Terug naar zoekresultaten

Optimalisatie van zorg bij longresecties

Volgen
Initiatief: NVVH Aantal modules: 10
Bijlagen
Download richtlijn

Multidisciplinair team

Beoordeeld: 07-11-2023

Uitgangsvraag

  1. Wat is de minimale samenstelling van een multidisciplinair team rondom anatomische longresecties?
  2. Wat is de rolverdeling binnen dit multidisciplinaire team rondom anatomische longresecties?

Aanbeveling

Behandel patiënten die een anatomische longresectie ondergaan in het kader van een curatieve behandeling met een multidisciplinair team.

 

Dit team dient ten minste te bestaan uit onderstaande specialismen:

  • Case manager (één aanspreekpunt)
  • Longarts met aandachtsgebied oncologie
  • Cardiothoracaalchirurg / gecertificeerd longchirurg
  • Anesthesioloog
  • Afdelingsverpleegkundige
  • Zaalarts/Physician Assistant/Verpleegkundig Specialist
  • Diëtist
  • Fysiotherapeut

Op indicatie kan dit team worden uitbereid met:

  • Thuiszorg / thuismonitoring
  • Klinisch geriater
  • Medewerker van psychosociaal team
  • Intensive care arts

 

Het team dient ondersteund te worden vanuit de ziekenhuisorganisatie.

Overwegingen

Samenstelling van het team

De protocol onderdelen perioperatieve zorg rondom anatomische longresecties, zoals onderscheiden in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programma’s (zie module 2), worden verder uitgewerkt in de verschillende modules behorend bij deze richtlijn. Deze protocol onderdelen zijn gegroepeerd in fases rondom de operatie: voor opname, direct preoperatief, perioperatief en postoperatief. Vanuit deze protocol onderdelen volgen dan weer de meest aangewezen personen om ze uit te voeren. Wie welke taak precies uitvoert kan per ziekenhuis verschillen.

 

Voor implementatie van optimale zorg zijn ten minste de volgende disciplines pre-, per en postoperatief berokken: Casemanager, Longarts, chirurg, anesthesioloog, afdelingsverpleegkundige, fysiotherapeut, diëtist, zaalarts, physician assistant of verpleegkundig specialist

 

Het kernbehandelteam voor patiënten die een anatomische longresectie ondergaan en een mogelijke verdeling van taken, zoals beschreven in module 2/ERAS protocollen, onder de teamleden kan als volgt worden ingevuld:

 

Management Support

Faciliteren informatievoorziening aan patiënten en naasten (folders, filmpjes, apps, etc)

 

Faciliteren tijd voor scholing van het team

 

Faciliteren data verzameling, analyse en feedback aan team

 

Faciliteren kwaliteitsverbeteringen n.a.v. (bestaand) audit en feedback cyclus.

Teamleden

Voor opname

Preoperatief

Perioperatief

Postoperatief

Case manager

(één aanspreekpunt);

Stoppen met roken/ alcohol

Voorlichting

Screenen ondervoeding

 

 

 

Bewaken proces

Monitoren voortgang

Zorg over muren heen; aansluitend op eerste lijn

longarts; aandachtsgebied oncologie

 

Stoppen met roken/ alcohol

Anemie behandeling

Voorlichting

 

 

 

 

chirurg/cardiothoracaal chirurg; aandachtgebied longchirurgie

 

Voorlichting.

Indicatiebespreking: laatste check voorbereiding

 

Minimaal invasief, waar mogelijk

Antibiotica profylaxe

 

 

 

anesthesioloog

Voorlichting

Nuchterbeleid

Geen sedatieve premedicatie

 

Multimodale anesthesie

Opiaatarm

Euvolemie

Normothermie

AF profylaxe

Beperking lijnen

PONV profylaxe

Op indicatie vervolg door acute pijnservice.

 

afdelingsverpleegkundige

 

 

 

Voorlichten

Monitoren voortgang

Lijnen uit

Mobiliseren

Zorg over muren heen; aansluitend op eerste lijn

zaalarts;PA;VS

 

Indicatiebespreking: laatste check voorbereiding

 

 

VTE profylaxe

PONV

Pijnstilling module volgt

Lijnen/drain(s) uit

 

Zorg over muren heen; aansluitend op eerste lijn

Diëtist

Inventarisatie en optimalisatie voedingstoestand, mogelijk in het kader van een prehabilitatie

Carbohydrate loading((tenzij er sprake is van diabetes mellitus).

