit ook geassocieerd zou kunnen zijn met andere gezondheidsrisico’s op kortere of langere termijn. Deze gezondheidsrisico’s en de behandeling daarvan zullen echter geen onderdeel van deze richtlijn vormen.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de NVOG die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met subfertiliteit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de NVOG en patiëntvereniging Freya. De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Namens de NVOG

  • Prof. Dr. J.S.E. Laven, gynaecoloog, Erasmus MC (voorzitter)
  • Dr. J. van der Steeg, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis
  • Dr. K. Fleischer, gynaecoloog, UMCN St Radboud
  • Dr. M. van der Hoorn, gynaecoloog in opleiding, LUMC
  • Prof. Dr. C.B. Lambalk, gynaecoloog, VUMC
  • Dr. P. Steures, gynaecoloog, UMCU
  • Dr. R. H.M. Dijkgraaf, gynaecoloog, Erasmus MC
  • Dr. H. Verhoeve, gynaecoloog, OLVG

 

Namens patiëntvereniging Freya

  • Drs. S. Schols

 

Methodologische begeleiding van de werkgroep

  • Drs. E.M.E. den Breejen adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht (voorzitter)
  • Dr. I. Mostovaya, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen en belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek of kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie- management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis- valorisatie

Overige belangen

Getekend

Laven

Voorzitter, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Ferring BV (unrestricted research grants)

ArtPred

Geen

Ja

Van der Steeg

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Fleischer

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Van der Hoorn

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Lambalk

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Steures

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Dijkgraaf

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Verhoeve

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Schols

Lid, vrijwilliger namens Patiënten- vereniging Freya

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Mostovaya

adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Den Breejen

adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Promovendus, Radboud Universiteit Nijmegen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van deelname van een patiëntvertegenwoordiger van de patiëntvereniging Freya aan de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Zie het 'implementatieplan' onder aanverwante items.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen uit het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org) - dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is - en op ‘Richtlijnen voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorgwijzer.nl/faq/zorginstituut).

 

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De knelpunten zijn voorgelegd aan de Otterlo werkgroep van de NVOG.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep gaf het relatieve belang van deze uitkomstmaten aan met cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria artikelen uit de resultaten van de zoekactie. De aldus geselecteerde artikelen werden tenslotte gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

 

A)  Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

B)  Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt tegen elkaar afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling is altijd het resultaat van de weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.