Dataverzameling en feedback
Uitgangsvraag
- Hoe is de dataverzameling over de perioperatieve zorg geregeld?
- Hoe is de feedback over de perioperatieve zorg aan het multidisciplinaire team, de beroepsgroepen en patiënten geborgd?
Aanbeveling
Maak gebruik van Audit & Feedback informatie voor continue verbetering in het volgen van de richtlijn en het monitoren van het effect op de uitkomsten.
Organiseer de ziekenhuisorganisatie zo dat de multidisciplinaire perioperatieve zorg wordt ondersteund voor patiënten die een anatomische longresectie ondergaan door:
- Faciliteren data verzameling, analyse en feedback aan team
- Faciliteren kwaliteitsverbeteringen n.a.v. audit en feedback cyclus
Overwegingen
Er is geen systematische literatuursearch verricht naar de dataverzameling en feedback over de perioperatieve zorg. Uit verschillende publicaties blijkt echter wel het belang om zoveel mogelijke elementen van perioperatieve zorg toe te passen; > 80% wordt aangehouden als grens voor optimaal perioperatief beloop (Arrick, 2018; ERAS Compliance Group, 2015; Rogers, 2018). Om inzicht te krijgen of deze percentages gehaald worden en waar eventuele verbetering van de geleverde zorg te behalen valt, zal een vorm van data verzameling en terugkoppeling moeten plaatsvinden (Francis, 2018; Stone, 2018). Voor optimaal effect dient feedbackdata in een duidelijke, transparante vorm beschikbaar te zijn voor de juiste mensen; deze data moet tijdig beschikbaar zijn en voor frequente feedback ingezet worden (Hysong, 2012).
In Nederland bestond, in afwezigheid van een Nationale richtlijn, praktijkvariatie en variatie in uitkomsten die gerelateerd kan worden aan die variatie in perioperatieve zorg (von Meyenfeldt, 2018, 2020a, 2020b). Deze richtlijn beoogt duidelijke aanbevelingen te doen met betrekking tot de fase voor opname, direct preoperatief, perioperatief en postoperatief, om de bestaande praktijkvariatie terug te brengen. Ter ondersteuning van een volledige implementatie van deze richtlijn wordt een ERATS-dashboard ontwikkeld, waarmee de informatie over perioperatieve zorg beschikbaar wordt gemaakt voor behandelteams. Dit dashboard is een uitbreiding van de al verplichte kwaliteitsregistratie DLCAs (Dutch Lung Cancer Audit Surgery). Inbedding van het gebruik van Audit &Feedback informatie in de dagelijkse praktijk van de multidisciplinaire behandelteams zal per ziekenhuis vormgegeven moeten worden.
Kosten (middelenbeslag)
Een Audit & Feedback dashboard wordt ontwikkeld met budget van SKMS. De organisatie van datamanagement en terugkoppeling in het lokale multidisciplinaire team zal per ziekenhuis georganiseerd moeten worden. De te verwachten verbetering van kwaliteit, met afname in ligduur, complicaties en heropnames, staat hiertegenover.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Audit & Feedback wordt ook vanuit de ERAS Society aangewezen als een belangrijk instrument in implementatie van dergelijke protocollen (Francis, 2018). Dashboards zijn bij zowel anatomische longresecties (Dyas, 2022) als andere ziektebeelden van toegevoegde waarde gebleken (Hysong, 2012; Stattin, 2016). De toevoeging van deze data aan de DLCAs audit stelt het multidisciplinaire behandelteam in staat om tijdens het registratie jaar uitkomst maten te relateren aan de geboden perioperatieve zorg. De perioperatieve zorg kan hierdoor actief bijgestuurd worden. De toegevoegde waarde van betere patiënt uitkomsten moet hierbij afgezet worden tegen de registratielast en de logistiek van regelmatige feedback sessies met het multidisciplinair team.
Dataverzameling, analyse en feedback, in een Plan-Do-Check-Act (PDCA)-cyclus, zijn niet meer weg te denken in de zorg, waarbij continue verbeteren de norm is; deze inspanningen kosten tijd. Veel ziekenhuizen zullen al een structuur hebben waarin DLCAs data verzameld en besproken worden. Het dient duidelijk te zijn wie verantwoordelijk is voor audit & feedback. De bijkomende werklast van datamanagement en organisatie van feedback- en verbetersessies, die bij structurele inbedding van het gebruik van een audit & feedback dashboard horen, dient onderkend en gefaciliteerd te worden door ziekenhuisorganisaties.
Vermindering van praktijkvariatie en verdere optimalisatie van zorg betekent dat patiënten overal in het land dezelfde kansen krijgen op optimaal herstel na een anatomische longresectie.