 

 

Optimalisatie/

monitoring voedingstoestand.

Fysiotherapeut

Bewegingsadvies en ademhaling oefeningen.

Mogelijk in het kader van een prehabilitatie programma

 

 

Mobiliseren ademhaling oefeningen

Huisarts

 

 

 

 

Zorg over muren heen; aansluitend op eerste lijn

Op indicatie

 

 

 

 

Klinisch geriater;

 

Screenen frailty

 

 

Begeleiding kwetsbare oudere

thuiszorg; thuismonitoring

 

 

 

Zorg over muren heen; aansluitend op eerste lijn

Medewerker van het psychosociaal team;

Psychische ondersteuning

 

 

Psychische ondersteuning

Intensive care arts;

 

Screenen IC indicatie

 

 

VTE profylaxe

PONV

Pijnstilling module volgt

Lijnen uit

 

 

Om een dergelijk complex multidisciplinair protocol met succes uit te voeren, is het van groot belang dat zowel het hele zorg team als de patiënt en zijn/haar naasten een eenduidig goed begrip hebben van het protocol. Patiënt educatie en team training zijn hierin van groot belang. Om een dergelijk complex multidisciplinair protocol blijvend in te voeren is inzicht in hoe goed het zorgteam in staat is het protocol uit te voeren in relatie tot patiënt uitkomsten essentieel.

 

Rolverdeling binnen het multidisciplinair team

Bereikbaarheid

Het is belangrijk om een centraal aanspreekpunt in te stellen (casemanager) waar de patiënt terecht kan met vragen. De werkgroep geeft de voorkeur aan iemand die gespecialiseerd is op het gebied van een anatomische longresectie, bijvoorbeeld een verpleegkundig specialist, of longoncologie verpleegkundige die de patient gedurende het hele diagnostisch traject, behandelfase en follow up volgt.

 

Wie heeft welke verantwoordelijkheid?

De zorg voor de longchirurgische patient is in een zorgpad protocolair vastgelegd. Hierbij is ten alle tijden duidelijk is wie de hoofdbehandelaar is binnen het multidisciplinaire zorgpad. De hoofdbehandelaar is eerste aanspreekpunt en verantwoordelijk voor de patient. Dit hoofdbehandelaarschap kan wisselen tijdens het traject, bijvoorbeeld rondom de operatie of postoperatief. Als voorbeeld geeft de werkgroep dat de chirurg de hoofdbehandelaar is rondom de operatie (eventueel met de longarts als medebehandelaar), en dat de longarts vooraf en na ontslag na de chirurgische opname als hoofdbehandelaar optreedt.  Het is de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar dat de huisarts goed geïnformeerd is over operatie, beloop en ontslag.

 

De casemanager is intensief betrokken bij het doorlopen van het zorgpad. Hij/zij bewaakt mee het proces en betrekt alle betrokken disciplines op het juiste moment en trekt aan de bel als er iets dreigt mis te gaan. Ook is de casemanager laagdrempelig contactpersoon, om de transitie tussen ziekenhuis en thuissituatie zo soepel mogelijk te laten verlopen.

 

Patiënten, en met name patiënten met een hoog risico op postoperatieve pulmonale complicaties, hebben baat bij intensieve betrokkenheid van de anesthesioloog via bijvoorbeeld een acute het pijnservice, fysiotherapeut (met bekwaamheid en ervaring met deze patiëntencategorie, zoals bekend zijn met verschillende sputum evacuerende technieken en verschillende ademhalingstechnieken voor het mobiliseren, pijn regulering en mindset) en eventueel diëtist. Bij een hoog-risico patiënt kan men denken aan patiënten met bijvoorbeeld overgewicht, roken, diabetes, hoesten, beperkte functionele status van de patiënt. De inbreng van de verschillende leden van het multidisciplinaire team is binnen elk centrum omschreven in een protocol.

 

Afhankelijk van een postoperatieve intensive care indicatie, is de intensivist betrokken.

