Afvoer via het toilet

Beoordeeld: 21-02-2024

Uitgangsvraag

Welke maatregelen moeten worden genomen bij het afvoeren van urine en feces via het toilet?

Aanbeveling

Regulier toiletbezoek

Draag bij een risico op direct contact met urine en/of feces of andere lichaamsvloeistoffen handschoenen bij het bieden van hulp tijdens de toiletgang. Zie de tabel Handschoengebruik tijdens de toiletgang voor een overzicht van de momenten waarop het dragen van handschoenen nodig is.
Pas handdesinfectie direct na hulp bij het toiletbezoek toe, ook na het dragen van handschoenen. Bij vuile handen en/of onderarmen met lichaamsmaterialen is het wassen van de handen geïndiceerd in plaats van handdesinfectie.
Laat de patiënt de handen wassen na het toiletbezoek.
Reinig het toilet en de omgeving volgens de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten.

Afvoeren van urine en feces in toilet

Gebruik eenmalig te gebruiken opvangmaterialen bij het ontbreken van een pospoeler of vermaler. Leeg een po of urinaal bij uitzondering in het toilet en alleen als er op dat moment geen alternatieve methode voorhanden is. Zie voor de werkwijze de toelichting bij Overwegingen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs

Tijdens het doortrekken van het toilet is aerosolvorming mogelijk en daarmee een risico op transmissie van micro-organismen (Paddy et al., 2023). Door het sluiten van het toiletdeksel voor het doorspoelen, wordt verspreiding van aerosolen verminderd. De werkgroep heeft een risico-impactanalyse uitgevoerd om het risico op overdracht van (pathogene) micro-organismen in te schatten; hierbij zijn de uitgevoerde onderzoeken meegenomen. Er is gekeken naar de omvang, het risico en de mogelijke interventies. Experimenteel is vastgesteld dat er bij het doortrekken van het toilet aerosolen worden gevormd (Best et al., 2012). De werkgroep heeft gekeken welke micro-organismen kunnen aerosolliseren; dit is van verschillende factoren afhankelijk zoals de grootte van het micro-organisme maar ook de gevoeligheid voor uitdroging. Dit betreft dan ook slechts enkele micro-organismen. Als er een uitbraak van een infectieziekte is, worden er maatregelen getroffen bij de betreffende patiënt om verdere verspreiding te voorkomen, waaronder een eigen toilet. Dit betekent dat alleen in het geval van een onbekende infectie er een risico op contaminatie is via aerosolvorming na het doorspoelen van het toilet met het deksel open. Het risico op contaminatie bij het openen en sluiten van het toiletdeksel is daarentegen groter. Het sluiten van het toiletdeksel tijdens het doorspoelen is om die reden geen aanbeveling.

Handschoenen

Draag handschoenen bij kans op contact met lichaamsvloeistoffen. Bij toiletgang is die kans aannemelijk, maar niet in alle situaties. Onderstaand schema geeft een indicatie wanneer wel en wanneer geen handschoenen te dragen.

Tabel handschoengebruik

Met handschoenen	Zonder handschoenen
Helpen met het afvegen van de billen	Kleding naar beneden doen, patiënt redt zich verder zelfstandig
Patiënt die regelmatig incontinent is en/of ongelukjes heeft, uit voorzorg met handschoenen verzorgen.	Helpen met kleding aan doen na toiletgang, bij een continent persoon
Opvangmateriaal (urinaal, bedpan, bekkentje) met lichaamsvloeistof aannemen, vervoeren en/of legen	Begeleiden naar toilet toe
	Toilet doorspoelen

Handmatig legen en reinigen van een po of urinaal in het toilet

Het handmatig legen van een po of urinaal in het toilet is alleen toegestaan als er geen andere methode voorhanden is. Neem alle voorzorgsmaatregelen bij het handmatig legen en reinigen van een po of urinaal om contaminatie met de omgeving te voorkomen. Dit houdt onder andere in het dragen van een halterschort en handschoenen en het reinigen van het gebruikte opvangmateriaal. Leeg de po of urinaal in het toilet, vul met water en leeg vervolgens nogmaals in het toilet. Eventuele achtergebleven resten van feces kunnen met toiletpapier worden verwijderd. Het is van belang dat de po of het urinaal niet wordt omgespoeld in de wastafel; dit om contaminatie met de wastafel te voorkomen. Pas handhygiëne toe na het afvoeren van urine en feces via het toilet en na het uittrekken van de handschoenen.

Zie ook de richtlijn Basishygiëne Wijkverpleging (in ontwikkeling).