De structurele inbedding van het gebruik van een audit & feedback dashboard in de dagelijkse praktijk van multidisciplinaire behandelteams en de beschikbaarheid van de benodigde ondersteuning in datamanagement en feedback kan een barrière vormen voor succesvolle implementatie (von Meyenfeldt, 2022).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Voor een optimaal effect van ERAS-geïnspireerde perioperatieve zorgprotocollen is het succes afhankelijk van het zo goed mogelijk volgen van alle protocol onderdelen. Om dit te faciliteren is inzicht nodig in hoe de geleverde zorg zich verhoudt tot de aanbevolen zorg en welk effect dat heeft op de zorguitkomsten. Een Audit & Feedback dashboard kan helpen dit inzicht te geven en continue verbetermogelijkheden te identificeren, met als doel optimalisatie van het volgen van de richtlijn, optimalisatie van zorguitkomsten en terugdringen van praktijkvariatie.
Audit & Feedback gaat uit van adequate gegevensverzameling en tijdige, frequente, transparante terugkoppeling aan het multidisciplinaire team; de hieruit volgende verbeteracties dienen vervolgens weer tijdig en goed gecoördineerd uitgevoerd te worden. Het moet duidelijk zijn wie deze rol op zich neemt. De bijkomende werklast voor deze verantwoordelijke dient onderkend en gefaciliteerd te worden door de ziekenhuisorganisatie.
Onderbouwing
Achtergrond
Een richtlijn schrijven alleen is niet genoeg: deze moet ook goed geïmplementeerd en gevolgd worden. Dat gaat helaas niet vanzelf (Francis 2018). “Audit & feedback” is een krachtig middel om een richtlijn in te voeren maar ook om kwaliteit van zorg iedere keer weer te verbeteren (Francis, 2018; Ivers, 2012; Stone, 2018). Audit & feedback, in de context van deze module, is het meten welke zorg een behandelteam precies conform de richtlijn geeft, en dit terugkoppelen aan die behandelteams in relatie tot de uitkomsten. Op basis van de feedback kan de zorg bijgestuurd worden om de uitkomsten voor de patiënten te verbeteren. Dergelijke audit & feedback is niet structureel beschikbaar, al zullen de individuele ziekenhuizen in meer of mindere mate aan evaluatie van geleverde zorg doen.
Om variatie in zorg te verminderen en ook verbetering van zorg te bereiken met een dashboard met feedback data, is een goede inbedding in het dagelijks gebruik nodig.
Referenties
- Arrick L, Mayson K, Hong T, Warnock G. Enhanced recovery after surgery in colorectal surgery: Impact of protocol adherence on patient outcomes. J Clin Anesth. 2019 Aug;55:7-12. doi: 10.1016/j.jclinane.2018.12.034. Epub 2018 Dec 21. PMID: 30583114.
- Dyas AR, Kelleher AD, Erickson CJ, Voss JA, Cumbler EU, Lambert-Kerzner A, Vizena AS, Robinson-Chavez C, Kee BL, Barker AR, Fuller MS, Miller SA, McCabe KO, Cook KM, Randhawa SK, Mitchell JD, Meguid RA. Development of a universal thoracic enhanced recover after surgery protocol for implementation across a diverse multi-hospital health system. J Thorac Dis. 2022 Aug;14(8):2855-2863. doi: 10.21037/jtd-22-518. PMID: 36071784; PMCID: PMC9442517.
- ERAS Compliance Group. The Impact of Enhanced Recovery Protocol Compliance on Elective Colorectal Cancer Resection: Results From an International Registry. Ann Surg. 2015 Jun;261(6):1153-9. doi: 10.1097/SLA.0000000000001029. PMID: 25671587.
- Colorectal Cancer Resection: Results From an International Registry. Ann Surg. 2015 Jun;261(6):1153-9. doi: 10.1097/SLA.0000000000001029. PMID: 25671587.
- Francis NK, Walker T, Carter F, Hübner M, Balfour A, Jakobsen DH, Burch J, Wasylak T, Demartines N, Lobo DN, Addor V, Ljungqvist O. Consensus on Training and Implementation of Enhanced Recovery After Surgery: A Delphi Study. World J Surg. 2018 Jul;42(7):1919-1928. doi: 10.1007/s00268-017-4436-2. PMID: 29302724.
- Hysong SJ, Teal CR, Khan MJ, Haidet P. Improving quality of care through improved audit and feedback. Implement Sci. 2012 May 18;7:45. doi: 10.1186/1748-5908-7-45. PMID: 22607640; PMCID: PMC3462705.
- Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, Young JM, Odgaard-Jensen J, French SD, O'Brien MA, Johansen M, Grimshaw J, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;(6):CD000259. doi: 10.1002/14651858.CD000259.pub3. PMID: 22696318.
- Stattin P, Sandin F, Sandbäck T, Damber JE, Franck Lissbrant I, Robinson D, Bratt O, Lambe M. Dashboard report on performance on select quality indicators to cancer care providers. Scand J Urol. 2016;50(1):21-8. doi: 10.3109/21681805.2015.1063083. Epub 2015 Jul 10. PMID: 26162012.