 

Contact over de ziekenhuismuren heen

In de module ontslagcriteria staat beschreven wanneer een patiënt kan worden ontslagen uit het ziekenhuis. Het is de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar dat de huisarts goed geïnformeerd is over operatie, beloop en ontslag. Ook is de casemanager een laagdrempelig contactpersoon, om de transitie tussen ziekenhuis en thuissituatie zo soepel mogelijk te laten verlopen. De bereikbaarheid buiten kantoortijden is binnen elk centrum duidelijk omschreven en gecommuniceerd met de patiënt en zijn/haar naasten en het zorgteam.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Duidelijke communicatie over wat een patiënt kan verwachten is van belang. Dit zorgt ervoor dat de patiënt zo min mogelijk spijt heeft achteraf voor de keuze voor een operatie. Daarnaast is het van belang voor een optimaal herstel na een anatomische longresectie dat de patiënt weet wat deze zelf ‘moet’ doen om het herstel te bevorderen.

 

Het is van belang dat alle zorgverleners die met de patiënt spreken ‘met één mond spreken’, het is verwarrend en kan zorgen voor onzekerheid als verschillende meningen/adviezen worden genoemd door verschillende zorgverleners uit het multidisciplinaire team. Ook is van belang dat de patiënt 1 vast aanspreekpunt heeft (casemanager). Een casemanager naast een arts waar de patiënt met vragen of angsten terecht kan.

 

Kosten (middelenbeslag)

In veel gevallen zal men al werken met een multidisciplinair team, naar verwachting brengt dit dus geen extra kosten met zich mee. De werkwijze, waarbij dit multidisciplinair team in nauwere samenhang zal moeten presteren en er meer onderlinge afstemming zal moeten worden gecoördineerd, is wel arbeidsintensiever. Een ERAS-coördinator, die die afstemming moet faciliteren en bewaken, dient hier wel tijd voor te krijgen. Infrastructuur voor het verzamelen, analyseren en terug rapporteren, zoals beschreven in module 5.4 vergt ook tijd en middelen. Afgezet tegen reductie in opnameduur en vermindering van complicaties is de verwachting dat een kosten bate afweging positief uitvalt.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In een recente probleemanalyse zijn potentiële facilitators en barrières voor de invoering van een ERAS protocol bij anatomische longresecties in Nederland onderzocht (Meyenfeldt, 2022).

 

De meeste facilitators en barrières bevestigen de bevindingen van eerdere analyses, waaronder de noodzaak van een multidisciplinair team met ondersteuning van een senior staflid en een ERAS- coördinator als facilitators; afwezigheid van managementsupport is bekend als barrière (Francis, 2018).

 

Het werken in multidisciplinair teamverband versus werken in verschillende beroepsgroepen vergt vooral een andere wijze van organiseren van zorg en het creëren van andere momenten van afstemming en overleg. De Nederlandse probleemanalyse benadrukt het mogelijk nadelige effect van inconsistente communicatie, het gebrek aan ondersteuning van ziekenhuis naar huis en het gebrek aan toegankelijke feedback data; allemaal barrières die multidisciplinaire aanpak behoeven (Meyenfeldt, 2022; Francis, 2018; Stone, 2018).

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het gehele perioperatieve traject rondom anatomische longresecties betreft een optelsom van kleine zorginterventies die op verschillende momenten in het traject door verschillende zorgverleners worden uitgevoerd. Consistente uitvoering van en consistente communicatie over deze zorg onderdelen is essentieel gebleken om optimaal resultaat te bereiken. Hiervoor is het noodzakelijk dat iedereen in het multidisciplinair team weet wat zijn/haar taak is en hoe dit aansluit op de taken van andere zorgverleners. Coördinatie hiervan vindt het beste plaats in een multidisciplinair team, waarin deze taken duidelijk verdeeld zijn en de onderlinge samenhang wordt bewaakt.

Onderbouwing

Momenteel is er, in afwezigheid van een Nederlandse richtlijn, sprake van praktijkvariatie in perioperatieve zorg voor patiënten die een anatomische longresectie ondergaan, met als gevolg variatie in klinische uitkomsten. Deze richtlijn beoogt standaardisatie en optimalisatie van perioperatieve zorg voor deze patiëntencategorie. Perioperatieve zorg voor patiënten die een anatomische longresectie ondergaan bestaat uit veel verschillende protocol onderdelen, waarbij een groot aantal zorgverleners van verschillende disciplines betrokken is. Dit vergt dan ook een organisatie die een dergelijk complex, multidisciplinair perioperatief zorgproces ondersteunt.