Chemische belasting van het milieu

Als de patiënt chemotherapie ondergaat, worden de cytostatica via urine en feces weer uitgescheiden. Het is toegestaan dat deze uitscheidingsproducten via het riool worden afgevoerd. Dit komt doordat de cytostatica voldoende wordt afgebroken in het menselijk lichaam en vervolgens uit het rioolwater worden gezuiverd (Moermond et al., 2018). In de handreiking Veilig omgaan met cytostatica staat hier meer informatie over (V&VN, 2021). Een belangrijk advies uit deze handreiking is om het toilet twee keer door te spoelen met een gesloten deksel.

Onderbouwing

Achtergrond

Na een regulier toiletbezoek wordt de urine en/of feces via het toilet weggespoeld en afgevoerd in het riool. In situaties waar afvoer via een pospoeler of vermaler niet mogelijk is, wordt urine en/of feces die is opgevangen via een po of urinaal, ook via het toilet afgevoerd.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden, is een systematische analyse van de literatuur nodig. De onderzoeksvraag die hiervoor is onderzocht is PICO-gestructureerd en luidt:

Draagt een gesloten toiletdeksel bij aan het verkleinen van de kans op overdracht van infectieziekten (pathogene micro-organismen) in vergelijking met een open toilet tijdens het doorspoelen?

P: Zorgverleners en patiënten
I: Toilet met gesloten deksel tijdens het doorspoelen
C: Toilet met open deksel tijdens het doorspoelen
O: Overdracht en infecties bij patiënten en zorgverleners

Op 9 september 2022 is in de databases Medline, Embase en Cinahl gezocht naar literatuur. Deze overkoepelende zoekactie was gericht op vijf uitgangsvragen. De zoekactie leverde na ontdubbelen 172 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage Literatuuronderzoek Opvang in het toilet.

De literatuur is systematisch op basis van vooraf gestelde criteria geselecteerd. Deze criteria luiden als volgt:

Het gaat om vergelijkend onderzoek zoals een (gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek of observationele studie.
De onderzoeksgroep bestaat uit patiënten en/of zorgverleners.
De interventie bestaat uit het doorspoelen van het toilet met gesloten deksel.
De controle bestaat uit het doorspoelen van het toilet met open deksel.
Uitkomsten richten zich op overdracht en infecties, microbiële belasting op oppervlakken met menselijke uitwerpselen.

Literatuur werd uitgesloten als er geen vergelijkende analyses aanwezig waren.

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden vier referenties geïncludeerd voor deze specifieke uitgangsvraag voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige tekst is geen studie geïncludeerd voor de literatuuranalyse. In de exclusietabel in bijlage Literatuuronderzoek Module Opvang via het toilet is de reden voor uitsluiting van vier referenties toegelicht.

Referenties

Best EL, Sandoe JAT, Wilcox MH. Potential for aerosolization of Clostridium difficile after flushing toilets: the role of toilet lids in reducing environmental contamination risk. J Hosp Infect. 2012;80(1):1-5. doi:10.1016/J.JHIN.2011.08.010
C. Moermond et al., Cytostatica in Dutch surface water - use, presence and risk to the aquatic environment, RIVM letter report 2018-0067
Paddy EN, Afolabi OOD, Sohail M. Toilet plume bioaerosols in health care and hospitality settings: A systematic review. Am J Infect Control. Published online 2022. doi:10.1016/J.AJIC.2022.07.006
Schreck JH, Lashaki MJ, Hashemi J, Dhanak M, Verma S. Aerosol generation in public restrooms. Physics of Fluids. 2021;33(3):033320. doi:10.1063/5.0040310
V&VN, Handreiking Veilig omgaan met cytostatica, versie juli 2021 (PDF)

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-02-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Nederlandse Associatie Physician Assistants

Algemene gegevens

Er is een verklaring van geen bezwaar aangeleverd door:

Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)

De richtlijn is gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De financier heeft geen invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit deskundige en vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn in de zorg. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

De werkgroep bestaat uit de volgende leden:

Dr. I. J.B. (Ingrid) Spijkerman, voorzitter en arts-microbioloog, Federatie Medisch Specialisten (FMS)
A.B. (Gonny) Moen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
R. (Renske) Tjeerdsma, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
M.B.J.J. (Marty) Jacobs, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
I. (Ingrid) Verzijl- Kok, verpleegkundig specialist AGZ (Algemene Gezondheidszorg), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
T. (Tanja) Bruins, kwaliteitsverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) (deelname tot december 2022)
C. P. (Coriena) van Bruchem, UCS (urologie, continentie- en stomazorg)-verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Dr. L. (Lara) Gerbrandy-Schreuders, uroloog, Federatie Medisch Specialisten (FMS)

De volgende personen waren onderdeel van de klankbordgroep en hebben input gegeven tijdens de ontwikkelfase vanuit hun specifieke expertise:

Dr. P. (Paul) van Houten, specialist oudergeneeskunde, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
J. A. (Jochem) van Westerop, senior-adviseur Afvalwater, afdeling Leefomgeving, Regelgeving en Duurzaamheid, Rijkswaterstaat

Met ondersteuning van:

F.E.M. (Femke) Aanhane, senior-procesbegeleider richtlijnontwikkeling, SKILZ
I. (Ingeborg) van Dusseldorp, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
Dr. N. (Nina) Molenaar, arts-epidemioloog, Medical Research Consulting
Dr. J. (Joan) Vlayen, arts-onderzoeker, Medical Evaluation & Technology Assessment (ME-TA), België

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep- en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring is opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroep- en klankbordgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen via het bureau van SKILZ bureau@skilz.nu.

Werkgroeplid	Functie(s)	Nevenfunctie(s)	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. I.J.B. Spijkerman	Arts-microbioloog	Geen	Geen	Geen actie vereist
M.J.J.B. Jacobs	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
I. Verzijl	Verpleegkundig specialist	Geen	Geen	Geen actie vereist
C.P. van Bruchem	UCS (urologie, continentie- en stomazorg)-verpleegkundige	Geen	Geen	Geen actie vereist
A.B. Moen	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
R. Tjeerdsma	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
T. Bruins	Kwaliteitsverpleegkundige	Geen	Geen	Geen actie vereist
Dr. L.C. Gerbrandy	Uroloog	Raad van Toezicht, Stichting Tweega Medica (onbetaald)	Geen	Geen actie vereist
F.E.M. Aanhane	Senior-procesbegeleider	Geen	Geen	Geen actie vereist
Dr. P. van Houten	Specialist oudergeneeskunde	Voorzitter projectgroep Handreiking Uitbraakmanagement Lid Commissie Goed Gebruik Hulpmiddelen (ZonMW) Freelance docent Amstelacademie en InHolland	Geen	Geen actie vereist
J. A. van Westerop	Senior-adviseur Afvalwater	Geen	Geen	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland bij het ophalen van de knelpunten die leven bij dit thema. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Tijdens de commentaarfase hebben zij meegelezen met de conceptteksten.

Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel:

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Afvoer van urine en feces	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen zoals vastgesteld in het SRI-document ‘Procedure SRI- richtlijnontwikkeling’. Dit document beschrijft een stappenplan dat gebaseerd is op de kwaliteitscriteria uit de documenten: Richtlijn voor richtlijnen (2012), AQUA Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (2014), de HARING-tools (2013), AGREE-II (2010). Ook bevat het stappenplan verwijzingen voor methodieken van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit en het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten’.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase hebben de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de procesbegeleider de knelpunten geïnventariseerd. Er is een vragenlijst uitgestuurd naar alle relevante beroeps-, brancheverenigingen en partijen. Deze vragenlijst was gebaseerd op de WIP-richtlijnen over 'Pospoelers en vermaalsystemen' en over 'Urinelozing en stoelgang'. Een verslag over de knelpunten op het gebied van pospoelers en vermaalsystemen is terug te vinden in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie pospoelers en vermaalsystemen. Het verslag van de resultaten van de knelpunteninventarisatie op het gebied van urinelozing en stoelgang is in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie (urinelozing en stoelgang) te lezen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Per uitgangsvraag is de methode van onderzoek bepaald. Bij de uitgangsvragen waarbij literatuuronderzoek is uitgevoerd, is een onderzoeksvraag opgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep per onderzoeksvraag geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder de paragraaf 'Onderbouwing' in iedere module. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias-tabellen (zie bijlagen).

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur (zie bijlagen).

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.

Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de overwegingen

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016b).

Genoemd kunnen worden:

Kosten;
Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers;
Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
Duurzaamheid;
Aanvaardbaarheid van interventies;
Haalbaarheid van een aanbeveling.

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit. Bij een hoge bewijskracht zijn ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas et al., 2017; Neumann et al., 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, zorgmedewerkers en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). In deze module is extra aandacht besteed aan 'wat te doen bij een uitbraak van een infectieziekte(n)'. Ook het aspect duurzaamheid en de relatie tot organisatie van zorg is uitgelicht.

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Formuleren van kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

De volgende partijen hebben commentaar geleverd op de richtlijn SRI Opvang en afvoer van urine en feces:

Partijen
FMS - Federatie Medisch Specialisten	RIN VERBAND MET - Publiek domein	V&VN - Vereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
NAPA - Nederlandse Associatie Physician Assistants	Patiëntenfederatie NL	Verenso - Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde
NVZ - Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen	NVAVG - Nederlandse Vereniging voor Artsen Verstandelijk Gehandicapten	VHIG - Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ 2016a;353:i2089.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016b. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336: 924-6.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.