- Rogers LJ, Bleetman D, Messenger DE, Joshi NA, Wood L, Rasburn NJ, Batchelor TJP. The impact of enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol compliance on morbidity from resection for primary lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Apr;155(4):1843-1852. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.10.151. Epub 2017 Dec 19. PMID: 29352586.
- Stone AB, Yuan CT, Rosen MA, Grant MC, Benishek LE, Hanahan E, Lubomski LH, Ko C, Wick EC. Barriers to and Facilitators of Implementing Enhanced Recovery Pathways Using an Implementation Framework: A Systematic Review. JAMA Surg. 2018 Mar 1;153(3):270-279. doi: 10.1001/jamasurg.2017.5565. PMID: 29344622.
- von Meyenfeldt EM, Marres GMH, van Thiel E, Damhuis RAM. Variation in length of hospital stay after lung cancer surgery in the Netherlands. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Sep 1;54(3):560-564. doi: 10.1093/ejcts/ezy074. PMID: 29514197.
- von Meyenfeldt EM, de Betue CTI, van den Berg R, van Thiel ERE, Schreurs WH, Marres GMH. Wide Variation in Perioperative Care in Anatomical Lung Resections in the Netherlands: A National Survey. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2020a Winter;32(4):1101-1110. doi: 10.1053/j.semtcvs.2020.05.015. Epub 2020 May 23. PMID: 32454091.
- von Meyenfeldt EM, Hoeijmakers F, Marres GMH, van Thiel ERE, Marra E, Marang-van de Mheen PJ, Schreurs HWH. Variation in length of stay after minimally invasive lung resection: a reflection of perioperative care routines? Eur J Cardiothorac Surg. 2020b Apr 1;57(4):747-753. doi: 10.1093/ejcts/ezz303. PMID: 31682265.
- von Meyenfeldt EM, van Nassau F, de Betue CTI, Barberio L, Schreurs WH, Marres GMH, Bonjer HJ, Anema J. Implementing an enhanced recovery after thoracic surgery programme in the Netherlands: a qualitative study investigating facilitators and barriers for implementation. BMJ Open. 2022 Jan 5;12(1):e051513. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051513. PMID: 34987041; PMCID: PMC8734011.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-11-2023
Laatst geautoriseerd : 07-11-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die longresectie ondergaan.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
- Drs. E. (Erik) von Meyenfeldt, longchirurg, NVvH (voorzitter)
- Dr. C. (Chris) Dickhoff, longchirurg, NVvH
- Dr. N.J. (Nick) Koning, anesthesioloog, NVA
- Dr. T.J. (Thomas) van Brakel, cardio-thoracaal chirurg, NVT
- Dr. I. (Idris) Bahce, longarts, NVALT
- Drs. L.A. (Lidia) Barberio, directeur, Longkanker Nederland
- Dr. E. (Erik) Hulzebos, fysiotherapeut, KNGF
Meelezers:
- Dr. R. (Richard) van Valen, verpleegkundig specialist cardio-thoracale chirurgie, V&VN
Met ondersteuning van:
- Dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. D.W. (Diederik) van Oyen, AOIS, NVvH
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Von Meyenfeldt |
Longchirurg |
Penningmeester Stichting Wetenschappelijk Onderzoek & Nascholing Heelkunde ASz (onbetaald), buitenpromovendus Vrije Universiteit/AmsterdamUMC (onbetaald) |
Bezig met ERATS Trial en Prehabilitatie-pilot bij longresecties. |
Geen |
|
Bahce |
Longarts |
Commissielid |
Honorering op naam van afdeling voor adviesraden bij diverse farmaceutische bedrijven. |
Geen |
|
Koning |
Anesthesioloog |
Lid Beroepsbelangencommissie NVA, deelname multidisciplinaire werkgroep PACU |
Geen |
Geen |
|
Barberio |
Directeur Longkanker Nederland |
Lid RvT Agora (tot eind 2022), leven tot het einde, bestuur Dutch Lung Cancer Audit (DLCA), vanaf 1 mei 2023 lid van IMAGIO project. |
Longkanker Nederland wordt gefinancierd door KWF en VWS, samenwerking met diverse bedrijven. |
Geen |
|
Dickhoff |
Longchirurg |
Complicatie commissie van de NVVL |
Honorering op naam van afdeling voor adviesraden bij diverse farmaceutische bedrijven. |
Geen |
|
Van Brakel |
Cardiothoracaal chirurg |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Hulzebos |
Fysiotherapeut |
Secretaris Vereniging voor Hart-, Vaat-, en Longfysiotherapie (VHVL) |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Longkanker Nederland en de Patientenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module [ERAS] |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Mobilisatie] |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Drainbeleid verwijdercriteria] |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Drainbeleid - Zuigdrainage] |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module organisatie van zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die longresectie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Longkanker Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Samenwerkende Topklinische opleidings Ziekenhuizen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse vereniging van Diëtisten, en Nederlandse Vereniging voor Geriatrie via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.