Er is geen systematische literatuursearch verricht naar de minimale samenstelling en rolverdeling van een multidisciplinair team omdat dit niet op basis van (internationale) literatuur beantwoord kan worden.

  1. Francis NK, Walker T, Carter F, Hübner M, Balfour A, Jakobsen DH, Burch J, Wasylak T, Demartines N, Lobo DN, Addor V, Ljungqvist O. Consensus on Training and Implementation of Enhanced Recovery After Surgery: A Delphi Study. World J Surg. 2018 Jul;42(7):1919-1928. doi: 10.1007/s00268-017-4436-2. PMID: 29302724.
  2. Meyenfeldt EMV, van Nassau F, de Betue CTI, Barberio L, Schreurs WH, Marres GMH, Bonjer HJ, Anema J. Implementing an enhanced recovery after thoracic surgery programme in the Netherlands: a qualitative study investigating facilitators and barriers for implementation. BMJ Open. 2022 Jan 5;12(1):e051513. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051513. PMID: 34987041; PMCID: PMC8734011.
  3. Stone AB, Yuan CT, Rosen MA, Grant MC, Benishek LE, Hanahan E, Lubomski LH, Ko C, Wick EC. Barriers to and Facilitators of Implementing Enhanced Recovery Pathways Using an Implementation Framework: A Systematic Review. JAMA Surg. 2018 Mar 1;153(3):270-279. doi: 10.1001/jamasurg.2017.5565. PMID: 29344622.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-11-2023

Laatst geautoriseerd  : 07-11-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Longkanker Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die longresectie ondergaan.

 

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

  • Drs. E. (Erik) von Meyenfeldt, longchirurg, NVvH (voorzitter)
  • Dr. C. (Chris) Dickhoff, longchirurg, NVvH
  • Dr. N.J. (Nick) Koning, anesthesioloog, NVA
  • Dr. T.J. (Thomas) van Brakel, cardio-thoracaal chirurg, NVT
  • Dr. I. (Idris) Bahce, longarts, NVALT
  • Drs. L.A. (Lidia) Barberio, directeur, Longkanker Nederland
  • Dr. E. (Erik) Hulzebos, fysiotherapeut, KNGF

Meelezers:

  • Dr. R. (Richard) van Valen, verpleegkundig specialist cardio-thoracale chirurgie, V&VN

Met ondersteuning van:

  • Dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. D.W. (Diederik) van Oyen, AOIS, NVvH

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Von Meyenfeldt

Longchirurg

Penningmeester Stichting Wetenschappelijk Onderzoek & Nascholing Heelkunde ASz (onbetaald), buitenpromovendus Vrije Universiteit/AmsterdamUMC (onbetaald)

Bezig met ERATS Trial en Prehabilitatie-pilot bij longresecties.

Geen

Bahce

Longarts

Commissielid

Honorering op naam van afdeling voor adviesraden bij diverse farmaceutische bedrijven.

Geen

Koning

Anesthesioloog

Lid Beroepsbelangencommissie NVA, deelname multidisciplinaire werkgroep PACU

Geen

Geen

Barberio

Directeur Longkanker Nederland

Lid RvT Agora (tot eind 2022), leven tot het einde, bestuur Dutch Lung Cancer Audit (DLCA), vanaf 1 mei 2023 lid van IMAGIO project.

Longkanker Nederland wordt gefinancierd door KWF en VWS, samenwerking met diverse bedrijven.

Geen

Dickhoff

Longchirurg

Complicatie commissie van de NVVL

Honorering op naam van afdeling voor adviesraden bij diverse farmaceutische bedrijven.

Geen

Van Brakel

Cardiothoracaal chirurg

Niet van toepassing

Geen

Geen

Hulzebos

Fysiotherapeut

Secretaris Vereniging voor Hart-, Vaat-, en Longfysiotherapie (VHVL)

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Longkanker Nederland en de Patientenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module [ERAS]

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module [Mobilisatie]

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module [Drainbeleid verwijdercriteria]

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module [Drainbeleid - Zuigdrainage]

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Module organisatie van zorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die longresectie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Longkanker Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Samenwerkende Topklinische opleidings Ziekenhuizen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse vereniging van Diëtisten, en Nederlandse Vereniging voor Geriatrie via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.